C17 - Insuficienta Cardiaca Mai Nou

7/30/2019 C17 - Insuficienta Cardiaca Mai Nou

1/102

INSUFICIENTA

CARDIACA


2/102

Epidemiologie

>10% din populatie

>10% din spitalizari

Mortalitatea ->50% la 5 ani de ladiagnostic

>50% din bv. cu cl. IV NYHA mor intr-

un an ( din decese survin subit )Costul spitalizarii = 2x costul sp. pt.

cancer


3/102


4/102


5/102

DEFINITIE

Complicatie virtuala a oricarei bolicardiace structurala sau

functionala

Suscita si astazi probleme dedefinire


6/102

DEFINITIE FIZIOPATOLOGICA

Sindrom clinic caracterizat prin incapaciateacordului de a asigura un debit cardiacadecvat necesitatilor organismului in

conditiile unei intoarceri venoase normale

sau

cresterea debitului se realizeaza numaicu pretul cresterii presiunii de umplere

ventriculara


7/102

DEFINITIE CLINICA

Sindrom clinic complex caracterizat prin :

anomalii ale functiei ventriculare anomalii ale statusului neurohormonal

simptome :

dispnee la efort retentie hidrosalina

reducerea sperantei de viata


8/102

DEFINITIE CLINICA

Sindrom clinic ce apare de cele mai multeori in evolutia unei boli cardiace si careeste caracterizat prin :

Semne/simptome date de staza ( pulmonarasi/sau sistemica

+/- Semne/simptome date de debit cardiacscazut


9/102

OBSERVATII

1. Sindrom CLINIC incorect : IC compensata

IC subclinica

2. IC cu cord sanatos necesitatileperiferice sunt anormal de mari

Ex:

hipertiroidii fistule arteriovenoase

anemii


10/102

CLASIFICARE

Sistolica

Diastolica semne de IC cu FEprezervata ( min: 40-45%)

Mixta


11/102

CLASIFICARE

Dreapta

Semnele de staza sistemica sunt dominante

consecinta a afectarii cordului dr.

Stanga

Semnele de staza pulmonara sunt dominante

Globala


12/102

Insuf.ventric. insuf.cardiaca

Insuf. ventric. : alterarea

miocardului ventricular

Exista IC fara insuf. ventric. : ex -SM


13/102

ICC

Teoretic prezenta semnelor de

congestie sistemica si pulmonara

Practic ( desuet) semne de staza

sistemica


14/102

CLASIFICARE

Cronica evolutie ondulanta cu : acutizari

stabilizari

Acuta :

dispnee instalata acut

*nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai

precise :

EPA

Soc cardiogen


15/102

Clasificarea insuficientei

cardiace

IC nou instalata

Prima prezentare

Acuta sau cu instalare lenta

Tranzitorie

Recurenta sau episodica

Cronica Persistenta

Stabila, agravata sau decompensata


16/102

Clasificarea insuficientei

cardiace

Sistolica/distolica (cut-off FEVS 40-50%)

Stanga/dreapta

Debit cardiac crescut/debit cardiac scazut

Clasificarea NYHA/clasificarea ACC/AHA


17/102

ETIOLOGIE

Afectare organica / functionala

congenitala / dobandita

a oricarei structuri cardiace :

miocard

endocard ( + valvular )

pericard

! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult

timp depasirea mec. compensatorii


18/102

ETIOLOGIE

Factori etiologici

Factori precipitanti A!terapie


19/102

ETIOLOGIE

Factori de suprasolicitare fizica a cordului

Suprasolicitare prin rezistenta crescuta

Intracardiaca : Stenoze valvulare, CMHO

Extracardiaca : HTA, vascozitatii sangvine

Suprasolicitare prin volum crescut

Intracardiac : insuficiente valvulare, sunturi

intracardice

Extracardiac : fistule arteriovenoase, hipertiroidism,

b.Paget, anemii


20/102

ETIOLOGIE

Factori de scadere a eficientei contractiei :

Scaderea globala a contractilitatii : CM,

miocardite

Scaderea eficientei pompei cardaice : pierderea

masei miocardice, anevrism de VS, blocuri AV


21/102

ETIOLOGIE

Factori ce impiedica umplerea cardiaca :

compliantei cardiace : CM restrictive, HV Boli pericardice : pericardita constrictiva

Obstructii intrcardiace : trombi, mixomul atrial,

stenoza Mi/Tr, congenitale cor triatrium Tahicardii


22/102

ETIOLOGIE factori precipitanti

Necomplianta la tratamentul medicamentos /

igieno-dietetic

Aritmiile / tulb. de conducere

Ischemia miocardica / IMA

Inflamatii, infectii miocardice : EI, miocardite

Leziuni mecanice acute ( EX: ruptura decordaje in PVM cu IMI si FE)

TEP


23/102

ETIOLOGIE factori precipitanti

Medicamente inotrop(-) : antiaritmice, Ca-

bl, -bl, citostatice

Alcoolul

Infectii sistemice, anemii

bruste ale TA

Cresteri ale volemiei : sarcina, iatrogen Stres psihoemotional, efort fizic intens,

interventii chirurgicale


24/102

FIZIOPATOLOGIE

Parametrii de apreciere a functiei

cardiace :

DC

FE

PTDVS


25/102

I. DEBITUL CARDIAC

Valori normale : 2,6 4,2 l/min/m

Conditionat de interrelatia intre 4 factori :

Cardiaci frecventa cardiaca

contractilitatea

Extracardiaci presarcina

postsarcina


26/102

DEBITUL CARDIAC


27/102

I.1. FRECVENTA CARDIACA

Fv. cardiacahipersimpaticotonie

Cea mai rapida modalitate de a DC

Mecanism limitat de :

consumului de O2miocardic

diastoleiumplerii ventriculareDC

fluxului sg. coronar


28/102

I.2. PRESARCINA

Gr. de intindere al fibrei miocardice al fibrei

miocardice la sfarsitul diastolei

Se exprima prin tensiunea parietala

diastolica : T=Pxr/2h

Supusa legii Frank-Starling


29/102

PRESARCINA

Intoarcerea venoasa vol.sg.circulant

tonus venos

Complianta proprietatea de distensibilitate a

miocardului

intoarcerii venoase

F.contractila cardiacacompliantei


30/102

I.3. POSTSARCINA

Tensiunea la nivelul ventriculului in timpul

sistolei

Data de 2 parametri :

R vasc.preiferice

Volumul ventricular

postsarcinii performantelor cardiace


31/102

I.4. CONTRACTILITATEA

Depinde de :

Starea inotropa intrinseca a miocardului

echipament enzimatic

Ca intracelular

tonus simpatic


32/102

II. PRESIUNEA TELEDIASTOLICA

A VENTRICULULUI STANG

Tine de :- complianta/distensibilitatea

ventriculara

- presiunea de umplere

N : VS 12mmHg

VD 5-6mmHg

PTDVS>12mmHg pres.AS pres. vene

pulmonare dispnee


33/102

III. FRACTIA DE EJECTIE

Cuantifica functia sistolica ventricularaVTD-VTS/ VTD

N > 65%

Se cuantifica :

Ecografic cardiaca

Ventriculografic

Cateterism cardiac


34/102

MECANISME COMPENSATORII

DC

adesea sunt depaste in evolutia IC

in timp devin nocive pentru miocardulcontractil

vizeaza in speta parametrii determinantiai DC + activarea neuroendocrina


35/102


A. Imediate

1. Centrale Tahicardie

Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)

2. Periferice

Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier,

miocard ) si deprivarea org. neesentiale( teg., muschi,

teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburari digestive)

desaturarii Hb ( >cianoza)

Metabolism anaerob (>fatigabilitate)


36/102


B. Tardive

1. Centrale Hipertrofie

2. Periferice Retentie hidrosalina


37/102

TAHICARDIA

cel mai rapid mod de compensare a

debitului bataie

hipersimpaticotonie

trecator

consumul de O2

DC

diastola


38/102

DILATATIA VS

conform legii Starling :

atingerea valorii optime a lg. sarcomerelor

peste dezorganizarea filamentelor de

actina si miozina fortei de contractie

+ sfericitizarea cordului

tensiunii parietale = principalul

consumator de O2 miocardic


39/102


40/102

HIPERTROFIA

Consecinta :

raspunsului adaptativ al cordului la

sarcina

activitatii neuroendocrine

Poate asigura temporar un DC adecvat


41/102


42/102

REDISTRIBUIREA DC

DC

activarii neuroendocrine ( SNS, SRAA)

irigarea preferentiala a miocardului +

creierului hipoirigarea

renala+musculara+cutanata(rec. 1)


43/102

REDISTRIBUIREA DC

- expresia clinica -

Tulburari de termoliza

Racirea tegumentelor, paloare

Oliguria

Tulburarile digestive

Scaderea perfuziei renale-promotorul retentiei

hidrosaline congestie sitemica +/- pulmonara ( A!SRAA)


44/102

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA Conceptul actual de IC = b.endocrina

2 tipuri de sisteme :

1. Vasoconstrictor, proliferativ, antidiuretic, antinatriuretic

SNS

RAA AVP

Endotelina / PDGF

2. Vasodilatator, antimitogen, diuretic, natriuretic

BNP, ANP NO

+ sistemul citokinelor proinflamatorii : TNF, IL6, IL1.


45/102


46/102

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA


47/102


- stimularea simpatica -

catecolaminelor circulante

Ratiune : DC /FC+contractilitatea

Efecte (+) tranzitorii, rapid depasite

de efectele (-)



48/102


- stimularea simpatica -

R-A-A

AVP post+presarcina

endotelinei Down regulation a rec. contractilitatii DC

Ischemie miocardicanecroza miocardica riscul MS

pragului aritmogen

apoptoza Fibroza+hipertrofieremodelare



49/102


- R-A-A-AVP -

stimulare simpatica

perfuziei renale

AngiotensinaII :

puternic vasoconstrictor (aldosteron/AVP)

retentia Na-H2O

apoptoza fibroza+hipertrofia fact. important de

remodelare



50/102


- endotelina -

cel mai puternic vasoconstrictor natural

Intervine in remodelarea miocardica (

hipertrofie +/- fibroza )

antagonist - Bosentan



51/102


- hormonul natriureticANP, BNP

Indice de prognostic / diagnostic in IC ( BNP,

proBNP)( BNP< 22pg/ml-exclude IC)

Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia deNa-H2O ( !Neseritide)

Inhiba hipertrofia miocitelor + fibroza

Fara eficienta



52/102


- sistemul PG -

Tinde sa atenueze vasoconstrictia /

retentia de Na-H2O

Inhiba hipertrofia miocitelor + fibroza

TABLOUL CLINIC IVS


53/102

TABLOUL CLINIC IVS

- simptomatologia -

dispnee

polipnee

tuseahemoptizia

astenia / fatigabilitatea

nicturia,oliguriasimptome cerebrale :ameteli,

verij,confuzie, tulb. ritm nictemeral


54/102

DISPNEEA

simptom cardinal al IVS

de efort, ortopnee, proxistica nocturna

senzatie de sete de aer in conditiile unuitravaliu respirator excesiv pe un plaman rigid

dg. dif. cu :

Fatigabilitatea

Dispneea de cauza pulmonara


55/102

DISPNEEA

mecanisme

compliantei pulmonare

rezistentei la flux

stimularea centrului respirator (+R.J.)

severitatea dispneei cl. NYHA dg.

functional al IC + prognosticul pacientilor

Cl ifi NYHA IC


56/102

Clasificarea NYHA a IC

clasa I

Nu exista o limitare a activitatii fizice

Dispnee la eforturi exceptionale

Activitatea fizica obisnuita nu se insotestede dispnee, papitatii, angina



57/102


clasa II

Usoara limitare a activitatii fizice obisnuite

Asimptomatici in repaus

Activitatea fizica obisnuita se poate insotii

de dispnee, palpitatii, angina



58/102


clasa III

Marcata limitare a activitatii fizice obisnuite

Asimptomatici in repaus

Un nivel de activitate inferior celei ordinareprovoaca dispnee, palpitatii, angina



59/102


clasa IV

Incapacitate de a efectua oactivitate fara discomfort-dispnee

de repaus


60/102

POLIPNEEA

prin stimularea centrului respiratorde catre receptorii J pulmonari

excitati de staza veno-capilara


61/102

TUSEA

Coexista cu dispneea

Se poate manifesta solitar ( echivalent de

dispnee, apare in aceleasi conditii )

Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb. de Tusea din contextul IRCS

Tusea indusa de IEC


62/102

ASTENIA / FATIGABILITATEA

Senzatie de slabiciune

Expresie a DC periferic

Spre deosebire de dispnee in :

Hipovolemie Tratament diuretic

hNa

-blocant

NICTURIA


63/102

NICTURIA

apare precoce in evolutia IC

OLIGURIA

apare tardiv, in IC terminala -

expresie a prabusirii DC si a debituluirenal


64/102

SIMPTOME CEREBRALE

Anxietate

Confuzie

Cefalee

Tulburari de memorie

Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie aischemiei centrului respirator )


65/102

TABLOUL CLINIC IVS


66/102

TABLOUL CLINIC IVS

- obiectiv -

1. generalatitudine fortata

ploare cutanata / cianoza periferica

extremitati reci

transpiratii profuze

falsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )

malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiileterminale )

2. pulmonarraluri de staza

TABLOUL CLINIC IVS


67/102

TABLOUL CLINIC IVS

- obiectiv -

3. cardiaccardiomegalia ( nu este oblig. )

tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante

daca pacientul nu prezinta tulburari deconducere / fara tratament -blocant, digitala

galop protodiastoic de VS ( FE)

suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )puls slab / puls alternant

TAs ( mai ales in decompensrile acute )

TAd

TABLOUL CLINIC ICD


68/102

TABLOUL CLINIC ICD

- simptomatologia -

Staza sistemica are expresie subiectiva

preponderent la nivel digestiv

Hepatalgie de efort / repaus

Meteorism abdominal, greata, anorexie,

constipatie

Astenie, oligurie


69/102

TABLOUL CLINIC ICD


70/102

TABLOUL CLINIC ICD

- obiectiv -

Cardiac :

Cardiomegalie ( dr. ) Hartzer (+)

Galop protodiastolic de VD

IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice ) PVC

Criteriile Framingham pentru ICC


71/102


- majore -

Dispnee paoxistica nocturna Jugulare turgescente

Raluri de staza

EPA Reflux hepatojugular

EPA, cardiomegale, staza viscerala autopsie

Galop protodiastolic de VS

PVC > 16cm H2O

Timp circulator >= 25sec

G >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament



72/102


- minore -

Dispnee de efort

Tuse nocturna

Edeme gambiere bilaterale

Hepatomegalie

Efuziuni pleurale

CV la din valoarea maxima prezisa

Tahicardie >= 120b/

( in absenta altor cauze alternative )


73/102


Pentru dg. :

2 criterii majore

1 criteriu major + 2 criterii minore


74/102


75/102

PARACLINIC

a. ECGb. Rx cord-pulmon

c. Ecocardiografia

d. Ventriculografia

e. RMN/TC

f. Teste functionale pulmonare

g. Biochimie

h. Capacitatea maxima de utilizare a O2Timpul de aparitie a metabolismului anaerob

j. Ventriculografia de contrast + coronarografia

k. Biopsia miocardica


76/102


77/102

Rx. cord - pulmon

Tb. sa faca parte din eval. dg. initiala a IC

Modificarile au valoare clinica interpretate

in context clinic si ECG

Utilitatea dg. detectarea cardiomegaliei

+ congestiei pulmonare


78/102

Rx. cord - pulmon

Cardiomegalia :

poate lipsiin IC ac.

lipsestein IC diastolica

= index cardio-toracic >0.50

R d l


79/102

Rx. cord - pulmon

Congestia pulmonara :

= FE / presiuni de umplere

~ cu severitatea siT disfunctiei cardiace

>17mmHg

desen interstitialaccentuat

Staza veno-capilara 18-25mmHg

Kerley A, B

>30mmHg EPA

Exista o corelatie buna intre dim. AP lobare dr. si HTAP


80/102

E di fi


81/102

Ecocardiografia

cea mai relevanta metoda de evidentiere adisfunctiei cardiace de repaus

geometriei VS

evaluarea grosime pereti

diametre cavitati

aprecierea ft. sistolice + diastolice a VS

dg. etiologic

V t i l fi


82/102

Ventriculografia

Standardul de aur in cuantificarea

functiei VS

Scumpe / invazive

T t f ti l l


83/102

Teste functionale pulmonare

Disfunctie restrictiva

CV / uneori a VEMS

Dg. dif al dispneei pulmonare

Utila - chirurgia cardiaca la varstnici,

valvulopatii mitrale

Bi hi i


84/102

Biochimia

HLG completa anemii, policitemiiIonograma serica + urinara -

diselectrolietmii retentie Na/H2O

iatrogentransaminaze / bilirubinei

retentiei azotate ( perf.renale, iatrogen )

proteinurie ( ischemie glomerulara )Acidoza metabolica si ac.lactic

Serum-alb. - edeme, casexia cardiaca

TSH

OBLIGATORII


85/102

OBLIGATORII

ECG

Rx cord-pulmon

Ecocardiografia / ventriculografia izotopica

Probe biochimice / hematologice

NEOBLIGATORII


86/102

NEOBLIGATORII

Functia tiroidiana

Teste de efort MVO2 / AT

TC / RMN

Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie

endomiocardica

Al it d di ti


87/102

Algoritm de diagnostic

Semne + simptome IC(dispnee, fatigabilitate,edeme )

Ex. afectiune cardiaca ECG

Rx. cord-pulmon

Teste anormale BNP/NTproB

ecocardiografie

Teste imagistice ventriculografie

MRI

Di ti IC


88/102

Diagnostic IC

Etiologic

Tip sistolica / diastolica / mixta

Functional severitate

Factori precipitanti

F t ii d ti i IC


89/102

Factorii de prognostic ai IC

Clinici

Hemodinamici

Electrofiziologici

Biochimici

F t i li i i d ti


90/102

Factori clinici de prognostic

Sex M BCI

cl.NYHA III, IV

TAs < 110mmHg, pres. pulsului Tahicardie persistenta

Galop protodiastolic VS persistent

Capacitatea de efort (


91/102

Factori hemodinamici de prognostic

FEVS

P.TDSV

P.sistolica VS

FEVD

p.AD / p.TDVD

PAM Index cardiac ( repaus / efort )

RV sistemica

Factori electrofiziologici de


92/102

g

prognostic

ESV complexe

TV nesustinute / sustinute

FiA

Factori biochimici de prognostic


93/102

Factori biochimici de prognostic

Constituentii serici :1. NA

2. Renina

3. AVP

4. Endotelina

5. IL6

6. BNP, ANP7. Na

8. K

9. Mg

COMPLICATII


94/102

COMPLICATII

DC la niv. diverselor organe /

sisteme

Accidente tromboembolice ( inclusiv

TEP, TVP ) Insuf. renala

Insuf. hepatica ( ciroza )

Enteropatii cu pierdere de P / sd.

nefrotic

Casexia cardica

COMPLICATII


95/102

COMPLICATII

Infectii pulmonare recurente/BRcr

Acutizari EPA / soc cardiogen

Tulb. de ritm / conducere MSAgravarea ischemiei

Diselectrolitemii severe ( de diuretic)

RA medicamente

MEDICATIA TINICARDIACA-


96/102

GLUCOZIZII DIGITALICI

MECANISM DE ACTIUNE :- pompa Na/K ( ATP- dependenta) Na intracelular Ca

intracelular

- tonusul vagal /sensib. baroreceptorilor /tonusul simpatic

EFECTE:

- Inotrop pozitiv f. de contractie- Dromotrop negativ AV

- Cronotrop negativ AV- Batmotrop pozitiv aritmii

- Vasoconstrictie ( pulmonara, splahnica- m.a. la indiv. fara IC)

DIGITALA


97/102

DIGITALA

BENEFICII :- Inotropismul efecte pozitive hemodinamice/ imbunatateste

calitatea vietii

- Impact neurohormonal pozitiv/ neutru pe mortalitate R.aritmogen

DOZE:- ! Fereastra terapeutica mica

- [digoxinemia] eficienta : 0,5-1,4 ng/ml

- Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi=4-8 tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza

- Digitalizare lenta : doza de intretinere- Doza de intretinere : 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta,

greutate) ( ! Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)

DIGITALA


98/102

DIGITALA

INDICATII:

- IC si Fia

- IC severa ( cl.III-IV NYHA), cord dilatat,

disfuctie sistolica de VS, RS

- IC moderata ( cl II-III NYHA) neresponsiva

la IEC,diuretic,b-blocant

Nonindicatii


99/102

Nonindicatii Cordul vistnicului cu FE normala

IC diastolica

Profilaxia IC in chirurgia generala la batrini

IMA ( exceptind Fia)

Miocardita

Stenoza aortica strinsa

Stenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca drepta

CPC ( digitala oxigenoterapia)

CONTRAINDICATII

-CMHO

-SDR. WPW

-SSS,BAV( GR. II,III)-FiA cu AV lenta

-Bradicardie sinusala

CONDITII CE CRESC R. DE


100/102

TOXICITATE DIGITALICA

-ICC severa cu cardiomegalie-hipoK,hipoMg,hiperCa, hiperNa

-infectii, febra

-hipoxia,acidoza,

-medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina,verapamil,eritromicina, tetraciclina

-miocardita, ischemia miocardica acuta

-insuficienta renala

-virsta inaintata

-hipotiroidia

-catecolamine/simpaticomimetice(Ex. med.astm bronsic, picaturi

nazale)-SEE ( totusi CI numai in intoxicatia digitalica)

-

INTOXICATIA DIGITALICA


101/102

INTOXICATIA DIGITALICA

! Modificarea starii de bine a unui pacientdigitalizat

- Manifestari gastro-intestinele ( primele): anorexie,

greturi,varsaturi,diaree, dureri abdominele- Manifestari cardiace: bradicardie sinusala severa, BSA, BAV,

tahicardia paroxistica supraventriculara ( ectopica) cu bloc AV (

2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, extrasistole

ventriculare: bigeminism, trigeminism, TV, Fiv

- Manifestari neurologice: cefalee, dureri nevralgice-faciale,astenie,depresie, confuzie, delir, convulsii, vederea colorata (

galben-verde)/ in halou

TRATAMENTUL INTOXICATIEI


102/102

DIGITALICE

Oprirea drogului Corectia hipopotasemiei

Oprirea medicatiei digoxinemia

Xilina, Fenitoina aritmii ventriculare

Atropina,Pacing temporar bradiaritmii severe

Anticorpi antidigitalici intacti/Fabtahiaritmii ventriculare

potential letale

! SEE contraindicat ( exceptional-50-100 j)

Date post:	04-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	anda-madalina-zaharia
View:	326 times
Download:	1 times

C17 - Insuficienta Cardiaca Mai Nou

Documents