Patologia placentei

Phyllis C. Huettner, M.D. Washington University, St. Louis

Valoarea examinrii placentei Etiologia decesului intrauterin sau perinatal Etiologia nteruperii sarcinei Etiologia anomaliilor Etiologia agravrii neurologice Managementul viitoarelor sarcini Fiziopatologia dereglrilor materne sau a nou-nscuilor

Indicaii pentru examinarea placenteiIndicaii materne recomandate Maladii materne ntreruperea sarcinei 42 sptmni Traumatism sever matern Ruperea membranelor> 24 ore

Indicaii pentru examinarea placenteiIndicaii fetale/neonatale recomandate Necesitate n ngrijiri de nivelul 1 Mortinatalitate, letalitate perinatal Stare clinic compromis Hydrops fetalis Greutate joas la natere ( 95 percentile Cretere asimetric Sarcin multipl fr complicaii Dispariia ftului geamn dup primul trimestruArch Pathol Lab Med 1997;121:453

Indicaii pentru examinarea placenteiIndicaii placentare recomandate Anomalii fizice Dimensiuni sau greutate mic sau mare Patologii ale cordonului ombilical Lungimea deplin a cordonului ombilical 100 m) Inserie marginal sau velamentoas a cordonului ombilicalArch Pathol Lab Med 1997;121:453

Examinarea macroscopicTrei componente Membrane Cordon ombilical Disc placentar

Examinarea macroscopic Greutatea placentei Se efectueaz n stare proaspt Se cntrete dup examinarea i nlturarea cordonului ombilical, membranelor i coagulilor Se compar greutatea cu diagrama standard 1. Greutate joas ( 90- percentile) Anemia, diabetul matern, infecia (Lues, toxoplasmosa), hidrops fetal

Examinarea macroscopic Membranele fetale Integritatea Punctul de ruptur Cea mai mic distan de la marginea membranelor pn la disc Spune unde placenta este implantat n uter Tipul de inserie Circummarginate Circumvallate

Examinarea macroscopicMembranele fetale Culoarea meconiu, hemosiderin Opaciti chorioamnionit Noduli metaplazie scuamoas, amnion nodosum Bride sindromul bridelor amniotice Hematoma retroperitoneal

Examinarea macroscopicCordonul ombilical Lungimea, diametrul Numrul de vase n norm sunt trei Nu se iau seciuni din locul inseriei Tipul inseriei Marginal Velamentoas se caut laceraii, trombi Luai seciuni din vasele intramembranale

Examinarea macroscopicDereglri focale de cordon Noduri fotografiere, slab vs. strns, se descrie culoarea cordonului i diametrul din ambele pri ale nodului, trombi intravasculari din ambele pri Stricturi Exces de rsucire dimensiunile # rsuciri/10 m i se compar cu diagrama standard Hematom Edem

Examinarea macroscopicSuprafaa fetal a discului placentar Culoarea meconiu, corioamnionit Bride bride amniotice Noduri metaplazie scuamoas, a nodosum Coagul hematom subamnional

Examinarea macroscopicSuprafaa fetal a discului placentar Vasele coriale Trombi Laceraii Calcificaii trombi vechi, toxoplasmoz

Examinarea macroscopicDiscul placentar Apreciai integritatea Secionai discul cu intervale de 1 cm Examinai i palpai fiecare parte Leziuni focale Dimensiunile msurai tridimensional Localizarea central sau periferic Forma bine circumscris, hotare terse Culoarea - roie (recent), alb (mai vechi) Procentul de parenchim placentar afectat

Calitatea rezultatuluiKhong and Gordijin Ped Devel Pathol 2002;6:54-58 Circa 218 rezultate ale placentei investigate macroscopic cu particulariti histologice severe au avut referin la istoria clinic n 33 % nateri cu un copil i 41 % din sarcini multiple au fost marcate 50 % din viloziti cel puin n una din lame 0.28-0.5 % din placentele examinate Pediatr Dev Pathol 2002;5:159-164

Depuneri perivilare de fibrinKatzman i Genest La 31 % din copii a evoluat IUGR La 14 % s-a atestat DMF sau infarct al suprafeei materne n trimestrele 2 sau 3 ale sarcinei La 50 % s-a atestat DMF sau infarct al suprafeei materne n trimestrul 1 al sarcinei Pediatr Dev Pathol 2002;5:159-164

Fibrina perivilar Patogeneza nu este cunoscut Posibil, e determinat de staza i tromboza sngelui matern

Fibrina perivilar Fibrin masiv perivilar n SGA i predecesorul SGA Preeclampsia, patologia colagenului vascular, coagulopatia Aspirina, dipyridamolul previne fibrina perivilar i SGAFuke Y et al Gyn Obstet Invest 38:5-9, 1994

Infarctul suprafeei materne Infarct este misnomer depozitare de fibrinoid Fibrinoidul include decidua bazalis Incarcereaz viloziti nvecinate Definiia de la Katzman i Genest Vilozitile bazale ale ntregii suprafee materne sunt incarcerate n fibrinoid dens cu o grosime de cel puin 3 n cel puin o seciune Pediatr Dev Pathol 2002;5:159-164

Infarctul suprafeei materne Mortinatalitate - 13 - 50 % Retard de dezvoltare - 24 - 100 % ntreruperea sarcinei - 26 - 60 % Indice independent al agravrii neurologice la nou-nscui prematuri Recidive - 12 - 78 %

Fibrina subcorial Nu are semnificaie clinic Poate reflecta lezarea plcii fetale prin micrile ftului Mai puin rspndit la nou-nscui cu dereglri care reduc micrile

Perfuzia placentar

InfarctulPatogeneza Reducerea circulaiei sangvine ntr-o grup de viloziti ngustarea vasului (hipertensiune) Ateroz (preeclampsia) Separare fizic (hematom retroplacentar)

Infarctuln norm Se atest n 10-25 % din placenta la termen Mic, localizat la periferie Semnificaie clinic, dac: Multiplu cu localizare central Mare (> 3 ) Prematuritate

InfarctulSemnificaie clinic pentru ft Hipoxie Retard de dezvoltare intrauterin Leucomalacie periventricular (prematuri) Suferin fetal intrauterin

InfarctulSemnificaie clinic pentru mam Infarctul masiv presupune semnificaia dereglrilor materne Preeclampsia influen sever, inclusiv formarea infarctelor Predispoziie matern ctre formarea trombilor

InfarctulSemnificaie clinic pentru mam Infarctul masiv presupune semnificaia dereglrilor materne Preeclampsia influen sever, inclusiv formarea infarctelor Predispoziie matern ctre formarea trombilor

Hematomul retroplacentarIncidena ~ 5 % Asociaii clinice Preeclampsia Tabacism sever, cocainism Trauma Corioamnionit acut Predispoziie matern trombofilic Decolare precoce

Hematomul retroplacentarPostulatele patogenezei Ateroza (preeclampsia) vase compromise Cocaina, igri spasm Trombofilie - tromboz

Decolarea placenteiSindromul clinic Hemoragie vaginal Tonus uterin sporit Reducerea btilor cardiace fetale Hipotensiune matern, CID

Decolarea placentei La 30 % cu decolare este hematom La 35 % u hematom este decolare Semnificaia clinic Depinde de dimensiuni, numrul de infarcte formate, ct de bun este perfuzia n restul placentei Deces intrauterin Leucomalacie periventricular (prematuri)

Hematomul marginal Coagul sangvin localizat ntre marginea discului i membrane Adesea e asociat cu hematomul n membrane Se ntlnete n placentele inserate aproape de istm Cauzele hemoragiei n timpul sarcinei Confundare clinic cu decolarea Nu are semnificaie clinic nu are legtur cu formarea infarctului

Trombohematom intervilarParticulariti severe: De obicei e stratificat Rou sau alb La distan medie ntre suprafeile fetal i matern

Trombohematom intervilar Rspndirea 50 % n placente normale 78 % n placente din sarcini complicate Dimensiuni mici n medie 1.5 m Adesea multiplu

Trombohematom intervilarSemnificaia clinic rker materne al hemoragiei fetale Leziunile au snge matern i fetal Anemie fetal, trombocitopenie Deces intrauterin dac este mare Sensibilizarea mamei

Hematom subamnioticHemoragie din cauza lacerrii vaselor superficiale Tracia cordonului Dup naterea copilului Nu are semnificaie clinic Laceraia iatrogen a vaselor superficiale

prelevarea de probe de lichid amniotic pentru maturitatea pulmonarTransfuzie intrauterin Ar putea avea semnificaie iatrogen

Tromboz masiv subcorial (mola Breus)Definiie: Tromb rou, cu dimensiuni cel puin 1 cm n grosime, localizat n nemijlocita apropiere mai jos de placa corial

Tromboz masiv subcorial (mola Breus) Se ntlnete rar - 0.53/1000 din placentele examinate Dezvoltare intrauterin limitat a ftului 40 % Indici nali ai mortinatalitii i decesului nou-nscuilor

Tromboz masiv subcorial (mola Breus)Patogeneza Staz spontan a spaiului intervilar Ruptiura plcii mari coriale sau vaselor vilare stem Coagulul poate fi obstacol n calea circulaiei sangvine prin vasele cordonului ombilical

Dereglri circulatoriiDereglri ale circulaiei materne Depuneri masive perivilare de fibrin Infarct al suprafeei materne Depuneri subcoriale de fibrin Infarcte Hematom retroplacentar Hematom marginal Trombohematom intervilar Hematom subamnional Tromboz subcorial masiv (mola Breus)

Dereglri circulatoriiDereglr ale circulaiei fetale Ostrucie vascular fetal Corangiom Corangioz

Obstrucie vascular fetalSe poate atesta la orice nivel Vasele cordonului ombilical Vasele plcii coriale Vase mici intravilare

Obstrucie vascular fetalTerminologie propus recent Viloziti uniform avasculare Trei sau mai multe focare avasculare n dou sau mai multe viloziti

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004; 7:443-452

Obstrucie vascular fetalTerminologie propus recent Cariorexis stromal-vascular vilar rei sau mai multe focare de cariorexis a celulelor fetale endoteliu, strom, nRBCs sau leucocite n dou sau mai multe viloziti terminale Endovasculit hemoragic denumit anteriorRedline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004; 7:443-452

Obstrucie vascular fetalDetermin gravitatea la vilozitile uniferm avasculare sau cariorexiei stromal-vasculare vilare: Fiecare Severiate Mai mult de dou focare /cifra medie 15 sau mai multe viloziti lezate n seciuneRedline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004;7:443-452

Obstrucie vascular fetalTerminologie propus Tromboza vaselor mari Coagul sangvin organizat, care obtureaz sau nu obtureaz la orice termin vasele plcii coriale sau ramificaiile vilare proximale. E necesar de a vedea dou din aceste trei: Componentul de fibrin Stuctur neted Aderene endoteliale

Obstrucie vascular fetal Asociaii clinice Diabetul matern Trombofilie matern Corioamnionit Dereglri ale cordonului ombilical Cordon lung Inserie velamentoas Exces de rsucire

Obstrucie vascular fetalConsecine pentru ft dac e sever: Restricii ale creterii fetale Dereglri cronice monitorizate Mortinatalitate Agravare neurologic Bloc hepatic Compromitere vascular cu implicarea rinichilor, tractului gastrointestinal

Vasculopatie trombotic fetal15 placente de la copii cu PC 11 aveau viloziti avasculare 5 aveau corioamnionit cronic 6 aveau trombi n vasele fetale placentare ca unic dereglare 2 aveau DVT matern n timpul sarcineiKraus FT Human Pathol 28:246-8, 1997

Vasculopatie trombotic fetal84 autopsii consecutive perinatale 16 (19 %) aveau vitoziti terminale avasculare Vaste n toate 16 Afectare de 25 - 50 % din placent n 4 6 (37.5 %) aveau trombi fetali somatici La 5/8 erau dereglri de coagulareKraus FT, Archeen V Human Pathol 30:759, 1999

Vasculopatie trombotic fetalntrebri rmase fr rspuns: Nivelul datelor prospective Valoarea predictiv Cantitatea cu semnificaie clinic Funcionarea adecvat Rolul n tratament Patogeneza

Corangioma Mic se atest n 1 % din placente Mare se atest n 1:13,000 placente De obicei nu are importan clinic

Corangioma Dac e mare sau multipl poate fi legat de: Polihidramnios Hidrops fetal, cardiomegalie Natere prematur Restricii de cretere Anemia, trombocitopenia Deces neonatal Recidive Rar, de obicei multiplu, rezultat fetal srac

Corangioma

Patogeneza unt de la stnga la dreapta care provoac insuficien cardiac Snge cu oxigenare sczit spre ft

CorangiozaDefiniie: n 10 vilozoti terminale mai mult de 10 capilare ntr-o vilozitate terminal cel puin n trei regiuni diferite ale placentei

Corangioza Rspndirea alctuiete aproximativ 5 % Tipic se vede n sarcinile la termen Constatri patologice asociate Dimensiuni mai ale placentei Retard de maturizate a vilozitilor Vilit cronic Leziuni ischemice

CorangiozaTeorii ale patogenezeiCapilarele prolifereaz ca rspuns la:

Hipoxie Creterea presiunii de la obstrucia venoas n cordonul ombilical sau cordul fetal Producerea citochinelor de ctre celulele inflamatorii

Corangioza Patologiile clinice asociate Anomalii congenitale Diabetul matern Anemia matern Tabacismul matern A dou sarcin

Placenta n maladiile materne Preeclamsia Lupus, sindromul anticorpilor antifosfolipidici Dereglri trombofilice materne Diabetul Drepanocytemia

Cazul 3Femeie de 27 ani G2P1 a fost internat la termenul de gestaie 28 sptmni cu oligoamnios sever, hipertensiune indus de sarcin i redard sever de dezvoltare intrauterin. Copilul a fost nscut peste 2 sptmni pentru c a sczut volumul de lichid, ftul nu cretea i pericol incipient pentru ft.

Remodelarea vascularizrii normale Substituirea musculaturii netede i elastice cu material de fibrinoid Vasele devin flasce, tuburi cu rezisten sczut Crete fluxul de snge de 10 ori

Vasculopatie decidualDou forme Lipsa transformrii fiziologice Preeclampsia IUGR Copii mici pentru vrsta gestaional Ateroz acut

Ateroz acut Necroza fibrinoidului cea mai precoce modificare Macrofage ncrcate cu lipide Inflamaie cronic +/- trombi acui suplimentari

Ateroz acutPreeclampsia Prezena ei relateaz despre severitate Vezi numai n ~ 50 % de probe prelevate extensiv

Dezvoltare intrauterin limitat idiopatic Copii mici pentru vrsta gestaional Patologia colagenului vascular

Reducerea circulaiei sangvineMacro placent mic

Microscopic Viloziti foarte mici Creterea mugurilor sinciiali Strom vilar proieminent Capilare fetale mici Membran trofoblastic ngroat Proliferarea citotrofoblastului

Preeclampsia Cea mai rspndit maladie matern n sarcin Complic n 2 - 7 % din toate sarcinile Cauza principal a morbiditii i letalitii materne i perinatale

Definiie HTA cu proteinurie i/sau edeme generale dup 20 sptmni de gestaie Eclampsia este preeclampsia cu convulsii

Preeclampsia Este specific pentru sarcin Naterea este tratamentul eficient

Etiologia este necunoscut, ns teoriile includ Ischemia placentar Expresia patologic a moleculelor de adezie Metabolism lipidic modificat Factori genetici

Preeclampsia Calea final comun Disfuncie endotelial difuz

Edem Consumarea trombocitelor Efecte renale hipertensiune arterial, proteinurie Efecte ale SNC hiperreflexie, convulsii Efecte hepatice - LFTs, dureri abdominale

PreeclampsiaRezultatele examinrii placentelor caracteristic, dar nespecific Placent mic Vasculopatie decidual Debit sczut de modificri Infarcte Hematom retroplacentar Trombohematom intervilar Obstrucie vascular fetal

Sindromul HELLPhemoliz, nivel sporit al enzimelor hepatice, numr resul al trombocitelor Complic preeclampsia n 4 - 12 % din cazuri Survine n majoritatea cazureilor la sfritul trimestrului II sau nceputul trimestrului III n 1/3 din cazuri se ntlnete dup natere

Rezultatele examinrii placentelor sunt similare celor n preeclampsie

Sindromul HELLP Rata letalitii perinatale alctuiete 35 % Rata letalitii materne este 1 - 3 % Coreleaz cu: Deces intrauterin Insuficien renal matern, edem pulmonar

Steatoz hepatic acut a sarcinei Mai puin rspndit ca sindromul HELLP Letalitate fetal i matern mai nalt Prezentare clinic Mai trziu de trimestrul III Greuri, vom, dureri

Steatoz microvezicular Tratamentul nceperea naterii

Steatoz hepatic acut a sarcineiPatogeneza Deficien enzimatic fetal n beta-oxidarea lanului lung al acizilor grai Mai frecvent este mutaia n gena 3 hidroxiacilcoenzima A dehidrogenaza Deficiena este cauza copilui-copilratic Encefalopatie hepatic Cardiomiopatie Heuropatie periferic Miopatie scheletal

Steatoz hepatic acut a sarcinei Placenta e mprit dup genotipul fetal Deficiena fermenilor placentari este cauza acumulrii intermediarilor toxici Cum intermediarii provoac dereglrile materne - nu e cunoscut

Hipertensiunea esenial Puin informaie despre rezultatele examinrii placentelor n hipertensiunea esenial izolat Arterioscleroz hiperplastic Proliferarea tuturor straturilor peretelui vascular Hiperplazia intimei ngustarea lumenului Mai pronunat n segmentele miometrale

Lupusul eritematos sistemicLES este asociat cu sporirea semnificativ Mortinatalitate IUGR Prematuritate

Lupusul eritematos sistemicLa 30 - 40 % sunt anticorpi antifosfolipidici Autoanticorpi contra fosfolipidelor Evenimente tromboembolice arteriale i venoase Trombocitopenie Pierderi fetale

Lupusul eritematos sistemicNumai LES Mas placentar joas Circulaie redus Vasculopatie decidual Trombi deciduali Obstrucie vascular fetal Vilit de etiologie necunoscut

Se poate ntlni n I trimestru Nu coreleaz cu severitatea bolii

Lupusul eritematos sistemicLES i anticorpii antifosfolipidici Sporire semnificativ n Circulaie redus Infarcte vaste Deces intrauterin

Anticorpii antifosfolipidiciDac + anticardiolipin i + lupus anticoagulant: Indici nali Vasculopatie decidual Tromboz decidual Infarcte extinse Pierderi fetale

Ogishima D et al. Pathol Int 2000; 5:224-229

Condiii materne ctre formarea trombilor Deficien de antitrombin III Deficien de proteina C Deficien de proteina S Mutaie a factorului V (Leiden) Protrombina 20120A MTHFR C677T-hiperhomocisteinemie

Condiii materne ctre formarea trombilorAsociaii clinice Controversate Preeclampsia Ultima pierdere a sarcinei Restricii de dezvoltare intrauterin

Condiii ereditare trombofilice Probleme Program ru al investigaiilor Terminologie placentar neprecis

Poate fi asociat cu numr , dimensiunile ale infarctelor Ateroz acut, trombi n arterele spiralate Hematom retroplacentar/decolare Obstrucie vascular fetal

DiabetulRezultatele examinrilor placentare sunt variabile, non specifice Rezultate examinrii macroscopice Uneori normale n mai mult de 50 % sunt mai grele dect norma

Rezultatele examinrii microscopice Viloziti imature, edemate Citotrofoblast proieminent Membrane trofoblastice neuniform ngroate Depuneri de fibrinoid

DiabetulConstatri asociate n placente Corangioz Viloziti terminale avasculare uniforme Arter ombilical solitar Diametrul marit al cordonului ombilical

DiabetulModificrile placentare nu coreleaz cu: Dimensiunile copilului Gadul de control glicemic

DiabetulComplicaii fetale Mai rspndite, dac e tipul I Malformaii congenitale Macrosomie Deces intrauterin inexplicabil" Nu e legat de prezena sau severitatea rezultatelor examinrii placentei

Drepanocitemia Pot fi vzute hematii n form de semilun n spaiul intervilos Pot avea placent mic Poate avea infercte mari

DrepanocitemiaComplicaii fetale Avort spontan Mortinatalitate Nateri premature Retard al creterii

DrepanocitemiaComplicaii materne infeciilor tractului urinar pneumoniei accese de durere nemia

Infecia intrauterin Complicaii Avort ortinatalitate Malformaii Infecii acute Sechele tardive

Patogeneza infeciei intrauterine

Ascendent tipic bacterian corioamnionit Transplacentar - viral, protozoare vilit

Infecia ascendent Cel mai rspndit tip de infecie Organismele ptrund prin cervix Coreleaz cu ruperea membranelor Inflamaia membranelor fetale i cordonului Pneumonie neonatal, sepsis, aspirarea fluidului amniotic infectat

Corioamnionita incidena Fox and Langley Salafia 24% 4% 1,000 consecutiv normal la termen

Hillier Russell

67% 21% 55% 11% 4%

premature la termen 21-28 sptmni 33-36 sptmni 37-40 sptmni

Corioamnionita rganismele E. coli Staphylococci Streptococci Proteus mirabilis Klebsiella Ureaplasma Bacteroides fragilis Fusobacterium sp. Listeria monocytogenes Myoplasma Candida albicans

Infecia ascendentRspunsul matern n membrane polimorfonuclearele libere emigrez de la vasele deciduale pn la corion i amnion n placent polimorfonuclearele emigreaz de la spaiul intervilos pn la corion i amnion

Rspunsul fetal polimorfonuclearele emigreaz din vasele coriale polimorfonuclearele emigreaz din vasele ombilicale

Infecia ascendent Pentru c evidena inflamaiei se reflect asupra rezultatelor, este necesar o mai bun standardizare a terminologiei de diagnostic Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003 au propus schema cuantificrii i evalurii reaciei materne i fetale

Rspunsul matern stadiul 1 timpuriu Terminologia de diagnostic propus Subcorionit acut sau corionit acut

Definiie Polimorfonucleare n fibrina subcorial i/sau trofoblastul membranelor Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul matern stadiul 2 intermediar Termonologia de diagnostic propus Corioamnionit acut

Definiie Polimorfonucleare rspndite difuz-focal n corionul fibros i/sau amnion Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul matern stadiul 3 avansat Terminologie de diagnostic propus Corioamnionit acut necrotic

Definiie Cariorexsis al polimorfonuclearelor, necroza amnionului i/sau ngroarea membranei amniotice/hipereozinofilie Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul matern gradul 1 uor-moderat Terminologia de diagnostic propus Uor sau moderat

Definiia Non sever

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul matern gradul 2 sever Terminologia de diagnostic propus Corioamnionit acut sever sau cu microabcese subcoriale

Definiie Polimorfonucleare confluiente ntre corion i membrana decidual; > sau egal la 3 focare izolate sau benzi continui Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul inflamatoriu fetal stadiul 1 timpuriu Terminologia de diagnostic propus Cu vasculit corial sau flebit ombilical

Definiie Polimorfonucleare intramurale n vasele coriale i/sau vena ombilical Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul inflamatoriu fetal stadiul 2 intermediar Terminologia de diagnostic propus Cu vasculit ombilical (una sau ambele artere +/vena) sau panvasculit (toate vasele) ombilical.

Definiie Polimorfonucleare intramurale n artera sau arterele ombilicale (+/- vena)

448, 2003

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-

Rspunsul inflamatoriu fetal stadiul 3 avansat Terminologia de diagnostic propus Cu funisit necrotic sau perivasculite ombilicale concentrice

Definiie +/- detritusului polimorfonucrearelor n benziinele-halourile concentrice n jurul unui sau mai multor vase ombilicale Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul inflamatoriu fetal gradul uor-moderat Terminologia de diagnostic propus Uor-moderat

Definiie Non sever Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul inflamatoriu fetal gradul sever Terminologia de diagnostic propus Cu inflamaie sever fetal sau cu vasculit intensiv corial (ombilical)

DefiniiePolimolrfonucleare intramurale confluiente n corion i/sau cu vasele ombilicale

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Alt rspuns inflamatoriu fetal Terminologia de diagnostic propus Cu asocierea trombilor vasculari fetali Definiie Trombi receni asociai cu polimorfonucreare intramurale Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Infecia ascendent Uneori n seciuni se vd microorganisme Excepii: Streptococul beta-hemolitic grupei Fusobacterium Candida

Cazul 4 Corioamnionit acut cu Fusobacterium Femeie de 25 ani prezint sarcin intrauerin non viabil la termenul de gestaie de 21 sptmni

Corioamnionita cu FusobacteriumFusobacterium nucleatum Se cultiv n lichidul amniotic la 10-30% de femei cu natere prematur cu membrane intacte Se cultiv n lichidul amniotic n 10% de rupere prematur a membranelor Nu produce infecie ascendent

Corioamnionita cu Fusobacterium Este permanent n cavitatea bucal Este asociat cu paradontoza Poate coloniza cavitatea uterin Date experimentale: Injectarea intravenoas a fusobacterium nucleatum colonizeaz i se rspndete n uter, ctre cavitatea amniotic i produce nateri premature

Infecia ascendent Rar se vd microorganisme patogene n seciuni Excepii: Streptococul beta-hemolitic al grupei B Fusobacterium Candida

Funisita perifericTerminologia de diagnostic propus Funusut periferic

Definiie Acumulri focale ale polimorfonuclearelor pe suprafaa cordonului ombilical Este patognomonic pentru infecia cu Candida

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Infecia ascendent cu Candida Dac e funisit cu Candida De obicei de vede corioamninit acut Pot fi vzute forme fungice n membrane Qureshi F et al Pediatr Dev Pathol 1998;1:118-24 32 cazuri de funisit cu Candida n 75 % de nateri premature vrsta medie 31 sptmni 16 % de copii cu candidoz congenital Erupii cutanate la natere

Corioamnionita cronic

Vezi celule mononucleare infiltrate Frecvent asociaz cu bilit cronic i intreruperea sarcinei Rar se observ n infeciile TORCH

Corioamnionita La termen- are contribuie la prezena i durata rupturii de membrane Prematuritate precedeaz i este cauza rupturii de membrane Reacia inflamatorie produs

prostaglandine, citokine trigger-ul naterii metaloproteinaze reduce integritatea membranic, remodeleaz esutul cervixului

Efectele de durat ale corioamnioniteiNaterile premature Procent nalt al letalitii perinatale Procent nalt al morbiditii neurologice de durat Corioamnionita este cauza principal a naterii premature Efecte ale corioamnionitei asociate nu doar cu nateri premature

Efectele de durat ale corioamnionitei Paralizie cerebral semnificativ asociat cu corioamnionit acut Sindromul reaciei inflamatorii fetale Infecia intrauterin conduce la producerea citokinelor de ctre ft

Funisita asut, n special artereita poate fi un indicator mai bun dect sporirea nivelului IL-6

Patogeneza propusInfecia bacterian Producerea citokinelor

-Permeabilitatea barierei hematoencefalice

Distrucia celulei Proliferare patologic

- Ptrunderea bacteriilor, citokine

Paralizia cerebral i corioamnionitaInfecia i inflamaia nu explic majoritatea cazurilor La 82% cu infecie i corioamnionit histologic cu este paralizie cerbral Ali cofactori posibili Vrsta gestaional n timpul infeciei Intensitatea rspunsului fetal Deosebire genetic n codul genelor citokinelor

Efecte de durat ale corioamnionitei acuteCorioamnionit acut, funisit, artereit sunt semnificativ asociate cu alte tipuri de maladii Sepsis Detres respiratorie Pneumonie Hemoragie intraventricular Displazie pulmonar Enterocolit necrotic

Infecia hematogen

Virusuri CMV, Rujeola, Rubeola, Parvovirusul, HSV Bacterii Treponema pallidum, Listeria Parazii Toxoplasma gondii Necunoscute > 95 %? Reacie imun patologic

Infecie hematogen Impactul clinic Avort spontan Rubeola Deces fetal in utero, mortinatalitate Parvovirus Malformaii congenitale Rubeola, Toxoplasma Infecie activ Toxo, CMV Complicaii cu efect clinic ntrziat CMV i altele Surditate Oligofrenie Dizabiliti de nvare

Vilita Rar observat la exminarea macroscipic Localizarea nu coreleaz cu etiologia > 95 % - vilit de etiologie necunoscut (VEN) Unele particulariti ntr-adevr indic la etiologie infecioas particular

Vilita Tipul Compoziia Necroza Distribuie Severitate

acut, cronic, granulomatos limfocite, histiocite, celule plasmatice, polimorfonucleare necrotic, non-necrotic central, difuz, bazal uoar, medie, moderat, sever

Vilita gradul Uor viloziti Mediu 1 sau 2focare, fiecare cu puine pn la 6 focare, fiecare pn la 20 viloziti Multe focare suprafee vaste

Moderat Grav

Vilit infecioas intra partum, post-partum Cauzat 1 sau 2 de infecie Dac 1 mai probabil: Simptomatic Sechele ntrziate Tratamentul imediat dup natere poate reduce severitatea leziunilor neurologice

Infecia intrauterin cu CMV Celule deciduale sau macrofagele deciduale rezervoar pentru CMV Reactivarea (acutizarea) este posibil dup reacia inflamatorie la infecia bacterian

Infecia congenital cu CMV De regul femeile contaminate sunt asimptomatice Nu exist principii de tratament al CMV n timpul sarcinei Rolul screening-ului femeilor gravide la CMV este neclar

Virusul Herpes Simplex Este infecie rspndit la nou-nscui, este sever i adesea letal VHSV de regul se dobndete n timpul travaliului Rar ascendent Se vede corioamnionit acut, limfocite celule plasmatice, rar incluzii virale In situ sau imunohistochimia poate fi de folos

Virusul Herpes Simplex Rar infecie hematogen Vilit necrotizant limfocitar n sinciitrofoblast este redus expresia a 3VHS meditor de ptrundere Obstacol eficient ca VHS s nu ptrund n circulaia fetal

Parvovirusul B19Virus mic, cu un singur lan de ADN Copii eritema infecioas Maturi asimptomatic Gravide similar gripei, poliartralgii

Parvovirusul B19 50 % de femei gravide nu se mbolnvesc ~ 20 % femei non-imune va fi contaminat dup natere Majoritatea fetuilor nu sunt afectai Deces intrauterin ~ 9 % Infecia apare nainte de 20 sptmni Ftul decedeaz ntre 20 i 28 sptmni

Parvovirusul B19Virusul infecteaz Precursorii eritrocitelor Miocitele cardiace Celulele endoteliale Produce anemie la ft, insuficien cardiac, hidrops fetal

Parvovirusul B19Rezultate ale cercetrii placentei Adesea e mare i palid Vilozitile sunt edemate, mrite Vilita lipsete Incluzii eozinofile intranucleare Precursori eritrocitari Poate fi de folos in situ, imunohistochimia i RPL RPL este dificil de interpretat deoarece sngele matern este viremic

Virusul Imunodeficienei umane Mecanismele transmiterii de la mam la ft In utero transplacentar In timpul naterii - cel mai rspndit Dup natere alimentaia cu sn

Virusul Imunodeficienei umane Rolul placentei n propagarea sau reinerea SIDA este controversat IHC, in situ, RPL poate gsi antigeni/ADN SIDA Trofoblast, celulele Hofbauer, endoteliul vilar, amnion Nu coreleaz cu cultura viral fetal sau cu infecia fetal

Virusul Imunodeficienei umaneRezultatele exminrii placentelor Nu este o strcutur consecutiv ntr-un studiu larg al placentelor cu SIDA+ Corioamnionita este mai posibil Deciduit cu celule plasmatice este mai posibil Vilita este mai puin posibil

Rata transmiterii nu e clar

Luesul Maximul n anii 1980 cu declin spre sfritul anilor 1990 Diagnosticul serologic la nou-nscui este anevoios Cerinele pentru diagnostic a gsi spitokete n: esuturile fetale/nou-nscutului Placent sau cordonul ombilical

Luesul Macro Placent mare Normal

icro- triada clasic Viloziti mari, hipercelulare, imature Modificri proliferative vasculare fetale Vilit cronic sau activ

Luesul Triada clasic 43 % Dou din trei 47 % O proprietate 10 % Alte particulariti: Polimorfonucleare intra i perivilare Deciduit limfoplasmocitar Funisit necrotic

Luesul Asociii stabile ntre triada clasic i: Prezena Spirochetelor la impregnarea argentic

Treponema pallidum ADN la RPL RPL poate identifica ADN cnd coloraia este negativ Numrul de microogranisme n esuturi e redus

LuesulCele mai bune locuri pentru a depista spirochetele Cordonul ombilical Membranele Membrana decidual Vilozitile sclerozate adiacente vilitei

Listeria Monocytogenes Poate fi hematogen, ascendent sau ambele Particularitile placentare difer de alte vilite Celula predominat neutrofilul Formeaz mici microabcese Pot fi vzute macroscopic

Pot fi vzute celule gigante multinucleare

Listeria Adesea se vede corioamnionit acut Pot fi vzute bacterii n amnion Sau bacterii gram pozitive Brown-Hopps, Warthin-Starry, Dieterle IHCh poate fi mai sensibil

ListeriaConsecine severe pentru ft i nou-nscut Avort spontan Natere prematur Sepsis neonatal Meningit Deces neonatal

Listeria Dou tipuri de infecii perinatale nceput precoce Peste cteva ore dup contaminare Sepsis - 85 % Distres sindrom respirator - 38 % Letalitate nalt - 30 - 63 % Amanesis morbi Listeria frecvent poate fi izolat de la mam

Listeria Debut tardiv al infeciei > peste 5 zile dup natere Sepsis Meningit Letalitate mai redus de la 0 pn la 25 % Fr morbiditate matern Listeria nu poate fi cultivat de la mam

ListeriaMamele devin contaminate cnd ingereaz Produse lactate contaminate Legume nesplate n majoritate sunt cazuri sporadice Epidemii se ntlnesc cu produse contaminate Majoritatea maturilor nu fac maladie acut

Listeria 20- -, , ot

Toxoplasmoza Rezultatele examinrii placentelor Vilit De obicei subtile non-necrotice Poate fi vast cu fibroz i granuloame

Deciduit cu celule plasmatice Corioamnionit cronic, funisit Tromboz, calcifierea vaselor membranei coriale

Toxoplasmoza Pot fi gsite chisturi n Cordon Membrane Viloziti Membrana decidual Pot fi de ajutor IHC, Imunofluorescena i RPL

Toxoplasmoza congenital Aproape tot timpul dup contaminare primar Reactivarea este rar

n SUA doar 1/3 din femei sunt imune Infecia matern se dezvolt la digerarea Oocysts n mecaliile de pisic Chisturi tisulare n carnea insuficient fiart

Toxoplasmoza congenitalDup infecia primar matern 35 - 50 % din fetui sunt contaminai Infecia matern tardiv risc de infecie intrauterin Infecia matern timpurie complicaii severe

Toxoplasmoza congenitalCopii infectai congenital De regul asimptomatic la natere n majoritate complicaii, aa ca: Orbi Surditate Microcefalie

IQ

Toxoplasmoza congenitalTratamentul matern semnificativ reduce Numrul de copii cu complicaii Numrul de copii cu complicaii severe Optimizarea programelor screening este important

Vilit de etiologie necunoscut Majoritatea vilitelor Nivelul 6 % - 26 % De regul n sarcinile mai mari de 32 sptmni Lipsa dereglrilor severe 85 % sunt foarte moderate sau moderate 20 % localizare bazal

Vilit de etiologie necunoscut n majoritatea cazurilor este necrotic Majoritatea este limfo-histiocitar n majoritate este asociat cu vasculite ale vaselor fetale tronculare Viloziti terminale avasculare

Vilit de etiologie necunoscutTeoria patogenezei Agent infecios necunoscut Fenomen imunologic

Vilit de etiologie necunoscut Celule inflamatorii aterne Celule T helper Macrofage incidena la femei cu dereglri autoimune Tendin de recidivare

Vilit de etiologie necunoscutAsociaii clinice Mici pentru termenul de gestaie al copiilor Retard de dezvoltare intrauterin Letalitate perinatal Oligoamnios fr rupere de membrane Monitoringul dereglrilor cronice Severitatea rezultatelor clinice nu corespunde severitii vilitei

Vilit de etiologie necunoscutCare cazuri sunt suspente pentru infecii? Istoria matern suspect Rezultate ale investigaiei copilului suspecte Vilit moderat sau grav

Dereglri de implantaiePlacenta accreta Dereglri ale formei placentei Formare i inserie extracorial a placentei

Placenta acretaSimptome clinice Placent anormal aderent Particulariti patologice Lipsa membranei bazale ntre viloziti i miometriu

Placenta acretaTrei categorii Accreta vera Vilozitile nvecineaz miometrul, dar nu-l invadeaz

Increta Invadeaz miometrul

Percreta Vilozitile invadeaz miometrul

Cazul 6 Pacienta de 35 ani G2P1 u placenta previa

Placenta acretaIncidena 1:540 la 1:93,000 Poate reflecta parial sau complet Cazuri confirmate prin histerectomie 1:2500 Sporire de 10 ori n decada trecut

Placenta acretaFactori de risc Majori Operaie cezarin anterior Placenta praevia

Mai puin importante D&C precedent, cicatrice Necesitatea n decolare manual Implantare n cornul uterin, corn infantil Vrsta naintat matern, sarcina, paritatea

Placenta acretaRezultatele investigaiei clinice Dereglri de decolare a placentei Hemoragie sever post-partum 50 % necesit transfuzie Poate necesita histerectomie urgent Hemoragie antepartum - 30 %

Placenta acretaComplicaii clinice Ruptur de uter - 13.8 % Inversia uterului - 2 % Letalitate matern - 7 %, din cauza ocului, CID Letalitate fetal - 1 % de la ruptura de uter, hemorahie sever antepartum

Placenta acretaTeoriile patogenezii Implantare n zona uterului cu membran decidual insificient Hipoxie precoce, local cauz a invaziei adnci a trofoblastului

Lob accesoriuincidena 3-5% Complicaii Retenia n uter hemoragie, infecie Ruptur, tromboza vaselor confluiente Placenta previa

Placenta bilobarAsociaii clinice Multiparitate Vrst matern avansat Istorie de infertilitate Primul trimestru, hemoragie Necesitate de decolare manual a placentei Nu influeneaz morbiditatea i letalitatea matern i fetal

Formare i inserie extracorial a placentei Poate fi parial sau total Poate avea unele regiuni circummarginate i unele circumvalate n una i aceiai placent

Formare i inserie extracorial a placentei Circumarginat parial Circumarginat total Parial circumvalat Total circumvalat 13.7 % 3.8 % 4.5 % 2.4 %

Asociaii clinice: Toate tipurile sporesc cu sporirea paritii Circumarginate Nu are semnificaie clinic

Formare i inserie extracorial a placentei

Complet circumvalat Hemoragie recidivant ante-partum Natere ntrerupt Hipoxie fetal Hemoragie post-partum Recidive n sarcinile ulterioare

Sarcini multipleFiecare a 90-a sarcin (duplex) Sporire marcat n inseminare artificial 50 % de duplexe sunt din inseminare artificial Dramatic sunt triplecii i de ordin mai mare 75 % din inseminare artificial Toate duplexurile au o sporire a letalitii i complicaiilor n comparaie cu naterile cu un singur copil

Duplexul Bizigoi Incidena la 70 % de jemeni Fecundarea a dou ovule Rata depinde de populaie Tendin genetic la poliovilaie

Formare i inserie bicorial a placentei

DuplexMonozigot (identici) Raport la 30 % gemeni Fecundarea unui ovul cu divizare deosebit a acesteia Rata este constant Orice tip de placentare

Monozygotic (30%)1 ovum, 1 sperm

Dizygotic (70%)2 ova, 2 sperm

1-3 days

4-7 days

8-12 days

13+ days

2 ova

Duplication Duplication Incomplete Separation early embryonic inner cell duplication of blastomere rudiment of mass germ disc the germ disc ~75% of ~25% of ~1-3% of Conjoined monozygotic monozygotic monozygotic twins twins twins twins

Dichorionic diamniotic separate

Dichorionic diamniotic Monochorionic diamniotic fused

Monochorionic monoamniotic

Complicaii ale sarcinilor multipleMC pierderi < 24 spt 12.2% Mortaliatate perinatal 2.8% nateri < 32 spt 9.2% pierderi 7.5% Sarcin discordant 11.3% DC 1.8% 1.6% 5.6% 1.7% 12.1%

Gemeni monoamniotici - 28% la 70% mortalitate datorat accidentelor cordonului, natere prematur

Sarcini multipleComplicaii mai rspndite n sarcini gemelare n comparaie cu naterile cu un copil Masa joas la natere Prematuritate Anomalii, malformaii Paralizie cerebral

Sarcini multipleComplicaii caracteristice pentru gemeni: Sindromul de transfuzie Discordane ale creterii fetale Pagus acardiac Decesul intrauterin al unuia din jemeni

Cazul 7Aceast sarcin duplex a fost complicat cu dezvoltarea polihidramnionului i discordane ale creterii fetale, nregistrat USG la 26 spt.La 33 spt. au fost extrai prin operaie cezarian. Jemenul A cntrea 2400 g (hematocritul 85 %). Gemenul B cntrea 2100 g (hematocritul 18 %). La 4 ani ambii jemeni au un handicap sever

Sindomul de transfuzie intrauterinSe vese la 15 % de gemeni monocoriali 90% letalitate dac nu e tratat Disbalan cronic a circulaiei Donatorul - hipovolemie, oligurie, oligoamnios Anemie, hipoglicemie, organe palide

Recipientul - poliuria, polihidramnios, hidrops Insuficien cardiac, icter, tromboze Fetuii au dimensiuni necorespunztoare

Sindomul de transfuzie intrauterinPatogeneza relateaz anastomoze vasculare rter arter - superficial, bidirecional Ven-ven superficial, bidirecional rter-ven - adnc, unidirecional indiciu A-V este artera sau vena superficial impar

Prezena A-A poate fi protectiv

Sindomul de transfuzie intrauterinAli factori de asemenea sunt importani Inserie velamentoas a cordonului Disfuncie placentar Deces intrauterin al unui gemene Modificri acute a circulaiei n timpul travaliului

Sindomul de transfuzie intrauterinParticulariti placentare Donatorul Mare, voluminoas, palid Viloziti edemate

Recipient Mic, dens Congestia vilozitilor

Sindomul de transfuzie intrauterinVariantele de tratament sunt controversate Naterea Amnioreducie Ruptura membranelor de dividere Coagularea lazer a anastomozei vasculare Finalizare selectiv

Discordan a greutii fetale Diferen a masei fetale > 25 % Incidena ~ 12 % la gemenul monocorial i bicorial Letalitate este mare, dac monocorial

Discordan a greutii fetaleCauzele discordanei creterii fetale: Gradul de divizare placentar Calitatea implanteiei pe fiecare arie Diferene n angioarhitectonic Inserie velamentoas a cordonului ombilical

Gemene acardiaci Complic aproximativ 1 % de gemeni monocoriali Particulariti ale gemenilor acardiaci Tot timpul suport insuficien n cordul funcionant Malformaii severe Supravieuirea postnatal nu e posibil

Gemene acardiaci De obicei, arter ombilical solitar Circulaie tip pomp de la gemenul normal la gemenul acardiac Anastomoza A-A n cordon sau vasele membranelor fetale Fluxul de snge este inversat n acardiac Sngele se ntoarce pentru a pompa snge prin anastomoza V-V

Gemene acardiac Risc pentru gemenele pomp Insuficien cardiac Natere prematur

Moartea intrauterin a unui gemene Rezisten vascular redus a gemenelui decedat Circulaie de la gemenele viu la cel mort Hipotensiune instantanee, perfuzie insuficient n organe Morbiditate sever a gemenelui viu

Patologia membranelor fetaleModificri secundare sub aciunea meconiului Hemosideroz rspndit n corioamnion Metaplazie scuamoas mnion nodosum Bride amniotice

Cazul 8Aceast femeie de 20 ani are sarcin de 35 spt., complicat cu retard de dezvoltare intrauterin i gastroschizis cu eventrarea intestinului subire i parial a stomacului.

GastroschizisRezultate examinrii microscopice Mici vacuole cu nuclee centrale Sunt nsoite de meconiu Vacuolele pot implica corionul, membrana decidual Aparent este specific pentru gastroschizis

Meconiul10 - 20 % de copii vii sunt cu meconiu 20 - 30 % se deprim la natere 10 % sunt afectai sever

Sindromul aspiraiei meconiale Sindromul distres respirator la copii cu ptai cu meconiu Radiografie compatibil Nu exist alt explicaie a detresei

MeconiulPasajul de meconiu coreleaz cu parametrii suferinei perinatale Apgar