+ All Categories
Home > Documents > Trauma Abdominala

Trauma Abdominala

Date post: 04-Oct-2015
Category:
Upload: ionellu
View: 222 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Description:
hujh
of 89 /89
TRAUMATISM TRAUMATISM E E L L E E ABDOMINAL ABDOMINAL E E Jim Holliman, M.D., F.A.C.E. Profesor Asoia! "e C#ir$r%ie &i Me Dire!or al Cen!r$l$i In!erna(iona Ur%en(' M.S. Hers#e) Me"ial Cen!er Penn S!a!e Uni*ersi!) Hers#e), Penns)l*ania, USA
Transcript
  • TRAUMATISMELE ABDOMINALEJim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de UrgenDirector al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical CenterPenn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALOBIECTIVERecunoaterea semnelor de traumatism intraabdominalTratamentul prioritar al traumei abdominale la un pacient politraumatizatFamiliarizarea cu procedeele de diagnostic n traumatismele abdominale - laborator - radiografii simple- ecografie - lavaj peritoneal - CT - radiografii cu contrast

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALINCIDEN I MORTALITATEIncidena: - accidente de motociclet 7-20% - cdere de la nlime 5-15% - rzboiul din Vietnam 7-14%Mortalitatea: - traumatisme abdominale nchise 4-30% - plgi mpucate 5-15 % - plgi nepate 1-2%

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALEFECTELE INTERVALULUI NECESAR INSTITUIRII TRATAMENTULUI ASUPRA MORTALITII

    Ore pana la instituirea tratamentului

    Mortalitate in %

    Mortalitatea in % asociata cu plagi abdominale

    Primul razboi mondial

    12 18

    8.5

    53.5

    Al II-lea razboi mondial

    8 12

    3.3

    21.0

    Razboiul din Coreea

    2 4

    2.4

    12.0

    Razboiul din Vietnam

    1 - 4

    1.8

    4.5

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALDIAGNOSTIC I TRATAMENT PRIORITIn primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominalen al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragien al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - dac este sau nu abdominaln al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgenn al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize de laborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte n al aselea rnd: reevaluare frecvent

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENLaparotomia de urgen este indicat n: - Hipotensiune/oc cu: - leziune penetrant i hemoragie exteriorizat - lavaj peritoneal pozitiv - deteriorarea progresiv a strii pacientului- distensie abdominal rapid

  • Trus de lavaj peritoneal

  • Traumatism abdominal nchisRuptur de splin

  • Traumatism abdominal nchisHematom subcapsular splenic rupt

  • Traumatism abdominal nchisAspect postsplenectomie

  • Traumatism abdominal nchisLeziune de pancreas

  • Traumatism abdominal nchisAspect dup pancreatectomie distal

  • Traumatism abdominal nchisLeziune de intestin subire

  • TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANTSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN

    Laparotomia de urgen este indicat pentru: - Plgi mpucate - Corp strin implantat profund - Evisceraii - Semne de iritaie peritoneal - Snge n rect - Snge n stomac (tub ng)

  • Plag mpucat abdominalOrificiu de intrare

  • Leziune de lob drept hepatic prin mpucare

  • Leziune de lob drept hepatic prin mpucare

  • Leziune hepatic prin mpucareOrificiu de intrare

  • Leziune hepatic prin mpucareOrificiu de ieire

  • Leziune de cap de pancreas prin mpucare

  • Leziune de cap de pancreas prin mpucare

  • Leziune de cap de pancreas prin mpucare

  • Leziune de intestin subire prin mpucare

  • Leziune de intestin subire prin mpucare

  • Plag abdominal cu evisceraie

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALINDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN BAZAT PE DATELE EXAMINRII SECUNDARERadiografie abdominal pe gol efectuat n ortostatism sau n decubit dorsal: - nivele aerice intra- sau retroperitoneal - semne de ocluzie intestinal - semne de ruptur de diafragmAmilazele serice ridicateEcografie abdominal i examinare cu substan de contrastCT evideniaz o leziune operabilExtravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito-urinarAngiografia arat o leziune arterial

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALDATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I CIRCUMSTANELE APARIIEIMecanismul leziuniiOra la care s-a produsLeziuni asociatePatologie abdominal sau chirurgical n antecedenteConsum de droguri sau alcoolMedicaia curent/alergii

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICDe cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare - inspecia - auscultaia - percuia - palparea

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINICInspecia evideniaz: - Abraziuni/dilacerri- pot semnifica i leziuni ale organelor interne subiacente - Distensie - poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern abdominal- Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare- Mase abdominale palpabileEste important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC (cont.)Auscultaia: - se examineaz cele 4 cadrane - absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie - zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal - anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric - murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC (cont.)Percuia: - de verificat cele patru cadrane - timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal - matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal - sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea aceleiai zone la palpare

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC (cont.)Palparea: - examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii - diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere abdominal real- se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentru moment acesta nu poate fi ntors) - examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC (cont.)Examinarea organelor genitale - Foarte important de efectuat la toi pacienii - Inspecia - snge la nivelul meatului uretral - hematoame perineale sau scrotale - Palparea - pentru determinarea herniilor, durerii, maselor abdominale palpabile - Tueu vaginal, testul cu guaiac; se prefer examinarea cu specul dac se suspecteaz o leziune de mucoas- Sngerarea vaginal masiv poate necesita meaj urgent

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC (cont.)Tueul rectal - Important de efectuat la majoritatea pacienilor - Se verific: - tonusul sfincterian - sensibilitatea / mas palpabil - poziia prostatei (poziia nalt semnific ruptur de uretr) - scaun - testul cu guaiac - Se efectueaz naintea introducerii sondei vezicale

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESARUL INIIAL DE RADIOGRAFIIBazin AP - se efectueaz de rutin la toate traumatismele nchise ale trunchiuluiAbdomen pe gol n ortostatism sau decubit lateral- dac se suspecteaz pneumoperitoneu sau ocluzie intestinal - uneori necesar pentru verificarea poziiei sondei nasogastriceColoana vertebral lombar AP i lateral

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALANALIZE DE LABORATOR Grup sangvin - trebuie solicitat imediat - se solicit chiar dac pacientul este iniial stabil i nu prezint pierderi evidente de sngeHemoleucogramaTest de sarcin din urin sau serAmilazele sericeSumar de urinAlcoolemiaTeste toxicologiceTeste funcionale hepaticeElectrolii, uree, creatinin, glicemieNivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin)Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATORHemoleucograma se solicit la toate cazurile grave- leucocitoza apare datorit: - stressului - fracturilor - leziunilor de ficat sau splin - infeciilor concomitente - btrnii sau pacienii imunodeprimai pot s nu prezinte leucocitoz - hematocritul poate fi normal iniial, chiar n prezena unei hemoragii acute

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATORAmilazele serice - pot fi normale n cazul leziunilor pancreatice - pot fi crescute n cazul traumatismelor glandelor salivare - nivelul crescut nu se coreleaz cu severitatea leziuniiSumarul de urin - sticksuri pentru hemoglobinurie au o acuratee la fel de mare ca i un examen microscopic pentru hematurie - poate fi normal n cazul anumitor leziuni ale tractului uro-genital

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATORTransaminazele - SGPT si SGOT crescute n leziunile hepatice - SGOT ridicat de asemenea n leziunile musculare - nu sunt importante n majoritatea traumatismelorGlicemia - se solicit urgent la pacienii cu starea de contien alterat (pentru a exclude hipoglicemia)Electrolii / uree /creatinin - de obicei nu sunt necesare, cu excepia pacienilor cunoscui cu insuficien renal sau la cei aflai sub tratament diuretic

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALCREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot s nu prezinte, iniial, nici un semn clinic - examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau aprarea muscular pot fi absente, reduse sau mascate): - traumatisme craniene / alterarea strii de contien - intoxicaie etanolic- intoxicaii medicamentoase - retardare mintal - pacient necooperant - leziuni de maduva spinrii

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALAlgoritm diagnostic: 1.Examinare primar2.Examinare secundar3.Examinri radiologice4.Diagnostic de etap5.Examinare ecografic focalizat pe colecii FAST6.DPL7.CT scan examinare cu substan de contrast8.Laparoscopie diagnostic9.Decizie terapeutic (intervenie chirurgical de urgen, observaie i reevaluare)

  • TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE ECOGRAFIC - FASTIndicaiile examinrii:1.Screening n traumatismul abdominal2.Pacienta hipotensiv cu dureri abdominale3.Pacientul hipotensiv cu traum toracic

  • TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTScopul examinriiDetectarea coleciilor la nivelul:1.Peritoneului2.Pericardului3.Pleurei

  • TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTTehnica de examinare pentru coleciile peritoneale:- Spaiul Morison

  • TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTTehnica de examinare pentru coleciile peritoneale:- Spaiul perisplenic

  • TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTTehnica de examinare pentru coleciile peritoneale:- Spaiul Douglas

  • TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTTehnica de examinare pentru coleciile pericardice:

  • TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FASTCredibilitate examinare:1.Pozitiv certific hemoperitoneul2.Negativ nu exclude leziunile abdominale posttraumatice3.Preexistena ascitei examinare FAST neconcludent necesit DPL

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEALPoate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare (sonda nasogastric i sonda vezical introduse n prealabil)Traumatism nchis - Pacient instabil - posibil hemoragie intern - Suspiciune de ruptur de diafragm - Pacient stabil cu examen clinic neconcludentTraumatism penetrant - Pacient stabil - plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale - plag njunghiat sau mpucat toracic submamelonar - plag njunghiat dorsal sau la nivelul flancurilor

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALCONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEALLaparotomia este obligatorie la: - Plgile mpucate - Evisceraii - Semne peritoneale prezente - PneumoperitoneuCicatrici rezultate n urma unor laparotomii anterioare - Tehnica lavajului peritoneal deschis este totui posibilSarcina avansat - Accesul supraombilical este totui posibil

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALCONDIII ESENIALE PENTRU REUITA LAVAJULUI PERITONEALSonda nasogastric sub aspiraieSonda vezical Examinare abdominal completRadiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la pacienii instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer n cavitatea peritoneal)

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALTEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL PERCUTANAT NCHISDezinfecie cu iodAnestezie local (linia median, 1-4 cm, subombilical)IncizieIntroducei cateterul cu trocar orientat spre pelvisSe avanseaz pn se trece de fascia drepilor abdominali i de peritoneuSe introduce n continuare cateterul meninnd trocarul pe locSe retrage trocarulSe aspir cu o sering pe cateterDac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALTEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHISDezinfecie cu iod i anestezie localIncizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cmSe penseaz i se ndeprteaz marginile plgiiSe identific, se ridic i se incizeaz peritoneulSe ridic peritoneul i se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvisSe aspir cu o seringDac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALCONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI PERITONEALDac sngele reflueaz puternic n sering oprii manevra, retragei cateterul i trimitei imediat pacientul n sala de operaii pentru laparotomieDac aspiraia este negativ: - Introducei un litru de ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii) - Dup ce ai introdus lichidul cobori perfuzia sub nivelul pacientului pentru recuperarea lichidului - Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele)- Retragei cateterul i suturai pielea

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALCRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIVLaparotomia se indic dac: - Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm3 (traumatism abdominal nchis) - Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm3 (traumatism toracic penetrant) - Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm3 - Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare sau bil - Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastric sau sonda vezical - Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilazeIncapacitatea recuperrii lichidului se consider lavaj pozitiv

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redus pentru identificarea surselor de hemoragie intern LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale, neidentificate cu alte examinriCT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor de organe parenchimatoase (splin, ficat)CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LPn cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda nasogastric sau IV) CT-ul poate detecta rapid, perforaii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?

    Avantaje

    Dezavantaje

    CT

    Identifica leziunile de organ, retroperitoneale,genito-urinare

    O metoda mai inceata, mobilizarea pacientului, necesita subst de contrast pe cale ng sau IV

    LP

    Mai rapida,

    Mai ieftina?

    Nu identifica sediul anatomic al singerarii, poate influenta eventuale examinari ulterioare, este invaziva

  • Traumatism abdominal nchisLeziune hepatic intraparenchimatoas

  • Traumatism abdominal nchisLeziune de lob drept hepatic

  • Traumatism abdominal nchisLeziune de splin

  • Traumatism abdominal nchisLeziune de splin

  • Traumatism abdominal nchisLeziune de pancreas

  • Traumatism abdominal nchisLeziune de pancreas

  • Traumatism abdominal nchisLeziune pancreatic

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALMANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASEUnele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ dac:pacientul este stabil hemodinamicvrsta < 50 anieste monitorizat ntr-o unitate de terapie intensivexist snge i sal de operaie disponibile n orice momentse efectueaz reevaluri i determinri repetate de hematocrit

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALALTE METODE DIAGNOSTICEDac CT cu substan de contrast nu poate fi efectuat se va trece la: - Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior - suspiciune de perforaie intestinal - suspiciune de ruptur de diafragm - posibil hematom duodenal - Pielografie IV - suspiciune de leziune de tract uro-genital - nu are acuratee la fel de mare ca examinarea CT pentru traumatismele renale - Angiografia - posibil leziune arterial sau sngerare continu n fracturile de bazin

  • Rinichiul drept Extravazarea substanei de contrast

  • Rinichiul drept Defect de umplere pol superior

  • Rinichiul stngSistem caliceal, ureter, vezic urinar ocupate de un cheag de snge

  • Lipsa vascularizaiei rinichiului stng

  • AngiogramLipsa vascularizaiei rinichiului stng

  • Leziune renal

  • Leziune renal

  • Leziune renal

  • Leziune renal prin mpucareOrificiu de intrare

  • Leziune renal prin mpucareOrificiu de ieire

  • Explozie de rinichiAngiogram

  • Explozie de rinichiPies pentru examen morfopatologic

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE Permite decompresia stomaculuiReduce riscul de aspiraieIndeprteaz toxinele din stomacPoate evidenia o hemoragie digestiv superioarNecesar introducerea naintea unui lavaj peritonealContraindicat n fracturile nazale sau mediofaciale i la pacienii cu coagulopatii (poate fi introdus pe cale oral)

  • FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL TORACIC SAU LOMBARPot necesita internare pentru analgezie i evitarea unui ileusFracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelvienePrezena oricrui deficit neurologic indic necesitatea efecturii unui consult neurochirurgical de urgenPstrai coloana vertebral imobilizat

  • FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL TORACIC SAU LOMBARIndicaiile de examinare CT de coloan, dup efectuarea examinrilor radiologice simple: - deficit neurologic - fractura elementelor vertebrale posterioare - fractura de corp vertebral, alta dect angulaia simpl anterioar (de obicei stabil mecanic) - linie de fractur posibil dar incert (ca n cazul unor malformatii congenitale sau post-chirurgicale de coloan severe - suspiciunea de fractur patologic

  • FRACTUR DE COLOAN VERTEBRAL T7-T8 CU COMPRESIE MEDULAR

  • FRACTUR LUXAIE T12

  • FRACTUR COMPLEX DE COLOAN VERTEBRAL LOMBAR

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALCONSIDERAII FINALEAntibiotice - n orice traumatism penetrant - Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau cefalosporine de generaia a III-a (Cefoxitin, etc.) - Indicate n orice posibil leziune intestinal - A se administra ct mai precoce posibilATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) dac au trecut mai mult de 5 ani de la ultima imunizareTratamentul durerii, dac hemodinamic pacientul este stabil i diagnosticul este completSe va aduce la cunotina pacientului i a aparintorilor acestuia necesitatea interveniei chirurgicale

  • TRAUMATISMUL ABDOMINALSUMAREvaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau hemoragieIncepei reanimareaCompletai examenul abdominal cu evaluarea secundarDecidei dac se va impune o laparotomie sau este necesar efectuarea uneia n urgenDecidei dac avei nevoie de alte examinri paracliniceReevaluai frecvent pacientulDecidei dac este necesar transferul pacientului la un centru de traum


Recommended