Abcesele hepaticeChistul hidatic hepaticTumorile hepatice

Etiopatogenie: • Etiologie

• flora gastrointestinală este implicată în peste 75% din cazuri• E. Coli 35-45%; Klebsiella pneumoniae (mai ales la diabetici)• Staphylococcus aureus, streptococi de grup A în aproximativ 20-25%• anaerobi – Fusobacterium, Clostridium, Bacteroides fragilis• fungi – imunodeprimați, chimioterapie (în special Candida)

• Patogenie• contaminare ascendentă biliară - cel mai frecvent mecanism”colangită supurativă ascendentă” - obstrucție ductală - litiază, neoplasm

biliar, pancreatic• contaminare hematogenă - portală sau arterială

- portal: tromboflebită supurativă secundară apendicitei, diverticulitei, pancreatitei, hemorizilor

infectați - arterial: bacteriemii sistemice, tromboză a.

Hepatice• în urma traumatismelor hepatice; penetrante, nepenetrante, iatrogen• direct, proces infecțios de vecinătate - piocolecistita, abces subfrenic,

perforații digestive• necroze tumorale hepatice, post perichistectomie, crioterapie, radiofrecvență

Diagnostic clinic și paraclinic• Manifestări clinice

• semiologie nespecifică; acut (macroabcese rupte în peritoneu, microabcese), subacut, cronic

• Examene de laborator• nespecifice; leucocitoză(75%),anemie(50-65%)• hiperbilirubinemie, ↑ fosfatază alcalină• hemoculturi pozitive (50% din cazuri)

• Imagistică• ecografia - investigație de ”primă linie”, sensibilitate de 80-95%; leziuni > 2 cm• computer tomografia – sensibilitate 95-100%; leziuni > 0,5 cm• rezonanța magnetică nucleară – colangioRMN, angioRMN; diferențiază abcesele < 3mm de alte leziuni (hemangioame, metastaze)• radiografia simplă – atelectazii pulmonare drepte, ascensionarea hemidiafragmului drept, revărsat pleural reactiv; anaerobi – nivele hidroaerice

microabcese , macroabcese

1

2

3

1. CT nativ;Abces hepatic (zona de

atenuare intraparenchimatoasă); colecist

ușor inflamat cu litiază

2. Același bolnav, CT cu CIV; zona

abcesului nu își mărește contrastul, este

înconjurată de o margine accentuată

3. Puncție percutană a unui abces hepatic

sub ghidaj computer tomografic

Tratament: • Antibioterapia

• obligatorie, independent de alte măsuri terapeutice utilizate• betalactamine+aminoglicozid+metronidazol; cefalosporină gen. III + metronidazol; 3-12 săptămâni• abcese multiple, mici < 2cm care nu pot fi drenate

• Drenajul percutanat• sub control CT sau ecografic• tratamentul de elecție• rata de succes 69-90%• contraindicații relative: ascită, coagulopatie, proximitatea unor structuri vitale• complicații: sepsis, hemoragie, pneumotorax, empiem, contaminare intraperitoneală• se poate tenta aspirarea percutanată fără poziționarea unui drenaj; rata de succes este similară drenajului; cu toate acestea bolanvii necesită aspirații repetate

• Drenajul chirurgical• aproximativ 10% din bolnavi• abord anterior transperitoneal sau retroperitoneal cu rezecția coastei a XII-a• indicații: - ineficiența drenajului percutanat

- complicații ale drenajului percutanat - abces multilocular - ruptură intraperitoneală, semne de peritonită - șoc septic - patologie coexistentă care necesită chirurgie - hepatolitiază

• superior drenajului percutanat pentru abcese > 5cm• complicații: - abces recurent

- formarea unui abces în cavitatea peritoneală - supurație parietală

• Rezecția hepatică• condiția clinico-biologică a bolnavului trebuie să permită rezecția• abcese multiple într-o zonă limitată• abcese care afectează un întreg hemificat• tumoră hepatică abcedată• hepatolitiază

• Abcesele amoebiene• afectează cu precădere bărbații; cel mai frecvent afectate sunt decadele 3-5• leziunile prezintă 3 zone microscopice:

- zonă de necroză de coagulare centrală- zonă de mijloc cu distrucția parenchimului- zonă periferică; amoebe și țesut sănătos

• 80% din cazuri: macroabcese în lobul drept, la nivelul domului sau inferior în juxtapoziție cu unghiul hepatic colonic• clinic: evoluție subacută, febră, dureri în hipocondrul drept, hepatomegalie; foarte rar icter• anemie, leucocitoză, test de hemaglutinare indirectă pozitiv în 90% din cazuri• complicații: 22% suprainfecție, 20% pleuropulmonare, ruptură• tratament: metronidazol, emetin, dehydroemetin, chloroquine; dacă după 48h simptomatologia nu se ameliorează se ia în calcul drenajul

1

2

3

4

Stânga – drenaj percutanat al unui abces hepatic piogen

1. aspirație cu ac a abcesului

2. ghid trecut prin ac în cavitate

3. cateter trecut peste ghid în cavitate

Dreapta sus – aspect CT cu CIV abces amoebian

4. leziune periferică, rotundă; marginea nu este accentuată

de substanța de contrast dar este prezent edemul

perilezional (săgețile negre); se observă extensia în spațiul

intercostal (săgeata albă)

Etiologie și patogenie

• boala hidatică este o zoonoză întâlnită în principal în zone în care se cresc oi, dar este prezentă pe tot globul deoarece câinele este gazdă definitivă

• Echinococcus Granulosus (cel mai comun), E. Multilocularis (chistul hidatic alveolar), E. Oligartus ;(ultimele două dau rar boala la om)

• câinii sunt gazde definitive, tenia adultă fiind fixată de vilii ileonului; odată cu materiile fecale se eliberează ouă (mii/zi); oile sunt gazde intermediare comune; oamenii sunt gazdă intermediară accidental; oamenii reprezintă o etapă finală pentru parazit; carnivorele ingeră organele infectate ale gazdelor intermediare, completând astfel ciclul

• în duodenul uman (sub influența sucului alcalin din duoden și jejun) se eliberează embrionul hexacant (6 croșete folosite pentru deplasare și fixare) care străbate mucoasa și trece în circulație, în sistemul port; primul filtru întâlnit este ficatul (2/3 din cazuri), al doilea este plămânul, după care se poate localiza în orice organ

Etiologie și patogenie

Anatomie patologică• la 3 săptămâni de la infecție se dezvoltă un chist hidatic vizibil care apoi crește într-o manieră sferică• peretele are 2 structuri: internă – endochist, externă – ectochist, perichist• ectochistul derivă din organul gazdă; capabil să asigure nutriție perioade lungi• endochistul are 2 structuri; la exterior cuticula – strat chitinos, alcătuit din lamele concentrice de hialină; la interior un strat parenchimal sau germinativ alcătuit din membrană bazală și celule embrionare; veziculația ”înmugurirea” acestui ultim strat asigură perpetuarea ciclului parazitar• suprafața internă a stratului germinativ este presărată cu nenumărate vezicule care eliberate în interior (protoscolecși) formează nisipul hidatic• protoscolecșii se pot implanta în alte viscere în caz de ruptură a chistului• chist necomplicat – lichidul intern este clar ca ”apa de stâncă”; iritativ și alcalin

L – liver, ficatP – perichistC – cuticula, stratul chitinosG – stratul germinativP – protoscolecșiDC – daughter cysts, vezicule fiice

Tablou clinic: Stadiul pretumoral este asimtomatic sau însoţit de tulburări nespecifice de tip alergic sau biliar. Poate dura între 6 luni şi 15 ani, datorită dezvoltării lente a chistului.

Stadiul tumoral:

Chisturile anterioare (cele mai frecvente):

Tumoră palpabilă netedă, renitent-elastică, nefluctuentă

“Freamătul hidatic” percutoriu este dat de lovirea veziculelor fiice între ele

“Vibraţia hidatică” percepută prin percuţie-auscultaţie are aceeaşi cauză

Chisturile superioare evoluează cu dureri toracice şi dispnee:

Lărgirea bazei hemitoracelui drept

Abolirea vibraţiilor vocale

Frecătura pleurală

Chisturile feţei viscerale evoluează cu semne de împrumut:

Tumora renală / splenică în cazul localizărilor marginale

Icter şi ascită prin compresia pedicolului hepatic în cazul localizării centrale

Abcesul apărut prin suprainfecţie bacteriană determină hepatomegalie dureroasă, frison şi febră septică.

Ruptura chistului:

în căile biliare: colică biliară, icter, urticarie ± apariţia membranelor hidatice în vărsătură (hidatidemeza) sau în scaun (hidatidenteria)

în peritoneu: dureri abdominale şi semne de şoc anafilactic

în torace: dureri de umăr însoţite de tuse sanguinolentă, apoi bilioasă

Examene paraclinice• Biologic• screening – testul de hemaglutinare indirectă, testul de aglutinare la latex• eozinofilia – valoare diagnostică la valori > 8%• IDR Cassoni – injectare de antigen hidatic; se urmăresc reacția locală si eozinofilia provocată• ELISA – cel mai utilizat, are valoare diagnostică• testul degranulării bazofilelor – sensibilitate înaltă; se negativează la 1 săpt postoperator

• Radiografia abdominală• pereți chistici calcificați – lizereu calcar, bilă calcificată• imagine hidroaerică – superainfecție sau fistulizare

• Radiografia toracică• decelarea de complicații pleuro-pulmonare, concomitenței chistice

• Ultrasonografia• oferă informații despre: dimensiuni, număr, localizare, structură, relații cu arborele biliar sau vascularizația ficatului• oferă informații despre complicații: dilatare de căi biliare intra și extrahepatice, colelitiază sau litiază CBP, starea venelor hepatice, sistemului port, venei cave• urmărire postoperatorie (neinvazivă, ieftină, reproductibilă)

• Tomografia computerizată• procedura de elecție înaintea intervenției chirurgicale• față de ecografie oferă informații despre raporturile vasculare, tipul, localizarea chistului• CT-ul spiral este în momentul actual ”standardul de aur”

• Rezonanța magnetică• rareori necesară• colangioRMN – informații despre căile biliare în cazul asocierii cu icter

• pe baza CT, ecografie și RMN semne de certitudine: prezența de vezicule fiice, membrana proligeră detașată semne de probabilitate: formațiune rotund ovalară cu conținut lichidian și perete dublu; prezența intrachistică de sediment; calcificări ale peretelui

• ERCP• indicată la icterici• poate fi terapeutică – montare de sonde nazo-bilio-chistice pt. lavaje repetate ale cavității restante

• Laparoscopia• metodă folosită în situația unui diagnostic incert; metodă terapeutică

1

2

3

1. A: imagine parțială, ”en brioche”B : chist hidatic calcificat

2. Chiste hidatice în segmentele V și VI; chistul mai mic pare calcificat; se vizualizează vezicule fiice în cel mai mare

3. A: detașare completă a membranei interne de perichistB : chist hidatic cu vezicule fiice multiple, semnul rozetei

Evoluție și complicații• Complicații biliare

• fisurare în căile biliare - comunicare de mici dimensiuni; trec doar lichidele• fistulizare în CB - comunicare de dimensiuni mari; trec lichide+elemente hidatice; poate duce la icter, angiocolită, papilooddită scleroasă• litiază biliară

parahidatică - diskinezie și modificări inflamatorii ale colecistului hidatică propriu-zisă - secundară prezenței conținutului chistic în CB

• diskineziile biliare dinamice - eliminări repetate de lichid hidatic extrem de alergenic în CB mecanice - modificări de poziție ca urmare a dezvoltării chistului

• Complicații septice• infecția chistului• supurația chistului - duce la abces hepatic• ruptura chistului supurat

• Sindromul de hipertensiune portală• în caz de chiste multiple, voluminoase sau centrale• prin compresia venei porte• prin distrugerea parenchimului hepatic și reducerea patului vascular• prin compresie, fibrozare sau trombozare VCI retrohepatică sau vv. suprahepatice

• Ruptura chistului• cel mai frecvent în cazul chistului supurat; poate apare și in cazul asepsiei fie spontan fie secundar unui traumatism• se poate rupe în:

cavitatea peritoneală: hidatidoperitonita, colehidatidoperitonita peritonita închistată a Douglas-ului echinococcoza peritoneală secundară

pleura liberă - pleurezie hidatică, coletorax hidatic plămân, bronhii - fistulă bilio-bronșică; la tuse se evacuează - elemente hidatice, vomă hidatică; bilă, bilioftizie tubul digestiv: stomac, duoden, colon; hidatidemeză, hidatidenterieVCI, pericard, bazinet renal (hidatiduria)

• ruptura generează cel mai adesea șoc anafilactic• Ciroza hidatică (evoluție îndelungată)

• factori biliari: fistulizare și migrare în CBP, compresiune pe CB, litiază secundară de CBP, spasm oddian, papilooddita scleroasă secundară• factori vasculari: compresiune v. portă, VCI, vv. suprahepatice, fibroză secundară perihepatică• factori locali: mecanici (distrugerea rețelei vasculobiliare, multiplicitatea chisturilor), alergici

Tratament: 1) Medical: Albendazol 800 mg/zi, 28 zile, urmat de 14 zile pauză

2) Chirurgical (principal): Evacuarea conţinutului chistului, fără a contamina restul organismului, impune înconjurarea câmpului operator cu meşe formolizate sau îmbibate cu ser hiperton; de asemenea, inactivarea prealabilă a chistului se poate face cu Hibitane, alcool, ser hiperton. Tratamentul cavităţii restante se poate face prin:a) Procedee care elimină parţial sau total adventicea:

- Chistectomia totală (ideală), cu sutura, plombajul epiplooic sau abandonarea cu drenajul extern al cavităţii hepatice reziduale- Chistectomia parţială (cea mai des folosită) reduce la maxim posibil cavitatea reziduală

b) Procedee care lasă adventicea pe loc:

- Marsupializarea constă în drenajul extern al cavităţii restante (execuţie rapidă, dar vindecare tardivă şi improbabilă, motiv pentru care se foloseşte doar în cazurile cu stare generală alterată)

- Chistotomia cu drenaj extern al cavităţii restante (vindecare greoaie)

- Anastomozele chisto-digestive (perichistogastro- sau perichistojejuno-anastomoza pe ansă în Y a la Roux) trebuie să respecte anumite condiţii:

-drenaj decliv

-cale biliară principală permeabilă

-chist situat pe faţa viscerală a ficatului

c) Rezecţii hepatice (în cazul chisturilor multiple)

Clasificare: De origine parenchimatoasă:

• adenom, • hamartom,• colangiom

De origine conjunctivă: • fibrom, • lipom, • leiomiom, • angiom, • limfangiom

Anatomie patologică: • Adenomul este unic, mai rar multiplu,

dezvoltat intravisceral, mai rar excentric, încapsulat, regulat, cu aspect macroscopic policrom. Microscopic are structură asemănătoare cancerului, dar cu celule diferenţiate şi făra aspecte de malignitate

• Hiperplazia nodulară focală apare la femeia tânără, după utilizarea frecventă a anticoncepţionalelor orale, responsabilă de apariţia hemoperitoneului.

• Colangioamele sunt mici, de regulă multiple, fără răsunet patologic

• Hemangiomul este cea mai frecventă tumoră benignă şi a doua ca frecvenţă între tumorile ficatului după metastaze, cu care poate fi confundat.

Tablou clinic şi paraclinic:

• Simptomatologia este săracă, nespecifică, adesea fiind descoperite întâmplător, sau cu:-hepatomegalie uniformă sau parţială-tulburări digestive prin compresie gastrică sau duodenală-icter prin compresia pediculului hepatic

• Ecografia, Scintigrafia, CT sau RMN pot vizualiza tumorile.

Tratament:

In afara adenomului (considerat leziune preneoplazică) şi care impune enucleerea sau hepatectomia parţială, indicaţia operatorie este excepţională.

Etiopatogenie:

• Ciroza hepatică: -virală: VHC, VHB (explică incidenţa crescută a CHC în regiunile endemice - Asia); vaccinarea anti VHB reprezintă cea mai importantă metodă de prevenire a CHC• -alcoolică (mai puţin importantă)• Alte boli hepatice: hemocromatoza, tirozinemia ereditară• Toxine (aflatoxinele din genul Aspergillus)• Medicamente (Metotrexat, steroizi androgeni şi estrogeni)• Substanţe chimice: As, dioxid de thoriu, CCl4, policlorura de vinil• Kwashiorkor, prin consumul scăzut de proteine, determină infiltraţia grasă a ficatului

Anatomie patologică:

Clasifcare:Okuda :

▪ forma infiltrativă (pe ficat normal): limite imprecise ▪ forma expansivă (pe CH): bine delimitată,

încapsulată▪ forma mixtă = formă expansivă avansată cu focare

infiltrative în afara capsulei▪ forma difuză (exclusiv pe CH): noduli sub 1 cm

diseminaţi, neconfluenţiMicroscopică: ▪ forma trabeculară (sinusoidală)

▪ forma pseudoglandulară (acinară)

▪ forma compactă ▪ forma schiroasă

Diseminare:• Creştere centrifugă, cu compresia

parenchimului hepatic adiacent• Extensie parasinusoidală (prin

spaţiile parasinusoidale sau chiar sinusoide)• Venoasă: -portală (retrogradă), cu

formarea de noi tumori hepatice• Cavă (anterogradă), cu metastazare în

plămân• Limfatică, cu adenopatie hilară• Invazia diafragmului, cu adenopatie

mediastinală

Tablou clinic: • Subiectiv:

-semne generale: pierdere ponderală, astenie, fatigabilitate

-durere surdă şi persistentă în hipocondrul drept• Obiectiv: -hepatomegalie (inconstantă) sau

chiar tumora palpabilă (prognostic infaust) -icter prin compresie biliară -ascită (semn tardiv şi de

prognostic prost) -în CH: agravarea bruscă a

simptomatologiei poate sugera apariţia CHC -în hemocromatoză: ameliorarea

diabetului, chiar cu episoade de hipoglicemie

Explorări paraclinice: • Dozări enzimatice: ↑fosfataza alcalină; ↑5-

nucleotidaza; ↑des-γ-carboxi-protrombina(PIVKAII); ↑α-fetoproteina (proportional cu mărimea tumorii)

• Ecografia stabileşte numărul, dimensiunea, localizarea, raporturile tumorilor

• CT-angiografia: CHC (vascularizat exclusiv de a. hepatică) apare ca un nodul hiperdens;

• CT-portografia arterială (prin injectarea subtanţei de contrast în v. mezenterică superioară sau v. splenică): CHC apare hipodens.

• RMN face diagnosticul diferenţial cu hepatomul benign sau hemangiomul

• Puncţia - biopsie hepatică este indicată doar la nodulii mici, solizi sau în tumorile fără indicaţie chirurgicală, pentru începerea tratamentului alternativ (risc de hemoragie, diseminare)

Tratament: A. Chirurgical:

1) Rezecţii: -Reglate: -Hepatectomie dreaptă (segmentele

5,6,7,8) -Hepatectomie dreaptă lărgită (5,6,7,8 +

4) -Hepatectomie stângă (2,3,4 ± 1=lobul

caudat) -Hepatectomie stângă lărgită (2,3,4 + 5,8) -Sectorectomie laterală stângă (2,3)-Atipice: -Sectorectomie medială stângă (4) -Sectorectomie laterală dreaptă (6,7) -Sectorectomie medială dreaptă (5,8) -Segmentectomii

Limitele de siguranţă oncologică sunt de 1 cm, putându-se rezeca până la 80% din ficat dacă restul parenchimului este sănătos. In CHC apărut pe CH rezecţia este ilogică (degenerare malignă multicentrică, parenchim restant alterat)

2) Transplantul hepatic este indicat doar în CHC < 5 cm apărut pe CH avansată

3) Criochirurgia =răcirea nodulilor cu ajutorul unui dispozitiv cu azot lichid, 15-20 min

4) Alcoolizarea percutană poate duce chiar la dispariţia nodulilor mici

B. Chimioterapia:1) Sistemică: Doxorubicină2) Intraarterială: se montează chirurgical în a. hepatică (după ligatura ei) un cateter prin care se pot introduce: 5-fluorouracil, Doxorubicină, Mitomicina C, fixate pe lipiodol3) Chimioembolizarea adaugă după introducerea citostaticului embolizarea cu gelatină

C. Radioterapia:Aduce beneficii mici în tumorile inoperabile.

Metastazele hepatice • sunt cele mai frecvente tumori maligne hepatice • acompaniază electiv cancerele tubului digestiv şi anexelor pe cale portală• clinic, apare hepatomegalia dureroasă, neomogenă ± icter ± ascită• paraclinic: ↑γ-glutamiltranspeptidaza (sugestivă în absenţa CH sau icterului)• excizia metastazei unice, concomitent cu a tumorii primare poate fi benefică• chimioterapia are rol paleativ