Patologia regiunii ano-perianalePatologia regiunii ano-perianale

Noţiuni de anatomie

Canalul anal ≈ 4 cm – linia pectinată: 2/3 superior; 1/3 inferior;

Aparatul sfincterian: Intern (neted); Extern (striat).

Circulaţia venoasă: Plex hemoroidal intern, superior de pecten →v.portă, VCI; Plex hemoroidal extern → VCI.

Vascularizaţia arterială: A.rectală superioară – r.a.mezenterică inferioară; A.rectală medie – r.a.iliacă internă; A.rectală inferioară – r.a.ruşinoasă.

Elemente de susţinere plexul hemoroidal superior: Ţesut fibroelastic; Ligamentul Parks; Musculara mucoasei anale (m.Treitz).

Faldurile semilunaremucoase-distal-criptele Morgagni

Boala hemoroidală

25% din consultaţiile gastroenterologice; Hemoroizii (gr. „haima” = sânge, „rhoia” = a curge) reprezintă dilataţia

varicoasă a plexurilor venoase din submucoasa anorectală, manifestată cel mai adesea prin pierdere de sânge, şi au incidenţa maximă între 30-60 de ani, cu repartiţie egală pe sexe.

Hemoroizii: structură histologică complexă; lacuri sanguine, şunturi a-v, fante vasculare cu aspect de corp cavernos, fibre colagene, celule cu funcţie vasomotorie.

Hemoroizi: Interni – deasupra liniei pectinee, corespunzătoare sfincterului anal intern; Externi – sub linia pectinee.

Fiziopatologie

TEORIA VASCULARĂ: şunturi a-v de tip capilar, - rolul HP;

TEORIA MECANICĂ: alterarea ţesutului conjunctiv, lig.Parks;

FACTORI FAVORIZANŢI: sedentarismul, sarcina, constipaţia cronică, etc;

FACTORI DECLANŞATORI: Insuficienţa cardiacă globală, BPOC, tumori pelvine, etc; Inflamaţia locală (criptite, anorectite, etc).

Clasificare

Topografică: Externi; Interni; Micşti.

Etiologică: Idiopatici (primitivi); Simptomatici (asociaţi cu HP).

Clinică: Sângerânzi, Dureroşi, Prolabaţi (procidenţi), etc.

Anatomie patologică

Macroscopic: dilataţii venoase de diverse forme ± tromboze, ulceraţii, leziuni inflamatorii, etc.

Microscopic: dezorganizarea ţesutului elastic, ţes.fibros, inflamaţie acută şi cronică.

ClinicaClinica

Externi:• asimptomatici, prurit, jenă uşoară, etc;• zgomotoasă → complicaţii – tromboză.

Interni:• Hemoragie, dureri, prolaps hemoroidal, prurit, scurgeri sero-muco-purulente.

Complicaţii

Hemoragiile (repetate → anemie feriprivă); Tromboza (externă, internă); Supuraţii anale şi perianale; Polipi şi pseudopolipi; Tulburări de tranzit; Complicaţii prostato-urinare; Tulburări psihice (anxietate, tulburări nevrotice).

Dg & Dg ≠: Anamneza, semne clinice Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.

Examenul clinic - examenul anusului (inspecţie): se realizează cu bolnavul în poziţie

genupectorală şi permite vizualizarea hemoroizilor externi şi a celor interni procidenţi;

- tuşeul rectal: permite aprecierea stării de contracţie a sfincterului anal şi a stării mucoasei situate deasupra şi sub linia pectinee; permite uneori perceperea hemoroizilor interni şi elimină alte patologii (tumorale, etc.) aflate în aria de explorare;

- explorarea endoscopică = anuscopie (confirmă prezenţa sau absenţa hemoroizilor interni, eventuala marcă a sângerării hemoroidale, precum şi leziuni ca fisura anală, tromboza hemoroidală internă, neoplasm anal sau rectal inferior) şi rectoscopie (alături de clisma baritată reprezintă metode de explorare obligatorie a oricărui bolnav purtător de hemoroizi, datorită asocierii frecvente tumorale, mai ales când tulburările de tranzit sunt recente sau accentuate recent la un pacient de peste 40-50 de ani, sau când după 3 săptămâni de tratament bine condus rectoragiile şi celelalte tulburări nu cedează);

- examenul general: îşi propune să stabilească etiologia hemoroizilor, iniţial prin excluderea unor posibile cauze de hemoroizi simptomatici (ciroză hepatică, neoplazii pelvine etc.), urmată apoi de evaluarea terenului pacientului (obezitate, sedentarism, tulburări degenerative cronice etc.).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 1. Cancerul anal: poate lua o formă pseudohemoroidală, de tip marişcă, dar pe

faţa sa profundă exista ulceraţia neoplazică; piesele rezultate în urma curei chirurgicale a hemoroizilor trebuie supuse întotdeauna examenului histopatologic.

2. Cancerul colorectal: se poate însoţi de hemoroizi simptomatici; sunt pre zente rectoragii care în general preced scaunul, iar sângele este amestecat cu materiile fecale; rectocolonoscopia cu biopsie şi examen histopatologic tranşează diagnosticul.

3. Condilomatoza anală (Condyloma acuminata): formaţiuni tumorale indolore, cu aspect de vegetaţii polipoide sesile (excrescenţe anale cu caracter mamelonat sau arborescent), de consistenţă moale; etiologie virală (Papilloma virus uman), transmitere sexuală (contact sexual anal).

4. Rectocolita ulcero-hemoragică: e prezentă diareea; irigografia şi recto colono scopia cu biopsie tranşează diagnosticul.

5. Polipii şi polipoza rectocolonică: rectocolonoscopie cu biopsie şi examen histo-patologic.

6. Prolapsul rectal adevărat: lipsesc pachetele hemoroidale, sfincterul anal este hipoton, iar pliurile mucoasei prolabate sunt orientate circumferenţial.

7. Diagnosticul diferenţial al pruritului anal: oxiurază, dermite, complicaţii septice ale hemoroizilor.

Tratament

Medical (conservator): Hemoroizi necomplicaţi, interni (gr. I şi II); Simptomatici.

Regim igienodietetic;

Igienă locală;

Combaterea constipaţiei;

Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu oxid de Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);

Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).

Tratamentul sclerozant

Ligaturi elastice succesive; Injecţii sclerozante în submucoasă (glucoză 30-50%,

salicilat de Na 30%, etc).

Dezavantaje: Disconfort local; Complicaţii: necroze; ulceraţii, abcese submucoase, etc.

Avantaje: Tratament ambulator.

Hemoroizi - Ligaturi elastice

Tratament chirurgical (I)

Spitalizare; Investigare corectă; Anestezie adecvată; Tehnică adaptată stadiului; Programare:

În afara puseelor inflamatorii; Între crizele congestiv-trombotice;

Indicaţie corectă: Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV Cu complicaţii repetate.

Operaţii: Rezecţii totale circumferenţiale; Rezecţii parţiale (segmentare).

Tratament chirurgical (II)

Rezecţii totale circumferenţiale: A mucoasei în bloc cu hemoroizii, apoi sutură cutaneo-mucoasă

(Op. Whitehead-Vercescu); Cu stapler circular –Op. De Longo.

Rezecţii parţiale segmentare: Operaţia Milligan-Morgan; Rezecţie de pachete hemoroidale.

Tromboza hemoroidală recentă (24-48 h) → trombectomia;

Prolapsul hemoroidal trombozat: Infiltrare sfincter cu xilină 1%; Reducere manuală; Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.

Operaţia “de Longo” – hemoroizi interni

Fisura anală

Definiţie: Soluţie de continuitate longitudinală muco-cutanată în 1/3 distală a

canalului anal; 89-90% - comisura posterioară; 10-14% anterior; 1% alte etiologii: Crohn, SIDA, sifilis, herpes, gonoree, cancer, etc.

Etiopatogenie: Slaba vascularizaţie a comisurii posterioare; Staza venoasă (hemoroizi); Inflamaţii; Constipaţia, diareea; Alimentaţia: condimente ↑, etc.

Anatomie patologică: Acută: simplă, superficială; Cronică:

Ulceraţie ovalar-triunghiulară; Bază, margini indurate; Hemoroid santinelă, papilită proximală; Fibroza sfincterului intern

Clasificare morfopatologică:

- fisură anală simplă (superficială, recentă): interesează doar mucoasa; dimensiuni mici (nu ajunge cranial la linia pectinee); sfincter intern hiperton fără leziuni de miozită;

- fisură anală complicată (profundă, veche): ulceraţie mai lungă (2-3 cm), cu fundul situat pe fibrele sfincterului neted conţinând detritus murdar; margini decolate, deseori papilită hipertrofică, uneori fistulă oarbă; sfincter intern fibrozat inextensibil.

 

Clinica

Sd. Fisurar: Durere: ↑ durata ... Ore... Permanentă – “frica de scaun”

Sângerare;

Ulceraţia;

Spasm sfincterian.

Dg: TR-sfincterospasm (anestezie locală); Anuscopia – leziuni asociate – dg ≠; biopsia

Examen obiectiv:

- vizualizarea hemoroidului santinelă sau a unei marişte hemoroidale la comisura anală posterioară;

- evidenţierea fisurii prin îndepărtarea pliurilor cutaneomucoase ale anusului între cele 2 police ale examinatorului, urmată de realizarea tuşeului rectal (obişnuit posibil numai sub anestezie locală pentru îndepărtarea sfincterospasmului, eventual cu eversiunea mucoasei anale); se apreciază supleţea sau fibroza fundului fisurii (şi prin palpare bi digitală între indexul introdus în rect şi policele rămas afară) şi se caută, eventual, pa pilita şi decolarea mucoasei datorată colecţiilor purulente; foarte rar, se exprimă puroi din decolările purulente produse de fuzeele dintre straturile musculare ale peretelui anorectal (adevărate fistule oarbe);

- anuscopia (sub anestezie locală) evidenţiază leziunile hemoroidale la pacientul cu fi sură anală; se citează şi un „stadiu prefisurar”, în care mucoasa anală este foarte fra gilă, fără a se constata prezenţa ulceraţiei.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

- abces anal în perioada de constituire; - cancer anal (eventual ulcerat); - şancru sifilitic; - nevralgie anorectală (la femei cu

afecţiuni genitale sau la menopauză).

Tratament

Medical: Igienă locală; Dietă; Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:

Infiltraţii anestezice (xilină, bipuvacaină); Pomezi cu anestezină; Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de

glicerină); Toxina botulinică tip A; Cauterizare – nitrat de Ag.

Chirurgical: Dilataţia anală; Fisurectomia + sfincterotomie internă; Sfincterotomia internă (deschisă sau închisă, dar unică); Tratamentul afecţiunilor asociate (seriat sau în acelaşi timp).

Fisură anală & sfincterotomie internă deschisă

Leziuni ano-perianale (LAP) în bolile inflamatorii cronice intestinale (BICI) BICI:

Rectocolita hemoragică (RCH); Boala Crohn (BC).

Caracteristici comune: Inflamaţie cronică nespecifică continuă (RCH) sau discontinuă (BC); Mucoasa (RCH); Perete intestinal (BC) Evoluţie în pusee cu faze de acutizare şi remisiune.

Fiziopatologie: Neclară; Posibil: răspuns inflamator anormal determinat de flora intestinală şi

favorizat de factori de mediu şi genetici.

Incidenţa LAP

BC: 15-80%

Clasificarea Hugues-Cardiff (1992): LAP primare (tip I): ulcere, fisuri; LAP secundare (tip II) infecţiilor: leziuni de tip I; LAP secundare mecanice (tip III): caracter cicatricial, stenozant.

Clasificarea AGA (american gastroenterological association):

Fistule simple: orificiu extern; Fistule complexe: înalte cu 2 sau >2 orificii externe şi leziuni rectale

şi rectovaginale active.

Tratament

Medical: Controlul puseelor; Prevenirea recăderilor.

Antiinflamatorii: derivaţi de salicilaţi, corticoizi; Imunosupresoare: infliximab-IFX, azathioprine, methotrexate; Imunomodulatoare: polidin, etc; Antibiotice: ciprofloxacin, metronidazol, etc.

Chirurgical: RCH:

Operaţia radicală: rectocolectomia totală; Operaţii paleative: colectomii.

BC: Op. tratează doar complicaţiile locale; Incizii, drenaj; Fistulectomii; Secţiuni lente (“în seton”); Colostomii, ileostomie.

Rectitele

Subiectiv: sd. Rectal: Tenesme rectale; Senzaţie falsă de scaun; Glere sanguinolente; Incontinenţă anală.

Obiectiv: Mucoasă eritematoasă, fragilă, peteşii hemoragice spontane.

Clasificare: Specifice (50%): iatrogene post RÖT, infecţioase, etc; În cadrul RCH (30%); Idiopatice (20%).

Dg.: coprocultură; Biopsii rectale; Ex. Parazitologic, ex. Virologic; Rectoscopie; Biopsii ganglioni (inghinali).

Rectita: Recidivantă (recădere precoce);

Refractară (rebelă) persistă la 2 luni de tratament.

Tratament (forme idiopatice): Dietă;

Antialgice;

Antiinflamatorii (salicilaţi, etc);

Epitelizante (vitamina A).

Supuraţiile ano-perianale

Definiţie: procese inflamatorii nespecifice cu origine în intestinul terminal. Caracteristici evolutive cu trecerea de la f. acute la f. cronice şi invers.

Clasificare (Parks, 1976): Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase); Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii şi înalte); Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene); Abcese şi flegmoane ischiorectale.

Abcesul: perete (scleroză tisulară, septuri, bride), conţinut purulent.

Flegmonul: difuziunea supuraţiei în spaţiul conjunctiv al foselor ischiorectale; puroi + necroze = gravitate ↑↑↑

Abcese Fistule

Etiopatogenie

Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi, proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);

Debut: criptele Morgagni (criptită), papile (papilita): Infecţia criptică → gl. Hermann şi Desfosses (ramificate în

submucoasă şi aparatul sfincterian); Infecţia directă → efracţii ale mucoasei canalului anal →

submucoasă (corpi străini, fecaloame, etc);

Infecţia – 3 stadii - : Colecţia septică primară; Extensie; Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)

Forme anatomoclinice ale infecţiilor anale nespecifice: - abcese anale;

- flegmoane ale fosei ischiorectale;

- flegmon al spaţiului pelvirectal superior;

- inflamaţii difuze perirectale.

A. ABCESELE ANALE - supuraţii dezvoltate în grosimea peretelui canalului anal, ca urmare a inflamaţiei crip telor Morgagni, papilelor anale sau glandelor anale.

 

I. CRIPTITA - inflamaţia sinusurilor (criptelor) anale Morgagni.  

II. PAPILITA = inflamaţia papilei anale Morgagni (poate coexista cu inflamaţia criptei).

III. ABCESUL ANAL = colecţie purulentă localizată în grosimea peretelui anorectal la nivelul sfincterului, a vând tendinţa de a se exterioriza spre lumenul canalului anal (abces submucos) sau spre tegumentele regiunii perianale (abces perianal).

 Forme mai rare:

- abcesul hemoroidal: este secundar unui proces de tromboză supurată; dureri anale vii, episoade febrile de scurtă durată;

- abcesul tuberos: este localizat dermic şi evoluează fie ca un furuncul al marginii a nu sului, fie ca o hidrosadenită; uneori, se complică cu un abces anal tipic.

Anuscopia: Criptita; Papilita; Fuzeul de constituire (traiect în stratul muscular); Cavitatea abcesului; Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, în

“potcoavă”, etc).

Clinica: Febră 39-40 0C (sindrom septic general), frison; Dureri vii cu caracter pulsatil; Tenesme rectale, hipertonie algică sfincteriană; Disurie.

Examen obiectiv: Bombare lateroanală; Hiperemie; Edem loco-regional.

TR: împăstare profundă, dureroasă.

Forme flegmon: Ischiorectal unilateral; Bilateral în “potcoavă”; În “buton de cămaşă”; Cvadruplu; Forme intermediare.

Forme grave (urgenţe): Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) → alterarea

stării generale → şoc toxico-septic; Supuraţiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectală); Gangrena Fournier → crepitaţii subtegumentare, secreţii

fetide, necroză rapidă spre organele genitale şi baza coapsei → şoc toxico-septic. (anaerobii)

Tratament

Medical: Antibioterapie cu spectru larg, imediată şi agresivă; Tratamentul şocului toxico-septic; Reechilibrarea funcţională.

Chirurgical – individualizat – urgenţe: Incizii radiare; Incizii latero-anale, debridări, excizii, meşaj, drenaje; Sfincterotomii parţiale; Incizii bilaterale; Abord bipolar (prin rect şi fosa ischiorectală); Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj; Debridări succesive; Anus iliac (provizoriu).

Vindecare – per secundam – sechele.

Fistulele perianale

Clasificare: După traiect:

Fistule simple: 2 orificii 1 orificiu – oarbă

Fistule complexe: >2 ramificaţii >2 orificii

După înălţime: Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase); Fistule anale joase (transsfincteriene joase); Fistule anale înalte (transsfincteriene înalte); Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).

După regula Goodsall: ½ anterioară (<4 cm de anus): fistule rectilinii ce se deschid pe peretele

anterior; ½ posterioară: <4cm → f. Curbe; >4 cm → f curbe se deschid pe peretele anal

posterior.

Supuraţie perianală

- Tratament incorect;- Tratament tardiv

- Fistulă perianală

- Fără tratament-Maturare la 5-6 luni;- scleroză, ţesut de granulaţie

Modalităţi de prezentare a fistulei perianale:

- scurgerea de puroi dintr-un orificiu punctiform lateroanal = cel mai frecvent semn;

- prezenţa unui abces perianal;

- prurit şi intertrigo perianal şi fesier (datorită scurgerilor de puroi);

- fistulă neglijată care se deschide la tegument prin numeroase orificii situate pe un tegument îngroşat de ţesutul subcutanat sclerolipomatos (rar).

 

Modalităţi de apariţie a fistulei perianale (anamneză):

 

- debut recent: fistulă instalată după deschiderea spontană a unei supuraţii mai mult sau mai puţin acute;

- supuraţie veche de luni sau ani de zile cu alternanţă de perioade cu scurgeri purulente şi perioade de retenţie, eventual cu apariţia abcesului anal în perioada de retenţie, situaţie în care incizia abcesului (doar „un vârf de bisturiu”) fără explorare este cauza persistenţei fistulei;

- fistulă cu evoluţie îndelungată, recidivată după multiple intervenţii chirurgicale;

- abces recidivant al marginii anusului (dovadă a unei fisuri anale);

- fistulă apărută după tratament corect (incizie şi drenaj larg) al unui abces sau flegmon anal, în ciuda îngrijirii postoperatorii perseverente (rar).

Clinica

Scurgeri locale purulente, neregulate; Dureri locale; Tenesme; Mici hemoragii.

Examen obiectiv: Orificiul extern; TR; Injectarea cu albastru de metilen – anuscopie; Examen radiologic – fistulografia; Fistule complexe: examen RMN.

Tratament

Chirurgical: Fistulectomia (în bloc cu ţesutul sclero-lipomatos); Fistulotomia (plagă “a plat”); Sfincterotomia parţială, unilaterală; Operaţii seriate în fistulele complexe; Sfincterotomia lentă (Silvestri) procedeu Tournique.

Obiective: Evitarea complicaţiilor:

Incontinenţă anală; Cicatrici vicioase, etc.

Tumori anale benigne

Pseudotumori inflamatorii Marisca hemoroidală (ciucure cutanat avascular, verucos –

hemoroid extern, trombozat, fibrozat);

Condilomul: hiperplazie dermoepidermică cu fen. inflamatorii;

Papilomul: origine veneriană (papiloma virus); unic →masă conopidiformă (“creastă de cocoş”) – electrorezecţie;

Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelială de suprafaţă cilindric-cubic-AP; benign);

Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.

Condiloame

TUMORI MALIGNE ETIOPATOGENIE

Tumorile maligne anale sunt rare (1-6% din tumorile anorectale). Tumorile canalului anal sunt mai frecvente la femei (♂:♀ = 1:5), în timp ce tumorile marginii anale sunt mai frecvente la bărbaţi (♂:♀ = 4:1).

 

Etiologie multifactorială:

- factori genetici: modificări cromozomiale (modificare cromozom 11 sau 3);

- factori de mediu:

- boli cronice iritante anale (condilomatoză anală, fisuri, fistule anale, hemoroizi,

leucoplazie) care au efectuat radioterapie pentru prurit anal;

- boală Crohn;

- fumători;

- sarcom Kaposi localizat la pielea anală, anus şi rect (frecvent în SIDA);

- homosexualitatea în promiscuitate;

- cancer cervical uterin (posibilă etiologie comună = infecţia cu pailomavirus tip 16);

- imunodeficienţa, însoţită în 50% din cazuri de infecţia cu papilomavirus 16 sau 18 (mai ales după transplant renal şi la pacienţi cu boală Hodgkin).

 

CLASIFICARE ANATOMOPATOLOGICĂ a) Tumori maligne ale marginii anale:

- carcinom epidermoid scuamocelular;

- carcinom epidermoid bazocelular;

- boala (diskeratoza) Bowen = carcinom scuamocelular intraepidermal (car ci nom in situ) care se manifestă ca o dermatoză pruriginoasă ce începe cu un placard perianal eczematiform, nedureros şi sângerând, însoţindu-se de adeno patie inghi nală; evoluţie spre necroză; diagnostic histopatologic; tratamentul poate merge de la electroexereză până la amputaţie de rect;

- boala Paget a anusului (localizare extramamară a bolii Paget) = adeno carcinom intraepitelial pornit din porţiunea intraepidermală a glandelor apocrine (glande sudoripare anale), asociat în 50-86% din cazuri cu un carcinom subiacent; se prezintă sub formă de plăci eczematoide bine demarcate cu ulceraţii gri-albicioase sau leziuni papilare; caracteristică este prezenţa celulei Paget; prognostic slab; tratament chirurgical, prin excizie largă sau chiar amputaţie abdomino-perineală;

- carcinom verucos (condyloma acuminatum gigant, tumora Buschke-Lőwenstein);

- leucoplazie (leucokeratoza) anală: hiperkeratoză cu potenţial mare de maligniza re; mai frecventă la menopauză (ca şi leucoplazia vulvară).

b) Tumori maligne ale canalului anal:

 

- adenocarcinom (8% din tumorile anale);

- carcinom epidermoid scuamocelular (80% din tumorile anale);

- carcinom epidermoid bazaloid (cloacogenic, tranziţional) = variantă a carcinomului scuamos, care prezintă o combinaţie a celor 2 tipuri de celule epiteliale (pavimentoase şi cilindrice), având prognostic şi tratament comune carcinomului scuamos;

- carcinom mucoepidermoid (variantă a tumorilor cloacogene, derivat din epiteliul de tranziţie care acoperă canalele glandelor anale);

- melanom;

- alte tumori: leiomiosarcom, rabdomiosarcom, mioblastom, limfom malign anal.

Invazia limfatică (prezentă mai ales în cazul tumorilor cu diametru > 5 cm care depăşesc submucoasa sau infiltrează musculatura):

- tumorile situate în canalul anal superior şi mediu mezorect limfo noduli ai hemoroidalei superioare limfonoduli ai mezentericei inferioare;

- tumorile marginii anale limfonoduli inghinali (bilateral în 25% din cazuri).

  Carcinomul anal este predominant o boală

locoregională (numai 10% din pacienţi prezintă metastaze la distanţă: hepatice, pulmonare, cutanate, osoase).

  Tumorile cloacogene prezintă metastaze la distanţă în

creier şi măduva spinării.

CLINICĂ:

- în stadii incipiente: simptomatologie nespecifică (similară tumorilor benigne);

- fisură cu margini indurate (necesită biopsie cu examen histopatologic);

- simptomatologie frecventă: rectoragii, prurit, pierderi mucopurulente prin anus;

- tumorile din partea superioară a canalului anal au tendinţa de a rămâne ca infiltrări nodulare în submucoasă;

- tumorile marginii anale se prezintă ca ulceraţii infiltrative;

- tumorile porţiunii medii a canalului anal se pot dezvolta spre orificiul anal dar îl ocupă doar parţial, spre deosebire de cancerele marginii anale care au tendinţa de a fi circumferenţiale;

- complicaţii evolutive: invazie în sfincter, în vagin, în vezică, în prostată; incontinenţa sfincteriană, durerile pelvine sau apariţia fistulelor rectovaginale sugerează stadiul avansat al evoluţiei canceroase;

- invazia fosei ischiorectale: constituire de abcese şi fistule.

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv: - examen clinic + tuşeu rectal +

anuscopie + rectoscopie cu biopsie şi exa men histopatologic;

- ultrasonografie transanală şi CT-scanner pentru evaluarea metastazării limfatice şi la distanţă.

Diagnostic stadial pe baza clasificării TNM a UICC (Union Internationale Contre le Cancer) şi AJC (American Joint Commission on Cancer): 

Categoria de T:

Tx = tumora primară nu poate fi precizată

T0 = tumora primară nu este evidenţiată

Tis = carcinom in situ

T1 = tumoră ≤ 2 cm

T2 = tumoră > 2 cm dar ≤ 5 cm

T3 = tumoră > 5 cm

T4 = tumoră care invadează organele vecine (vagin, uretră, vezică urinară, ampulă rectală, tegumente perianale etc.).

Categoria de N:

Nx = invazia limfonodulilor nu poate fi precizată

N0 = invazia nodulilor limfatici este absentă

N1 = metastaze în limfonodulii perirectali

N2 = metastaze în limfonodulii iliaci interni sau inghinali

N3 = metastaze în limfonodulii perirectali şi inghinali şi/sau iliaci interni bilaterali. 

Categoria de M:

Mx = metastazele la distanţă nu pot fi precizate

M0 = absenţa metastazelor la distanţă

M1 = prezenţa metastazelor la distanţă.

Clasificarea stadială a cancerului anal (UICC-1977):

 

Stadiul 0 = Tis N0 M0

Stadiul I = T1 N0 M0

Stadiul II = T2-3 N0 M0

Stadiul IIIA = T1-4 N0-1 M0

Stadiul IIIB = T4 N1 M0

Stadiul IV = T1-4 N1-3

M1

TRATAMENT

1. Adenocarcinom anal rezecţie abdominoperineală.

2. Carcinom mucoepidermoid rezecţie abdominoperineală.

3. Tumorile scuamoase anale:

- radioterapie preoperatorie (megavoltaj), combinată cu chimioterapie în cazul cancerelor chimiosensibile;

- excizie locală: indicată în tumorile cu diametru < 2 cm situate sub linia pectinee;

- rezecţie abdominoperineală = tratamentul de elecţie al cancerului anal scuamos;

- radioterapie postoperatorie în cazul constatării invaziei limfonodulare (scade riscul recidivei).

4. Tumorile marginii anale:

- radiochimioterapie;

- excizie locală: recomandabilă dacă tumora a infiltrat mai puţin de ½ din circumferinţa sfincterului;

- excizie locală şi radioterapie postoperatorie sau rezecţie abdominoperineală: în cazuri avansate.