167
Tehnica efectuării electrocardiogramei Modalităţi de monitorizare ECG Elemente de interpretare ECG pentru asistenţi As. med. pr. formator Nicolae Ţeranu S.A.J. B-N Staţia Năsăud
Tehnica efectuării electrocardiogramei
Modalităţi de monitorizare ECG
Elemente de interpretare ECG pentru asistenţi
As. med. pr. formator Nicolae Ţeranu
S.A.J. B-N Staţia Năsăud
DEFINIŢIA ECG
• Electrocardiograma este o metodă neinvazivă
care explorează activitatea electrică a inimii.
• Electrocardiograma reprezintă înregistrarea
grafică la suprafaţa corpului a variaţiilor ciclice
ale cîmpului electric indus de activitatea
cordului.
• Inima generează un câmp electric ce poate fi
evidenţiat la suprafaţa corpului prin electrozi
plasaţi pe tegument.
Scurt istoric • 1903 Einthoven a realizat primul
electrocardiograf şi tot el a fost cel care a notat cu literele P, Q, R, S, T deflexiunile înregistrate pe electrocardiogramă şi a descris modificările acestora datorate tulburărilor cardiovasculare.
• Ulterior aparatura ecg a evoluat considerabil sub toate aspectele.
• 1924 Einthoven este răsplătit cu Premiul Nobel în medicină pentru această realizare.
Pregătirea pacientului pentru
efectuarea ECG
• Explicaţi pacientului ce intenţionaţi şi cum va decurge procedura; acest lucru contribuie la reducerea anxietăţii.
• Pentru un traseu corect este important printre altele ca pacientul să fie cât mai relaxat.
• Temperatura mediului ambiant să fie optimă. Descoperiţi doar zonele tegumentare pe care urmează să fie aplicaţi electrozii.
• Este util ca în momentul derulării înregistrării pacientul să nu se mişte , să nu vorbească şi dacă este posibil să-şi ţină respiraţia circa 3-6 sec.
Sfaturi pentru aplicarea electrozilor
• La situsurile de aplicare a electrozilor tegumetul trebuie să fie
curat,uscat(atenţie la diaforeză), degresat(sebum sau alte
substanţe uleioase,grase), fără pilozitaţi importante(ras, tuns).
• Utilizaţi electrozi de unică folosinţă în termenul de garanţie al
producătorului(dacă aveţi doar expiraţi, verificaţi ca gelul să nu
fie uscat şi puteţi încerca); pentru aparatele cu electrozi
permanenţi reutilizabili se foloseşte numai gel ECG.
• Aplicaţi secvenţial electrozii; cablurile de legătură electrozi-
aparat să nu fie tensionate.
• Evitaţi zonele cu proeminenţe osoase; la pacienţii foarte slabi
locurile de aplicare a electrozilor pot fi uşor modificate pentru a
evita plasarea lor pe coaste. La femeile cu sâni mari se aplică
V3 pe sân, iar V4-V6 sub sân.
Rezolvarea problemelor tehnice
• Dacă aparatul nu înregistrează după acţionarea corectă
a butonului „start” verificaţi în primul rând dacă sunt
conectate corect cablurile la aparat; apoi verificaţi dacă
există hârtie în aparat iar dacă nu, puneţi un sul nou.
• Verificaţi dacă electrozii sunt bine fixaţi pe tegument.
• Verificaţi dacă aparatul este corect conectat la sursa de
tensiune,dacă există tensiune la reţea, sau dacă
acumulatorii nu sunt descărcaţi(în caz că aparatul
funcţionează pe acumulatori).
• Dacă niciuna din aceste măsuri nu este de succes este
posibil ca aparatul să fie defect.
• N.B. Fiecare aparat are multiple posibilităţi pentru setări;
consultaţi cartea tehnică a aparatului cu indicaţiile
producătorului.
Probleme legata de calitatea traseului • Traseul „zgomotos” cu „paraziţi” poate fi cauzat de
contact imperfect electrozi-pacient, mişcări ale pacientului, tonus muscular crescut, termurături, frisoane, benzi/centuri elastice la nivelul membrelor.
• Pentru a elimina acest tip de artefacte, verificaţi calitatea conectării pacient-electrozi-cabluri-aparat; mutaţi electrozii de la membre mai spre rădăcina lor, încurajaţi pacientul să se relaxeze; pacientului să nu-i fie frig.
• Dacă artefactele sunt totuşi o problemă activaţi funcţia filtru a aparatului prin acţionarea butonului „filter/filtru” pe care toate aparatele moderne o au.
• Interferenţele electrice(60-cycle interference)care apar pe traseu sub forma unei linii de bază îngroşată se datorează unei împământări deficitare, electrozi defecţi, uscaţi(gel lipsă sau insuficient) contact slab cu tegumentul pacientului, cabluri uzate. Pentru a corecta aceste interferenţe verificaţi conexiunile şi plasaţi cablurile în aşa fel încât să nu atingă altă aparatură în funcţiune (spre ex. cablurile electrozilor să nu vină în contact cu cablul de pulsoximetrie).
Există mai multe tipuri de
înregistrări ECG:
• ECG standard pe care se poate analiza frecvenţa, ritmul cadiac, axul electric,morfologia undelor de depolarizare şi repolarizare atrială şi ventriculară, conducerea. Prezenţa unor anomalii pe ECG standard poate orienta către alte forme complexe de ECG sau către alte investigaţii paraclinice.
• ECG cu înregistrare de durată- monitorizările Holter.
• ECG computerizat- este de fapt un ECG standard cu amplificare digitală.
• Explorare electrofiziologică prin cateterism cardiac(mapping cardiac endocavitar).
• Proba de efort ECG.
Interpretarea unui traseu ECG
presupune:
• Determinarea frecvenţei cordului;
• Determinarea ritmului cardiac;
• Determinarea axei electrice a inimii;
• Analiza undei P;
• Analiza intervalului PR sau PQ;
• Analiza complexului QRS;
• Analiza segmentului ST;
• Analiza undei T;
• Analiza undei U;
• Analiza intervalului QT.
Anatomia inimii
• Inima este localizată în mediastin şi reprezintă structura
centrală a sistemului cardiovascular. Este protejată de cutia
toracică, formată din stern situat anterior, coaste şi coloana
vertebrală dorsală situată posterior.
Anatomia schematică a cordului şi
vaselor mari
Straturile inimii 1- endocard
2- miocard
3- epicard(pericardul
visceral)
4- cavitatea pericardică
5- pericardul parietal
6- pericardul fibros-
sacul pericardic
1
2
3
4
5
6
Valvele inimii
• 1- valva pulmonară
• 2- valva aortică
• 3- valva tricuspidă
• 4- valva
bicuspidă(mitrală)
1
2
3
4
Vedere craniocaudală(de sus) după
îndepărtarea atriilor
Circulaţia coronariană
4
1 3
2
5
1- artera
coronară stângă
2- ramura
descendentă
anterioară
3- ramura
circumflexă
4- artera
coronară
dreaptă
5- ramura
posterioară
Vedere anterioară Vedere posterioară
Structura vaselor
sanguine
• 1- tunica internă-intima
• 2- tunica medie-musculoelastică- media
• 3- tunica externă-adventicea
• 4- arteriolă
• 5- sfincter precapilar
• 6- capilare
• 7- circulaţia capilară
• 8- venulă
• 9- venă
• 10- valve venoase
1 2
3 4
5
6
7
8
9
10
Sitemul circulator arterial
Sistemul circulator venos
Sistemul autoexcitoconductor al cordului
Sistemul autoexcitoconductor al
inimii Nodulul sinoatrial SA-pacemaker-ul
principal al inimii, situat în partea superioară a atriului drept; are un automatism propriu de 60-100 bpm.
Căile internodale- fac legătura între nodulul SA şi nodulul atrioventricular AV.
Nodulul AV- parte a ţesutului joncţional AV, încetineşte conducerea spre ventriculi(aprox 0,1sec);are un automatism propriu de 40-60 bpm.
Fascicolul His-transmite impulsurile către ramurile fasciculare.
Reţeaua Purkinje-reţea de fibre care conduc rapid impulsurile către întreaga masă a miocardului contractil; au un automatism propriu de 20-40 bpm
Fazele ciclului cardiac(depolarizare-sistolă şi
repolarizare-diastolă) şi expresia lor în
unde(deflexiuni) pe ECG
Unde , segmente, intervale pe un traseu ecg
Durată: 0,06- 0,10sec
Amplitudine:max.2,5mm
Segmentul PQ(PR):până la 0,10sec
Interval PQ(PR):0,12-0,21sec
Durată:
0,24-0,42sec.
Durată:0,06-0,11sec
Durată:0,13-0,30sec
plasarea electrozilor pentru derivaţiile bipolare
standard(DI DII DIII) şi unipolare(aVR,aVL,aVF)
ale membrelor
derivaţiile bipolare standard ale membrelor
DI DII DIII
derivaţiile unipolare ale membrelor
(aVR aVL aVF)
Interiorul celulelor miocardice este negativ în stare de repaus; el
devine pozitiv când este stimulat şi această undă pozitivă de
depolarizare înaintează determinând contracţia(sistola).
Dacă această undă(vectorul de depolarizare) se îndreaptă spre un
electrod pozitiv va determina pe ECG o deflexiune pozitivă adică în
sus.
Direcţia vectorului de depolarizare în raport cu
electrodul pozitiv de detecţie şi sensul deflecţiunii
pe ECG: pozitiv(în sus), negativ(în jos) sau bifazic.
Derivaţiile unipolare precordiale
• sunt numerotate cu: V1, V2, V3, V4, V5, V6.
• au următorul cod al culorilor şi sunt plasate după cum urmează:
• V1 roşu- spaţiul 4 intercostal parasternal drept;
• V2 galben-spaţiul 4 intercostal parasternal stâng;
• V3 verde-la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4;
• V4 maro- spaţiul 5 intercostal stâng pe linia medioclaviculară;
• V5 negru- spaţiul 5 intercostal stâng pe linia axilară anterioară;
• V6 indigo/violet- spaţiul 5 intercostal stâng pe linia axilară medie
Plasarea corectă a electrozilor în
precordiale
Plasarea electrozilor în precordiale
Plasarea electrozilor de monitorizare
• monitoare cu trei
electrozi.
• monitoare cu patru
electrozi pentru
derivaţiile
bipolare(DI,DII,DIII) şi
unipolare(aVR,aVL,aVF)
ale membrelor, plus un
electrod pentru
precordiale.
Monitorizare Holter
• Reprezintă o înregistrare
ECG pe o perioadă de 24
ore sau mai mult.
• Există două tipuri de
monitorizare Holter:
• Înregistrare continuă;
• Înregistrare numai atunci
când pacientul porneşte
înregistrarea,dacă
anumite simptome apar.
Durată şi Amplitudine la un traseu ECG cu viteza
de înregistrare de 25mm/secundă
• durata se măsoară
pe orizontală iar
amplitudinea pe
verticală.
• un pătrat mic cu
latura de 1mm are
durata de 0,04
secunde,iar
amplitudinea de 0,1
milivolţi
• unpătrat mare cu
latura de 5mm are
durată de 0,2
secunde, iar
amplitudinea de
0,5mv
Determinarea frecvenţei cordului
pe ECG • Pentru ritmurile regulate se
împarte 300 la numărul de linii groase(cele care încadrează pătratele mari) dintre două unde R succesive.
• Pentru ritmurile regulate care au o frecvenţă mărită(tahicardii) se împarte 1500 la numărul de pătrăţele mici.
• Amintiţi-vă: 60sec:0,2sec(durata dintre două linii groase)=300.
• 60:0,04(durata dintre două linii subţiri care încadrează pătrăţelele mici de 1mm²)=1500
Determinarea frecvenţei cordului
pe ECG
• Dacă ritmul este
variabil, una dintre
metode constă în
numărarea
complexelor QRS
în intervalul de 6
sec, iar acest
număr este înmulţit
cu 10.
Felul în care fiecare derivaţie
„pozează electric” cordul
Axa electrică a cordului în plan frontal
Sistemul de referinţă hexaxial pentru estimarea
axei electrice a cordului în plan frontal
• Dacă QRS este preponderend pozitiv în dervaţiile DI, DII şi DIII atunci axa este normală.
• Găsiţi derivaţia unde QRS este miniizoelectric şi echidifazic(R apox. egal cu S).Axa este perpendiculară pe acea derivaţie.
• Spre exemplu dacă QRS este echidifazic în aVL, atunci derivaţia perpendiculară pe aVL este DII. Dacă DII este pozitiv, axa este la +60º
Aprecierea orientării axei electrice a cordului după
aspectul complexului QRS în derivaţiile bipolare
standard DI,DII,DIII
Deviaţii axiale
• deviaţia axială stângă( mai mult
de -30º) apare în infarctul de
miocard inferior, hemibloc
anterosuperior stîng( r mic S mare
în DII DIII aVF) şi alte afecţiuni
difuze ventriculare stângi.
• deviaţia axială dreaptă(mai mult
de +90º) apare în HVD(hipertrofia
ventriculară dreaptă)unde R>S in
V1, în hemibloc posterior stîng(q
mic şi R mare în DII, DIII, aVF
• deviaţie axială dreaptă de până la
+110º poate fii văzută la persoane
sănătoase inalte şi slabe(cord
verticalizat)
O altă metodă de apreciere a
orientării axei electrice a cordului • Axa electrică a cordului este dată
de însumarea vectorială a tuturor curenţilor generaţi de miocardul ventricular în timpul depolarizării.
• Analiza axei poate fi de ajutor în determinarea localizării, tipului şi extinderii leziunilor miocardului ca de ex: hipertrofiile ventriculare, blocurile de ramură, modificări ale poziţiei inimii în torace(ex.sarcină, ascită).
• Dacă derivaţiile DI şi aVFsunt pozitive atunci axa este în poziţie normală.
• Celelalte situaţii se deduc din schema alăturată.
Cea mai simplă metodă de apreciere a
orientării axei electrice a inimii în plan
frontal, utilizând doar derivaţiile DI şi aVF
Analiza cronologică ECG
• Ritmul normal-
sinusal(unde P sinusale)
• Frecvenţa ritmului
atrial:55-100bpm
• Frecvenţa ritmului
ventricular:55-100bpm
• Raportul dintre nr.unde
P şi complexe QRS,
normal 1:1
Analiza cronologică a ECG
• Durata undei P:0,06-0,10 sec
• Durata intervaluluiP-Q(R):
0,12-0,21 sec
• Durata complexului QRS:
0,06-0,11 sec
• Durata undei T: 0,13-0,30
sec
• Durata intervalului QT:
normal mai puţin de jumătate
din intervalul RR;
duratăQT=0,24-0,42sec;
• QTc= QT/√RR„ reprezintă
formula Bazett.
Analiza morfologică a ECG
• Unda P: mică rotundă pozitivă( negativă în aVR,V1; variabilă în aVLşi aVF) poate fi bifidă, bifazică, crestată,ascuţită- variaţii considerate normale dacă durata şi amplitudinea(n:0,1-0.25mV) sunt normale
• Segmentul PQ:izoelectric
• Complexul QRS: trasat cu o linie fină fără crestături, îngroşări sau platouri.Amplitudinea variază fiind mai mare în derivaţiile toracice:0,6-1,7mV.
• Unda T: trasată cu o linie groasă, este asimetrică pozitivă( negativă în aVR, variabilă în V1); amplitudinea normală aprox. 1/3 din QRS pe care-l însoţeşte.
Variante de morfologie a complexelor QRS
Progresia normală a undei R în
precordiale
Ritmuri pe ECG
• Ritmul sinusal normal:
• O undă P precede fiecare complex QRS.
• Undele P au aceeaşi formă şi aceeaşi durată.
• Interval PR normal şi constant(0,12-0,21sec).
• Complexele QRS de aceeaşi formă şi aceeaşi durată(0,06-0,11sec), în derivaţia pe care o analizăm.
Bradicardia sinusală
• Ritm sub 55bpm regulat.
• Unde P de aceeaşi formă, durată şi amplitudine,preced fiecare complex QRS.
• Interval PR normal.
• QRS de durată normală.
Tahicardia sinusală
• Ritm regulat rapid> de100 bpm.
• Unde P de aceeaşi formă, durată şi amplitudine, preced fiecare complex QRS.
• Interval PR normal ca durată.
• QRS normal.
Aritmia sinusală
• Nodulul SA descarcă neregulat.
• Interval RR neregulat.
• Unde P de aceeaşi formă, durată şi amplitudine preced fiecare complex QRS.
• Frecvenţa de obicei nomală(55-100bpm), variază crescând în inspir şi scăzând în expir.
• Interval PR şi QRS normale ca şi durată.
Pauza sinusală(oprirea sinusală)
• Nodulul SA îsi opreşte temporar descărcarea după care îşi reia activitatea.
• Activitatea electrică se reia atunci când nodulul SA se autoresetează, sau un alt pacemaker latent începe să descarce.
• Durata opririi sinusale nu este un multiplu al intervalului P-P.
• Frecvenţa- normală sau scăzută, determinată de durata şi frecvenţa opririlor sinusale.
• Ritmul este neregulat atunci când pauzele sinusale apar.
Blocul sinoatrial
• Intervalul care cuprinde bătaia lipsă este un multiplu al intrevalului PP.
• După bătaia lipsă ciclul se reia la timp.
• Undele P de formă, durată şi amplitudine normale preced fiecare complex QRS cu excepţia zonelor cu batăi lipsă.
• Ritmul este neregulat atunci când blocul sinoatrial se manifestă prin acea sau acele batăi lipsă.
Ritmul atrial vagabond-wandering
pacemaker
• Undele P diferă ca formă
faţă de undele P sinusale.
• Frecvenţă de obicei
normală(55-100 bpm).
• Ritmul neregulat(RR
inconstant).
• Unde P de cel puţin trei
forme diferite ce arata
provenienţa lor din zone
atriale diferite.
Tahicardia atrială multifocală
• Este o variantă de ritm atrial vagabond cu răspuns ventricular rapid(frecv.>100bpm).
• Poate fi confundată cu fibrilaţia atrială, dacă nu observăm că aici avem unde P de formă, durată şi amplitudine diferită, care preced fiecare complex QRS.
• Ritmul este neregulat.
• Interval PR variabil.
Extrasistolele
• Sunt unde ce apar mai precoce decât normal.
• Se datorează unei descărcări premature a
diverselor focare ectopice, determinând unde
care apar mai curând de obicei în ciclu.
• Se clasifică în extrasistole:
• -atriale
• -nodale
• -ventriculare.
Extrasistola atrială
• Se prezintă ca şi bătaie prematură cu complex QRS normal, dar cu undă P modificată.
• Ritmul de bază de obicei regulat devine neregulat atunci când extrasistola atrială apare.
• Intervalul PR diferit în extrasistola atrială faţă de complexul normal sinusal.
• Depinde de localizarea centrului ectopic atrial
Tahicardia atrială
• Un centru ectopic atrial cu descărcare rapidă, preia controlul şi devine pacemaker dominant.
• Frecvenţa: 150-250bpm.
• Ritmul regulat.
• Unde P pozitive şi uniforme, dar diferite ca şi formă de undele P sinusale
• Interval PR poate fi mai scurt(<0,12sec), în ritmurile rapide.
• QRSnormal.
Tahicardia paroxistică
supraventriculară-TPSV • TPSV este un ritm rapid care
debutează şi se opreşte brusc.
• Pentru interpretare de fineţe, este utilă vizualizarea debutului de TPSV.
• Mai este denumită tahicardie atrială paroxistică.
• Frecvenţă:150-250 bpm.
• Ritmul regulat.
• Undele P frecvent îngropate în undele T precedente.
• Intervalul PR de obicei imposibil de măsurat.
• QRS normal dacă conducerea către ventriculi este normală.
Flutterul atrial
• Descărcare atrială cu frecvenţă mare(250-350pe min.)
• Undele P sunt înlocuite de undele F(unde de flutter), cu aspect de ,,dinţi de fierăstrău“.
• Nodulul AV conduce impulsurile către ventriculi în raport de 2:1, 3:1, 4:1
• Blocarea la nivel AV poate fi constantă sau variabilă.
• Ritmul de obicei regulat dar poate fi variabil.
• QRS de obicei normal, dar poate apărea lărgit dacă undele F sunt îngropate în QRS.
Fibrilaţia atrială
• Este caracterizată prin descărcarea rapidă, total neregulată şi imprevizibilă a mai multor focare ectopice atriale, ce deterrmină o activitate atrială haotică.
• Caracterizată pe ECG prin undele de fibrilaţie „ f ” şi printr-o activitate ventriculară total neregulată- interval R-R neregulat.
• Frecvenţa ventriculară poate fi scăzută sau rapidă.
• Evident fără unde P , fără interval PR.
• Complex QRS normal.
Sindromul Wolff-Parkinson-
White(WPW) • Caracterizat prin existenţa unei căi
accesorii de conducere între atrii şi ventricule. Impulsul electric de depolariare este condus mai rapid către ventriculi.
• Aceasta se manifestă prin apariţia pe ECG a undei delta, o lărgire inţială a complexului QRS.
• Frecvenţa depinde de ritmul de bază.
• Unde P normale, dacă nu este asociată o fibrilaţie atrială.
• Interval PR scurt(<0,12 sec).
• QRS larg(>0,11sec), undă delta prezentă.
Aritmiile joncţionale-ritmul
joncţional • Atriile şi nodulul sinusal nu-şi
exercită funcţiile de pacemakeri, şi în aceste condiţii apare un ritm joncţional de scăpare.
• frecvenţa: 40-60 bpm
• Ritmul regulat
• Unde P absente, inversate, îngropate(adică ascunse de complexul QRS), sau retrograde(adică apar după complexul QRS)
• Interval PR- lipsă, scurt, sau retrograd
• QRS normal
Ritmul joncţional accelerat
• Frecvenţă: 61-100bpm.
• Ritm regulat.
• Unde P absente,
inversate, îngropate sau
retrograde(adică apar
după complexul QRS).
• Interval PR: lipsă, scurt
sau retrograd.
• QRS normal
Tahicardia joncţională
• Frecvenţă 101-180
bpm.
• Ritmul regulat
• Unde P absente,
inversate, îngropate
sau retrograde.
• Interval PR lipsă,
scurt sau retrograd
• QRS normal
Scăparea joncţională
• Definită prin apariţia unui complex de scăpare mai târziu decât complexul sinusal aşteptat.
• Frecvenţa- depinde de ritmul de bază.
• Ritmul neregulat când apar scăpările joncţionale.
• Undele P – lipsă, inversate, îngropate sau retrograde, în scăparea joncţională.
• QRS normal
Extrasistola joncţională
• creşterea automatismului în joncţiunea AV determină extrasistola joncţională.
• Frecvenţa depinde de ritmul de bază.
• Ritmul neregulat atunci când contracţia prematură(extrasistola) apare.
• Unda P care însoţeşte ESJ- absentă, inversată,îngropată sau retrogradă.
• QRS normal.
Aritmii ventriculare-ritmul
idioventricular
• Mai este denumit ritmul
agonal
• Complex QRS
larg(>0,11sec) de tip
ESV.
• Frecvenţă 20-40 bpm
• Ritm regulat
• Unde P absente
• Interval PR lipsă
• QRS larg de aspect bizar
Ritmul idioventricular accelerat
• Frecvenţă 41-100
bpm.
• Ritm regulat.
• Unde P lipsă.
• Interval PR lipsă.
• QRS larg de aspect
bizar.
Extrasistola ventriculară
• Declanşată de un focar
ectopic ventricular.
• Frecvenţa depinde de
ritmul de bază.
• Ritmul neregulat când
extrasistola apare.
• Undele P nici una în
legătură cu complexul
ESV.
• Complexul QRS larg de
aspect bizar.
Extrasistole ventriculare
• ESV monofocale-monomorfe-acelaşi focar ectopic.
• ESV multifocale-polimorfe-focare ectopice diferite.
Extrasistole ventriculare
sistematizate
• ESV bigeminate-bigeminism- o ESV urmează după fiecare bătaie normală.
• ESV trigeminate- trigeminism- o ESV urmează după fiecare două bătăi normale.
Extrasistole ventriculare
sistematizate
• ESV cvadrigeminate-cvadrigeminism- o ESV
apare după trei bătăi normale.
• Dublete – salvă de două ESV una după alta.
Tahicardia ventriculară monomorfă
• Determinată de un centru ectopic ventricular care descarcă cu o frecvenţă de 100-250bpm
• Rim regulat, fără unde P vizibile.
• QRS larg de aspect bizar.
• Poate fi cu puls periferic sau fără puls, situaţie în care pacientul este în stop şi necesită defibrilare externă, însoţită de protocolul de resuscitare pentru acest ritm.
Tahicardia ventriculară polimorfă
• Cel puţin doi centrii ectopici din masa miocardului ventricular din zone diferite descarcă cu o frecvenţă de100-250 bpm.
• Ritm regulat sau neregulat.
• Unde P lipsă.
• QRS larg de aspect bizar.
• Cu puls periferic sau fără puls – vezi TV monomorfă
Torsada vârfurilor
• Reprezintă o variantă de tahicardie ventriculară polimorfă.
• Frecvenţă 200-250 bpm.
• Fără unde P
• QRS larg cu aspect bizar.
• Are ca şi cauze frecvente intoxicaţii cu droguri care prelungesc intervalul QT, hipomagneziemie.
Fibrilaţia ventriculară
• Activitate electrică haotică determinată de o multitudine de centrii ectopici ventriculari ce nu pot determina o contracţie eficientă a miocardului.
• Este apreciată cu unde mari, medii şi mici pe măsură ce rezervele miocardului se epuizează.
• Clinic pacientul se află în stop cardiorespirator şi necesită defibrilare externă însoţită de protocolul de resuscitare prevăzut pentru acest ritm de stop.
Activitate electrică fără puls (AEP)
• Monitorul arată un ritm ECG interpretabil, dar fără puls detectabil.
• Ritmul poate fi sinusal, atrial, joncţional sau ventricular în funcţie de origine.
• Activitatea electrică fără puls mai este denumită şi disociaţie electromecanică ( DEM).
• Pacientul se află în stop cardiorespirator şi necesită resuscitare conform protocolului prevăzut pentru această situaţie.
Asistola
• Activitatea electrică a cordului este complet absentă.
• Pacientul este în stop cardiorespirator şi este necesară
resuscitare conform protocolului pentru această situaţie
• Confirmaţi asistola în cel puţin două derivaţii diferite.
Artefacte
• Artefactele sunt deflexiuni pe ECG determinate de alte influenţe decât activitatea electrică a inimii.
• Electrod/electrozi- contact imperfect cu pacientul sau cu aparatul ecg.
• Variaţii de la linia de bază(linia isoelectrică) influenţate de respiraţie.
Artefacte
• Interferenţe determinate de aparatură electronică
generatoare de câmpuri electromagnetice;
• Interferenţe determinate de tonus crescut / variaţii de
tonus ale muşchilor somatici- pacient insuficient relaxat.
Tremor artifacts
Modificări ecg induse de evenimente
ocluzive coronariene acute • Infarctul miocardic acut evoluează
treptat până la stadiul de necroză, ulterior ţesutul necrozat fiind înlocuit cu ţesut necontractil mut electric.
• Fazele în evoluţia unui IM:
Ischemia - scăderea cantităţii de oxigen la nivelul miocardului reprezentată pe ecg de subdenivelarea segmentului ST,
T negativ sau ambele.
• Leziunea – ocluzia coronariană acută cu accentuarea ischemiei, reprezentată pe ecg de supradenivelarea segmentului ST.
• Necroza – moartea miocardului, reprezentată pe ecg de apariţia undei Q patologice.
Supra şi subdenivelarea
segmentului ST
• Segmentul ST normal adică izoelectric arată o repolarizare ventriculară neântârziată, fiziologică.
• ST supradenivelat >1mm în derivaţiile membrelor şi >2mm în cele precordiale, indică un IMA în evoluţie exceptînd situaţiile cu dovezi clinice şi paraclinice contrare. Alte cauze posibile: variantă normală la adulţii tineri, pericardită, tromboembolismul pulmonar, hemoragiile intracraniene.
• STsubdenivelat – cauze primare: ischemia miocardică, hipertrofia ventriculară stângă,defecte de conducere intraventriculară, medicaţie(ex. Digitala), modificări ,,în oglindă" în derivaţiile opuse ariei ocluziv lezate.
Localizarea zonelor de IM pe
derivaţiile ECG standard 12 canale
Infarctul miocardic anterior
• Ocluzia coronarei stângi-ramura descendentă anterioară stângă.
• Modificări ecg – segment STsupradenivelat cu unde T înalte, însoţite de unde R mai înalte decât normal în derivaţiile V3 şi V4
Infarctul miocardic inferior
• Ocluzia arterei
coronare drepte –
ramura descendentă
posterioară.
• Modificări ecg – ST
supradenivelat în
derivaţiile DII, DIII,
aVF.
Infarctul miocardic lateral
• Ocluzia coronarei
stângi – ramura
circumflexă.
• Modificări ecg –
segmentul ST
supradenivelat în
derivaţiile DI, aVL,
V5, V6.
Infarctul miocardic septal
• Ocluzia coronarei
stângi – ramura
septală a
descendentei
anterioare stângi.
• Modificări ecg – unde
Q patologice; absenţa
undei R normale( R
amputat) în derivaţiile
V1, V2
Infarctul miocardic posterior
• Ocluzia arterei coronare drepte ramura posterioară descendentă, sau a coronarei circumflexe stângi.
• Modificări ecg – unde R înalte cu segment ST posibil subdenivelat, în derivaţiile V1, V2, V3 şi V4.
• ST supradenivelat în derivaţiile extreme stângi V8, V9
Blocul atrioventricular gradul I
(BAVgr.I)
• Caracteristic pentru BAVgr.I este alungirea intervalului PR peste 0,20sec.
• Unde P normale.
• QRS normal.
Bloc atrioventricular gr.II tipI (Mobitz I
sau Wenckebach)
• Intervalul PR se alungeşte progresiv până când o undă P este total blocată şi nu produce depolarizare ventriculară(fără QRS).
• Frecvenţa depinde de ritmul de bază.
• Ritmul-neregulat.
• Unde P normale
• QRS normal.
Bloc atrioventricular gradul II tip II
(Mobitz II)
• În acest tip de bloc anumite unde P declanşează un răspuns ventricular, iar altele nu.
• Raportul undă P – răspuns ventricular este de obicei 2:1, 3:1, sau 4:1.
• Frecvenţa atrială(de obicei 60-100 bpm) mai rapidă decât cea ventriculară.
• Ritmul atrial regulat şi cel ventricular neregulat.
• Undele P normale; mai multe unde P decât complexe QRS.
• Interval PR normal sau prelungit dar constant.
• QRS de obicei larg deoarece acest tip de bloc este frecvent asociat cu bloc de ramură.
Bloc atrioventricular gr.III
• Conducerea impulsului de depolarizare este complet blocat la nivel atrioventricular.
• Activitate atrială complet independentă de cea ventriculară.
• Frecvenţa atrială 60-100 bpm, cea ventriculară 40-60 bpm dacă este joncţională, sau <40 bpm dacă este ventriculară.
• Ritm de obicei regulat dar atriile şi ventriculii se depolarizează independent.
• Undele P normale, pot cădea pe complexele ventriculare(QRS sau undă T).
• Interval PR variază foarte mult.
• QRS de aspect normal îngust dacă ventriculii sunt activaţi de la nivel joncţional, sau largi dacă este activare ventriculară.
Blocul de ramură stângă
• QRS>o,11sec
• QRS predominant
negativ în V1 şi V2
• QRS predominant
pozitiv în V5 şi V6 şi
adesea crestat(aspect
RR„)
• Absenţa q mic normal
în DI, aVL, V5 şi V6
• Undă R largă în DI,
aVL, V5, V6
Blocul de ramură dreaptă
• QRS> 0,11sec
• Unda S largă în
derivaţiile DI şi V5,
V6
• Aspect RSR„ în V1,
V2 cu R'>R
Hiperkaliemia
• Este definită de niveluri ale potasemiei mai mari de 5meg/L, cu toate că manifestările clinice apar de obicei la niveluri serice de peste 6,5 meg/L.
• Efectele electrofiziologice ale hiperkaliemiei pot fi letale. Pe ECG manifestările hiperkaliemiei sunt următoarele:
• Ascuţirea şi creşterea amplitudinii undei T
• Alungirea intervalului PR
• Lărgirea complexului QRS
• În ultimă instanţă, apariţia undelor de fibrilaţie ventriculară.
• Aceste fenomene apar evident în ordinea creşterii severităţii hiperkaliemiei.
Hiperkaliemia( T înalt „ în cort ”) elemente HVS,
R amputat V1,V2,V3(posibil IM anteroseptal în
antecedente)- K+ este 6,8meg/L
Hiperkaliemia – în acest caz K+ este 9,6 meg/L. Observaţi
intervalul PR lung, iar durata complexului QRS mai mare de
0,11sec
Hipokaliemia
• Aplatizarea sau inversarea undei T
• Subdenivelare în cupolă ale segmentului ST
• Creştera amplitudinii undei U, modificări ce pot da impresia unui interval QT prelungit.
• Aspectele ECG în contextul unor valori ale kaliemiei < 3meg/L pot pune diagnosticul de hipokaliemie.
Hipokaliemia (pacientă de 31 ani cu traseu ECG fază terminală care
sugerează ischiemia-STsubdenivelat, Taplatizat sau inversat). K+ este
2,2meg/L. Observaţi unda U mare asociată modificărilor ST T.
Hipocalcemia se manifestă pe ecg prin alungirea intervalului QT şi
îndeosebi a segmentului ST(în acest caz Ca 6,9mg/dl) N 8,4-10,2mg/dl
Hipercalcemia se manifestă pe ecg prin scurtarea intervalului
QTmai ales pe seama segmentului ST(în acest caz Ca 13,9 mg/dl) N
8,4-10,2mg/dl
Hipotermia – caracteristica ecg este prezenţa undei J (Osborn)
mai evidentă în V4-V6; bradicardie sinusală, alungirea intervalului QT;
observaţi şi artefactele determinate de hipertonia musculară
generalizată(frison)
Hipertrofiile 1 Hipertrofia atrială stângă(HAS)
• HAS reprezintă creşterea în volum a miocardului atrial atunci când acesta trebuie să facă un efort mai mare pentru împingera sângelui spre ventriculul stâng, ca de exemplu în stenoza mitrală.
• Modificările ECG- unda P largă, plată sau bifidă în DI, aVL cu durată>0,12 sec.
• În V1, V2 unda P este bifazică, cunoscută şi sub numele de P mitral.
2 Hipertrofia atrială dreaptă(HAD)
• HAD apare atunci când atriul drept se contractă
împotriva unei presiuni mai mari din ventriculul
drept, în boli care evoluează cu hipertensiune
pulmonară.
• Unda P este înaltă ascuţită>3mm(rar 10mm) în
special în DII, DIII, aVF.
• Unda P este pozitivă sau bifazică cu +>-, în
toracicele drepte.
• Mai este denumită şi P pulmonar.
Hipertrofiile ventriculare
• Hipertrofiile ventriculare apar prin
creşterea în volum a miocardului
ventricular.
• Apare o creştere în amplitudine a
complexelor QRS corespunzătoare
miocardului hipertrofiat cu deviaţie a axului
QRS de partea hipertrofiei.
Hipertrofia ventriculară
stângă(HVS)
• HVS
• Axa QRS între +30ºşi -30º
• DI şi aVL aspect q mic R mare, R de amplitudine mai mare de 1,3 mV.
• aVF aspect RS, rS
• R>2,5mV în V5,V6; S>2,0mV în V1, V2
• Indicele Sokolov-Lyon: S în V1,V2+R în V5,V6> 3,5 mV
• Modificări secundare de fază terminală:STsubdenivelat şi T negativ apar mai frecvent în hipertrofiile de tip sistolic.
• Hipertrofie ventriculară stângă
Hipertrofia ventriculară
dreaptă(HVD)
• Hipertrofia de ventricul drept se manifestă
prin deviaţie axială dreaptă şi unde R
înalte în derivaţiile precordiale
drepte(V1,V2), unde R ar trebui să fie mic.
• undă r mică aproximativ 0,5mV în V5,V6
cu S >0,7mV.
Hipertrofie ventriculară dreaptă; hipertrofie atrială dreaptă;
Hipertensiune pulmonară severă
Teste de interpretare trasee(DII)
ECG • Bradicardia
sinusală
• Ritm
idioventricular
• Fibrilaţie ventriculară
• Fibrilaţie ventriculară şoc electric extern fără reuşită
• Fibrilaţie
ventriculară,
convertită la
ritm sinusal
• Tahicardie
sinusală
• Asistolă
• Tahicardie
ventriculară
monomorfă
• Iniţial ritm
joncţional,
care trece la
tahicardie
paroxistică
supraventricul
ară cu
frecvenţă de
250bpm
• TPSV
250bpm
• TPSV
convertit la
ritm sinusal
100bpm
• Traseu cu
unde P şi
complexe
QRS largi.
Bradicardie
sinusală cu
bloc de ramură
Ritm sinusal
cu oprire
(pauză)
sinusală.
BAV gr. I cu
bradicardie
sinusală.
PQ 0,32sec
• Lipsa
undelor P
interval RR
neregulat.
Fibrilaţie
atrială
• Asistolă cu
unde P
• Ritm sinusal
de bază cu
ESV în
salve-triplete
• Ritm sinusal
normal cu
undă U
• Tahicardie
ventriculară
monomorfă.
• Bradicardie
sinusală cu
ESV
bigeminate
• Tahicardie
ventriculară
monomorfă
• Tahicardie
ventriculară
monomorfă
convertită la
ritm sinusal.
• Spike-uri de pacing fără captură(fără a determina contracţii eficiente ale cordului.ritmul de bază- asistolie
• Frecvenţa atrială 125bpm.
frecvenţa ventriculară 44bpm.
Bloc AV grII tip II cu raport de conducere AV 3:1
• Torsada vârfurilor
• Bloc AV gr.II tip
I. Tipic pentru acest tip de bloc este alungirea treptată a intervalului PR până când o undă P este fără răspuns ventricular
• Pierderea
contactului
electrod-
pacient-
aparat.
• Ritm sinusal
cu ESV
polimorfe în
cuplete.
• Spike-uri de pacing artificial eficient (captură100%). Pacemaker artificial atrial.
• Bloc AV gr.III
disociaţia atrioventri-culară.
• Fibrilaţie
ventriculară
cu unde
mici.
• Unde P
inversate.
Ritm
joncţional.
• Tahicardie
ventriculară
polimorfă
• Fibrilaţie
atrială
• Ritm agonal idioventricular lent 22bpm
• Spike-uri fără
captură, iniţial. Ulterior prin creşterea voltajului se obţine captură începând cu spike-ul 4 pe acest traseu.
• Bradicardie
joncţională
urmată de
bradicardie
sinusală.
• Ritm sinusal
normal
• Ritm sinusal
ESV
trigeminate
• Extrasistole
joncţionale
apărute pe
ritm sinusal
de bază.
• Pacing artificial cu stimulare separată atrială şi ventriculară
• Ritm sinusal
cu artefacte produse de contraţii ale musculaturii striate.
• TPSV –
tahicardie
paroxistică
supra-
ventriculară
• Tahicardie
sinusală cu
artefacte
musculare
• Ritm sinusal cu
subdenivelare
segment ST
• Bloc
sinoatrial(două
pe acest
traseu) apărute
pe ritm sinusal
de bază.
• Ritm sinusal cu
ST
supradenivelat
şi T negativ
Trasee ECG standard 12 canale
pentru exerciţii de interpretare
• Fibrilaţie atrială cronică.
• Complexe microvoltate(pacient cu pleurezie masivă stângă)
• Infarct miocardic acut anterior
• Tamponada cardiacă
• Infarct miocardic inferior la 1 săptămână de la debutul durerii toracice anterioare
• Aritmie sinusală; aritmie respiratorie fiziologică
• Sindrom de preexcitaţie Wolff-Parkinson-White; WPW
• Hipertrofie ventriculară dreaptă HVD cu P pulmonar,
expresia hipertensiunii în circulaţia pulmonară; axa QRS
deviată spre dreaptă apox. +180º
• Hipocalcemie : Ca 6,9 mg/dl N=8,4-10,2mg/dl
• QT lung la o pacientă resuscitată cu succes; QT este aici
oarecum plurifactorial( antidepresive triciclice, anorexia
nervosa, hipokaliemie); există T-U mai bine observate în
V3, V4.
• Ritm sinusal cu ESV bigeminate(bigeminism)
• Hiperkaliemie severă; K+ la acest pacient cu insufucienţă renală=10,5mEq/L.
• Complexe QRS largi fără unde P evidente.
• IMA anterior la debut datorat ocluziei coronarei descendente anterioare stângi
• Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă cu BRS major; alt exemplu de traseu cu complexe QRS largi.
• HAS
• Hipotermie T=26,5ºC
• Unda J (Osborn). QT lung. T înalt hiperkaliemie moderată 6,9meq/l
J J
• Bloc AV complet gr.III
• Frecvenţă sinusală 76bpm
• Frecvenţă ventriculară 36bpm cu bloc de ramură stângă(deviaţie axială stg. -60º
• Hipercalcemie Ca=14,8mg/dl N=8,4-10,2mg/dl
• QTscurt pe seama segmentului ST; ST-T „în cupolă”
• Ritm sinusal cu artefacte
• Pacient cu boala Parkinson
• Toxicitate digitalică
• Bigeminism ventricular multiform.
• Ritmul de bază Fi.a cu unde de fibrilaţie fine; combinaţia de fi.a. cu ritm scăzut, răspuns ventricular regulat şi ectopie ventriculară(ESV) pledează pentru toxicitate digitalică
• Tahicardie ventriculară monomorfă.
• Determinat de un centru ectopic cu localizare ventriculară stg. sub muşchiul papilar anterior.
• Pacientul a fost tratat utilizându-se metoda ablaţiei cu undă de radiofrecvenţă prin cateterism endocavitar.
• Tahicardie paroxistică supraventricularăTPSV
• Ritm sinusal cu BAV 2:1
• Infarct miocardic lateral în evoluţie.
• Infarct miocardic acut anterior
• Tahicardie atrială multifocală.
• Flutter atrial cu conducere 2:1
• Ritm sinusal cu frecvente ESV bigeminate şi salve de cuplete
• Bloc de ramură dreaptă(S larg DII, R larg V1,V2)
• Q patologic V1-V3 IM vechi anteroseptal
• Traseu normal
Bibliografie
• Shirley A. Johnes- ECG notes; Interpretation
and Management Guide.
• ECG Wave-Maven Harvard.edu
• ECG wikipedia the free encyclopedia
• RnCeus.com
• Interpretarea avansată a electrocardiogramei.
Dr. Cristian Marcu- medic şef U.P.U. SMURD
Târgu-Mureş
(curs Băile Felix 20-21. 09. 2009)
