Tratamentul accidentelor vasculare cerebrale CuprinsTratamentul accidentelor vasculare cerebrale.......................................................................1 Cuprins................................................................................................................................... 1 Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic.............................................................3 Unitatea de stroke.................................................................................................................. 6 Tratamentul general n AVC....................................................................................................7 Funcia pulmonar i protecia cilor respiratorii................................................................7 Funcia cardiac.................................................................................................................. 8 Refacerea volemiei.............................................................................................................. 9 Controlul tensiunii arteriale.................................................................................................9 Controlul glicemiei............................................................................................................. 10 Controlul temperaturii corporale.......................................................................................10 TRATAMENTUL SPECIFIC N AVC...........................................................................................10 Terapia trombolitic............................................................................................................. 10 Scala NIHSS....................................................................................................................... 14 Terapia antiplachetar..........................................................................................................18 Anticoagularea precoce........................................................................................................ 19 Neuroprotecia...................................................................................................................... 19 EDEMUL CEREBRAL I HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN...................................................20 Terapia chirurgical........................................................................................................... 20 Tratamentul medical......................................................................................................... 21 Hipotermia......................................................................................................................... 21 PREVENIA I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR.................................................................22 Aspiraia i pneumonia...................................................................................................... 23 Tromboza venoas profund i embolia pulmonar..........................................................23 Escarele de decubit........................................................................................................... 24 Convulsiile......................................................................................................................... 24

Agitaia.............................................................................................................................. 24 Cderile............................................................................................................................. 24 Infeciile tractului urinar i incontinena............................................................................25 Disfagia i alimentarea......................................................................................................25 RECUPERAREA...................................................................................................................... 25 Elemente ale recuperrii................................................................................................... 26 Fizioterapia........................................................................................................................ 27 Ergoterapia........................................................................................................................ 27 Logopedia.......................................................................................................................... 27 Deficitele cognitive............................................................................................................ 27 Sexualitatea...................................................................................................................... 28 Complicaiile care afecteaz recuperarea.........................................................................28 Depresia post-AVC................................................................................................................ 28 Durerea i spasticitatea........................................................................................................28 Tratamentul de urgen i tratamentul complicaiilor acute................................................29 Tratamentul complicaiilor....................................................................................................33 Literatura.............................................................................................................................. 35

Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic Conceptul timpul inseamn creier sublinieaz ca tratamentul AVC ului trebuie s fie considerat o urgen medical. ntarzierile n timpul managementului acut al AVC au fost identificate la diferite niveluri: La

nivel populational ntrzieri n recunoaterea simptomelor de AVC nivelul serviciilor de urgen i medicilor de urgen unde pacienii cu nivel spitalicesc datorit ntarzierilor n efectuarea imagisticii

i n contactarea serviciilor de urgen La

AVC nu au prioritate La

cerebrale i a ingrijirii ineficiente din spital ngrijirea n urgen a pacienilor cu AVC acut depinde de funcionarea unui lan alctuit din 4 pari:

Recunoaterea rapid i reacionarea rapid n faa semnelor de AVC sau AIT Apelarea imediat i preluarea prioritar la nivelul serviciilor medicale de urgen Transportul prioritar i anunarea n prealabil a spitalului ce va primi pacientul Triajul clinic imediat la camera de garda, evaluarea clinica, de laborator i imagistic, diagnosticul corect i tratamentul adecvat la spitalul primitor.

Dei doar o mic parte din pacienii cu AVC acut se prezint ntr-o stare iminent amenintoare de via, cei mai muli dintre pacieni au comorbiditi semnificative. Semnele i simptomele care pot prezice eventuale complicatii ulterioare, cum sunt infarctul cerebral masiv, transformarea hemoragica sau un AVC recurent, precum i condiiile medicale cum sunt criza hipertensiv,

coexistena infarctului miocardic, pneumonia de aspiraie, insuficena cardiac sau renal trebuie recunoscute ct mai rapid. Severitatea AVC-ului trebuie s fie evaluat de personal instruit, utiliznd scala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Examinarea iniial trebuie s includ:

Observarea respiraiei i a funciei pulmonare

Evaluarea tensiunii arteriale i a ritmului cardiac Evaluarea bolii cardiace concomitente Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate

Determinarea saturaiei arteriale a oxigenului utiliznd pulsoximetria n infrarou atunci cand este posibil. Simultan trebuie prelevate probe biologice pentru analizele de biochimie

sanguin: glicemie, coagulograma i hemoleucograma i trebuie montat o linie de abord venos. Examinarea clinic trebuie completat cu un istoric medical care s includ factorii de risc pentru AVC, boli cardiace, medicaia asociat, afeciuni care predispun la complicaii hemoragice i semne ale unor afeciuni care mimeaza AVC-ul. Un istoric de consum de droguri sau de contraceptive orale, de infecii, de traumatisme sau de migren poate da indicii importante, mai ales la pacienii tineri. Recomandari:

Monitorizarea intermitent a strii neurologice, pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii i saturaiei n oxigen este recomandat pentru 72 de ore la pacienii cu deficite neurologice semnificative persistente (Clasa IV, GCP).

Se recomanda administrarea de oxigen daca saturatia n oxigen scade sub 95% (Clasa IV, GCP) Monitorizarea regulat a echilibrului hidric i electroliilor se recomand la pacientii cu AVC sever sau tulburari de deglutiie (Clasa IV, GCP). Serul fiziologic (0,9%) se recomand pentru reechilibrare hidrica n primele 24 de ore dup AVC (Clasa IV, GCP). Scaderea de rutina a tensiunii arteriale nu se recomanda dupa AVC acut (Clasa IV, GCP) Scaderea cu atentie a tensiunii arteriale se recomanda la pacientii cu valori extrem de mari ale tensiunii arteriale (>220/120 mm Hg) la msurtori repetate, sau cu insuficien cardiac sever, disectie de aort sau encefalopatie hipertensiv (Clasa IV, GCP). Se recomand evitarea scderii brutale a tensiunii arteriale (Clasa II, Nivel C). Se recomand ca tensiunea arterial scazut secundar hipovolemiei sau asociate cu deteriorare neurologic n AVC acut s fie tratat cu soluii de cretere a volemiei (Clasa IV, GCP). Se recomand monitorizarea glicemiei (Clasa IV, GCP). Se recomand tratamentul cu insulin (prin titrare), a glicemiei >180mg/dl (>10mmol/l) (Clasa IV, GCP) Se recomand ca hipoglicemia sever (37.5C) cu paracetamol i asigurarea unei temperaturi adecvate a mediului ambiant. Profilaxia antibiotic nu este recomandat la pacienii

imunocompeteni. Unitatea de stroke Scopurile tratmentului general n Unitatea de Stroke sunt: 1. aprute 2. 3. 4.5.

Monitorizarea funciilor vitale i tratamentul urgent a complicaiilor Aplicarea msurilor medicale i chirurgicale cu scopul de Instituirea msurilor pentru prevenirea complicaiilor subacute Planificarea profilaxiei secundare a stroke-ului recurent Reabilitarea precoce

mbuntire a rezultatelor dup stroke

Aproximativ, 20% din pacienii spitalizai cu stroke se agraveaz n primele 24 - 48 ore. De aceea, toi pacienii necesit supraveghere n Terapie Intensiv timp de 1 2 zile. Internarea n secie specializat n tratamentul AVC, reduce mortalitatea i morbiditatea. Nu sunt definiii stricte referitor la Unitate specializat, dar trebuie s includ cel puin un personal experimentat n monitorizarea strict a funciilor vitale i schimbrilor neurologice. Asistentele medicale trebuie antrenate n observarea cu atenie a fluctuaiilor a statutului neurologic i recunoaterea lor. Semnele vitale i statutul neurologic necesit a fi evaluat multiplu pe parcursul a 24 ore. Majoritatea pacienlor necesit repaos la pat. Poziia ortostatic poate agrava situaia. Pentru micorarea complicaiilor majore (pneumanie hipostatic, tromboza venelor profunde, embolizm pulmonar i escariilor) nesesar reabilitarea precoce, ntoarcerea frecvent a pacienilor,

utilizarea saltelelor antiescarice cu presiunea alternant, inspecia frecvent a esutului cutanat. Tratamentul general n AVC Termenul tratament general se refer la strategiile terapeutice adresate stabilizrii pacientului n stare critic pentru controlul problemelor sistemice care pot afecta recuperarea dup AVC; managementul acestor probleme este o parte central a tratamentului AVC. Tratamentul general include ngrijiirea respiratorie i cardiac, controlul hidric i metabolic, controlul tensiunii arteriale, prevenirea i tratarea afeciunilor cum sunt crizele convulsive, tromboembolismul venos, disfagia, pneumonia de aspiraie, alte infecii, escarele i ocazional tratarea hipertensiunii intracraniene. Controlul activ al strii neurologice i funciilor fiziologice vitale ca tensiunea arterial, pulsul, saturaia n oxigen, glicemia i temperatura reprezint practica curent. Starea neurologic poate fi monitorizat folosind scale neurologice validate. Funcia pulmonar i protecia cilor respiratorii Scopul evalurii respiratorii este de a menine normal funcia respiratorie cu oxigenare adecvat a sngelui. Se consider important identificarea i tratamentul hipoxiei la persoanele cu AVC ntins de trunchi cerebral sau emisferic, stare critic sau complicaii cum sunt pneumonia, insuficiena cardiac, embolismul pulmonar sau acutizri ale BPOC. Oxigenarea sngelui este nbuntit de obicei prin administrarea de 2-4 litri de oxigen/min pe sonda nazal. Ventilaia poate fi necesar la pacienii cu funcie respiratorie sever compromis. Totui, nainte de instalarea ventilaiei mecanice trebuie luate n considerare prognosticul general, afeciunile medicale coexistente i dorinele pacientului, exprimate anterior.

Este necesar evaluarea minuioas a glutiiei, pentru prevenirea aspiraiei pulmonare, n special la pacienii cu ictus cerebral n trunchi, ictusuri multiple, lezziune emisferic larg sau depresia cunotinei. Prezena reflexului glosofaringian nu exclude riscul apariiei. La necesitate se instaleaz o sond nazo-gastric pentru alimentare i administrarea medicamentelor. Pneumonia este o cauz frecvent de deces i survine mai des la pacienii imobilizai sau cu depresia reflexului de tus. Embolismul pulmonar este depistat la aproximativ 10% decedai dup stroke. Administrarea s/c a heparinei sau heparinelor cu mas molecular mic sunt efetive n prevenia trombozei venelor profunde. Aspirina tot poate fi eficace, la pacienii care au contraindicaii la anticoagulante. Funcia cardiac Aritmiile cardiace, mai ales fibrilaia atrial, sunt destul de frecvente dup AVC n insuficiena cardiac, infarctul miocardic i moartea subit sunt, de asemenea, complicaii recunoscute. Un numr mic de pacieni cu AVC au niveluri crescute ale troponinei sanguine indicnd o afectare cardiac. Fiecare pacient cu AVC trebuie s aib un ECG iniial. Monitorizarea cardiac trebuie efectuat pentru depistarea FA. Optimizarea debitului cardiac cu meninerea tensiunii arteriale n gama nalt a valorilor normale i un ritm cardiac normal este o component standard a managementului AVC. Folosirea agenilor inotropi pozitivi nu este o practic de rutin, dar umplerea volemic este frecvent folosit pentru corectarea hipovolemiei. Creterea debitului cardiac poate crete perfuzia cerebral. Poate fi uneori necesar restabilirea ritmului cardiac normal folosind medicamente, cardioversie sau un pacemaker.

Refacerea volemiei Muli pacieni cu AVC sunt deshidratai la internarea n spital i aceasta se asociaz cu prognostic nefavorabil. Dei dovezile clinice sunt limitate, administrarea de fluide pe cale intravenoas este de obicei considerat parte a managementului general al AVC acut, mai ales la pacienii cu risc de deshidratare datorat tulburrilor de contien sau de deglutiie. Experiena n managementul hiperglicemiei susine evitarea glucozei n faza precoce postAVC. Hemodiluia nu a demonstrat un efect clinic benefic evident. Se menine hematocritul n limitele 35 38%. La o hemodiluie intens exist riscul apariiei i dezvoltrii edemului cerebral.

Controlul tensiunii arteriale Pacienii cu nivelurile cele mai ridicate i cele mai sczute ale tensiunii arteriale n primele 24 de ore dup AVC au o probabilitate mai ridicat de deteriorare neurologic precoce i prognostic mai prost. O tensiune arterial normal sau n zona de valori sczute ale normalului la debutul AVC este neobinuit i se poate datora unui infarct cerebral ntins, insuficienei cardiace, ischemiei coronariene, hipovolemiei sau septicemiei. Tensiunea arterial poate fi crescut de obicei prin rehidratare corect cu soluii cristaloide (saline); pacienii cu debit cardiac sczut pot necesita uneori susinere inotrop; perindopril i losartan nu scad fluxul sanguin cerebral cnd sunt administrate n 2-7 zile de la debutul AVC; se ncepe reducerea precaut a tensiunii arteriale atunci cnd nivelurile TA sistolice depesc 220 mm Hg i TA diastolice 120 mm Hg. Nitroprusiatul de sodiu este uneori recomandat.

Controlul glicemiei Hiperglicemia apare la pn la 60% din pacienii cu AVC fr diabet cunoscut. Hiperglicemia dup AVC acut este asociat cu volume mai mari ale infarctului i afectare cortical i cu prognostic funcional prost; reducerea nivelurilor glicemice care depesc 180 mg/dl (10 mmol/l) este o practic obinuit n AVC. Folosirea serului fiziologic intravenos i evitarea soluiilor glucozate n primele 24 de ore dup AVC este practic curent i pare a reduce nivelurile glicemice. Hipoglicemia (37,5C) cu paracetamol este o practic curent la pacienii cu AVC.

TRATAMENTUL SPECIFIC N AVC Terapia trombolitic Activatorul tisular al plasminogenului administrat intravenous este la ora actual standardul de aur n tratamentul AVC ischemic n perioada ferestrei terapeutice.

Terapia trombolitic cu rtPA (0,9 mg/kg de mas corporal, doz maxim 90 mg) administrat pn la 3 ore (mai recent pn la 4,5 ore) de la debutul AVC nbuntete semnificativ prognosticul la pacienii cu AVC ischemic acut: NNT pentru a atinge un prognostic clinic favorabil dup 3 luni este de 7; alteplase administrat intravenos ntre 3 ore i 4,5 ore (mediana 3h i 59 min) de la debutul simptomatologiei amelioreaz prognosticul clinic la pacienii cu AVC ischemic acut. Riscurile i beneficiile rtPA trebuie discutate cu pacientul i familia naintea iniierii tratamentului. Tensiunea arterial trebuie s fie sub 185/110 mm Hg nainte i pentru primele 24 de ore dup tromboliz. rtPA intravenos poate fi benefic i n AVC ischemic acut dup 3 ore de la debut, dar nu este recomandat n practica de rutin. Folosirea criteriilor imagistice multimodale poate fi util pentru selecia pacienilor. Pacienii cu crize convulsive la debutul AVC au fost exclui din studiile de tromboliz datorit confuziei poteniale cu fenomenele post-ictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au sugerat c tromboliza poate fi folosit la astfel de pacieni dac exist probe pentru un AVC ischemic nou. Analizele post-hoc au identificat urmtorii factori potenial asociai cu riscul crescut de complicaii hemoragice intracerebrale dup folosirea rtPA:

Glicemia ridicat Istoricul de diabet zaharat Severitatea simptomelor de baz Vrsta naintat Durata crescut pn la tratament Folosirea anterioar a aspirinei Istoricul de insuficien cardiac congestiv

Activitatea crescut a inhibitorului activatorului de plasminogen nclcarea protocolului NINDS

Totui nici unul din aceti factori nu a contrabalansat beneficiul total al rtPA. Terapia trombolitic Msurile de lezare a trombusului i de restabilire a circulaiei normale poate limita afectarea creierului i ameliora rezultatele neurologice. La momentul actual se folosete preparatul activatorul plasminogenului tisular recombinat (rt-PA). Tratamentul trombolitic se efectuiaz n cadrul seciilor specializate, dup efectuarea i descrierea tomografiei compiuterizate cerebrale (CT-scan). Criteriile de includere i excludere pentru tratament trombolitic Criteriile de includere: 1. 2. 3. Pacienii care pot fi tratai n primele trei ore de la debutul Excluderea hemoragiei intracerebrale i subarahnoidiene prin CT NIHSS 4-22 infarctului cerebral. scan cerebral

Criteriile de excludere: 1. 2. 3. 4.5.

Infarctul cerebral dup 3 ore de la debut. Ictusul cerebral cu restabilire rapid (tranzitor) Hemoragie intracerbal la CT scan sau n anamnez Suspecie la HSA cu CT scan negativ Operaii intracraniene recente sau traumatism craniocerebral sever Ictus cerebral n ultimele 3 luni

6.

7. 8.9.

Hipertensiunea arterial necontrolat la momentul tratamentului Convulsii la debutul ictusului cerebral. Hemoragie intern activ (gastro-intestinal, urinar,) timp de 21 Neoplasme intracraniene, malformaii arterio-venoase, anevrismele. Glucoza 400 mg/dl Puncia lombar ultimele 7 zile, sau intervenie chirurgical major Puncia arterial la locuri necompresibile. Infarct miocardic acut sau pericardit postinfarctic. Diatez hemoragic. Tratamentul cu ant aicoagulante orale, cu timpil de protrombin >15 Administrarea heparinei timp de 48 ore nainte de debutul strokului

(Pas>185, sau Pad>105)

zile. 10.11.

12. 13. 14. 15.16.

timp de 14 zile.

sec. 17. examinrii18.

i creterea timpului parial tromboplastinic activat (aPTT) n timpul Numrul trombocitelor mai puin de 100.000/mm3 Pacienii cu semne timpurii la CT scan a unui infarct cerebral major NIHSS >22p

19.

(edem masiv, efect de mas i deplasarea structurilor mediene)20.

Examenul neurologic este piatra de temelie n determinarea deficitului neurologic n teritorii vasculare specifice. Examenul include evaluarea statutului mental, funcia nervilor cranieni, fora muscular, sensibilitatea (inclusiv stimularea dubl concomitent), coordonarea i reflexele. Acest

examen l va efectua un medic ce cunoate bine localizarea leziunilor, tot aa ca i gravitatea strokului. Pentru a asigura un examen uniform, care s fie consistent i reproductibil ntre diferii examinatori, au fost dezvoltate diverse scri de severitate a strokului. NINDSS este o scar standartizat dezvoltat pentru NINDS rt-PA stroke Trial i este curent utilizat ca indicator al severitii disfunciei neurologice. Scala NIHSS Nr . 1a . Nivelul cunotinei 0= Contiena clar, pacient alert, contact verbal productiv 1= Obnubilare (confuzie, dezorientare, somnolen) 2= Stupor / letargie 1b Rspunsul ntrebri 1c ndeplinirea ordinelor 2 Privirea la 3= Coma 0= Dou rspunsuri corecte 1= Un rspuns corect 2= Ambele rspunsuri incorecte 0= Dou ordine corecte 1= Un ordin corect 2= Nu ndeplinete 0= Micare conjugat a globilor oculari 1= Parez parial a privirii, fr deviaie forat a globilor oculari 2= Deviaie forat a globilor Denumirea Rspunsul

3

Cmpul de vedere

oculari / parez total a privirii 0= Pstrat 1= Hemianopsie parial 2= Hemianopsie total 3= Hemianopsie bilateral 0=Lipsete 1=Minim 2=Parial 3=Total 0= Intact / pstrat 1= Mna n cdere dup o scurt fixare 2= Mna cade imediat dup ncercarea de a o fixa

4

Paralizie facial

5a

Fora

muscular

n mna stng

5b

Fora

muscular

3= Lipsesc micrile n mn 0= Intact / pstrat 1= Mna n cdere dup o scurt fixare 2= Mna cade imediat dup ncercarea de a o fixa

n mna dreapt

6a

Fora

muscular

3= Lipsesc micrile n mn 0= Intact / pstrat 1= Picior n cdere dup o scurt fixare 2= Piciorul cade imediat dup ncercarea de al fixa 3= Lipsesc micrile n picior 0= Intact / pstrat

n piciorul stng

6b

Fora

muscular

n piciorul drept

1= Picior n cdere dup o scurt fixare 2= Piciorul cade imediat dup ncercarea de al fixa 3= Lipsesc micrile n picior 0= Lipsete 1= Prezent n mn sau picior 2= Prezent i n mn i n picior 0= Intact 1= Deficit parial 2= Lipsete 0= Afazia lipsete 1= Afazie uoar sau moderat, 2= Afazie sever 3= Afazie total 0= Articulare normal 1= Dizartrie uoar sau moderat, vorbire ncetinit 2= Vorbire neinteligibil 0= Recunoatere complet 1= Neglijare parial, visual, tactil sau auditiv 2= Neglijare total

7

Ataxia extremitilor

8

Sensibilitatea

9

Limbajul

10

Dizartria

11

Neglijarea

Scorul NIHSS total de la 0 pn la 1 indic un individ normal sau aproape normal. Scorul total de la 1 la 4 indic un stroke minor, cu toate c unele sindroame (ca ex. Aphazia global) care sunt un deficit mai sever nectnd la punctajul mic. Scorul total de 5 15 puncte indic un stroke moderat, 15 20

un stroke moderat sever, >20 un stroke sever. Utilizarerea acestei scri trebuie ncurajat, dearece asigur o metod valid de comunicare ntre personalul medical de la diferite etape i pentru o documentare a severitii strokului, ceea ce va facilita prognozarea i compararea tacticilor terapeutice. Ea nu trebuie s nlocuiasc complet examenul neurologic convenional. Diagnosticul diferenial al strokului ischemic include strokul hemoragic, precum i numeroase alte cauze ce pot provoca deficit neurologic (vezi tabelul 8). O trstur specific strokului este istoricul debutului de deficit neurologic ntr-un teritoriu vascular specific. Istoricul, examenul fizical, CT cerebral i testele sanguine sunt folosite spre a deosebi strokul acut de alte stri ce pot mima strokul. Acestea includ hemoragiile intracerebrale, convulsiile, traumele, tumori, abcese, catastrofe vasculare, dereglri metabolice, infecii i alte condiii neurologice, aa cum ar fi migrena complex. Tabelul 2 Strile ce mimeaz strokul Convulsiile Traumele Tumori, abcese Migrena complex Neuropatii periferice Encefalopatii hipertensive Catastrofe vasculare Tromboz venos cerebral sau a sinusurilor venoase Dereglri metabolice Infecii

nainte de a lua decizia de tratat un pacient cu trombolitice, este obligatorie colectarea informaiilor ntr-un mod sistematic pentru determinarea corespunderii pacientului. Cel mai dificil din acumularea informaiei este determinarea timpului de debut. Dac un pacient s-a trezit cu simptoame ale unui strole acut, atunci timpul debutului va fi considerat timpul cnd s-a culcat. Scara NIHS trebuie obinut la toi pacienii, tot aa ca i testele sanguine (trombocitele, PT, TTP, glucoza) i CT cerebral fr contrast. Decizia tratamentului specific trebuie s fie bazat pe beneficiile i riscului tratamentului trombolitic, n comparaie cu riscurile i beneficiile n caz de neaplicare a tratamentului. Pacienii care au fost tratai neinnd cont de acestea au dezvoltat mai frecvent complicaii. Pacienii cu un punctaj mare pe scara NIHSS (>20) au un risc mai mare pentru hemoragii intracraniene i un risc mai mare pentru rezultate nesatisfctoare, dar pot beneficia de tratament. Pacienii cu semne precoce la CT cerebral au de asemenea un risc crescut de hemoragii intracerebrale, dar rspund bine la tratament. Dup primirea tratamentului trombolitic, pacienii se interneaz ntr-o secie unde ei pot fi monitorizai pe parcursul a 24-36 ore. Acesta include monitorizarea frecvent a semnelor vitale i examen neurologic. Dac este necesar, dup tratament, pacientul poate fi transferat ntr-o instituie regional, care este cunoscut cu acest nivel de acordare a ajutorului medical. Neurochirurgul trebuie s fie disponibil n caz de hemoragie intracerebral. Terapia antiplachetar Aspirina eficient atunci cnd tratamentul este nceput pn la 48 de ore dup AVC. Dac pacientul nu primete tratament trombolitic, aspirina se va administra cht mai precoce posibil, iar dac pacientul

este supus tratamentului trombolitic aspirina se va administra la 24 ore dup tratamentul cu rtPA.

Clopidogrel, dipiridamol, triflusal sau combinaie de medicamente antiagregante pot fi administrate ca tratament antiagregant dup[ tratamentul specific trombolitic.

Anticoagularea precoce Heparina nefracionat (HNF) administrat subcutanat n doze sczute sau moderate, nadroparina, certoparina, tinzaparina, dalteparina i danaparoidul intravenos la pacienii cu AVC cardioembolic acut a artat c anticoagulantele administrate n maximum 48 de ore de la debutul clinic au fost asociate cu o reducere nesemnificativ n recurena AVC ischemic dar fr reducerea substanial a deceselor sau dizabilitii. n ciuda lipsei de dovezi unii experi recomand heparina n doz uzual la pacieni selecionai, ca de exemplu cei cu surse cardiace de embolie cu risc nalt de re-embolizare, disecie arterial sau stenoz de grad nalt naintea operaiei. Contraindicaiile tratamentului cu heparin includ infarctele de mari dimensiuni (de exemplu peste 50% din teritoriul ACM), hipertensiunea arterial necontrolabil i modificri cerebrale microvasculare avansate. Neuroprotecia Nici un program de neuroprotecie nu a demonstrat ameliorarea semnificativ a obiectivului primar predefinit n studii clinice randomizate. Din preparatele cu proprieti neuroprotectoare n clinic pot fi utilizate: citicolina, cerebrolizina, sulfatul de magneziu.

EDEMUL CEREBRAL I HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN Terapia chirurgical Terapia chirurgical decompresiv n maximum 48 de ore de la debutul simptomelor este recomandat la pacienii de pn la 60 de ani cu infarcte maligne ale ACM n evoluie. Se recomand posibilitatea folosirii osmoterapiei n tratamentul tensiunii intracraniene ridicate naintea chirurgiei dac aceasta este preconizat. Se recomand ca ventriculostomia sau decompresia chirurgical s fie luate n considerare pentru tratamentul infarctelor cerebeloase care comprim trunchiul cerebral. Edemul cerebral cu efect de mas este principala cauz de deteriorare precoce i deces la pacienii cu infarcte mari supratentoriale. Edemul cererebral amenintor de via apare ntre zilele a 2-a i a 5-a de la debutul AVC, dar pn la o treime din pacieni pot suferi deteriorare clinic n primele 24 de ore de la instalarea AVC. Chirurgia decompresiv Infarctul malign de ACM: Criteriile de includere:

vrsta 18-60 de ani, scderea nivelului strii de contien cel puin la scorul de 1 la itemul 1al NIHSS, semne de infarct pe CT de 50% sau mai mult din teritoriul ACM sau >145 cm la DWI, i includere la