EKG-ul normalEKG-ul normal

Sef Lucrari Sef Lucrari Dr. Mihai LAZDr. Mihai LAZĂĂRR

NSANSA – postero-superior în AD cu o – postero-superior în AD cu o frecvenţă de 60-90/minutfrecvenţă de 60-90/minut

NAVNAV – în planşeul atrio-ventricular – în planşeul atrio-ventricular lângă septul interatrial cu formă de „9” cu lângă septul interatrial cu formă de „9” cu capul spre atriucapul spre atriu

NSA este conectat cu NAV prin căi de NSA este conectat cu NAV prin căi de transmitere specializate (3) :transmitere specializate (3) :

fasciculul anterior (Bachman) se termină fasciculul anterior (Bachman) se termină la nivelul treimii superioare a NAVla nivelul treimii superioare a NAV

fasciculul mijlociu – se termină la nivelul fasciculul mijlociu – se termină la nivelul treimii medii a NAV – Wenckebachtreimii medii a NAV – Wenckebach

fasciculul posterior - al treilea se termină fasciculul posterior - al treilea se termină la nivelul treimii inferioare a NAV – Thorella nivelul treimii inferioare a NAV – Thorel

-e-există un asincronism fiziologic de xistă un asincronism fiziologic de depolarizare atrială de maxim 0,02 s. depolarizare atrială de maxim 0,02 s.

-p-primul depolarizat este atriul drept, rimul depolarizat este atriul drept, acesta fiind urmat de atriul stângacesta fiind urmat de atriul stâng..

--unda de depolarizare unda de depolarizare este este transmisă din transmisă din aproape în aproape, fără a beneficia de căi aproape în aproape, fără a beneficia de căi de transmitere preferenţialăde transmitere preferenţială..

--viteza de propagare a stimulului electric viteza de propagare a stimulului electric în atriu este de aproximativ 1000 mm/s.în atriu este de aproximativ 1000 mm/s.

-i-in paralel cu depolarizarea atriilor, n paralel cu depolarizarea atriilor, impulsul electric este transmis către NAV impulsul electric este transmis către NAV (fasciculul Bachman reprezintă calea (fasciculul Bachman reprezintă calea preferenţială de conducere între NSA şi preferenţială de conducere între NSA şi NAV), unde acesta suferă o întârziere NAV), unde acesta suferă o întârziere fiziologică datorită celulelor joncţionale fiziologică datorită celulelor joncţionale blocante. blocante.

-apare -apare defazajul dintre sistola atrială şi cea defazajul dintre sistola atrială şi cea ventriculară.ventriculară.

-c-când este scos din funcţiune NSA, NAV ând este scos din funcţiune NSA, NAV preia funcţia stimulatoare cu o frecvenţă preia funcţia stimulatoare cu o frecvenţă de 40-50/min.de 40-50/min.

-d-după depăşirea blocării din NAV, impulsul upă depăşirea blocării din NAV, impulsul merge prin fasciculul Hiss cu o viteză de merge prin fasciculul Hiss cu o viteză de aproximativ 3000-4000 mm/s şi ajunge în aproximativ 3000-4000 mm/s şi ajunge în zona subendocardică prin reţeaua Purkinje zona subendocardică prin reţeaua Purkinje

– – stimulul electric va produce depolarizări stimulul electric va produce depolarizări pe suprafeţe foarte mici şi direcţii aleatoriipe suprafeţe foarte mici şi direcţii aleatorii

-f-fibrele Purkinje se distribuie pentru ibrele Purkinje se distribuie pentru jumătatea internă a miocardului jumătatea internă a miocardului ventricular, din acest motiv această ventricular, din acest motiv această regiune se va depolariza instantaneu, regiune se va depolariza instantaneu, modificările pe EKG fiind foarte greu de modificările pe EKG fiind foarte greu de evidenţiat, această zonă fiind aşa numita evidenţiat, această zonă fiind aşa numita zonă mută miocardicăzonă mută miocardică

--La nivel ventricular prima porţiune La nivel ventricular prima porţiune depolarizată este reprezentată de septul depolarizată este reprezentată de septul interventricular (treimea medie a feţei interventricular (treimea medie a feţei stângi a SIVstângi a SIV)). .

--Ulterior frontul de undă se deplasează spre Ulterior frontul de undă se deplasează spre baza inimii. baza inimii.

--Datorită faptului ca VS este mai gros decât Datorită faptului ca VS este mai gros decât VD, depolarizarea durează mai mult la VD, depolarizarea durează mai mult la nivelul acestuia, astfel încât în momentul nivelul acestuia, astfel încât în momentul depolarizării complete a VD, zonele postero-depolarizării complete a VD, zonele postero-inferioare ale VS nu sunt încă depolarizate. inferioare ale VS nu sunt încă depolarizate.

--Ultima porţiune din cord care se Ultima porţiune din cord care se depolarizează este zona inelelor fibroasedepolarizează este zona inelelor fibroase..

Tipuri de electrozi şi Tipuri de electrozi şi derivaţiiderivaţii

Derivaţia reprezintă un circuit electric Derivaţia reprezintă un circuit electric constituit din 2 electrozi care recoltează constituit din 2 electrozi care recoltează potenţiale de depolarizare, care sunt potenţiale de depolarizare, care sunt conectaţi la aparatul de EKG.conectaţi la aparatul de EKG.

Derivaţiile pot fi Derivaţiile pot fi :: --bipolare bipolare --când se folosesc doi electrozi când se folosesc doi electrozi

activi (cele 3 derivaţii standard ale activi (cele 3 derivaţii standard ale membrelor) membrelor)

--unipolare sau monopolare unipolare sau monopolare --când un electrod când un electrod este activ (explorator) şi al doilea este este activ (explorator) şi al doilea este indiferent (plasat la un potenţial constant). indiferent (plasat la un potenţial constant).

În plan frontalÎn plan frontal

- derivaţii standard bipolare – 2 electrozi - derivaţii standard bipolare – 2 electrozi exploratoriexploratori

- derivaţii standard unipolare – 1 electrod - derivaţii standard unipolare – 1 electrod explorator şi 1 electrod neutruexplorator şi 1 electrod neutru

Se utilizează 4 electrozi:Se utilizează 4 electrozi:--2 pe membrele superioare (roşu – mână 2 pe membrele superioare (roşu – mână

dreaptă şi galben – mână stângă)dreaptă şi galben – mână stângă)--2 pe membrele inferioare (verde – picior 2 pe membrele inferioare (verde – picior

stâng şi negru – picior drept)stâng şi negru – picior drept)

În plan frontalÎn plan frontal -6 derivatii-6 derivatii

DI (electrod negativ la nivelul mâinii drepte şi electrod DI (electrod negativ la nivelul mâinii drepte şi electrod pozitiv la nivelul mâinii stângi)pozitiv la nivelul mâinii stângi)

DII (electrod pozitiv la piciorul stâng, negativ la mâna DII (electrod pozitiv la piciorul stâng, negativ la mâna dreaptă)dreaptă)

DIII (electrod pozitiv la piciorul stâng şi negativ la mâna DIII (electrod pozitiv la piciorul stâng şi negativ la mâna stângă)stângă)

aVF (electrod pozitiv la piciorul stâng, cel negativ aVF (electrod pozitiv la piciorul stâng, cel negativ --un punct un punct din centrul cordului)din centrul cordului)

aVL (electrod pozitiv la braţul stâng, cel negativ aVL (electrod pozitiv la braţul stâng, cel negativ --un punct un punct din centrul cordului)din centrul cordului)

aVR (electrod pozitiv la braţul drept, cel negativ aVR (electrod pozitiv la braţul drept, cel negativ -- un punct un punct din centrul cordului)din centrul cordului)

(a = augmentat; V =voltaj; R, L, F = right, left, foot)(a = augmentat; V =voltaj; R, L, F = right, left, foot)

În plan orizontalÎn plan orizontal

V1 – sp 4 IC parasternal dreptV1 – sp 4 IC parasternal drept V2 – sp 4 IC parasternal stângV2 – sp 4 IC parasternal stâng V3 – jumătatea distanţei între V2 şi V4V3 – jumătatea distanţei între V2 şi V4 V4 – sp 5 IC pe linia medioclavicularăV4 – sp 5 IC pe linia medioclaviculară V5 intersecţia planului orizontal care V5 intersecţia planului orizontal care

trece prin V4 cu linia axilară anterioarătrece prin V4 cu linia axilară anterioară V6 intersecţia planului orizontal care V6 intersecţia planului orizontal care

trece prin V4 cu linia axilară medietrece prin V4 cu linia axilară medie

Etapele de interpretare a Etapele de interpretare a EKG-uluiEKG-ului

Aprecierea ritmuluiAprecierea ritmului

Se face prin urmărirea undelor P şi R, Se face prin urmărirea undelor P şi R, astfel:astfel:

neregulat – distanţa între 2 unde R neregulat – distanţa între 2 unde R succesive variază de la un ciclu cardiac la succesive variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi derivaţiealtul în aceeaşi derivaţie

regulat – distanţa între 2 unde R succesive regulat – distanţa între 2 unde R succesive nu variază de la un ciclu cardiac la altul în nu variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi derivaţieaceeaşi derivaţie

Aprecierea ritmuluiAprecierea ritmului

Criterii de ritm sinusal:Criterii de ritm sinusal: criteriu de polaritate – P pozitivă în DII, aVF şi criteriu de polaritate – P pozitivă în DII, aVF şi

negativă în aVRnegativă în aVR criteriu de morfologie – unda P să aibă morfologie criteriu de morfologie – unda P să aibă morfologie

constantă în complexele din aceeaşi derivaţieconstantă în complexele din aceeaşi derivaţie criteriu cronologic – distanţa dintre 2 unde P să criteriu cronologic – distanţa dintre 2 unde P să

fie constantăfie constantă criteriu de frecvenţă – frecvenţa undei P să fie criteriu de frecvenţă – frecvenţa undei P să fie

frecvenţa sinusală sau în faţa fiecărui complex frecvenţa sinusală sau în faţa fiecărui complex QRS să fie prezentă o undă PQRS să fie prezentă o undă P

Calcularea frecvenţei Calcularea frecvenţei cardiacecardiace

--viteza de derulare a hârtiei milimetrice este viteza de derulare a hârtiei milimetrice este de 25 mm/s de 25 mm/s (de obicei)(de obicei)

--se aplica formulase aplica formula:: 1500/nr. milimetri dintre 2 unde R 1500/nr. milimetri dintre 2 unde R

succesivesuccesive (1500=25X60 sec) (1500=25X60 sec)

--1mm corespunde la 0,04s 1mm corespunde la 0,04s ((la o viteză de la o viteză de 25mm/s25mm/s)). .

Calcularea frecvenţei Calcularea frecvenţei cardiacecardiace

Din 5 în 5 mm hârtiDin 5 în 5 mm hârtia milimetrica a milimetrica are linii uşor are linii uşor mai groase – se caută mai groase – se caută o undă R situată în o undă R situată în dreptul unei astfel de linii şi se notează dreptul unei astfel de linii şi se notează unde apare următoarea undă R ce unde apare următoarea undă R ce corespunde acestei liniicorespunde acestei linii. .

La viteza de 25mm/s, dacă apare pe prima La viteza de 25mm/s, dacă apare pe prima linie groasă, frecvenţa este de 300/min, pe a linie groasă, frecvenţa este de 300/min, pe a 2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.

Calcularea axului QRSCalcularea axului QRS

Calcularea axului QRSCalcularea axului QRS

--Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe de amplitudine maximă indică faptul că vectorul de amplitudine maximă indică faptul că vectorul (axa) acelei unde e paralel cu direcţia derivaţiei (axa) acelei unde e paralel cu direcţia derivaţiei respective. Dacă aceasta undă maximă e pozitivă respective. Dacă aceasta undă maximă e pozitivă atunci direcţia vectorului este în sensul axei acelei atunci direcţia vectorului este în sensul axei acelei derivaţii. Dacă este negativă, are sens opus.derivaţii. Dacă este negativă, are sens opus.

--Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe de amplitudine minimă indică faptul că vectorul e de amplitudine minimă indică faptul că vectorul e perpendicular pe direcţia derivaţiei respective.perpendicular pe direcţia derivaţiei respective.

Calcularea axului QRSCalcularea axului QRS

Căutăm un complex echidifazic Căutăm un complex echidifazic caracterizat prin faptul că secvenţa QRS are caracterizat prin faptul că secvenţa QRS are atât deflexiune pozitivă cât şi negativă, atât deflexiune pozitivă cât şi negativă, acestea fiind egale. acestea fiind egale.

Există un astfel de complex Există un astfel de complex axa QRS este perpendiculară pe derivaţia respectivă – axa QRS este perpendiculară pe derivaţia respectivă –

element care ne furnizează direcţiaelement care ne furnizează direcţia apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a

obţine sensulobţine sensul

Calcularea axului QRSCalcularea axului QRS

Nu există un complex echidifazicNu există un complex echidifazic::--Alegem un complex cât mai apropiat ca morfologie Alegem un complex cât mai apropiat ca morfologie

de unul echidifazicde unul echidifazic--Căutăm derivaţia perpendiculară pe acest complex Căutăm derivaţia perpendiculară pe acest complex

– element care ne furnizează direcţia– element care ne furnizează direcţia--Apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a Apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a

obţine sensulobţine sensul--Adaugăm sau scădem 15 grade din înclinaţia axei Adaugăm sau scădem 15 grade din înclinaţia axei

în funcţie de preponderenţa negativă sau pozitivă în funcţie de preponderenţa negativă sau pozitivă a complexului considerat iniţial ca echidifazica complexului considerat iniţial ca echidifazic

Metoda clasică de calcul a axei Metoda clasică de calcul a axei QRSQRS

Calcularea axei electrice medii se face prin Calcularea axei electrice medii se face prin proiectarea vectorilor pe două din cele 3 proiectarea vectorilor pe două din cele 3 derivaţii standard (DI, DII, DIII). derivaţii standard (DI, DII, DIII).

Se calculează suma vectorială a Se calculează suma vectorială a deflexiunilor complexului QRS în milimetri deflexiunilor complexului QRS în milimetri pentru fiecare din cele două derivaţii pentru fiecare din cele două derivaţii alese. alese.

Metoda clasică de calcul a axei Metoda clasică de calcul a axei QRSQRS

Etapa 1Etapa 1 – În DI, unda – În DI, unda R are +16mm şi R are +16mm şi unda q are -2,5mm, unda q are -2,5mm, suma rezultantă fiind suma rezultantă fiind de +13,5. Trasăm de +13,5. Trasăm apoi o perpendiculară apoi o perpendiculară pe DI în partea pe DI în partea pozitivă a acesteia pozitivă a acesteia (rezultanta e (rezultanta e pozitivă)pozitivă)

Metoda clasică de calcul a axei Metoda clasică de calcul a axei QRSQRS

Etapa 2Etapa 2 – Se face – Se face acelaşi lucru acelaşi lucru pentru DIIIpentru DIII

Metoda clasică de calcul a axei Metoda clasică de calcul a axei QRSQRS

Etapa 3Etapa 3 – Punctul de – Punctul de intersecţie al celor intersecţie al celor două perpendiculare două perpendiculare se uneşte cu centrul se uneşte cu centrul şi se trasează raza şi se trasează raza corespunzătoare, corespunzătoare, măsurându-se măsurându-se ulterior unghiul ulterior unghiul obţinut, care dă obţinut, care dă înclinaţia axei înclinaţia axei electrice a cordului.electrice a cordului.

Analiza morfologicăAnaliza morfologică

Unda PUnda P – reprezintă depolarizarea – reprezintă depolarizarea atriiloratriilor

DurataDurata --0,08-0,11s0,08-0,11s

AmplitudineaAmplitudinea --2,5 mm – 3mm = 0,25 mV 2,5 mm – 3mm = 0,25 mV - 0,3 mV- 0,3 mV

Orientarea vectorialăOrientarea vectorială - -P este pozitivă în P este pozitivă în DII, aVF şi negativă în aVRDII, aVF şi negativă în aVR; axa undei P ; axa undei P eeste de aproximativ între +30° şi +60°ste de aproximativ între +30° şi +60°

FormaForma - -rrotunjită cel mai des în cupolăotunjită cel mai des în cupolă

Segmentul PQSegmentul PQ

--reprezintă întârzierea stimulului electric la reprezintă întârzierea stimulului electric la nivelul joncţiunii atrio-ventricularenivelul joncţiunii atrio-ventriculare

--durată normală între 0,02 şi 0,12 s (0,07 s durată normală între 0,02 şi 0,12 s (0,07 s în medie)în medie)

--poziţia poziţia --izoelectricăizoelectrică

Intervalul PQIntervalul PQ

RReprezintă timpul necesar conducerii eprezintă timpul necesar conducerii impulsului electric de la NSA la ventriculiimpulsului electric de la NSA la ventriculi

DurataDurata --0,12 – 0,21 s – variază în funcţie de 0,12 – 0,21 s – variază în funcţie de ::

--vârstă (mai scăzută la tineri, crescută la vârstă (mai scăzută la tineri, crescută la vârstnici) vârstnici)

--frecvenţa cardiacă (crescută în bradicardie, frecvenţa cardiacă (crescută în bradicardie, scăzuscăzuttă în tahicardie). ă în tahicardie).

ComplexComplexulul QRS QRS --reprezintă reprezintă depolarizarea ventricularădepolarizarea ventriculară

DurataDurata - -0,08 – 0,10 s 0,08 – 0,10 s Amplitudinea:Amplitudinea:--normal 0,5 – 1,6 mV (16 mm)normal 0,5 – 1,6 mV (16 mm) Orientarea vectorialăOrientarea vectorială-- între +30 şi +60 grade între +30 şi +60 grade

Se admit şi variaţii fiziologice între 0 şi 90 gradeSe admit şi variaţii fiziologice între 0 şi 90 grade 0° la obezi – cord orizontalizat0° la obezi – cord orizontalizat 90° - cord verticalizat la cei slabi şi înalţi90° - cord verticalizat la cei slabi şi înalţi

!! !! prin convenţie – R pozitiv iar Q şi S negativeprin convenţie – R pozitiv iar Q şi S negative

Forma complexului QRSForma complexului QRS

Complexul QRS Complexul QRS --format din mai multe unde pozitive sau format din mai multe unde pozitive sau negativenegative

Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm şi litere mici Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm şi litere mici pentru cele sub această dimensiunepentru cele sub această dimensiune

Prima undă pozitivă Prima undă pozitivă --R, următoarele R, următoarele --R’, R”R’, R” Dacă între 2 unde R nu este depăşită linia izoelectricăDacă între 2 unde R nu este depăşită linia izoelectrică-- R bifid R bifid

Unda negativă care precede unda R se notează q, iar cele ce Unda negativă care precede unda R se notează q, iar cele ce urmează undei R se notează surmează undei R se notează s

Dacă nu există niciDacă nu există nici o undă R, complexul se notează QS o undă R, complexul se notează QS

În derivaţiile precordiale aspectul este de rS în V1,V2,V3, cu o În derivaţiile precordiale aspectul este de rS în V1,V2,V3, cu o creştere progresivă a r şi scădere progresivă a S, de tip RS în creştere progresivă a r şi scădere progresivă a S, de tip RS în V3,V4 şi de tip Rs în V5 şi V6. V3,V4 şi de tip Rs în V5 şi V6.

Criterii de normalitate Criterii de normalitate pentru unda Qpentru unda Q

Unda Q Unda Q --să existe numai în derivaţiile să existe numai în derivaţiile stângi stângi --D1, aVL, V5, V6 D1, aVL, V5, V6 -p-prezenţa undei rezenţa undei Q în celelalte derivaţii este patologicăQ în celelalte derivaţii este patologică ! !

Durata Durata --maxim 0,04 s (un pătrăţel)maxim 0,04 s (un pătrăţel)

Amplitudinea celui mai amplu Q să fie Amplitudinea celui mai amplu Q să fie de cel mult ¼ din unda R de însoţirede cel mult ¼ din unda R de însoţire

Timpul de apariţie a Timpul de apariţie a deflexiunii intrinsecoide deflexiunii intrinsecoide

(TADI)(TADI)--Reprezintă intervalul de timp între Reprezintă intervalul de timp între

începutul depolarizării ventriculare şi începutul depolarizării ventriculare şi momentul în care unda de excitaţie momentul în care unda de excitaţie ajunge la epicard cel mai aproape de ajunge la epicard cel mai aproape de electrodul explorator = intervalul de timp electrodul explorator = intervalul de timp între începutul complexului QRS şi între începutul complexului QRS şi momentul înregistrării vârfului ultimei momentul înregistrării vârfului ultimei deflexiuni (unde) pozitive din QRSdeflexiuni (unde) pozitive din QRS

--TADI se calculează numai pe V1, V2, V5, TADI se calculează numai pe V1, V2, V5, V6V6

Segmentul STSegmentul ST

Reprezintă repolarizarea lentă ventriculară Reprezintă repolarizarea lentă ventriculară

DurataDurata – nu are semnificaţie practică – nu are semnificaţie practică

Poziţia este în mod normal izoelectrică, Poziţia este în mod normal izoelectrică, fiind considerate normale deviaţii de până fiind considerate normale deviaţii de până la 2 mmla 2 mm

Unda TUnda T

Reprezintă faza de repolarizare rapidă ventricularăReprezintă faza de repolarizare rapidă ventriculară

DurataDurata --0,12-0,30 sec, fără importanţă practică0,12-0,30 sec, fără importanţă practică Amplitudinea Amplitudinea --ccel mult 1/3 din amplitudinea el mult 1/3 din amplitudinea

celui mai mare Rcelui mai mare R Orientarea vectorialăOrientarea vectorială este este orientată la fel cu orientată la fel cu

axa QRSaxa QRS FormaForma : : rotunjită, uşor asimetrică, cu panta rotunjită, uşor asimetrică, cu panta

ascendentă mai abruptă decât cea descendentă; ascendentă mai abruptă decât cea descendentă; poate fi bifidă, o primă parte izoelectrică şi alta poate fi bifidă, o primă parte izoelectrică şi alta pozitivăpozitivă

Intervalul QTIntervalul QT

Reprezintă sistola electrică ventriculară, care Reprezintă sistola electrică ventriculară, care corespunde intervalului de la începutul undei q corespunde intervalului de la începutul undei q până la sfârşitul undei T.până la sfârşitul undei T.

Durata normală depinde de frecvenţa cardiacă, Durata normală depinde de frecvenţa cardiacă, fiind considerată normală dacă nu depăşeşte fiind considerată normală dacă nu depăşeşte jumătate din durata R-Rjumătate din durata R-R

PatologicPatologic –în diselectrolitemii – crescut în –în diselectrolitemii – crescut în hipercalcemii, hiperpotasemii şi scăzut în hipercalcemii, hiperpotasemii şi scăzut în hipopotasemiihipopotasemii

Unda uUnda u

Reprezintă o mică deflexiune care urmează undei Reprezintă o mică deflexiune care urmează undei T, care apare datorită unor postpotenţiale din T, care apare datorită unor postpotenţiale din anumite regiuni ale miocardului ventricularanumite regiuni ale miocardului ventricular

DurataDurata --0,15 şi 0,25 s0,15 şi 0,25 s AmplitudineaAmplitudinea --sub 2mmsub 2mm FormaForma --rotunjitarotunjita Orientarea vectorialăOrientarea vectorială --aceeaşi cu unda T din aceeaşi cu unda T din

derivaţia respectivăderivaţia respectivă PatologicPatologic – poate creşte în amplitudine în – poate creşte în amplitudine în

hipertrofii ventriculare sau hipopotasemii; poate hipertrofii ventriculare sau hipopotasemii; poate deveni negativă în leziunile coronariene ischemicedeveni negativă în leziunile coronariene ischemice