Patologia ovariana 2008

7/30/2019 Patologia ovariana 2008

1/65

Patologia gonadic

OVARUL

- mai 2009 -


2/65

Anatomia i histologia ovarului

Fiziologia ovarului i a cicluluimenstrual

Investigaii n disfunciile ovariene

Clasificarea insuficienei ovariene

Sindromul ovarelor polichistice

Menopauza


3/65

Anatomia ovaruluiElipsoid 2,5 5 / 1,5-3 / 0,6-1,5 cm


4/65

Histologia ovaruluiFoliculii ovarieniCelulele interstiiale:

provin din fibroblaste; aflate n cortical+medular; pot sintetiza androgeni; 4 tipuri celule interstiiale:

- primare (ovar fetal, ~ cel Leydig);

- tecale (folicul sec., sint. androstendion);- secundare (din cel.tecale, dup atreziafolicular);

- hilare (identice cu celulele Leydig, sint.

testosteron)


5/65

Histologia ovarului

Foliculii ovarieni:

Non-growing f.primordialiGrowing: primari; secundari; teriari; de Graaf (matur); atretici

primordial

primar

secun

dar

teriar

matur


6/65

Histologia ovarului

Corpul galben:- dup expulzie ovocit;

- Celule granuloaseluteinice;

- Celule tecale luteinice;

- Sintetizeaz estrogeni,progesteron,androgeni;

- Lipsa fecundaie

involuie = luteoliz


7/65

Anatomia ovarului





Menopauza


8/65

Fiziologia ovarului

Funcii:-A. Hormonogeneza;-B. Gametogeneza

A. Hormonogeneza sinteza:- Estrogeni;- Progesteron;- Androgeni


9/65

Fiziologia ovarului- Hormonogeneza -


10/65


Estrogenii:- C18, nc. estran;- estradiol (E2); estron (E1); estriol (E3)- Sintetizai n celulele granuloase

Funcii:sexualizarea pubertar;

maturarea tractului genital;meninerea caracterelor sexuale sec.proliferarea endometrial


11/65


Progesteronul- C21, nc. pregnan;- corpul galben;

Funcii: - stabilizarea endometrului- implantarea oului;- meninerea sarcinii.

Androgenii- C19, nc. androstan;- celulele interstiiale (tecale, sec., hilare);-androstendion, DHEAS, testosteron,dihidrotestosteron


12/65

Fiziologia ovarului- Controlul hormonogenezei -

FSH:- Stimuleaz producerea

estrogeni n celulelegranuloase;

- Stimuleaz foliculogeneza- Stimuleaz expresia rec.

LH n celulele tecale

LH:- Stimuleaz sinteza deprogesteron i androgenin celulele tecale


13/65


14/65

Conceptul dou celule,doi gonadotropi


15/65

Fiziologia ovarului- Controlul foliculogenezei -

Foliculogeneza: foliculi primordiali foliculdominant; ulterior ovulaie, corp galben, corpalb

Etapele foliculogenezei:1. Recrutareafolicular (independent de gonadotropi)- mai mulifoliculi evolueaz spre foliculi deGraaf (durata 11 luni);

2. Seleciafolicular (dependent de FSH)- selecia unui singurfolicul dominant dintrefoliculii recrutai (debut n faza luteal aciclului anterior);

3. Maturareafolicular ovulaia


16/65


17/65

Fiziologia ovarului- Ciclul menstrual -

Medie 28 zile (24-35 zile)2 faze:

- f.folicular=f.estrogenic=f.preovulatorie f. proliferativ;- f. luteal=f. estroprogestativ =

f.postovulatorie f. secretorieMenstruaia durata 4-6 zile;

- volum 30 ml


18/65

Fertilizarea

Ovulul: 24h;Spermatozoizii: 2-3 zile;

Fertilizarea: 1/3 extern a trompei;Implantarea: z 22-25 de la ultimamenstr;Stadiul de blastocist la momentulimplantrii


19/65

Anatomia ovarului





Menopauza


20/65

Investigaii utilizate n disfunciileovariene

Tulburri ciclu menstrual:

Bradimenoree/oligomenoree (35zile-3luni);

Spaniomenoree (3-6 luni);Amenoree (peste 6 luni):- primar (lips menarh)- secundar (dup instalare

menarh)

Infertilitate (incapacitatea unui cuplu de a concepe dup12 luni de contacte sexuale neprotejate)


21/65


Anamnez:- menarha, ritmicitatea i cantitatea

menstrelor, data ultimei menstruaii;- sarcini, nateri, avorturi;- hirsutism, elemente de virilizare momentul instalrii;- cefalee / galactoree


22/65


Examenul clinic:Talie, greutate;Dezvoltarea scheletului (ex: distanapube-sol);Malformaii fenotipice (sdr. Turner);Elemente de sexualizare caracterelesexuale sec.;Elemente de virilizare;Galactoree?


23/65


FSH, LH

E2

Progesteron (z21)

PRL

TSH

ACTHTestosteron plasmatictotal/liber;

Metabolii urinari (17cetosteroizi urinari)


24/65


Examene complementare

Statusul estrogenic:- examen mucus cervical;- examen citologie vaginal;

- test la progestativ;Secreia de progesteron:

- msurare temperatur bazal


25/65


Ecografia uteroovarian;Teste genetice(talie mic cu tulb. ciclu menstrual):

-testul Barr;- cariotipul

INFERTILITATE:- FSH, E2 - z 3-5;- LH preovulator (seric/urinar);- Monitorizare ecografic utero-ovarian EV;- Progesteron plasmatic z21;- Curba temperaturii bazale ( toC bazale postovulator);- Ex mucus cervical;- Ex biopsie endometru z21


26/65


DIAGNOSTIC DE SARCIN:Clinic: col moale, catifelat;Hormonal: dozare beta hCG seric;

reacie calitativ pt hCG urinar testul de sarcin;Ecografie uteroovarian endovaginal (4,5-5

spt.)

Dozrile hormonale (beta hCG) diagnosticprecoce: la 8-10 zile de la fecundaie


27/65

Anatomia ovarului





Menopauza


28/65

Clasificarea insuficieneiovariene

Insuficiena ovarian primar:- disgenezia gonadal (pur, sindrom Turneretc.);

- rezistena ovarian la FSH- sindromul ovarelor polichistice- menopauza precoce;

- iatrogen: post chimio/radioterapie, postopInsuficiena ovarian secundar:

- de cauz hipotalamic;

- de cauz hipofizar.


29/65

Clasificarea insuficieneiovariene

Insuficiena ovarian secundar:- de cauz hipotalamic: stressul, bolilecronice, malnutriia, anorexia nervosa,sportul de performan (balerine,gimnaste); sindromul Kallman- de cauz hipofizar:

* izolat: deficitul izolat de FSH/LH/ambii;* cu alte deficite de tropi hipofizari

cauze organice de insuficien hipofizar


30/65


1,5-20% din femeile de vrstfertil; cea mai frecvent cauz deinfertilitate prin anovulaie

Definiie (Rotterdam 2003): - 2 din 3criterii:- oligo/anovulaie;

- hiperandrogenism clinic/biochimic;- aspect sugestiv la ecografia utero-ovarian(vol minim 10ml/minim 10 imagini chistice cu diam 2,5);


37/65

Sindromul ovarelor polichistice- Elemente paraclinice -

PRL uor crescut;Ecografie utero-ovarian

Asocieri morbide:- Rezisten la insulin Insulina plasmatic crescut;

Test toleran glucoz oral: valorimari ale glicemiei la 2 ore- Dislipidemie


38/65



39/65

Sindromul ovarelor polichistice- Tratament -

Tratament igieno-dietetic: scdereponderal, efort fizic crete toleranala glucoz

Preparate progestative: z 15-24menstre de deprivare, aciuneantigonadotrop, competiie receptoriandrogenici;

Anticoncepionale orale:- etinilestradiolul: crete clearance-ul

hepatic testosteron, scade legarea sa de

receptori

l l l h


40/65

Sindromul ovarelor polichistice- Tratament

Preparate antiandrogenice:-Cyproteron acetat(progestativ, inhib legarea

adrogeni de receptori, inhib 5 alfareductaza); singur/Diane 35;

- Spironolactona (75-100mg/zi) inhib sintezasteroid, blocheaz rec. androgenici;

- Ketoconazolulinhib steroidogeneza- Finasteridainhib 5 alfa-reductaza;- Flutamidablocheaz rec androgenici

d l l l h


41/65


Scderea hiperinsulinemiei:- Metformin;- Rosiglitazon, PioglitazonMetode chirurgicale:

- Decorticarea parial ovarian;- Electrocauterizarea laparoscopicInducia ovulaiei:

- Clomifen citrat;- Gonadotropi: FSH, LH

d l l l h


42/65


Hirsutism minim, nu dorete sarcinpreparate progestative (z 15-24), cumenstre de deprivare;

Hirsutism sever:- Anticoncepionale orale cuprogestativ cu aciune

antiandrogenic;- Preparat antiandrogen;- Epilarea cosmetic

- Decorticare

i d l l li hi i


43/65


Obezitate, rezisten la insulin:- Scdere ponderal;- Metformin; tiazolidindione- AntiandrogenInfertilitate:

- Normalizare BMI;- Inductori de ovulaie;- Metformin / tiazolidindione- Decorticare


44/65

Anatomia ovarului





Menopauza


45/65

MenopauzaPerioad fiziologic modificri endocrine,somatice, psihologice care modific calitateavieii i pot sta la baza unor procesepatologice;Diagnostic retrospectiv anamnestic: lipsa

menstruaiei de 12 luniInsuficien ovarian primar fiziologicVrsta medie: 50-51 ani; < 40 ani menopauzprecoce

Cauza: epuizarea pool-ului de foliculiprimordiali ce pot fi selectai pentrufoliculogenez (cteva milioane la natere,cteva sute de mii la pubertate, cteva sute

ovulatori n perioada fertil)


46/65

Menopauza

Perimenopauza:perioada care precede iurmeaz menopauzei; 2-3 ani nainte, 1an dup instalarea menopauzei

Modificri ale ritmicitii i cantitiiciclului menstrual:-tahimenoree;

-bradi/spaniomenoree;-hiper/hipomenoree;-dismenoree

M


47/65

Menopauza- Modificri hormonale -

Anovulaie scdereasecreiei deprogesteron, bradi/spaniomenoree menstreinduse de progestativ;

Scdereasecreiei de estrogeni;Feed-back negativ creterea secreiei deFSH, LH

FSH > 30 (40) mUI/ml diagnostic demenopauz (insuficien ovarian primar)Creterea raportului E1/E2 (aromatizareandrogeni la E1 n esutul adipos periferic)

M


48/65

Menopauza- Manifestri clinice -

Tulburri ciclu menstrualTulburri vasomotoriibufeurile (hotflash): dispar dup 1-6 ani;

etiopatogenie necunoscut (modificrineurotransmitori cerebrali)

Tulburri neurovegetative:palpitaii,transpiraii, cefalee, colon iritabil etc.Tulburri psihice: anxietate, iritabilitate,modificri dispoziie, insomnie etc.

Menopauza


49/65

Menopauza- Manifestri clinice -

Consecine caren estrogenic:Atrofia glandei mamare;Atrofia tractului genito-urinar

-dispareunie, prurit vulvar, leucoree;

- atrofia, depigmentarea labiilor mici i mari;

- cistite, uretrite de menopauz (aseptice, rebelela tratament clasic, cu rspuns la tratament localcu estrogeni);

Scderea troficitii tegumentelorEfecte asupra calitii osului: osteopenie,

osteoporoz

M


50/65

Menopauza- Patologie asociat -

Efecte asupra metabolismului lipidic:-Profil lipidic aterogen ( TG, LDL-col;

HDL-col);Efecte cardiovasculare:- Hipertensiune arterial, oscilaii tensionale;

- Risc de BCI, AVC prin cretereacoagulabilitii i dislipidemie cuaterotromboz

M


51/65

Menopauza- Patologie asociat -

OSTEOPOROZA modificarea calitii osului cucreterea riscului de apariie a fracturilor defragilitate (la traumatisme minime)

Investigaii DXA absoriometrie dual cu raze X;Parametrii: Scor T - numr de deviaii standard ntredensitatea mineral osoas (DMO) a pacientului ivaloarea de referin a DMO adult tnr;

Scor Znumr de deviaii standard fade valoarea de referin a DMO pentru populaia deaceeai vrst i acelai sex


52/65

Menopauza

Diagnosticul osteoporozeiScor T : valori normale > -1;

- osteopenie : ntre -1 i -2,5- osteoporoz: < - 2,5

Scor Z : < - 2 osteoporoz secundar,nu doar sexoidopriv


53/65

Tratamentul menopauzei

Obiective:Ameliorarea calitii vieii trat.

simptomatic;Prevenirea i combaterea osteoporozei;Prevenirea i combaterea tulburrilor

cardiovasculare i a dislipidemiei


54/65


Premenopauz tratament progesteronicinducerea menstrelor, combatereahiperplaziei endometriale i a sngerrilor

neregulatePreparate:- Utrogestan (progesteron);

- Duphaston (didrogesteron);- Orgametril (nortestosteron);- Provera (Medroxiprogesteron)


55/65


Menopauza precoce:Tratament substitutivestro-progestativ (uter)

- preparate orale (combinaie E+P)- E transdermic (gel, plasturi) + Pp.os- plasturi cu E + P

doar estrogeni (menopauz chirurgical)Efecte: amendarea tulb. psihice i

neurovegetative, prevenia osteoporozei


56/65


Monitorizare:- profil lipidic- control senologic, mamografie;

- examen Babe-Papanicolau;- ecografie uteroovarian cu SEV.Riscuri:

- Neoplasm sn (E+P);- Accidente cardiovasculare (AVC, IMA)- Accidente tromboembolice- Neoplasm endometrial (E fr P)


57/65


n afara menopauzei precoce singuraindicaie a terapiei substitutive EP esteexistena tulburrilor neurovegetative de

menopauz severe, neamendate de alteterapiiDurata scurt de tratamentLipsa contraindicaiilor (APP neo sn/uter,acc. tromboembolice, AVC, fibromatozuterin sever, displazie mamar, )Monitorizarea atent


58/65


Tratamentul osteoporozei:- Calciu (1g/zi), vitamina D (400-800 ui/zi);- Bifosfonai: Alendronat, Risedronat,

Ibandronat, ac zoledronic- Calcitonin inj / intranazal;- PTH sintetic inj- Evista modulator selectiv al receptorilor

estrogenici (SERM) contraindicaii pentruterapie substitutiv EP (ex: neo sn)- Tibolone (STEAR-selective tissue estrogen

activity regulators)


59/65


Tulburri neurovegetative:- Terapia EP (risc-beneficiu !!!);- Tibolon (STEAR);- Preparate de fitoestrogeni (ex.estrogeni din soia);

- Altele: anxiolitice (benzodiazepine),clonidin, SSRI - venlafaxina etc.


60/65


Tulburri atrofice tract urogenital:

- Preparate estrogenice locale (crem,ovule Colpotrophin, Ovestin)- Parasimpatolitic - Driptane (miciuni

imperioase)

Di i d l f i i


61/65

Disgenezia gonadal feminin- Sdr.Turner -

Cariotip 45x0Triad:

1. Statur mic

2. Complex plurimalformativ3. Absena dezvoltrii pubertareAnatomopatologic ovare transformate nbenzi fibroase (streak gonads)

5-10% au foliculi ovarieni dezvoltarepubertar, dar insuficien ovarianprematur

Sd T


62/65

Sdr.Turner- complexul plurimalformativ -

Di i d l f i i


63/65


Patologie asociat:Tiroidit autoimun

DislipidemieToleran alterat la glucoz

OsteoporozOtite recurente

Di n i n d l f minin


64/65


Diagnostic- fenotipic;- FSH, LH mari (FSH>LH)- E2, P sczute;- Ecografie uteroovarian- Barr, cariotip

TratamentEstrogeni estroprogestativ;Hormoni de cretere


65/65

Disgenezia gonadal pur

Fenotip femininCariotip 46 XX sau 46 XYGonade fibroase, rudimentare

Infantilism sexual; OGE, OGI de tipfemininStatur normal

Lipsa stigmatelor de sindrom TurnerMutaii la nivelul autozomilor.

Date post:	04-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	anda-madalina-zaharia
View:	220 times
Download:	0 times

Patologia ovariana 2008

Documents