+ All Categories
Home > Documents > Poli Trauma

Poli Trauma

Date post: 24-Nov-2015
Category:
Upload: andrada-simona
View: 40 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
128
POLITRAUMATISMELE I I.DEFINITIE Asociaza doua sau mai multe leziuni traumatice interesand mai multe regiuni ale corpului si organe interne (craniene, toracice, abdominale), care antreneaza repercursiuni respiratorii sau circulatorii si pun in pericol prognosticul vital imediat sau in zilele urmatoare. II.ETIOLOGIE CAUZELE ACCIDENTELOR: Circulatia rutiera Accidente de tren, tramvai Accidente de munca - caderi de la inaltime, striviri Catastrofe naturale – cutremure, inundatii Circumstante de razboi
Transcript
  • POLITRAUMATISMELE II.DEFINITIE

    Asociaza doua sau mai multe leziuni traumatice interesand mai multe regiuni ale corpului si organe interne (craniene, toracice, abdominale), care antreneaza repercursiuni respiratorii sau circulatorii si pun in pericol prognosticul vital imediat sau in zilele urmatoare. II.ETIOLOGIE

    CAUZELE ACCIDENTELOR:Circulatia rutiera Accidente de tren, tramvaiAccidente de munca - caderi de la inaltime, striviriCatastrofe naturale cutremure, inundatiiCircumstante de razboi

  • POLITRAUMATISMELE IIORIGINEA POLITRAUMATISMELOR:- agresiuni mecanice:- caderi ale omului pe un obstacol- loviri cu un corp contondent- zdrobiri, amputatii traumatice- sindrom de compartiment- agresiuni mecanice:- crush sindrom- efect vibratoriu (blast sindrom)- decompresiune (in aer sau in apa)FACTORI LEZIONALI ASOCIATI:- chimici- termici- termonucleari

  • POLITRAUMATISMELE III

    III.MECANISM

    Impact direct

    Impact indirect (caracteristic leziunilor de coloana vertebrala prin hiperextensie, hiperflexie cu leziuni medulare spinale si leziunilor viscerale, prin proiectia lor in cavitatile ce le adapostesc)

  • POLITRAUMATISMELE IVLEZIUNILE OCUPANTILOR UNUI AUTOVEHICUL

    SINDROMUL TABLOULUI DE BORD leziuni caracteristice:- fractura de rotula- fractura supracondiliana de femur- fractura de col femural- luxatie fractura coxo-femuralaSINDROMUL VOLANULUI leziuni caracteristice:- traumatism toracopulmonar acut- traumatism toracoabdominal acutSINDROMUL DE PROIECTIE INAINTE leziuni caracteristice:- traumatism craniofacial acutSINDROMUL DE EXPULZIE DIN VEHICUL leziuni caracteristice:- traumatism craniocerebral- traumatism craniovertebral- asocieri lezionale multiple

  • POLITRAUMATISMELE VIV.FIZIOPATOLOGIE

    Asocierile lezionale reprezinta caracteristica principala a politraumatizatului (P)Interferenta lor pune in joc viata accidentatului prin trei moduri de asociere:

    1. EFECT DE ADITIE (SUMATIE)- leziunile nu sunt mortale luate izolat, dar pot deveni prin insumarea efectelor lor fara un tratament specific2.EFECT DE SUSTRAGERE - in conditiile in care diagnosticul lezional sau supravegherea clinica sunt dificile, datorita altor leziuni3. EFECT DE POTENTIALIZARE (AMPLIFICARE)- leziunile se pot agrava reciproc printr-un cerc vicios

  • POLITRAUMATISMELE VIViata politraumatizatului (P) este sub incidenta functiilor vitale

    DETRESA RESPIRATORIEReprezinta consecinta unui defect de oxigenare sangvina de origine multipla:- atingere nervoasa centrala - tulburari de constienta - atingere bulbara- origine faringiana obstructie prin limba, lichide, corpi straini- origine laringiana corpi straini, edem, fracturi- origine traheo-bronsica corpi straini, inhalare de lichide, solide - rupturi traheale, bronsice- perete toracic fracturi costale, volet, plagi penetrante- pleura hemotorax, pneumotorax- pulmon edem, contuzie, atelectazie- perturbari in circulatia pulmonara embolie gazoasa, grasoasa- origine diafragmatica rupturi diafragmatice

  • POLITRAUMATISMELE VII

    CLINIC:- sindrom de hipoventilatie- sindrom de hiperventilatie

    DIAGNOSTICUL DE INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA se stabileste pe urmatoarele constante clinice:

    - frecventa respiratorie < 10 respiratii sau > 30 resp./min.

    - cianoza- gazometrie PO2 < 70 mmHg

  • POLITRAUMATISMELE VIIIB. DETRESA CIRCULATORIE

    Principala cauza este reprezentata de diminuarea intoarcerii venoase, respectiv hipoxemia indusa prin urmatoarele circumstante:- hemoragia interna sau externa- pneumotorax- tamponada- cresterea presiunii intraabdominale- atingere cardiaca- leziuni medulare- tulburari metabolice (hipoxie, acidoza, hipotermie)CLINIC:- extremitati reci, cianotice, marmorate- puls rapid, dificil de perceput- TA scazuta- oligurie

  • POLITRAUMATISMELE IX

    Tulburarile neurologice survin la o pierdere de peste 40% din masa sangvina; la peste 50% survine oprirea circulatorie

    In detresa circulatorie sunt implicati si alti factori:

    - ioni de K si radicali acizi eliberati din tesuturile strivite- CID- mioglobinemia si leziuni renale secundare- MDF (myocardial depressant factor) cu rol in suprimarea functiei cardiace- durerea- hipotermia- leziunile sistemului nervos simpatic

  • POLITRAUMATISMELE XFUNCTIA RENALA

    CAUZELE:- prerenale: functionale, reversibile- renale: organice necroza tubulara acuta reversibila - necroza corticala acuta ireversibilaConditiile patogenice ale insuficientei renale acute sunt:- hipovolemie cu colaps hemoragic- hipoxie- stare septica- crush syndrome- embolie grasoasa- contuzie renala- hematom retroperitoneal- CID- transfuzii masive sau incompatibilitate sangvina

  • POLITRAUMATISMELE XIFUNCTIA HEPATICAFicatul de soc este secundar tulburarilor hemodinamice si resorbtiei microbiene sau al drogurilor anestezice CLINIC:- icter

    E. TULBURARILE DIGESTIVEUlceratii gastro-intestinale ,,ulcer de stressHemoragii digestive

    F. TULBURARI DE HEMOSTAZADilutia factorilor de coagulareCoagulopatia de consumCresterea fibrinolizei

  • POLITRAUMATISMELE XII

    G. REACTIVITATE ENDOCRINA SI PERTURBARI HIDROELECTROLITICE

    Tendinta la retentie hidrosodata

    H. DEFICIT DE TERMOREGLARE

    Hipotermie initiala < 35 C

  • POLITRAUMATISMELE XIIISOCUL POLITRAUMATIZATULUINOTIUNI DE SINTEZA

    Socul este definit din punct de vedere fiziopatologic ca un defect al perfuziei tisulare, ce determina o simptomatologie clinica si biologica printr-un dublu mecanism:- cresterea TA prin compensari endocrine si neurovegetative- initierea unor consecinte patologice sistemice circulatorii, parenchimatoase, microcirculatorii si celulareIntr-o prima etapa apare o reactie inflamatorie acuta Primul eveniment dupa agresiune este o ischemie reflexa cu eliberare de amine vasoactive (histamina, serotonina, etc.) ce induc vasodilatatie capilara crescuta si edem local. In urmatoarele ore un rol important il au prostaglandinele, citokinele, mastocitele, eozinofilele, monocitele cu localizare in zona traumatizata si rol in vasodilatatie si permeabilitate capilara patologica.

  • POLITRAUMATISMELE XIVUlterior sunt activate serii celulare tinere, care prin proliferare, diferentiere, activare, migrare pana la macrofage, osteoclaste, fibroblaste, osteoblaste vor participa la etapele de reparatieIn primele 72 de ore dupa traumatism zona agresionata este izolata printr-un proces de ,, sigilare determinat de trei factori:- microtromboza vasculara leucocitara- bariera fibrino-leucocitara- microtrombozare limfaticaProstaglandinele si citokinele, in faza de reactie inflamatorie sistemica, regleaza proliferarea, diferentierea si coordonarea liniilor celulare prin intermediul interleukinei 4 ( IL 4)Daca raspunsul inflamator sistemic este intrerupt, procesul de reparatie incepe dupa primele 24 48 ore de la agresiune si reuneste trei faze:- faza precolagenica cu durata de 5-6 zile- faza colagenica tanara cu durata de 6-21 zile- faza maturarii colagenului cu limita pana la 6 luni

  • POLITRAUMATISMELE XV

    Reactia inflamatorie generalizata (SIRS) este o perturbare complexa a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice si neuroendocrine

    Activarea in cascada a factorilor inflamatori nespecifici de tip sistem complement, kalicreina-kinina si sistemul coagularii asociate cu activitatea celulara neutrofila, macrofaga si eliberarea de radicali de oxigen, proteaze si citokine, conduc la o disfunctie generalizata a microcirculatiei pana la instalarea unui sindrom precoce de disfunctie multipla organica (IMO).

  • POLITRAUMATISMELE XVISOCUL HIPOVOLEMIC - hemoragie- vasoconstrictie creste rezistenta vasculara periferica

    SOCUL CARDIOGENIC disfunctie miocardica- tamponada- pneumotorax in tensiune- embolism pulmonar- contuzie, infarct miocardic

    SOCUL NEUROGEN- leziuni medulare- diminuarea tonusului simpatic

  • POLITRAUMATISMELE XVIISEMNE CLINICE

    1.SOCUL HIPOVOLEMIC

    La adult volumul sangvin este de 7 % din greutatea corporala (~ 5l) La copil este de 8-9 % sau 80 ml/kg

    CLASIFICAREA HEMORAGIILOR

    CLASA I - pierderi de pana la 15 % din volumul sangvin - clinic - tahicardie minima - nu sunt modificari de TA, puls, frecventa respiratorie- timp de reumplere capilara sub 2 s

  • POLITRAUMATISMELE XVIII

    CLASA II - pierderi de 15-30 % din volumul sangvin (8001500 ml) - clinic - tahicardie- creste frecventa cardiaca- anxietate- creste timpul de reumplere capilara- debit urinar intre 20 30 ml/h

    CLASA III - pierderea a 30 40 % din volumul sangvin - clinic- tahicardie marcata- tahipnee- timp de reumplere capilara peste 2 s- alterarea senzoriului- scaderea TA sistolice

  • POLITRAUMATISMELE XIX

    CLASA IV pierdere mai mare de 40 % din volumul sangvin - clinic - tahicardie semnificativa- scaderea marcata a TA- debit urinar scazut- scaderea nivelului de constienta- piele rece ,,soc franc

    La pierderi mai mari de 50 % - pierderea constientei - dispare TA- dispare pulsul

  • POLITRAUMATISMELE XX

    2. SOCUL CARDIOGEN

    Suspectat la pacientii cu traumatisme toracice

    3. SOCUL NEUROGEN

    CLINIC hipotensiune - fara tahicardie, fara vasoconstrictie

  • POLITRAUMATISMELE XXIEVALUAREA PACIENTULUI

    Examen fizic - se urmaresc:- semnele vitale, inclusiv temperatura- timpul de reumplere capilara- evidentierea locului hemoragiei- prezenta triadei Beck (hipotensiune, distensia venelor gatului, zgomote cardiace asurzite) indica tamponada cardiaca- debitul urinar ( normal 30 ml/h la adult, 1 ml/kgc/h la copil)

    Examene de laborator- analiza gazelor sangvine- determinarea gradului de acidoza- determinarea unei ventilatii si oxigenari eficiente

  • POLITRAUMATISMELE XXIIPRINCIPII DE TRATAMENT

    TRATAMENT INITIAL- permeabilizarea caii aeriene- ventilatie adecvata- administrare de oxigen- controlul hemoragiei prin presiune la locul sangerariiRESUSCITARE LICHIDIANA- lichide intravenos initial 1-2 l sol. Ringer - la copil 20 ml/kgc sol. cristaloide in bolus, doza se poate repeta- sange izogrup, izoRh - la un adult care nu raspunde la 2500 ml sol.cristaloide I.V. - la copil se poate face o transfuzie initiala de 10 ml/kg

  • POLITRAUMATISMELE XXIII

    INTERVENTIE CHIRURGICALA PRECOCE - la pacientii ce nu raspund la reechilibrare lichidiana

    REEVALUARE FRECVENTA- determina raspunsul la tratament si starea pacientului

    5. PACIENTII IN STARE DE SOC SE VOR INTERNA IN UNITATILE DE TERAPIE INTENSIVA SAU TRANSFERATI IN SALA DE OPERATIE

  • POLITRAUMATISMELE XXIV5. FORME ANATOMOCLINICE ALE POLITRAUMATISMULUI

    POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA CRANIO-CEREBRALA

    Sincopa - pierdere temporara a constientei - ventilatie inadecvata- evolutie favorabila

    Coma - respiratie anormala, acidoza, hipoxie- evolutie nefavorabila- implica posibile leziuni cranio-cerebrale

  • POLITRAUMATISMELE XXV

    2. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA TORACICA

    Leziuni cardio-pericardice- tamponada- leziuni miocardiceLeziuni ale cailor aeriene, peretelui toracic, diafragmului- polipnee- cianoza- agitatie, anxietate- TA, puls normalAsociere cu hemoragie interna- puls slab- paloare- TA scazutaAsociere cu coma- tulburari respiratorii de cauza centrala

  • POLITRAUMATISMELE XXVI3. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA ABDOMINALACLINIC- soc hemoragic- soc septic tardiv (dupa 8-12 ore)4. POLITRAUMATIZAT CU LEZIUNI DOMINANTE ALE MEMBRELORSoc traumatic, soc hemoragicSindrom de strivireSoc toxico-septicLeziuni osteo-articulare5. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA HEMORAGICA (SOC HIPOVOLEMIC)CLINIC- paloare- polipnee- extremitati reci, marmorate- TA scazuta- puls filiform

  • TRAUMATISMULFAZELE IN CARE EVOLUTIA ESTE SPRE EXITUSFAZA 1- dupa secunde sau minute de la accident- cauze- leziuni severe ale creierului, inimii, ale vaselor mari, ale maduvei spinarii la nivel inalt

    FAZA 2- moartea apare in zile sau saptamani - cauze- leziuni ale creierului (hematoame)- leziuni ale plamanilor (hemo si pneumotorax)- leziuni ale abdomenului (hemoragie masiva)- fracturi cu pierdere masiva de sange (pelvis, oase lungi)

    FAZA 3- moartea apare in zile sau saptamani- cauze- infectia- IMO

  • LANTUL SUPRAVIETUIRII CUPRINDE:- accesul precoce se anunta telefonic urgenta- resuscitare cardio-pulmonara precoce se realizeaza suportul vital de baza (SVB)- defibrilare precoce: vehicul echipat cu defribrilator + echipaj- suport cardiac avansat (SCA) precoce executat de o echipa medicalaLa traumatizatii copii sunt doua caracteristici esentiale:- oxigenarea este foarte importanta- controlul hemoragiei este importantDupa Arnaud stadiile evolutive ale unui politraumatizatFAZA I- prabusire respiratorie si cardio-circulatorieFAZA II- la 2-4 ore apare soc traumatic, dezechilibre umorale si instabilitate neuro-vegetativaFAZA III- apare stabilitatea reactionala spontana sau terapeutica la socFAZA IV- se face bilantul lezional si functional precis cu completarea tratamentului pentru leziunile ortopedice, ORL, etc.

  • STRATEGIE SPECIFICA I STRATEGIA SPECIFICA1. STRATEGIE PRIMARA masuri la locul accidentului2.STRATEGIE SECUNDARA se refera la centrele specializate de tratament3.STRATEGIE TERTIARA masuri dupa externarea politraumatizatuluiMASURI PRELIMINAREAsigurarea securitatii echipei care acorda primul ajutor:- haine reflectorizante- verificarea materialelor si a instrumentarului Izolarea politraumatizatuluiProtejarea asigurarea securitatii ranitilor prin balizaj in ambele sensuri de circulatie si favorizarea interventiilor de salvareAlertarea apelarea rapida a seviciului mobil de urgenta SMUAplicarea primelor masuri de securitate medicala

  • STRATEGIE SPECIFICA IICARACTERISTICI ETIOLOGICE ALE ACCIDENTELOR

    ACCIDENT PRIN IMPACT FRONTALPasager aflat in fata , FARA CENTURA DE SIGURANTA suporta:- flexia brusca a coloanei lombare spre inainte- genunchii lovesc bordul- capul se loveste de capota masinii cu flexia gatului si hiperextensia acestuia- soferul este strivit in torace de volanPasager aflat in fata, CU CENTURA DE SIGURANTA suporta:- leziuni toracice datorate centurii- flexia coloanei cervicale si lovirea cu capul a parbrizuluiPasager aflat in spate suporta:- pot fi aruncati in fata (fara centura) sau aruncati prin parbriz (copiii)- leziuni ale gatului, genunchiului

  • STRATEGIE SPECIFICA IIIB. ACCIDENT PRIN IMPACT DIN SPATE- leziuni prin hiperextensia coloanei cervicale, leziuni medulare la orice nivelC. ACCIDENT PRIN IMPACT LATERAL- leziuni fracturare brat, picior, leziuni toracice, abdominaleD. ACCIDENT PRIN ROSTOGOLIRE- leziuni complexe la orice nivel si orice tip

    E. ACCIDENT PRIN DECELERARE- leziuni prin contact direct cu puncte ale masinii- leziuni prin indoire excesiva a corpului- leziuni interne prin miscare brutala rectilinie sau prin rasucirea unor organe si structuri:- leziuni ale aortei toracice, arterelor coronare, ale ficatului, vaselor sangvine cerebrale, ale rinichiului sau aparatului renal- rupturi ale mezenterului

  • STRATEGIE SPECIFICA IVCARACTERISTICI LEZIONALE IN RAPORT CU TIPUL DE ACCIDENTAREIMPACT FRONTAL- leziuni caracteristice lovirii bordului masinii:- dislocatia genunchiului- leziuni ale patelei- fractura de femur- dislocatia posterioara de sold (fractura-luxatie coxo-femurala)- leziuni abdominale leziuni ale ficatului, intestinului, diafragmului- leziuni toracice - fracturi costale- contuzie pulmonara, miocardica- leziuni ale aortei toracice, artere coronare- pneumotorax- traumatism cervical prin hiperextensie, hiperflexie- prin activarea airbag-ului va creste frecventa leziunilor mainilor si bratelor

  • STRATEGIE SPECIFICA V

    IMPACT DIN SPATE (masina stationara sau in miscare)

    - leziuni cervicale prin hiperextensie- leziuni combinate tip impact frontal cu leziuni prin lovire din spate

    IMPACT LATERAL (loviri directe sau prin rotatia masinii)

    - leziuni ale corpului, complexe la toate nivelele (cap, torace, abdomen, membre)

  • POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE IIn ultimul trimestru al sarcinii, foetusul este putin protejat datorita volumului mic de lichid amniotic si subtierii peretelui uterin, cu risc de ruptura uterinaPlacenta este lipsita de tesut elastic risc de ruptura la trauma sau decolarea acesteia incepand cu trimestrul IRisc de regurgitatie gastrica si inhalarea lichidelor gastrice acide, denumit sindrom MendelsonHiperventilatia fiziologica induce alcaloza prin scaderea Pa Co2 pana la 30 mmHg, in ultimul trimestru Hipotensiunea din soc afecteaza foetusul inaintea mamei prin reducerea debitului utero-placentarIn decubit dorsal, uterul gravid comprima vasele mari, scazand cu pana la 40% intoarcerea venoasa, rezultand sindrom de compresie aorto-cava inferioaraVolumul sangelui creste in sarcina cu pana la 50% si intoarcerea cardiaca cu 1,5 litri socul hipovolemic se produce la o pierdere sangvina mai mare decat la femeia fara sarcina

  • POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE IIPulsul creste la 85-90 batai/minutPresiunea sangvina scade cu 5-10 mmHg in al II-lea trimestruRisc de eclampsieRisc de embolie amnioticaValorile fiziologice homeostazice sunt modificate:- hiperleucocitoza 10 000 20 000/mm- hematocrit 30% - hemodilutie de sarcinaDiagnosticul de hemoragie abdominala prin punctie-lavaj este CONTRAINDICAT in sarcina avansataFracturile de bazin constituie un risc vital pentru mama si foetus prin hemoragia retroperitoneala importanta

  • POLITRAUMATISMUL LA COPIL Existenta, de obicei, a unei leziuni singulare traumatice cu risc si prognostic vital ( de obicei cranio-cerebral)Rezulta mai frecvent dupa accidente de circulatie prin defenestrareDiferente anatomice specifice, cu rasunet in manevrele de resuscitare:- cavitate orala mica, limba mare- unghiul maxilarului mai mare ca la adult (140)- spatiul epiglotei mai restrans, greu de evitat cu sonda- inelul cricoid stramt- trahee scurta (nou-nascut 4-5 cm, copil la 18 luni 7-8 cm)Extremitatea cefalica este mai expusaLeziunile encefalice, medulare sau viscerale pot surveni si in absenta leziunilor osoase datorita plasticitatii tesuturilorRisc crescut al dilatatiei gastrice (ingestie de aer) si al regurgitarii gastrice cu aspiratie traheo-bronsicaMasa sangvina mai redusa risc major al hipovolemieiRisc accentuat de hipotermie datorita suprafetei tegumentare mari si prin lipsa unui strat adipos important

  • POLITRAUMATISMUL LA VARSTNIC

    Frecventa crescuta a traumatismelor toracice si abdominale in raport cu cele craniene

    Risc vital crescut prin diminuarea mijloacelor de aparare biologica, precum si prin posibilitatea aparitiei complicatiilor respiratorii, neurologice, digestive si septice

    Tarele asociate (diabet, HTA, afectiuni miocardice, insuficienta respiratorie cronica) si interferentele medicamentoase complica tratamentul politraumatizatului varstnic

  • STRATEGIA PRIMARA

    SUPORTUL VITAL DE BAZA (SVB) cuprinde:- elementele evaluarii initiale- mentinerea caii aeriene- asigurarea ventilatiei - compresiile toracice, elemente ce constituie notiunea de RESUSCITARE CARDIO-PULMONARA (RCP)SVB NU foloseste aparatura

    Cand se foloseste aparatura resuscitarea se numeste SUPORT VITAL AVANSAT (SVA)

  • OBIECTIVELE STRATEGIEI PRIMARE

    I. SUPRAVIETUIREA - stabilizarea hemodinamica

    II. STABILIZAREA LEZIUNILOR- pregatirea politraumatizatului pentru evacuare

    III. EVACUAREA POLITRAUMATIZATULUI- controlul si mentinerea functiilor vitale pana la centrul medical specializat

  • EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENEPROTECTIA COLOANEI CERVICALE IDeschiderea caii aeriene se face prin urmatoarele metode normale sau mecaniceMetode normale:- bascularea spre inainte a capului

    - subluxarea mandibulei mentonul este impins spre inainte sau ridicarea mandibulei (impiedica caderea posterioara a limbii)

    - extragerea corpilor straini, a protezelor dentare din cavitatea bucala

    - sustinerea toracelui cu o mana aplecandu-l inainte, iar cu cealalta, cu podul palmei, se administreaza 5 lovituri interscapular

    - manevra Heimlich

  • EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENEPROTECTIA COLOANEI CERVICALE II

    Manevra Heimlich:

    daca blocarea caii aeriene este partiala, corpul strain va fi inlaturat prin tuse

    daca obstructia este completa, tusea este ineficienta si se instaleaza cianoza, manevra se va aplica astfel:

    - victima este cuprinsa de resuscitator cu bratele pe la spate, plasand pumnul drept in epigastru intre ombilic si apendicele xifoid- cealalta mana o va acoperi pe prima- se fac 5 tractiuni bruste in sus si in adancime pentru a creste presiunea abdominala si determina ascensiunea diafragmului, cu expulzia brusca a aerului si a corpului strain

  • Metode mecanice:- folosesc calea orofaringiana, calea nazala, calea laringotraheala, masca laringiana si intubatia orotraheala

    VENTILATIA PE MASCAIndicatii:- stop respirator- deteriorarea respiratiei in timpul intubatiei traheale- frecventa respiratiei sub 10 sau peste 28 resp/min.Material:- balon de ventilatie manuala simplu sau cu rezervor- masti de dimensiuni diferite- sursa de O2- material de aspiratie

    EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENEPROTECTIA COLOANEI CERVICALE III

  • Tehnica:- decubit dorsal- permeabilizarea cailor aeriene- debit O2 15 l/min.- frecventa compresiei balonului 15-20/ min.- verificarea eficientei:- miscarile toracelui si abdomenului sa fie sincrone cu insuflatia- absenta zgomotelor anormale- disparitia semnelor de hipoxie si hipercapnie

    Complicatii:- vomismente, aspiratia continutului gastric- dilatatia acuta de stomac- agravarea unui epansament gazos intratoracic

    EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENEPROTECTIA COLOANEI CERVICALE IV

  • Precizari:- fractiunea inspirata de oxigen (Fi O2) = 0,7-0,8

    - timpul insuflatie - expir =

    - la revenirea respiratiei spontane se foloseste concentratie crescuta de O2

    - presiunea prea crescuta pe balon creste riscul de pierdere a aerului la nivelul mastii sau trecerea lui in caile digestive cu dilatatie acuta de stomac si risc de varsaturi

    EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENEPROTECTIA COLOANEI CERVICALE V

  • VENTILATIA PRIN INTUBATIA ENDOTRAHEALAIndicatii:- pentru controlul cailor aeriene asigurand:- libertatea cailor aeriene- aspiratia fluidului- protectia cailor aeriene- pentru controlul ventilatieiTehnica:- decubit dorsal, cu capul in hiperextensie- permeabilizarea caii orale- oxigenare pe masca in prealabil 3 minute- sedare - Hypnovel 0,05 mg/kg I.V.; Fentanyl 1 mg/kg I.V.- anestezie locala pulverizare xilina 5%Precizari:- sonda se introduce in timpul unei miscari de inspiratie (in respiratia spontana)EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENEPROTECTIA COLOANEI CERVICALE VI

  • VENTILATIA MECANICAIndicatii:- deteriorarea cardio-respiratorie - dupa intubatia oro-trahealaParametrii fundamentali:- volum curent 8-10 ml/kg- frecventa 12-14 resp/min.- ventilatie 7-10 l/min.- Fi O2 = 0,5-0,6Dificultati ale intubatiei:- dificultati in extensia capului:- traumatism al coloanei cervicale- artroza cervicala cu limitarea miscarilor- obezitate- anomalii congenitaleEVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENEPROTECTIA COLOANEI CERVICALE VII

  • - dificultati de expunere a glotei:

    - deschiderea gurii imposibila- macroglosie- distructia masivului facial- traumatismul cavitatii bucale- edem laringian (arsuri)- deviatii traheale

    EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENEPROTECTIA COLOANEI CERVICALE VIII

  • EVALUAREA CIRCULATIEI SI CONTROLUL HEMORAGIEI Se evalueaza:- debitul cardiac adecvat- volumul sangvin suficient perfuziei tisulare

    Puls si timpul de reumplere capilaraSemnele socului hipovolemic:- transpiratia- confuzia- nelinistea

    Elementele de orientare clinica a nivelului TA:- puls prezent control TAS 60 mmHg- puls femural prezent TAS 70 mmHg- puls radial prezent TAS 80 mmHg

  • EVALUAREA SNC

    SISTEMUL A.V.P.U.

    A stare de alertaV raspuns la stimuli verbaliP raspuns la stimuli durerosiU nu exista raspuns

    In final - verificarea nivelului de constienta - examenul pupilelor (egale, rotunde, reactive)- semne de hemoragie extradurala

  • RESUSCITAREA IPROBLEME PRIVIND MENTINEREA FUNCTIILOR VITALEScop- managementul hipoxiei- managementul hipovolemiei

    Politraumatizat constient, colaborant examinare completa, cu evaluarea leziunilorPolitraumatizat inconstient, cu respiratie spontana dificila:- degajarea victimei, axarea corpului- eliberarea cailor aeriene superioare- verificarea pulsului la artera carotida 5 minute- plasarea pacientului in pozitie de siguranta:- inclinarea capului si ridicarea barbiei- pozitie laterala a capului si corpului- alerta telefonica

  • RESUSCITAREA IIPolitraumatizat fara respiratie spontana, cu puls prezent:

    - respiratie ,,gura la gura- timp umplere capilara 2 secunde- 10 ventilatii/min. cu repetare daca exista puls- alerta telefonica- la disparitia pulsului resuscitare cardio-pulmonara

    Politraumatizat fara puls

    - se fac 2 respiratii urmate de 30 compresii toracice cu o adancime de cca. 4-5 cm, ritm de 80 compresii/min.- se continua ciclul 15 compresii + 2 ventilatii

  • RESUSCITAREA IIITehnica resuscitarii prin masaj cardiac externPrincipiu: - compresiune ritmica la nivelul toracelui pe partea inferioara a sternului, rezultand compresia muschiului cardiac intre stern si coloana vertebrala cu refularea sangelui in arterele pulmonare si sistemiceIndicatii: - absenta pulsului central- apnee- comaTehnica:- bolnav in decubit dorsal- membrele inferioare in Trendelenburg (ridicare la 40-60)- se apasa cu podul palmei pe 1/3 inferioara a sternului suprapunand cealalta mana

  • RESUSCITAREA IVSemnele de eficienta a masajului cardiac extern- perceperea pulsului carotidei- TA maxima de 60-70 mmHg- micsorarea pupilelor si reaparitia reflexelor pupilare- reaparitia respiratiei spontane- recolorarea normala a fetei, mucoaselor- scaderea fractiunii expirate de CO2 la capnometrieComplicatii: - fracturi costale- hemopericard- contuzie miocardica- leziuni intratoraciceContraindicatii:- deformatii toracice cu scolioza- emfizem- tamponada cardiaca- pneumotorax- traumatisme toracice

  • RESUSCITAREA V2. PROBLEME PRIVIND ASISTAREA RESPIRATORIEPrezenta mucozitatilor buco-faringiene sau a sangelui impune aspiratia lorLa o fractura a fetei, daca intubatia nu este posibila, se va introduce initial pipa Guedel si apoi sonda traheala prin pipaLa intubatie imposibila sau glosoptoza, se va tractiona limba cu o pensa sau cu ata chirurgicala fixata pe varful limbiiPipa Guedel poate provoca vomismenteIn caz de imposibilitate de degajare orofaringiana se va utiliza traheostomiaPozitia bolnavului - la cei neintubati, neventilati:- pozitie laterala de siguranta pentru traumatizati cu tulburari de constienta- pozitie semisezanda pentru traumatizati fara tulburari ale hemodinamicii- decubit lateral stang pentru gravida in trimestrul III

  • RESUSCITAREA VI3. CAND CONSIDERAM CA RESUSCITAREA POATE FI ABANDONATA DIN MOTIVE DE INEFICIENTA

    semne sigure de moarte la nivelul inimii sau SNC:- absenta activitatii electrice cardiace pe o perioada de 60 minute- dilatare persistenta a pupilelor fara reactie la lumina (moarte SNC)

    PRACTIC manevrele de resuscitare se vor efectua astfel:- cand suntem izolati si fara posibilitati de transport 2 ore; prezenta unei midriaze fixe permanente dovedeste ca practic bolnavul nu mai este recuperabil- in spital resuscitarea se va abandona dupa 60 min. de la constatarea:- hipotoniei persistente cu ceafa balanta- midriazei fixe, permanente- EKG cu traseu plat

  • CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC I Resuscitarea - respiratie- circulatieCalea aeriana:Permeabilitatea cailor aerieneAdministrarea de O2 - pe masca, intubatie si ventilatie artificialaTratarea de urgenta a unui traumatism toracic cu potential letal: hemotorax, pneumotorax sub presiuneCirculatia:- Controlul hemoragiilor externe cu hemostaza provizorieAbord venos periferic cel putin o linie venoasa cu prelevare de sange pentru analize curente, compatibilitate sangvina transfuzionala Restabilirea volemiei - sol.macromoleculare, coloidale, plasmaDozarea Hb, HtPantaloni antisoc la deteriorarea hemodinamica precoceGuler cervical in traumele supraclaviculare

  • CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC II

    DIAGNOSTICUL PRIMAR (LA LOCUL ACCIDENTULUI)

    Va cuprinde :

    anamneza, date de la anturaj privind politraumatismul:

    - circumstantele traumatismului- mecanismul lezional- intervalul dintre accident si acordarea primului ajutor- antecedente patologice, tratamente anterioare- simptomatologia subiectiva

  • CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC III2. BILANTUL LEZIONAL Semne neurologice:Alterarea constientei scor GlasgowStarea de agitatieSemne de focar, examenul pupilelorDeficitul motor sau senzitivIntervalul liber al pierderii constienteiTulburari neurovegetative prin traumatism facial sau rahidian

    Semne respiratorii:DispneePolipnee, tiraj, cornajTraumatism al cutiei toraciceTulburari ale hematozei cianoza, transpiratie

  • CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC IVSemne cardio-vasculare:

    Semne de socDiminuarea sau abolirea pulsului perifericSuflu, frecatura pericardicaSemne de insuficienta cardiaca dreapta ce pot fi cauzate de:- hemoragie exteriorizata- hemoragie interna (toracica, abdominala, retroperitoneala)- efect de tamponada- contuzie miocardicaSemne electrice:- tulburari de conducere- tulburari de ritm- tulburari de repolarizare

  • CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC V4.Semne abdominale:- aparare abdominala localizata sau generalizata- puncte de impact parietal cu suspiciune de: hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, perforare de organ cavitarSemne ale leziunilor osteoarticulare:- bazin - palparea si mobilizarea crestelor iliace- aspectul urinii- coloana vertebrala- examen rapid in ansamblu- verificarea leziunilor posibil neurologice- leziunile maduvei spinarii se pot insoti de hipotensiune- membrele inferioare si superioare- focar de fractura- puls distal- motricitate- sensibilitate distala- coloratia extremitatilor

  • CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC VILeziuni cutanate si mucoase:- Bilantul plagilor- Escoriatii- Arsuri

    3. ELEMENTE DE GRAVITATE

    Varsta, teren, tare asociateIntervalul scurs pana la acordarea ingrijirilor medicaleInsuficienta respiratorie acutaTulburari de constienta (obnubilare, coma)Colaps, socStop cardio circulator

  • CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC VII4. MASURI TERAPEUTICE COMPLEMENTARE

    Imobilizarea focarelor de fractura dupa axarea lor (atele pneumatice, Kramer, improvizate)

    Protectie termica

    Sedarea durerii - analgetice- anestezie loco-regionala sau generala

    Prevenirea infectiilor-toaleta plagii, antibioticoterapie, seroprofilaxie AT,antigangrenoase

    Supraveghere EKG

  • CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC VIIIDETRESA VITALA

    Cauze- insuficienta respiratorie acuta- coma- colaps, stare de soc- insuficienta cardiocirculatorieSe va continua tratamentul deja inceputAsistare respiratorie pe mascaIntubatie si ventilatie mecanica

    CONSTANTELE VENTILATIEI MECANICE sunt urmatoarele:Fi O2 = 1VC = 8 10 ml/kgFrecventa = 14 16 resp./min.

  • CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC IX5. POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE

    ETAPA PRIMARA

    Controlul caii respiratoriiStabilizarea coloanei cervicale (guler)Asistare stabilizare ventilatorie si administrare de O2 Pozitie de protectie a venei cave in decubit lateral stang,partialAcces venos 2 caiRecoltare sange analize curenteAdministrare substante cristaloide, coloidale, sangeEchipament antisoc pneumatic pentru membrele inferioareEvaluare neurologica

  • CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC X

    PRECIZARI GENERALE PRIVIND ETAPA PRIMARA

    Recoltarea de analize trebuie efectuata prudent fara agravarea leziunilor existente Risc de compresie cardio-vasculara in caz de sedare sau ventilatie necontrolataFracturile de bazin sau de femur pot induce un soc hipovolemic prin pierdere masiva de sange (1 1,5 l)

    DE EVITAT

    Abordul venos central sistematicSondaj vezical in traumatismele micului bazin

  • TRIAJUL VICTIMELOR

    Separarea victimelor care pot sa mearga de celelalte

    Cei care nu pot merge vor fi evaluati dupa principiul ABC

    Victimele care necesita interventie chirurgicala de urgenta vor fi identificate rapid, resuscitate si trimise la spital

    Prioritatea 1 (imediat) frecventa pulsului peste 120/min. Sau sub 60 / min - respitatii peste 29 / min sau sub 10 / min - timp reumplere capilara peste 2 sec.

    Prioritatea 2 - frecventa pulsului sub 120/min.

  • TRANSPORTUL I Transportul va fi efectuat prin aplicarea manevrelor corecte de ridicare a accidentatului cu corpul axat cap gat trunchi pe o brancarda (targa)Mijlocul tehnic de transport ambulanta sau elicopter dotat cu instalatie sanitara adecvataSupravegherea politraumatizatului pe timpul transportului se va baza pe urmatoarele repere:- supravegherea starii de constienta ( GCS )- supravegherea constantelor ventilatiei mecanice- coloratia tegumentelor- auscultatia cardio pulmonara- TA, frecventa cardiaca, monitorizarea activitatii cerebrale- frecventa respiratiei, Sp O2 ( saturatia periferica O2)- Hb, Ht- permeabilitatea drenurilor- imobilizarea fracturilor- combaterea anxietatii, hipotermiei (acoperirea accidentatului)

  • TRANSPORTUL II POZITII DE TRANSPORT

    Soc hemoragic pozitia TrendelenburgTraumatism cranian capul ridicat la 30 + guler cervicalFractura coloanei vertebrale - axare cap coloana- guler cervical - pozitionare pe saltea vacuumFractura de bazin decubit dorsalFracturile membrelor superioare, inferioare - reducere- axare - imobilizare pe atela - decubit dorsalInsuficienta cardiaca cu edem pulmonar pozitie semisezandaTraumatizati abdominopelvini decubit dorsal cu membrele inferioare usor flectate

  • TRANSPORTUL III

    POZITII DE TRANSPORT

    Bolnavi comatosi neintubati decubit lateral ,, de securitate

    Bolnavi comatosi traumatizati cerebral cu leziuni ale fetei, neintubatice sunt amenintati de asfixie decubit ventral cu capul intors intr-o parte si sprijinit pe brate

  • STRATEGIA SECUNDARA I Cuprinde totalitatea masurilor de diagnostic si tratament aplicate bolnavului politraumatizat in spital.

    CONDUITA PRINCIPII GENERALE

    1. Evaluarea functiilor vitale si a leziunilor globale, a ceea ce s-a facut si ce ramane de facut2. Resuscitarea 3. Evaluarea completa si analiza intregii situatii, stabilirea unui diagnostic lezional complet4. Examen radiologic5.Investigatii: teste de laborator relevante, grup sangvin, compatibilitate transfuzionala6. Decizii asupra prioritatii de tratament7. Tratamentul diferentiat pe prioritati8. Stabilirea unui prognostic

  • STRATEGIA SECUNDARA II EVALUAREA PRIMARA ABC

    Calea aeriana si controlul coloanei cervicale- evaluarea libertatii caii aeriene- imobilizarea coloanei cervicale- se mentine libera calea aeriana prin ridicarea barbiei, subluxatia mandibulei, extragerea corpilor straini din gura-daca calea aeriana nu e libera se practica intubatia sau cricotirotomiaRespiratia si ventilatia- inspectia toracelui- palparea toracelui evidentiaza deformatia- frecventa- auscultatia bilaterala - administrarea O2 in concentratie crescuta

  • STRATEGIA SECUNDARA IIIc) Circulatia si controlul hemoragiei

    - se va controla daca exista o perfuzie cerebrala adecvata- se evalueaza timpul de reumplere capilara- rata pulsului, coloratia pielii- identificarea unei hemoragii externe- abord venos prin 2 linii- monitorizarea activitatii cordului- se introduce sonda nasogastrica si sonda vezicala

    d) Evaluarea neurologica

    - examenul pupilelor- scala Glasgow

  • STRATEGIA SECUNDARA IVEVALUAREA COMPLETA

    AnamnezaDescrierea pacientului in momentul gasirii saleInterogarea pacientului asupra zonelor dureroaseAntecedente patologice diabet, cardiopatia ischemica, medicatie curenta, alte traume anterioareExaminare minutioasa, metodica cap-gat-trunchi-membreCapul - se cauta plagile, echimozele, hematoamele,deformarile- pupilele dimensiunile, reactia pupilelor- ochii echimoze periorbitare- nasul deformari, hematoame, rinoree, sangerare- urechea hemotimpan, echimoza regiunii mastoidiene pentru fractura bazei craniului (semnul Battle)

  • STRATEGIA SECUNDARA VColoana cervicala si gatul - palparea coloanei cervicale- durere- deformare- deviatia traheei- distensia venelor gatului- echimozeTorace - deformarea peretelui- volet costal- plagi toracice- echimoze- palparea coaste, stern, clavicula- absenta semnelor respiratorii- deviatia traheei- distensia venelor gatului- dificultati in respiratie- emfizem subcutanat supraclavicular

  • STRATEGIA SECUNDARA VITRIADA BECK (tamponada cardiaca)Scaderea tensiunii arterialeZgomote cardiace asurziteDistensia venelor gatului

    Abdomenul - examinare metodica pe zona de proiectie topografica a viscerelor abdominale- reactii la durere localizata- inspectia, percutia, palparea si auscultatia- lavajul peritoneal

    Rectul si perineul - examenul rectului sangerare, sensibilitate, tonusul sfincterului- sangerare uretrala- examenul vaginal

  • STRATEGIA SECUNDARA VIIPelvisul si extremitatile- localizarea semnelor de prezumtie si de certitudine ale fracturilor

    -pentru pelvis se practica comprimarea antero-posterioara si laterala cu ambele maini cautand zonele dureroase, deformarea sau instabilitatea

    - puls periferic

    - sensibilitatea si motilitatea membrelor

    - caracterul amprentelor, echimozelorsi al plagilor

  • STRATEGIA SECUNDARA VIII2. FACTORI PRINCIPALI DE GRAVITATE

    Pentru stabilirea coeficientului de gravitate al factorilor se va atribui urmatorul punctaj:

    FACTORI LOCALI

    Fracturi - simple ale oaselor mari 2 pct.- cominutive ale oaselor mari 3 pct.- deschise - plaga simpla 1 pct. in plus- plaga contuza 2 pct. in plus- plaga zdrobita si retentie corpi straini - 3 pct. in plus- articulare 1 pct. in plus

  • STRATEGIA SECUNDARA IX

    b) Leziuni insotitoare - lez. musculare extinse 2 pct.- lez. musculare importante 3 pct.- sindrom de compartiment 3 pct.- lez. nervoase - contuzii si compresiuni pe nervi principali 2 pct.- rupturi nervi principali - 3pct.

    c) Timp scurs de la accident (pentru fracturi deschise)- sub 6 ore 1 pct.- intre 6 12 ore 2 pct.- peste 12 ore 3 pct.

  • STRATEGIA SECUNDARA XLEZIUNI ASOCIATE

    Stari de soc TA sistolica - sub 100 mmHg 2 pct.- sub 60 mmHg 3 pct.

    Traumatisme majore asociate traumatisme abdominale, toracice, cranio-cerebrale simple- fara leziuni viscerale 3 pct.- cu leziuni viscerale 5 pct.

  • STRATEGIA SECUNDARA XIInsumarea punctelor permite stabilirea coeficientului de gravitate si clasificarea fracturilor in 4 grupe de gravitate ascendenta:Coeficient de gravitate gradul I (1 - 5 pct.) Fracturi simple fara leziuni asociateNu ridica probleme de diagnostic sau tratamentCoeficient de gravitate gradul II (5 10 pct.)Fracturi cominutive Fracturi deschise cu plagi de mica importantaLeziuni musculare mai extinseStare generala afectata, dar nu necesita reanimareCoeficientul de gravitate gradul III (10 15 pct.)Fracturi deosebit de grave, singulare sau multiplePlagi contuze cu zdrobire, sindrom de compartimentLeziuni articulareStari de socNecesita reanimare intensaTratament in urgenta al fracturilor

  • STRATEGIA SECUNDARA XII

    Coeficient de gravitate gradul IV (peste 15 pct.)

    Cazuri de extrema urgenta, cu risc rapid vital prin soc

    Traumatisme multiple, variabile ca intensitate, tip politrauma, cu sau fara leziuni viscerale ori hemoragie interna

    Starea de soc si leziunile asociate impun trecerea pe planul al doilea a rezolvarii leziunilor osoase

  • STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA I Primirea accidentatului in spital

    Este necesara prezenta medicului anestezist reanimator si a specialistilor neurochirurg, chirurg si ortopedCamera de resuscitare sa fie adaptata masurilor de desocareReanimatorul va face rapid o verificare:- constienta- starea pupilelor- starea cardio-respiratorieIntubatie daca este necesarExpunerea pacientului dezbracarea completaEvitarea hipotermiei Indepartarea atelelor (simple sau gonflabile)

  • STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA IIb) Primul bilant

    Aprecierea starii neurologice constienta scala A.V.P.U.- A stare de alerta- V raspuns la stimul verbal- P raspuns la stimul dureros- U nu exista raspuns

    Stabilirea scorului Glasgow:- raspuns E 1V 1M1 = coma profunda sau scor de la 3 la 7- stupoare, obnubilare = scor intre 8 si 13

  • STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA IIISe vor urmari:

    - starea respiratorie - starea hemodinamica TA, puls, diureza- verificarea sondei de intubare- instalarea a 2 cai venoase, din care una sa fie centrala (vena jugulara)- controlul umplerii vasculare:- masurarea presiunii venoase centrale (PVC)- TA- prelevare sange- sonda gastrica, sonda urinara- masurarea temperaturii- sonda urinara (dupa controlul radiologic al bazinului)

  • STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA IVc) Investigatia paraclinicaExaminare radiologica Craniu fracturiTorace fracturi (volete), epansament pleuralAbdomen pneumoperitoneuBazin, membre fracturiTomografia axiala computerizataNecesara pentru investigarea traumatismelor cranio-cerebrale, toracice, abdomino-pelvine, scheletaleIndicatii pentru traumatismele cranio-cerebrale:- pierdere de constienta - semne neurologice- fracturi diagnosticate radiografic- tulburari de atentie, de performanta intelectuala (posttraumatica)

  • STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA V

    Examinarea ecograficaPermite evaluarea rapida a:- traumatismelor abdominale- traumatismelor vasculare (Doppler)- traumatismelor musculo-tendinoase- corticalei osoase- epansamentelor pleurale, pericardice sau parietale

    Ecografia abdominalaPoate inlocui punctia lavaj peritonealEvidentiaza prezenta lichidului in cavitateNatura leziunii (organ plin, cavitar)

  • STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA VIAngiografiaEste necesara pentru investigarea:- leziunilor traumatice ale vaselor mari- leziunilor traumatice ale viscerelor parenchimatoase- hemoragiilor retroperitoneale, craniocerebrale si toracoabdominaleContraindicatii: politraumatizati socati

    Rezonanta magnetica (IRM)Indicatii de electie:- leziuni medulare- hernie de disc- hematoame epiduraleIndicatii limitate:- traumatisme cranio-cerebrale

  • STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA VII

    Investigatii curente de laborator

    Hb

    Uree

    Electroliti

    Compatibilitate sangvina

  • STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA VIIId) Rolul chirurgului

    Inventariaza leziunile (bilantul clinic metodic pe aparate)Raspunde la 2 probleme:

    1. Este necesara o interventie imediata?DA- drenaj toracic- interventie hemostatica

    2. Poate fi bolnavul transportat la alte centre de specialitate?Raspunsul poate fi dat de:Starea generala a accidentatuluiDe urgenta rezolvarii leziunilorDe posibilitatile centrului medical care a primit accidentatul

  • STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI ATITUDINEA PRACTICA IX

    e) Schema terapeutica finala

    Principii:

    Tratamentul sa fie urgent, complet si definitiv daca este posibil, tinandu-se cont de limitele impuse de unele leziuni craniene, toracice, de posibilitatile de reanimare si de capacitatea fizica a echipei operatorii

    Practic conduita operatorie se bazeaza pe ierarhia urgentei:- urgente vitale ce ameninta viata- urgente locale ce ameninta vitalitatea unui membru

  • STRATEGIA SECUNDARA ORDINEA IMPERATIVA A LEZIUNILOR CE NECESITA REZOLVARE PRIMA ETAPA OPERATORIEHematoame pericerebraleLeziuni vasculare ale membrelor Rezolvarea fracturilor deschise Rezolvarea chirurgicala a sindromului de compartiment in faza utila (fasciotomie) cat si in formele tardiveInchiderea plagilor (altele decat cele fracturare)Se va discuta oportunitatea stabilizarii chirurgicale a leziunilor vertebro-medulare grave, a fracturilor inchise a membrelor inferioare in raport cu starea pacientului, respectiv temporizarea interventieiII. A DOUA ETAPA OPERATORIEOsteosinteza fracturilor membrelor pentru:- prevenirea complicatiilor infectioase, pulmonare, urinare- facilitarea ingrijirii accidentatului

  • STRATEGIA SECUNDARA POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE I ETAPA SECUNDARAExaminare completaRx bazin (pentru fracturi)Sonda urinaraLavaj peritoneal (supraombilical) daca este indicatTub nazogastricRezolvare chirurgicala a leziunilor abdominaleAsistarea foetusului:- notarea datei ultimei menstruatii- masurarea inaltimii uterului- examinarea tonusului uterin (contractii, atonie)- evaluarea miscarilor foetusului- monitorizarea cordului fetal (B.C.F.)- examen vaginal (pentru sange, lichid amniotic)

  • STRATEGIA SECUNDARA POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE IISemne de suferinta fetala:

    - bradicardie < 110 batai/min.- semne cardiotocografice- accelerarea pulsului fetal ca raspuns la contractiile uterine- scaderea tardiva a ritmului cardiac fetal

    Complicatii obstetricale:

    - traumatism prin lovire:- contractura uterina- ruptura uterina- avort- deceleratie fetala cu suferinta fatului- travaliu prematur

  • STRATEGIA SECUNDARA POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE IIIComplicatii obstetricale:

    - traumatism prin lovire:- ruperea placentei semne:- sangerare vaginala- iritabilitate uterina- atonie abdominala- cresterea rapida a inaltimii uterului- soc hipovolemic- suferinta fetala

    - traumatism prin penetrare:- risc crescut la sarcina mare- leziuni fetale moartea fatului

  • STRATEGIA SECUNDARA POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE IVIndicatii pentru tratamentul chirurgical obstetrical:

    - traumatisme abdominale penetrante

    - ruptura uterina

    - ruptura placentei

    - suferinta fetala

    - nevoia de cezariana dupa moartea mamei (salvarea fatului)

    - arsuri peste 50% suprafata in trim. II si III cezariana imediata, altfel moartea mamei este sigura, iar suferinta fetala urmeaza

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR I

    Indicii de gravitate dupa efectele traumei au fost definiti si grupati generic prin termenii:

    - INPUT

    - OUTPUT

    INPUT cuprinde studiul bilantului lezional (componenta anatomica si raspunsul fiziologic), respectiv dezechilibrul biologic

    OUTPUT evaluare prognostica (morbiditate si mortalitate)

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR II

    A.I.S. (THE ABREVIATED INJURY SCALE)

    1 pct. gravitate minora

    2 pct. gravitate moderata

    3 pct. gravitate severa (fara a pune in joc prognosticul vital)

    4 pct. gravitate serioasa

    5 pct. gravitate critica cu slabe sanse de supravietuire

    6 pct. leziuni fatale (deasupra resurselor terapeutice)

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR III2. I.S.S. (INJURITY SEVERITY SCORE)Scorul este obtinut la pacientii cu traume multiple marcate prin insumarea patratelor primelor 3 scoruri mai importante din codificarea A.I.S. din regiunile prestabilite ale corpului (cele mai grav afectate)

    I.S.S. < 10 NU exista mortalitate

    I.S.S. > 50 - NU exista supravietuire

    Scorul maxim este de 75 puncte (5 +5 +5 )

    Conventional un pacient A.I.S. 6 intr-o singura regiune a corpului primeste un I.S.S. de 75

    Scorul de gravitate al traumei nu este linear

    Exista o varietate pronuntata in frecventa diferitelor scoruri

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR IV3. G.C.S. ( GLASGOW COMA SCALE)E deschiderea ochilorSpontana 4La zgomot 3La durere 2Absenta 1

    V raspuns verbalOrientat coerent 5Confuz 4Cuvinte fara sens 3Incomprehensibil 2Absent 1

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR V3. G.C.S. (GLASGOW COMA SCALE)

    M raspuns motor

    La comanda 6

    Localizeaza stimulul dureros 5

    Evita stimulul dureros 4

    Retractia in flexie a membrelor 3

    Extensie stereotipa 2

    Absent 1

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR VI

    Modificarea scorului Glasgow la copilScorCel mai bun raspuns verbal5Plange, dar este consolabil, linistit4Iritabil in mod persistent3Nelinistit, agitat2Tacut 1

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR VII4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)

    Cod de evaluareFactor de corectieScor 1. Rata respiratorie/ Frecv./min.10 29 40,2908> 2936 9 21 5100

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR VIII4.TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)

    Cod de evaluareFactor de corectieScor 2. Presiunea arteriala sistolica (mmHg)> 8940,732676 89350 7521 49100

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR IX4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)

    Cod de evaluareFactor de corectieScor 3. Timp de reumplere capilara (secunde)Puls capilar absent >2 sec. 0Puls capilar absent

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR X4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)

    Cod de evaluareFactor de corectieScor 4. Scala Glasgow13 15 40,93689 1236 824 5 13 0

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR XI 4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)

    Scorul revizuit combina masuratorile codificate ale ratei respiratorii, presiunii arteriale sistolice si scorul Glasgow pentru a rezulta o evaluare generala a dezechilibrului fiziopatologic

    Scorul revizuit se poate schimba pe masura ce resuscitarea progreseaza, avand un caracter dinamic

    1 prognosticul cel mai rau16 prognosticul cel mai bunPentru scor - 16 supravietuire 99%- 10 supravietuire 55%- 5 supravietuire 5%

  • POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR XII5. METODOLOGIA T.R.I.S.S. (TRAUMA + I.S.S.)Stabileste probabilitatea de supravietuire individuala

    Combina 4 elemente:1. Scorul revizuit al traumei2. Scorul I.S.S.3. Varsta 4. Mecanismul traumatic

    Evaluarea este reprezentata de simbolul Ps cu valoare si procente ce reprezinta doar un indicator matematic ce sugereaza probabilitatea mortalitatii si nu aprecierea absoluta a acesteia

    Metodologia T.R.I.S.S. se va aplica tuturor pacientilor internati pentru mai mult de 3 zile in serviciul de terapie intensiva

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL IProfilul lezional - factori caracteristici:- etiologia traumatica specifica copilului- structura anatomica si biologica- consecintele lezionale proprii copiluluiEtiologia:- copilul pasager intr-un vehicul- copilul pieton- copilul ciclomotorist- caderea de la fereastraStructura anatomica si biologica:- se disting patru unitati anatomo-functionale care stau la baza clasificarii prognostice:- reg.cranio-encefalica- reg.cervico-faciala- reg.toraco-abdomino-pelvina- membrele si centurile

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL II

    Consecinte lezionale:- parenchimul cerebral expus intr-o cutie inextensibila si este expus cresterii presiunii intracraniene prin edem si epansament sangvin

    - edemul este caracteristic copilului; se dezvolta rapid

    - contuzia, hemoragia si edemul provoaca hernii interne cu compresiunea creierului bazal si medial consecinte neuro-vegetative

    - leziunile cerebrale se supraadauga altor leziuni de gravitate diferita (de ex. leziunile toracice cu perturbarea hematozei; leziuni abdominale si ale membrelor cu pierdere sangvina)

    - hematoza deficitara accentueaza dereglarile neurologice

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL IIISTRATEGIA PRIMARAPARTICULARITATILE ASISTENTEI PRIMARE

    Prevenirea dilatatiei gastrice sonda gastricaIn colaps si datorita paniculului adipos, abordul venos periferic este dificil. Se prefera:- vena jugulara externa- vena jugulara interna- vena subclavieCopiii cu scor Glasgow < 8 se dirijeaza spre serviciul de terapie intensiva neurochirurgicalaLeziunea hemoragica grava si asfixia reprezinta criterii absolut prioritare in orientarea masurilor de supravietuireDupa prima examinare a cailor respiratorii, tuturor copiilor li se administreaza O2 suplimentar pana cand urmatorul control va arata ca nu mai este necesar

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL IVSTRATEGIA PRIMARA

    PARTICULARITATILE ASISTENTEI PRIMARE

    Copiii sub 1 an au un consum de O2 mare, o capacitate reziduala functionala redusa, o capacitate de inchidere periferica capilara ridicata, fapt ce duce la un sunt fiziologic dreapta-stanga crescut; acest aspect poate fi exacerbat prin leziuni toracice si pareza diafragmatica, prin cresterea presiunii intraabdominale

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VSTRATEGIA PRIMARAELEMENTE PRACTICE

    Eliberarea caii respiratorii de secretii, voma, corpi strainiMentinerea caii respiratorii libere prin usoara extensie a capului cu propulsia mandibuleiUtilizarea respiratiei artificiale in urmatoarele cazuri:- absenta reflexului de voma- aplicarea pipei Guedel tinand barbia ridicataAdministrare de O2 in concentratie de 100% cu presiune mai mica de 20 cm H2 O Se evita presiunile mari in caz de distensie gastrica, risc de regurgitare, atonie diafragmaticaIntubatie traheala cu corectarea initiala a hipoxiei pe mascaCricotiroidotomie cu acul (daca intubatia sau ventilatia pe masca nu au fost eficiente)

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VISTRATEGIA PRIMARA

    TEHNICA CRICOTIROIDOTOMIEI:

    - membrana cricotiroidiana este strapunsa sub un unghi de 45 de o canula de 14 G.

    - aspiratia libera a aerului confirma plasamentul corect, canula e introdusa prin ac, care este retras

    - un tub conector de 3 mm este potrivit la capatul mama al canulei intravenoase sau unul de 7 mm la amboul unei seringi de 2 ml

    - conectorul e atasat la un circuit de oxigen

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VIISTRATEGIA PRIMARACauze bilaterale:

    - obstructia cailor respiratorii superioare- intubatia esofagiana

    Cauze unilaterale:

    - pneumotorax- hemotorax- contuzia pulmonara- rupturi ale bronsiilor principale- corpi straini, sange in lumenul bronhiilor- ruptura diafragmatica- intubatie endobronhiala

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VIIISTRATEGIA PRIMARA

    DILATATIE GASTRICA ACUTA (repere fiziologice)

    Copii sub 2 ani (chiar peste aceasta varsta) in conditii de stress ingurgiteaza aer

    Ventilatia pe masca poate accentua dilatatia gastrica

    Dilatatia acuta declanseaza voma cu risc de aspiratie traheobronsica

    Distensia diafragmatica secundara celei gastrice comprima vena cava inferioara reducand reintoarcerea venoasa cu risc de hipotensiune

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL IXSTRATEGIA PRIMARACIRCULATIA SI CONTROLUL SANGERARII

    Valori normale ale constantelor vitale pediatrice

    VarstaFrecv.Cardiaca(batai/min.)Pres.sang.(sistolica)mmHgFrecv.resp.(resp./min.)Vol.sang.(ml/kg)< 1 an120 14070 9030 40902 5 ani100 120 80 9020 30805 12 ani80 - 10090 - 11015 2080

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL XSTRATEGIA PRIMARA

    CIRCULATIA SI CONTROLUL SANGERARII

    Aceste valori pot varia cu varsta

    Intr-o hemoragie majora se vor controla:

    - rata pulsului- TA- timp de reumplere capilara- temperatura cutanata- coloratia tegumentelor si mucoaselor

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL XISTRATEGIA PRIMARACLASIFICAREA SOCULUI HEMORAGIC LA COPIL

    CLASA I(40%)Sistem CV

    (frecventacardiaca)Fr.cardiaca Pres.sang.normalaTahicardie (>150) Pres.sang. sist. Puls Tahicardie (>150)Pres.sang. sist.Puls Tahicardie/BradicardiehTA severaPuls perif.absent

    Frecv. resp.NormalaTahipnee (35-40)Tahipnee Rata resp.prabusitaTegumente Normale Reci si umedeReci,umede,cianoticePalide, reciSNCNormal Iritabilitate Letargic Comatos Timp de reumplere capilaraNormal Prelungit Foarte prelungit

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL XIISTRATEGIA PRIMARA

    Formula de calcul a presiunii sistolice normale la copil: TA (sistolica) = 80 mmHg + ( 2 x varsta)

    Diagnosticul precoce al socului se va sustine pe urmatoarele criterii:1. Aspectul pielii2. Temperatura cutanata a extremitatilor3. Timpul de reumplere capilara (normal < 2 sec)4. Alterarea senzoriala

    La copilul in socul hipovolemic (in special sub 6 ani) abordul venos este dificil

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL XIIISTRATEGIA PRIMARASe pot utiliza urmatoarele modalitati de perfuzare:- vena jugulara externa- vena femurala- vena mediana cefalica (plica cotului)- vena safena (la glezna)- perfuzia intraosoasa:- se poate folosi in urgenta- se pot administra substante coloidale, cristaloide, droguri- introducere cu seringa prin presiune- complicatii: celulita inflamatorie, infectia osteomielita- se va prefera: epifiza proximala tibiala, epifiza distala femur (3 cm deasupra condilului femural extern)- avantaje secundare: prelevare de sange pentru analize curenteCateterizarea venelor centrale este indicata pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC), NU PENTRU ADMINISTRAREA DE FLUIDE

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL ISTRATEGIA SECUNDARAPARTICULARITATIStabilirea prognosticului:- un indice Glasgow inferior cifrei 9 = prognostic nefast- scorul M.I.S.S. (MODIFIED INJURY SEVERITY SCALE)(asocieri A.I.S. + scor Glasgow)- scorul M.I.I.S. se prezinta sub forma unei scari intre 2 si 59- punctajul se acorda pentru fiecare unitate anatomo-functionala, respectiv craniu-encefal, fata-gat, torace-pelvis, membre-centuri conform unui catalog lezional- M.I.I.S. 25 - mortalitate 60%- morbiditate 16,7%- M.I.I.S. < 25 - mortalitate 0%- morbiditate 4,5%

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL IISTRATEGIA SECUNDARA

    PRINCIPIILE ETAPEI SECUNDARE

    Evaluare sistematica conform unui protocol strictDescoperirea tuturor leziunilor posibileExaminare blanda, manipulare atenta a axului vertebralInregistrare repetata a semnelor vitaleAplicarea unei terapii adecvate in functie de leziunile diferitelor organe si sisteme:- sistem nervos- torace- abdomen- aparat urinar- aparat locomotor

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL IIISTRATEGIA SECUNDARALEZIUNILE NEUROLOGICE (CAP SI GAT)

    Cauzele deteriorarii secundare a activitatii cerebrale:- hipoxia- insuficienta respiratorie- ischemia cerebrala- hipotensiunea sistemica- cresterea presiunii intracerebrale prin edem cerebral sau prin leziuni ale masei cerebrale cu scaderea perfuziei cerebrale

    Hematomul extradural se constituie rapid, este relativ bine suportat initial, dar cu agravare ulterioara brutala si imprevizibila

    Midriaza este un semn al agravarii hematomului

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL IVSTRATEGIA SECUNDARAEXAMENUL CAPULUI SI GATULUI poate evidentia:- contuzii, plagi- leziuni ale calotei fracturi- leziuni oculare

    EXAMENUL CAVITATII BUCALE

    EXAMENUL GATULUI traumatisme ale coloanei cervicale

    MANAGEMENTUL INITIAL AL LEZIUNILOR CRANIENE SEVERE:- restabilirea volumului sangvin circulant- intubatie traheala - administrare de manitol 0,5 1 g/Kg

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VSTRATEGIA SECUNDARACRITERIILE CE IMPUN DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL CRANIULUI DUPA UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL LA COPIL

    Varsta < 1 anPierdere de constienta 5 minuteTulburari de constienta, comaSemne neurologice de focarPlagi craniene penetrante, infundarea caloteiHematom al scalpuluiRinolicvoreeOtoragie

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VISTRATEGIA SECUNDARALEZIUNI TORACICEIntubatie ventilatie asistataDrenajul hemo-pneumotoraxuluiLEZIUNI VISCERALERuptura de splina- splenectomia trebuie temporizata, evolutia urmarindu-se scintigrafic- indicatiile chirurgicale pentru leziunile de splina la copil: splina exclusa scintigrafic sau plurifragmentara- se recomanda interventii cat mai conservatoare:- sutura- colaj biologic- splenectomie partiala- reimplantare a unui fragment de splina

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VIISTRATEGIA SECUNDARAb. Leziunile hepatice- tratament cat mai conservator- utilizare de baloane hemostatice in cava inferioara- tamponament temporar- rar hepatectomie dreaptac. Traumatismul blocului duodeno-pancreatic- probleme terapeutice dificile prin complicatii redutabile

    LEZIUNILE UROGENITALE

    Ruptura uretrei posterioare- cistocateter suprapubian in urgenta- abord precoce al uretrei (dupa 48 ore) transsimfizar

  • POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VIIISTRATEGIA SECUNDARALEZIUNILE OSTEOARTICULARE

    Principii:

    Se vor evita pierderile de sangeDiminuarea dureriiFavorizarea ingrijirii si manipularii politraumatizatuluiFormularea unui diagnostic prezumtiv si de certitudine cat mai complet si corectProcedeele terapeutice au drept scop reducerea si stabilizarea fracturara prin procedee ortopedice sau chirurgicale:- aparat gipsat- extensie continua- fixator extern- osteosinteza adecvata varstei copilului


Recommended