Centrul de Studii Europene, Iai

Rolul asistenei medicale n Insuficiena cardiacMotivaia sau argumentul lucrrii

Setea de cunotiine a oamenilor n domeniul medicaleste nepotolit. Este vorba despre o necesitate pe deplin justificat, a crei satisfacere trebuie ct mai mult sprijinit, rezultnd din dreptul la sntate al fiecruia.

Insuficiena cardiac este o afeciune des ntlnit, care afecteaz sntatea i implicit viaa cotidian a celor bolnavi.

Oferind cunotiine care servesc la pstrarea sntii, la recunoaterea timpurie a bolii i la tratarea n bune condiii a insuficienei cardiace, constituie un principal obiectiv. Selecionarea atent a informaiilor cu scop informativ i cu privire la tratamentul aplicat n vederea ameliorrii acest diagnostic, constituie baza acestei lucrri de diplom i punctul de susinere n urma cruia s-au constituit cele trei capitole. Fiind o afeciune ce deterioreaz unul dintre cele mai importante aparate ale corpului uman, reprezint o tem cu o importan destul de relevant i util n completarea informaiilor cu privire la acest diagnostic.

n cadrul acestei lucrri, se vor prezenta trei cazuri distincte, cu pacieni ce sufer de insuficien cardiac. Astfel, se vor pune n analiz cele mai bune tratamente pentru diagnosticul n cauz, rolul asistenei medicale n tratarea acestor pacieni, precum i interveniile la care acetia sunt supui pentru ameliorarea santii proprii.

MOTTO :

Sntatea nu este preuit pn cnd nu apare boala.

(Thomas Fulle)CUPRINSI. Anatomia i fiziologia aparatului cardiovascular

II. Insuficiena cardiac

II.1. DefiniieII.2. Etiologie

II.3. Patogenie

II.4. Anatomie patologicII.5. Tabloul clinic

II.6. Forme clinice

II.7. Diagnostic diferenial

II.8. Complicaii

II.9. Tratament

III. Planul de ngrijire a pacientului cu Insuficien cardiacBibliografie

I. Anatomia i fiziologia aparatului cardiovascular

Aparatul circulator este format dintr-un organ central propulsor al sngelui inima, i un sistem de vase prin care circul sngele n organism arborele circulator. Din punct de vedere embrionar aparatul circulator n totalitate se formeaz din mezoderm. Sistemul circulator sanguin este forma din inim mpreun cu vasele prin care circul snge n timp ce sistemul circulator limfatic este un sistem de vase prin care circul limfa.Inima (cordul)

Inima este organul central al aparatului cardiovascular; are un organ muscular cu rol de pomp i este situat n mediastin ntre cei doi plmni. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul n dreptat oblic n jos, la stnga i nainte. Astfel, 1/3 din inim este situat la dreapta i 2/3 la stnga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g. Prezint o fa convex, sternocostal, i o fa plan, diafragmatic. Cele dou fee se unesc printr-o margine mai ascuit, marginea dreapt. Marginea stng, rotunjit,vine nraportcuplmnul stng. Baza inimii este situat posterior i la dreapta, aici gsindu-se vasele mari ale inimii. La baza inimii se afl atriile,iar spre vrf, ventriculele.

Pesuprafaainimiisegsescoseriedesanuri:dou interventriculare i dou atrioventriculare, numite i anuri coronare,ntre atrii i ventricule.Cavitile inimii

Atriileauformcubic,ocapacitatemaimicdectaventriculelor, pereii mai subiri i prezint cte o prelungire, numite urechiue.

Lanivelulatriuluidreptsegsescorificiulveneicave superioare, orificiul venei cave inferioare, orificiul sinusului coronar, orificiul urechiuei drepte i orificiul atrioventricular drept, prevzut cu valva tricuspid. La nivelul atriului stng sunt patru orificii de deschidere alevenelor pulmonare, orificiul de deschidere al urechiuei stngi i orificiul atrioventricular prevzut cu valva bicuspid (mitral).

Cele dou atrii sunt separate prin septul interatrial.Ventriculele au o form piramidal triunghiular, cu baza spreorificiul atrioventricular. Pereii lor nu sunt netezi, ci prezint, pe faaintern,trabecule.Labazaventriculilorseaflorificiile atrioventriculare, drept i stng,fiecareprevzutcuvalva atrioventriculariorificiilearterialeprincareventriculul

stng comunic cu aorta, iar cel drept, cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este prevzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de rndunic. Cele dou ventricule sunt separate prinseptul interventricular.Structura inimii

Din punct de vedere structural, inima este alctuit din trei tunici care , de la exterior spre interior sunt : epicardul,miocarduli endocardul.

Epicardul este foia visceral a pericardului seros i acoper complet exteriorul inimii.

foiavisceralapericarduluiserosiacopercompletexteriorulinimii.Cealaltfoiapericarduluiseroseste parietal i acoper faa profund a pericardului fibros, care are forma unuisacrezistent,cufundulaezatpediafragm.Pericardulfibros protejeaz inima. El este legat prin ligamente de organele din jur -stern, coloan vertebral i diafragm.

Miocardul, stratulcelmaigrosdinstructurainimii,cuprinde miocardul contractil, de execuie, i miocardul embrionar, de comand esutul nodal. Fibrele miocardului contractil sunt dispuse circular n atrii i oblic n ventricule. Musculatura atriilor este complet separat de musculatura ventriculelor, legtura anatomic i funcional fiind realizat de esutul nodal,alctuitdintr-omusculaturspecific,cepstreaz caracterele embrionare. Morfologic, esutul nodal se deosebete de cel de execuie prin aranjamentul neregulat al rniofibrilelor care trec de la o celul la alta, formnd reele, i prin abundena sarcoplasmei, bogatn glicogen.

esutul nodal cuprinde:

nodululsinoatrial, n atriul drept, n vecintatea vrsrii venei cave superioare;

nodululatrioventricular, situatdeasupraorificiului atrioventricular drept;

fascicululatrioventricular(His),carepleacdinnodulul atrioventricular i se mparte n dou ramuri, una stng i alta dreapt, care coboar n ventricule. Cele dou ramuri se divid, formnd n pereii ventriculari reeaua subendocardic Purkinje.

Endocardul cptuete ncperile inimii, trecnd fr ntrerupere de la atrii spre ventricule. Endocardul de la nivelul atriilor se continu cu intima venelor, iar la nivelul ventriculilor, cu intimaarterelor. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul inimiistngi.Vascularizaia i inervaia inimii

Inimaesteirigatdeceledou arterecoronare (stngidreapt), cu originea n aorta ascendent. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale, care sunt de tip terminal, irignd anumite teritorii din miocard, fr a se uni cu ramurile colaterale vecine. Dac una din aceste colaterale seobstrueaz, teritoriul respectiv nu mai este vascularizat, se necrozeaz i se produce infarctul. Sngele venos al inimii este colectat de sinusul coronar, situat n anul atrioventricular stng i care se deschide n atriul drept. Inervaia extrinsec a inimii este asigurat de nervii cardiaci, provenii din vag i de simpaticul cervical.Arborele vascular

Arborele vascular este format din artere, vase prin care sgele circul dinspre inim spre esuturi i organe, capilare, vase cu calibru foartemic, lanivelulcrora sefac schimburile ntresngei diferitele esuturi, i vene, prin care sngele este readus la inim. Artereleiveneleaunstructurapereilorlortreitunici suprapuse, care, de la exterior spre interior, sunt: adventicea, media i intima. Calibrul arterelor scade de la inim spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele (n unele cazuri, metarteriolele), care se continu cu capilarele.Structura arterelor i venelor

Tunica extern adventicea este format din esut conjunctiv, cu fibre de colagen i elastice. n structura adventicei arterelor, ca i lavene, exist vase mici de snge care hrnesc peretele vascular i care ptrund n tunica medie. n adventice se gsesc i fibre nervoase vegetative, cu rolvasomotor.

Tunicamedie arestructurdiferit,nfunciedecalibrul arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media este format din lame elastice cu dispozie concentric, rarefibre musculare netede i esut conjunctiv. n arterele mijlociii mici, numite artere de tip muscular, media este groas i conine numeroase fibre musculare netedee, printre care sunt dispersatefibrecolagenei elastice.

Tunicainterna, intima,estealctuitdintr-unrnddecelule endoteliale turtite, aezate pe o membran bazal. Intima se continucu endocardul ventriculilor.

Peretelevenelor,alcrorcalibrucretedelaperiferiespreintim, are n structura sa aceleai trei tunici ca i la artere, cu cteva deosebiri. n venele situate sub nivelul cordului, unde sngele circul n sens opus gravitaiei, endoteliul acoper din loc in loc valvule n form de cuib de rndunic, ce au rolul de a fragmenta i direciona coloana de snge.Structura capilarelor

Suntvasedecalibrumic,rspnditentoateesuturilei organele. n structura lor, se disting, la exterior, un strat format din esut conjunctiv cu fibre colagene i de reticulin, n care se gsesc ifibre nervoase vegetative, iar la interior, un endoteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, aezate pemembrana bazal. n ficat i n glandele endocrine exist capilare de tip special, numite sinusoide; ele au calibru mai mare, peretele ntrerupt din loc n loc,ceeacefavorizeazschimburile,iunlumenneregulat, prezentnd dilatri i strmtorri.Marea i mica circulaie

nalctuireaarboreluivascularsedistingdouteritoriide circulaie: circulaia mare -sistemic, icirculaia mic - pulmonar.

Circulaia mic

Circulaia pulmonar ncepe n ventriculul drept, prin trunchiularterei pulmonare, care transport spre plmn snge cu CO2. Trunchiul pulmonar se mparte n cele dou artere pulmonare,care duc sngele cu CO2 spre reeaua capilar din jurul alveolelor, unde l cedeaz alveolelor care-l elimin prin expiraie. Sngele cu O2 este colectat de venele pulmonare, cte dou pentru fiecare plmn.Cele patru vene pulmonare sfresc n atriul stng.Circulaia mare

Circulaia sistemic ncepe n ventriculul stng, prin artera aortcare transport sngele cu O2 i substane nutritive spre esuturi i organe. De la nivelul acestora, sngele ncrcat cu CO2 este preluatde cele dou vene cave care l duc n atriul drept.

Sistemul aortic

Este format din artera aort i din ramurile ei, care irig toate esuturile i organele corpului omenesc. Sistemul aortic ncepe din ventriculul stng cu aorta ascendent,din care sedesprind celedou arterecoronare. Dup ceurc 5-6 cm, se curbeaz i formeaz arcul aortic,caresecontinucuaorta descendent, submprit n toracal i abdominal. Terminal, aorta abdominal se bifurc n arterele iliacecomune, stng i dreapt.Sistemul venos

Sistemul venos al marii circulaii este reprezentat de dou vene mari: vena cav superioar i vena cavinferioar.Vena cav superioar.

Strnge sngele venos de la creier, cap, gt, prin venele jugulare interne, de la membrele superioare,prin venele subclavixulare, i de la torace (spaiile intercostale, esofag, bronhii, pericard i diafragm), prin sistemul azygos.

Defiecareparte,prinunireaveneijugulareinternecuvena subclavicular, iau natere venele brahiocefalice stng i dreapt, iar prin fuzionarea acestora se formeaz vena cav superioar. Vena subclavicular continu vena axilar care strnge sngele venos de la nivelul membrelor superioare. Sngele venos al membrelor superioare este colectat de dou sisteme venoase, unul profund i unul superficial. Venele profunde poart aceeai denumire cu arterele care lensoesc. Venele superficiale, subcutanate, se gsesc imediat sub piele i sepotvedeacuochiulliberprintransparen,datoritcoloraiei albastre. Ele nu nsoesc arterele i se vars n venele profunde. La nivelul lor se fac injecii venoase.

Venacavainferioar Adunsngelevenosdelamembreleinferioare, de la pereii i viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele superior al abdomenului ( venelelombare),ctidelaficat(venelehepatice).Venacav inferioar se formeaz prin unirea venei iliace comune stngi cu cea dreapt. La rndul ei, fiecare ven iliac comun este format prin unirea venei iliace externe cu vena iliac intern. Vena iliac intern colecteaz sngele de la pereii i viscerele din bazin.Vena iliac extern continu vena femural care strnge sngele venos de la nivelul membrului inferior. Ca i la membrul superior, se disting vene superficiale i veneprofunde (cu aceleai caracteristici).

Venacavinferioarurcladreaptacoloaneivertebrale, strbate diafragma i se termin n atriul drept. O ven aparte a marii circulaii este vena port, care transport spre ficat snge ncrcatcusubstanenutritiverezultatenurma absorbiei intestinale. Ea se formeaz din unirea atreivene: mezenteric superioar, mezenteric inferioar i splenic.Sistemul limfatic

Prin sistemul limfatic circul limfa, care face parte din mediul intern al organismului i care, n final, ajunge n circulaia venoas. Sistemul limfatic se deosebete de sistemul circulator sangvin prin dou caracteristici:

este adaptat la funcia de drenare a esuturilor, din care cauz capilarele sale formeaz reele terminale,spredeosebirede capilarele sangvine care ocup o poziie intermediar ntre sistemul arterial i cel venos ; pereiivaselorlimfaticesuntmaisubiridect cei ai vaselor sangvine.

Sistemul limfatic ncepe cu capilarele limfatice, care au aceeai structur ca i capilarele sangvine. Capilarelelimfaticesuntfoarterspndite,elegsindu-se n toate organeleiesuturile.Princonfluenacapilarelorlimfaticese formeaz vase limfatice, care sunt prevzutelainteriorcuvalve semilunare ce nlesnesc circulaia limfei. Pereii vaselor limfatice au ostructur asemntoare venelor.Petraseulvaselorlimfaticesegsescoseriedeformaiuni caracteristice, numite ganglioni limfatici, prin care limfa trece n mod obligatoriu. Ganglionii limfatici realizeaz mai multe funcii: produc limfocite i monocite, formeaz anticorpi, au rol n circulaia limfei, opresc ptrunderea unor substane strine, au rol de barier n rspndirea infeciilor.

Limfacolectatdindiferiteleesuturiiorgane,dupcea strbtut ganglionii regionali, circul spre trunchiurile limfatice mari. Aceste trunchiuri ajung, n final, n cele dou colectoare limfaticemari: canalul toracic i venalimfatic dreapt.CanalultoracicEste cel mai mare colector limfatic i ncepe printr-o dilataie numit cistern chyli, situat n faa vertebrei L2. Urc anterior de coloana vertebral, napoia aortei, strbate diafragma i ptrunde n torace, deschizndu-se n unghiul venos format prin unirea venei jugulare interne din stnga cu vena subclavicular stng; are o lungime de 25-30 cm, fiind prevzut cu valve n interior. El strnge limfa din jumtatea inferioar i din ptrimea superioar stng ale corpului.Vena limfatic dreapt Are o lungime de 1-2 cm i colecteaz limfa din ptrimea superioar adreapt a corpului.

Sedeschidelaconfluenadintrevenajugularinterndindreaptaivena subclavicular dreapt. n fiecare minut se filtreaz, la nivelul capilarelor arteriale, 16 ml ap. Din acest volum, 15 ml se resorb n snge, la nivelul captului venos al capilarelor. Volumul de ap restant n esuturi nu stagneaz, ci ia calea capilarelor limfatice. Debitul limfatic mediu este n jur de 1500ml/zi, ns poate varia mult n funcie de factorii hemodinamici locali. La nceput, limfa are o compoziie asemntoare cu a lichidului interstiial i cu a plasmei, de care se deosebete prin coninutul mai srac n proteine.

Duptrecereapringanglioniilimfatici,limfasembogete cu elemente celulare icu proteine. Compoziia limfei variaz n funcie de teritoriul drenat: limfa provenit din intestinul subire este mai bogat in lipide, ceea ce i confer un aspect lptos; limfa provenit din ficat este bogat n proteine i enzime, iarcea din glandele endocrine coninehormoni.Fiziologia aparatului cardiovascular

Aparatul cardiovascular asigur circulaia sngelui i a limfei n organism. Prin aceasta se ndeplinescdoufunciimajore:1. distribuirea substanelor nutritive i a oxigenului tuturor celulelor din organism; 2. colectarea produilor tisulari de catabolism pentru a fi excretai. Fora motrice a acestui sistem este inima, n timp ce arterele reprezint conductele de distribuie, venele, rezervoarele de snge, asigurnd ntoarcerea acestuia la inim, iar microcirculaia (arteriole, metarteriole, capilare, venule), teritoriul vascular la nivelul cruia auloc schimburile de substane i gaze.Fiziologia inimii

Inima ca pomp".

Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa snge. Ea poate fi conbsiderat ca fiind alctuit dindou pompe dispuse n serie (pompa stng i cea dreapt), conectate prin circulaiile pulmonar i sistemic. Fiecare parte a inimii este echipat cu dou seturi de valve care, nmodnormal,impundeplasareasngeluintr-unsingursens.Valveleatrio - ventriculare(mitrali tricuspid), care separ atriile de ventricule, se deschid n timpul diastolei, permind sngelui s treac n ventricule. Aceste valve senchid n timpul sistolei, interzicnd trecerea sngelui napoi n atrii. Valvele semilunare (aortice i pulmonare) se deschid n timpul sistolei, permind expulzia sngelui n artere, i se nchid n diastol, mpiedicnd revenirea sngelui n ventricule. Activitateadepompainimiisepoateapreciacuajutorul debitului cardiac, care reprezint volumul de snge expulzat de fiecare ventricul ntr-un minut. El este egal cu volumul de snge pompat de un ventricullafiecarebtaie(volum btaie ), nmulit cu frecvena cardiac. Volumul-btaie al fiecrui ventricul este, n medie, de 70 ml, iar frecvena cardiac normal este de 70-75 bti/min.; astfel, debitul cardiac de repaus este de aproximativ 51/min. Frecvena cardiac este sub control nervos. Activitatea sistemului nervos simpatic determin creterea frecvenei cardiace, n timp ce activitataea parasimpatic (vagal) oscade.Volumul-btaievariazcuforacontraciei ventriculare, presiunea arterial i volumul de snge aflat n ventricul la sfritul diastolei. n cursul unor eforturi fizice intense, frecvena cardiac poate crete pn la 200 de bti pe minut, iar volumul-btaie pn la 150 ml, determinnd o cretere a debitului cardiac de la 5 la3 0 litri, deci de 6 ori. n somn, debitul cardiac scade; n febr, sarcin i la altitudine, crete. Funcia de pomp a inimii se realizeaz cu ajutorul proprietilor muchiului cardiac.Proprietile fundamentale ale miocardului

Depolarizareauneicelulecardiaceestetransmiscelulelor adiacente, ceea ce transform miocardul ntr-un sinciiu funcional. De fapt, inima funcioneaz ca dou sinciii: unul atrial i unul ventricular, izolate din punct de vedere electric. n mod normal, exist o singur conexiunefuncionalelectricntreatriiiventricule:nodulul atrioventricular i continuarea sa, fasciculul atrioventricular His.

Musculaturacardiacestealctuitdindoutipuridecelule musculare:1. celule care iniiaz i conduc impulsul; 2. celule care, pe lng conducerea impulsului, rspund la stimuli prin contracie i care alctuiesc miocardul delucru.

Contractilitatea este proprietatea miocardului de a dezvolta tensiune ntre capetele fibrelor sale. Astfel,ncavitileinimiisegenereaz presiune, iar, ca urmare a scurtrii fibrelor miocardice, are loc expulsia sngelui.

Genezatensiuniiivitezadescurtaresuntmanifestrile fundamentale ale contractilitii. Fora de contracie este proporional cu grosimea pereilor inimii; mai redus la atrii i mai puternic la ventricule, mai mare la ventriculul stng fa de cel drept. Contraciile inimii se numesc sistole, iar relaxrile, diastole. Fora de contracie a ventriculelorcreteproporionalcualungireadiastolicafibrelor componente. Cu ct inima se umple cu un volum mai mare de snge n timpul diastolei, cu att ea poate pompa un volum de snge mai maren sistola urmtoare. Aceasta este legea inimii.

Ciclul cardiac

Un ciclu cardiac este format dintr-o sistol i o diastol. Datoritntrzierii propagrii stimulului prin nodulul atrio-ventricular, exist una sincronism ntre sistola atriilor i cea a ventriculelor: sistola atrial o precede cu 0,10 s pe cea a ventriculelor. Durata unui ciclu cardiac este invers proporional cu frecvena cardiac. La un ritm de 75 de bti pe minut, ciclul cardiac dureaz 0,8 s. El ncepe cu sistola atrial care dureaz 0,10 s. Ventriculele se afl la sfritul diastolei, sunt aproape pline cu snge, iar sistola atrial definitiveaz aceast umplere. n timpul sistolei atriale are loc o cretere a presiunii din atrii. Sngele nu poate reflua spre venele mari, datorit contraciei fibrelor musculare din jurul orificiilor de vrsare a venelor n atrii. Singura cale deschis o reprezintorificiileatrio ventriculare.

Sistolaatrialesteurmatde de diastola atrial care dureaz 0,70 s . n paralel i corespunztor nceputului diastolei atriale, are loc sistola ventricular care dureaz 0,30 s i se desfoar n dou faze: faza de contracie izovolumetrici faza de ejecie. Prima ncepe n momentul nchiderii valvelor atrio-ventriculare i se termin n momentul deschiderii valvelor semilunare.n acest interval de timp, ventriculul se contract ca o cavitate nchis, asupra unui lichid incompresibil, fapt care duce la o cretere foarte rapid a presiunii intracaitare. n momentulncarepresiunea ventricular o depete pe cea din artere, valvele semilunare se deschid i are loc ejecia sngelui. Faza de ejecie ncepe cu deschiderea valvelor semilunare i se termin n momentul nchiderii acestora. La nceput, are loc o ejecie rapid (aproximativ 2/3dindebitulsistolicesteexpulzatnprimatreimeasistolei), urmat de o ejecie lent. Volumul desnge ejectatn timpul unei sistole (volum-btaie sau volum sistolic) este de 75 ml n stare de repaus i poate crete pn la 150-200 ml n eforturile fizice intense. Urmeaz apoi diastola ventricular, care dureaz 0,50 s. Datorit relaxriimiocardului,presiuneaintracavitarscaderapid.Cnd presiunea din ventricule devine inferioar celei din arterele mari, are loc nchidere valvelor semilunare, carempiedicrentoarcereasngelui n ventricule.

Pentruscurttimp,ventriculeledevincavitinchise(diastol izo-volumetric). n acest timp, presiunea intraventricular continu s scad pn la valori inferioare celei din atrii, permind deschiderea valvelor atrio-ventriculare. n acest moment, ncepe umplerea cusnge aventriculelor.Urmeazoperioadde0,40snumitdiastol general, n care atriile i ventriculele se relaxeaz. La sfritul acestei faze, are loc sistola atrial a ciclului cardiac urmtor.Manifestri ce nsoesc ciclul cardiac

n timpul activitii sale, cordul produce o serie de manifestri electrice, mecanice i acustice.Manifestrileelectricereprezintnsumarea vectorial a bio-curenilor de depolarizare i repolarizare miocardic. nregistrarea grafic a acestora reprezint electrocardiograma,metodfoartelargfolositnclinicpentru explorarea activitii inimii. Manifestrilemecanicesuntredatedeoculapexian,care reprezint o expansiune aistolic a pereteluitoraceluindreptul vrfului inimii (spaiul cinci intercostal stng), i de pulsul arterial, care reprezint o expansiune sistolic a peretelui arterei datorit creterii brute a presiunii sngelui. Pulsul se percepe comprimnd o arter superficial pe un plandur (osos) de exemplu, artera radial. Prin palparea pulsului obinem informaii privind volumul sistolic, frecvena cardiac i ritmul inimii. nregistrareagraficapulsuluisenumetesfigmogram.Eaofer informaii despre artere i despre modul de golirea ventriculului stng. Manifestrileacusticesuntreprezentatede zgomotele cardiace. Zgomotul I, sistolic, este mai lung, de tonalitate joas i mai intens. El este produs de nchiderea valvelor atrio-ventriculareidevibraiamiocarduluilanceputulsistolei ventriculare.

Zgomotul II, diastolic, este mai scurt, mai acut i mai mai puin intens. Este produs, la nceputul diastolei ventriculare, de nchiderea valvelor semilunare. Zgomotelecardiacepotfinregistrategrafic,rezultndo fonocardiogram.Fiziologia circulaiei sngelui

Cu studiul circulaiei sngelui se ocup hemodinamica. Sngele se deplaseaz n circuit nchisi ntr-un singur sens. Deoarecemica i marea circulaie sunt dispuse n serie, volumul de snge pompat de ventriculul stng, ntr-un minut, n marea circulaie, este egal cu cel pompat de ventriculul dreptn mica circulaie.

Circulaia arterial Arterelesuntvaseprincaresngeleiesedin inim iau urmtoarele proprieti funcionale: Elasticitateaesteproprietateaarterelormarideaselsa destinse cnd crete presiunea sngelui i de a reveni la calibrul iniial cnd presiunea a sczut la valori mai mici. n timpulsistolei ventriculare, n artere este pompat un volum de 75 ml de snge peste celconinut nacestevase. Datoritelasticitii,unda deoc sistolic este amortizat. Are loc nmagazinarea unei pri a energiei sistolice sub form de energie elastic a pereilor arteriali. Aceast energie este retro-cedat coloanei de snge, n timpul diastolei. Prin aceste variaii pasive ale calibrului vaselor mari, se produce transformarea ejeciei sacadate a sngelui din inim n curgere continu a acestuia prin artere.

Contractilitatea este proprietatea vaselor de a-i modifica marcat diametrul lumenului prin contractarea / relaxarea muchilor netezi din peretele lor. Acest fapt permite un control fin al distribuiei debitului cardiac ctre diferite organe i esuturi. Tonusul musculaturii netede depinde de activitatea nervilor simpatici, de presiunea arterial, de concentraia local a unor metabolii i deactivitatea unor mediatori.

Suprafaatotaldeseciuneaarboreluicirculatorcrete semnificativ pe msur ce avansm spre periferie. Viteza de curgere va fi invers proporional cu suprafaa de seciune. Circulaia sngelui prin artere se apreciaz msurnd presiunea arterial, debitul sangvin i rezistena la curgere a sngelui (rezistena periferic).Presiunea arterial

Sngele circul n vase sub o anumit presiune, care depete presiunea atmosferic cu 120 mm Hg n timpul sistolei ventriculare stngi (presiune arterial maxim sau sistolic) i cu 80 mmHg ntimpul diastolei (presiune arterial minim sau diastolic). n practica medical curent, la om, presiunea sngelui se apreciaz indirect, prin msurarea tensiunii arteriale.Aceastasedeterminmsurnd contrapresiunea necesar a fi aplicat la exteriorul arterei, pentru a egala presiunea sngelui din interior.

Factorii determinani ai presiunii arteriale sunt:

- Debitulcardiac. Presiuneaarterialvariazproporionalcu acesta.

- Rezistena periferic reprezint totalitatea factorilor care se opun curgerii sngelui prin vase. Este invers proporional cu puterea a4 a a arazei vasului i direct proporional cu vscozitatea sngelui ilungimeavasului.Ceamaimarerezistensentlnete la nivelul arteriolelor. Cu ct vasul este mai ngust i mai lung, cu att rezistena pe care o opune curgerii sngelui este mai mare.

- Volumulsanguin (volemia)variazconcordantcuvariaia lichidelor extracelulare (LEC). n scderi ale volumului LEC, scade i volemia i se produce o diminuare a presiunii arteriale (hipotensiune); n creteri ale LEC, crete volemia i se produce o cretere a presiunii arteriale (hipertensiune).

- Elasticitatea contribuie la amortizarea tensiunii arteriale n sistol i la meninerea ei n diastol. Scade cu vrsta. ntre debitul circulant, presiunea sngelui i rezistena la curgere exist relaii matematice. Debitul este direct proporional cu presiuneai invers proporional cu rezistena: D = P/R. Viteza sngelui n artere, ca i presiunea, scade pe msur ce ne deprtm de inim. n aort viteza este de 500 mm/s, iar n capilare,de 0,5 mm/s, deci de o mie de ori mai redus. Aceasta se datoreaz creterii suprafeei de seciune a teritoriului capilar de o mie de ori fa de cea a aortei.Microcirculaia

Cuprinde toate vasele cu diametrul sub 100 de microni i include metarteriolele, arteriolele, capilarele i venulele postcapilare. Capilarele se formeaz direct din arteriole sau din metarteriole. La locul de origine al capilarelor exist sfincterul precapilar, constituit din fibremuscularenetede.Nutoatecapilareleunuiesutsunt funcionale n acelai timp. n condiii bazale, 1-10% din capilare sunt funcionale.

ntimpulunoractivitimetaboliceintense,multmai multe capilare devin funcionale, ceea ce crete aportul de oxigen i substane nutritive la esuturi. Deschiderea i nchiderea acestor vase imodificrileconsecutivendebitulsangvinconstituie vaso-motricitatea capilarelor.Microcirculaiaesteloculundeserealizeazschimburilentre snge i lichidele interstiiale care, la rndul lor, se echilibreaz cu coninutul celulelor. La acest nivel, suprafaa total de seciune este de 0,4-0,5 m2, ceea ce determin o vitez de circulaie a sngelui de 0,3-0,4 mm/s n capilare, dar aceasta poate varia mult mai mult innd cont de vaso-motricitatea acestuisector.

Microcirculaiaasigurosuprafadeschimbtotalde aproximativ700m2 ntresistemulcirculatoricompartimentul interstiial. Schimburile care se realizeaz la acest nivel sunt posibile datorit permeabilitiicapilare, aceastafiindceade-adoua proprietate a capilarelor, alturi devasomotricitate.

Permeabilitateaesteproprietateacapilarelordeapermite transferul de ap i substane dizolvate prin endoteliul lor. Aceast proprietatesedatoreazstructuriiparticulareapereteluicapilarai crui pori pot fi strbtui de toi componenii plasmei, cu excepia proteinelor. Schimburile capilar-esut, difuziunea i osmoza se fac prin filtrare i, parial, prin pinocitoz.

Circulaia venoas

Venele sunt vase prin care sngele se ntoarce la inim. Volumul venos este de trei ori mai mare dect cel arterial, aadar, n teritoriul venos se afl circa 75% din volumul sangvin. Presiunea sngelui n vene este foarte joas.Datorit structurii pereilor lor, care conin cantiti mici de esut elastic i esut muscular neted, venele prezint distensibilitate i contractilitate.Cauzaprincipalantoarceriisngeluilainimestensi activitatea de pomp cardiac. Inima creeaz i menine permanent o diferen de presiune ntre aort (100 mmHg) i atriul drept (0mmHg).Deipresiuneasngeluiscademultlatrecereaprinarteriolei capilare, mai rmne o for de mpingere de 10 mmHg, care se manifest la nceputul sistemului venos. Inima funcioneaz simultan ca o pomp aspiro-respingtoare. Ea trimite snge spre aort, n timpul sistolei ventriculare, i, concomitent, aspir sngele din venele cave n atriul drept.Aspiraia toracicReprezint un factor ajuttor care contribuie la meninerea unor valori sczute ale presiunii n venelemaridin cavitatea toracic. Ea se manifest maiales n inspiraie. Presaabdominal reprezintpresiuneapozitivdincavitatea abdominal care impinge sngele spre inim. n inspiraie, datorit coborrii diafragmului, efectul de pres este accentuat.Pompamuscularntimpulcontraciilormusculare,venele profunde sunt golite de snge, iar nperioadele de relaxare dintre doucontracii, ele aspir sngele din venele superficiale. Refluxul sangvin este mpiedicat de prezena valvelor (la nivelul venelor membrelor inferioare).Gravitaia favorizeazcurgereasngeluidinvenelesituate deasupra atriului drept; are efect negativ asupra ntoarcerii sngelui din venele membrelor inferioare.Masajulpulsatil efectuatdeartereasupraveneloromonime, aflate mpreun n acelai pachet vascular, are efect favorabil asuprantoarcerii venoase. ntoarcerea sngelui la inim are o mare importan pentru reglarea debitului cardiac, deoarece o inim sntoas pompeaz, conform legii inimii, attsnge ct primete prin aflux venos.Reglarea nervoas a circulaiei sangvine

Sistemulnervosafecteaznspecialfunciileglobale,ca,de exemplu, redistribuia sangvin n diverse teritorii ale organismului, creterea activitii pompei cardiace, i asigur nspecialcontrolulrapidalpresiuniiarteriale.Sistemulnervoscontroleazcirculaia exclusiv prin intermediul sistemului nervos vegetativ, mai ales prinsistemul nervos simpatic; sistemul nervos parasimpatic este importantn reglarea funciilor cordului.Nerviisimpaticiconinunnumrfoartemaredefibre vasoconstrictoare i doar puine fibre vasodilatoare.

Fibrele vasoconstrictoaresuntdistribuitetuturorsegmenteloraparatului circulator, gsindu-se n numr mai mare n unele esuturi (rinichi,intestin, splin i piele). n substana reticulat bulbar i n treimea inferioar a punii,bilateral, se afl centrul vasomotor. Acest centru transmite impulsuri eferente prin mduva spinrii i, de aici, prin fibre simpatice vasoconstrictoare la aproape toate vasele sangvine, care prezint o zon vasoconstrictoare i o zonvasodilatatoare. Centrulvasomotorcontroleaz,nacelaitimp,diametrul vascular i activitatea cordului. Poriunile laterale ale centrului vaso-motor transmit, prin intermediul fibrelor nervoase simpatice, impulsuri excitatorii cordului, crescnd frecvena i contractilitatea carduiac. Poriunile mediale, situate n apropierea nucleului dorsal al vagului,transmit cordului, prin nervii vagi, impulsuri care determin scderea frecvenei cardiace. n acestmod,centrulvasomotorpoatefies creasc, fie s descreasc activitatea cordului, aceasta intensificndu-se de obicei, concomitent cu vasoconstricia periferic i scznd concimitent cu inhibiia vasoconstriciei.

Unnumrmaredeariidinsubstanareticulatpontin, mezencefalic i diencefalic pot s stimuleze sau s inhibe centrul vasomotor. Hipotalamusul joac un rol special n controlul sistemului vasoconstrictor, deoarece poate exercita efecte stimulatorii sau inhibitorii puterniceasupralui.Regiunilepostero-lateraleale hipotalamusului determin n special excitaie, n timp ce regiunile anterioare potdetermin fieouoarexcitaie, fieinhibiie, nfuncie de zona stimulat a hipotalamusului anterior. Hipotalamusul asigur integrarea activitii cardiovasculare cu alte activiti vegetative ca termoreglarea, digestia, funciile sexuale.Stress-ulemoional influeneaz, de asemenea, frecvena cardiac i presiunea arterial.II. Insuficiena cardiac II.1. Definiie

Insuficiena cardiac apare atunci cnd muchiul inimii nu mai pompeaz cantitatea de snge necesar organismului. Insuficiena nu nseamn c inima nu mai pompeaz snge, ci c nu mai lucreaz aa cum ar trebui. Deoarece inima nu mai funcioneaz n limite normale, organismul ncearc s-i suplineasc functia prin:- reinerea apei i srii pentru a crete cantitatea de snge;- creterea frecvenei cardiace (tahicardie) ;- creterea dimensiunilor inimii. Cu timpulinimaobosete i ncepe s devin din ce n ce mai puin eficient. n acest moment apar simptome ca oboseala i slbiciune. Sngele ncepe s stagneze n vasele care ajung la inim, cauznd acumularea de lichid la nivelul plmnilor i scurtarea respiraiei.

II.2. EtiologieCauzele determinante sunt:

a.cauze mecanice

- careafecteazlanceputdinamicacardiaciulteriormiocardul: valvulopatii dobndite sau congenitale, hipertensiunea arterial sau pulmonar.

b.procese metabolice i inflamatorii

- care afecteaz de la nceput miocardul: -cardiopatia ischemic - cardita reumatic sau difteric hipertiroidism - anemii grave - alterri metabolice avitaminoze.

Factorii care mai pot favoriza insuficiena cardiac sunt factorii precipitani, dintre care cel mai important este efortul fizic, n al doilea rnd fiind raportul mare de sodiu. Mai intervin: absena tratamentului digitalic, aritmiile cu ritm rapid, diverse infecii (infecia reumatic, endocardita lent, gripa) emboliile sau trombozele pulmonare, cldura sau umiditatea excesiv, hemoragiile i anemiile, sarcina i naterea, cardiopatia ischemic acut sau cronic.II.3. Patogenie

Tulburrile funciei diastolicepot fi cauzate de:

1. Relaxarea ventricular poate fi ntrziat sau incomplet, nsoindu-se de un defect de

umplere i ca urmare de o cretere a presiunii n amonte de ventricul conducnd la o IC diastolic.

2. Compliana pasiv sc[derea sa poate fi responsabil de o cretere a presiunii de umplere (ICdiastolic), cum ar fin cazul fibrozei miocardice, sechelelor de infarct. Pericardita constrictiv (micorarea cavitii pericardice) este un model de IC diastolic pur, fr atingerea funciei sistolice i frafectarea relaxrii ventriculare.

3. Frecvena cardiac peste 120 bti/min, diferitele faze ale ciclului cardiac se scurteaz i lanivelul umplerii ventriculare aceasta duce lao cretere a presiunii de umplere.Astfel, o tahicardie antreneaz o IC.

Mecanismele de adaptare ale insuficienei cardiace

1. Scderea primitiv acontractilitii ventriculare, ceea ce antreneaz n mod obligator o dilatare a ventriculului.Corespunde a ceea ce este clasic cunoscut sub numele de insuficien ventricular prin alterarea funciei sistolice. n acest caz, dilataia ventricular este o consecin obligatorie.

2. Scderea primitiv adistensibilitii ventriculare

Corespunde unei diminri primare a distensibilitii ventriculare. Aceasta poate fi secundar unei rigiditi crescute a muchiului nsui, cardiopatie numit restrictiv, sau, pur i simplu, remodelrii concentrice a camerei ventriculare, definit ca ocretere a raportului

dintre grosimea diametrului ventriculului (aspect n generalntlnit n supra-ncrcrcrile de presiune, hipertensiune arterial sau cordulpersoanelor n vrst).

3. Mecanismele de adaptare ale insuficienei cardiace

Caracteristicile insuficienei ventriculare cu funcie sistolicpstrat: absena simptomelor funcionale ntre puee, cord de talie normal i index al funciei sistolice conservat.Pe de alt parte, apariiaintermitenti deseori brutal asimptomelor, cu ocaziasituaiilor ce altereaz condiiile deumplere:

a. tahicardie, anemie, febr, suprancrcarea hidrosodat i ischemie miocardic, care altereaz toate fazele ciclului cardiac (reducerea contractilitii, prelungirea i neomogenitatea relaxrii, reducerea distensibilitii);

b. consecine nociveau i pueelehipertensive, tulburrilede ritm, n care pe lng efectul nefast al tahicardiei intense, al pierderii sistolei atriale se adaug i relaxarea ncetinit. Contracia atrial poate reprezenta mai mult de 40% dinumplere i dispariia sa este frecvent la originea puseelor de insuficien cardiac congestiv.

II.4. Anatomie patologic

Insuficiena cardiac antreneaz iniial o vasoconstricie a arteriolelor din diversele esuturi (rspuns miogenic direct la creterea presiunii intraluminale - fenomenul de autoreglare a fluxului tisular ). Ulterior se instaleaz leziuni complexe la nivelul arteriolelor (arterioloscleroza sau arterilonecroza) i arterelor (ateroscleroza este favorizat de HTA). Aceste leziuni apar n diverse organe (rinichi, creier, retin, inim, splin, pancreas etc.) i la arterele periferice, ele sunt cu att mai pronunate cu ct insuficiena cardiac are o durat mai lung i cu ct cifrele tensionale sunt mai mari. Arterioloscleroza const mai ales n depunerea de material fibrinoid (hialin) ntre endoteliu i media arteriolelor, cu proliferarea celulelor intimei, ceea ce duce la ngroarea peretelui vascular - care se fibrozeaz progresiv -i la ngustarea lumenului. Arteriolonecroza este caracterizat prin depuneri fibrinoide masive subendoteliale, cu necroza mediei (necroza fibrinoid) ce intereseaz vasele mici. Ateroscleroza (arteriosleroza) nu este direct determinat de insuficiena cardiac, dar infiltrarea peretelui arterial cu lipide este favorizat i accelerat de presiunea arterial crescut, care poate contribui i la disecia arterei la nivelul plcilor ateromatoase (de exemplu, la aort). Leziunile renale intereseaz arteriolele aferente, arterele interlobulare, arcuate, realiznd nefroangioscleroza benign sau nefroangioscleroza malign. n nefroangioscleroza benign vasele sufer modificri de arterioscleroz, ceea ce duce la hialinizarea i fibrozarea secundar a glomerulilor i tubilor renali datorit ischemiei. Macroscopic rinichii sunt redui de volum, realizndu-se aspectul de rinichi roii, granulari, simetrici. n nefroangioscleroza malign leziunile caracteristice sunt de arteriolonecroz. Rinichii pot fi de volum normal (datorit evoluiei accelerate), cu hemoragii subcapsulare. Modificrile cerebrale care pot surveni sunt encefalopatia hipertensiv (spasme vasculare cerebrale, edem cerebral, eventual microinfarcte), anevrisme ale arterelor mici, hemoragia cerebral etc. Tromboza arterelor intracraniene este mai ales consecina aterosclerozei. La nivelul cordului rezistena vascular sistemic crescut determin hipertrofia i ulterior dilatarea ventriculului stng. Ateroscleroza coronarian este mult accelerat deinsuficiena cardiac, iar infarctul miocardic este relativ frecvent la bolnavi hipertensi.

II.5. Tabloul clinic

Simptomele insuficienei cardiace sunt subiective i obiective.Simptome subiective

a. Dispneea - este cu caracter progresiv, apare la nceput doar la eforturi mari, apoi la eforturi din ce n ce mai mici, n cele din urm fiind prezent i n repaus, oblignd pacientul la ortopnee, mbrcnd forme severe n: - astmul cardiac ( insuficien cardiac stng acut) cu dispnee, curespiraie superficial, paroxistic mai ales nocturn, respiraia fiind izgomotoas ; edem pulmonar acut, cu dispnee intens, cu respiraie uiertoare. Dispneea este diminuat n insuficiena cardiac dreapt.

b. Tusea- aparelaefortsaunoaptea, datoritstazeipulmonarevenoase, de obicei este uscat sau nsoit de cantitate mic de sput, uneori spute hemoptoice sau apare hemoptizia (infarct pulmonar, embolie pulmonar, stenoza mitral). n formele severe criza de astm cardiac evolueaz spre edem pulmonaracut, pacientul este anxios, palid sau cianotic, dispnee cu respiraie uiertoare, expectoraierozat, spumoas, abundent, uneori se scurge n valuri pe gur i pe nas. Criza poate ceda spontan sau se poate sfri prin asfixie sau exitus.

c. Palpitaii

Palpitaia este senzaia subiectiv apacientului, de pulsaie, de zbaterea inimii, fenomen incomod, penibil de team, cu mareecou psihizant. d. Hepatalgie - durere n hipocondrul drept datorit stazei hepatice.

e. Astenia fizic i intelectual

Astenia semnific diminuarea patologic a capacitii de efort fizic i/sau intelectual. Este simptomul frecvent ntlnit,descrisdectre pacient caosenzaiede oboseal nejustificat de efort i care nu dispare dup repaus.

Astenia trebuie difereniat de oboseala fiziologic care apare dup activitatea zilnic obinuit i care dispare dup repaus, ca i de strile de surmenaj sau de solicitare n care se produce o epuizare a forelor organismului.

nbolilecardiovasculare (cardiopatiicongenitale, insuficiencardiac) apare asteniaca substrat organic fade nevrozeastenice, stri anxioase idepresive unde apare astenia de origine psihogen.Simptome obiectivea. Cianoza - este discret insuficiena cardiac stng iar n insuficiena cardiac dreapt este intens, apare la extremiti apoi se generalizeaz.

b. Mrireadevolumainimii - seevideniazcliniciradiologicattn insuficiena cardiac stng ct i n insuficiena cardiac dreapt.

c. Tahicardia - apare mai ales n insuficiena cardiac stng iar n insuficiena cardiac dreapt, uneori ritmdegalopisuflusistolicfuncionalnregiunea xifoidian.

d. Semnele stazei venoase periferice - aceste semne sunt: hepatomegalie, valuri crepitante la bazele plmnilor cu extindere spre vrfuri, edeme localizate maleolari, gambe, coapse, sacrale care ducla anasarc, ascit, hidrotorax.II.6. Forme clinice

Insuficiena cardiac este clasificat n:- insuficien cardiac sistolic, atunci cnd inima nu pompeaz suficient snge;- insuficien cardiac diastolic, atunci cnd inima nu se relaxeaz normal permind umplerea vetriculilor. Insuficiena cardiac poate afecta una sau ambele pri ale inimii. De obicei nu sunt afectate ambele pri n acelai timp. Dac este afectat numai partea stng, inima nu mai este capabil s pompeze suficient snge ctre organe (insuficien cardiac stng) ducnd astfel la acumulare de lichide n plmni. n insuficiena cardiac dreapt sngele stagneaz n spatele ventriculului drept cauznd acumularea fluidelor la nivelul picioarelor. Insuficiena cardiac este clasificat n funcie de simptome. Aceasta clasificare are importan n decizia terapeutic.

Clasificarea insuficienei cardiaceClasa I- activitatea fizic nu este limitat i nu cauzeaz fatigabilitate sever, palpitaii, dificulti de respiraie,dureri toracice.Clasa II- activitate fizic uor limitat, bolnavul se poate odihni confortabil, dar activitile obinuite duc la apariia oboselii, palpitaii, dificulti de respiraie, dureri toracice.Clasa III- activitate fizic important limitat, bolnavul se poate odihni confortabil, dar apar oboseala, palpitaiile, dificultile de respiraie i durerile toracice la cel mai mic efort.Clasa IV- orice activitate fizic cauzeaz disconfort; simptomele sunt prezente i n repaus; cel mai mic efort agraveaz simptomatologia.

Stadii ale insuficienei cardiace Stadiul A- risc crescut pentru apariia insuficienei cardiace, dar far anomalii structurale cardiace. Include persoanele cu hipertensiune arterial, boli coronariene,diabet zaharat,abuz de alcooli droguri, istoric dereumatism articular acut sau istoric familial de cardiomiopatii. Stadiul B- anomalii structurale cardiace prezente, dar fr simptomatologie. Include persoanele cu anomalii structurale ale vetriculului stng, boli valvulare sau cu antecedente de infarct miocardic. Stadiul C- simptome de insuficien cardiac n trecut sau n prezent i anomalii structurale. Include persoanele cu scurtarea respiraiei sau oboseal cauzat de insuficiena ventricular sistolic sau cei care nu au simptome n prezent, dar primesc tratament pentru simptome aparute anterior. Stadiul D- boala n stadiul terminal, necesitnd tratament specializat. Include persoanele care au spitalizri dese pentru insuficien cardiac sau care nu pot fi externai n siguran, cei ce sunt internai n ateptarea unui transplant, care sunt la domiciliu i primesc medicaie intravenoas continu pentru ameliorarea simptomelor, care sunt cu ventilaie asistatsau cei care sunt institutionalizai n centre de sntate pentru managementul insuficienei cardiace.

Insuficiena cardiac acut - cauzeaz acumularea rapid a fluidelor n plmni (congestie,edem plumonar). Simptomele se dezvolt rapid i pot include:- dispnee sever;

- frecven cardiac rapid sau neregulat ;- tuse cu expectoraie spumoas, rozat.

II.7. Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial se face, n primul rnd, cu infarctul miocardic. n general, n embolia pulmonar mare predomin dispneea, iar n infarctul miocardicdurereaeste pe primul loc. Pentru embolia pulmonar pledeaz i condiiile emboligene pe care le are bolnavul (tromboflebite ale membrelor inferioare, natere, intervenii chirurgicale, n special n sfera genital la femei sauprostatla barbai etc). Cordul pulmonar subacut este provocat de o invazie carcinomatoas a arteriolelor i limfaticelor pulmonare sau de embolii mici repetate. Clinic se manifest ca o insuficien ventricular dreapt cu evoluie progresiv n cteva sptmni. n loboul alinic predomin dispneea ituseauscat. n aceasta form,electrocardiogramaarat unde unda P este ampl, care lipsete de obicei n forma acut. Diagnosticul se pune pe baza semnelor de insuficien cardiac dreapt, care se instaleaz rapid i evolueaz ireductibil spre exitus, la un bolnav cu o neoplazie malign sau n caz de embolii repetate pulmonare. Cordul, pulmonar cronic are dou stadii : compensat (care nu face parte din subiectul expus) i decompensat (insuficien cronic a inimii drepte). Majoritatea semnelor clinice i radiologice ale cordului pulmonar cronic sunt semne de hipertensiune n circulaia mic i de modificri ale inimii drepte pentru adaptarea la efortul crescut. Diagnosticul de insuficien a inimii drepte se poate afirma clinic prin punerea n eviden a semnelor de staz n sistemul nos cav inferior i superior. Presiunea noasa este crescut i timpul de circulaie bra-plamin este alungit. Ficatul devine mare i dureros, apar edeme ale membrelor inferioare, jugularele turgescente, reflux hepatojugular, galop drept, insulta tricuspid, semne care indic o insuficien cardiac dreapt complet constituit. Uneori, n episoadele de cretere brusc a presiunii n circulaia mic cu dilataia brutal a arterei pulmonare apar dispnee paroxistic, cianoza accentuat brusc i durere precordial intens.Diagnosticul diferenial al insuficienei inimii drepte se face cu :- pericardita constrictiv, dar aici inima este de dimensiuni normale i imobil i aspectul electrocardiografie diferit;- sindromul Budd-Chiari (tromboza acutasau cronic a venelor suprahepatice) pune grele probleme de diagnostic. Bolnavul are dureri epigastrice i n hipocondrul drept, greuri, vrsturi, ficat mare i dureros. Dup un timp se instaleaz i fenomene de hipertensiune por-tal. Acest sindrom care simuleaz forma hepatic a insuficienei cardiace se deosebete prin lipsa modificrilor inimii (clinic, radiologie i electrocardiografie), iar timpul de circulaie i presiunea noasa la membrele superioare este marit ;- ciroza hepaticse preteaz la confuzie doar n formele hipertrofice, mai ales cnd exist i insuficiena cardiac, la care hepatomegalia dureroas domin locul clinic. Ficatul este ns dur, presiunea noasa normal la membrele superioare, timpul de circulaie este normal sau scurtat. Trebuie avut n vedere ca o insuficien cardiac poate provoca n timp o ciroza cardiac.II.8. Complicaii

Insuficiena cardic poate produce complicaii precum:- ritm cardiac neregulat;-accidente vasculare cerebrale;- infarcte miocardice;- cheaguri de snge la nivelul vaselor piciorului (tromboz venoas profund);- cheaguri de snge la nivel pulmonar (embolism pulmonar);-anemie;- afectarea contientei;-insuficiena mitral.

Este necesar apelarea la serviciul de urgen atunci cnd:- durerile toracice nu au disparut la 5 minute dupa administrarea unei tablete denitroglicerin, n special dac durerea este sub form de apsare sau zdrobire i este nsoit de dispnee, transpiraii i stare de grea :- apar simptome de accident vascular cerebral ;- apariia brusc a paresteziilor (furnicturi), amorirea membrelor, slbiciune, imposibilitatea de a efectua micri la nivelul unei jumti a corpului (fa, picior, mn);- scderea brusc a acuitii vizuale sau vedere nceoat ;- dificulti de vorbire sau de ntelegere;- ameeli, vrsturi sau convulsii;- stngacie;-pierderea constienei;-dureri de cap (severe i ntr-o anumit regiune a capului);- dispnee sever (pacientul nu poate respira normal nici cnd se odihnete);- un episod brusc i prelungit de aritmie cardiac sau frecven cardiac crescut asociat cu grea, ameeli sau lein ;- dispnee asociat cu tuse cu sput roz, spumoas.

Exist cauze mai puin severe ce dau simptome minore n insuficiena cardiac. Pentru simptome ca oboseala sau acumulare moderat de lichide n organism (edeme) este suficient tratarea acestora. Pentru simptome mai grave, precum dispneea instalat brusc, chiar i n forma sa moderat, este necesar consultarea unui medic. Dac simptomele dispar i nu mai apar, este posibil ca bolnavul s nu aib nevoie de tratament. Dac simptomele necesit tratament continuu la domiciliu, atunci este necesar consultul de specialitate. Dispneea aparut din cauza c individul nu este n deplin form fizic nu necesit tratament imediat. Totui, este necesar consultarea unui medic pentru mbuntirea formei fizice. O form fizic mai bun duce la mbuntirea calitii vieii, poate scade riscul pentru afeciuni cardiace noi, cum ar fi infarctul miocardic saumoartea subit.Investigaii

Insuficiena cardiac este o afeciune medical complex. Exist mai multe tipuri de insuficien cardiac i diverse cauze. Din acest motiv se vor efectua o serie de investigaii pentru diagnosticare i evaluarea severitii bolii. n unele cazuri, cauza insuficienei cardiace poate fi uor descoperit (ca n afectarea valvular) sau uor tratat (ca n afeciunile tiroidiene), dar acestea sunt excepii.

Bolnavii cu simptome de insuficien cardiac vor trebui s efectueze urmtoarele investigaii:-anamneza i examen clinic minuios;- investigaii de laborator;-electrocardiograma(EKG);-radiografie toracic ;-ecografia cardiac.

Ecografia cardiac este cel mai simplu i cel mai bun test pentru diagnosticarea insuficienei cardiace i a tipului acesteia, sistolic sau diastolic. De asemenea, poate determina cauza bolii i ghida tratamentul. Dozareapeptidului natriuretic cerebral(BNP) este o investigaie nou ce poate fi folosit n diagnosticul insuficienei cardiace. Se masoar nivelurile de peptid natriuretic cerebral care sunt crescute, de obicei, n aceasta afeciune.

Urmatoarele investigaii sunt folosite pentru a identifica zonele cardiace ce nu primesc suficient snge (zonele ischemice) i pentru a aprecia funcia ventriculului stng:- scanarea perfuziei cardiace (metode izotopice): acest test poate evidenia o perfuzie cardiac deficitar ;- ventriculograma cu radionuclide (evaluarea volumelor ventriculare): aceast investigaie este folosit atunci cnd rezultatele ecografiei sunt nesatisfctoare (cauzate de o persoan obez sau cu snii mari sau cu o boal pulmonar sever); este mai puin sensibil n aprecierea bolilor valvulare cardiace sau a ischemiei cardiace;-cateterismul cardiac este folosit pentru descoperirea arterelor coronare stenozate (ngustate) sau obstruate i pentru msurarea presiunii n interiorul inimii. Este util, de asemenea, n diagnosticarea cauzelor ce produc sau agraveaz simptomele specifice insuficienei cardiace.

Bolnavul va trebui monitorizat periodic de ctre medicul sau curant. Aceste perioade pot fi mai mici sau mai mari n funcie de severitatea i evoluia bolii. Investigaiile ajut medicul s determine tipul de insuficien cardiac i gradul severitii acesteia.Diagnostic precoce

Peptidul natriuretic cerebral ajut la depistarea precoce a insuficienei cardiace i a simptomelor ce se agraveaz din cauza bolii. Identificarea indivizilor cu risc crescut, nainte ca boala s poat fi evideniat pe ecocardiografie, este important pentru monitorizarea bolnavilor, pentru tratarea factorilor agravani (cahipertensiunea arterial sau hipercolesterolemia) i pentru nceperea tratamentului (cuinhibitori ai enzimei de conversie, de exemplu).

II.9. Tratament Tratamentul insuficienei cardiace depinde de cauz, de tipul bolii, de severitatea simptomelor i de ct de bine reueste organismul s o compenseze. Tratamentul insuficienei cardiace care este produs prin deficit de umplere a ventriculilor (insuficien de tip diastolic) este diferit de cel produs printr-un deficit de pomp (insuficien de tip sistolic). Identificarea tipului de insuficien ghideaz tratamentul. Uneori insuficiena poate fi vindecat atunci cnd factorul cauzator este corectat, cum ar fi nlocuirea chirurgical a unei valve sau tratamentul corect alhipertiroidismului. Dac insuficiena cardiac se dezvolt la puin timp dupa un infarct miocardic, poate fi uneori tratat cu succes prinbypass coronariansauangioplastie, medicamente sau prin reabilitare cardiac.Tratament iniial

Scopul tratamentului insuficienei cardiace n stadiu incipient este de a ameliora simptomatologia i de a preveni deteriorarea suplimentar a inimii. De obicei, se administreaz iniial un diuretic pentru a scade tensiunea arterial i pentru a evita acumularea lichidelor n esuturi. Ulterior, pot fi prescrise unul sau mai multe medicamente, printre care i un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, care reduce presiunea de umplere ventricular, scade tensiunea arterial i previne retenia de lichide. Un alt medicament folosit estebetablocantul care previne agravarea continu a insuficienei cardiace i, n unele cazuri, mbuntete funcia cardiac i prognosticul vital. Totui, unii bolnavi nu pot folosi acest medicament din cauza efectelor sale secundare.

Recomandrile privitoare la stilul de via a bolnavilor cu insuficien cardiac includ:- monitorizarea lichidelor consumate;- reducerea ingestiei de sare;- efectuarea unui program de exerciii fizice sub ndrumarea unui medic;- normalizarea greutii pentru pacieniiobezi ;-renunarea la fumat, deoarece acesta crete riscul de apariie a bolilor cardiace i face dificil efectuarea exerciiilor fizice;- evitareaabuzului de alcool ;- controlarea eficient atensiunii arteriale: eforul fizic dozat, evitarea abuzului de alcool i evitarea stresului va menine tensiunea arterial n limite normale.

Tratament de ntreinere Dei unele cauze de insuficien cardiac sunt reversibile, n majoritatea cazurilor aceasta nu poate fi vindecat, de aceea tratamentul se face pentru tot restul vieii. Tratamentul de ntreinere este axat pe ncetinirea progresiei bolii, prevenirea complicaiilor i reducerea spitalizrilor, ameliorarea simptomatologiei i prelungirea vieii. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reprezint piatra de temelie a tratamentului. Acetia amelioreaz simptomatologia i prelungesc viaa. n cazul apariiei edemelor, medicamentul cel mai indicat este un diuretic cum ar fifurosemidul. n insuficiena cardiac medie spre sever, este necesar un alt tip de diuretic,spironolactona, ce previne agravarea bolii i amelioreaz simptomele.

Betablocanii sunt prescrii pentru c previn agravarea bolii i n unele cazuri, mbuntesc funcia cardiac i prognosticul vital. Acest medicament nu este indicat tuturor bolnavilor cu insuficien cardiac.

n condiiile agravrii simptomatologiei sau apariiei insuficienei cardiace acute se va administradigoxin. Acesta mbuntete funcia cardiac micornd numrul spitalizrilor necesare. Dac simptomele nu sunt controlate cu medicamentele descrise, se mai pot administra blocani ai receptorilor de angiotensina II, nitrai sau hidralazin. Pentru ameliorarea simptomelor este necesar schimbarea modului de via. Exerciiile fizice i o via activ, n general, este foarte important pentru bolnavii cu insuficien cardiac. Medicul va indica un program deexerciii fizice, activitate ce face parte dinprogramul de reabilitare cardiac. Agravarea insuficienei cardiace se poate produce n situatii ca ingestie crescut de sare, nerespectarea tratamentului, apariia unor boli precumpneumoniasaugripa. Imunizrile pentru pneumococ i grip, reducerea ingestiei de sodiu, respectarea tratamentului contribuie la reducerea riscului de agravare a bolii. Medicul va indica pacienilor cu insuficien cardiac urmrireagreutii corporale. De exemplu, dac bolnavul crete brusc n greutate cu 0,91 pn la 1,36 kg va fi indicat un diuretic suplimentar pentru ziua respectiv.

Pacemaker-ulbicameral, aparat ce imprim ritmul atriilor i vetriculilor, poate reprezenta o soluie pentru bolnavii cu insuficien cardiac i probleme ale sistemului electric al inimii. Medicii denumesc acest tratament resincronizare cardiac. Studii recente arat c peacemaker-ul bicameral mbuntete funcia cardiac, capacitatea de efort i calitatea vieii.

Defibrilatorul cardioverter implantabil este un alt dispozitiv promitor, adresat bolnavilor cu insuficien cardiac. Acesta "simte" cnd numrul btilor inimii crete peste limita de siguran i trimite un impuls electric inimii aducnd frecvena cardiac la normal (frecvene cardiace rapide, precumtahicardia ventricular, reprezint o cauz obinuit de deces printre bolnavii cu insuficien cardiac). Studiile arat c defibrilatorul cardioverter implantabil reduce semnificativ riscul de deces la indivizii cu insuficien cardiac moderat pn la sever.

Asocierea peacemakerului bicameral i a defibrilatorului implantabil ntr-un singur dispozitiv scade semnificativ rata spitalizrii i a deceselor la persoanele cu insuficien cardiac. Medicul mai poate recomanda ioxigenoterapia n scopul reducerii dispneei i creterii capacitii de efort a bolnavului. Pacienii trebuie s continue tratamentul pentru bolile asociate (hipertensiune arterial, diabet zaharat, boala coronarian) sau pentru factorii agravani ai insuficienei cardiace (febra, aritmia,anemiasau infecia). Pacienii cu insuficien cardiac trebuie monitorizai periodic pentru a evalua eficiena tratamentului i a face eventuale modificri ale terapiei n scopul prevenirii agravrii bolii i a complicaiilor.Tratament n cazul agravrii bolii

Uneori cnd tratamentul standard nu d rezultate se pot lua n calcul alte metode terapeutice precumtransplantul cardiac sau dispozitivul de asistare a ventriculului stng (dispozitiv mecanic de pompare implantat n torace), metode de care, ns, beneficiaz un numr mic de bolnavi.

ngrijiri paliative Odata cu agravarea bolii bolnavul ar trebui sa ia n calcul unele opiuni precum ngrijirile paliative. Acestea sunt servicii ce se adreseaz bolnavilor cu boli ce nu se pot vindeca i care, de obicei, evolueaz spre agravare. Este un tratament diferit de cel ce vindec o afeciune, numit tratament curativ. Tratamentul paliativ se adreseaz mbuntirii calitii vieii att pe plan fizic, psihic ct i spiritual. De obicei cele dou tipuri de tratament se asociaz. ngrijirile paliative pot ajuta la managementul simptomelor i efectelor secundare a medicaiei curative. De asemenea, ajut pacientul s fac fa unei boli cu evoluie ndelungat, s-i fac planuri de viitor i acorda sprijin familiei bolnavului pentru ca aceasta s neleag mai bine boala i sprijinul de care are nevoie pacientul. Bolnavul ce are nevoie de ngrijiri paliative va fi ndrumat de medicul curant ctre un alt medic specializat n acest tip de tratament.

Tratament medicamentos n cazul insuficienei cardiace cea mai probabil form de tratament este asocierea medicamentoas chiar i n condiiile n care simptomele nu au aprut nc. Medicamentele nu vindeca insuficiena cardiac, ci numai amelioreaz simptomele. Scopul tratamentului este de a ameliora i controla simptomele, de a mbunti funcia cardiac i calitatea vieii, de a ncetini progresia bolii i de a reduce complicaiile, spitalizrile i moartea prematur. Medicamentele sunt folosite pentru a trata problemele asociate insuficienei cardiace precum:- acumularea de lichide, retenia de ap (edemele);- scderea forei de pompare a inimii ;- efectele compensatorii ale organismului;- boli asociate ce pot duce la insuficien cardiac precumboala coronarian,hipertensiunea arterial,diabetul zaharat ;- prevenirea complicaiilor, precumaccidentul vascular cerebral.

De asemenea este foarte important respectarea ntocmai a tratamentului medicamentos, pentru a preveni agravarea bolii sau apariia insuficienei cardiace acute.

Opiuni de medicamente De obicei este nevoie de o asociere de medicamente pentru controlul simptomelor i ncetinirea progresiei bolii. Unele medicamente sunt folosite pentru a trata problemele legate de insuficiena de pomp (insuficiena cardiac sistolic) i altele pentru a rezolva problemele legate de insuficiena de umplere (insuficiena cardiac diastolic). Cele mai folosite i mai eficace clase de medicamente, sunt medicamente pentru insuficiena de pomp (insuficien cardiac sistolic).Acestea includ:-inhibitori ai enzimei de conversie;- blocani ai rceptorilor angiotensinei II: acetia blocheaz aciunea unor anumite substane chimice din organism responsabile cu ngustarea (constricia) vaselor de snge, ducnd la mbuntirea fluxului sanguin i a reducerii tensiunii arteriale; sunt folosii ca nlocuitori ai inhibitorilor enzimei de conversie atunci cnd efectele secundare ale acestora le fac intolerabile; studii recente au artat c asocierea unui blocant al receptorilor angiotensinei II, candesartan(Atacand), cu un inhibitor al enzimei de conversie reduce numrul spitalizrilor i a deceselor pacienilor cu insuficien cardiac.- diuretice;- antagoniti ai receptorilor dealdosteron(spironolactona i eplerenona care sunt diuretice dar au i proprieti adiionale, ce previn agravarea insuficienei cardiace si ameliorarea simptomatologiei);-digoxina;- betablocanii;-vasodilatatoarele (scad tensiunea arterial i reduc suprasolicitarea inimii).Profilaxie

Cea mai bun metod de a preveni apariia insuficienei cardiace este modificarea stilului de via i tratarea eficient a unor afeciuni, precum hipertensiunea arterial sau diabetul zaharat, ce pot crete riscul apariiei acestei boli. Infarctul miocardici boala coronarian, produse prin ngustarea i rigidizarea vaselor sanguine (ateroscleroza), pot duce n timp la insuficien cardiac.

Pentru prevenirea aterosclerozei trebuie urmate cteva sfaturi:- evitarea fumatului: fumatul crete riscul apariiei bolilor cardiace;- scderea nivelurilor plasmatice de colesterol prin diete srace n colesterol, exerciii fizice, evitarea fumatului;- controlul tensiunii arteriale: persoanele cu hipertensiune arterial au risc crescut de a dezvolta afeciuni cardiace; studiile arat c scderea tensiunii arteriale la aceti indivizi, pn la valori normale, reduce la jumtate riscul pentru insuficiena cardiac; exerciiile fizice, limitarea ingestiei de alcool icontrolul stresuluimenin tensiunea arterial n limite normale;- program regulat deexerciii fizice: exerciiile fizice ajut la controlulgreutii corporale, a tensiunii arteriale i a reduceriistresului;- controlul diabetului zaharat prin respectarea tratamentului i a dietei indicate de medic;- reducerea ingestiei dealcool: un studiu recent arat c un consum moderat de alcool scade riscul insuficienei cardiace la persoanele n vrst; consumul exagerat de alcool duce, ns, la insuficien cardiac.

Mod de via al pacienilor

Atitudinea i nivelul de participare la tratament a bolnavului cu insuficien cardiac poate avea un impact deosebit asupra acestuia. Faptul c acesta se poate ngriji singur, are un rol benefic asupra psihicului i strii de sntate. Respectarea tratamentului, efectuarea de exerciii fizice, o diet corespunztoare, sunt modificri ale stilului de via ce vor controla simptomele de insuficien cardiac i vor preveni agravarea brusc a acesteia.

Astfel se recomand:- limitarea ingestiei de sodiu i a lichidelor;- respectarea tratamentului prescris: nerespectarea acestuia poate duce la agravarea bolii sau la apariia insuficienei cardiace acute;- un program regulat de exerciii fizice: va mbunti calitatea vieii i va reduce rata evenimentelor cardiace nedorite;- reducerea greutii corporale la pacienii obezi printr-o diet corespunztoare i exerciii fizice regulate;-renunarea la fumat, deoarece acesta crete riscul pentru afeciuni cardiace i reduce capacitatea de efort;- evitareaabuzului de alcool;- folosirea unor trucuri pentru a uura respiraia, precum ridicarea prii superioare a corpului pentru a permite fluidelor s dreneze din plmni ;- monitorizarea greutii corporale;- evitarea infeciilor respiratorii prin vaccinare pentru pneumonie i grip ;- evitareaantiinflamatoarelor nesteroidiene i a altor medicamente neprescrise;- evitarea factorilor agravani ai insuficienei cardiace.

Pacientii cu insuficien cardiac vor trebui s fac fa pe tot parcursul bolii, problemelor emoionale i legate de limitarea capacitii de efort ce i vor mpiedica n abilitatea de a duce o via activ. Deoarece insuficiena cardiac este o boala cu evoluie ndelungat, pacientul va avea numeroase ntlniri cu diferii medici i va trebui s nvee s coopereze cu acetia, n vederea obinerii celui mai bun tratament care s-i permit s duc o via ct mai apropiat de normal.III. Plan de ngrijire a pacientului cu Insuficien cardiac

Pacientul nr.1

Nume : AnghelescuPrenume : Sofia

Vrst : 60 ani

Sex : feminin

Ocupaia : pensionar

Domiciliul : rural

Diagnostic de internare : Insuficien cardiac decompensatMotivele internrii :

dispnee ;

edeme la nivelul gambei ;

palpitaii ;

dureri retrosternale.

Perioada de internare : 21.02.2013 01.03.1013

Antecedente heredo-colaterale :

tatl diabetic ;

frate cu HTA.

Antecedente fiziologice persoanale :

prima menarh 14 ani ;

3 nateri naturale ;

menopauza instalat la 48 de ani.

Istoricul bolii : Pacienta n vrst de 60 de ani, fr antecedente patologice, este la prima internare n secia de Interne pentru dispnee, edeme la nivelul gambei i palpitaii. Se recomand investigaii paraclinice i administrarea tratamentului indicat de ctre medicul specialist.Cele 14 nevoi fundamentaleNecesitiDependentIndependent

Nevoia de respiraParial dependentFavorabil : 18 respiraii/min, pacienta prezint dispnee.

Nevoia de a se alimentaPacienta nu prezint dependen n alimentare, aceasta nefiind imobilizat pe perioada internrii.Pacienta este capabil de alimentaie activ, nefiind imobilizat la pat.

I se vor administra vitamine pe cale intra-venoas, cu rol n creterea imunitii organismului. Pacienta are un regim alimentar impus de medicul specialist, cu recomandarea de a aveita excesul de sare i grsimi, precum i evitarea consumului de cafea.

Nevoia de a se eliminaPacienta nu prezint dependen Diureza 1500 ml/24 h

Scaun 1/24 h

Nevoia de a se mica i a menine o bun postur- Pacienta nu prezint imobilitate la pat, are mobilitate proprie. n cazul unui efort prelungit, pacienta prezint ameeli uoare, cu pierderea echilibrului.

Nevoia de a dormi, a se odihniParial dependent, somnul este perturbat de dispnee i dureri in zona toracic.Pacienta va beneficia de medicamentaie pentru controlul durerii, fiind sub observaie medical n perioada nocturn.

Monitorizarea funciilor vitale i notarea lor se va face zilnic.

Nevoia de a se mbrca, a se dezbrcaNu se prezint caz de dependen, aceasta reuind s fie independent n acest caz.Pacienta este independent, nefiind nevoie de ajutor specializat pentru asigurarea mbrcminii.

Nevoia de a menine temperatura n limitele normaleNu se prezint perturbri ale temperaturii n acest caz, nici n primele 72 de ore de la internare, nici pe perioada internrii.

Pacienta prezint temperatur n limite normale de 36(C - 37(C.

Nevoia de a fi curatNu sunt prezente semne de dependen la acest nivel.Pacienta este capabil s-i asigure igiena personal.

Beneficiaz de baie zilnic, cu ap cldu, lenjerie curat i uscat.

Nevoia de a evita pericolele- Pacienta este capabil s evite pericolele i nu necesit supraveghere medical.

Nevoia de a comunica cu cei asemeni ieDependent de vizite zilnice, comunicri cu persoanele din jurul su, dorete s fie nconjurat de cunotiine sau rude.Comunic cu familia, cadru medical, prieteni, rude.

Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori de a practica religia

-Ortodox

Nevoia de a se preocupa de realizarea proprie-Este receptiv la indicaiile cadrului medical, din dorina de a beneficia de un tratament optim i adecvat cerinelor ei.

Nevoia de se recreea-Pacienta beneficiaz de plimbri pe culoarul spitalului.

Nevoia de a nvaReceptiv la indicaiile cadrului medical.Educaie sanitar.

Plan de nursing al pacientului cu insuficien cardicProblemaObiectiveIntervenii Evaluare

DispneeCombaterea dispneei prin asigurarea nivelului optim de oxigen- poziionarea n poziie semieznd ;- administrare de algocalmin i.v pentru calmarea i reducerea durerii ;

- aerisirea zilnic a asalonului ;

- asigurarea unei temperaturi optime n salon ;

- evitarea suprasolicitrii organismului pacientei ;

- repaus fizic i psihic ;- administrarea de diazepam 1 tablet/zi, la indicaia medicului.

Reducerea dispneei ca intensitate.

Monitorizarea funciilor vitaleMsurarea i observarea TA, a pulsului i a diurezei- observarea i notarea TA ;- anunarea medicului n cazul n care apar modificri ale acestor funcii ;

- notarea i observarea frecvenei respiratorii ;

- notarea i monitorizarea diurezei ;

- observarea scaunului ;

- msurarea i notarea n fia de observaie a funciilor, zilnic ;

- monitorizarea greutii ;

Nu s-au prezentat modificri crescute sau sczute ale acestor funcii.

InsomnieCombaterea insomniei i asigurarea orelor de somn necesare organismului- pacienta nu prezint insomnie, reuind s aib un somn relativ odihnitor ;- pentru a evita eventualale neplceri, i se va administra o tableta de diazepam , pentru linitea pe perioada nocturn ;

- i se va asigura un ambiant linitit, ferit de zgomote ;

- nlturarea surselor de lumin ;

- lenjerie curat.

Somn odihnitor, fr ntreruperi.

Dureri la nivel sternalCalmarea durerii- administrare de algocalmin i.v. 1 fiol ;- administrarea medicamentaiei impuse de medic ;

- notarea i observarea TA ;

- poziie antalgic ;

- poziie semieznd pentru calmarea durerilor la nivel sternal ;

Durerea este diminuat din intensitate.

Tusea Calmarea tusei- se va administra trecid tablete, zilnic de 3 ori ;

- se va aerisi salonul ;

- se va evita suprasolicitarea pacientului ;

- se va asigura o temperatura optim a salonului, fr schimbarea brusc a temperaturii ;- se va administra nifedipin 1 tablet/

3 x zi ;

- administrarea de digoxin 1 tablet/ zi.

Tuse diminuat.

Dificultate n asigurarea normelor de igienIgien corect i corespunztoare- igiena zilnic a cavitii bucale ;- igiena pe tegumente i genereal ;

- lenjerie curat i uscat.Pacienta are o igien adecvat.

Regim alimentar impus Echilibrarea din punct de vedere nutriional i hidric- alimentaie echilibrat, cu regim impus de medicul specialist ;

- alimentarea la ore fixe, cu respectarea regimului alimentar ;

- hidratarea corect, prin ingerarea a 2 litrii de lichide zilnic ;

- evitarea consumului de cafea .Pacienta se alimenteaz corespunztor cerinelor organismului.

Epicriza

n urma tratamentului administrat pe perioada spitalizrii, pacienta prezint o stare general bun, cu mbuntirea strii fizice i psihice, Asfel, se reduce anxietatea, se va ine sub control durerea aprut la nivel toracic i se va continua tratamentul medicamentos i dup externarea sa din spital. Este contraindicat efortul susinut, sau practicarea de activiti fizice de intensitate mare de efort.

Se recomand revenirea la controlul medical n termen de 14 zile.Pacientul nr.2Nume : Tnase

Prenume : Nicoleta

Vrst : 69 ani

Sex : Feminin

Ocupaia : pensionar

Domiciliul : urban

Diagnostic de internare : Insuficien cardiac stng, hipertensiune arterial esenialMotivele internrii :

dispnee inspiratorie de efort ;

palpitaii ;

ameeli ;

anorexie ;

fatigabilitate.

Antecedente heredo-colaterale : fr importan .

Antecedente fizice personale :

operat de colecist acum 5 ani ;

bolile copilriei ;

menopauz instalat la 45 de ani.

Istoricul bolii : Pacienta se prezint la secia de Interne, cu dispnee cauzat de efort, transpiraii, ameeli i anorexie. Este internat pentru investigaii medicale, i administrare de tratament sub control medical

Cele 14 nevoi fundamentaleNecesitiDependentIndependent

Nevoia de a respiraParial dependentFavorabil : 16 respiraii/min, pacienta prezint palpitaii, ceea ce induce la senzaia de anxietate i la mrirea frecvenei respiratorii.

Nevoia de a se alimentaNu prezint semne de dependen.Pacienta este capabil de alimentaie activ,dar este recomandat repausul fizic la pat, pentru a nu suprasolicita organismul.

Pacienta urmeaz regim alimentar, alimentaia fiind verificat nainte de a fi adus la patul pacientei.

Nevoia de a se elimina-Diureza 1000 ml/24 h

Scaun 1/24 h

Nevoia de a se mica i a menine o bun posturNu prezint dependen pentru asigurarea locomoiei, nefiind necesar acordarea ajutorului specializat n acest caz.Pacienta nu prezint imobilitate la pat, are mobilitate proprie. Prezint oboseal fizic, ceea ce d senzaie de ameeal i instabilitate atunci cnd pacienta petrece mult timp pentru a susine un efort de instensitate medie-mare.

Nevoia de a dormi, a se odihniParial dependent, somnul este perturbat de anxietate i dureri n zona toracic.Pacienta va beneficia de medicamentaie pentru controlul durerii, fiind sub observaie medical n perioada nocturn.

Monitorizarea funciilor vitale i notarea lor se va face zilnic. Se va interveni pentru reducerea anxietii, i se va observa evoluia pacientei.

Nevoia de a se mbrca, a se dezbrca- Pacienta este independent, nefiind nevoie de ajutor specializat pentru asigurarea mbrcminii.

Nevoia de a menine temperaturii n limitele normale-Pacienta prezint temperatur n limite normale, nefiind necesar administrarea de medicamentaie cu rolul de a ine n limitele normale temperatura corporal.

Nevoia de a fi curat-Pacienta este capabil s-i asigure igiena personal.

i face igiena pe regiuni, i este atent la fiecare modificare a tegumentelor.

Nevoia de a evita pericolele- Pacienta este capabil s evite pericolele i nu necesit supraveghere medical. Este totui recomandat ca aceasta s nu susin efort prelungit, sau de urcare-coborre a scrilor.

Nevoia de a comunica cu cei asemeni ie- Comunic cu familia, cadru medical, prieteni, rude.

Nevoia de aciona conform propriilor convingeri i valori de a practica religia-Ortodox. Este credincioas, se roag i crede n Dumnezeu.

Nevoia de a se preocupa de realizarea proprie-Este receptiv la indicaiile cadrului medical, rspunde cerinelor i tratamentului impus de medic.

Nevoia de a se recreea-Pacienta beneficiaz de plimbri pe culoarul spitalului.

Nevoia de a nvaReceptiv la indicaiile cadrului medical.Educaie sanitar.

Plan de ngrijireProblemaObiectiveInterveniiEvaluare

Respiraie i circulaieCombaterea dispneei prin asigurarea nivelului optim de oxigen- poziionarea n poziie semieznd ;

- administrare de algocalmin i.v pentru calmarea i reducerea durerii ;

- aerisirea zilnic a salonului ;

- repaus fizic i psihic ;- meninerea unei temperaturi optime n salon ;

- administrarea de medicamentaie impus de medicul specialist ;

- combaterea anxietii i a senzaiei de agitaie ;

- explicarea interveniilor medicale ce vor avea loc asupra pacientei ;- coryol comprimate 2 administrri zilnice, la indicaia medicului ;- propafenol 150 mg comprimate / 2 x zi.

Reducerea dispneei ca intensitate.

Monitorizarea funciilor vitaleMsurarea i observarea TA, a pulsului i a diurezei- observarea i notarea TA ;

- notarea i observarea frecvenei respiratorii ;

- notarea i monitorizarea diurezei ;

- observarea scaunului ;

- msurarea i notarea n fia de observaie a acestor funcii se va face zilnic, cu anunarea medicului n cazul n care acestea prezint modificri vizibile ;

- administrarea de miofilin 100g capsule de 3/ x zi ;

- administrare de diltiazem comprimate de 3/ x zi ;

- monitorizarea i controlul greutii ;

- pacienta prezint unerori eliminare dificil a scaunului . n acest caz, se va administra la recomandarea medicului dulcolax, drajeuri, n 3 reprize zilnice. Acest medicament va determina o eliminare normal a scaunului, fr a deranja tranzitul intestinal al pacientei.

Nu s-au prezentat modificri crescute sau sczute ale acestor funcii. Scaunul se elimin zilnic.

InsomnieCombaterea insomniei i asigurarea orelor de somn necesare organismului- pacienta nu prezint insomnie, reuind s aib un somn relativ odihnitor ;

-i se vor asigura condiiile necesare pentru ca aceasta s beneficieze de un somn odihnitor, care s rspund nevoilor organismului ;

- i se va asigura un ambiant linitit, ferit de zgomote ;

- nlturarea surselor de lumin ;

- lenjerie curat i uscat ;- calmarea pacientei nainte de somn se va nltura senzaia de team pe perioada nocturn, prin administrarea de medicamentaie impus de medic.

Somn odihnitor, fr ntreruperi.

Dureri la nivel sternalCalmarea durerii- administrare de algocalmin i.v. 1 fiol ;

- administrarea medicamentaiei impuse de medic ;

- notarea i observarea TA ;

- poziie antalgic ;

- poziie semieznd pentru calmarea durerilor la nivel sternal ;

- administrarea de vitamina B6, B12

1 fiol/zi ;

- evitarea suprasolicitrii.

Temperatur Meninerea sub control a temperaturii corporale normale- pacienta nu prezint temperatur crescut, normele fiziologice ale temperaturii corporale fiind n limite acceptabile 36(C - 37(C ;

Temperatur normal.

Dificultate n asigurarea normelor de igienIgien corect i corespunztoare- igiena zilnic a cavitii bucale ;

- igiena pe tegumente i genereal ;

- lenjerie curat i uscat ;- acordarea de ajutor din partea asistenei medicale, atunci cnd aceasta este n imposibilitatea de a efectua singur aceste activiti ;

- supravegherea pacientei pe perioada acestor activiti ;

- ndrumarea i impunerea de a se schimba lenjeria corporal zilnic, pentru a evita eventuale neplceri.

Pacienta are o igien adecvat.

Regim alimentar impus Echilibrarea din punct de vedere nutriional i hidric- alimentaie echilibrat, cu regim impus de medicul specialist ;

- regim alimentar stabilit n funcie de orele meselor ;

- hidratarea corect, prin administrare de lichide sub forma de ceaiuri, sucuri naturale, supe;

- evitarea consumului de cafea ;- evitarea consumului de alimente prjite, sau srate ;

- consumul de legume fierte, sau n baie de aburi, cu aport nutriional i hidric ;Pacienta se alimenteaz corespunztor cerinelor organismului.

Epicriza

Pacienta este externat dup o perioad de 12 zile ( 12.04.2014 24.04.2014), cu o stare general bun. Este recomandat ca tratamentul s fie urmat i dup externare, cu meninerea regimului alimentar pentru a se evita eventualele modificri la nivelul tensiunii arteriale, precum i complicaiile ce pot aprea datorit vrstei i stilului de via inadecvat.

Este contraindicat consumul de cafea, aceasta fiind nlocuit cu ceaiuri de plante. Se va reveni la control ori de cte ori este necesar, pentru evitarea i inerea sub control a funciilor diminuate.

Pacientul nr.3

Nume : Pop

Prenume : Ion

Vrst : 55 aniSexul : masculin

Ocupaia : pensionar

Domiciliul : urban

Diagnostic de internare : Insuficien cardiac clasa II/III, aritmie extrasistolicMotivele internrii :

dispnee ;

palpitaii ;

anxietate ;

tuse seac.

Antecedente heredo-colaterale :

mama hipertensiv ;

tatl suferind de cardiopatie ischemic.

Antecedente fiziologice personale:

angor la efort;

operaie de hernie inghinal n urm cu 15 ani.

Istoricul bolii: Pacientul se prezint de urgen, fiind internat n secia de Interne. Se prezint ca simptomatologie: anxietate, tusea seac, dispnee, palpitaii. Prezint antecedente heredo-colaterale, ambii prini suferinzi de probleme ale aparatului cardio-vascular. Este internat pentru investigaii medicale.Cele 14 nevoi fundamentaleNecesitiDependentIndependent

Nevoia de a respiraParial dependentFavorabil : 18 respiraii/min, pacientul prezint palpitaii.

Nevoia de a se alimenta-Pacientul este capabil de alimentaie activ, dar este recomandat repausul fizic la pat.

Pacientul urmeaz regim alimentar, alimentaia fiind verificat nainte de fiecare mas.

Nevoia de a se eliminaNu prezint semne de dependen n acest cazDiureza 800 ml/24 h

Scaun 1/zi

Nevoia de a se mica i a menine o bun postur- Pacientul nu prezint imobilitate la pat, are mobilitate proprie. Prezint oboseal fizic i psihic, ceea ce duce la ameeli uoare n cazul meninerii pentru mai mult timp a poziiei de ortostatism.

Nevoia de a dormi, a se odihniParial dependent, somnul este perturbat de dispnee.Pacientul va beneficia de medicamentaie pentru controlul durerii, fiind sub observaie medical.

Monitorizarea funciilor vitale i notarea lor se va face zilnic. Se va interveni pentru reducerea anxietii, i se va observa evoluia pacientui zilnic.

Nevoia de a se mbrca, a se dezbrcaNu este dependent n satisfacerea nevoilor uzuale zilnice, precum asigurarea mbrcminii.Pacientul este independent, nefiind nevoie de ajutor specializat pentru asigurarea nevoii de a se mbrca-dezbrca.

Nevoia de a menine temperatura n limitele normale-Pacientul prezint temperatur n limite normale, nefiind necesar administrarea de medicamentaie pentru aceast nevoie fundamental.

Nevoia de a fi curatNu prezint urme de dependen, nefiind necesar ajutor pentru satisfacerea acestei nevoi fundamentale.Pacientul este capabil s-i asigure igiena personal.

i face igiena pe regiuni, i este atent dac apar modificri de coloraie la nivel tegumentar.

Nevoia de a evita pericoleleNu prezint dependen n asigurarea propriului confort, ferit de eventuale pericole.Pacientul este capabil s evite pericolele i nu necesit supraveghere medical.

Nevoia de a comunica cu cei asemeni ie-Comunic cu familia, cadru medical, prieteni, rude.

Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori de a practica religia

-Ortodox.

Nevoia de a se preocupa de realizarea proprieParial dependent, dorete externarea din cadrul spitalului ntr-un interval ct mai scurt de timp.Este receptiv la indicaiile cadrului medical, rspunde cerinelor i tratamentului impus de medic.

Nevoia de a se recreea-Pacientul beneficiaz de plimbri pe culoarul spitalului, ziare cu scop informativ.

Nevoia de a nvaReceptiv la indicaiile cadrului medical.Educaie sanitar.

Plan de ngrijireProblemaObiectiveInterveniiEvaluare

Aparatul respiratori i cardio-vascular Combaterea dispneei prin asigurarea nivelului optim de oxigen- administrare de diazepam pentru calmarea i reducerea durerii ;

- aerisirea zilnic a salonului ;

- repaus fizic i psihic ;

- administrarea de medicamentaie impus de medicul specialist ;

- combaterea anxietii i a senzaiei de agitaie ;

- administrare de nitrozepam comprimate, dimineaa i seara ;- se va administra codenal comprimate de 3/ x zi ;

- administrarea de furosemid i.v. 1 fiol/zi ;

- nitropector tablete 2/ x zi.

Reducerea dispneei ca intensitate.

Monitorizarea funciilor vitaleMsurarea i observarea TA, a pulsului i a diurezei- observarea i notarea TA ;

- notarea i observarea frecvenei respiratorii ;

- notarea i monitorizarea diurezei ;

- meninerea unei stri de linite pentru msurarea pulsului i a tensiunii arteriale ;- administrarea de chindin sulfuric tablete / 2 x zi.

Nu s-au prezentat modificri crescute sau sczute ale acestor funcii. Scaunul se elimin zilnic.

InsomnieCombaterea insomniei i asigurarea orelor de somn necesare organismului- pacientul nu prezint insomnie, reuind s aib un somn relativ odihnitor ;

-i se vor asigura condiiile necesare pentru ca aceasta s beneficieze de un somn satisfctor, care s rspund nevoilor organismului.

Somn odihnitor, fr ntreruperi.

Dureri la nivel de hipocondruCalmarea durerii- administrare de algocalmin i.v. 1 fiol ;

- administrarea medicamentaiei impuse de medic ;

- notarea i observarea TA ;

- poziie antalgic ;

- evitarea suprasolicitrii.

Temperatur Meninerea sub control a temperaturii corporale normale- pacientul nu prezint temperatur crescut, normele fiziologice ale temperaturii corporale fiind 37(C.

Temperatur normal.

Dificultate n asigurarea normelor de igienIgien corect i corespunztoare- igiena pe tegumente i genereal ;

- lenjerie curat i uscat ;

- acordarea de ajutor din partea asistenei medicale, atunci cnd aceasta este n imposibilitatea de a efectua singur aceste activiti ;

- ndrumarea i impunerea de a se schimba lenjeria corporal zilnic, pentru a evita eventuale neplceri.

Pacienta are o igien adecvat.

Regim alimentar impus Echilibrarea din punct de vedere nutriional i hidric- alimentaie echilibrat, cu regim impus de medicul specialist ;

- hidratarea corect, prin administrare de lichide sub form de ceaiuri, supe;

- evitarea consumului de cafea ;

- evitarea consumului de alimente prjite, sau srate ;

- consumul de alimente cu aport nutriional ;

- consumul de fructe cu aport de vitamine crescut, n special cele pentru imunitate.

Pacienta se alimenteaz corespunztor cerinelor organismului.

Astenie fizicCombaterea asteniei- repaus fizic la pat ;

- servirea meselor la pat, pentru a se evita suprasolicitarea bolnavului ;

- nsoirea pacientului la baie sau n timpul activitilor cu rol de autongrijire ;- micri activ-pasive i active ;

- explicarea tehnicilor i a efectelor medicamentaiei .Astenie diminuat.

Epicriza

Pacientul prezint la externare o stare general ameliorat, prezentnd nc senzaie de anxiatate. Sunt oferite informaii familiei pentru ca integrarea pacientului s fie ct mai confortabil, i pentru a se evita stresul emoional sau emoiile puternice.

Se recomand :

evitarea efortului ;

respectarea regimului impus de medic ;

prezentarea periodic la control.

Bibliografie 1. Diagnosticul bolilor cardiovasculare de Roman Vlaicu, Corneliu Dudea 2. Ghid nursing, Lucreia Titirc

3. Manual de ngrijiri speciale acordate pacientului de asistena medical, Lucreia Titirc, Editura Medical, 19974. AlbuR.M.- Anatomia i fiziologia omului, Ed. Corint, Bucureti, 1997 5. Anatomia i fiziologia omului - I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, ediia IV, Bucureti 19986. Urgene medico-chirurgicale Lucreia Titirc, Editura medical, Bucureti 19997. Lucreia Clocotici Profesia de asistent medical, Ed. Info team, 1995

PAGE 64