Accidentul vascular hemoragicCurs VI Neurochirugie

Acidentul vascular hemoragicExtravazat sanguin, difuz sau localizat, ce intereseaz spaiile lichidiene cerebrale i/sau parenchimul cerebral, aprut n mod brusc n plin stare de sntate aparentCauzele mai frecventehipertensiunea arteriala (HTA)Anevrismul cerebral Malformaia arteriovenoas cerebral (MAV)

Anevrismele intracranieneDefiniieDilataie patologic a unui vas arterialPunct de minim rezisten Cea mai frecvent cauz de hemoragie subarahnoidian (HSA) netraumatic (80%)Epidemiologie HSA inciden de 10/100.000 loc/an 1% din populaie prezint un anevrism cerebral, 50% se vor rupe pe parcursul vieiiRaportul M/F- 1:1,6Factori de riscFumatul i alcoolulVarsta ntre 40 i 60 de aniAnevrismele multiple 20% din cazuri

Anevrismele intracranieneClasificareDimensiune sub 3 mm4-6 mm (mic)7-10 mm (mediu)11-24 mm (mare)peste 25 mm (gigant)Localizare n circulaia anterioarn circulaia posterioarMorfopatologic saculardisecantfusiformMicroanevrismDimensiunea critic:5-10 mm

Anevrismele intracranieneEtiopatogenia Rezultat al proceselor degenerative +efectele turbulenei hemodinamice la nivelul bifurcaiilor arteriale Alterarea tunicii medii predominant la nivelul bifurcaiilorMultifactorial:Tulburri hemodinamiceDefect parietalDegenerativ (ateroscleroza)Genetic ( fapt agregare familial)Infecios (micotic) Traumatic Tumoral

Anevrismele intracranieneRuptura anevrismuluiConsecinele imediate:HemoragiaSubarahnoidianIntracerebral Intraventricular SubduralHernierea cerebral Volumul hemoragieiEdemul cerebral Hidrocefalia acut In urma rupturii anevrismului, 13% dintre pacieni decedeaz naintea ajungerii la spitalPacienii

Anevrismele intracranieneConsecinele tardiveResngerarea 4,1% n prima zi25% n primele dou sptmni50% resngereaz n primele 6 luni70% decedeaz la resngerare!!Vasospasmul reacie particular a vaselor cerebrale La 4-5 zile de la hemoragie scderea regional a PPC infarct cerebralPerioada critic- ntre zilele 4-12 Hidrocefalia cronic Malresobtia LCRDup 3 sptmni!!! Dup primele 3 zile tratamentul va trebui s se adreseze vasospasmului, complicaiilor ischemice, complicaiilor bronhopulmonare i hidrocefalia=> Necesitatea Tratamentului precoce (primele 3 zile) !

Anevrismele intracranieneTabloul clinicSemnele clinice premonitorii70%- debutul brutal este precedat de o cefalee intens Debutul clinic Brutal! Cefaleea- cea mai puternic durere de cap din viaVrsturi Alterarea strii de contien - > 50% Sindrom de iritaie meningeal 2/3 din cazuriDeficit neurologic Gradarea clinic a SAH. Scala Hunt & Hess

Grad Tablou clinicgr.1 asimptomatic sau cu cefalee minim, uoar redoare de ceafgr.2cefalee moderat sau sever fr deficite neurologice altele dect ale nervilor cranienigr.3somnolen, confuzie sau deficit focal uorgr.4stupor, hemiparez moderat sau sever, schie de decerebrare i tulburri vegetative gr.5com profund, rigiditate de decerebrare, muribund

Anevrismele intracranieneDiagnostic imagisticCT-Scan nativ HSA-92% din cazuriHemoragie IV HIPHSDHidrocefalie Anevrismul Dup cinci zile de la debut 60% au CT normalAngio CTevidenierea circulaiei cerebrale punerea n eviden a anevrismelor Avantajele RapidNeinvazivFidel (95-97%)Standard diagnostic n prezent

Anevrismele intracranieneDiagnostic imagisticAngio-RMN AvantajeNeinvazivFidelitate 98%Identific mai rapid ariile de ischemieDezavantaje Durata mai mare de investigareDificil la pacienii ventilatiUtilizat ca metoda de rezerva in cazuri de Angio-CT neconcludent

Anevrismele intracranieneDiagnostic imagisticAngiografia cerebral Contrastrea directa a circulatiei cerebrale Avantaje Diagnosticul de certitudine al anevrismului/anevrismelorOrigineDimensiune Orientare Colet Cateterizare supraselectiva I-a etapa in tratamentul endovascularDezavantaje Invaziv Morbiditate- : 03,-1.3%Mortalitate : 0,02-0,2%

Anevrismele intracranieneAtitudinea terapeuticTratamentul chirurgical (Clipping)Ocluderea anevrismului la nivelul coletului cu prezervarea circulaiei n vasul/vasele adiacenteSingura metoda terapeutic pentru 4 deceniiPopularitate sczut in ultimele deceniiBy-pass cu ocluderea vasului portant Intra-extracranianIntracranianWrappingul- acoperirea sacului anevrismal cu material allo sau autogenTratamentul endovascular (Coiling)Excluderea endovascular a anevrismului prin:Spirale (coils) detasabileBalonas (baloon asisted coiling) StentareFlow diverterMetoda dominant (60%) in vestul Europei

Aneurysm treatment in EuropeRuptured aneurysmsClip Ruptured aneurysmsCoil Bradac O et all: Aneurysm treatment in Europe 2010: an internet survey; Acta Neurochir (2012)154:971-978

Location Country groupMedian Lower quartileUpper quartileAll Western 403050North302045South402070Eastern 805090VBWestern 10020North 10010South10020Eastern 10050

Location Country groupMedian Lower quartileUpper quartileAll Western 605070North 705070South503080Eastern 201040VBWestern 9080100North 908090South805090Eastern 8045100

Anevrismele intracranieneTratamentul chirurgical Indicaii Ruptura anevrismal n primele 72 oreAnevrismele cu colet larg Anevrismele de ACMAnevrismele giganteEecul tratamentului endovascularAnevrisme n circulaia anterioar la pacieni cu sperana de via > 15 ani

Anevrismele intracranieneTratamentul EndovascularAvantaje ISAT Trial (2002) supravietuirea fara disabiliti la 1 an este semnificativ mai buna Costul initial < clipping Durata mai mic de spitalizareComplicatii mai putineDezavantaje Risc de repermeabilizare 25% la 10 aniInvestigare angiografic repetatRetratament=Costuri suplimentare

Anevrismele intracranienePrognosticul Starea neurologic la internare (gradul Hunt&Hess) bun-gradele 1-2- supravietuire 96% (90% fr disabiliti) mediu-gradul 3- supravietuire 90% ( 60% fr disabiliti)grav- gradele 4- supravieuire 72% (30% fr disabiliti) Rezervat grad 5 supravietuire 50% (16% fr disabiliti)Prezena vasospasmuluiHTAExistena unui hematomCondiia medical generalVrsta Intervalul de la debut la internarea n spital

MALFORMAIILE VASCULARE CEREBRALEAnomalii vasculare cerebrale de dezvoltare embriologicClasificarea :Malformaii arteriovenoase propriu-zise(MAV). Cavernoame Malformaii venoase Malformaii capilare (teleangiectazii)

MAVDefiniie.Epidemiologie Ghem vascular congenitalNidus (corpul malformaiei)Artere nutritive (feeder)vase de drenaj unt arterio-venos Rata detectrii: 1,1-1,4/100.000 persoane/anMai frecvent detectat sub 40 aniRiscde sngerare de-a lungul vieii (%)=105-vrsta in animortalitaii /episod hemoragic: 10% - la primu, 5% la fiecare nou sngerarenoi deficite neurologice- 20% pentru fiecare episod hemoragic

MAVDiagnosticul clinicAVC hemoragic (41-79%) Crize epileptice (11-33%)Cefaleea 10%Deficitul neurologic progresiv 10%Insuficien cardiacLa copilul mic prin furt vascularTabloul clinic al cazuisticii personale

MAVDiagnostic imagisticCT-Nativ prima investigaie n urgen! formaiune spontan hiperdensform triunghiular cu vrful spre ventriculIn caz de hemoragie MAV mascat de snge! Angio CTObligator in orice AVC Hemoragic Vasele nutritive de mari dimensiuniNidusulVasele de drenaj n timpul arterial (unt A-V)

MAVDiagnostic imagisticRezonana magnetic nuclear secvena T1WI post SDC gadofilie Angio-RMN:TOF-3D, TOF-2D, Angio-RMN post SDC evidenierea nidusului malformativ, aferenelor arteriale i eferentelor venoase;

MAVClasificarea Spetzler-MartinDimensiunea AVMCaracteristicile drenajului venosElocvena neurologic a creierului adiacent malformaiei.5 gradeGrad I-II tratament chirurgical, Radiochirurgie, EmbolizareGrad III- Tratament chirurgicalGrad IV tratament chirugical (risc inalt)Grad V-se poate tenta o embolizare secvenial cu speraa trecerii intr-un grad abordabil terapeutic

CRITERIUPUNCTEDimensiuniMic(6 cm)3123Elocvena creierului adiacentElocvent1Non-elocvent0LocalizareaSuperficial0Profund1

MAV Temporal stg

Malformaii arterio- venoaseAngiografia metoda e diagnostic definitiv:Evideniaz:vasele nutritive,dimensiunile i forma nidusului, numrul i destinaia vaselor de drenaj Prima etap in tratamentul endovascular (embolizare)

MAVAtitudinea terapeuticTratament MedicalTratamentul si profilaxia crizelor Tratament simptomatic EmbolizareaDezavantajeOcluzia angiografic nu nseamn dispariia MAVRisc de recanalizarePersistena crizelor epilepticeNu este lipsit de riscuriischemie, hemoragie, edem cerebralRadiochirurgiaDezavantaje Rata de obliterare ntre 60-85%Timpul necesar 2-5 ani Riscul de sngerare neschimbatRadionecroz, edem postiradiere, formarea de chiste

MAV Tratamentul chirurgicalAvantaje Eliminarea imediat a hematomului i a MAV Reducerea riscului de resngerareControlul crizelorRezultatele sunt influenate de Factori legai de MAVTipulLocalizareaLeziuni profundeFosa posterioar DimensiuniExperiena chirugical

Cavernoamele cerebraleDefiniiespaii sinusoidale cu pereii adeseori hialinizai i imprgnai cu calciu i hemosiderinNu au vase nutritive identificabile angiografic (oculte)UniceMultiple (familiale)Istoria naturalInsuficient precizat Dou tipuri de hemoragie Mici hemoragii intra si perilezionaleHemoragii masive Risc de resngerare mare in localizarea din trunchiul cerebral 30-60%) Tabloul clinicCrize comiialeCefaleeeHemoragie-deficit neurologic

Cavernoamele cerebraleDiagnosticul imagisticCT nativ Leziune hiperdens spontanNu este concludent ntotdeaunaContrastare tardivRMN Aspect tipic de fagure de miere Evident n secvenele SWI

Cavernoamele cerebraleAtitudinea terapeuticObservaia clinico-imagistic cazurile asimptomatice, descoperite incidentalGamma knife-ineficientTratamentul chirugicalCazuri simptomatice- electiv Hemoragii- Urgen!

Multiple (Familial) cavernomas7 month

Hematomul intracerebral primar (HIP)DefiniieHIP -colecie sanguin situat intraparenchimatos, aprut fr o cauz local evidentEtiopatogenieRuptura spontan a vaselor mici lezate de ctre HTA sau angiopatia amiloidFactori favorizaniHTA netratatConsumul de alcool FumatulCoagulopatia medicamentoasIncidena anual este de 10- 15/100.000 de loc Tabloul clinicDebut brutal (50-75%) Sindrom de HICAlterarea strii de contienDeficit neurologic masiv funcie de localizarea hemoragiei

HIPDiagnosticul imagisticExamenul CT In urgen !Examinarea completat cu Angio-CT Excluderea Anevrism, MAV, TumorEvideniazLocalizarea si dimensiunileInundatia ventricularEvaluarea n dinamic obligatorie!Rezonana magnetic (RMN)Dificil la bolnavul comatos, ventilat mecanicUneori greu de interpretat (degradarea HEM-ului)Poate oferi informaii legate de un substrat morfologic al HIPAmiloidoza cerebralMAV, Cavernom ,TumorAngiografia- indicaii limitate

HIPAtitudine terapeuticTratamentul MedicalSusinere a funciilor vitaleBolnavii in coma- IOT, sedai, ventilai mecanicEchilibrare hidroelectrolitic, metabolicMonitorizarea neurologic frecventCombaterea HICRidicarea extremitii cefalice la 30Manitol 20%, FurosemidAntihipertensiv HTA sever va fi redus cu 25% pe parcursul a 24 ore Restabilirea coagularii normalePlasma proaspt congelatCrioprecipitatVitamina KMas trombocitar (tratament cronic cu antiplachetare)Activatori de factori de coagulare

HIPTratamentul Chirurgical Indicaii Criterii clinice Simptomele secundare HICCreterea PIC n pofida medicatiei Deteriorarea a strii neurologicePacieni sub 50 de aniCriterii imagistice Volumul hematomuluintre 10 i 30 cm3> 30 cm3 prognostic neurologic rezervat>60 cm3 cu GCS8 - mortalitate de 91%Localizarea Lobarcerebeloas

Prognosticul AVC HemoragicStarea neurologic la internareBolnavii n com de la debut au prognostic extrem de rezervatVolumul i localizarea hemoragieiNu sunt compatibile cu viaa:Leziunile peste 85 mlLeziunile extinse in trunchiul cerebralDistrucii cerebrale profunde masiveVrsta pacientuluiPeste 70 ani prognostic rezervatComorbiditiCoagulopatia medicamentoasSubstratul hemoragieiMAV>Anevrism>HIP

The results of an internet survey made in 2010 was published this month in Acta neurochirurgica, the official journal of EANS. In this study the authors grouped the European countries inn four regions, and they compare the data regarding the management or ruptured and unruptured aneurism In different region of the Europe. What is obvious is that in eastern countries the endovascular treatment is less common than in the rest of the regions, except for the posterior circulation aneurysm, in which the data are very close to those in the rest of the Europe *Observation , Anticonvulsants, Standard analgesia for headache (nonspecific or migraine specific) Preoperative embolization,Onyx- gold standard, Single stage or multistage (large AVMs) *There are three main modalities of treatment in AVMs: endovascular, and you are now aware about this, radiosurgery and there are large experiences especially with gamma-knife, and surgery. The advantages of surgery are immediate decompression, decrease the risk of re-bleeding, improvement in seizures control, but the results are largely influenced by two categories of factors. **