| Date post: | 07-Jul-2018 |
| Category: |
Documents |
| Upload: | sofijanovic-jasmin |
| View: | 280 times |
| Download: | 1 times |
of 7
8/18/2019 Recuperarea Dupa AVC
1/7
Recuperarea
dupa
Accidente
Vasculare
Cerebrale
(Avc)
Sef de
Lucrari
Universitar
Dr.
Cristina Daia
Accidente
vasculare
cerebrale
I.
Aspecte
introductive
II.
1
Deftnlie
Accidentul
vascular
cerebral
(AVC)
reprezintd
"dezvoltarea
rapidd
de
semne
clinice
localizate
sau
globale
de
disfunclie
cerebrald
cu
simptome
ce
depdgesc
24
ore,putdnd
conduce
la
deces,
frrd"
altd cauzd,
aparentd,
cu exceplia
originii
vasculare"
(Benga
zoo0).
astfel
in
AVC
corespunzalor
teritoriului
vascular aferent
unei
arterc cerebrale
prin
deficit
de irigare
apare
o
lezine
cerebrala.
Semnele
si
simptomele
neurologice
cu mecanism
de
producere
similar
dar cu
durata mai
mica
de
24
de
ore
definesc
accidentul
ischemic
tranzitor
(AIT).
Nota:
Conform
definirii
mentionate
-
ce vizeaza
modalitatea
cea
mai
frecventa
de
evolutie
a
unui
AIT
-
o
astfel
de
suferinta
de regula
nu
genereaza
obiective
semnificative
de
recuperare.
II.2
Epidemiologie
o':
ttJi;.,,
ata
auza
de
dizabtitate
pe
plan
mondial
.
principala
cauza de epilepsie
la
varstnici
o
principala
cauza
de
mortalitate
la noi
in
tara
(3%)
si
respectiv
a doua cauza
de
mortalitate
pe
plan
mondial
(6%),
dupa
bolile
cardio-vasculare
(articol)
:
::Y:irJ,;YHl:;:.i,'."*n'1ei
II.3
ClasiJicare
AVC
sunt
80-85
o/o
ischemice
qi
10-15
o/ohemoragice.
In
Romania
proportia
este
urmatoare
70Yo AVC
ichemice
si 30%
AVC
hemoragice
II.4
Localizare.
Etiologie
ou:
Tff:ffiffi;x3:fffi
[I
*.0,
e BO%din
cazuri)
.
Alte
ca:uze
(20%):
malformatii
arterio-venoase,
status
trombofilic (deficit
de
proteina
C,
S,
sindrom
cu anticorpi
antifosfolipidici,
s.a),
tratament
anticoagulant
incorect
condus/
administrat,
ciroza
hepatica,
vasculite,
neoplazii
s.a
Localizarea
hemoragiei
cerebrale
poate
sugera
gi
etiologia acesteia
(wiebers
2006).
o
Hematom
epidural
-
cauzat
de
obicei
de
un
traumatism
cranian
o
Hematom
subdural
-
cauzat
de
obicei de un
traumatism
cranian
8/18/2019 Recuperarea Dupa AVC
2/7
o
Hemoragia
subarahnoidiand
-
cauzatd
in
principal
de
ruperea
unui
anevrism
sau a unei
malforma[ii
arteriovenoase
(MAV)
sau
de
hipertensiunea
arteriald,
o
Hemoragie
intracerebralS
giisau
hemoragie
intraventriculard
ca rezultat
al
hipertensiunii
arteriale,
ruperii
unui
anevrism
sau
a MAV
cerebrale,
trombocitopenia,
hemofilia,
deficit de
factor
VIII.
Localizarea ischemiei cerebral.
(wiebers
2006)
.
Generalizatd-
sincopa,
encefalopatie
anoxic[
.
Focald
:
-
AIT,
infarct
cerebral
(inclusive
infarct
cerebral progresiv)
Ulterior
se
stabilegte
dacd
e afectatd,
circulalia
anterioard
(carotidian[)
sau
posterioard
vertebrobazilard,)
Etiologia
infarctului
cerebral
:
a) Boli
cardiace
cu
potenlial
emboligen:
fibrilalia
atriald,,
infarctul
miocardic,
boli valvulare
(in
special
mitrala
si aortica),
boli
congenitale
cardiace
b)
Boli
ale
vaselor
mari -
ateroscleroza (de
obicei asociatd
cu
hipertensiunea
arteriald),
diseclia
arteriald,
di
splazia
fi
bromusculard
c) Boli
ale
vaselor
mici
:
Moya-Moy&, panarterita
nodoasd
d)
Boli
hematologice:
deficit
de
factori
ai
coaguldrii
II.5
Aspecte
clinice
Tabloul
clinic in
AVC
hemoragic
(AVC
H)
implica:
cefalee
violent6,
vdrs[turi,
tulburarea
st[rii
de
congtien]6,
sindrom
meningian,
hipertensiune
intracr
aniana,
deficite
motorii,
convulsii
Tabloul
clinic
in AVC
ischemic
(AVC
I)
depinde
de
teritorul
afectat
(caracteristic:
semne
neurologice
focale)
poate
cuprinde
urmatoarele
manifestdri:
deficit
motor -
hemiplegie flascd,
parezd,
facial5
central[,
afazie,
deficite
neuro-psihologice
afazie, hemianopsie,
tulburdri
de
oculomotricitate,
tulburdri
de
sensibilitate,
tulburdri
de
coordonare,
ataxie, afectarea
nervilor
cranieni,
convulsii,
tulburarea
stdrii
de
congtientd, coma
Cdteodatd
cele doud
entitdti sunt
greu
de
diferenliat
clinic,
uneori se
produc
simultan.
II.6
Paraclinic
Diagnosticul
imagistic
presupune
CT
cranian
de
urgenta
(clasa
I, nivel
A)
sau
RMN
(clasa
aII
a, nivel
A)
III.
Aspecte
recuperatorii
in
AVC
III.
1.
Aspecte
recuperatorii
in
AVC
recent
istalat
*
Este
recomandabilioptim
ca
pacientii
cu
AVC
recent
instalat
sa
fie
tratati
intr-o
unitate
de
urgente
neuro
vasculare (clasa
I,
nivel
A);
*
Intr-o
unitate
de
urgente
neuro
vasculare
echipa
de recuperare
va fi
condusa
de
medicul
specialist
neurolog
(clasa
I,
nivel
A)
*
Echipa
de recuperare
existenta
intr-o
unitate
de
urgente
neuro
vasculare
cuprinde:
medici
neurologi
cu
experienta
in
terapia
recuperatorie
a
AVC,
(fizio)kinetoterapeut,
logoped,
specialisti
in
terapia
ocupationala (ergoterapeut),
specialist
in
recuperarea
limbajului
(logoped),
specialist
in neurofiziologie
clinica,
asistente
medicale
specializate
in
recuperarea
neurologica
si
ocazionallla
nevoie
medic
recuperare,
medicina
frzica
si
8/18/2019 Recuperarea Dupa AVC
3/7
balneologie
(RMFB),
cardiolog,
dietetician,
ortoped,
urolog, asistent
social
(clasa
I,
nivel
A)
*
Intr-o
unitate
de
urgente
neuro
vasculare
elementele
de recuperare
se
limiteazala
ingrijiri
recuperatorii/
nursing
de
reabilitare (IRNR)
(clasa
I,
nivel
A).
*
Deoarece
un
program
recuperator
specific
nu
se
poate
desfasura
decat
intr-o
sectie
cu
profil
de recuperare
neurologica
prezenta
unui medic
specialist
RMFB intr-o
echipa
care
activeaza
intr-o
unitate
de urgente
neuro-vasculare
nu
este
imperios
necesara
(clasa
II,
nivel
A);
acordarea
IRNR
putand
insa
beneficia
de
co
*
Fizioterapia
in
sensul
,,clasic
al termenului"
(execeptand
IRA{R) nu
are indicatie
a
se
desfasura
intr-o
unitate
de
urgente
neuro
vasculare
(clasa
I,
nivel A)
lnNn
continSlemente
de
nursing
general,
intricate
cu unele
de
tip
fizical-kinetic-recuperator.
Exemple
IR/NR:
1.
schimbareapozi\iei
in
pat pentru
pentru
prevenirea
escarelor:
intoarceri
in
pat
(din
2
in
2
ore,
dacd pacientul
nu
are saltea
antiescarS,
respectiv
la
4-6 daca
are
)
2.
asociatd
cu
posturdri
antideclive
(combaterea
TVP
stazei
veno-limfatice qi
a
tromboembolismului
venos
prin
fenomene
de stazd,
circulatorie
loco-regionald)
3.
cu
posturdri anticipative (impotriva
unor
deposturdri
previzibile
specifica
hemiplegiilor
din
AVC)
4.
inspec{ia permonentd
a tegumentelor pacientului
(posibile
leziuni eritematoase pe
zonele
de
decubit),
dor
Si
a asternutului
acestuia
(cute,
umiditate)
pentru
a
preveni
aparilia
sau, respectiv,
pentru
a lua
mdsuri
cu
maximd
promptitudine
tn
caz
de
tendinld
la
escare
5. manevre
de asistare
a drenajului
brongic
din
posturi
specifice
6. sau/Si
toaleta (dacd
este
cazul),
aspirorea
secreliilor
la nivelul
canulei
traheale;
aspiralia,
la
nevoie,
a
alimentelor pdtrunse
accidental
tn trahee
7
T|;'lffili,'J,'#; ftlTif|iil,",.
-
intrelinerea
troficitdlii
gi
suplelii
entezo-articulare
8
;:'::#,0';;:lz:';y::H:;'T*,Y,:#i:,
urinei
(cateterism
vezicat,
initiat
continuu
Si,
ulterior,
intermitent
-
pentru
care
se
poate
foru
o
pregdtire
prealabild,
prin
clamparea
intermitentd
a
sondei;
)
un
element
de
,,training"
9.
asistarea
evacuarii
scaunului
10.
asistarea,
docd
este cozul,
a
alimenta{iei
(nutrilie
pe
sondd
nqzo-gostricd)
Ill.2.
Demersuri
recuperatorii
in
AVC
postacut
*
Este
recomandabil
ca
toti pacientii
aflati la cca
10-20
de
zile
(+
5
zile) de
la
instalarea
AVC
sa
fie
tratati
intr-o
unitate
de
recuperare
neurologica
(clasa
I,
nivel
A)
*
Intr-o
unitate
de
recuperare
neurologica
echipa
de
recuperare
va
fi condusa
de medicul
specialist
recuperare
medicina
frzica
si balneologie (clasa
I, nivel
A)
*
Echipa
de recuperare
existenta
intr-o
clinica
de recuperare
neurologica
cuprinde:
medicul
specialist
recuperare
medicina
fizica
si
balneologie,
medic
neurolog,
specialist
in
neurofiziologie
clinica,
(fizio)kinetoterapeut,
asistent
specialist
balneofizioterapie,
logoped,
ergoterapeut,
asistente
medicale
specializate
in
recuperarea
neurologica,
eventual
apartinatorul (insotitor,
familie)
8/18/2019 Recuperarea Dupa AVC
4/7
*
*
Intensitatea
si durata
programului
kinetic
in AVC postacut,
nu
pot
fi
standardizate;ele
se
eqaloneazd
de
catre
medicul
specialist
recuperare
medicina
fizica si
balneologie
in
raport
cu statusul
psiho-cognitiv
si
disfunctional
respectiv,
evolutia
pacientului.
Programul
de
recuperare
este
cu
at6t
mai
eficient
cu
cdt se
incepe
mai
precoce
(clasa
I
nivel
A).
Astfel,
gradul
de
progresie
recuperatorie
este maximal
in
prima
perioada
(primele
sdptdm6ni
pana
la 3
luni).
La pacientut
hemiplegic, poten{ialul
de recuperare
este
scazut
daca programul
de recuperare
este
inceput
dupd
6
luni
Si
cu
efecte
minime(uneori
nule
de
la
caz
la
caz)
dupd I
an;
in schimb
programul
de
recuperare
cu
debut
precoce
si
sustinut permite
castig
functiobal
progresiv
si dupa
4-5
ani de la
AVC
IV.
Managementul
pacientului
cu
AVC postacut/
subacut
in
sectia
de recuperare
neurolo gical
neu
ro reabilitare
*
Programul
de
recuperare
neurologica
este
centrat
pe
statusul psiho-cognitiv
si
disfunctional
al
pacientului,
admis
in
sectia
de recuperare
neurologica;
deci
zia
di
preluare
a
pacientului
intr-o
unitate
de
neureabilitare
are
ca
principale
elemente
de
prag
wolutiv:
un
status
clinico-biologic
liminal
echilibrat
si
consecutiv,
virajul
statusului
pacientului
spre
un tablou
simptomatic
dominat
de dizabilitfii;
ca
uffnare
primum
movens
este
evaluarea
clinico-biologico-functionala
care
genereaza
un
diagnostic
functional
(consecintd
a
unei
afectiuni
neurologice)
(clasa
I
nivel
A)
Evaluarea
clinico-biologica
si
respectiv
functionala
sta
Iabaza
identificarii
tintelor
terapeutico-reabilitative
si
presupune
:
'
Anamneza (cu
pacientul
sau in
cazul
afaziei:
cu
insofitorul);
recuperarea
este intre
putinele
specialitati
care
admite
in
cadrul protocolului
terapeutic
interventia
apartinatorilor
datorita
necesitatii
unui
feedback permanent
vizand
evolutia
incepand,
ru
de
putine
ori chiar
prin
sprijinul
acordat la
realizarea
anamtezai
-
,
terupia/
ingrijirile
(dar
a unui
efect
contrinutiv
efectiv)
ce nu
poate
fi
sustinut de
catre
pacientul
neurologic;
de
aceea
in
cadrul
echipei
de recuperare
este introdus
teoretic
si
apartinatorul/familia
pacientului
Examenul
clinic
Evaluare
paraclinica
Efectuarea
hemoleucograma
cu
trombocite,
coagulograma,
ionograma,
glicemie,
uree,cretinina,dQuric,transaminaZe)CK,CK-MBserice>
trigliceridemie
,/
Radiografiecord-pulmon
,/
Electrocardiograma
'/
CT
cerebral (clasa
I
nivel
A)
sau RMN
cerebral
(clasa
II
nivel
A)
.
Evaluare
functionala:
scale
de
evaluare
specifice
'/
Bilantul
muscular,
sectorial
,/
Bilan{ul
articular,
sectorial
,/
Testarea
senzitivd
'/
Evaluarea
tonusului
muscular
-
scala
Ashworth
modifi
cata,pentru
spasticitate
'/
Evaluarea
gradului
de
independen{d
funclionald (Functional
Independent
Measure,
FrM)
o
o
,/
8/18/2019 Recuperarea Dupa AVC
5/7
'/
Examinarea
tegumentelor (eventual
diagnosticare
standardizataa
escarelor)
'/
Evaluarea
tulburdrilor
de
vorbire
(scala
de
evaluare
a
afaziei)
'/
Evaluarea
deglutitiei
'/
Evaluare
controlului
sfincterian
urinar
(scala
de
evalu are
a controlului
sfincterian)
'/
Glasgow
Outcome
Score
(GOS)
,/
Rankin
Disability
Score
(RDS)
,/
Evaluarea
QOL
(calitatea
vielii)
'/
Codificarea
tratamentului
prin
sistemul
CIM 10
Evaluarea
clinico-biologica
si respectiv
functionala
sta labaza
identificarii
tintelor
(obiective)
terapeutice.
In
pricipal
se
pot
sistematizaurmatoarele
obiective:
OBIECTIVE
STADIUL
I
(initial,
in
medie,
in
primele
ccal 4
zile
post
AVC)
1.
Echilibrareaclinico-biologica/
amelioarareafunctiilor
vitale
(respiratorie,
cardio-vasculara,
deglutitie,
s.
a)
2.
Stabilirea
unei
relatii
de comunicare/
interactie
cu
pacientul
(inclusiv
ameliorarea
tulburarilor
de
comunicare)
3.
Ameliorarea
statusului psiho-cognitiv.
4.
Redarea
unei
functionalitati
minimale
crescand
starea
de
constienta
a
hemicorpului
afectat
si
prezeryand
functionalitatea
hemicorpului
sanatos.
5.
Prevenirea
complicatiilor
imediate
aferente
OBIECTIVELE
STADIUL
II
(mediu
t5
-
30
de zite)
l.
Redarea
unei
functionalitati
care
sa-i permita
pacientului
auto-ingrijirea
si
re spectiv,
transferurile/
eventual
deplasarea
2.
Amelioarea
tulburarilor
de
comunicare..
3.
Ameliorarea
statusului
psihos-cognitiv
/mental
si emotional.
4.
Terapia
afectiunilor
cardio-vasculare,
respiratorii,
digestive,
reno-urinare,
metabolice,
s.a., asociate
5.
Reintegrareafamiliara
apacientului
Astfel,
in
primele
30
de
zile de la AVC
se
are
in
vedere:
t
Mentinerea
echilibrului
/reechilibrarea
hido-electrolitice,
respectiv
a starii
biotrofice
generale
a
pacientului,
inclusiv managementul
deglutitiei
*
Managementul
respiratiei
Asistarea
evacuarii
secretiilor
in
cazul
tulburaruilor
de
drenaj
bronsic: medicatie
mucolitica,
kinetoterapie respiratorie
(antrenarea, asistarea
tusei
posturi
de
drenaj
bronsic),
inhaloterapie
*
Managementul
cardiovascular
*
Monitorizarea glicemiei
*
Managementul
psiho-cognitiv
: neuroprotectia
modulata
gradual
,
Monitorizareaprofilului
lipidic
*
Managementul
tulburarilor
de
limbaj
*
Managementul
urinar
*
Managementul
colonului
8/18/2019 Recuperarea Dupa AVC
6/7
*
Managementul
durerii,
inclusiv
neuropate
*
Profilax
ia/
tratamentul
complicatiilor:
*
Managementul
kinetic
In
stadiul
initial
(primele
14 zile),
obiective
kinetetoterapiei
sunt:
1.
Reeducarea
functiilor
cardio-respiratorie, digestiva,
reno-urinara
2.
Mentinerea
mobilitatii
articulare
(atat
la
nivelul
segmentelor
afeclate
cat
si
a
celor
sanatoase)
3. Prevenirea
posturilor
vicioase
4.
Ameliorarea
constientei
asupra
schemei
corporale
(inclusiv
constientrzarea
incrucisarii
liniei
mediane
a corpului
cu
membrele
afectate)
5. Refacerea
controluilui
motor
asupra
trunchiului
si
a
centurilor
6.
Ameliorareatonusului
muscular.
In
etapa
aII-a
(Stadiul
mediu)
Obiective
KT:
l.
Relaxarea generala
si
locala
(la
nivelul
segmentelor
afectate).
2.
Combaterea
spasticitatii
prin
facilitarea
activitatii
antagonistilor
si
inhibarea
activitatii
agonistilor
spastici.
3.
Combaterea
atitudinilor
vicioase
4.
Refacerea
mobilitatii
articulare
5.
Refacerea
controlului
motor
proximal
si
promovarea
controlului
motor
al
articulatiilor
intermediare
(cot,
genunchi)
al membrelor.
6.
Reeducarea
verticalizarii
si
a echilibrului
7.
Reeducarea
transferurilor
si
antrenarea
fiecarei
faze
de mers
prin
promovarea
unor
scheme
complexe
de
miscare.
8.
Reeducarea
sensibilitatii
9.
Corectarea
deficitului
cardiorespirator
10.
Alcatuirea
unui
program
de
To
adecvat
pacientului
Managementul
pacientului
cu
AVC
subcronic/
cronic in
serviciul
de
recuperare
neurologica
In
faza
subcronica/
cronica
a
AVC
pacientul
aflx in
servicul
de recuperare
neurolgica
este
reevaluat
clinico-biologic
(inclusiv
imagistic)-functional
(vezi
mai
sus)
pentru
stabilirea
cu
claritate
a rezolutiei
fenomenelor
cerebro-vasculare
si
a
obiectivelor
programului
recuperator
de
etapa.
Evaluarea
clinico-biologica
si
respectiv
functionala
sta la
baza
identificarii
de
obiective
terapeutice concrete;
pentru
o
ingrijire
de
calitate
se
cere
o
evaluare
comprehensiva
cu
ajutorul
unor instrumente
de
evaluare
valide,
standardizate
(clasa
I
nivel
A);
un
program
de
recuperare
bine
structurat,
etapizat,
adecvat
construit
si condus
de
catre
medicul
specialist
recuperare,
medicina
ftzicasi
balneologie, grabeste
procesul
de
refacere,
minimiz
aza
defrcitul
functional
rezidual,
duce
la cresterea
satisfactiei
pacientului
si la
scaderea
costurilor
de ingrijire pe
termen
lung (clasa
I,
nivel A). In
acesta
etapa
tratamentul
si
monitorizarea
factorilor
de risc
precum
si
a
comorbiditatilor
asociate
asigura
o tata
crescuta
a
supravietuirii, preventia
recurentelor,
prevenirea
complicatiilor,
minimiz
area
defi
citelor,
maxi
mizarca
functionala.
8/18/2019 Recuperarea Dupa AVC
7/7
Preventia
secundara
presupune
managementul
optin
al factorii
de risc
pentru
AVC:
In
plus
de recomanda
un
mod
de
viata
sanatos
presuounand
(fructe
si legume)
sex);
in
consecinta
scadere
in
greutate
pentru
pacientii
hiperpon
deralil
obezi
Se recomanda
ca
programul
de
recuperare
sa
fie
continuat
consecv
ent
pana
la 2
ani
de la
debutul
AVC
(clasa
II
nivel
A)
t
Managementul
kinetic
OBIECTIVE
STADIUL
m
(avansat)
1.
Amelioarea
si
perfectionarea
functionalitati
de
autoingrijitre
si
deplasare
2.
Ameliorarea
statusului
mental
si emotional
3.
Amelioarea
tulburarilor
de
comunicare
4.
Terapia
afectiunilor
cardio-vasculare,
respiratorii,
digestive,
renourinare,
s.a.
asociate
5.
Reintegrarea
socio-profesionala
si familiara
a
pacientului.
Fizioterapia
se
aplica in
conditii
de
sigurant
a
la
3
luni
de
la
producerea
AVC
.
(
cu
preautie
dupa
30
de
zile)
Se
poate
folosi
intraga
gama
de fizioterapie:
curenti
diadinamici,
curent
galvanic,
bai
galvanice,
electrostimulari
cu
curent
exponential,
TENS, curent
interferential
de
medie frecventa,
ultrasunet,
unde
scurte,
Diapulse,
LASER,
magnetodiaflux,
Schochwave,
Deep
oscillation
In
stadiul
III
de refacere (avansat)
obiective
kinetoterapiei
sunt:
1.
Relaxarea
generala
si
locala
(la
nivelul
segmentelor
afectate).
2.
Refacerea
controlului
motor
distal
(excentric)
al
membrelor
3.
Promovarea
abilitatii: prehensiunea
(in
scopul de
utiliza
cat mai
bine
mana
in
activitatile gestuale
zilnice).
tffi
,ffil.i:'-r::,:,::'#L?':i:ilfi
iti,-,r.,imiscari,or
9
Reeducareasensibilitatii
7 .
Corectarea
deficitului
cardiorespirator
8.
Alcatuirea
unui
program
de terapie
ocupationala
adecvat pacientului
Bibliografie
I
.
Aizen
E, Shagaev
I, Lenger
R.
Risk factors
and
characteristics
of
falls during inpatient
rehabilitation
of elderly
patients.
Arch
Gerontol
Geriatr 2007;
44: 1-12
