Date post: | 15-Apr-2017 |
Category: |
Documents |
Upload: | cristian-marius-girgel |
View: | 243 times |
Download: | 3 times |
ELECTROCARDIOGRAMA
ISCHEMIA SI INFARCTUL MIOCARDIC
Asist. Univ. Dr. Mihaela PopescuCatedra de Cardiologie Spitalul
Universitar de Urgenta Elias
Ischemie/ Leziune miocardica
Efectele ischemiei
PA ischemicPA normal
Sistola = STDiastola= TPDiastola
PA ischemic •Depolarizare redusa•Repolarizare redusa•Durata si amplitudine
redusa
CORESPONDENTA ECG - POTENTIAL DE ACTIUNE
Complex QRS = Faza 0 si 1Segment ST = Faza 2Unda T= Faza 3Interval TQ = Faza 4
Ischemia◦ Scaderea perfuziei miocardice - reversibila◦ Miocit ischemic- repolarizare precoce (+)◦ Ischemia subendocardica – unde T negative◦ Ischemia transmurala – unde T pozitive, ascutite
Ischemia miocardica
Diferenta de potential intre zonele normale si cele ischemice: mic curent= curent de leziune
Flux de ioni de K dinspre zona mai pozitiva spre cea mai negativa
In sistola (ST) regiunea ischemica este mai negativa- curent de la normal la ischemic
In diastola (TP) regiunea ischemica este mai pozitiva- curent de la ischemic la normal
Curentul de leziune
Curentul de leziune
ST- curent de la regiunea normala spre cea ischemicaTP – curent de la regiunea ischemica spre cea normala
STTP
Curent de leziune
Curent sistolic de leziune Curent diastolic de leziune
Leziune subendocardica
Curent sistolic de leziune Curent diastolic de leziune
Leziune transmurala
Curent sistolic de leziune Curent diastolic de leziune
Ischemie/ Leziune miocardica
Infarct miocardic◦ Ischemie persistenta – celulele isi pierd viabilitatea= necroza◦ Infarct miocardic:
cu supradenivelare de segment ST (STEMI) fara supradenivelare de segment ST (NSTEMI)
CATEGORIA LOCALIZAREA OCLUZIEI
ECG LA PREZENTARE
1. ADA proximal Proximal de prima perforanta septala
↑ ST in V1-V6, DI, aVL si bloc fascicular sau bloc de ramura
2. ADA mediu Distal de prima perforanta septala, proximal de marea diagonala
↑ ST in V1-V6, DI, aVL
3. ADA distal sau artera diagonala
Distal de marea diagonala sau afectarea primei diagonale
↑ ST in V1-V4 sau ↑ ST in V5-V6, DI, aVL
4. IMA inferior moderat intins (posterior, lateral, de ventricul drept)
ACD proximal sau artera circumflexa
↑ ST in DII, DIII, aVF si oricare sau toate dintre:a) V1, V3R, V4R saub) V5-V6 sauc) R>S in V1, V2
5.IMA inferior mic
ACD distal sau artera circumflexa sau ramuri din artera circumflexa
↑ ST doar in DII, DIII, aVF
CLASIFICAREA IMA PE BAZA ASPECTULUI ECG CORELAT CU DATELE ANGIOGRAFICE
Infarct miocardic anterior
I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
Artera descendenta anterioara
Infarct inferior
I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
Artera coronara dreapta sau a circumflexa
Infarct inferior si de VD
I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
Artera coronara dreapta sau a circumflexa
Infarct postero inferior lateral
I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
Artera coronara dreapta sau a circumflexa
Infarct lateral
I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
LAD distal sau a diagonala/ a circumflexa
Localizarea infarctului
aVR V1 V4I
II
III
LATERAL
INFERIOR
SEPTAL
ANT SEPTAL
ANTLAT
aVL
aVF
V2
V3
V5
V6
Vectorul STPoate indica localizarea ocluziei arterei coronare
Supradenivelarea de segment ST
R
P
Q
ST
• Apare precoce• Apare in derivatiile directe
• NB: o mica supradenivelare de segment ST poate fi normala in V1, V2 V3
Unda Q patologica
R
P
QT
ST
• Modificare diagnostica in infarct• Durata >0.04 secunde• Amplitudine de >25% din unda
R
Modificari ale undei T
R
P
QT
ST
• Negativarea undei T -modificare tardiva
• Apare cand segmentul ST incepe sa revina la normal
Secventa modificarilor aspectului ECG in infarctul miocardic acut
1 minut dupa debut 1 ora de la debut La cateva ore de la debut
La o zi de la debut Modificari tardive La cateva luni dupa IMA
Q
R
P
QT
STR
P
Q
ST
P
QT
ST
R
P
S
T
P
QT
ST
R
P
Q
T
Diagnosticul diferential al IMA cu supradenivelare ST
•Angina Prinzmetal•Pericardita•Repolarizare precoce•Sdr. Brugada•Unda Osborne•Supradenivelarea “inghetata” - anevrism
Diagnosticul diferential al IMA cu supradenivelare ST
Unda Osborne
Normal Sdr. Brugada
Asocierea IM cu BRS
I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
Anterior wall MI Left bundle branch block
Asocierea IM cu BRS
•↑ ST > 1mm in derivatii cu QRS pozitiv -5 puncte •↓ ST > 1 mm in V1-V3 -3 puncte •↑ ST > 5 mm in derivatii cu QRS negativ – 2 puncte
La un scor cumulativ de 3 puncte – specificitate de peste 90% de a detecta infarctul miocardic acut in prezenta blocului de ramura stang sau a unui ritm de pace-maker.
•Unda Q in cel putin doua dintre DI, aVL, V5, V6•Regresia undei R din V1 in V4•Incizura pe unda S in V3-V5 –semnul Cabrera
Criteriile Sgarbossa (pt IMA cu BRS)
Criterii pentru detectarea unui IM vechi in prezenta BRS
Modificari reciproce (in oglinda)Localizare IM Supradenivelare ST Subdenivelare
reciproca de ST
Anterior V1-V6 (progresie lenta a undei R)
II, III, aVF
Lateral DI, aVL, V5, V6 V1-V3
Inferior II, III, aVF DI, aVL, posibil derivatiile anterioare
Posterior Unde R anormal de inalte in V1- V3
V1-V3
SUPRAINCARCAREA ATRIALA
HIPERTROFIILE VENTRICULARE
Supraincarcarea atriala dreapta•Unda P >2,5mm•Morfologie: unda ascutita•In V1, V2, daca unda este bifazica, predomina componenta pozitiva, initiala•Axa se verticalizeaza: +75° - +90°•Titulatura: p pulmonar•Derivatii preferentiale: DII, DIII, aVF
Supraincarcarea atriala dreapta
Valvulopatii • Stenoza tricuspidiana • Regurgitare tricuspidiana
Hipertensiune pulmonara• BPOC • Embolii pulmonare• Apnee in somn
Boli congenitale• Stenoza pulmonara• Tetralogia Fallot
Tranzitor • Trombembolism pulmonar• Status astmaticus
Cauze de supraincarcare atriala dreapta
NB: De obicei asociata cu HVD, exceptia stenoza tricuspidiana
Supraincarcarea atriala stanga•Unda P > 0.11 s•Morfologie: unda bifida•In V1, V2 predomina componenta negativa•Axa se orizontalizeaza•Titulatura: p mitral•Derivatii preferentiale: DI, aVL, V5, V6
Supraincarcarea atriala stanga
Valvulopatii
•Stenoza mitrala•Regurgitare mitrala
Complianta scazuta a VS
•Hipertensiune arteriala•Cardiomiopatie obstructiva•Stenoza aortica•Regurgitare aortica•Boli infiltrative - amiloidoza
Criterii pentru ambele tipuri de dilatari V1: unda larga bifazica
◦ componenta pozitiva > 1,5 mm◦ componenta negativa >1 mm, >0.04s
DII:◦ Unda > 2.5 mm◦ Unda > 0,12 sec
Dilatare biatriala
Suprasolicitarea VS – cauze:◦ Suprasarcina de volum: IMi, IAo◦ Suprasarcina de presiune: HTA, SAo valv./subvalv.,
CoAo, CMH
◦Suprasolicitarea VS – efect:◦ Suprasarcina de volum – dilatare cavitati◦ Suprasarcina de presiune – hipertrofie, ingrosare
pereti
Hipertrofia ventriculara stanga
HVS
Indice Sokolow - Lyon: R (V5/V6) + S (V1/V2) > 3.5 mV
(4.5 mV la copil) Indicele Cornell: R (aVL) + S (V3) > 2.8 mV
(B), 2 mV (F) Scorul Romhilt - Estes
Criterii de apreciere a HVS
Etiologie: ◦ incarcare de volum - DSV, Fallot (sunt stg. - dr.)◦ incarcare de presiune – HTP primara, HTP secundara
(emfizem, TBC, bronsiectazii bilaterale, fibroze pulm, SMi)
Consecinte:◦ balanta vectoriala VD-VS se schimba pana la
predominanta VD, in cazuri extreme de HVD◦ inversarea asp. normal pe ECG:R in V1, V2 + S in V5,
V6◦ rotatie orara, catre anterior a VD + rotatie posterioara a
vf. Inimii◦ prin masa VD asincronism VD-VS
Hipertrofia ventriculara dreapta
HVD
3 patternuri◦ 1. fara tulburari de conducere intraventriculare
drepte ◦ 2. cu BRD incomplet◦ 3. cu BRD complet
HVD
Sokolow Lyon◦ Unda R in V1 + unda S in V5/ V6>1.1mV
◦ Alte criterii de apreciere: 1) deviatie axiala > 90 grd 2) R V1 > 7 mm 3) R/S V1 >1 4) P pulmonar 5) S/R V6 >1 6) aspect de BRD
Criterii de apreciere a HVD
SV1 + RV5(sau V6) >35 mm (indice Sokolov pozitiv) combinat cu deviere ax frontal QRS la dreapta +90
SV6 >7 mm (fara BRD) probabil cel mai bun semn este combinatia
de pattern de HVD tipic cu dilatare de AS (durata p >=120 ms)
◦ S/R>1 in V5/V6 +dilatare de AS◦ SV6 >7 mm + dilatare AS◦ ÅQRS >+90 + dilatare de AS (in prezenta de BRD)
Hipertrofie biventriculara