Home > Documents > 12'Durerea Abdominala-final (1)

12'Durerea Abdominala-final (1)

Date post: 15-Oct-2015
Category:
Author: andrei11x
View: 43 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
Description:
medicina de urgenta, diagnosticul diferential al durerii abdominale
Embed Size (px)

of 28

Transcript
  • DUREREA

    ABDOMINALA

    2010

  • Provocata de perceptia unui stimul nociv

    Printre principalele motive de prezentare la medic

    Caracterele durerii pot orienta catre organul aflat in suferinta

    Poate fi: acuta - 5% din solicitarile pentru consultatii;

    - afecteaza in principal femeile (afectiuni ginecologice);

    cronica -15-20% din populatiile vestice.

    Generalitati

  • Fiziopatologie

    Receptorii abdominali: raspund la stimuli mecanici sau chimici

    Receptorii viscerali: Situati la nivelul suprafetei seroaselor, mezenterului, in peretii

    tubului digestiv intre submucoasa si muscularis mucosa.

    Cei din mucoasa raspund in principal la stimuli chimici (substanta P, bradikinina, serotonina, histamina, prostaglandinele) eliberati ca raspuns la inflamatie sau ischemie.

    Perceptia durerii este influentata de o multitudine de stimuli (ex: mucoasa gastrica este insensibila la stimuli de presiune sau chimici, daca exista o inflamatie preexistenta acelasi stimul poate provoca durere).

  • Fiziopatologie

    Sensibilitatea rapida si precisa (epicritica):

    receptori senzitivi ai tegumentelor, teritoriilor subiacente, peritoneului parietal

    neuronul din coarnele posterioare medulare - calea nervilor cerebrospinali (fibre mielinizate)

    talamus - calea tractului spinotalamic lateral

    integrare - aria post-centrala a scoartei cerebrale.

    Sensibilitatea lenta, difuza (protopatica):

    receptori viscerali

    neuronul din coarnele posterioare medulare - calea fibrelor viscerale aferente (nemielinizate, subtiri) ce insotesc nervii spinali

    cale identica cu cea a nervilor somatici.

  • Posibile cauze

    Poate fi indusa de: tensiune, distensie sau contractie, spasm sau

    obstructie

    iritatie acida

    inflamatie

    anoxie produsa de obstructii vasculare

    presiuni pe structuri adiacente

    tractiuni pe mezouri

    distensia capsulara a viscerelor

    parenchimatoase (ficat, splina).

  • Clinica durerii abdominale

    Anamneza - foarte utila pentru orientarea diagnostica

    a) Localizarea si iradierea durerii poate fi difuza sau localizata la un anumit sector, sugerand suferinta unui anumit organ:

    - epigastru: stomac, duoden, cai biliare pancreas, colon transvers;

    - hipocondrul drept: cai biliare, ficat, duoden,

    pancreas, unghi drept colonic;

    - hipocondrul stang: stomac, pancreas(cap, coada),

    unghi splenic colonic, splina;

    - fosa iliaca dreapta: apendice, cec, ileon terminal,

    mezenter, tract urinar drept, anexa dreapta;

    - fosa iliaca stanga: colon descendent, retrosigmoid,

    tract urinar stang, anexa stanga;

    - mezogastru: duoden, intestin subtire (ileon, jejun);

    - hipogastru: intestin subtire, stomac (ptozat), colon

    terminal, vezica urinara.

  • In general durerea abdominala este imprecis delimitata.

    Datorita inervarii bilaterale simetrice a viscerelor adesea este perceputa pe linia mediana.

    Durerea localizata clar este data de un organ cu inervatie ipsilaterala (rinichi, ureter, ovar).

    Durerea viscerala este perceputa in functie de locul in care nervii aferenti intra in maduva spinarii.

    Iradierea durerii este localizata la nivelul dermatomului cutanat corespuzator locului de stimulare a maduvei spinarii:

    afectare stomac, duoden, vezica biliara ->iradiere spre torace, anterior sau posterior;

    afectare colonica -> iradiere posterioara.

    Clinica durerii abdominale

  • b) Calitate durere superficiala, profunda, surda.

    Se descriu - colica durere survenita brusc, violenta, cedeaza brusc

    - crampa sau tractiune

    - arsura

    - apasare sau greutate.

    c) Evolutie in timp durere continua sau intermitenta, ritmicitate, periodicitate.

    d) Intensitatea durerii legata de severitatea afectiunii care a produs-o si de starea de sensibilitate a pacientului.

    e) Felul de debut brusc (colica renala, peritonita), gradat (ulcer gastroduodenal, suferinte biliare).

    f) Circumstante care intensifica sau usureaza durerea relatia cu alimentatia,efortul fizic, tusea, stranutul (ex: in ulcer poate fi usurata de ingestia de alimente, in stenoza pilorica este usurata de varsatura).

    g) Tulburari asociate inapetenta, eructatii, greata, varsaturi (stomac, duoden); icter, tulburari de tranzit (intestin subtire, colon).

    Clinica durerii abdominale

  • Clinica durerii abdominale

    Examenul fizic

    Inspectia - facies (suferind, icteric, deshidratat)

    - pozitie (imobilizat peritonita, agitat)

    - modificari ale abdomenului: marire de volum, peristaltism vizibil (ocluzie, stenoza pilorica).

    Auscultatie - absenta completa a zgomotelor intestinale (peritonita avansata, infarct mezenteric, ileus dinamic de alta cauza)

    - accentuarea zgomotelor intestinale in acelasi timp cu intesificarea durerii (ocluzie intestinala)

    - frecaturi in hipocondrul drept (perhepatita, matastaze hepatice), sau in hipocondrul stang (perisplenita, infarct mezenteric).

    Palparea - intai superficial, apoi profund.

    Se poate constata - hiperestezie cutanata, rigiditate sau aparare musculara

    - marirea de volum a unui organ sau mase tumorale (chiste, abcese, tumori)

    - prezenta unor hernii; aparitia unei dureri provocate, asemanatoare cu cea acuzata de bolnav.

  • Clinica durerii abdominale

    Percutia - percutia unei ascite (matitate decliva, deplasabila)

    - confirmarea unui organ marit de volum

    - diferentierea intre o tumora solida si o ansa destinsa.

    Obligatoriu - efectuarea tuseului rectal si vaginal.

    Examene de laborator

    Explorari endoscopice - gastroscopie, colonoscopie, laparoscopie.

    Explorari radiologice - rgf abdominala simpla, irigoscopie, urografii, arteriografie selectiva.

    Examen citologic al lichidului aspirat din stomac.

    Explorari morfologice - biopsie de mucoasa gastrica, ficat, etc.

    Probe biochimice - hemoleucograma, AST, ALT, amilaze, lipaza, glicemie.

  • Clasificarea etiologica

    Durerea poate fi expresia suferintei unui organ intraabdominal

    sau extraabdominal.

    1. Durerea de origine abdominala

    A. Boli ale organelor cavitare - esofag, stomac, duoden, intestin,

    apendice, cai biliare

    B. Peritonita - chimica

    - bacteriana

    C. Boli vasculare - tromboza mezenterica

    - angina abdominala

    - anevrism disecant de aorta

    D. Tensiune sau distensie a structurilor de sustinere sau a capsulelor

    - mezenter

    - capsula hepatica, splenica.

  • 2. Durerea de origine extraabdominala

    A.Durere referata de la:

    - torace - pleurezie diafragmatica

    - pneumonii

    - infarct miocardic, angina pectorala

    - pericardita acuta

    - tract genito-urinar: sarcina extrauterina, chist de ovar torsionat, inflamatii anexiale sau uterine; litiaza renale, pielonefrite

    - peretele abdominal: zona zoster, nevralgii intercostale, miozita

    - coloana vertebrala

    - maduva spinarii.

    B. Dureri in afectiuni metabolice:

    - endogene - toxice: uremii, acidoza diabetica, porfirii, tetanii, b. Addison

    - alergice: hipersensibilitate la alimente

    - exogene - toxice: medicamente, plumb

    - biologice: toxine alimentare, veninuri de insecte/serpi.

    C. Durerea neurologica tabes.

    D. Durerea psihogena.

    Clasificarea etiologica

  • Durerea de cauza extraabdominala

    A.1. Durerea referata de la torace

    Pneumonia lobara inferioara/pleurezia diafragmatica - dureri intense epigastrice, rigiditate musculara.

    Infarctul miocardic acut (in special cel cu localizare inferioara) se poate manifesta doar prin durere epigastrica. Dg: EKG.

    Pericardita acuta - debut cu dureri epigastrice. Dg: frecatura pericardica, EKG, rgf.pulmonara, ecografie.

    Angina pectorala

    Insuficienta cardiaca dreapta - poate prezenta dureri abdominale, greata, varsaturi.

    A.2. Durerea referata la tractul genito-urinar

    Sarcina extrauterina durere colicativa in abdomenul inferior la o persoana cu tulburari ale ciclului menstrual

    Chistul de ovar torsionat dureri intense localizate in fosa iliaca dreapta/stanga

    Inflamatii metroanexiale ( piosalpingite, endometrite, salpingite acute) dureri in etajul abdominal inferior si semne de iritatie peritoneala.

    Litiaza ureterala

    Pielonefrita acuta dureri abdominale insotite de tulburari dispeptice.

  • A.3. Durere prin afectiuni ale peretelui abdominal

    Nevralgia intercostala

    Miozita musculaturii peretelui abdominal

    Zona zoster

    Hematom al muschiului drept abdominal.

    A.4. Durere referata de la coloana vertebrala durere localizata in centura, localizarea abdominala este izolata

    Fracturi ale corpilor vetebrali sau tasari vertebrale

    Metastaze vertebrale

    Mielom multiplu

    Morb Pott

    Hernie de disc.

    B. Dureri in afectiuni metabolice

    Acidoza metabolica dureri abdominale violente, greata, varsaturi, sindrom de deshidratare, respiratie Kussmaul

    Criza gastrica tabetica dureri abdominale intense, in centura cu paroxisme, varsaturi, stare de agitatie, modificarea reflexelor pupilare si tendinoase; fara rigiditate reala a peretelui abdominal, fara diminuarea peristalticii.

    Durerea de cauza extraabdominala

  • B. Dureri in afectiuni metabolice

    Porfiria acuta intermitenta frecvent determinata de ingestia de alcool sau barbiturice; caracter colicativ, localizata sau generalizata, intensa, incotita de greata, varsaturi; asociaza tulburari neurologice (polinevrite, paralizii) si tulburari psihice (instabilitate emotionala, agitatie, depresie, halucinatii)

    Purpura Schonlein-Henoch mai frecvent la copil; se insoteste de artralgii, petesii, febra

    Intoxicatia cu plumb dureri abdominale severe, fara contractura musculara. Dg: granulatii bazofile in eritrocite, plumbemie

    Insuficienta suprarenala acuta dureri abdominale, varsaturi, diaree; pigmentari cutaneomucoase, hipotensiune arteriala, tulburari electrolitice

    Crizele de alergie abdominala rare; dureri abdominale intense insotite de manifestari alergice abdominale

    Hiperlipemia familiala durerile apare in contextul unei ischemii sau unei pancreatite.

    Durerea de cauza extraabdominala

  • C. Durerea neurogena

    Leziuni ale radacinilor nervoase la nivelul coloanei lombare sau pe traiectul lor

    Tabes

    Polinevrite toxice (intoxicatie alcoolica, arsenica, cu taliu, plumb)

    Caracteristici - debut si sfarsit brusc

    - fara legatura cu ingestia de alimente

    - fara semne obiective abdominale

    - hiperestezie cutanata

    D. Durerea psihogena - frecventa

    - atipica, se insoteste de tulburari functionale si neuropsihice, stare de neliniste, tulburari de somn, instabilitate, iritabilitate, tulburari sexuale

    Durerea de cauza extraabdominala

  • A. Sindromul dureros abdominal superior

    - afectiuni care au ca expresie clinica durerea localizata in

    hipocondrul drept/stang sau in epigastru

    I. Bolile biliare - determina durere prin distensia cailor biliare, infectiei sau

    inflamatiei.

    - litiaza biliara: prezenta calculilor este asimptomatica in 50% din cazuri;

    - colica biliara: contractia vezicii biliare urmata de cresterea presiunii

    intraveziculare ca urmare a blocarii canalului cistic de catre un calcul;

    caracter profund, localizata in hipocondrul drept, epigastru; dg.

    diferential: sindromul de colon iritabil, IMA, boala ulceroasa;

    - colecistita acuta: obstructia completa a canalului cistic; durere in

    hipocondrul drept iradiata in umarul drept aparuta dupa un pranz gras,

    greata, varsaturi, anorexie;

    Durerea de cauza abdominala

  • - colangita acuta: obstructia cailor biliare urmata de dilatatie si

    suprainfectie bacteriana; triada: febra, icter, durere abdominala in 50-

    75%din cazuri;

    - pancreatita biliara: obstructia ampulei Vater; dg. diferential cu

    pancreatita acuta;

    - diskinezia biliara: disfunctia sfincterului Oddi, in absenta litiazei sau

    inflamatiei; la pacientii operati dar si la cei necolecistectomizati.

    II. Pancreatita acuta durere localizata in epigastru iradiata spre

    hipoconfrul drept; durere difuza mergand spre hipocondrul

    stang;

    - survine postprandial dupa ingestia de alcool, sau la 1-3 zile

    dupa renuntarea la alcool, debut rapid, iradiata in bara/in

    spate, greata, varsaturi agitatie, stare de soc sau coma -

    pancreatita fulminanta.

    Durerea de cauza abdominala

  • III. Dispepsia durere persistena/recurenta, stare de disconfort abdominal

    superior; dg.diferential: BRGE, boli biliare, sindr. colon iritabil, pancreatita

    cronica, dispepsia indusa de medicamente, boli psihiatrice, boli

    metabolice, boli maligne gastrointestinale sau pancreatice, BCI.

    IV. Pneumonia afectarea lobilor inferiori, rareori poate debuta doar prin

    durere abdominala; dg. diferential: colecistita acuta, abdomen acut de

    alta cauza.

    V. Infarctul miocardic obligatoriu EKG la pacientul cu durere in

    abdomenul superior.

    VI. Abcesul si infarctul splenic dureri in hipocondrul stang; febra, aparare

    musculara in hipocondrul stang (abces splenic); infarctul splenic apare la

    un pacient cu fibrilatie atriala, alte conditii care pot favoriza embolie

    periferica (traumatism, hemoglobinopatii, policitemia vera, MMM).

    Durerea de cauza abdominala

  • B. Sindromul dureros abdominal inferior

    I. Apendicita acuta - debut periombilical ulterior cu localizare in fosa iliaca dreapta (inflamatia intereseaza si suprafata peritoneala), ocazional debut cu durere epigastrica sau difuza.

    II. Boala diverticulara - forma necomplicata: balonari, crampe, scaune neregulate;

    - diverticulita: perforatie micro/macroscopica a unui diverticul; localizare in fosa iliaca stanga (in tarile vestice), fosa iliaca dreapta (tarile asiatice), la admisia la spital pacientul prezinta durere cu durata de mai mult 24h, are istoric de asemenea episoade.

    III. Litiaza renala - migrarea calculului din bazinet spre ureter, durere violenta, survine in valuri, sediul obstructiei->sediul durerii; dg.diferential: abdomenul acut, disectia de aorta (CT-gold standard).

    Durerea de cauza abdominala

  • IV. Retentia acuta de urina la pacientii cu hipertrofie benigna de

    prostata.

    V. Boala inflamatorie pelvina simptom cardinal durerea, apare in timpul

    menstrei sau dupa,este bilaterala, durata lunga (2-3 sapt), febra

    (50%), sangerare anormala in 1/3 din cazuri.

    VI. Patologia anexiala chiste, neoplasme ovariene, tubare sau ale zonei

    paratubare prin ruptura, sangerare, torsiune; ex: durere aparuta

    mijlocul ciclului in -> chist patologic (foliclular sau corp galben);

    durere debutata brusc, greata, varsaturi -> torsiunea de ovar;

    durere severa -> perforare, infarct sau hemoragie a unui

    neoplasm ovarian.

    VII. Endometrioza durere in zona pelvina accentuata de menstre,

    dismenoree, dispauremie, sangerare menstruala anormala,

    infertilitate; durere acuta -> ruptura unui endometriom.

    Durerea de cauza abdominala

  • VII. Sarcina ectopica durere abdominala, anormalitati ale ciclului

    menstrual, sangerare vaginala, hipotensiune ortostatica;

    dg.diferential: dozarea gonadotropinei corionice umane

    (HCG).

    IX. Endometrita durere, sangerare vaginala, febra;

    cauze: proceduri invazive ginecologice, BTS, infectii postpartum.

    X. Fibromul uterin durere in etajul abdominal inferior, stare subfebrila in

    cazul unor complicatii: degenerare (durere autolimitate, raspunde

    la AINS) sau torsiunea unui fibrom pediculat.

    Durerea de cauza abdominala

  • C. Durerea abdominala difuza

    I. Ischemia mezenterica si infarctul infarctul: durere vie, debut brusc,

    caracter persistent; ischemia cronica: durere abdominala

    postprandiala (angina intestinala), pierdere in greutate, greata,

    varsaturi, diaree; dg: angiografia/angio-RMN, colonoscopia.

    II. Ruperea unui anevrism abdominal debut prin durere abdominala

    difuza, poate mima alte patologii: colica renala, diverticulita,

    pancreatita, IMA, ischemie mezenterica, afectiuni biliare; durere

    abdominala sau in spate, hipotensiune, masa tumorala pulsatila

    abdominala (pacienti admisi in serviciul de urgenta).

    Durerea de cauza abdominala

  • III. Peritonite minimalizarea durerii prin pozitii antalgice, durere intensa

    in zona aferenta organului care a provocat, febra, semne de

    hipovolemie (tahicardie, hipotensiune), semne de iritatie

    peritoneala.

    IV. Ocluzia intestinala durere difuza, severa, varsaturi, constipatie,

    distensie abdomonala, semne de iritatie peritoneala; cauze:

    hernie incarcerata, aderente, volvulus, fecalom, cancer colonic.

    D. Alte cauze de durere abdominala

    I. Infectia HIV simptome gastrointestinale, hepatobiliare frecvente, pot

    prezenta durere abdominala.

    II. Hemofilia dezvoltarea unui hematom de perete intestinal poate mima

    apendicita acuta; ex.CT infirma diagnosticul de apendicita.

    Durerea de cauza abdominala

  • III. Boala cu celule paroase dificil de diferentiat de alte cauze de

    abdomen acut chirurgical.

    IV. Sindrom de compresie de trunchi celiac durere epigastrica

    cronica, apare postprandial, se insoteste de zgomote epigastrice

    si scadere in greutate; diagnosticul este sugerat de aspectul

    angiografic (devierea sau ocluzia axului celiac).

    V. Sindromul coastei dureroase disconfort la nivelul toracelui

    inferior/abdomenul superior, durere la presiunea coastei.

    VI. Sindromul splinei calatoare intalnita la copii si tineri adolescenti,

    durere in hipocondrul stang, tumora abdominala (examenul CT

    pune diangosticul); tratament: splenopexie sau splenectomie

    (infarct splenic sau torsiune de pedicul splenic).

    Durerea de cauza abdominala

  • VII. Migrena abdominala/sindromul varsaturilor ciclice durere abdominala recurenta ce apare la pacientii care prezinta migrena tipica.

    VIII. Gastroenterita eozinofilica afectiune rara, durere abdominala, greata, varsaturi, diaree la un pacient cu eozinofilie sanguina (infiltrarea cu eozinofile a peretelui intestinal).

    IX. Durerea de perete abdominal dificil de diferentiat de o durere viscerala; cauze: hernie (diagostic CT), hematom (spontan sau dupa traumatisme), afectare musculara (zona de rigiditate musculara care ramane nemodificata la contractia musculara semnul CARMETT).

    X. Sindromul de compartiment abdominal durere severa cu distensie abdominala la un pacient cu traumatism abdominal sau care a suferit o interventie chirurgicala; ex. CT: perete intestinal subtire, diafragm ascensionat, colaps al venei cave inferioare si hemoperitoneu.

    Durerea de cauza abdominala

  • XI. Sindromul FITZ-HUGH-CURTIS/perihepatita durere in hipocondrul

    drept la femei tinere insotita de aparare musculara; afecteaza

    10% din femeile cu istoric de BIP cauzata de Chlamydia

    trachomatis sau Neisseria gonorrhoeae.

    XII. Febra mediteraneana familiala dureri violente abdominale

    (datorate serozitei cu una sau mai multe localizari), febra, cu

    durata 1-3 zile, cedeaza spontan, pacient asimptomatic intre

    atacuri.

    XIV. Angioedemul ereditar activare anormala a complementului care

    mediaza inflamatia, clinica: episoade recurente de durere

    abdominala (cedeaza spontan in 2-4 zile), greata, varsaturi,

    diaree, rareori colaps circulator, pierderea starii de constienta;

    afecteaza predominant adolescentii; diagnostic: nivel scazut de

    C1 si C4.

    Durerea de cauza abdominala


Recommended