1    

EKG  =  e  o  reprezentare  grafica  a  activitatii  electrice  a  inimii  inregistrata  de  electrozi  de  suprafata.    Activitatea  electrica  a  celulelor  cardiace:  depolarizare  =    celulele  devin  incarcate  (-­‐)  la  exterior;  repolarizare  =  celulele  revin  la  incarcare  electrica  (+).  Activitatea  electrica  sumata  a  mai  multor  celule  miocardice  poate  fi  detectata  de  electrozi  de  suprafata.  Depolarizarea   este   initiata   de   un   pace-­‐maker   –   la   normal   nodul   sinusal   –   si   ulterior   preluata   de   alte   celule  miocardice;   stimulul   electric   e   preluat   si   condus,   de   la   caz   la   caz,   de   celule   miocardice   de   lucru/   specifice   de  conducere;  deoarece   in   timpul  perioadei  de  depolarizare   (   si   repolarizarii   )  exista   in  acelasi   timp,   simultan,     celule  incarcate  (-­‐)  si  celule  incarcate  (+),  intre  ele  se  creeaza  diferente  de  potential  de  camp  electric,  aceste  diferente  pot  fi  detectate  de  electrozi  atasasti  unui  galvanometru.      Aparatul   folosit   in   electrocardiografie   (electrocardiograf)   foloseste:   electrozi   externi(asezati   in   locuri   specifice,  conventionale),  un  galvanometru,  un  sistem  de  transcriere  grafica  a  modificarilor  electrice.  Cand  exista  diferente  de  potential  electric  grafic  se   inregistraza  o  unda  =  o  deflexiune;  cand  nu  exista  diferenta  de  potential  se  inregistraza  o  linie/un  segment  pe  asa-­‐numita  linie  izoelectrica.  Inregistrarea  se  face  pe  hartie  milimetrica  cu  o  viteza  de  25  mm/s  →1  mm  pe  linia  orizontala  corespunde  unei  durate  de  0,04’’.  Pe  linia  verticala  se  inscrie  voltajul;  aparatul  e  calibrat  pentru:  1  mm=  0,1  mV.    Depolarizarea  normala  debuteaza  deci  din  NS,  se  depolarizeaza  treptat  atriile  (incepand  cu  AD);  stimulul  ajunge  apoi  la  NAV  –   care   la  normal  e   singura   cale  de   comunicare  electrica   intre  atrii   si   ventricule,   apoi   in   facicul  His,   ramuri,  celule  Purkinje,  miocadocite  ventriculare  –  intai  zona  subendocardica  ulterior  spre  zona  subepicardica.          

     Primele  se  depolarizeaza  miocitele  subendocardice  

  Celulele  subepicardice  se  depolarizeaza  ultimele  

       ***  pace-­‐makerul  fiziologic:  NS  –  contine  celule  care  au  capacitate  de  automatism  =  autodepolarizare;  frecventa  de  autodepolarizare   a   celulelor   nodului   sinusal   60   –   100/minut   (=   frecventa   de   ‘descarcare’);   exista   si   alte   celule  capabile   de   autodepolarizare   (   celulele   NAV,   sistemului   His-­‐Purkinje)   dar   acestea   au   la   normal   frecvente   de  descarcare   mai   mici   decat   NS   si   sunt   depolarizate   de   stimulul   care   ajunge   de   la   pace-­‐makerul   cu   frecventa  superioara.      Repolarizarea   ventriculara   debuteaza   la   nivelul     celulelor   subepicardice,   deoarece   au   canale   de   potasiu   care   se  deschid  mai  repede,  permitand  o  intrare  mai  rapida  a  K  in  aceste  celule.  

     Primele  se  repolarizeaza  celulele     Ultimele  care  devin  electropozitive  (  se  

 

2    

subepicardice   repolarizeaza)  sunt  celulele  din  zona  subendocardica  

   Pentru  explicarea  aparitiei  tipurilor  specifice  de  modificari  electrocardiografice  se  foloseste  uzual  teoria  vectoriala.  Vectorii  de  camp  electric  sunt  orientati  de  la  (-­‐)  la  (+).  Inregistrarea  grafica  a  unui  vector  (de  obicei  o  rezultanta  )se  face   in   functie   de  proiectia   vectorului   pe   o   axa   de   derivatie   sub   forma   de   unda.  Marimea   proiectiei   (=  marimea  undei)  vectorului  pe  axa  de  derivatie  =  in  functie  de  unghiul  format  de  axa  vectorului  cu  axa  de  derivatie.  Axelor  de  derivatie  utilizate   in  EKG  li  se  atribuie  prin  conventie  o  parte  pozitiva  si  o  parte  negativa.  Daca  proiectia  vectorului  se  face  pe  partea  pozitiva  a  axei  de  derivatie,  unda  inregistrata  de  sistemul  grafic  este  pozitiva  =  deasupra  liniei   izoelectrice;  cand  proiectia  vectorului   se   face  pe  partea  negativa  a  axei  de  derivatie,   sistemul  grafic   inscrie  o  deflexiune  negativa  (=  sub  linia  izoelectrica).    Pentru  usurarea  explicatiei    utilizam  descrierea  unor  vectori  rezultanti  standard,  enumerati  in  ordinea  cronologica  a  aparitiei  lor  +  orientarea  lor  uzuala  normala:  

a) O   rezultanta   vectoriala   atriala   orientata   de   la   dreapta   la   stanga   si   de   sus   in   jos;   vectori   rezultanti   pentru  fiecare  atriu  

b) Vectori  de  depolarizare  ventriculara:  1. Un  vector  rezultant  al  depolarizarii  septale  orientat  de  la  stanga  la  dreapta  si  de  sus  in  jos(partea  stanga  

a  septului  e  prima  care  se  depolarizeaza)  2. Un  vector  rezultant  de  varf  –  orientat  de  sus  in  jos  si  de  la  dreapta  la  stanga  3. Vectori  de  pereti   laterali   :  pentru  peretele  VD  orientat  spre  dreapta(3),  pentru  VS  orientat  spre  stanga  

(3’);  sunt  aproximativ  de  sens  ~  opus  4. Vector  rezultant  al  depolarizarii  bazei  VS,  orientat  de  jos  in  sus  si  spre  stanga  

Ø Rezultanta   tuturor   vectorilor   de   depolarizare   ventriculara   =   axa   electrica   a   inimii   sau   axa   electrica   a  complexului  ventricular.  Aceasta  este  orientata  de  sus  in  jos  si  de  la  dreapta  la  stanga.  

c) Un   vector   rezultant   de   repolarizare   ventriculara   -­‐   orientat   in   general   dinspre   cavitate   [endocard   care   se  repolarizeaza   mai   tarziu   si   ramane   mai   mult   timp   (-­‐)]   spre   epicard   [care   se   repolarizeaza   mai   repede,  devenind  (+)],  de  obicei  de  sus  in  jos  si  de  la  dreapta  la  stanga;  formeaza  cu  axa  electrica  a  depolarizarii  un  unghi  ascutit  de  15°  -­‐  40°.  

   Derivatiile  standard  folosite  in  EKG  sunt  12:  6  frontale  (=  ale  membrelor)  si  6  ale  planului  orizontal  (sau  precordiale).    Derivatiile  planului  frontal  –  folosesc  electrozi  asezati  pe  membre  =  derivatii  ale  membrelor  Se  subimpart  in  2  subseturi:  derivatii  bipolare  si  derivatii  unipolare  ale  membrelor.    Derivatiile  bipolare=  utilizeaza  2  electrozi  cu  pondere  egala  in  explorare,  situati  la  distanta  egala  de  cord:  -­‐D1   =   inregistreaza   diferentele   de   potential   intre   umarul   drept   si   umarul   stang;   electrodul   negativ   plasat   pe  MS  (membrul  superior)  drept,  cel  pozitiv  pe  MS  stang;  axa  derivatiei  D1  este  linia  imaginara  care  uneste  cei  2  electrozi.  -­‐D2  =   inregistreaza  difeerntele  de  potential   intre  umarul  drept  si  MI  (membrul   inferior)stang(  pubis);  electrodul  (-­‐)  peMS  drept,  cel  (+)  pe  gamba  stg;  axa  derivatiei  D2  este  linia  imaginara  care  uneste  cei  2  electrozi.  -­‐D3  =  inregistreaza  diferentele  de  potential   intre  umarul  stg  si  pubis  (MI  stg);  electrodul  (-­‐)  pe  MS  stang,  cel  (+)  pe  gamba  stg;  axa  derivatiei  D3  este  linia  imaginara  care  uneste  cei  2  electrozi.    Orice  axa  de  derivatie  bipolara   inregistreaza  conform  polaritatii  sale  deflexiuni  (+)  si   (-­‐),  mijlocul  axei  reprezentand  punctul  zero  electric;  aceste  derivatii  inregistreaza  proiectii  in  planul  frontal  ale  vectorilor  campului  electric  cardiac.    

 

3    

   

Combinarea  acestor  3  axe  =  un  sistem  triaxial  =  Δ  Einthoven  (  care  e  echilateral).    Derivatiile  unipolare  ale  membrelor    Intr-­‐o  derivatie  unipolara  un  singur  electrod  este  explorator,  el  fiind  situat  intr-­‐un  anumit  punct  al  campului  electric  pe  care  vrem  sa-­‐l  exploram.  Al  doilea  electrod  are  contributie  redusa  in  explorare  =  electrod  indiferent  care  teoretic  trebuie  introdus  in  centrul  campului  cardiac  unde  potentialul  campului  =  0.      Sistemul  Wilson  -­‐    creaza  unui  centru  electric  artificial   (  cu  potential  zero)  scurtcircuitand  cei  3  electrozi  utilizati   in  derivatiile  bipolare   (   cu   rezistente  de  5000  ohmi;  puntul  de   contact   ale   celor  3   cabluri   =  borna   centrala   terminala  (“central  terminal”);  acest  sistem  insa  determina  inregistrarea  unor  deflexiuni  de  amplitudine  mica;  se  noteaza  VR,  VL,  VF    Sistemul  Goldberger  porneste  de  la  sistemul  Wilson  dar  scoate  rezistenta  de  5  Kohmi  de  pe  cablul  derivatiei  in  curs  de   inregistrare   sau   scoate   din   borna   centrala   terminala   cablul   care   scurtcircuiteaza   derivatia   respectiva   =     >    unipolara  amplificata  a  membrelor;  se  noteaza  aVR,  aVL,  aVF    

 

 

     Unipolara  bratului  drept  (a)VR  =  plasarea  electrodului  explorator  pe  bratul  drept  si  cel  indiferent  in  borna  centrala  terminala;   axa   derivatiei   VR   =   linia   imaginara   care   uneste   umarul   drept   cu   centrul   electric   cardiac,   aceasta  reprezentand  segmentul  pozitiv  al  axei;  prelungirea  in  sens  opus  centrului  electric  reprezinta  segmentul  negativ  al  axei  VR.  Unipolara  bratului   stang  (a)VL  =  electrod  explorator  pe  bratul   stang,  electrod   indiferent   in  “central   terminal”;  axa  derivatiei   VL   e   reprezentata   de   linia   imaginara   care   uneste   umarul   stang   cu   centrul   electric   cardiac,   aceasta  reprezentand  segmentul  ei  pozitiv;  prelungirea  in  sens  opus  centrului  electric  reprezinta  segmentul  negativ  al  axei  VL  Unipolara  MI  stang  (a)VF  =  electrod  explorator  pe  MI  stang  electrod  indiferent  in  “central  terminal”;  axa  derivatiei  VF   e   reprezentata   de   linia   imaginara   care   uneste   piciorul   stg.   cu   centrul   electric   cardiac,   aceasta   reprezentand  segmentul  ei  pozitiv;  prelungirea  in  sens  opus  centrului  electric  reprezinta  segmentul  negativ  al  axei  VF    Aceste   3   axe   de   derivatie   ale   derivatiilor   unipolare   formeaza   un   sistem   triaxial   in   care   axele   se   intersecteaza   in  centrul  electric  0,  formand  intre  ele  unghiuri  de  60°.    Prin   combinarea   celor   2   sisteme   triaxiale   (   se   transleaza   dreptele   sistemului   Einthoven   a.i.   sa   se   intersecteze   in  punctul  0  electric   )   se  obtine  un  nou   sistem  de  axe  =  hexaaxial,   in   care   se   formeaza  unghiuri  de  30°   intre  drepte;  respectiv  3  perechi  de  perpendiculare:  D1  cu  aVF,  D2  cu  aVL  si  D3  cu  aVR.    

 

4    

   

 Derivatiile  DI  si  aVL  sunt  numite  si  derivatii  stangi  sau  laterale;  DII,  aVF  si  DIII  mai  sunt  numite  si  derivatii  inferioare.    Derivatiile  planului  orizontal  =  precordiale  Sunt   derivatii   unpolare:     electrodul   explorator   situat   in   anumite   puncte   de   pe   torace,   iar   cel   indiferent   in   borna  centrala  terminala.    Prin  conventie  internationala  6  puncte  toracice  de  fixare:  

-­‐ Punctul  1  -­‐  Spatiul  4  intercostal  parasternal  drept  -­‐ Punctul  2  -­‐  Spatiul  4  intercostal  parasternal  stang  -­‐ Punctul  3  -­‐  La  ½  distantei    intre  punctele  2  si  4  -­‐ Punctul  4  -­‐  Spatiul  5  intercostal  stang  pe  linia  medioclaviculara  -­‐ Punctul  5  -­‐  Spatiul  5  intercostal  stang  pe  linia  axilara  anterioara  -­‐ Punctul  6  -­‐  Spatiul  5  intercostal  stang  pe  linia  axilara  medie  

La  stabilirea  acestor  puncte  s-­‐a  pornit  de  la  o  teorie  a  potentialelor  locale  dupa  care  punctele  1  si  2  exploreaza  VD,  punctul  3  exploreaza  septul  interventricular,  iar  punctele  4  -­‐  6    VS.  In  anumite  cazuri  se  mai  pot  adauga  :  punctul  7  –  spatiul  5  intercostal  stang  pe  linia  axilara  posterioara,  punctul  8-­‐spatiul  5  intercostal  stang  pe  verticala  coborata  din  varful  omoplatului;  sau  derivatii  precordiale  drepte  cu  electrozii  exploratori  situati  in  hemitoracele  drept  in  punctele  echivalente  derivatiilor  din  hemitoracele  stang  Derivatiile   precordiale   se   noteaza   cu   V   +   numarul   punctului   corespondent   (   V1-­‐   corespunde   punctului   1;   pentru  derivatiile    drepte  se  adauga  R  -­‐  ex.  V3R,  V4R  etc.).  Axele  de  derivatie  ale  planului  orizontal  se  intersecteaza  in  punctul  0  electric.  Ca  si  pentru  unipolarele  membrelor,  de  la  punctul  zero  spre  electrodul  pozitiv  este  partea  pozitiva  a  axei,  iar  partea  opusa  este  partea  negativa  a  axei.  V1  si  V2  se  mai  numesc  si  precordiale  drepte,  iar  V5  si  V6  precordiale  stangi.