+ All Categories
Home > Documents > $$Curs Gastro x plesa

$$Curs Gastro x plesa

Date post: 05-Apr-2018
Category:
Upload: andreea-anton
View: 247 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 78

Transcript
  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    1/78

    CURS GASTRO XCURS GASTRO X

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    2/78

    AFEAFEC IUNILE PANCREATICEC IUNILE PANCREATICE Teste utile n diag. bolilorTeste utile n diag. bolilor

    pancreaticepancreaticeEnzime pancreatice n lichide org.Enzime p

    ancreatice n lichide org.

    amilaza seric test screening amilaza seric test screening

    pt. pancr. ac.pt. pancr. ac.

    n primele 3 zile apoi revin la N n 3-n primele 3 zile apoi revin la N n 3-5 zile PA false trigliceride 5 zile PA false trigliceride

    izoenzime pancreaticeizoenzime pancreatice

    >65u/l suspect pancr ac.>130u/l dg. probabil

    >3xN stabilesc dg.

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    3/78

    lipaze actual singurele enzimelipaze actual singurele enzime

    utile permit dg. PAutile permit dg. PA tripsinogen avtripsinogen av aantaj teoretic ntaj teoretic

    singurul organ care con inesingurul organ care con ine

    Concluzii studii: deter. amilazaConcluzii studii: deter. amilazaindicator fidelindicator fidel

    Recomand ri:Recomand ri:

    - amilaza seric total - amilaza seric total - activitatea lipazei serice- activitatea lipazei serice

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    4/78

    Examenul radiologicExamenul radiologic

    Radiografia abdominal pe golRadiografia abdominal pe gol- ansa santinel ileus - ansa santinel ileus

    localizat jejunlocalizat jejun

    - ileus generalizat, cu niv.- ileus generalizat, cu niv.hidroaericehidroaerice

    - semn de amp- semn de ampuutare a colontare a colon

    transverstransvers- distensia duoden cu nivele- distensia duoden cu nivele

    hidroaericehidroaerice

    - pseud- pseudoochist? mas tumoral chist? mas tumoral

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    5/78

    EchografiaEchografia PA pancreas m ritPA pancreas m rit

    pseudochistpseudochist cancer pancreas >3cm mas cancer pancreas >3cm mas

    hipoechogen , solid , localizat hipoechogen , solid , localizat

    CTCT cea mai bun metod de cea mai bun metod de

    diagnosticdiagnostic

    - m rirea contur pancreas- m rirea contur pancreas- distorsionarea contur- distorsionarea contur

    pancreaspancreas

    - zone con inut lichidian- zone con inut lichidian

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    6/78

    ERCPERCP pancreatita cronic pancreatita cronic

    ngustare lumenngustare lumen neregularit i ale sistemuluineregularit i ale sistemului

    canalicularcanalicular

    (stenoze, dilat ri, ectazii)(stenoze, dilat ri, ectazii) obstruc ia canal pancreas prinobstruc ia canal pancreas prin

    depuneri de calciudepuneri de calciu

    Biopsia pancreatic sub ghidaj RxBiopsia pancreatic sub ghidaj Rx

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    7/78

    Studiul func iilor pancreasuluiStudiul func iilor pancreasuluiexocrinexocrin

    stimularea direct a pancrstimularea direct a pancr eeasuluiasului

    perfuzii i.v cu secretin sauperfuzii i.v cu secretin sau

    secretin CCK secretin CCK amilaze n con .amilaze n con .duodenduoden

    stimularea indirect a pancreasuluistimularea indirect a pancreasului

    cu subst. nutritive sau AAC, acizicu subst. nutritive sau AAC, acizigrai m s. enz. proteolitice, grai m s. enz. proteolitice, lipolitice, glicoliticelipolitice, glicolitice

    st. produi intraluminal de digestiest. produi intraluminal de digestie

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    8/78

    Biochimia i fiziologiaBiochimia i fiziologiapancreasului exocrinpancreasului exocrin

    secret 1500-3000ml/zi lichidsecret 1500-3000ml/zi lichidizoosmotic i alcalin, con ine 20izoosmotic i alcalin, con ine 20enzimeenzime

    control hormonal i nervoscontrol hormonal i nervos

    - acid gastric elib. secretin- acid gastric elib. secretinsecre ia suc pancreatic bogat n ap secre ia suc pancreatic bogat n ap i electroli ii electroli i

    - ac. grai lan lung, AAC esen iali - ac. grai lan lung, AAC esen iali CCK secre ie pancreatic bogat n CCK secre ie pancreatic bogat n enzimeenzime

    stimul. stimul.

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    9/78

    Secre ia de ap i electroli i Secre ia de ap i electroli i > important bicarbonatul neutralizarea prod. > important bicarbonatul neutralizarea prod.

    acid gastric i pH adecvat pt activ. enz. pancr.acid gastric i pH adecvat pt activ. enz. pancr.

    Secre ia enzimatic Secre ia enzimatic enzime glicolitice: amilaza hidrolizeaz amidonenzime glicolitice: amilaza hidrolizeaz amidon

    oligozaharide oligozaharide enzime lipolitice: lipaza, fosfolipaza A,enzime lipolitice: lipaza, fosfolipaza A,

    colinesterazacolinesteraza s rurile biliare inhib lipaza s rurile biliare inhib lipaza

    activeaz fosfolipaza A iactiveaz fosfolipaza A icolinesterazacolinesteraza

    enzimele proteolitice:enzimele proteolitice:- endopeptidaza tripsina, chimotripsina- endopeptidaza tripsina, chimotripsina

    - exopeptidaza aminopeptidaze- exopeptidaza aminopeptidaze

    - enterokinaza tripsinogen tripsin - enterokinaza tripsinogen tripsin

    autodigestia pancreas mpiedicat prinautodigestia pancreas mpiedicat prin- stocarea enz. roteolitice sub form- stocarea enz. proteolitice sub form

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    10/78

    PANCREATITA ACUTPANCREATITA ACUT pancreatita edematoaspancreatita edematoas (form(form

    uoar , autolimitat ) uoar , autolimitat ) pancreatita necrozantpancreatita necrozant

    Cauzele pancreatitei acuteCauzele pancreatitei acute

    - ingestia de alcool- ingestia de alcool- calculi biliari- calculi biliari

    - post operator, post ERCP- post operator, post ERCP

    - pancreatita ereditar- pancreatita ereditar- infec ii- infec ii- medicamente- medicamente

    - cauze vasculare i vasculite- cauze vasculare i vasculite

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    11/78

    enzimele proteolitice sunt activate nenzimele proteolitice sunt activate npancreaspancreas

    digestia es. pancreatic i peripancreaticdigestia es. pancreatic i peripancreatic

    enz. active diger membrana celular enz. active diger membrana celular

    proteoliz , edem, hemoragii intest., lez.proteoliz , edem, hemoragii intest., lez.

    vascularevascularenecroz de coagulare, necroz gras , necr. necroz de coagulare, necroz gras , necr. cel parenh.cel parenh.

    eliberare enzime activateeliberare enzime activate

    activate (tripsina, elastaze, fosfolipaza)

    moartea celulelor

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    12/78

    Ipoteze recenteIpoteze recente activarea intrapancreatic aactivarea intrapancreatic a

    zimogenilor o fac hidrolazelezimogenilor o fac hidrolazelelizozomale n celulelelizozomale n celulelepancreaticepancreatice

    ischemia/hipoperfuzia potischemia/hipoperfuzia potsingure activasingure activa tripsinogenultripsinogenulleziuni pancreatice leziuni pancreatice

    Manifest ri cliniceManifest ri clinice durerea abdominal simptom durerea abdominal simptom

    major al PA, iradiere, intensmajor al PA, iradiere, intens gre uri, v rs turi, distensie gre uri, v rs turi, distensie

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    13/78

    Examenul fizicExamenul fizic suferind, anxiossuferind, anxios

    subfebrilitate, tahicardiesubfebrilitate, tahicardie ococ- hipovolemie secundar exud rii sg. - hipovolemie secundar exud rii sg. spa iuspa iu retroperitonealretroperitoneal- formarea i elib. de peptide kininice - formarea i elib. de peptide kininice vasodilata ievasodilata ie- efecte sistemice ale enz. proteolitice i- efecte sistemice ale enz. proteolitice ilipoliticelipolitice eliberate n circula ieeliberate n circula ie

    afectare pulmonar raluri bazale, afectare pulmonar raluri bazale, atelectazie, rev rsat pleuralatelectazie, rev rsat pleural

    zg. intestinale diminuate abolite zg. intestinale diminuate abolite echimoze periombilicale semnul Cullenechimoze periombilicale semnul Cullen echimoze pe flancuri semnul Turnerechimoze pe flancuri semnul Turner

    pancreatita necroticsever

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    14/78

    Investiga ii de laboratorInvestiga ii de laborator amilaza seric >3N, normalizareamilaza seric >3N, normalizare

    dup 48-72hdup 48-72h izoamilaza i lipaza pancr. r mn izoamilaza i lipaza pancr. r mn

    7-14 zile7-14 zile

    cei cu acidoz valori fals ale cei cu acidoz valori fals ale amilazeiamilazei leucocitoz 15-20.000/mmcleucocitoz 15-20.000/mmc hemoconcentra ie, Ht>50%hemoconcentra ie, Ht>50% hiperglicemiehiperglicemie hipocalcemiehipocalcemie bilirubina>4mg% tranzitoriu bilirubina>4mg% tranzitoriu

    aprox. 4-7 zileaprox. 4-7 zile

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    15/78

    Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv orice durere acut i sever abd. sau de orice durere acut i sever abd. sau de

    spate supozi ie de PA spate supozi ie de PA

    exam de lab. deter. amilaze/lipazeexam de lab. deter. amilaze/lipazeDiagnostic diferen ialDiagnostic diferen ial ulcer perforatulcer perforat

    colecistita acutcolecistita acut ocluzia intestinal acut ocluzia intestinal acut ocluzie vasc. mezenterocluzie vasc. mezenter colici renalecolici renale

    IMAIMA anevrism disecant de aortanevrism disecant de aort cetoacidoza diabeticcetoacidoza diabetic boli ale es. conjunctiv cu vasculiteboli ale es. conjunctiv cu vasculite

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    16/78

    Prognostic criterii RansoPrognostic criterii Ranso nn

    (influen eaz negativ supravie uirea (influen eaz negativ supravie uirea PA)PA)la stabilirea dg.

    vrsta >55 ani

    GA>16.000/mmc

    glicemia>200mg/dl

    LDH seric >400UI/l

    AST seric >250UI/l

    n primele 48h

    Ht >10%

    sechestrare lichid >

    400mlhipocalcemie 12 lichid peritoneal hemoragiclichid peritoneal hemoragic Indicator cheieIndicator cheie

    A. hTA (130b/min

    B. pO2

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    18/78

    Evolu ia boliiEvolu ia bolii RaRannson i Imrie au demonstrat c exist o son i Imrie au demonstrat c exist o

    rat crescut a mortalit ii atunci cnd sunt rat crescut a mortalit ii atunci cnd sunt

    identifica i trei sau mai> factori de riscidentifica i trei sau mai> factori de risc n momentul intern rii sau pe parcursuln momentul intern rii sau pe parcursul

    primelor 48h de spitalizareprimelor 48h de spitalizareSist de evaluare APACHE IISist de evaluare APACHE II- utilizarea val. cele mai modific. a 12utilizarea val. cele mai modific. a 12

    parametri fiziol.parametri fiziol.- vrstavrsta- starea ant. de s n tate starea ant. de s n tate - eval. a severit ii bolii, evolu ie eval. a severit ii bolii, evolu ie Dezavantaje sistem APACHE IIDezavantaje sistem APACHE II

    -- complexitatecomplexitate

    - accesul la un computer- accesul la un computer- standardizarea val max i a celor- standardizarea val max i a celor

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    19/78

    Complica iiComplica iiLocale

    necroz colec ii pancr. lichid

    - abces

    - pseudochist

    ascit pancreatic hemoragie intraperit.masiv icter obstructiv

    Sistemice

    pulmonare- rev rsat pleural, abces

    - pneumonie, detresrespiratorie

    cardiovasculare- hTA, pericardit

    - moarte subit hematologice CID

    hemoragiigastrointestinale

    renale oligurie,azotemie

    metabolice hiperglic,

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    20/78

    TratamentTratament 85-90% PA este autolimitat remitere 85-90% PA este autolimitat remitere

    spontan la 3-7 zilespontan la 3-7 zile tratament conven ionaltratament conven ional

    - analgezice pentru durere- analgezice pentru durere

    - fluide iv i coloizi pentru men inerea vol.- fluide iv i coloizi pentru men inerea vol.intravascular Nintravascular N

    - oprire aport alimentar oral regim hidric - oprire aport alimentar oral regim hidric 3-6-a zi3-6-a zi

    diet N 5-7 zidiet N 5-7 zi- aspira ie nazogastric - aspira ie nazogastric

    - antibiotice- antibiotice tratamenttratament

    - abces pancreatic- abces pancreatic

    - necroz pancreas- necroz pancreas

    - pseudochist- pseudochist--

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    21/78

    PANCREATITA CRONICPANCREATITA CRONIC

    b inflam. cr. manif. prin episoadeb inflam. cr. manif. prin episoadeinflam. ac. a unui pancr. afectatinflam. ac. a unui pancr. afectatanterior, cu durere persistent ianterior, cu durere persistent imalabsorb iemalabsorb ie

    CauzeCauze- alcool- alcool

    - pancreatit idiopatic - pancreatit idiopatic

    - fibroz chistic - fibroz chistic - hipertrigliciridemie- hipertrigliciridemie- malnutri ie protein caloric sever cu - malnutri ie protein caloric sever cu hipoalb.hipoalb.

    - neo pancreas, duoden- neo pancreas, duoden

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    22/78

    FiziopatologieFiziopatologie Ex.: consum de alcool precipitareEx.: consum de alcool precipitare

    proteine obstruc ie canale dilatare proteine obstruc ie canale dilatare

    acut atrofia difuz a cel. acinare acut atrofia difuz a cel. acinare fibroz calcificarea unor dopuri fibroz calcificarea unor dopuri

    proteiceproteiceClinicClinic

    dureredurere continucontinu sau intermitent sau intermitent - max n cadranul superior stg, difuz n- max n cadranul superior stg, difuz n

    abd.,torace ant.,flancuriabd.,torace ant.,flancuri- caract.: durere persistent , profund , - caract.: durere persistent , profund ,

    nu r spunde lanu r spunde la antiacideantiacide- amplificat de alcool i mese copioaseamplificat de alcool i mese copioase sc dere n greutatesc dere n greutate scaune anormalescaune anormale

    discrepan : ntre severitatea dureriidiscrepan : ntre severitatea durerii

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    23/78

    DiagnosticDiagnostic amilaza, lipaza normaleamilaza, lipaza normale

    bilirubna i FA dat. colestazeibilirubna i FA dat. colestazeisecundaresecundare tolerantoleran la glucozla glucoz triada clasic :triada clasic :

    - calcific ri pancreas- calcific ri pancreas- steatoree- steatoree

    - diabet zaharat- diabet zaharat

    test stimulare cu secretin modif test stimulare cu secretin modif s-a pierdut 60% func ia pancreas s-a pierdut 60% func ia pancreas malabs vit.B12 (cobalamina) 40% malabs vit.B12 (cobalamina) 40%

    redus prin administrarea de enzimeredus prin administrarea de enzime tripsinogen sugestiv pt. insuf.tripsinogen sugestiv pt. insuf.

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    24/78

    steatoreea de obicei > 20 g/zi (N 20 g/zi (N 200elastaza fecal > 200 g/gg/g sensibilitate/ specificitate 93%sensibilitate/ specificitate 93%((util n fazele incipiente)util n fazele incipiente)

    radiologic prezen a calcific rilor radiologic prezen a calcific rilor pancreaticepancreatice difuzedifuze

    Echo, ecoendoscopie, CT, ERCPEcho, ecoendoscopie, CT, ERCP

    - calcific ri, canale dilatate- calcific ri, canale dilatate

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    25/78

    Rx abd. pe golRx abd. pe gol

    Calcific riCalcific ri

    30% din pacien i30% din pacien iPC etanolicPC etanolicPC ereditarPC ereditarPC tropicalPC tropical

    PC idiopaticPC idiopatic

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    26/78

    COMPUTER TOMOGRAFIACOMPUTER TOMOGRAFIA

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    27/78

    PSEUDOCHIST PANCREASPSEUDOCHIST PANCREAS

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    28/78

    CT, MRI, USCT, MRI, US

    calcific ridilata ii ductalem rirea dimensiunilor pancreasuluicolec ii lichidiene adiacente glandei

    SensibilitateSpecificitate

    US 60-70% 80-90%

    CT 75-90% 80-90%

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    29/78

    ERCPERCP

    imagine normal ,Wirsung nedilatat

    Wirsung dilatat,con innd: stricturi calculi/precipitateproteice

    dilata ii ale ramurilor

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    30/78

    ERCP - Clasificarea Cambridge

    I. modific ri echivoce

    II. modific ri uoare/moderate: 50% cuinsuficien pancreatic

    III.modific ri major e

    MRCP

    sensibilitate/specificitate inferioare fade ERCP

    util n caz de stenoze duodenale,Billroth II

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    31/78

    Complica iile pancreatitei croniceComplica iile pancreatitei cronice

    malabsorb ia vit.B12 toleran la glucoz rev rsate pleurale, pericardice, peritoneale HDS icter (edem cap pancreas)

    citosteatonecroz subcutanat - noduli roii,sensibili, la extr. inf.

    dureri osoase sec. necrozei graseintramedulare

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    32/78

    ObieObiecctivele tratamentuluitivele tratamentului

    ameliorarea/dispari ia dureriiameliorarea/dispari ia durerii prevenirea/corectareaprevenirea/corectarea

    maldigestieimaldigestiei prevenirea/tratamentulprevenirea/tratamentul

    complica iilorcomplica iilor

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    33/78

    OpOpiuni terapeuticeiuni terapeutice

    mmsurisuri ggeneraleenerale tratament mtratament medicaledical

    tratament itratament intervenntervenionalional tratament ctratament chirurgihirurgicalcal ttransplantransplant ddee cceluleelule ppancreaticeancreatice

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    34/78

    M suri generale - dietaM suri generale - dieta aport caloric 2500-3500 cal/ziaport caloric 2500-3500 cal/zi

    de evitat regimurile restrictivede evitat regimurile restrictive

    subnutri ie isubnutri ie i

    sc dere nsc dere n greutategreutate

    mese frac ionatemese frac ionate

    con inut sc zut n fibre con inut sc zut n fibre proteine 80-120 g/zi (320-480 cal)proteine 80-120 g/zi (320-480 cal) carbohidra i 300-400 g/zi (1200-1600 cal)carbohidra i 300-400 g/zi (1200-1600 cal) llipideipide

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    35/78

    Alcoolul - interzisAlcoolul - interzis

    ppoateoatencetinincetini evolutiaevolutia dardar nnu opreu oprete, nu retrocedeazte, nu retrocedeaz ,, nunuvindecvindec !!

    durereadurerea mai pu in demai pu in de 50 % din pacien50 % din pacieni poti potntrerupntrerupee consumulconsumul de alcool !!!de alcool !!!

    Interzicerea fumatuluiInterzicerea fumatului 80 % din pacien80 % din pacien i sunt fum tori i sunt fum tori ncetinencetinete evolute evoluiaia

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    36/78

    TRATAMENTUL MEDICALTRATAMENTUL MEDICAL

    eetiologictiologic analgeticanalgetic

    ssububsstitutituieie enzimaticenzimatic ppatogenicatogenic ccomplicaomplica iiii

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    37/78

    TTratamentratament - etiologic- etiologic

    nu este posibilnu este posibil pancreatita alcoolic ?pancreatita alcoolic ?

    tratamentul litiazei biliaretratamentul litiazei biliare rezolvarea obstruc ieirezolvarea obstruc iei

    prevenire secundarprevenire secundar

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    38/78

    Tratamentul dureriiTratamentul durerii

    dificildificil natura subiectiv a simptomuluinatura subiectiv a simptomului mecanisme fiziopatologice incompletmecanisme fiziopatologice incomplet

    elucidateelucidate

    - procese inflamatorii- procese inflamatorii

    - hiperpresiune intraductal- hiperpresiune intraductal alcoolalcool mese frac ionatemese frac ionate

    supliment enzimaticsupliment enzimatic inhibarea secre iei exocrine pancreaticeinhibarea secre iei exocrine pancreatice

    ameliorarea durerii abdominaleameliorarea durerii abdominaleeficient la pacien ii cu afectare uoar - eficient la pacien ii cu afectare uoar -

    moderatmoderataafunc iei exocrinefunc iei exocrine

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    39/78

    Aspirin 4 x 0,5-1g Aspirin 4 x 0,5-1g AcetaminofenAcetaminofen AlgocalminAlgocalmin CCodeinodein fosforicfosforic SpasmoliticeSpasmolitice

    butilscopolamin 5 x 10mg supozitoare butilscopolamin 5 x 10mg supozitoare AntidepresiveAntidepresive

    Analgetice centrale cu ac iune medie Analgetice centrale cu ac iune medie tramadol=400mg/zitramadol=400mg/zipo/suppo/sup

    dependen de narcotice 10 30 % dindependen de narcotice 10 30 % dincazuricazuri

    !!!Morfina - de evitat din cauza spasmului!!!Morfina - de evitat din cauza spasmuluiOddian, dependen eiOddian, dependen ei

    AINSAINS Ac iuneAc iune patogenicpatogenic SStudiitudii ininsuficientesuficiente (COX(COX22 selective?)selective?)

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    40/78

    Terapia de substitu ieTerapia de substitu ieenzimaticenzimatic

    NormalNormal activitatea lipoliticactivitatea lipoliticpostprandial a secre iei pancreatice postprandial a secre iei pancreatice este cu 90-95% mai mare decteste cu 90-95% mai mare dect

    necesarul pentru absorb ia lipidelornecesarul pentru absorb ia lipidelor

    SteatoreeaSteatoreea apare cnd secre ia pancreatic apare cnd secre ia pancreatic

    scade sub 5-10%scade sub 5-10% poate fi eliminat prinpoate fi eliminat prin

    administrarea de enzime care sadministrarea de enzime care sasigure 5-10% din activitateaasigure 5-10% din activitatealipolitic normal a pancreasului lipolitic normal a pancreasului

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    41/78

    EEnzime pancreaticenzime pancreatice

    lipazlipaz

    proteazproteaz

    amilazamilaz n stomac se amestec cun stomac se amestec cu

    alimentelealimentele

    trec mpreun n intestinultrec mpreun n intestinul

    sub ire unde are loc digestiasub ire unde are loc digestia

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    42/78

    NU exist reguli clare pentruNU exist reguli clare pentrumomentul introducerii substitu ieimomentul introducerii substitu iei

    enzimaticeenzimatice Indica ii:Indica ii:

    sc dere ponderal , sc dere ponderal ,

    steatoreesteatoree>>15g/zi15g/zi,, manifest ri dispepticemanifest ri dispeptice

    Ce urm rim?Ce urm rim? abolirea/reducerea steatoreeiabolirea/reducerea steatoreei normalizarea scaunelornormalizarea scaunelor normalizarea greut ii corporalenormalizarea greut ii corporale

    ameliorarea dureriiameliorarea durerii

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    43/78

    Factori care limiteaz eficien a tratamentului

    inactivarea lipazei de c tre pH gastric acid

    digestia lipazei de c tre proteazele endogene

    asincronism ntre evacuarea gastric a enzimelor i

    chimul gastric

    caracteristicile preparatelor enzimatice Inactivarea gastric-NU antiacide precipit , cresc volumul gastric

    posibil dilu ia enzimelor

    -asociere de antisecretor gastric: anti H2, IPP men inerea pH

    gastric>4 i pH duod>6 - - -

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    44/78

    amestec ineficient cu alimentele

    administrare n timpul meselor mese mici i repetate 6/zi condiionare n microsfere/minimicrosfere

    aport optim de lipaz

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    45/78

    Varietate larg de preparatetablete sau pulberi

    - pierderea rapid , ireversibil > 90% activitate enzimatic la pH acidtablete enterosolubile timpul de reten ie intragastric

    pH-ul duodenalmicrosfere enterosolubilegastrorezistente

    IDEALCon inut lipazic mare, protec ie enteric , particule mici, eliberare rapid a enzimelor, f r acizi biliari

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    46/78

    DDurata i dozele determinante pentruurata i dozele determinante pentrueficacitatea tratamentuluieficacitatea tratamentului

    DozaDoza

    30 000 UI lipaz /mas doza minim 30 000 UI lipaz /mas doza minim

    pentrupentrucorectarea steatoreeicorectarea steatoreei

    !!!!!!companiile farmaceutice echivaleaz companiile farmaceutice echivaleaz UI cu alte unit iUI cu alte unit i (Europa- FIP, USA- USP).(Europa- FIP, USA- USP).

    USAUSA indicat eficace 30 000 USP indicat eficace 30 000 USP 30 000 UI = 90 000 USP30 000 UI = 90 000 USP majoritatea pacien ilor suntmajoritatea pacien ilor sunt

    netrata i.netrata i.

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    47/78

    Momentul optim de administrareMomentul optim de administrare eeroareroare administrare naintea meselor administrare naintea meselor

    jum tate din doz jum tate din doz lala nceputul meseinceputul mesei

    ++ jum tate din doz jum tate din doz la mijlocul meseila mijlocul mesei

    evacuaevacuarere din stomacdin stomac odat cuodat cu

    alimentelealimentele

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    48/78

    steatoree

    Supliment enzimatic doze adecvate

    Dispariie

    Continutratament

    Lips rspuns

    lipide - 50-60 g/zi

    Lips rspunsDispariie

    H2 blocante

    Dispariie Lips rspuns

    IPP

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    49/78

    Tratament de substitu ieTratament de substitu ie

    endocrinendocrin DZDZ

    >> 90%90% n pancreatitele cronicen pancreatitele cronicecalcificatecalcificate

    InsulinInsulin

    50-75% din pa50-75% din pacien icien i

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    50/78

    Tratament patogenic -Tratament patogenic -

    antioxidantantioxidant

    Seleniu, BetaSeleniu, Beta ccaroten, Metionina,aroten, Metionina,Vitamina E, CVitamina E, C

    Supliment nutritivSupliment nutritiv Hidroxianisol ButilatHidroxianisol Butilat DDerivat de carboxamida IS-741erivat de carboxamida IS-741 inhibi ia inhibi ia

    citokine proinflamatoriicitokine proinflamatorii

    ..

    TiazolidinedionaTiazolidinediona Model experimental la oareceModel experimental la oarece

    inhibitia IL-8, TNF-ainhibitia IL-8, TNF-a

    TT t tt t di ldi l

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    51/78

    TTratamentratament medical-medical-patogenicpatogenic

    CCamostat mesilatamostat mesilat inhibitor proteazic,inhibitor proteazic, ssupreseazupreseaz genele PAP,genele PAP,

    p8, Citokinep8, Citokine

    utilizat n Japoniautilizat n Japonia TacrolimusTacrolimus

    supresor de limfocite Tsupresor de limfocite T CD4, CD8CD4, CD8

    Inhibitori cyclooxygenaz -2Inhibitori cyclooxygenaz -2

    Antagonist de receptor selectiv 5-Antagonist de receptor selectiv 5-hydroxytryptamin 2Ahydroxytryptamin 2A (5-HT2A)(5-HT2A)

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    52/78

    Tratament patogenic fibrolitic -Tratament patogenic fibrolitic -

    experimentalexperimental

    Terapie genicTerapie genic

    anti-protein chemoatractiv anti-protein chemoatractiv monocitar 1 (MCP-1)monocitar 1 (MCP-1)

    agonist receptor de activare aagonist receptor de activare aprolifer rii peroxisomale (PPAR- ) prolifer rii peroxisomale (PPAR- ) antiinflamatorantiinflamator amelioreaz fibrozaamelioreaz fibroza

    T di l lT t t di l l

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    53/78

    Tratament medical alTratament medical alcomplica iilorcomplica iilor

    pseudochistpseudochist fistulefistule ascitascit octreotidoctreotid (s(sandostatinandostatin))

    100 - 250100 - 250

    g sg s

    .

    .c/4 hc/4 h

    efect efect scadscadee secresecreia pancreaticia pancreatic Antalgic?Antalgic?

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    54/78

    DDiareeaiareea - rezistent la substitu ie - rezistent la substitu ie enzimaticenzimatic asociere deasociere de antibacteriene (fluorchinolone)antibacteriene (fluorchinolone)

    Malnutri iaMalnutri ia

    1% necesita1% necesita nutri ie parenteral total nutri ie parenteral total 4% necesita4% necesita nutri ie parenteral enteral nutri ie parenteral enteral suplimentsupliment vitamine liposolubile (A,D,E)vitamine liposolubile (A,D,E) aport gaport glucidlucidicic crescutcrescut- DZ- DZ !!

    regim redus n fibre (regim redus n fibre (interferinterfer cu enzimelecu enzimele))

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    55/78

    Tratament intervenTratament intervenionalional

    RadiologieRadiologie ppuncuncie, drenaj pseudochist ghidat CTie, drenaj pseudochist ghidat CT

    sau ECOsau ECO

    blocare trunchi celiacblocare trunchi celiac ghidatghidat CTCTavantajeavantaje

    rat de succes 80%rat de succes 80% efect de lung durat efect de lung durat repetabil la nevoierepetabil la nevoie f r efecte secundare f r efecte secundare reduce indica ia chirurgical reduce indica ia chirurgical

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    56/78

    Tratament intervenTratament intervenionalional

    Blocarea percutan a plexului celiacBlocarea percutan a plexului celiac 15 ml 0.5% bupivacain ameliorare15 ml 0.5% bupivacain ameliorare

    temporartemporar 15 ml 0.5% bupivacain urmat de 10 ml15 ml 0.5% bupivacain urmat de 10 ml

    alcool absolutalcool absolutameliorare de duratameliorare de durateficient i la administr ri repetate eficient i la administr ri repetate

    15 ml 0.5% bupivacain plus 40-120 mg15 ml 0.5% bupivacain plus 40-120 mgtriamcinolon/metilpdntriamcinolon/metilpdnameliorare de durat (3-5 luni n 75-ameliorare de durat (3-5 luni n 75-

    81% din cazuri)81% din cazuri)

    eficient i la administr ri repetate eficient i la administr ri repetate

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    57/78

    EndoscopieEndoscopie ERCPERCP

    sfincterotomiesfincterotomie protezareprotezare

    extracextracie de calculiie de calculi litotrilitotriieie evacuare pseudochistevacuare pseudochist

    dilatdilatareare stenozestenoze drenajdrenaj

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    58/78

    Tratament cTratament chirurgicalhirurgical

    temporizaretemporizare epuizarea celorlalte metodeepuizarea celorlalte metode complica iicomplica ii

    indica ie de excep ie indica ie de excep ie

    Prezervare maxim a pancreasuluiPrezervare maxim a pancreasului

    hi i l

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    59/78

    Tratament cTratament chirurgicalhirurgical

    Indica iiIndica ii ddurereurere refractar la tratament medicalrefractar la tratament medical ccomplicaomplicaiiii

    MetodeMetode wwirsungojejunostomie irsungojejunostomie L-LL-L pe anspe ans n Y ( doarn Y ( doar

    pe W dilatat > 8 mm)pe W dilatat > 8 mm) ((FREYFREY)) dderivaerivaie biliarie biliar ggastrojejunostomieastrojejunostomie

    ddrenaj pseudochistrenaj pseudochist n jejun (nu stomacn jejun (nu stomac,, intrintralimentelealimentelen chistn chist!!!!!! ))

    ssplenectomieplenectomie pentrupentru HTP segmentarHTP segmentar rezec iirezec ii subtotale , segmentaresubtotale , segmentare

    TT l d l ll t d l l

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    60/78

    TTransplant de celuleransplant de celulepancreaticepancreatice

    RRezecezecie pancreas + autotransplantie pancreas + autotransplantinsularinsular pancreatit cronic epuizarea pancreasului pancreatit cronic epuizarea pancreasului insule izolate prin digestie semiautomat cuinsule izolate prin digestie semiautomat cu

    colagenazcolagenaz

    AAutotransplant segmentautotransplant segmentarr dup rezec ii pancreatice extensive dup rezec ii pancreatice extensive rezultat bun n special pe func ia endocrin rezultat bun n special pe func ia endocrin

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    61/78

    Tumorile pancreasului endocrinTumorile pancreasului endocrin gastrinom sdr. Zollingergastrinom sdr. Zollinger

    EllisonEllison insulinom insulin insulinom insulin

    glucagonomglucagonom

    somatostatinomsomatostatinom holera pancreatic holera pancreatic

    carcinoidcarcinoid

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    62/78

    Pancreasul inelarPancreasul inelar inel es. pancr. ce nconjur duodenul inel es. pancr. ce nconjur duodenul

    simpt. plenitudine postprandial , dureri simpt. plenitudine postprandial , dureri epigastrice, gre uri, v rs turi epigastrice, gre uri, v rs turi

    Rx: dilata ie simetric a dd proximal Rx: dilata ie simetric a dd proximal

    risc de pancreatit i ulcerrisc de pancreatit i ulcer tratament chirurgicaltratament chirurgical

    Pancreas septat (divisium)Pancreas septat (divisium)

    pancreatit idiopatic f r lez pancreatit idiopatic f r lez MacroamilazemieMacroamilazemie descoperire descoperire

    ntmpl toare, f r lez ntmpl toare, f r lez pancreaticepancreatice

    CANCERUL PANCREATICCANCERUL PANCREATIC

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    63/78

    CANCERUL PANCREATICCANCERUL PANCREATIC EpidemiologieEpidemiologie

    - 8-13caz/100.000loc/an- 8-13caz/100.000loc/an

    - sex F/B =1:1,5- sex F/B =1:1,5- incid. max. America N, Noua Zeeland- incid. max. America N, Noua Zeeland- cel > letal cancer din lume- cel > letal cancer din lume

    - trat. conven . actual impact neglijabil - trat. conven . actual impact neglijabil

    - cea < rat de supravie uire - cea < rat de supravie uire Rat redus de supravie uire Rat redus de supravie uire

    - dg. tardiv ( st.IV 52%)- dg. tardiv ( st.IV 52%)

    - stadializarea dificil- stadializarea dificil

    - absen a chimioter. neoadj. i paliative- absen a chimioter. neoadj. i paliativeeficaceeficace

    Rata de supravie uireRata de supravie uire- 5% la 5 ani- 5% la 5 ani

    - tumor

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    64/78

    Factori de riscFactori de risc

    Factoridemografici

    - vrsta naintat (cel mai important idocumentat factor)

    - sexul ( B>F), rasa neagr

    Factori de mediui

    stil de via

    (cresc riscul de 2-20 ori)

    - fumatul risc 25-29%, consumul de alcool

    - expunerea profesional ( amine aromatice,

    cadmiu)- aportul de fructe i legume proaspete

    - metode culinare ( gr tar, pr jit)

    Condi ii medicale - DZ, pancreatita cronic , gastrectomia

    Istoricul familial

    ( riscul>50 ori)

    - 2 sau > rude de grd.I afectate

    - 3 sau > rude dr grd.II afectate, unadiag.

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    65/78

    DiagnosticDiagnostic

    scop diagnostic detec ia precoce ascop diagnostic detec ia precoce alez. maligne trat. poten ial curativ lez. maligne trat. poten ial curativ

    dg. Ca pancreas speran a de via dg. Ca pancreas speran a de via luni luni

    3 factori3 factorio caracterul agresiv al tumorii icaracterul agresiv al tumorii i

    diseminarea la distan precoce ndiseminarea la distan precoce n

    istoria naturalistoria naturalo morbiditate asociat cu progresiamorbiditate asociat cu progresia

    tumoraltumoralo

    rezisten la majoritatea reg.rezisten la majoritatea reg.

    Manifest ri cliniceManifest ri clinice

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    66/78

    Manifest ri cliniceManifest ri clinice nespecifice, durata 6-8luni. apar tardivnespecifice, durata 6-8luni. apar tardiv

    localiz. cap, corp compresiune ductlocaliz. cap, corp compresiune duct

    biliarbiliar plex celiac iplex celiac imezentericmezenteric

    duoden, ductduoden, ductpancreaticpancreatic

    -sc dere ponderal

    - caexie- astenie- dureri n abd sup.,iradiere post (80%)- grea , v rs turi - icter pancreas cefalic

    - DZ debut inaugural 6-68% - malabsorb ie- obstruc ie duct panc. PA ( durere, amilaze)

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    67/78

    Examenul fizicExamenul fizic semn Courvoisiersemn Courvoisier icter, hepatomegalieicter, hepatomegalie ascitascit

    Investiga ii de laboratorInvestiga ii de laborator anemie, leucocitoz , VSH , fibrinogen anemie, leucocitoz , VSH , fibrinogen

    sdr. colestaz , hepatocitoliz sdr. colestaz , hepatocitoliz

    intoleran glucoz 80% ( cu 2 ani nainte) intoleran glucoz 80% ( cu 2 ani nainte) CA 19-9 marker tumoral >1000U/ml CA 19-9 marker tumoral >1000U/ml CEA limitatCEA limitat

    polipeptid amiloid insular (IAPP)polipeptid amiloid insular (IAPP) ++ intol. la glucozintol. la glucoz ++inhibitor tisular al metaloproteinazei tipI (TIMP)=inhibitor tisular al metaloproteinazei tipI (TIMP)=acurate ea screening acurate ea screening

    ConcluzieConcluzie: nici un marker tisular nu este suficient: nici un marker tisular nu este suficientde sensibil actualde sensibil actual pt. a fi eficient ca testpt. a fi eficient ca test

    de screening n Ca pancreasde screening n Ca pancreas

    ImagisticaImagistica

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    68/78

    ImagisticaImagistica echo abd. conven .echo abd. conven .

    tumor hipoechogen , neomogen , contur tumor hipoechogen , neomogen , contur imprecisimprecis dep ete limitele glandeidep ete limitele glandei CT S 85% dg. complet stadial. CT S 85% dg. complet stadial.

    IRM, MRCP minim invaziveIRM, MRCP minim invazive ERCPERCP tumori: pancreas 85%, duct biliar 10%,tumori: pancreas 85%, duct biliar 10%,

    ampulare 5%ampulare 5% decompresia end. a arbore biliar (icter obstr,decompresia end. a arbore biliar (icter obstr,t. nerez)t. nerez)

    ecoendo detec ia tumori < 15mm ecoendo detec ia tumori < 15mm

    dg. citologic (aspira ie ac fin)dg. citologic (aspira ie ac fin)

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    69/78

    Stadializare cancer pancreasStadializare cancer pancreas(TNM)(TNM)

    Scop:Scop: deter rezecabilit ii tumorii primaredeter rezecabilit ii tumorii primare

    - extensia peripancreatic- extensia peripancreatic- invazie vascular - VP, AMS- invazie vascular - VP, AMS

    prezen a metastazelor (PET laprezen a metastazelor (PET la

    distan )distan ) Prognostic favorabilPrognostic favorabil

    - tumor

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    70/78

    Screeningul Ca pancreasScreeningul Ca pancreas

    Examen clinic, determinarea glicemiei (TTGO), bilirubina,

    teste colestaz (FA, GGT), enzime pancreatice (amilaza, lipaza)Ca 19-9

    CT spiral/RMN sauERCP cu citologie periaj sau

    EUS

    Pancreatectomietotal

    Anormale

    Normale

    repetateanual

    Anormale

    R d il AGA t i iRecomand rile AGA pentru prevenire i

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    71/78

    Recomand rile AGA pentru prevenire iRecomand rile AGA pentru prevenire iscreening CPscreening CP

    Prevenireevitare, interzicerefumat

    limitare consum gr simialimentare evitare consum carneroie i pete proasp t exerci ii fizice prevenire obezitate

    consum fructe, legume

    Screening nu exist o strategie explor ri cu 10 ani nainteavrstei de diagnosticare a CPla membrii familiei sau

    nainte de 35 ani npancreatita ereditar explor ri: CT spiral , EUS,

    matkeri tumorali CA19-9 (pots nu detecteze leziunileprecoce)

    Principii terapeuticePrincipii terapeutice

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    72/78

    Principii terapeuticePrincipii terapeutice Tratamentul t. localizate, poten ialTratamentul t. localizate, poten ial

    rezecabilerezecabile

    - f r inavazie vascular n AMS, trunchiul f r inavazie vascular n AMS, trunchiul celiac sau confluen a mezentero-portal , celiac sau confluen a mezentero-portal , f r MTS la distan f r MTS la distan

    - cei cu MTS hepatice, peritoneale, invaziecei cu MTS hepatice, peritoneale, invazie

    vasc. nu rezec ie chirurgical vasc. nu rezec ie chirurgical

    - 10-15% t. rezec., suprav. la 5 ani 20%10-15% t. rezec., suprav. la 5 ani 20%- fact. progn. cu rezec iefact. progn. cu rezec ie

    - marg. rezec .- marg. rezec .

    - invazie ggl.,dimensiunea tumorii- invazie ggl.,dimensiunea tumorii- T. cefalice proc.Whipple standard de T. cefalice proc.Whipple standard de

    rezec ierezec ie- reperare cap pancreas- reperare cap pancreas

    - dd., por distal a stomac - dd., por distal a stomac

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    73/78

    Rezec ia curativ a Ca de cap, Rezec ia curativ a Ca de cap,

    coadcoad- pancreatectomie caudal- pancreatectomie caudal

    - caudal extins - caudal extins

    - total- totalChimioradioterapieChimioradioterapie

    - 5 fluorouracil- 5 fluorouracil

    - gemcitabin- gemcitabin ++ radioterapieradioterapiepreoperatoriepreoperatorie

    T l CP l lT t t l CP l l t

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    74/78

    Tratamentul CP local avansatTratamentul CP local avansatnerezecabilnerezecabil- t nglobeaz str. vasculare (AMS, tr- t nglobeaz str. vasculare (AMS, trceliac, port)celiac, port)- MTS ggl voluminoase peripancreatice- MTS ggl voluminoase peripancreatice- radiochimioterapie cu 5 fluorouracil- radiochimioterapie cu 5 fluorouracil

    Tratamentul CP metastaticTratamentul CP metastatic- afect terminal progresiv- afect terminal progresiv

    - durere, astenie- durere, astenie- anorexie, caexie- anorexie, caexie

    - complica ii: - tromboembolii- complica ii: - tromboembolii - obstruc ie digestiv i biliar - obstruc ie digestiv i biliar - carcinomatoz perit. cu ascit - carcinomatoz perit. cu ascit

    refractarrefractar

    - tulb. de motilitate intestinal- tulb. de motilitate intestinal

    Tratamentul paliativ i controlulTratamentul paliativ i controlul

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    75/78

    Tratamentul paliativ i controlulTratamentul paliativ i controluldureriidurerii

    - trat. durerii neuroliza plex celiac- trat. durerii neuroliza plex celiac- tratamentul obstruc iei biliare i- tratamentul obstruc iei biliare idigestivedigestive

    - previne spit. prelungit- previne spit. prelungit- ameliorarea calit ii vie ii - ameliorarea calit ii vie ii

    - CaP f r MTS hepatice - CaP f r MTS hepatice

    gastrojejunoanastomoz cu deriva ie gastrojejunoanastomoz cu deriva ie biliodigestivbiliodigestiv

    - CaP avansat decompresia- CaP avansat decompresia

    arborelui biliar ERCP protez arborelui biliar ERCP protez

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    76/78

    Perspective terapeuticePerspective terapeutice biologie molec. a CP perspectivebiologie molec. a CP perspective

    terap. noiterap. noi

    - anomalii tumorale asociate cu:- anomalii tumorale asociate cu:

    - proliferarea tumoral- proliferarea tumoral

    - angiogeneza tumoral- angiogeneza tumoral

    - invazivitatea- invazivitatea

    - metastazarea- metastazarea perspective terapeutice specifice pt.perspective terapeutice specifice pt.controlul carcinogenezei pancreaticecontrolul carcinogenezei pancreatice

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    77/78

    ConcluziiConcluzii

    adenocarcinomul pancreaticadenocarcinomul pancreatic(90%) a 4-a cauz la B, a 5-a la (90%) a 4-a cauz la B, a 5-a la

    FF n cretere n toat lumean cretere n toat lumea rata de supravie uire de 4% la 5rata de supravie uire de 4% la 5

    ani cancerul cel mai letalani cancerul cel mai letal

    manif. clinice se asociaz cu Camanif. clinice se asociaz cu Canerezecabilnerezecabil icter indolor frecv. modalitateicter indolor frecv. modalitate

    de prez. a Ca cap nerezecabilde prez. a Ca cap nerezecabil

  • 7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa

    78/78

    DZ cu debut recent DZ cu debut recent manifestare inaugural amanifestare inaugural a

    Ca de coadCa de coad CA 19-9 marker biologic >

    CA 19-9 marker biologic >sensibil pt. dg.sensibil pt. dg.

    invest. imag.> acurate e pt. dginvest. imag.> acurate e pt. dg- extensia tumoral- extensia tumoral

    - invazia vascular- invazia vascular- MTS la distan- MTS la distan

    tratamentul func ie detratamentul func ie debilibilit t

    CT + RM cu substan de contrast


Recommended