Terapia de revascularizare pentru AVC-ul ischemic
TrombolizaMihaela Simu
Raoul Pop
Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
SUMAR
Rezultate studii clinice Indicaţii clinice Contraindicaţii Protocol administrare Complicaţii Management post-tromboliză Stadiu actual si perspective ale tratamentului acut al AVC
ischemice in SCJUT
EPIDEMIOLOGIE STROKE
A treia cauză globală de mortalitatePrima cauză de dizabilitate
Mortalitate(30 zile) 8-12%
Nu pot merge >25%Dep. de îngrijire >20%
TIME IS BRAIN
1.9 milioane de neuroni mor în fiecare minut după un AVC ischemic
TROMBOLIZA IV
– În anii 80, diferite trombolitice şi-au dovedit eficacitatea în IM, embolie pulmonară şi ocluzii arteriale periferice
– Studiile iniţiale în stroke au avut rezultate negative datorită criteriilor de includere, produselor administrate şi intervalelor de timp alese
– După publicarea rezultatelor studiului NINDS, în 1996 FDA aprobă tromboliza IV cu alteplase pentru AVC ischemic <3 ore
• NINDS - National Institute for Neurological Diseases and Stroke (USA)
MECANISM DE ACŢIUNE
rT-PA
NINDS – criterii de includere
AVC ischemic cu debut clar documentat 18-80 de ani Deficit măsurabil pe scara NIHSS CT cerebral fără semne de hemoragie Fără excludere la semne timpurii de ischemie pe CT Administrare bolus <3 ore de la debut Aderenţă strictă la criterii şi protocol Ghid explicit pentru management TA Fără antiagregante/anticoagulate 24 ore n=624 (part 1+2)
NINDS – rezultate la 3 luni
Beneficiu mai mare pentru pacienţii trataţi mai devreme 0-90min vs 90-180 min : OR 2.11 vs 1.69
NINDS - continuare Hemoragie intracraniană simptomatică
– 6.4% vs 0.6% (p<0.01) Mortalitate la 3 luni – tendinţă favorabilă dar fără semnificaţie statistică
– 17% vs 21% - (p=0.3)
Factori de risc pentru hemoragie IC– Infarct întins (cuantificat clinic cu NIHSS)– Edem cerebral (cuatificat ca hipodensitate pe CT)– Efect de masă pe CT iniţial
! DAR, chiar la acest subgrup cu infarcte mari, a existat un efect favorabil al rtPA la 3 luni
Studii clinice - intervalul 3-6 ore
Studiile ATLANTIS (n=613) – excludere pentru semne timpurii de ischemie >1/3 din teritoriul
ACM– Part A – 0-6 ore– Part B – 0-5 ore apoi 3-5 ore
Part A Mortalitate 3 luni - 23% vs 7% (p<.01) Part B
– Mortalitate 3 luni – 10.9% vs 6.9% (p=.08)– Fără diferenţă ca outcome cu excepţia număr de pacienţi
semnificativ amelioraţi (NIHSS scăzut cu >11) la 30 şi la 90 de zile
Studii clinice - intervalul 3-6 ore
Studiile ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study)
ECASS I (n=620) – publicat în acelaşi timp cu NINDS– 1.1mg/kgc alteplase, 0-6 ore– Grevat de violări de protocol (20%) legate de ignorarea semnelor de
ischemie pe CT si administrare heparină/aspirină prea devreme– Excluzând aceşti pacienţi, s-a dovedit beneficiu la numarul de pacienţi
recuperaţi complet la 30 si 90 de zile– Rezultatele au dat naştere la controverse aprinse
ECASS II (n=800) – design adaptat– 0.9mg/kgc, 0-6 ore– Excluderea ischemiilor timpurii pe CT, comă, hemiplegie cu deviere
oculocefalică– Curs de imagistică pentru investigatori
Studii clinice - intervalul 3-6 ore
ECASS II – rezultate– 9% violări de protocol (CT)– Pacienti independenţi la 3 luni (mRankin 0-2) 54.3% vs 46% (p=.024)– Hemoragie IC simptomatică 8.8% vs 3.4%– DAR mortalitate la 30 si 90 de zile – identică
STUDIUL ECASS III
ECASS III (n=821)– 3-4.5 ore de la debut– timpul mediu la administrare – 4 ore de la debut– Pacienţi independenţi la 3 luni (Rankin 0-2) 52.4% vs 45.2% (p=.04)
OR=1.34
– Hemoragie IC simptomatică 2.4% vs 0.2% p=.008– DAR mortalitate – identică (7.7% vs 8.4% p=.68)
META ANALIZA (n=2799)
BENEFICIUL SE APROPIE DE ZERO DUPĂ 4.5 ORE
META ANALIZA (n=2799)
BENEFICIUL SE APROPIE DE ZERO DUPĂ 4.5 ORE
STUDII POST HOC CU ALTEPLASE
Confirmă cifrele NINDS Mortalitate direct proporţională cu procentul violărilor de protocol
CONCLUZII DATE STATISTICE
1. Alteplaza e eficientă până la 3(4.5) ore.2. Un pacient tratat are până la de 2.8 ori mai multe şanse să fie
independent la 3 luni.3. Eficienţa e cu atât mai mare cu cât este administrată mai
repede.4. Alteplaza creşte rata hemoragiilor intracraniene simptomatice
dar nu creşte (sau chiar scade) mortalitatea.5. Este necesară aderenţa strictă la criteriile de includere.
REPREZENTARE VIZUALĂ
PROTOCOL SCJUT
TA= PULS= GLICEMIE= (reevaluare daca <=60mg/dl)
Se recolteaza HLG, ionograma, uree, creatinina, glicemie, CK, CK-MB, INR, APTT, PT ECG Flexula in fosa antecubitala (preferabil verde, preferabil pe partea cu deficit)
Pacientii cu AVC ischemic pot primi tratament trombolitic pana la 3 ore de la debut.
In plus, studiul ECASS-3 sustine beneficiul trombolizei pana la 4.5 ore in cazuri selectate.
DETALII PACIENTNume:Data nasterii:
DEBUT DATA:
ORA: ORA TRIAJ:
Timpul scurs de la debut (sau de la culcare daca pacientul s-a trezit cu simptome) :
PROTOCOL SCJUT – Criterii de excludere
Criterii de excludere CLINICE (raspunsul trebuie sa fie NU la toate intrebarile) DA NU
Varsta > 80 ani
TA > 185/110mmHg (TA poate fi scazuta pretromboliza pana la aceste valori!)
Glicemia > 400mg/dl sau <60mg/dl
Glasgow Score < 8/15
Tratament cu heparina (excl. LMWH doze profilaxie TVP) in ultimele 48 de ore
Simptome minore (NIHHS<4 fara deficit de limbaj/camp vizual) sau in ameliorare
Criza comitiala la debutul simptomelor
Cefalee severa cu debut brusc care coincide cu debutul simptomelor (?SAH)
PROTOCOL SCJUT – Criterii de excludere
Sarcina in evolutie
Istoric de interneurochirugicala/spinala sau hemoragie cerebrala ventie spontana
Retinopatie proliferativa cunoscuta (NU este nevoie de fund de ochi)
AVC sau traumatism cranian major in ULTIMELE 3 LUNI
Hemoragie gastrointestinala sau urinara in ULTIMELE 3 LUNI
Interventie chirugicala majora sau politraumatism major in ULTIMELE 3 LUNI
Masaj cardiac extern, nastere vaginala sau punctie arteriala in ULTIMELE 10 ZILE
Punctie lombara in ULTIMELE 10 ZILE
PROTOCOL SCJUT – Criterii de excludere
Malformatie arteriovenoasa sau anevrism netratat intracraniene
Pancreatita, varice esofagiene, anevrism aortic, hepatita cronica activa sau ciroza
Endocardita bacteriana, pericardita (infectioase sau post IM)
Neoplasm cu risc de sangerare crescut
Orice dovada de hemoragie interna recenta sau scadere semnificativa a Hb
Anemie feripriva cunoscuta sau trombocite <100.000/mmcub
Scor NIHSS > 25 sau pacient complet dependent de ingrijire inainte de eveniment
Criterii de excludere IMAGISTICE (raspunsul trebuie sa fie NU la toate intrebarile) DA NU
Hemoragie intracraniana (intracerebrala, subarahnoidiana, subdurala, extradurala)
Leziune non-ischemica care explica simptomele (ex. abces cerebral, tumora)
Comparati claritatea capsulei interne bilateral
Exista dovezi imagistice pentru infarct > 1/3 din teritoriul ACM?Urmariti claritatea cortexului insular
Comparati girusurile corticale bilateral
NU intarziati tromboliza asteptand rezultatele de
laborator
Hb < 10 g/dl sau Trombocite <100.000/mmcub
INR > 1.3 sau APTT > 34 sec
PROTOCOL SCJUT – Criterii de excludere
PROTOCOL SCJUT
DECIZIE TROMBOLIZA DA NU N/A
AVC ischemic <4.5 ore si fara criterii de excludere
Medicul specialist neurolog este de acord cu decizia (initialele in casuta)
Pacientul si-a exprimat consimtamantul scris
Apartinatorii informati (obligatoriu daca pacientul nu poate consimti)
ORA ADMINSTARII BOLUSULUI DE T-PA
PROTOCOL SCJUT
Doza totala
90% Doza totala
90%
(mg) in 60min
(mg) in 60min
(mg) (mg)40 kg 36 4 32 72 kg 65 7 5842 kg 38 4 34 74 kg 67 7 6044 kg 40 4 36 76 kg 68 7 6146 kg 41 4 37 78 kg 70 7 6348 kg 43 4 38 80 kg 72 7 6550 kg 45 5 40 82 kg 74 8 6652 kg 47 5 42 84 kg 76 8 6854 kg 49 5 44 86 kg 77 8 6956 kg 50 5 45 88 kg 79 8 7158 kg 52 5 47 90 kg 81 8 7360 kg 54 5 49 92 kg 83 8 7562 kg 56 6 50 94 kg 85 9 7664 kg 58 6 52 96 kg 86 9 7766 kg 59 6 53 98 kg 88 9 7968 kg 61 6 55 100 kg 90 9 8170 kg 63 6 57 >100 kg 90 9 81
TABEL CALCULARE DOZE DE ALTEPLAZA 0.9mg/kgc, max 90 mg
10% bolus in 2 minute, restul dozei in infuzie pe injectomat 60 de minuteGreutat
e10%
bolus (mg) B
IFA
TI
Greutate
10% bolus (mg) B
IFA
TI
PROTOCOL SCJUT
MANAGEMENTUL PACIENTULUI DUPA ADMINISTRAREA TPA
Transfer in pat cu monitor, oxigen si aspiratie pe sectia Neurologie pentru primele 24 de ore
Patul ridicat la 30 de grade cu marginea ridicata pentru a preveni caderile
Repaos strict la pat in primele 24 de ore pentru a evita caderile
Repetare imagistica cerebrala (CT sau RMN) la 24 de ore pentru TOTI pacientii
NU se plaseaza tub nazogastric in primele 24 de ore
NU se plaseaza cateter Foley in prima ½ ora dupa alteplaza, DE EVITAT in primele 24 de ore
NU se administreaza antiagregante plachetare, AINS, heparina, anticoagulante in primele 24 de ore
DE EVITAT punctie arteriala (ASTRUP) sau cateter central in primele 24 ore
DE EVITAT injectii IM in primele 24 de ore
DE EVITAT injectii IV sau plasarea de flexule in primele 24 de ore decat daca e absolut necesar
PROTOCOL SCJUT
HEMORAGIA INTRACRANIANA POST TRATAMENT
Principalele Simptome
Agravarea deficitului neurologicScaderea scorului GlasgowAgitatieCefalee nou instalata sau agravarea cefaleei preexistenteGreata, varsaturi, fotofobieCriza comitialaCresterea tensiunii arteriale, in special asociata cu bradicardie
Alte semne la examenul clinic
Deficit neurologic mai sever decat cel documentat inainte de tratamentMeningismPupile inegale sau areactivePareza de nerv III sau VIEdem papilar
MANAGEMENT
Daca perfuzia inca merge, se va opri imediat ce exista suspiciunea de hemoragieREPETARE CT cerebral in regim de urgentaProcurati 4 unitati de plasma congelata si 2 unitati de crioprecipitatConsiderati consult neurochirugical si ATI
PROTOCOL SCJUT
CONTROLUL TA PRE SI POST TRATAMENT TROMBOLITIC
Tinta TA este<185/110mmHg
Pretratament si
24h post-tratament
TA poate fi scazuta sub pragul enuntat inainte de administrarea trombolizei
TA va din inregistrata : La 15 min in primele 2 ore La 30 min in urmatoarele 6 ore La 1 ora in urmatoarele 16 ore
Optiunile de tratament sunt:1. Labetalol bolus 30-50mg apoi infuzie 1-4ml/min titrata in functie de TA2. Nicardipina 5mg/h IV titrare in functie de TA, max 15mg/h3. Enalaprilat IV bolusuri 0.625-1.25mg 4. Nitroglicerina IV 50mg in 50ml cu rata 0.6-12ml/h in functie de TA
STADIUL ACTUAL10 pacienţi trombolizaţi
Pacienţii eligibili încă nu sunt consideraţi pentru tratament
Personalul de pe secţie nu e rutinat în urmărirea post tratament
OPTIMIZARE PE NIVELE
PERSPECTIVE
Campanie în media pentru recunoaşterea simptomelor AVCApeluri prioritare la ambulanţă şi protocol standardizat de triaj în UPUToţi pacienţii eligibili sunt consideraţi pentru tratamentPersonalul secţiei este rutinat în îngrijirea pacienţilorPeste 10% rată trombolizăDoor to needle <30 min
PERSPECTIVE
Campanie în media pentru recunoaşterea simptomelor AVCApeluri prioritare la ambulanţă şi protocol standardizat de triaj în UPUToţi pacienţii eligibili sunt consideraţi pentru tratamentPersonalul secţiei este rutinat în îngrijirea pacienţilorPeste 10% rată trombolizăDoor to needle <30 min
