+ All Categories
Home > Documents > Curs 20 - Insuficienta Cardiaca 2013

Curs 20 - Insuficienta Cardiaca 2013

Date post: 07-Nov-2015
Category:
Upload: alexandra-teodorescu
View: 153 times
Download: 17 times
Share this document with a friend
Description:
Cardiologie
103
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti INSUFICIENTA CARDIACA Forme etiopatogenice si manifestari clinice
Transcript
  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiINSUFICIENTA CARDIACAForme etiopatogenice si manifestari clinice

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiCUPRINSDefinitie. Terminologie.Epidemiologie.Etiopatogenie.Mecanisme compensatorii.Fiziopatogenie.Manifestari clinice.Complicatii.

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti1. DEFINITIEDin punct de vedere hemodinamic:

    Stare patologica determinata de incapacitatea cordului de a-si ndeplini functia de pompa,

    deci de a asigura un debit cardiac corespunzator necesitatilor tisulare,sau asigurarea acestui debit cu pretul unei cresteri simptomatice a presiunii de umplere a cordului.

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti1. DEFINITIESindrom clinic in care pacientii prezinta:Simptome tipice de IC (dispnee de repaus sau la efort; astenie; fatigabilitate)Semne tipice de IC (tahicardie; polipnee; raluri pulmonare; revarsat lichidian pleural; presiune venoasa jugulara crescuta; edeme periferice; hepatomegalie)Dovada unei anomalii cardiace structurale sau functionale, obiectivata in repausESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442; doi: 10.1093/eurheartj/ehn309

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti1. TERMINOLOGIE

    Ventriculul afectat

    Instalare si evolutie

    Mecanismul de aparitie

    Tulburari fiziopatologice

    Conditii de aparitieStangaDreaptaGlobalaAcutaTranzitorieCronicaSistolicaDiastolicaSistolo-diastolicaAnterogradaRetrogradaLatentaManifesta

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti1. ALTE DENUMIRIINSUFICIENTA VENTRICULARAIC CONGESTIVAIC REFRACTARA SAU IREDUCTIBILAIC HIPODIASTOLICA

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti2. EPIDEMIOLOGIECel mai important sindrom in patologia cardiovasculara a ultimelor decenii

    Prevalenta si incidenta in continua crestere (3-20 la 1000 indivizi, 30-130 la 1000 indivizi peste 65 ani)

    Mortalitate semnificativa: de la 8-10 % pe an la pacientii cu IC usoara, bine controlata, la 50-60% pe an la cei cu IC in stadiul final

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti3. ETIOPATOGENIE.

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti3. NOTIUNI DE FIZIOLOGIECICLUL CARDIACRelatia presiune (p) volum (V) in timpul ciclului cardiac1 sistola izovolumetrica; 2 ejectie ventriculara; 3 diastola izovolumetrica; 4 umplere diastolica

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiDEBITUL CARDIAC - EXPRESIA FUNCTIEI POMPEI CARDIACEDC = DS x FCPRESARCINAPOSTSARCINACONTRACTILITATEVTDPTDC = dVTD/DpivVOLEMIETONUS VENOSDURATA DIASTOLEIVTSDISTENSIBILITATEA VASELOR MARIREZISTENTA ARTERIOLARA PERIFERICAVASCOZITATEAVOLUMUL SANGVIN TOTALTONUS SIMPATICCa INTRACELULAR SUBSTANTE INTROP POZITIVE

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti3. PARAMETRI FIZIOLOGICI

    DC = DS x FC = 5-6 l/min DS = 40-50 ml/m2 FC=60-100 bpm FEVS > 55% VTS = 25-30 ml/m2 VTD=75-80 ml/m2 IC > 2,5 l/min/m2

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti3. CASIFICARE ETIOPATOGENICAFACTORI CAUZALI PRIMARI FACTORI PRECIPITANTI (AGRAVANTI)

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti3. Cauzele ICCele mai frecvente cauze

    Boala coronariana ischemicaHipertensiunea arterialaBolile valvulare (mitrale si aortice)

    Alte cauze Infectii: miocarditePericarditeDroguri citotoxice (doxorubicina)AlcoolulTahicardiileCMHCardiomiopatii restrictiveCardiomiopatia dilatativa idiopaticaetc

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti3. FACTORI CAUZALIAFECTAREA FUNCTIEI SISTOLICESuprasolicitare hemodinamicaCresterea postsarcinii SA, SP, CMHO HTA, HTP, poliglobulii Cresterea presarcinii IA, IP, Insuf. AV, sunturi intracardiace Fistule a-v, hipervolemiaScaderea contractilitatii: cardiopatia ischemica, miocardite infectioase/toxice/imunoalergice, cardiomiopatii dismetabolice/idiopaticeTulburarea eficientei contractiei:deficit de masa musculara, tulburari de mecanica si geometrie ventriculara

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiAFECTAREA FUNCTIEI DIASTOLICE (IC HIPODIASTOLICA, IC PRIN SCADEREA POSTSARCINII)Stenoze atrioventriculareScaderea compliantei (pericardite constrictive,tamponada cardiaca, hipertrofie excesiva, cardiomiopatii primitive restrictive)Scaderea duratei diastolei (TPSV, FA cu ritm rapid, FlA cu raspuns 1/1)

    3. FACTORI CAUZALI

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti3. FACTORI PRECIPITANTI (AGRAVANTI)Factori cardiaci - miocardite, - endocardite - pericardite- ischemie miocardica tranzitorie- iatrogene- tulburari de ritm si conducere- leziuni mecanice acute cardiace

    Factori extracardiaci - boli infectioase - suprasolicitari suplimentare de rezistenta/ volum -sd. hiperkinetice - interventii chirurgicale -conditii nefavorabile de mediu - necomplianta bolnavului

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti4. MECANISME COMPENSATORII IN IC

    ACUTE (RAPIDE)CRONICE (TARDIVE)MECANISME CENTRALETahicardiaMecanism diastolic (legea Frank-Starling)Legea Laplace HipertrofiaMECANISME PERIFERICERedistributia Dc desaturarii HbMetabolism anaerobRetentia hidrosalina

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti4. LEGEA FRANK-STARLING

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti4. LEGEA LAPLACET = P X r/2hT = tensiunea exercitata asupra peretilor ventriculariP = presiunea in cavitateR = raza cavitatiiH = grosimea peretilor

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti4. REDISTRIBUTIA DEBITULUI CARDIACFluxul cutanat scade de la 9% la 1,7%Fluxul renal scade de la 19% la 12%Fluxul cerebral creste de la 13% la 17%Fluxul coronar creste de la 5% la 10%

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti5. FIZIOPATOGENIE

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti5. Fiziopatologia ICAlterarea a 3 mecanisme homeostatice majoreReactia hemodinamicaRaspuns neuro-hormonal

    Reactia inflamatorieCitokine si radicali liberi

    Remodelarea cardiacaRaspuns mitogenicModificari la nivel genetic

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti5. Raspunsul neuro-hormonal

    MecanismPe termen scurt, adaptativPe termen lung, maladaptativHemodinamic SRAA: Retentie de apa si Na

    Vasoconstrictie

    SNS: Cresterea stimularii adrenergice cardiace

    Presarcina Se mentine DCPostsarcina Se mentine TA Se mentine DCContractilitateaRelaxarea Mentin DCAVEdem, anasarcaCongestie pulmonaraDC, Necesarul energetic Necroza cardiaca

    Ca citosolic Necesarul energetic Necroza cardiaca Aritmii, moarte subitaInflamator Macrofage, citokine Radicali liberiAntialte Antimicrobiene Corpi straini de atacAntiself Casexie cardiaca Apoptoza, necroza cardiacaCrestere Raspuns genetic imediat, factori de transcriptieHipertrofie adaptativa Nr. sarcomere Se mentine DC Incarcarea, Necesarul energeticHipertrofie maladaptativa Remodelare Necesarul energetic Necroza, apoptoza cardiaca

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiScaderea DC e perceputa ca scadere a volemiei eficaceScaderea FGRedistributia circulatiei renaleIrigarea preferentiala a nefronilor juxtaglomerulariConcentrarea uriniiRetentie de NaEDEMRetentie de apaCreste ADHHiperosmolaritate sericaCreste resorbtia de NaSRAAIschemie glomerulara5. RETENTIA HIDROSALINA

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti5. La aparitia si dezvoltarea edemelor mai contribuie:Cresterea presiunii capilare venoase periferice cu cresterea presiunii hidrostaticeStaza venoasa care duce la cresterea permeabilitatii vasculareDisfunctia hepatica cu hipoalbuminemie si scaderea presiunii coloid-osmotice a plasmei

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti5. ACTIVAREA NEUROENDOCRINAVASOCONSTRICTIE

    SNV-SSRAAVASOPRESINAADRENOMEDULINAVASODILATATIE

    SNV-PSNOPROSTAGLANDINEFACTORI NATRIURETICI

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti5. Sistemul nervos simpatic in ICContractilitate cardiaca Perfuzie periferica Activare simpaticaHipertrofieFibrozaNecrozaApoptozaDesensibilizare sistem -adrenergicRemodelare cardiaca

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti5. PROGNOSTICUL BOLNAVILOR CU IC IN FUNCTIE DE NIVELUL PLASMATIC DE NORADRENALINA

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti5. SRAA in ICAngiotensinogenKininogeniAngiotensina IBradikininaAngiotensina IIPeptide inactiveEC kininaza IIChimaze nonspecificeReceptorul de bradikininaNorepinefrinaVasodilatareaPermeabilitatea vascularaEliberarea de tPA/prostaglandineReceptorul AT2Fibroza miocardicaCatecolaminele adrenale?ApotozaReceptorul AT1 Fibroza miocardicaNorepinefrinaVasoconstrictiaPAI/endotelinaActivitatea simpaticaOxidul nitricAmeliorarea functiei endotelialeAldosteronProgresia bolii prin cresterea postsarcinii

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti5. Modelul neuro-hormonal al ICRemodelarea ventricularaActivarea neuro-hormonalaSRAA, SNSCresterea expresiei citokinelorModificari imunologice si inflamatoriiAlterarea fibrinolizeiStressul oxidativApoptozaAlterarea expresiei genelorDeprivarea de energieInjuria miocitelor si a matricei extracelulareEfecte electrice, vasculare, renale, pulmonare, musculare s.a.ICReactie sistemica

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti6. MANIFESTARI CLINICE

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti6. MANIFESTARI CLINICE

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti6. FORME CLINICE ALE DISPNEEI CARDIACEDispnee de efortDispnee de decubit- ortopneea- dispneea paroxistica- astmul cardiac- edemul pulmonar acut cardiogenEPA

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti6. DISPNEEA CARDIACA

    CLASACRITERII NYHAIDispnee la efort intensIIDispnee la efort moderatIIIDispnee la efort minimIVDispnee de repausDispnee paroxistica nocturna

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti6. SIMPTOME ALE IVSDispneeaAstenia si fatigabilitatea Tusea cardiacaHemoptizia Respiratia Cheyne-Stokes

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti6. IVS-SEMNE CARDIACESoc apexian deplasat in jos si in afaraAria matitatii cardiace maritaPulsatii parasternale stg. (diskinezie ventriculara)

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTahicardie Tahiaritmii (frecvent FA)Intarirea Z2 in focarul pulmonareiGalop protodiastolic stg. (Z3)Galop presistolic stg. (Z4)Suflu de IM functionalaTAPuls alternant 6. IVS-SEMNE CARDIACE

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti6. IVS - SEMNE PULMONAREDispnee progresiva pana la ortopneeStaza pulmonara retrograda: raluri subcrepitante bilateralEPARevarsat pleural (de obicei unilateral)

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti6. IVS-SEMNE GENERALECianoza perifericaExtremitati reciPaloare DiaforezaHipoxie si debit mic la nivelul diverselor organe: - Renal: - nicturie - oligurie - Cerebral: - confuzie - anxietate - insomnie - psihoza

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti6. SIMPTOME ALE ICDDispneeaAstenia si fatigabilitateaHepatalgia de efort sau repausSindrom dispeptic nespecificbalonari postprandialeconstipatie,greatavarsaturi alimentareOligurie

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti6. ICD-SEMNE CARDIOVASCULARESoc apexian deplasat in jos si in afaraSemnul HartzerPulsatii parasternal stg. ale VDAria matitatii cardiaca maritaTahiaritmii supraventriculareGalop protodiastolic dr.Suflu de IT functionala

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti7. COMPLICATIILE INSUFICIENTEI CARDIACE

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti7. Sindromul de debit scazutAfectate initial teritorii considerate nevitale: tegumente, muschi scheletici, teritoriul splahnic

    Fluxul sanguin este directionat spre teritoriile vitale: cord, creier, rinichi

    Prin epuizarea mecanismului adaptativ periferic ajung sa fie afectate si rinichiul, creierul, cordul

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti7. Hipoperfuzia renala

    Determina : redistributia circulatiei renale, scaderea RFG, ischemie, diferite grade de IR

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti7. Hipoperfuzia cerebrala

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti7. Hipoperfuzia teritoriului splahnicStaza sanguina determina tromboze intravasculare ischemie - necroza

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti7. Efecte ale stazei croniceA.Tromboze :venoase profunde (predispun la risc de TEP care prin repetare agraveaza IC)arteriale (coronare, cerebrale,pulmonare)B.Hepatomegalia de staza ciroza cardiacaC.Casexia cardiaca la nivelul organelor intraabdominale datorita stazei si ischemiei cronice cu afectare a tubului digestiv (malabsorbtie casexie)D.Favorizarea infectiilor respiratorii prin scaderea capacitatii locale de aparare

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti7 .Efecte ale dilatarii cavitatilor corduluiTromboze intracavitare (dilatare cavitati si scadere contractilitate cu staza sanguina) cu risc de embolii consecutive: pulmonare din cordul drept, sistemice cerebrale, mezenterice, renale- din cordul stang

    Aritmii supraventriculare si ventriculare (sunt precipitate si de tratamentul diuretic diselectrolitemii) cu risc de MCS

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiStanga-Tahicardie ventriculara la o pacienta de 42 ani cu CMD idiopatica cu ICS, HTP, DC scazut, coronare normale, frecventa de 170 batai/min. Dreapta- revenirea la ritmul sinusal cu aspect BRS

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti7.Tulburari secundare tratamentuluiA. Aritmii - datorita diselectrolitemiei (hipopotasemia alaturi de QT lung predispun la torsada varfurilor)B. Hipotensiune arteriala colapsC. Supradozaj digitalic anorexie, greata, varsaturi, dureri musculare, tulburari psihice, aritmii (favorizate de hipopotasemie si de hiperexcitabilitatea miocardului ischemic), tulburari de conducere !!! La pacientii cu IR

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiINSUFICIENTA CARDIACATratament etiopatogenic

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiObiective clasiceCreterea calitii i duratei vieii:reechilibrare h-dNB!: ntotdeauna se caut i se trateaz factorii precipitani/agravanimeninerea echilibrului h-dprofilaxia factorilor agravani/precipitaniprevenirea complicaiilor ICprevenirea progresiei bolii

    Componentele tratamentuluitratament etiologictratament patogenic

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiOBIECTIVELE MODERNE IN TRATAMENTUL ICPrelungirea vietii

    Incetinirea progresiei bolii

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiStrategii pentru preventia/incetinirea progresiei ICNeurohormonale Inhibitori EC/ARB Antagonisti aldosteron - blocante Alti antagonisti Receptori de angiotensina Vasopeptidaza ? Vasopresina ?Anti-remodelatoare Chirurgical ? Mecanic ? Pacing (CRT) ? Celule stem ?Terapie genica ?Preventia progresiei boliiReversia fenotipului de IC ?

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTratamentul patogenicCe i propune?controlul AVameliorarea inotropismuluidiminuarea muncii cordului:presarciniipostsarciniicontrolul mecanismelor neurohormonalenormalIC

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiMIJLOACETratamentul igieno-dieteticTratamentul farmacologicTratamentul interventional si chirurgical

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTratamentul igieno-dieteticstil de via:clasic: repausmodern: readaptare progresiv la efortdieta: hiposodatdesodat

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiVasodilatatoarelemecanism: pre- i/sau postsarcinatipuri:venodilatatoare:nitraimolsidominaarteriolodilatatoareIECdihidralazinaminoxidil

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiVasodilatatoareleC-indicaiiIndicaiiIC post IMA sau alte forme de BCIIC prin regurgitri valvulareIC cu HTAIC din CMDstenoze valvulareCMHOhTA (IEC)NB!: IEC au i alte mecanismeactivarea neurohormonal/produc regresia remodelrii cardiovasculare semnificativ mortalitatea

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiSRAA in ICAngiotensinogenKininogeniAngiotensina IBradikininaAngiotensina IIPeptide inactiveInhibitori ECEC kininaza IIChimaze nonspecificeReceptorul de bradikininaNorepinefrinaVasodilatareaPermeabilitatea vascularaEliberarea de tPA/prostaglandineBRAReceptorul AT2Fibroza miocardicaCatecolaminele adrenale?ApotozaReceptorul AT1 Fibroza miocardicaNorepinefrinaVasoconstrictiaPAI/endotelinaActivitatea simpaticaOxidul nitricAmeliorarea functiei endotelialeAldosteronAntagonisti aldosteronProgresia bolii prin cresterea postsarcinii

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiIEC in tratamentul IC

    Studii randomizate controlate cu IEC la pacienti cu IC cronica si/sau disfunctie asimptomatica de VSStudiulPopulatiaRezultatulCONSENSUS-IICC clasa IV mortalitatii cu 40%SOLVD-TICC clasa II-III mortalitatii cu 16%SOLVD-PFEVS 0.35 progresiei IC cu 37%V-HeFT IIICC clasa II-III mortalitatii cu 28% vs hidralazina + ISDN

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiIEC in tratamentul IC(Ghiduri ESC)IEC sunt recomandati ca prima linie de tratament la cei cu FEVS
  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiIEC se administreaza in toate clasele de insuficienta cardiaca, daca nu exista contraindicatii !

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiBlocantii de rec. de angiotensina (sartanii, BRA)Recomandati la cei care nu tolereaza IEC (tuse)Nu s-au dovedit a creste supravietuirea in aceeasi masura ca IEC

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiDiureticelemecanism: presarcinii postsarcinii (la HTA)difereniat n funcie de situaia clinicpruden:SAo strnsIMA VDCMHEPA: i-vIC cr.: po intermitentICC sever: tiazidic/de ans + spironolactonaIC refractare: tripl asocierePVnormalICSpironolactona 25-50 mg/zi la pacienii cu NYHA III-IV crete supravieuirea

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiAntagonistii de aldosteron - spironolactonaStudiul RALESMortalitatea globala a cu 30% (p< 0.001)Pitt B et al, New Engl J Med 1999;341: 709-717

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiInotrop pozitivelemecanism:fora de contracieDCindirect (prin ameliorarea condiiei h-d) pot diminua activarea neuroendocrinindicaii:IC sistolicIC cu FA (digitala)toate sunt proaritmogeneinotrop ,,+

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiInotrop pozitivele Cardioglicozidele: digitalainotrop ,,+ (Ca2+i prin inhibarea ATP-azei Na/Kdromotop ,,- (PR a NAV) util n tahiaritmii supraventriculare (AV)poate bloca NAV BAV IIIcronotrop ,,- (mediat de vag)batmotrop ,,+ risc de aritmii (reintrare/ automatism/ activitate declanat) !!!! la SEE

    Amelioreaza calitatea vietii (simptomele) si scade respitalizarile (studiul DIG)NU CRESTE SUPRAVIETUIREA!

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiDigoxina

    concentraia plasmatic optim 1,4 ng/mltoxic >2ng/mladm:i-v: 1,5 mg/24 h 3 dozep.o.: ncrcare 0,9-1,8 mg/zi apoi 1 cp/zi (3/7 6/7)monitorizare: clinica, EKG, digoxinemie!!! la interaciunea cu amiodarona, chinidina, verapamilc-ind:IC cu FA cu AV spontan lentIMACPC (cu excepia FA rapid)SM sau SAo strnseWPWfactori favorizani ai toxicitiicardiomegaliaIRhipoxemiaIMA

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiSimpatomimetice

    Dopaminaacioneaz pe receptorii D renali, i -receptorii adrenergicipiv cu 2 >10 g/kg/min n funcie de rapunsul doritse prefer atunci cnd:hTA oc cardiogense dorete i efect diureticDobutaminaacioneaz pe i -receptorii adrenergicipiv cu 2 10-15 g/kg/minindicaii:IMAEPAIC refractare

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiBeta-blocanteleLinia a II-a sau a III-a de tratament n IC

    cresc supravieuirea pe termen lung (efectele cele mai spectaculoase fiind la pacienii n cls III-IV NYHA)mecanism: combaterea efectelor hipercatecolaminemiei din ICup-regulation al 1 receptorilorantifibroticeantiaritmicepreparate = cele selective (par ceva mai eficiente cele care fac i v-d):carvedilol (eliberarea NO i este antioxidant)metoprololbisoprolol

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTrialurile cu -blocante in ICCUsoaraMedie spre moderataSevera(NYHA I)(NYHA I-II)(NYHA II-III)(NYHA IV)CAPRICORN(Carvedilol)CARMEN(Carvedilol)COPERNICUS(Carvedilol)COMET(carvedilol vs metoprolol)US Carvedilol Program(carvedilol)MERIT-HF(metoprolol)CIBIS II(bisoprolol)

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTrialNOR (95% CI)Meta-analiza3,1410.69 (0.54 - 0.89)24 studii incl. MDC, CIBIS IANZ & US CarvedilolCIBIS II 2,6470.66 (0.54 - 0.81)MERIT-HF 3,9910.66 (0.53 - 0.81)COPERNICUS2,2890.65 (0.52 - 0.81)BEST2,7090.90 (0.75 - 1.03)Total nr. pacienti14,777 blocantele in ICC0.51

  • IvabradinaBradicardizant selectiv pe NSA

    Reduce spitalizarile la pacientii cu IC NYHA II IV, FEVS 35% si RS cu frecventa in repaus 70 bpm, in ciuda unui tratament beta-blocant maximal sau in caz de intoleranta la beta-blocant

    Corlentor 7.5 mg: 2 x 1 cp/ziSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiAlte droguriInotrop + inh. de PDE: milrinona, amrinonaInh. de endoteline: bosentanInhibitori de citokine: infliximab, etanerceptInhibitori de vasopresina: tolvaptanInhibitori de endopeptidaza neutra +EC: omapatrilatNU S-AU DOVEDIT EFICIENTE SAU SUNT INCA IN STUDIU

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTerapii complementare/ alternative in ICDefibrilatorul implantabil (ICD)

    Terapia de resincronizare (CRT)

    Terapia genica: celule-stem

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiCRT

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTERAPIA CU CELULE-STEMGraftarea mioblastilor in tesutul cardiac

    Diferentierea mioblastilor in miocardiocite

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiC: celule stem embrionare la 16 zile dupa inductia cardiogenica D: Imunofluorescenta antisarcomerica pentru miozina (verde) pentru acelasi camp din fig. CCelulele stem se diferentiaza in cardiomiocite

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiMetode clinice de terapie cu celule stem

    A Livrare directa a celulelor in circulatia coronara . B Injectare directa intracardiaca

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTRATAMENTUL CHIRURGICAL

    Revascularizarea miocardica: in IC ischemica avand miocard viabil doveditTransplantul cardiacSistemele de asistare ventriculara: cord artificialContrapulsaia aortic (IABC)Miocardioplastia cu latissimus dorsi: istoricaReconstrucia ventricular (operaia Batista): istorica

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiReducerea FR; educatia pacientului si a familieiTratament HTA, DZ, dislipidemie; IEC sau BRA la unii pacientiIEC sau BRA la toti pacientii; -blocante la pacienti selectatiIEC si -blocante la toti pacientiiRestrictie de Na, diuretice, digoxinCRT daca exista bloc de ramuraRevascularizare, chirurgie VMEchipa multidisciplinaraAntag. aldosteron, nesiritideInotropeSAV, TransplantAzilStadiul DSimptome refractareStadiul CBoala simptomaticaStadiul BBoala asimptomaticaStadiul ARisc , asimptomaticStadiile IC si optiunile de tratament

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

    Tratamentul IC acute severe Evaluare clinica* Optiuni terapeutice Hipervolemie, DC normalDiuretice

    Hipervolemie, DC scazut Vasodilatatoare Diuretice Inotrope IABC**

    Hipovolemie, DC scazut Reechilibrare volemica

    Normovolemie, DC scazut Vasodilatatoare Inotrope IABC**

    *Considera insertia de cateter pulmonar (Swan-Ganz)**Punte de asteptare catre alte terapii

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiEvolutia curbelor de supravietuire in IC

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiEDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiReprezinta o urgenta vitala!

    Se trateaza in sectia de terapie intensiva coronariana

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiEPACanamneza: de obicei sugestiv de boal cardiac preexistentclinic:dispnee cu tahipnee i ortopneetuse cu expectoraie rozat, spumoastranspiraii profuze, recicianozauscultaia: raluri crepitante i subcrepitante, galop

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiEPACEKG: ischemie, aritmii, HVSRx. pulmonarEPAcardiomegalieGaze sanguinehipoxemienormo/hipo/hipercapnie n funcie de severitatea EPA i afeciunile pulmonare preexistente

  • Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiEPACMsuri nespecifice:poziie semiezndO2morfinadiureticegarouriMsuri adaptate situaieivasodilatatoarevenosecie sau flebotomieinotrop pozitive simpatomimeticeDobutaminaDopaminadigitaliceleaminofilinAlte msuri:IOT i ventilaie cu presiune pozitivtratamentul factorilor precipitani

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTratament EPA -11. Anamneza si examen clinic prompte pentru identificarea si tratarea rapida (cand este posibil) a factorului precipitant (tahiaritmie; IMA; etc.)

    2. Pacientul se aseaza in pozitie sezanda pentru ameliorarea dispneei si reducerea intoarcerii venoase

    3. Oxigenoterapiepe mascaVNI prin CPAP pe mascaIOT si VM (in functie de clinica + EAB)

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTratament EPA -24. Morfina 2-5 mg iv bolus, repetata pana la maximum 15 mg:Venodilatatie, scade tonusul simpatic, amelioreaza oboseala mm. respiratoriNu la cei deprimati respirator sau bronhoplegici: risc stop respiratorNu la TAs< 100mmHg5. Furosemid (40 -100 mg iv bolus) Venodilatatie rapidaDiureza6. Nitroglicerina perfuzie 20-200mcg/min VenodilatatieCoronarodilatatie- aniischemicaNu la TAs< 100mmHg

  • Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTratament EPA -3In functie de necesar:Digoxin iv (FA cu AV rapida)Conversie electricaRevascularizare in caz de SCABronho-dilatatoare: aminofilinaSimpatomimetice: dobutamina, dopaminaPacing

    Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

    ****Characteristic rsR' pattern of right ventricular hypertrophy in lead V1 of a patient with emphysema and cor pulmonale. The P waves are large in lead II. The mean P vector is directed +90 in the frontal plane; a right atrial abnormality is present. There is an abnormal right axis deviation of the mean QRS complex. The voltage of the QRS complexes is low. The initial R wave is small in all precordial leads.

    ***


Recommended