1. Trauma Pediatrica

TRAUMA PEDIATRICĂ

Epidemiologia traumei la pacienţii pediatrici

► diferenţe copii versus adulţi

• mecanismele lezionale

• tiparul implicării organelor

• efectele pe termen lung, asupra creşterii şi dezvoltării ulterioare a copilului

• Traumatismele reprezintă una dintre cauzele majore de mortalitate la copiii sub 14 ani! •cunoaşterea epidemiologiei traumatologiei la pacienţii pediatrici → se bazează pe înţelegerea mecanismelor lezionale şi pe tiparele lezionale, pe diferite grupe de vârstă

• date statistice SUA (date din Registrul Naţional de Traumă Pediatrică):-15 % dintre decesele prin traumă - accidente rutiere-locul II, 35 % din totalul traumelor la copii - accidente casnice-Băieţii - de 2 x mai frecvent decât fetiţele-traumatismele prin cădere - cele mai frecvente la sugari şi la cei care încep să meargă-accidentele de bicicletă - cele mai frecvente la copii mari şi adolescenţi

Majoritatea traumelor la pacienţii pediatrici se întâmplă prin:

• impact direct

• acceleraţie rapidă urmată imediat de deceleraţie bruscă

transferul energiei

complianţa crescută a corpului copilului poate absorbi o energie cinetică considerabilă, multiplele forţe se pot disipa în organismul copilului

puţine mărci traumatice externe, faţă de semnificative leziuni interne!

Leziunile prin penetrare sunt în procent mic la copii.

Indiferent de mecanismul lezional, este esenţial să înţelegem că şi forţele mecanice prin amortizare pot fi asociate cu leziuni prin penetrare, ca rezultat al lovirii de colţuri, clanţe, orice alt obiect pe lângă care trece...

Orice traumă (chiar aparent minoră) la copii trebuie tratată cu seriozitate şi atenţie mărită!!!

STABILIZAREA INIŢIALĂ ÎN TRAUMA MAJORĂ la COPII

► întrebări la care trebuie să răspundem:

1. Este o urgenţă majoră sau imediată?

2. Care organ/organe sunt afectate?

3. Care este cel mai eficient tratament?

Până la proba contrarie, orice traumatism trebuie considerat politraumatism!!!

MANAGEMENTUL TRAUMEI LA COPII

1. managementul căii aeriene

2. managementul circulaţiei

3. stressul hipotermic

4. evaluare diagnostică

5. managementul pe organe şi sisteme: SNC, torace,

abdomen, leziuni vasculare, leziuni ortopedice

6. recuperarea şi aspectele medico-legale şi

psihosociale

7. managementul traumei minore

MANAGEMENTUL CĂII AERIENE

la pacientul pediatric traumatizat

Secţiunea 1

• primul pas, esenţial, confirmarea unei căi aeriene patente → obiectiv de atins - SatO₂ > 90%(copii, în general, nu au patologie pulmonară anterioară)

► Dacă oxigenarea nu este adecvată → posibil:• leziune pulmonară parenchimatoasă• pneumotorace• aspiraţie pulmonară

Motivul intubaţiei traheale la un pacient pediatric politraumatizat - facilitarea resuscitării şocului sau comei

• intubaţia oro-traheală la un copil politraumatizat şi care nu

răspunde la stimuli se poate efectua uşor, cu tracţionarea coloanei

cervicale în ax

• la sugarii mici sau orice copil cu distensie abdominală → montare

sondă nazo-gastrică pt. decompresiune gastrică. ATENŢIE! la

traumatismele cu interesarea bazei craniului

•copiii agitaţi sau combativi care necesită CT imediat sau intervenţie

chirurgicală imediată → secvenţa rapidă de intubare (SRI)

(administrare aproape simultană a unui agent anestezic puternic iv

+/- agent blocant neuromuscular)

IOT la copii politraumatizaţi

SRI la pacientul pediatric:

PREOXIGENAREA 3-5 mincu O ₂ 100% pe mască cu valvă

ATROPINA i.v.0,010 – 0,20 mg/kg, min. 0,1 mg, max 0,5 mg

copii < 5 ani sau bradicardie < 120/min

LIDOCAINA i.v.1 – 1,5 mg/kg,

cu 1 – 5 min înainte de IOT

PRESIUNE pe CRICOID

INDUCŢIA ANESTEZIEI

BLOCADA NEUROMUSCULARĂ

IOT → verificarea poziţiei sondei → întreruperea Sellick

premedicaţia

→ manevra Sellick

░ medicamente pt. IOT la copii (i.v.):• TIOPENTAL de SODIU iv 3-5 mg/kg• PROPOFOL 2,5 – 3,5 mg/kg• KETAMINA 2 mg/kg• MIDAZOLAM 0,1 – 0,2 mg/kg• ETOMIDAT 0,2-0,3 mg/kg

░ blocante neuromusculare la copii (i.v.):• SUCCINILCOLINA 1 – 2 mg/kg• VECURONIUM 0,15 – 0,20 mg/kg• ROCURONIUM 0,9 – 1,2 mg/kg

SRI pacientului pediatric

1. SRI – pregătirea instrumentelor şi materialelor:

-sonde endotraheale pregătite şi cu balonaşul verificat de mărimea potrivită (de preferat 2 sonde), precum şi cu o mărime mai mare şi cu una mai mică- cel puţin încă o persoană cu experienţă pt aplicarea presiunii cricoidiene- monitorizare continuă – pulsoximetru! + capnometru!

- 1 – 2 linii intravenoase ce funcţionează corect

- toate medicamentele să fie extrase mai întâi în seringi şi etichetate

-laringoscoape cu lame diferite, de mărimi diferite, cu luminile verificate şi în stare de funcţionare corectă

vârstă Ф sondă traheală

Miller Macintosh

prematur, nou-născut

2,5 – 3 0 - 1 -

1 lună 3,5 1 -

6 luni 3,5 1 -

1 an 4 1 -

2 – 3 ani 4,5 1 1

4 – 5ani 5 – 6 2 2

6 – 8 ani 6 – 6,5 2 2

10 – 12 ani 7 2 – 3 2 – 3

14 ani şi peste 7,5 2 - 3 3

- echipamente de aspiraţie, cu sonde de

aspiraţie diferite (rigidş şi flexibilă) şi de

mărimi diferite

-mască şi balon adecvate vărstei, balon conectat la O₂

Vârsta Volumul balonului (litri)

Peste 5 ani 3

1-5 ani 1

Nou-născut-sugar 0,5

Dimensiunile balonului de ventilaţie în funcţie de vârstă

2. SRI – preoxigenarea:

- Consum mare de O₂ (copiii mici şi în special nou-născuţii, chiar cu plămânii normali) → suferă o desaturare rapidă la oprirea ventilaţiei. După administrarea medicamentelor în SRI → devin rapid apneici- Ventilaţia cu presiune pozitivă pe mască şi balon nu se efectuează iniţial, pe respiraţiile spontane ale pacientului → risc de insuflaţie gastrică şi regurgitare. La apariţia apneei se ventilează pe mască şi balon- Oxigenarea eficientă se obţine ideal după ce pacientul respiră O₂ 100% printr-o mască fixată etanş timp de cel puţin 2 min sau efectuează 4 respiraţii profunde

Trebuie prevăzută o perioadă de timp cât mai mare de preoxigenare înainte de SRI!

3. SRI – premedicaţia:

ATROPINA i.v.

- preventiv dacă se administrează succinilcolina- previne bradicardia datorită stimulării faringelui posterior- 0,010 – 0,20 mg/kg, max 0,5 mg, nu mai puţin de 0,1 mg

LIDOCAINA i.v.

- la pacienţii cu HIC- cu 1 – 5min înainte de IOT- ↓ răspunsul adrenergic la laingoscopie, sedative, blocante neuro-musculare- 1 – 1,5 mg/kg

4. SRI – presiunea cricoidiană:→ manevra Sellick

→ obstruarea esofagului → ↓riscul de aspiraţie• NU pe cartilajul tiroid, NU pe tot laringele •aplicată imediat la administrarea medicamentelor şi eliberată doar după confirmarea poziţiei corecte a sondei endotraheale

Manevra SellickManevra Sellick

cartilajul cricoid

vertebrecervicale

esofagul ocluzionat

5. SRI – inducţia anesteziei profunde:

TIOPENTAL de SODIU i.v. 3-5 mg/kg

•inducţie în 1 min•durată 5 – 10 min•produce hTA, eliberare de histamină (rush, dispnee, wheezing)•de preferat în TCC, ↓ presiunea intracraniană, presiunea intraoculară•neuroexcitator la inducţie: tuse, sughiţ, tresărire•extravazarea → necroză tisulară extinsă•irită endovena datorită pH-ului puternic alcalin (flebită), din acest motiv se recomandă efectuarea de diluţii sub 25 mg/ml

PROPOFOL i.v. 2,5 – 3,5 mg/kg

•inducţie în 1 min•durată de acţiune 3 – 8 min•produce hTA (poate produce scăderea TA cu până la 40%)•suprimă reflexele faringiene şi laringiene•↓ presiunea intracraniană, presiunea intraoculară•nu produce bronhospasm, nu produce leziuni tisulare la extravazare•produce durere la administrare i.v. (se poate preadministra xilina 0,1 mg/kgcorp) •se păstrază maxim 6 ore după deschiderea fiolei → populare bacteriană

KETAMINA - i.v. 2 mg/kg - sau i.m. (pacienţi combativi) până la 4 – 6 mg/kg

•inducţie în 5 min•durată de acţiune 20 – 60 min•cardiostabilă, produce analgezie şi amnezie•de preferat în şoc hipovolemic•efecte adverse importante: hipersalivaţie, ↑ presiunea intracraniană, produce halucinaţii

MIDAZOLAM i.v. 0,1 – 0,2 mg/kg

•inducţie ceva mai lentă•durată de acţiune 30 – 45 min•cardiostabil, produce amnezie retrogradă•reversibil, prin adm FLUMAZENIL (atenţie! induce crize epileptice)•poate induce apnee

ETOMIDAT i.v. 0,3 mg/kg

•inducţie în 1-2 min•durată de acţiune 5 – 10 min•cardiostabil•efecte adverse importante: insuficienţă corticosuprarenală, durere la administrare, mioclonii la inducţie, greaţă, vărsături la revenire

6. SRI – blocada neuromusculară:→ injectare imediat după agentul de inducţie!

SUCCINILCOLINA i.v. 1 – 2 mg/kg•miorelaxant depolarizant•debut în 30 – 45 sec•durată 3 – 5 min•efecte adverse importante: hiperpotasemie, hipertermie malignă, ↑presiunea intracraniană, ↑ presiunea gastrică, fasciculaţii musculare, bradicardie (< 5 ani NEAPĂRAT premedicaţie cu atropină), bloc neuro-muscular prelungit

VECURONIUM i.v. 0,15 – 0,20 mg/kg•miorelaxant nedepolarizant•tehnica de ”priming”: iniţial 0,01 mg/kg, apoi la 2 – 3 min 0,15 – 0,20 mg/kg → grăbeşte debutul•durată 60 - 75 min•fără efecte hemodinamice

ROCURONIUM i.v. 0,9 – 1,2 mg/kg•miorelaxant nedepolarizant•debut 55 – 75 sec•durată 60 min

7. SRI – contraindicaţii: eşecul laringoscopiei, criterii de intubaţie dificilă

Laringoscopie

Glota vizibilă Se intubează

Glota posterioară vizibilă Se intubează cu Sellick

Se vede doar epiglota Se încearcă Sellick Ineficace Mandren

- Epiglota nu se vede Metode complexe:

- intubaţie oarbă (nerecomandată)

- mască laringiană, combitub - intubaţie retrogradă - intubaţie cu fibră optică - cricotiroidostomia pe ac - cricotiroidotomia chirurgicală - minitraheostomia percutană -traheostomia chirurgicală

Intubaţie dificilă – Sindrom Pierre-Robin

Hipoplazie mandibularăHipoplazie mandibulară Hipoplazie mandibularăHipoplazie mandibulară

PalatoschizisPalatoschizisPalatoschizisPalatoschizis

Intubaţia retrogradăIntubaţia retrogradă

Introduceţi acul prin membrana cricotiroidiana Treceţi ghidul

retrograd spre gură Treceţi obturatorul

peste ghid

Intubaţia retrogradăIntubaţia retrogradă

Treceţi sonda de intubaţie

peste obturator

Scoateţi ghidul şi

obturatorul din canulă

• IOT la pacienţii pediatrici cu TCC:• atenţie la ↑ PIC. NU UITAŢI de administrarea de lidocaină

• imobilizarea strictă cap-gât!

• uneori, însoţite de leziuni ale cavităţii bucale, traheale →

tehnici invazive

Managementul invaziv al căii aeriene

1. CRICOTIROIDOTOMIA PE AC● cu un cateter (intravenos) se perforează membrana cricoidiană sub un unghi de 45º - printr-un adaptor (de obicei, de la sonda IOT cu diametrul de 3), se conectează balon Rubensau1. ventilaţie transtraheală cu jet de aer (necesită sistem de livrare al O₂ la presiune crescută)sau- cu sursă de O₂ fără regularizator → jet de O₂ de 1 sec, urmat de expir pasiv de 4

sec● complicaţii: hemoragie, infecţie, perforaţie de esofag, hipercapnie, emfizem subcutanat, rupere ac, pneumotorace, pneumomediastin, pneumopericard

2. CRICOTIROIDOTOMIA CHIRURGICALĂ şi TRAHEOSTOMIA

● dificilă la copii – spaţiu mic, laringe sus situat

- ventilaţie transtraheală cu jet de aer

CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC

CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC

Minitraheostomia percutanăMinitraheostomia percutană

Întindeţi pielea pentru a uşura trecerea tubului

Identificaţi reperele

Introduceţi acul prin

membrană

Minitraheostomia percutanăMinitraheostomia percutană

Treceţi ghidul prin ac

Introduceţi tubul peste

ghid

MANAGEMENTUL CIRCULAŢIEI


Secţiunea 2

ACCESUL VASCULAR

1. acces venos periferic

2. acces intraosos

3. acces venos profund

Dificil, mai ales la sugar şi copil mic!

Accesul venos periferic

- cateterizare percutană- avem nevoie de venă/vene (ideal, 2 vene periferice) de calibru mare- se începe la membrele superioare, în fosa antecubitală

Atenţie!•respectă regulile de asepsie şi antisepsie•foloseşte catetere intravenoase de calibru mare şi lungime mică: pt copii•complicaţii întâlnite destul de frecvent:

•flebita•dislocarea cateterului din venă → extravazare•infecţii•leziuni nervoase•embolie gazoasă

Situsuri pentru acces IO

●Antero-medial: tibia 2 cm sub tuberozitatea tibială, pe tot platoul tibial, pâna la 2 cm deasupra maleoei interne

●Anterior: femur distal

Sugar şi copilul mic

Adolescenţi

●Copii + creastă iliacă

Accesul venos profund

↗ în cazul necesităţii accesului venos profund rapid, se încearcă prima dată cateterizarea v. femurale, la nivelul regiunii inghinale – prin:

metoda Seldinger

denudare venoasă

↗ dacă nu se reuşeşte, se încearcă denudarea venoasă la niv. v. safene profunde, la nivelul gleznei

↗ dacă nu se reuşeşte, se încearcă a fi cateterizată v. subclavie

(niciodată nu se ia în considerare iniţial → acces limitat de managementul căii

aeriene, de riscul de pneumotorace, hemotorace, timp mai lung al metodei)

Abordul venos central

Femuralaccesibilse evită întreruperea RCPse evită pneumotoracele

Abordul venos central

Jugulara externă Jugulara internă Subclavia

Prepararea safenei

1 cm anterior şi 1 cm superior de maleola medială

Prepararea safenei

Rată de infecţii mai mareTimpul mediu de efectuare, pentru cei

experimentaţi, 10 minuteProcedură mai dificilă decât accesul

percutan

AV- tahicardie/bradicardie

puls central şi periferic

tensiune arterială

timp de reumplere capilară

temperatură şi culoare extremităţi

status neurologic – perfuzia cerebrală

diureză

MONITORIZAREA circulaţiei

poze

volum-bătaie relativ constant

debit cardiac dependent de frecvenţă

tahicardie + vasoconstricţie compensatorie

relativ limitată în hTA

Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului cardio-vascular la copii

complianţă ventriculară scăzută

reticul sarcoplasmic imatur

imaturitate a baroreceptorilorimplicaţii:

• Pulsul central la sugar şi copilul mic în cazurile critice, se măsoară la artera brahială (de preferat) sau la artera femurală (mai greu abordabilă în cazul unei urgenţe majore)

• Arterele carotide sunt greu abordabile din cauza particularităţilor anatomo-fiziologice ale copilului la această vârstă (cap mare, gât scurt), iar palparea pulsului central la acest nivel în cazurile critice poate determina sau accentua obstrucţia de cale aeriană superioară

Măsurarea pulsului

• Cooperarea dificilă în cazul sugarului şi copilului mic face măsurarea TA dificilă. Când se impune, TA trebuie măsurată la aceşti pacienţi, fără a pierde însă timpul din cauza cooperării dificile (eventual sedare – atenţie, toate sedativele produc uşoară hipotensiune arterială)

• Un sugar alert, care plânge viguros, cu puls periferic bun şi status mental nealterat, se presupune a avea o TA în limite normale

Măsurarea TA

Valori de referinţă ale AV la copii, în funcţie de vârstă

Vârsta (ani) Frecvenţa cardiacă/min

<1 an 100-160

1-2 90-150

2-5 80-140

6-12 70-120

>12 60-100

Vârsta TA sistolică (mm Hg)

Nou-născut (<1 lună) 60

1-12 luni 70

1-10 ani 70 + (2 x vârsta în ani)

>10 ani 90

Limita inferioară a TA sistolice în funcţie de vârstă

Măsurarea TRC

valori normale = 2 – 3 sec

Insuficienţa cardio-circulatorie acută

Definiţie: aport inadecvat de O₂ şi substrat nutritiv la

ţesuturi, faţă de nevoile metabolice

→ ŞOCUL = maldistribuţia sau distribuţia inadecvată a fluxului sangvin ce determină leziuni la nivelul organelor :– creier – rinichi – inimă– tract gastrointestinal

Tabloul clinic - datorită perturbării funcţiei

organelor şi sistemelor prin perfuzia sanguină ↓↓

Substrat metabolic insuficient + îndepărtarea

ineficientă a produşilor de metabolism → metabolism

în anaerobioză, acumulare de acid lactic, moarte

celulară

Deces → colaps cardiovascular sau insuficienţă

multiorganică

• Aportul de O₂ la ţesuturi =

conţinutul arterial în O₂ × debitul cardiac

• Perfuzia organelor depinde de:– debitul cardiac– presiunea de perfuzie (TA)

TA

Rezistenţa vasculară Debitul cardiac

sistemică

Volumul bătaie FC

Presarcina Postsarcina Contractilitate

• TA poate fi măsurată cu uşurinţă, în majoritatea cazurilor la copii

• Volumul bătaie şi rezistenţa vasculară sistemică trebuie evaluate indirect:

calitatea pulsului perfuzia organelor

Stop cardiac

Şoc progresiv

Şoc compensat

Şoc decompensat

Tabloul clinic al şocului= al perfuziei tisulare inadecvate

Recunoaşterea imediată şi iniţierea rapidă a terapiei este cheia supravieţuirii!

Trebuie recunoscut şocul compensat!

Şocul compensat = perfuzia tisulară inadecvată necesităţilor metabolice la o tensiune arterială normală

Şoc decompensat = perfuzie tisulară inadecvată necesităţilor metabolice asociată cu hipotensiune → conduce inevitabil la stop cardiac dacă nu este recunoscut imediat şi tratat corespunzător

Tratamentul agresiv şi prompt al şocului în fazele iniţiale poate preveni evoluţia spre şocul decompensat!!!

Mecanisme compensatorii în insuficienţa circulatorie

REDISTRIBUIREA fluxului sangvin pentru a menţine perfuzia organelor vitale

• În stadiul final devine nocivă! În stadiul final al oricărei forme de şoc:

compromisă perfuzia organelor vitale acidoză metabolică severăinsuficienţă multiorganicăşoc cardiogen

RĂSPUNSUL ADRENERGIC, cu:

tahicardie → menţine DC

vasoconstricţie → creşte presarcina şi volumul-bătaie → previne scăderea TA

→ Face faţă unei reduceri mici a volumului circulant şi DC

→ Vasoconstricţia severă creşte postsarcina VS

→ Creşte ischemia→acidoză metabolică severă

Mecanisme compensatorii în insuficienţa circulatorie ~ continuare ~

• REDUCEREA ACTIVITĂŢII BAZALE a BARORECEPTORILOR → inhibiţia centrului vasomotor din trunchiul cerebral → stimulare simpatică, inhibiţie parasimpatică

apare doar la modificarea TA (tardiv)

• RETENŢIA de APĂ şi SODIU - datorită perfuziei renale reduse

Mecanisme compensatorii în insuficienţa circulatorie ~ continuare ~

Monitorizăm: AV TA pulsoximetrie temperatură diureză

Evaluarea funcţiei cardiovasculare

Evaluarea funcţiei cardiovasculare1. Frecvenţa cardiacă FC

- necesită evaluare rapidă şi posibil suport cardiorespirator dacă:

NN <80bpm sau>200bpm

0-1an <80bpm sau>180bpm

1-8ani <80bpm sau>180bpm

>8ani <60bpm sau>160bpm

- la NN, sugar, copil mic: DC este influenţat mai mult de FC decât de volumul-bătaie

Tahicardia sinusală este răspunsul la:

o anxietate

o febră

o durere

o hipoxie

o hipercapnie

o hipovolemie

Evaluarea funcţiei cardiovasculare1. Frecvenţa cardiacă FC

Răspunsul iniţial la hipoxie este tahicardia.

Bradicardia anunţă istalarea

stopului.

– TA normală nu exclude şocul– hTA apare când sunt depăşite mecanismele

compensatorii → şoc decompensat– TA invazivă = mai precisă, aduce informaţii

despre volumul-bătaie– TA neinvazivă este mai puţin precisă– auscultatoric este foarte dificil de măsurat uneori,

deoarece zgomotele Korotkoff pot fi foarte estompate

Evaluarea funcţiei cardiovasculare2. Tensiunea arterială TA

- recunoaşterea şocului în stadiul compensat se face pe baza semnelor indirecte:

pulsul periferic

perfuzia organelor evaluată prin funcţia lor (tegument, SNC, rinichi)

Evaluarea funcţiei cardiovasculare3. Perfuzia sistemică

- se palpează la:

o artera brahială la sugar - faţa medială a braţului

o artera carotidă la copil mai mare - între trahee şi SCM

- volumul pulsului depinde de diferenţa dintre TA sistolică şi diastolică:

puls filiform când DC este ↓

puls amplu în şoc cu DC ↑

absenţa pulsului se consideră stop cardiac


a) pulsul

= semn precoce de şoc

- tegumente marmorate, palide, cianoza - perfuzie deficitară

- timpul de reumplere capilară


a) perfuzia tegumentului

Tabloul clinic depinde de durata şi severitatea ischemiei

• evaluarea rapidă: AVPU sau Glasgow

• aspectul pupilelor

• postura

• tonusul muscular


a) perfuzia SNC

Diureza normală = 1-2ml/kgc/h<1ml/kgc/h - perfuzie renală deficitarănecesită montarea unui cateter vezical


a) perfuzia renală

monitorizează: AV TA pulsoximetrie temperatură diureză

NU UITA! Pentru evaluareafuncţiei cardiovasculare

Triunghiul evaluării pediatrice în şoc

Stare generală

anormală

Respiraţie

normală

Circulaţia

anormală

Semne clinice ale şocului

• tahicardie

• alterarea stării de conştienţă (hipoperfuzie cerebrală)

• oligurie

• hipotonie

• puls slab sau absent

• extremităţi reci

• reumplere capilară întârziată (TRC > 3 sec)

Reumplerea volemică în şoc hipovolemic

COLOIDE

vs

CRISTALOIDE

vs

SÂNGE

Reumplerea volemică în şoc hipovolemic

• iniţial, cristaloide:

20 ml/kg bolus în 5-20 minute

intravenos sau intraosos

• poate fi necesară repetarea bolusului

• în traumă, la copii, dacă şocul persistă după 2-3 bolusuri de cristaloide se administrează

masă eritrocitară 10-15 ml/kg

Tratamentul agresiv şi precoce al şocului în fazele iniţiale poate

preveni evoluţia spre şocul decompensat!!!

- iniţial, 20ml/kg bolus în 5-20 minute intravenos sau intraosos

- apoi, masă eritrocitară 10-15 mL/kg

STRESSUL HIPOTERMIC la pacientul pediatric

traumatizat

Secţiunea 3

HIPOTERMIA = problemă semnificativă pentru sugari şi copii mici

• stimulează secreţia de catecolamine• induce tremor

↑↑ consumului de O₂ şi conduce la acidoza metabolică

Copiii mici hipotermici:

pot fi refractari la tratamentul şocului

pot dezvolta diateză hemoragică

pot susţine un efect mai îndelungat al agenţilor anestezici

Ce facem practic?

1. Prevenirea pierderilor de căldură

2. Monitorizarea permanentă a temperaturii centrale a organismului pe întreaga perioadă a evaluării, diagnosticului, investigaţiilor şi a tratamentului

Ce facem practic?

mediul ambiant menţinut permanent între 24º – 27ºC

toate soluţiile să fie administrate (inclusiv produsele de

sânge) după încălzire la 39 ºC

în timpul procedurilor/manipulărilor, încălzire externă

cu pături sau dispozitive de încălzire

fluidele de irigat cavităţile organismului să fie încălzite

şi să nu ude tegumentele din jur

EVALUAREA DIAGNOSTICĂ la pacientul pediatric

traumatizat

Secţiunea 4

▒ Evaluarea hemodinamică şi neurologică a copilului traumatizat = exerciţiu clinic ce ar trebui să fie automatism.

▒ Copilul traumatizat în şoc hemoragic trebuie diagnosticat şi tratat concomitent.

▒ Orice copil traumatizat trebuie examinat clinic din cap până în picioare.

▒ Folosirea judicioasă a testelor de laborator şi a investigaţiilor imagistice pt. copilul traumatizat ( nu în plus, nu în minus).

▒ Testele de laborator şi investigaţiile imagistice trebuie să îndeplinească 3 criterii – 3 întrebări la care trebuie să răspundă:

1. Identifică o leziune?2. Exclud o leziune?3. Influenţează tratamentul?

IMAGISTICA în traumatologie pediatrică

• Copil ce a suferit o deceleraţie sau copil cu confuzie, amnezie etc post-traumă → radiografii. Dacă prezintă modificări de conştienţă → CT

• Copil cu deficit neurologic, sensibilitate reg. cevicală post-traumă → radiografii şi pt primele 2 vertebre → radiografie 3D sau CT. Neclarităţi în rezultate sau diagnostic sau apariţia/evoluţia simptomelor neurologice → RMN

• Copil cu suspiciune de traumă toracică → radiografii şi dacă există suspiciune la nivelul vertebrelor dorsale → CT. În unele cazuri, dacă e influenţată decizia terapeutică → lavaj peritoneal

• Copil cu suspiciune de traumă abdominală sau la care nu se poate evalua abdomenul (leziuni SNC) → FAST (evaluează şi pericardul) şi dacă evoluează cu instabilitate hemodinamică → CT

• Copil cu suspiciune de traumă a pelvisului sau extremităţilor → radiografii multiplan

TESTELE de LABORATOR în traumatologie pediatrică

• Orice copil cu suspiciune de leziuni post-traumă

→ hemoleucogramă completă

→ coagulogramă

→ grup sanguin, Rh (transfuzia de urgenţă se face cu sânge O-negativ)

• Copil politraumatizat, ventilat mecanic

→ ASTRUP

→ electroliţi

→ teste hepatice

→ amilaze

MANAGEMENTUL pe ORGANE şi SISTEME


Secţiunea 5

SNC

• Trauma cerebrală = principala cauză de deces sau sechele la pacientul pediatric traumatizat

• Tratamentul începe cu prevenţie (vehicule sin ce în ce mai sigure, folosirea căştii de protecţie, educaţia publicului)

• Distrucţia neuronală iniţială, la momentul impactului → influenţează direct evoluţia. Lezarea neuronală ulterioară (hipoxie, resuscitare inadecvată) trebuie evitată → tratament prompt şi agresiv

SNC ~ continuare ~

leziunile cerebrale

cascada multifazică a mecanismelor biochimice celulare

• ↓↓ perfuzia cerebrală• determină noi leziuni cerebrale

copil politraumatizat cu GCS < 9 pct. → monitorizarea presiunii intracraniene, eventual combinată cu drenaj

SNC ~ continuare ~

• Ventilaţia adecvată, cu menţinerea SatO₂ > 95% şi a PaCO₂ = 35 – 40mmHg previne infarctarea zonelor cerebrale hipoperfuzate

• hipocarbia → vasoconstricţie → leziuni cerebrale ischemice

• Ventilaţia mecanică = parte a managementului hipertensiunii intracraniene, dar puse în balanţă riscul şi beneficiul (pneumonia nosocomială → ARDS). Scop = menţinerea presiunii de perfuzie cerebrală:

• ≥ 50 mmHg, la vârste sub 8 ani• 60 – 80 mmHg, la copiii mari

SNC ~ continuare ~

Concentraţia electroliţilor serici → pot scădea trecerea apei libere în ţesutul cerebralastfel, iniţial, în resuscitarea volemică, se foloseşte

NaCl 0,9% (154 mEq Na/l)

alternativ, este acceptată şi soluţia Ringer lactat (130 mEq Na/l)

evitându-se inducerea sau înrăutăţirea hipertensiunii intracraniene

SNC ~ continuare ~

stressul posttraumatic → răspuns adrenergic → secreţie hormon antidiuretic şi aldosteron

retenţie de apă şi hiponatremie

► în timp ce Manitolul şi unele substanţe de contrast radiologic → stimulează diureza; ► cristaloidele în PEV → exces de apă liberă → trece bariera hemato-encefalică lezată → în interstiţiul cerebral (de aceea există tendinţa să se folosească soluţii hipertone pentru controlul edemului interstiţial, dar acestea sunt considerate ”cu risc” la copii

hipertensiune intracraniană (HIC)

SNC ~ continuare ~

►sub monitorizarea balanţei de fluide totale, cu

evitarea hiponatremiei şi menţinerea Hb > 10 g/dL

►cel mai eficient ghid: monitorizarea presiunii

intracraniene. Ideal, menţinerea presiunii de

perfuzie cerebrală ≥ 70 mmHg

►plus monitorizarea presiunii venoase centrale

Strategii de management al HIC posttraumă

SNC ~ continuare ~

dacă nu e atins obiectivul, se iniţiază vasopresoarele:

→ DOPAMINA 5 μg/kg/min → 20 μg/kg/min, cu titrarea funcţie de efect

dacă PIC creşte cu mai mult de 20 – 25 mmHg → osmoterapia:

→ MANITOL 0,25 mg/kg la 4 – 6 ore. Dacă osmolaritatea creşte

peste 310 mOsmol se întrerupe administrarea de Manitol şi

se induce coma barbiturică cu

→ TIOPENTAL de SODIU 1 – 5 mg/kg doză de încărcare în 20 – 30 min (cu monitorizarea atentă a TA), urmată de doza de menţinere 1- 4 mg/kg/oră → PIC 10 – 12 mmHg. Hipotermia indusă de Tiopental (35,5 – 36 C) este acceptată.⁰

Dacă pacientul devine hipertermic > 38 C⁰

→ PARACETAMOL 10 mg/kg/doză şi răcire externă

Strategii de management al HIC posttraumă - principii generale: normalizarea volemiei şi a Hb după 12 h posttraumă

SNC ~ continuare ~

- odată ce se realizează menţinerea perfuziei cerebrale şi presiunea intracraniană se scad dozele până la întreruperea medicaţiei în ordine inversă

cum au fost introduse

SNC ~ continuare ~

FEBRA şi CONVULSIILE trebuie evitate şi, dacă apar, trebuie tratate prompt → cresc consumul de O₂ şi duc la alte leziuni

cerebrale secundare

Dacă apar convulsii → se tratează cu………, continuându-se tratmentul profilactic încă 7 zile posttraumăsau cu FENITOIN i.v. 10 – 20 mg/kg în bolus, urmat de menţinere cu 5 mg/kg/zi, de 2 – 3x/zi

NU se iniţiază profilaxia convulsiilor în absenţa lor!

TRAUMA TORACICĂ

• structurile osoase şi cartilaginoase ale toracelui copilului sunt foarte flexibile, astfel că la compresiune profundă se pot produce leziuni interne severe fără fracturi

• Leziunile toracice trebuie rapid tratate!

• în multe cazuri de traumă la copii → aspirarea pulmonară a conţinutului gastric

TRAUMA TORACICĂ ~ continuare ~

Managementul leziunilor toracice: montare tub de drenaj toracic în caz de pneumotorace,

hemotorace

poză

TRAUMA ABDOMINALĂ

• peretele abdominal şi musculatura la copii sunt subţiri → o forţă mică poate duce la leziuni abdominale sau ale coloanei vertebrale dorso-lombare

• trebuie cunoscut mecanismul exact

• se monitorizează semnele vitale. Stabilitatea hemodinamică nu exclude leziuni abdominale!

TRAUMA ABDOMINALĂ ~ continuare ~

Examenul clinic → leziuni externe leziuni interne, tumefacţii, distensii modificări la nivelul coloanei vertebrale dorso-

lombare

Oricărui copil cu traumă abdominală trebuie montată o sondă nazo-gastrică!

În absenţa pneumoperitoneului sau a peritonitei, de obicei, diagnosticul este întârziat, ceea ce duce la complicţii septice

postoperatorii mai frecvente

TRAUMA ABDOMINALĂ ~ continuare ~LEZIUNI la nivelul STOMACULUI

• mai frecvente decât la adulţi• mai frecvent: perforaţii la nivelul marii curburi• diagnosticul se suspicionează la apariţia precoce

după traumă a semnelor de peritonită şi exteriorizarea sângelui pe sonda nazo-gastrică

• radiografie abdominală pe gol: pneumoperitoneu• tratamentul: chirurgical

TRAUMA ABDOMINALĂ ~ continuare ~LEZIUNI la nivelul DUODENULUI

• perforaţia duodenului e rară la copii• mai frecvent e hematomul peretelui duodenal. Forţa de

impact lezează vasele din submucoasă şi musculară → hematom intramural care, uneori, poate obstrucţiona total lumenul duodenal

• clinic: distensie gastrică, vărsături bilioase, ↓ Hb şi Ht şi palparea unei formaţiuni epigastrice

• diagnostic: imagistic – radiologic, ecografic, CT• tratament: decompresiunea stomacului, alimentaţie

parenterală, conservativ

TRAUMA ABDOMINALĂ ~ continuare ~LEZIUNI la nivelul INTESTINULUI SUBŢIRE

• la fel de frecvente ca la adult• leziuni de penetrare, perforare sau hematom intramural. La

orice leziune intestinală posttraumă trebuie investigată cu atenţie coloana vertebrală dorso-lombară şi sacrată

• datorită deceleraţiei, hiperflexia toracelui sau centurii de siguranţă (de obicei, asociate cu traumatism la nivelul umărului)

• clinic: durere abdominală• diagnostic: ecografic, CT• tratament: chirurgical

TRAUMA ABDOMINALĂ ~ continuare ~LEZIUNI la nivelul COLONULUI şi RECTULUI

• orice durere perineală, fiind foarte puternică, se examinează sub anestezie.

• leziunile mucoasei rectale sau anale se tratează conservativ

• leziunile rectale situate deasupra reflectării peritoneului → explorare abdominală

TRAUMA ABDOMINALĂ ~ continuare ~LEZIUNI la nivelul SPLINEI

• leziunea splenică cu stabilitate hemodinamică e asociată, de obicei, cu încetarea spontană a sângerării. Cele mai multe leziuni splenice se tratează conservativ, cu monitorizare permanentă

• copii cu pierderi importante sangvine 24 h posttraumă (peste ½ din volumul sanguin) necesită intervenţie chirurgicală. Preţul întârzierii este splenectomie vs splenorafie

• diagnostic: ecografie, CT

TRAUMA ABDOMINALĂ ~ continuare ~LEZIUNI la nivelul FICATULUI

• leziunea hepatică izolată → tratată la fel ca şi lez. splenică

• frecvent, asociată cu leziune de venă portă, vene hepatice, venă cavă inferioară suprarenală

• diagnostic: ecografie, CT• tratament: conservativ sau chirurgical (funcţie de

tipul anatomic al leziunii şi de stabilitatea hemodinamică)

TRAUMA ABDOMINALĂ ~ continuare ~LEZIUNI la nivelul PANCREASULUI

• clinic: dureri abdominale, vărsături• hiperamilazemia poate apărea până la 12 h posttraumă,

valoarea ei nu reflectă gradul leziunii• diagnostic: ecografie, CT• tratament: cel mai frecvent, conservativ, cu

monitorizarea integrităţii ductale sau endoscopic, cu managementul leziunii ductale

TRAUMA ABDOMINALĂ ~ continuare ~LEZIUNI la nivelul RINICHIULUI

• la copii, cel mai frecvent: contuzia renală → tratată conservativ

• dacă se rupe pediculul renal → tratament chirurgical • cantitatea de hematurie nu reflectă gradul leziunii • de obicei, la copii cu fracturi pelviene nu se asociază

leziunea vezicii urinare• de obicei, trebuie confirmată integritatea uretrală

înaintea montării sondei urinare• diagnostic: ecografic, CT cu cistogramă

TRAUMA VASCULARĂ

• datorită injectării (în scop terapeutic sau diagnostic), asociate fracturilor, asociate altor leziuni

• frecvent asociate cu leziuni la nivelul nervilor → durere, parestezii, hiperestezie, anestezie

• diagnostic: căutarea pulsurilor distale, nefrogramă bilaterală la CT, arteriografie

• diagnostic diferenţial: tromboză şi spasm. spasmul poate fi asociat leziunilor adiacente de părţi moi, hemoragiei din jur

• tratament: reconstrucţie vasculară

TRAUMA ORTOPEDICĂ

• aprox 30 – 45% dintre copiii traumatizaţi au cel puţin 1 fractură osoasă

• clinic: durere, deformări, absenţa pulsului distal

• tratament: ortopedic

RECUPERAREA şi ASPECTE MEDICO-LEGALE şi

PSIHOSOCIALEla pacientul pediatric

traumatizat

Secţiunea 6

Recuperarea posttraumatică a copilului este importantă şi necesară de cele mai multe ori

Copiii sunt mai vulnerabili decât adulţii după trauma cerebrală, aceasta putând influenţa dezvoltarea ulterioară. Chiar şi leziunile minore pot cauza modificări cognitive şi de comportament. Necesită recuperare atentă pt a stimula reorganizarea neuronală.

Trebuie avută în vedere şi recuperarea psihosocială, mai ales la copii cu dizabilităţi posttraumatice

De asemenea, trebuie învăţaţi şi părinţii cum să se adapteze situaţiei şi cum să-şi ajute copilul posttraumatism.

Recuperarea copilului posttraumatic trebuie efectuată de o echipă complexă, formată, după caz, din:

•ortoped•terapeut fizic•terapeut ocupaţional•logoped•neurolog•chirurg maxilo-facial•terapeut respirator•anestezist, managementul durerii•psiholog•etc

Orice traumatism suferit de copil poate fi considerat, până la proba contrarie,

un caz medico-legal.

ASPECTE MEDICO-LEGALE

- Orice suspiciune de tramatism cu implicaţii legale trebuie anunţate autorităţile competente:

•poliţia•asistenţa socială

- Trebuie avute în vedere o multitudine de factori:malpraxissiguranţa pacientuluiconfidenţialitatea asupra cazului, relaţia cu presacunoaşterea legilor în vigoareprotocoalele de transfer interclinic ale pacienţilor criticiconsimţământul informat sau refuzuldocumentarea şi înregistrarea exactă a activităţii medicale

ORDINUL MS 1706/25.10.07 privind conducerea şi organizarea departamentelor de urgenţă

ORDIN MS 1093/13.09.06 privind protocoalele de transfer interclinic al pacientului critic

LEGEA drepturilor pacientului nr 46/21.01.2003

ORDINUL MS 386/07.04.04 privind Normele de aplicare ale legii drepturilor pacientului

LEGEA 272/23.06.2004 privind protecţia şi promovarea drepturilor copilului

MANAGEMENTUL TRAUMEI MINORE

la pacientul pediatric

Secţiunea 7

Chiar dacă au suferit o traumă minoră, copiii trebuie examinaţi clinic atent, iar procedurile asupra lor să nu fie dureroase şi să le fie explicate. Trebuie să li se explice ce li se va face (copilului şi părintelui) pentru a le câştiga încrederea şi cooperarea. De obicei, se recomandă ca unul dintre părinţi să fie de faţă la examinarea clinică a copilului şi să nu fie de faţă dacă se efectuează diferite proceduri.

Pentru a evita durerea, anxietatea şi a produce o stare care să-i permită pacientului pediatric să tolereze procedurile neplăcute → sedare

procedurală şi analgezie (SPA).

SPA la pacientul pediatric

Definiţie: tehnica de administrare a sedativelor sau a agenţilor disociativi, cu sau fără analgezie, cu scopul de a induce o stare care să-i permită să tolereze procedurile neplăcute şi care să-i menţină normală funcţia cardio-respiratorie.Scopul: minimizarea durerii, fricii, anxietăţii, menţinerea siguranţei pacientului, controlul comportamentului, amnezia şi readucerea lui la o stare de siguranţă în vederea externării necesită medici cu experienţă în resuscitarenecesită o evaluare atentă prealabilă a pacientuluinecesită echipament specific şi monitorizare

Nivele de sedare1. minimă (anxioliză) - reducerea neliniştii, anxietăţii cu minima afectare a

senzoriului, cu păstrarea patentă a căii aeriene, răspunde la stimuli/comandă

2. moderată (sedare conştientă) – depresia stării de conştienţă în care pacientul poate răspunde la stimuli externi (verbali sau tactili). Reflexele de cale aeriană, ventilaţie spontană şi funcţia cardiacă sunt menţinute

3. profundă – depresia conştienţei în care pacientul nu poate fi trezit, dar răspunde la stimuli dureroşi sau repetitivi. Nu-şi menţine reflexele de cale aeriană sau ventilaţia spontană, dar funcţia cardiovasculară este prezervată

4. anestezia generală – stare de inconştienţă; sistemul nervos autonom este aresponsiv la stimulii chirurgicali sau procedurali

5. disociaţia – un tip de sedare moderată, produsă de fenciclidine (ketamina) prin deconectarea sistemului talamoneocortical de cel limbic, prevenind receptarea stimulilor senzitivi de către centrii nervoşi superiori. Reflexele de cale aeriană, ventilaţia spontană şi funcţia cardiovasculară = păstrate

• istoric: identificarea oricăror anomalii ale sistemelor şi organelor majore şi a căilor respiratorii, inclusiv infecţia actuală a CRS, febra, deshidratarea, alergii, tratament actual

• cântărirea copilului• dacă sedarea nu e o urgenţă, se recomandă: 2 ore să nu bea

lichide transparente şi 8 ore fără solide şi lichide opace• trebuie obţinut în prealabil consimţământul informat al

părintelui, cu explicarea clară a procedurii, sedării, riscurilor• toate datele trebuie documentate exact

SPA la pacientul pediatric - EVALUAREA

• sursă de O₂

• măşti de dimensiuni adecvate

• aspirator de secreţii cu sonde Yankauer

• laringoscop, sonde endotraheale de dimensiuni adecvate

• catetere intravenoase

• medicaţie de urgenţă

• monitor cardiac, pulsoximetru

• prezenţa unei persoane care să aibă ca unică responsibilitate monitorizarea pacientului

• calcularea dozelor unice şi cumultive în mg/kgcorp

• postprocedură: monitorizarea până când pacientul e complet alert şi îndeplineşte toate criteriile de externare

SPA la pacientul pediatric – ECHIPAMENT şi MONITORIZARE

• Benzodiazepine: diazepam, midazolam, lorazepam

• Barbiturice: thiopental, methohexital

• Sedative nonbarbiturice: etomidat, propofol

• Opioide: morfină, fentanil, remifentanil, meperidină

• Analgetice nonopioide: ketamină

• Agenţi inhalatori: protoxid de azot

SPA la pacientul pediatric – CLASIFICAREA SEDATIVELOR

• depresia reflexelor căii aeriene

• interacţiuni cu alte medicamente

• reacţii alergice

• decompensare cardiacă

• reacţii de dezinhibiţie

• variabilitate inter-individuală

SPA la pacientul pediatric – RISCURILE SEDARII

• particularităţile pacientului (trăsături psihologice şi cerinţe)

• resurse medicamentoase disponibile

• acţiunile farmacologice ale preparatului

• existenţa factorilor de sensibilitate crescută la sedare: boli neurologice – paralizii, miastenie, retardare

SPA la pacientul pediatric – FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ AGENTUL SELECTAT ŞI DOZA

• Midazolam

• Midazolam cu Fentanyl

• Propofol

• Propofol cu Midazolam

• Ketamina – pacienţii pediatrici

• Ketamina cu Midazolam

• Methohexital – la pacienţii pediatrici fără linie i.v. – administrare rectală

• Protoxid de azot

SPA la pacientul pediatric – MEDICAMENTE ŞI ASOCIERI MEDICAMENTOASE FOLOSITE ÎN URGENŢĂ

MIDAZOLAM• iv: 0,05 – 0,1 mg/kg, doză unică maximă 2 mg

• doze crescătoare ulterioare la 3 min până la efectul dorit sau la un maxim de 0,2 mg/kg

• im: 0,3 mg/kg

• po: 0,5 – 0,75 mg/kg, doză unică maximă 15 mg

• nazal: 0,3 – 0,5 mg/kg, doză unică maximă 5 mg

• rectal: 0,5 mg/kg, doză unică maximă 15 mg

- durată de acţiune: 30 – 45 min

- contraindicaţii: durere necontrolată, depresie SNC, şoc, alergii

SPA la pacientul pediatric – MEDICAMENTE

PROPOFOL

• iv 2,5 – 3,5 mg/kg

- inducţie în 1 min

- durată 3 – 8 min

- produce hTA, suprimă reflexele faringiene şi laringiene, ↓ PIC, pres intraoculară, nu produce bronhospasm, nu produce leziuni tisulare la extravazare

- durere la administrare

- max 6 h după deschiderea flacon → populare bact.


KETAMINĂ• iv: 1 – 2 mg/kg

• im: 4 – 5 mg/kg

• po, rectal: 10 mg/kg

- se asociază atropină simultan 0,01 mg/kg

- consideraţi coadministrarea de Midazolam 0,05 mg/kg

- durată de acţiune: iv = 20 – 60 min, im = 30 – 90 min, po/rectal = 60 – 120 min

- contraindicaţii: IACRS, convulsii, psihoză, porfirie, glaucom, HIC


FENTANYL• NN, sugar: 1 -4 g/kg/doză, repetat la 2 – 4 h • 1 – 12 ani: 1 -3 g/kg/doză, repetat la 30 – 60 min• > 12 ani: 0,5 – 1 g/kg/doză, repetat la 30-60 min

- efect analgetic 30 min, puternic

- poate produce rigiditate toracică, spasm, tulburări respiratorii

- scade TA, dar are stabilitate hemodinamică mai bună decât morfina


OXID NITRIC• inhalator: 50% cu 50% O₂


- contraindicaţii: narcotic/sedativ administrat în ultimele 4 ore, status mintal alterat, HIC, TCC, intoxicaţii, greaţă, vărsături, pneumotorace


AGENŢI DE REVERSIE

NALOXON• iv/im: 0,01 – 0,1 mg/kg, doză unică maximă 2 mg, repetat

la 2 min


- doze crescute la cei dependenţi de opiacee

FLUMAZENIL• iv/im: 0,01 mg/kg, maxim 0,2 mg/doză, repetat la 60 sec,

până la maxim 1 mg



Managementul copilului traumatizat

este un proces complex, ce necesită

înţelegerea patofiziologiei şi

particularităţile vârstei

ÎNTREBĂRI????ÎNTREBĂRI????

Date post:	04-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	anamaria-moldovan
View:	131 times
Download:	2 times

1. Trauma Pediatrica

Documents