EKG Toate derivațiile Grupare anatomică (Ansamblu)

DI perpendiculară pe aVF DII perpendiculară pe aVL Formulă mnemotehnică FLoaRe DIII perpendiculară pe aVR Normalul : P : - pe orizontală aproximativ 2mm-2,5mm= 0,08-0,11s ; - pe verticală aproximativ 2,5 mm – 3mm = 0,25 mV - 0,3 mV Rotunjită cel mai des în cupolă, dar există şi alte 3 posibilităţi fiziologice : P bifid , P echidifazic , P izoelectric - fiziologic în aVL UNDA P PATOLOGICĂ

P pulmonar ( DII) Unde P înalte, ascuțite. În general din cauza măririi atriului drept- foarte frecvent asociată cu boală cardiacă congenitală, patologie tricuspidiană, hipertensiune pulmonară și boala pulmonară difuză

Unda P bifazică ( V1) Deflexiunea negativă mai largă de 40 ms și mai adâncă de 1 mm este un semn ECG de mărire atrială stângă

P mitral (DII) Unda P largă, bifida de cele mai multe ori, poate fi din cauza stenozei mitrale sau anomaliei atriale stângi.

PQ/PR = 120-200msec (3-5 pătrățele mici)- reprezintă întârzierea stimulului electric la nivelul joncţiunii atrio-ventriculare, poziţia sa fiind izoelectrică. Se măsoaraă de la debutul undei P până la debutul QRS

INTERVALUL PR PATOLOGIC Bloc atrio-ventricular de grad I Complexele QRS sunt precedate de unde P dar intervalele PR sunt alungite (>5 pătrate mici) dar constante. Bloc atrio-ventricular de grad II : 1. Tip Mobitz I sau Wenckenbach Prezintă ciclitate, primul interval P-R este de obicei normal. Cu fiecare bătaie se alungește intervalul PR până când o undă P nu va mai fi urmată de complex QRS. Poate fi asimptomatic. 2. Tip Mobitz 2 Intervalul P-R este constant, durata este normală/prelungită. În mod periodic, este blocată conducerea între atrii și ventriculi determinând apariția unei unde P netransmise și, deci, neurmată de un complex QRS. ( unda P blocată) Blocajul este de cele mai multe ori mai jos de NAV. Poate progresa către BAV grad III. Blocul atrio-ventricular de grad III ( blocul complet) Nu există relație între undele P și complexele QRS Un pacemaker accesor din camerele inferioare vor activa ventriculii- ritm de scăpare. Frecvența atrială= 60-100/min. Frecvența ventriculară este dată de un focar ventricular. Frecvența atrială și cea ventriculară sunt regulate. Sindromul Wolff–Parkinson–White O depolarizare de pe traseul de ritm V2 demonstrează aspectele caracteristice ale sindromului WPW. Observați unda delta caracteristică (deasupra liniei albastre), intervalul PR scurt (linia roșie) de 0.08 secunde, și complex QRS larg (linia verde) de 0.12 seconds

QRS= 120ms (3 pătrățele mici) creşteri importante până la 0,20 s în bloc de ramură dreaptă, bloc de ramură stângă; normal 0,5 – 1,6 mV (16 mm) AQRS – 30° si +105° 60% subiecti normali +30° si +75° Variații complex QRS Criterii de normalitate pentru unda Q

• Pentru a nu se confunda cu unda de infarct – Unda Q trebuie să existe numai în derivaţiile stângi: D1, aVL, V5, V6 – Durata trebuie să fie de maximum 0,04 s (un pătrăţel mic) – Amplitudinea celui mai amplu Q să fie de cel mult ¼ din unda R de însoţire – Prezenţa undei Q în celelalte derivaţii este patologică

+/- DII, DIII, aVF < 30 ms 1/3 unda R

V5, V6, DI,aVL < 30 ms 1 / 4 unda R

Intervalul QT/ QTc ( sistola electrică ventriculară) 300 – 460 ms ( frecvența cardiacă 45-115 b/min ) Interval QT lung QTc lung sever ( > 125% valoarea normală medie) QTc lung moderat (115%-125% valoarea normală medie) Măsurarea se face de la debutul complexului. QRS până la sfârșitul undei T considerându-se cel mai larg T/ cel mai bine definit T.

QT= 300ms reprezintă sistola electrică ventriculară, care corespunde intervalului de la începutul undei q până la sfârşitul undei T. Durata normală depinde de frecvenţa cardiacă, fiind considerată normală dacă nu depăşeşte jumătate din durata R-R Segmentul ST Reprezintă repolarizarea lentă ventriculară – caracterizată prin activitate crescută a pompelor de la nivelul reticulul endoplasmic, cu consum mare de ATP, fapt care explică vizualizarea primelor manifestări de ischemie pe faza de repolarizare Durata – nu are semnificaţie practică Poziţia este în mod normal izoelectrică, fiind considerate normale deviaţii de până la 2 mm Patologice sunt considerate subdenivelările peste 2mm (cele rectilinii sau concave în sus sunt expresia unor leziuni ischemice, iar cele convexe în sus apar în hipertrofii ventriculare şi blocuri majore) şi supradenivelările peste 2mm pot apare în pericardite, leziuni ischemice, tulburări hidroelectrolitice. Variante de segment ST

Unda T Reprezintă faza de repolarizare rapidă ventriculară, primele care se repolarizează fiind zonele epicardice Durata este de 0,12-0,30 sec, fără importanţă practică

– T se analizează prima dată în derivaţiile standard – Cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai mare R, – dacă este <¼ din R – este T aplatizat – hipopotasemii, ischemii – dacă este >½ din R – este T amplu sau hipervoltat,

hiperpotasemii, ischemii Unda U

- polaritatea undei T - < 1/3 din undaT - Unda U negativă în ischemie (DA; trunchi), angina Prinzmetal, QT lung ,

bradicardie, hipertrofie ventriculară antiaritmice I A, hipoK-emie

Etapele interpretării ECG Aprecierea ritmului Se face prin urmărirea undelor P şi R, astfel

• neregulat – distanţa între 2 unde R succesive variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi derivaţie • regulat – distanţa între 2 unde R succesive nu variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi derivaţie

- sinusal - nesinusal

Criterii ritm sinusal

• Ritmul cardiac pentru a fi un ritm sinusal trebuie să respecte următoarele 4 criterii: – criteriu de polaritate – P pozitivă în DII, aVF şi negativă în aVR – criteriu de morfologie – unda P să aibă morfologie constantă în complexele din aceeaşi derivaţie – criteriu cronologic – distanţa dintre 2 unde P să fie constantă – criteriu de frecvenţă – frecvenţa undei P să fie frecvenţa sinusală sau în faţa fiecărui complex

QRS să fie prezentă o undă P • Ritmurile diferite de cel sinusal orientează diagnosticul către aritmii, acestea putând fi atriale,

joncţionale sau ventriculare. Hârtia ECG- repere de timp si amplitudine

• Pe orizontală – Un pătrat mic - 0.04 s – Un pătrat mare - 0.20 s

• Pe verticală – Un pătrat mare - 0.5 mV

Efectul “tremuratului” asupra ECG

ECG-ul unui pacient care nu este relaxat

Interferențe electrice

CALCULAREA FRECVENȚEI Ca și regulă generală, privește derivația II . Aceasta reprezintă traseul pe care se poate aprecia ritmul . Dacă ritmul este regulat se pot folosi următoarele formule pentru calculul frecvenței: Frecventa = 300 / Numarul patratelor mari dintre doua unde R Frecventa = 1500 / Numarul patratelor mici dintre doua unde R

Frecventa = 300/3 sau 1500/15 = 100 bpm

Dacă ritmul este neregulat, numără depolarizările ventriculare dintr-un interval de 6 secunde și înmulțește cu 10.

Sunt 8 complexe in acest traseu de 6 secunde, Frecventa = 8 (Nr. complexe/6 sec) * 10 = 80 bpm Interpretare /min Cauze

Normal 60-99 -

Bradicardie <60 hipotermie, tonus vagal crescut (stimulare vagală, medicamente), atleți, hipotiroidism, beta blocante, hipertensiune intracraniană marcată, icter obstructiv, uremie, boli structurale ale nodulului SA sau ischemie.

Tachicardie >100 stimulare adrenergică (inclusiv durerea); tireotoxicoza; hipovolemia; medicație vagolitică (ex atropina) anemia, sarcina; medicație vasodilatatoare, inclusiv agenți hipotensori, febra, miocardita.

AXA Calcularea axului QRS Căutăm un complex echidifazic caracterizat prin faptul că secvenţa QRS are atât deflexiune pozitivă cât şi negativă, acestea fiind egale. Avem 2 variante: • Există un astfel de complex

• axa QRS este perpendiculară pe derivaţia respectivă – element care ne furnizează direcţia

• apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a obţine sensul

• Pas 1: complex echidifazic QRS în DII – rezultă

axa are direcţia aVL ( amintește-ți formula mnemotehnică FLoaRe!!!)

• Pas 2: apreciem complexul QRS în aVL – dacă e predominent pozitiv axa e la -30º, dacă e predominent negativ, axa e la +150º

• Nu există un complex echidifazic Alegem un complex cât mai apropiat ca morfologie de unul echidifazic Căutăm derivaţia perpendiculară pe acest complex – element care ne furnizează direcţia Apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a obţine sensul Adaugăm sau scădem 15º din înclinaţia axei în funcţie de preponderenţa negativă sau pozitivă a complexului considerat iniţial ca echidifazic

• Pas 1: complex considerat echidifazic în aVR, însă uşor pozitiv – rezultă are axa DIII • Pas 2: complexul QRS în DIII – dacă e predominent pozitiv axa e la +120º, dacă e predominent

negativ, axa e la -60º • Pas 3: complexul echidifazic din aVR era uşor pozitiv, deci înclinăm axa cu 15º spre partea pozitivă

a lui aVR adică fie 120+15 = 135º fie –60 –15 = –75º dacă în DIII era predominent negativ Axul QRS = -30 grade

Metoda complexului echidifazic Echidifazic in aVF -> Predominant positive in I -> Axul QRS ≈ 0°

Exemplu 1 - Negativ in I, pozitiv in aVF -> DAD(Deviatie Axiala Dreapta)

Sau

RITMUL Ritm Sinusal Normal Ritmul ECG este caracterizat printr-o frecvență de 60-99/min, fiecare undă P trebuie urmată de QRS și fiecare QRS trebuie precedat de unda P. Durata normală a intervalului PR este 3-5 pătrate mici. Unda P este pozitivă în derivațiile I și II

Bradicardie sinusală Frecvența < 60/min, în rest normal

Tahicardie sinusală Frecvența >100/min, în rest, normal

Pauză sinusală În unele patologii (ex. sick sinus syndrome) nodulul SA nu iși mai îndeplinește funcția de pacemaker. Dacă deficitul este de scurtă durată și revenirea este promptă, rezultatul este reprezentat doar de o bătaie pierdută ( pauză sinusală). Dacă recuperarea întarzie și niciun alt focar nu iși asumă funcția de pacemaker, poate surveni stopul cardiac.

Fibrilația atrială Este cea mai frecventă tulburare de ritm cu originea la nivelul atriilor Frecvența= ~150bpm, ritm neregulat, neregularitatea liniei de bază, nu se vizualizează undele P, complexele QRS apar neregulat și nu sunt de durată mai mare de 120 sec.

Flutter atrial Frecvența atrială= ~300bpm, similar cu fibrilația atrială, prezența undelor de flutter, linia de baza ECG are aspect de ‘dinti de fierastrau’. Apare cu bloc atrio-ventricular ( de grad fix) , ex: 3 unde de flutter la 1 complex QRS

Fibrilația ventriculară Aritmie severă amenințătoare de viață. Urgență!!!- necesită Basic Life Support. Frecvența nu poate fi determinată. Ritmul este total neregulat

Tahicardia ventriculară Ritm tahicardic care iși are originea într-unul dintre ventriculi. Poate conduce la fibrilație ventriculară, asistolă și moarte subită. Frecvența =100-250bpm

Torsada vârfurilor Formă distinctivă de tahicardie ventriculară polimorfă caracterizată de o schimbare graduală în amplitudinea complexelor QRS și rotirea lor în jurul liniei izoelectrice. Frecvența nu poate fi determinată.

Tahicardia supraventriculară Orice ritm tahicardic care iși are originea deasupra ventriculului. Frecvența atrială și ventriculară = 150-250/min. Ritmul este regulat, P nu se decelează, de obicei.

RITMUL- patologie Ritm de scapare atrială O aritmie cardiacă ce apare atunci când supresia susținută a formării impulsului sinusal determină alte focare să acționeze ca și pacemakere cardiace. Frecvența = 60-80/min , unda P a ritmului de scăpare are axa anormală și diferită de a undelor P din ritmul sinusal. Complexele QRS sunt identice cu cele ale ritmului sinusal.

Ritm de scăpare joncțională Depolarization initiated in the atrioventricular junction when one or more impulses from the sinus node are ineffective or nonexistent. Rate: 40-60 bpm, Rhythm: Irregular in single junctional escape complex; regular in junctional escape rhythm, P waves: Depends on the site of the ectopic focus. They will be inverted, and may appear before or after the QRS complex, or they may be absent, hidden by the QRS. QRS is usually normal

Unda de depolarizare se distribuie pe căi anormale în miocardul ventricular și nu via fasciculul His și ramurile sale.

Extrasistolă atrială Apare dintr-un focar ectopic din atriu. Unda P este anormală deoarece vectorul de depolarizare este anormal. Complexul QRS are durată și morfologie normală.

Extrasistolă joncțională Apare printr-un focar la nivelul joncțiunii AV. Unda P asociată cu depolarizarea atrială este inclusă în complexul QRS și nu este vizibilă. Dacă unda p este vizibilă, ar trebui să fie cel mai bine vizibilă în II și aVR și poate apărea înaintea sau după complexul QRS.

Extrasistolele ventriculare (ESVs) Situație relativ frecventă, activitatea cardiacă este inițiată la nivelul ventriculilor (săgeata), altul decât la nivelul NSA. Frecvența depinde de ritmul de bază și de numărul ESV. Ocazional, ritmul este neregulat. ESV nu prezintă unde P. Se pot asocia unde T cu aspect bizar.

Asistola Lipsa activității electrice cardiace. Frecvența, ritmul, undele P și complexele QRS sunt absente.

Activitate electrică cardiacă fără puls (PEA) Nu este un ritm propriu-zis. Absența pulsului palpabil și a activității musculaturii cardiace dar cu prezența activității electrice vizibile pe monitor. Pacientul este clinic mort

Pacemaker artificial Spike subțire, ascuțit. Frecvența depinde de pacemaker, undele P pot fi prezente/absente.