AVC la subiecți tineri

¼ din pacienții cu AVC 16-65 ani 20-40% rămân inexplicate Etiologii Disecția arterelor cervicale ≈1/3 din cazuri Cardiopatii emboligene Stenoze ateromatoase precoce Boli afectează artere mici intracraniene cu

etiologie diversă

Scop Justificarea examinărilor paraclinice

Ierarhizarea examinărilor paraclinice

în fața unui subiect < 55 ani cu AVC ischemic sau AIT

Explorări Imagistice a creierului și a vaselor cerebrale Cardiace Biologice Explorarea unei trombofilii Explorare genetică

Imagistica-scop Studiul ansamblului parenchimului cerebral Localizare, extindere, număr

ImagisticamijloaceCerebrală RMN CT

Arterială Angio CT Angio RMN Echo Doppler de trunchiuri supraaortice Angiografia conventională

Funcțională TEP, TEMP

CT cerebral Valoros pentru diagnosticul diferențial

ischemic/hemoragic în fază acută Puțin util pentru etiologie Sensibilitate 16% în primele ore;77% după

24h Nu permite vizualizarea microhemoragiilor

C.Ind :sarcina în trim 1(<14s) agitația majoră

CT- AVC ischemic

CT-AVC Hemoragic

RMN cerebral Examen de referință Limite și c.ind.: artefacte,pace-maker sau

defibrilator, anumite valve cardiace, clipuri neurochirurgicale, corpi străini metalici intraoculari, precauție în trim 1 de sarcină

RMN tehnici-Secvența de difuzie Diffusion Weighted Imaging:DWI

Superioară CT pentru infarcte precoce ( se 83% vs 16%); și pentru leziuni mici, corticale si subcorticale sau de fosă posterioară

Cuplat cu CAD- vechimii leziunilor ischemice Dg dif leziune ischemică/ leziune inflamatorie

sau mitocondrială(MELAS)

DWI

RMN tehnici FLAIR fluid attenuated inversion recovery Leziuni vasculare subacute Asociat cu DWI permite determinarea

leziunilor de vârste diferite

FLAIR

RMN FLAIR

RMN tehnici T2 Sensibil la produșii de degradare a Hb-

hiposemnal Se identică cu Se CT pentru hemoragii acute

și Se sup CT pentru detectarea hemoragiilor cronice, microhemoragiilor și transformărilor hemoragice în infarct

Aduce argumente în favoarea unui tromb intraarterial

T2 RMN

RMN tehnici Spectroscopie prin RM(SRM) Dectectează in vivo metaboliții cerebrali Cercetare sau pentru diag rare-

mitocondropatii (MELAS), CADASIL și b.Fabry

SRM

Imagistica arterială Diametrul vaselor exporate depind de tehnica

folosită:-angio CT și angio RMN- 800µm -angiografia intraarterială- 200µm Angio-CT Angio-RMN

Angio CT Avantaje- achiziție rapidă: 5-10 sec - explorarea unui colum mare de

arbore arterial de la crosa aortei până la poligonul Willis

- foarte bună rezoluție spațială -vizualizarea lumenului arterial -absența artefactelor de flux

Angio CT-limite Artefacte legate de implanturi metalice Calcificări importante Reconstrucții 3D de multe ori lungi ca durată Caracter iradiant a produsului de

contrastiodat

Angio CT-contraindicații La raze X- sarcina în trim 1 La produsul de contrast-a) insuficiența renală :-dacă creat>1,35mg/dl(sau CLcr<60ml/min)

se preferă o alternativă(angio RMN, echodoppler de trunchiuri supraaortice) și dacă se face injecție de produs de contrast se verifică creatinemia 40-72h după

-dacă creat>2,25mg/dl(sau Clcr<30ml/min) injecția absolut contraindicată

-b)mielomul multiplu(dacă proteinurie Bence Jones-N 0,14-2,42 mg/dl în urină)

-c)hipertiroidism netratat -d)reacții alergice

Angio CT- scopa) Diagnosticul disecției a.cervicaleb) Detectarea hematomului de perete arterial

în stadiu acut( izosemnal în T1 RMN)c) Sens superioară RMN pentru detectarea

flapului intimald) Distinge ocluzia totală de cea subtotală și

vizualizează pseudoanevrismele.e) Vizualizare bună a originilor trunchiurilor

arteriale supraaortice (1/5 din disecții apar în V1 a AV)

Angio CT disecția AV-plan coronar

Angio CT Reconstrucție 3D

Angio CT-disecția AV

Angio CT-disecția AV

Angio CT- disecție AV

Angio CT-disecția ACI

Angio CT Disecție traumatică ACI

Angio-CT Stenoza ateromatoasă cervicală Diagnosticul stenozei ateromatoase cevicale Util in stenoze >50% Limitat prin calcificările ce acompaniază

plăcile ateromatoase CT spiral 64 slices Se 98% Sp 93%- a.

vertebrală Comparat cu angiografia tradițională Se 63%

Sp 92%- a. vertebrală

Angio-CT Stenoza AV

Angio CT-Stenoza arterelor de calibru mediu intracraniene Excelentă Se și Sp(98%, 98%) față de

angiografie și fiabilitate mai bună decât angio RMN

Angio CT- Tromb pediculat de arc aortic Tehnica de referință- eco transesofagiană Avantaj CT- mai puțin invaziv și permite

vizualizarea segmentelor salb vizibile prin ecografie- aorta ascendentă și partea proximală a arcului aortic(emergența a. Brahiocefalice și carotidei comune stg.)

Angio RMN de trunchiuri supraaortice Avantaje:tehnică rapidă-30s rezoluție bună volum mare de explorare- permite explorarea întregului

teritoriu arterial artefact de flux limitat Limite: Compromis între rezolutie în contrast, rezoluție spațială și

rezoluție temporală Rezolutia spațială mai puțin bună decât angio CT Degradarea imaginii la nivel inferior a vaselor supraaortice

din cauza fenomenelor de umplere vasculară, mișcărilor respiratorii și pulsatilității aortei

C.Ind: La RMN la injecția cu Gadolinium- sarcina insuficiența renală severă-CLcr<30ml/min-agravarea IR+ risc

de fibroza nefrogenă sistemică insuficiență hepatică severă copii sub 1 an

Angio RMN Etiologii explorate:a) Disecția de artera vertebralăb) Stenoza ateromatoasă cervicală

Angio RMN-disecția arterelor cervicale Vertebrală- Se 60%, Sp 98% (TOF comparat cu

angiografia convențională) Carotidiană- Se 84%, Sp 99%(TOF comparat

cu angiografia convențională) Asocierea RMN cu ARMN – examenul de

referință pentru diagnosticul de disecție de artere cervicale.

Permite explorarea fluxului sanguin în arterele disecate, stenozele și anevrismele

Rezultate fals negative- la originea vaselor supraaortice

RMN 3T TOF normal

RMN TOF

RMN Diagnosticul stenozei ateromatoase cervicale

Stenoze > 50% Se 95% Sp 97% Angio RMN cuplat cu echo doppler- examen de

referință pentru a determina gradul stenozei și indicația pentru intervenție chirurgicală

Risc de supraestimare a stenozelor <50% Slabă vizualizare a ostiumurilor AV

RMN TOF a poligonului Willis Limite- artefactele de flux sanguin din cauza

turbulențelor -timp de achiziție lung-4 min -artefacte legate de mișcare -rezoluție spațială sub angio CT și

angiografie Utilizare- stenoze de artere de calibru mediu

intracraniene Se 70% și Sp 99% comparat cu angio CT și angiografie

RMN cupe axiale cervicale Etiologii explorate:-hematomul de perete a

arterei disecate Limite: -în stadiu hiperacut( primele 3 zile)

hematomul este slab sau nevizualizat(iso T1) -ocluzia de carotidă: hipersemnal

intraluminal ce poate fi hematom de perete obstruant sau tromb de altă origine

-disecția vertebrală: hematomul de perete este prezent doar în 32 % din disecțiile vertebrale intracraniene(V4) ;dificil de detectat în V2 din cauza grăsimii perivasculare și asimetriei fiziologice a AV

Ecodoppler de trunchiuri supraaortice Avantaje: -noninvaziv -explorare morfologică și

hemodinamică - explorare a arterelor intracraniene Limite:- nefezabil la pacienți obezi cu gât scurt - evaluarea stenozelor prin scăderea

vitezelor de flux - rezoluție spațială a doppler

transcranian limitată - absența ferestrei acustice temporale

la 5-15% din pacienți

Ecodoppler de TSA Disecția carotidiană Se 96% Sp 92%; se confirmă rezultatul

obligatoriu cu RMN și ARMN Canalul dublu și hematomul de perete se

detectează în 30 % din cazuri Semne indirecte: stenoze, anomalii de flux,

cresterea rezistențelor, semnal bifazic doppler pe o arteră nonateromatoasă

Aport redus pentru disecțiile trunchiurilor supraaortice

Ecodoppler-stenoze ateromatoase Extracraniene: crește fiabilitatea ARMN a

TSA.Se 87,5% Sp 75,7% comparat cu angiografia

Util pentru detectarea ateromului carotidian

Ecodoppler transcranian- entități explorate Diagnosticul stenozelor intracraniene ( Se 94%

Sp 99-100% pentru stenoze >50% comparat cu ARMN ;I angiografia)

Ocluzii vasculare intracraniene Detectarea microembolilor asociate leziunilor

arteriale emboligene și ateroamelor carotidiene Diagnosticul șuntului dreapta stânga prin

detectarea de microbule injectate intravenos Studiul vasoreactivității cerebrale ce poate aduce

argumente în favoarea unei boli de artere mici Se poate utiliza produs de contrast la persoane

cu fereastră temporală nefavorabilă vizualizării

Angiografia convențională Volum explorat mare Excelentă rezoluție spațială Informații dinamiceLimite:- invaziv -complicații neurologice -utilizarea iodului -necesită anestezie -nu dă informații despre peretele arterial

Angiografia convențională Contraindicații La raze X- sarcina în trim 1 La produsul de contrast-a) insuficiența renală :-dacă creat>1,35mg/dl(sau CLcr<60ml/min)

se preferă o alternativă(angio RMN, echodoppler de trunchiuri supraaortice) și dacă se face injecție de produs de contrast se verifică creatinemia 40-72h după

-dacă creat>2,25mg/dl(sau Clcr<30ml/min) injecția absolut contraindicată

-b)mielomul multiplu(dacă proteinurie Bence Jones-N 0,14-2,42 mg/dl în urină)

-c)hipertiroidism netratat -d)reacții alergice

Angiografia- entități explorate Diagnosticul disecției artere cervicale:

superioară RMN în V3,V4 Diagnosticul stenozelor de artere de calibru

mediu intracerebrale:examen de referință

Explorări cardiace 20-25% din AVC ischemice au cauză

cardioemboligenă la toate categoriile de vârstă

8-9% pentru AVC ischemic la subiecți <55 ani Asocierea depinde de – tipul cardiopatiei -statusul

socioeconomic (valvulopatia reumatismală)

Cardiopatii emboligene cu risc major Malformații cardiace congenitale de tip comunicare

interatrială sau interauriculară sau transpoziție de vase mari

Fibrilația atrială Infarctul miocardic în fază acută Valvulopatii reumatismale Endocardite- infecțioase, inflamatorii sau marantice Proteze valvulare mecanice Tumori cardiace- mixom atrial, fibroelastom Cardiomiopatii dilatative cu FE<35%- virale ,

toxice( alcoolice) Prezența unui tromb în atriul stg, ventricul stg,

urechiușa stg sau pe crosa aortei

Cardiopatii emboligene risc minor Anevrisme ventriculare Ateroame aortice Calcificări de inel mitral Stenoze aortice calcificate Filamente de fibirnă(strands) pe valvele

mitrale și aortice Foramen ovale permeabil Anevrism izolat de sept interatrial Prolaps de valvă mitrală Anevrisme aortice

Explorări cardiace ECG în 12 derivații

tulburări de ritm-FiA, FlA FiA/FlA la subiect tânăr cu AVC ischemic- 1,5% 30% din FiA, FlA paroxistice nedetectate prin

ECG FiA/FlA permanent și paroxistic- risc

comparabil de complicație cerebrovasculară Realizat de rutină

ECG continuu 24-48h Examen de intenția a 2-a în absența unei

etiologii evidente

R test ECG pe 7 zile Detectează FiA/FlA la 5,5-7,5% din pacienți cu

Holter 24h normal Examen de ultimă intenție

Holter implantabil ECG pe 1 an Nu se justifică folosirea acestui examen

pentru explorarea unui AVC ischemic la tineri

Electrofiziologie endocavitară Detecția unui focar de hiperexcitabilitate ce

poate declanșa un episod de FiA/FlA paroxistic Fără indicații

Rx toracic Morfologia cordului Argumente pentru cardiomiopatii hipertrofice,

valvulopatii, pericardită și patologie de crosă aortică,MAV pulmonară(b.Rendu Osler)

Examinare de intenția a 2-a

Ecodoppler transtoracic+/-substanță de contrast Entități explorate :-tromb în VS(Se 92% Sp 88%) -mase cardiace -morfologia și funcția

valvulară -morfologia și funcția

cardiacă -ateroame aortice- cu

dificultate -șunt dr-stg prin foramen

ovale permeabil,MAV pulmonar, defect de închidere onterventricular-Se 90,5% Sp96,5% comparat cu eco cardiac și eco transesofagian

Ecodoppler cardiac-limite Rezultate fals negative pentru tromb de

VS(17%) Limitat în detectarea trombului de AS Limitat în detectarea maselor cardiace de

dimensiuni mici atriale Ateroame din aorta ascendentă și toracică Foramen ovale permeabil-puțin fiabil față de

ETE Morfologia și funcția cardiacă- limitat pentru

evaluarea AS

Ecodoppler transeofagiană- entități explorate Tromb în AS Se 93%, Sp 99% Mase cardiace Ateroame aortice- Se 91% Sp 90%-clasifică leziunile în 4 grade:-

grad 1 normal - grad 2 îngoșare moderată intimală - grad 3 placă cu capișon fibros intact și

nucleu lipidic sau fibros, îngroșare intimă<5mm - grad 4 placă cu nucleu de colesterol cu

îngroșare intimală> 5mm sau calcificări . Risc crescut la pacienți cu placă aortică noncalcifiată cu intima

îngroșată >4mm prin ruptură Morfologia și funcția valvulară Șunt dr-stg- examinare de referință Morfologia și funcția miocardică Explorarea unui șunt dr-stg intrapulmonar prin MAV

pulmonară(boala Rendu Osler)- Se și Sp 100% asociat cu Rx toracic

ETE limite Tromb VS- ETT mai fiabilăTromb AS- caracter polilobat a AS la 80 % din pacienți; se

poate confunda cu mușchi pectineu Mase cardiace- limitat în analiza tisulară Morfologia și funcția cardiacă- inferioară ETT pentru

evaluarea VSContraindicat în: Chirurgie esofagiană recentă cu sutura esofagului Hemoragie recentă din varice esofagiene Diverticul esofagian Suspiciune de tumoră esofagiană Iradiere mediastinală Instabilitatea coloanei vertebrale cervicale- traumatism

sau PAR

AngioCT cardiac În caz de contraindicație ETO sau refuzul

pacientului Nu se realizează în caz de tulburări de ritm

Angio RMN cardiac entități explorate Tromb de VS- superioară ETT Tromb de AS- echivalent cu ETE Mase cardiacce- examen de referință Aterom aortic – aduce informații de structură Valvulopatii- superior ETE pentru stenoza

aortică Foramen ovale permeabil- echivalent cu ETE Morfologia și funcția cardiacă

RMN cardiac-limite Tromb de VS prin artefacte-fluxuri mari Tromb de AS: iregularitatea contracțiilor AS și

dimensiunile mici ale AS Morfologia și funcția valvulară- calcifieri prin

hiposemnal Foramen ovale permeabil: nu determină

dimensiunea Nefiabil pentru morfologia și funcția cardiacă

Ecodoppler venos- tromboza venoasă profundă În caz de suspiciune de embolie paradoxală Se asociază cu șunt dr-stg Tromboze proximale și distale Se 94,2%,

63,5% Sp globală 93,8% La pacienți asimptomatici Se tromboze

proximale 67% și distale 39%.Sp globală 96,5%

Angio CT venos Permite evaluarea venelor gambiere, pelviene

și abdominale

Angio RMN venos La 20% din pacienți cu AVC ischemic idiopatic

se detecteaza tromboze pelviene cu RMN venos ( PELVIS)

3 tehnici: venografia fără contrast venografia cu contrast vizualizarea trombului directă prin

proprietățile paramagnetice ale metHb

Explorarea biologică-primă intenție HLG PCR Coagularea-TQ, APTT, fibrinogen Troponina Glicemia a jeun Electrolitemia Tablou lipidic a jeun-TG,Chol total, HDL,LDL Funcția renală-Clcr, proteinuria calitativă Funcția hepatică-ASAT,ALAT, ϒGT, PA βHCG la toate femeile

Eplorare biologică-intenția 2 HbA1c la pacienți diabetici Serologie HIV-în caz de risc și doar cu acordul

pacientului Serologie sifilis RBW-în caz de risc și doar cu

acordul pacientului Hemoculturi- în caz de febră prelungită Explorare imunologică în caz de argumente

clinice Electroforeza Hb – în caz de anemie

( explorarea unei HbS)

Explorare biologică intenția 3 Lactat , piruvat a jeun și postprandial-

suspiciune mitocondropatie;lactatul poate fi dozat în LCR

Amoniemie – tulb a metabolismului aa sau a ureei

ASTRUP Cromatografie a aminoacizilor în sânge sau

urină

Serologia HIV- intenția 2 91% din pacienți<46 ani Miningite și vasculite 28%- prin oportuniști-TB,CMV,

VVZ, sifilis, toxoplasma, criptococcus, candidoza și alte micoze;tumori oportuniste-limfoame

Coagulopatii 19%-deficit în proteina S,atc antifosfolipidici,CID

Embolii cardiace 14% prin endocardită marantică sau infecțioasă, degenerescență valvulară mixoidă, scăderea FE,miocardită HIV

Droguri IV-cocaina(vasospasm),heroina Ateroscleroză accelerată prin infecție și

antiproteazele virale:dislipidemie, rezistență la insulină

Electroforeza Hb-intenția 2 Incidența AVC 600/100000loc/an cauzat de

HbS Prevalența 10% la 50ani în zonele cu risc Explorarea unei drepanocitoze Transmisie AR Anemie severă și fenomene vasoocluzive- AVC

ischemice silențioase cu tulburări cognitive La copii se poate detecta prin ecodoppler

transcranian

Toxice-mecanisme Tulburări de ritm paroxistice-embolie cardiacă Hipotensiune ortostatică Puseu hipertensiv Vasculopatie toxică, inflamatorie,vasospasm,

pierderea autoreglării vasculare cerebrale Opium, heroina, morfina,ecstasy Dozare în urină,sânge,păr

Puncția lombară(PL) Explorarea vasculitelor:i)postinfecțioase ii)inflamatorii-

pleiocitoză(75 cel/ml),hiperproteinorahie(1,7g/l),nenzi oligoclonale,rar xantocromie și hipoglicorahie

iii)paraneoplazice:cc cutanate și sdr limfoproliferative

PL contraindicații și riscuri Riscuri: cefalee,sângerări în canalul

rahidian,meningite prin contaminare,leziuni de măduva spinării sau de rădăcini nervoase,reacții alergice la anestezic

Cind:HIC,infecții cutanate lombare,tulburări de coagulare

Explorare imunologică Context clinic evocator:alterarea stării

generale,feră etiologie necunoscută,anemie inflamatorie,VSH↑,sdr. Raynaud,manifestări cutanate,articulare,oftalmologice

Explorări:ANA,complement, FR,crioglobuline,electroforeza prot sgv și urinare,imunelectroforeza prot serice,AntiSS-A,AntiSS-B,anti Sm,c-ANCA,p-ANCA,enz de conversie, serologia VHB,VHC,HIV, Borrelia Burgdorferi

Impact terapeutic:tratament imunosupresor sau antiinfecțios

Explorarea trombofiliilor-sdr antifosfolipidic Anticorpi antifosfolipidici-anticardiolipine, anticoagulant circulant

lupic și antiβ2GP1 APTT prelungit,trombocitopenie,RBW +,C4↓,ANA+,anemie

hemolitică autoimună Criterii clinice:i)tromboze arteriale,venoase sau capilare validate prin

examinări paraclinice(AVC ischemic-criteriu) ii)patologie obstetricală:feți morți morfologic normali

înainte de 10S sau nașteri premature de feți morfologic normali(<34 S) asociat cu eclampsie sau insuficiență placentară sau cel puțin 3 avorturi spontane consecutive înainte de 10S de gestație după excluderea oricăror cauze materne sau paterne de infertilitate

Criterii biologice:i)Prezența de anticoagulant lupic la 2 determinări la 12 S interval

ii)prezența atc anticardiolipine igG sau igM>30GPL sau MPL

iii)atc anti β2 glicoproteina1 igG sau igM în ser sau plasma

Trombofilii-deficit în proteina C,proteina S,antitrombină Inhibitori ai fVa și fVIIIa(prot C și S) inhibitor de trombină și fXa

Rezistență la proteină C activată și mutația V Leiden Crește riscul de AVC la :pacienți

tineri(sub55ani),tratament cu contraceptive orale,fumat, pacienți cu FOP

Mutația G20210 a genei protrombinei

Homocisteina și polimorfismul MTHFR Hiperhomocisteinemia- factor de risc pentru dezvoltarea

aterosclerozei;factor de risc independent de recidivă a AVC ischemic

Asociere între disecția spontană a arterelor cervicale(ACI,AV) și hiperhomocisteinemia moderată(<30µmol)

Explorări:-homocisteina totală 5-15µmol/l -dozarea vitaminelor B6,B12,ac folic -test de încărcare cu metionină-anomalii latente ale

metabolismului homociteinei -analiza genetică a variantei C677T a genei MTHFR -hiperhomocisteinemie>100µmol/l deficit de

cistationβ sintetază,MTHFR sau anomalie de metabolism a vit B12

FVIII crescut

Proteina Z scăzută-inh fXa

Situații speciale Foramen ovale permeabil asociat cu AVC

ischemic-impune explorarea unei trombofilii-G20210A și Leiden V

Situații speciale:Sarcina, postpartumul imediat și lăuzia

RR de dezvoltare a AVC 0,7 în sarcină și 8,7 în postpartum

Etiologie:i)eclampsia-HTA,proteinurie, edeme,cefalee,convulsii,tulburări vizuale.T2-hipersemnal difuz(edem);complicație HELLP(2-12%)

ii)angiopatia postpartum-sdr de vasoconstricție cerebrală reversibilă;eclampsie, tratament cu Bromocriptină(ablactație),derivați de ergot;clinic:cefalee,greață,vărsături,fotofobie,convulsii,semne de focar, tulb de conștiință

iii)coriocarcinom iv)embolia amniotică-dispnee, șoc, convulsii v)cardiomiopatie de sarcină-încărcare

volemică asociată sarcinii

Neoplazii AVC ischemice complică carcinoamele și

limfoamele Cc pulmonare și ginecologice CID –leucemii, limfoame, adenocc mamare saau

digestive,cc de ovar sau prostată Sdr mieloproliferative sunt factori de risc pentru

tromboze arteriale și venoase 9% din pacienții cu b Vaquez au avut AVC

înainte de diagnostic;3,4 % vor face un AVC în următorii 2 ani

Pacienții cu trombocitopenie au un RR de 50 de a face AVC

Neoplazii-fiziopatologie Hipercoagulabilitate subacută sau cronică-

CID ,endocardită trombotică nonbacteriană sau tromboflebită cerebrală

Infiltrare tumorală directă a vaselor, limfom malign endovascular

Vasculită- fungică sau bacteriană, granulomatoasă, zosteriană, postiradiere

Poliglobulie sau trombocitopenie esențială

Se dozează D-dimerii în intenția a doua cât mai precoce

La un pacient cu neoplazie cunoscută se face ETE pentru endocardită trombotică nonbacteriană

Creșterea D dimerilor asociat cu trombocitopenie-înalt evocator pentru o neoplazie

Se explorează mutația JAK 2(dobândită) pentru poliglobulie sau trombocitopenie

Boli genetice: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy(CADASIL) Transmisie AD Criterii clinice:deficite neurologice de tip lacunar

și/sau migrene cu aură și/sau tulburări psihiatrice și/sau demență subcorticală cu sau fără atcd familiale pozitive

Criterii RMN:leziuni hiperintense T2(leziuni confluente a substanței albe corticosubcorticale), leziuni hipointense T1(lacunare) și leziuni hiperintense în T2 și în ecou de gradient(microhemoragii corticale)

Explorare genetică: mutația genei Notsch3(19p13.2-p13.1)

Biopsie:depozite granulare osmiofile la ME Terapie inexistentă

Boli genetice B.Fabry Transmisie dominantă legată de X Clinic: acroparestezii, cardiomiopatie

hipertrofică,afectare renală, angiokeratoame, anomalii oculare la FO, tulburări digestive, artralgii.Leziuni cerebrale: teritoriul vetebrobazilar

Explorări:dozajul enzimatic a alfagalactozidazei leucocitare,dozajul globotriaosylceramidei(Gb3)în sg sau urină

mutația în 7 exoni a genei GAL(Xq22)Tratament: enzimoterapie recombinantă

substitutivă:agalzidază alfa sau beta- instaurat timpuriu permite evitarea complicațiilor renale , cardiace și neurologice

Boli genetice: Rendu Osler AD Clinic:epistaxis spontan, recurent, din

copilărie:telangiectazii multiple în localizări caracteristice: buze, cavitate bucală, degete, nas; leziuni viscerale :MAV pulmonare, telangiectazii GI cu sau fără hemoragii, fistule AV hepatice, MAV cerebrale, MAV medulare;atcd heredocolaterale cu rudă de grad I purtător de boală.Diagnostic sigur în caz de prezența a 3 criterii

AVC cu hematoame intracerebrale și intramedulare cu anemie severă, hipertensiune portală și pulmonară, hipoxemie și abcese cerebrale

Diagnostic sigur în caz de prezența a 3 criterii din epistaxis spontan, telangiectazii cutanate, MAV a unui organ intern ,atcd heredocolaterale pozitive

Explorări:Rx toracic:MAV pulmonar voluminos Ecografia cardiacă cu contrast CT pulmonar Analiza genetică a ENG(14 wxoni, 624 aa) și

ALK1 (10 exoni, 503 aa) Terapie: tratament endovascular a MAV

pulmonare și supraveghere

Boli genetice:leucoencefalopatia, AVC și porencefalia legată de mutația genei COL4A1 Clinic: atcd personale de leucoencefalopatie sau AVC

în repetiție sau migrenă Atcd personale patologice de afectare renală-

proteinurie, hematurie atcd familiale de leucoencefalopatie sau AVC

în repetiție anomalii RMN(microhemoragii) și anomalii de

cameră anterioară oculară(cataractă, malformația Axenfeld Rieger) și de FO(tortuozități arteriolare retiniene)

Explorări: gena COL4A1:52 exoni Impact terapeutic:prevenția AVC perinatale la nou

născuti rude de gr I;prudență în activitățile ce implică risc crescut de traumatism cranian

Vasculopatie cerebroretiniană(CRV),endoteliopatie cu retinopatie, nefropatie și AVC ereditară(HERNS);retinopatie ereditară vasculară(HVR) AD Criterii diagnostice: -retinopatie:edem macular,

teleangiectazii perifoveolare -

nefropatie:IR,proteinurie, hematurie -AVC ischemic cu

apariție progresivă în decada a 3-4 cu deficite neurologice, tulburări psihiatrice și cefalei migrenoase

Explorări: gena TREX1:1 exon 314 aa Impact terapeutic:evaluarea și supravegherea

factorilor de risc

Boli genetice:angiopatie amiloidă familială AD în toate cazurile Context evocator:atcd familiale pozitive,

origine etnică semne RMN:hemoatoame

lobare și microhemoragii anterioare, AVC fiind rar și localizate corticale(lacune corticale)

Angiopatia amiloidă familială-tipuri B.Alzheimer și angiopatia amiloidă cerebrală(AAC) cu duplicarea genei

APP(cr 21) AAC tip olandez:mutație punctiformă p.E693Q în APP AAC tip Flamand:p.E692G în AAP AAC tip Italian:p.E693K înAPP Hemoragii cerebrale ereditare cu amiloidoză tip Islandez p.L68q în gena

CST3 sau CYSTC(cr 20) ce codifică cistatina C Polineuropatia familială amiloidă cu amiloidozp meningovasculară:3

mutații în gena TTR (cr 18) ce codifică transtiretina Amiloidoza familială de tip Finlandez:două misssense (p.D187N și

p.D187Y)în gena GSN(cr 9)ce codifică gelsolina Boala prionică cu angiopatie amiloidă cerebrală :mutașia p.Y145X pe

gena PRNP ce codifică proteina prion Demență familială cu angiopatie miloidă familială cerebrală tip Britanic

și danez: două mutații (p.X267R tip Britanic și c.795-796insTTTAATTTGT tip danez) pe gena BRI(cr 13)ce coddează pentru proteina membranară integrală de tip 2B(ITM2B)

Impact terapeutic : inexistent

Boli genetice:MELAS-miopatie mitocondrială, encefalopatie, acidoză lactică și episoade ‘ Stroke like’

Transmisie maternă prin ADN mitocondrial Context evocator:biologic-creșterea nivelului de lactat în sg și LCR clinic-convulsii, cefalee,fatigabilitate musculară,

hipoacuzie sau surditate,deficite neurologice focale tranzitorii și tulburări cognitive

imagistic:calcificări de nuclei cenușii centrali și hipodensități corticale pe CT;RMN-hipersemnal T2 a substanței albe și a cortexului la nivel parietooccipital și cerebelos nerespectând teritoriile vasculare clasice, substanța albă profundă este cruțată

Existența a 17 mutații diferite pe 9 gene:MTTL1,MTTQ,MTTH,MTTK,MTTS1,MTND1,MTND5,MTDN6, MTTS2; diagnosticul prenatal este imposibil

80% prezintă mutația 3243>G a ARNt a leucinei(MTTL1)- prevalența 10-16 la 100000

7,5%:mutația 3271T>C a ARNt a leucinei Terapie: aport de arginină și coenzima Q10;evitarea tratamentului cu

acid valproic – agravează boala

Boli genetice:sdr. Marfan

Boli genetice:sdr. Marfan

AD Afectare

scheletică,oculară,cerebrovasculară,pulmonară,cutanată, dura mater

Explorări:gena FBN1,FBN2,TGFBR1 și TGFBR2 Impact terapeutic: supraveghere foarte atentă

a leziunilor cardiovasculare asociate responsabile de risc crescut de AVC:dilatarea crosei aortice, insuficiențe valvularae,FiA

Boli genetice:sdr. Ehlers Danlos(SED) vascular sau SED tip IV Criterii:forma clasică-manifestări ligamentoarticulare și cutanate forma hipermobilă:manifestări articulare în primul plan forma vasculară:rupturi vasculare și a organelor interne forma cifoscoliotică: scolioză severă la copil și manifestări oculare forma artrochalazică: luxații congenitale de șolduri forma dermatoparaxică: predominant manifestări cutanate Criterii diagnostice SED vascular sau SED tip IV: i)ereditate tip AD ii)criterii diagnostice majore:piele fină translucidă fragilitate,ruptură uterină, arterială,intestinală hematoame extensive semne dismorfice faciale iii)criterii diagnostice minore:acrogeria hipermobilitatea articulațiilor mici rupturi tensdinoase sau musculare picior în var equin varice venoase precoce fistule arteriovenoase a sinusului cavernos( cu carotida

internă) hemo/pneumotorax retracții gingivale atcd familiale de moarte subită

SED Explorări: gena COL3A1 Impact terapeutic:supraveghere a afecțiunilor

cardiovasculare ce antrenează un risc major de AVC:anevrisme și rupturi arteriale, disecții, hematoame, hemoragii ,fistule

Supravegherea riscului iatrogen:puncția arterială este absolut contraindicată, la fel și operațiile chirurgicale cu excepția situațiilor de urgență cu risc vital

Biopsia cutanată Contraindicată la pacienți cu tratament anticoagulant Se face în caz de :sdr Sneddon-livedoracemosa cu leziuni

cerebrovasculare CADASIL- examen genetic negativ cu suspiciune

clinică CARASIL sdr Marfan b Fabry SED vascular pseudoxanthoma elasticum-mutația ABCC6 16p13 disecție de artere cervicale- la 20% din pacienți

anomalii clinice discrete de țes conjuctiv

Biopsia musculară Contraindicată la pacient cu tratament

anticoagulant MELAS-ragged red fibers;o singură fibră roșie

deșirată la un pacient<30 ani sugestiv pt diagnostic;rezultat de 2% confirmă diagnosticul;biopsia musculară nu exclude diagnosticul

Biopsia cerebrală și de leptomeninge Contraindicată la pacient cu tratament

anticoagulant Vasculite primare SNC Vasculite secundare :lupus,PAN,Churg-

Strauss,Wegener,Takayasu,Horton Vasculită toxică,paraneoplazică sau

postinfecțioasă

Explorarea etiologică a unui AVC ischemic la subiecți <55 ani-5 nivele Examinări inițiale Examinări de intenția a 2-a în absența

etiologiei după examinările inițiale Examinări de intenția a 3-a realizate rar dar

cu impact terapeutic Examinări de intenția a 4-a a căror validare

este în curs de cercetare și fără impact terapeutic

Examinări fără indicație, inutile sau fără interes demonstrat

Examinările inițiale-imagistice Explorarea parenchimului prin : i)RMN cerebral ii)CT cerebral (în caz nonaccesibilitatea RMN) Explorarea arterială prin : i) ARMN de TSA și a p.Willis;cupe axiale T1 cu

suprimarea grăsimii pentru disecția arterelor cervicale ii)ACT de TSA cuplat cu CT cerebral în caz de

nonaccesibilitate RMN- detectează stenozele și disecțiile ateromatoase + argumente pentru vasculită cerebrală

iii)ecodoppler de TSA- singura examinare care aduce informații asupra peretelui arterial

Examinări inițiale-cardiologice Examinările tulburărilor de ritm: monitorizarea

ECG este indispensabilă în primele zile pentru pacienții internați

Explorare morfologică: ETT ;nu se folosește în caz de anumite etiologii evidente:disecția arterială

Examinări inițiale -biologice HLG,glicemie a jeun,

electroliți,PCR,coagularea(TQ, APTT, fibrinogen),troponină,tablou lipidic(Chol total, HDL,LDL) a jeun,funcția renală(creat și CLcr, proteinuria calitativă),funcția hepatică( transaminaze , gama GT, PA), beta HCG la toate femeile

Explorarea toxicelor-Cannabis,cocaina,amfetamina și opiacee:dozaj sanguin și urinar sistematic;nu în caz de etiologie inițială evidentă(disecție arterială)

Examinări de intenția a 2-a Imagistice Arterială-prin celelalte tehnici care nu s-au

făcut de primă intenție

Examinări de intenția a 2-a Cardiologice Explorarea ritmului-ECG Holter;NU dacă ECG

de repaus arată tulburare de ritm Explorarea morfologică:i) Rx pulmonar-

morfologia pulmonară și cardiacă- cardiomiopatii hipertrofice, valvulopatii, pericardită și patologie de crosă aortică,MAV pulmonar

ii)ETE-în completarea ETT;superioară ETT pentru detectarea cauzelor AVC cardiace principale;dacă contraindicată, CT sau RMN cardiac

Examinări de intenția a 2-a Biologice HbA1c la diabetici,hemoculturi( febră prelungită) Puncția lombară-etiologie infecțioasă sau

inflamatorie;pleiocitoza este normală în caz de AVC ischemic Serologia HIV, sifilis(RBW)- la pacienți cu risc Explorări imunologice-

ANA,complement,FR,crioglobuline,electroforeza prot sanguine și urinare, atc antiSS-A,atc anti SS-B,atc anti Sm, anti citoplasmă polinucleare(c-ANCA, p-ANCA),enzima de conversie,serologia VHB,VHC și Borrelia Burgdorferi

D-dimeri cât mai precoce-creșterea-CID sau neoplazie Explorarea unui sdr APL-atc anti cardiolipină,anticoagulant

circulant lupic și atc beta2-GP1-rezultat negativ=> control la distanță-12 S

Electroforeza hemoglobinei- în caz de factori etnici predispozanți și anemie

Examinări de intenția a 3-a Imagistice Explorarea parenchimului:spectroscopia RMN în

caz de mitocondropatie sau b.metabolică Explorare arterială:i)angiografia arterială pentru

suspiciune de disecții, displazie fibromusculară și vasculopatii cerebrale ce nu au fost afirmate de ARMN,ACT și Echodoppler sau rezultate contradictorii a ARMN,ACT, Echodoppler

ii)secvențe axiale T1 cu saturarea fluxului și a gadoliniumului-vasculită prin priză de contrast a peretelui arterial

iii)CT toracic pentru MAV pulmonar

Examinări de intenția a 3-a Cardiologice Explorarea ritmului:testul R

Examinări de intenția a 3-a biologice Dozajul homocisteinei totale;valori>100 micromol/l

=deficit de Cystationβ sintetaza sau MTHFR sau anomalie de metabolism de B12

Dozarea lactatului(dozat și în LCR) și piruvatului sanguin a jeun și postprandial:mitocondropatie;

Amoniemia și ASTRUP:anomalii de metabolism a ureei și a aa;completat de cromatografie a aa

Explorarea b Fabry prin dozajul activității enzimatice a alfagalactozidazei- la toate AVC ischemice fără cauză pentru că există tratament

Analize genetice:în caz suspiciune clinică, sau atcd familiale evocatoare

Mutația dobâândită JAK 2 în caz de poliglobulie sau trombocitopenie

Examinări de intenția a 3-a Biopsii Piele:CADASIL, sdr. Sneddon Musculară: mitocondropatii Cerebrală și leptomeningee:vasculite

cerebrale Arteră temporală superficială-suspiciune

Horton

Examinări de intenția a 4-a Imagistice ARMN 3T a poligonului Willis cu sau fără

gadolinium RMN 3T în cupe axiale RMN 3T cu gadolinium-fiabilitate comparabilă

cu ETE pentru aterom de crosă aortică Imagistică funcțională molecularp- TEP

Examinări de intenția 4-a cardiologice Ecodoppler venos a MI- suspiciune de embolie

paradoxală Angio CT cardiac- dacă ETE și angio RMN sunt

contraindicate:indicat în caz de dubiu diagnostic în tromb de AS sau pentru a preciza raportul unei mase intracardiace cu structurile mediastinale adiacente

ARMN cardiac- ETE este contraindicată ARMN venos a MI:

Examinări de intenția a 3-a biologice Explorarea unei trombofilii:prot C,S și

antitrombina,rezistență la prot C activată și fact V Leiden, G20210A a genei protrombinei

Se face în caz de suspiciune de embolie paradoxală

Examinări de intenția a 5-a fără indicație Imagistice: funcționale moleculare:TEMP Cardiologice:Holter implantabil,explorări

endocavitare,angio CT venos(raport risc/beneficiu crecut)

Biologice:mutația MTHFR și test de încărcare cu metionină;dozajul B6,B12,ac folic;dozarea FVIII;dozajul proteinei Z

Referințe1. Wu LY, Qin C, Ye ZM, Mei YJ, Zhou H, Hu BL. Diagnostic value of 64-slice

spiral computed tomographic angiography in vertebral artery stenosis: a meta-analysis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2011 Jul 5;91(25):1766-9.(articol în chineză)

2. Teasdale E, Zampakis P, Santosh C, Razvi S. Multidetector computed tomography angiography: Application in vertebral artery dissection.Ann Indian Acad Neurol. 2011 Jan;14(1):35-41. doi: 10.4103/0972-2327.78048.

3. Khan S, Rich P, Clifton A, Markus HS. Noninvasive detection of vertebral artery stenosis: a comparison of contrast-enhanced MR angiography, CTangiography, and ultrasound. Stroke. 2009 Nov;40(11):3499-503. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.556035. Epub 2009 Sep 17.

4. Groupe de travail de la Societe Francaise Neurovasculaire.Bilan etiologique des infarctus cerebraux du sujet jeune,2008.

5. Harrison Principles of Internal Medicine,McgrawHill 2012