Alterarea funciilor gastro-intestinale Anca Bacrea

Funciile metabolice ale ficatului Rol n producerea bilei;Metabolismul hormonilor i medicamentelor;n capacitatea sa de metabolizare de droguri si de hormoni, ficatul serveste ca un organ excretor. n acest sens, bila transport produsele finale de metabolism.Sintez proteic, de glucoz i factori de coagulare;Rol de stocare a vitaminelor i mineralelor;Detoxifiere prin schimbarea amoniacului produs prin dezaminarea aminoacizilor n uree;Convertete acizii grai n corpi cetonici

Funciile metabolice ale ficatuluiFicatul este deosebit de important n mentinerea homeostaziei glucozei. Excesul de glucoza se stocheaz sub form de glicogen i se elibereaz n circulaie atunci cnd nivelul de glucoz din snge scade. Ficatul converteste galactoza i fructoza n glucoz i sintetizeaz glucoz din aminoacizi, glicerol, acid lactic, ca mijloc de meninere a glucozei din snge n timpul perioadelor de repaus alimentar sau perioadelor cu necesiti crescute. Ficatul convertete, deasemenea, excesul de carbohidrai n trigliceride pentru stocare n esutul adipos.

Funciile metabolice ale ficatuluiOxidarea acizilor grai furnizeaz energie necesar susinerii funciilor organismului. Pentru a obine energie din grasimi neutre (trigliceride), acestea trebuie s fie mai nti separate n glicerol i acizi grai, iar apoi acizii grai transformai n acetil-coenzima A (acetil-CoA). Acetil-CoA poate fi folosit de ficat pentru a produce adenozin trifosfat (ATP), sau poate fi transformat n acid acetoacetic, eliberat n sange i transportat la alte esuturi. Unitile de acetil-CoA pot fi folosite pentru a sintetiza colesterol i acizi biliari.Ficatul are cea mai mare rat de sintez de proteine pe gram de esut.Produce proteine pentru propriile sale nevoi i proteine celulare secretoare, care sunt puse n circulaie. Una dintre cele mai importante dintre aceste proteine este albumina, care contribuie n mod semnificativ la presiunea coloid-osmotic i la legarea i transportul a numeroase substane, inclusiv hormoni, acizi grai, bilirubin, anioni i altele.Ficatul produce i alte proteine importante, cum ar fi fibrinogenul i factorii de coagulare.

Producia de bil Ficatul secret aproximativ 600 - 1200 ml de bil pe zi.Bila are funcii n digestia i absorbia grsimilor, vitaminelor liposolubile din intestin i servete drept vehicul pentru excreia bilirubinei, excesului de colesterol i produilor finali de metabolism, care nu pot fi eliminai prin urin. Bila conine ap, electrolii, sruri biliare, bilirubin, colesterol i anumii produi ai metabolismului organic. Aproximativ 94% din srurile biliare care intr intestin sunt reabsorbite n circulaia portal printr-un proces de transport activ care are loc n ileonul distal. Din circulaia portal, srurile biliare trec n ficat, unde sunt refolosite. n mod normal, srurile biliare parcurg acest circuit de aproximativ 18 de ori, nainte de a fi eliminate prin fecale. Acest sistem de recirculare a bilei este numit circuit enterohepatic.

Producia de bilBilirubina se formeaz n urma distrugerii hematiilor senescente n splin. Poriunea de hem a moleculei de hemoglobin este oxidat pentru a forma biliverdina, care este apoi convertit n bilirubin liber. Bilirubina liber este insolubil n plasm, fiind transportat n snge ataat la albumin. La nivel hepatic, bilirubina liber este eliberat de molecula transportator i se mut n hepatocite, unde este conjugat devenind solubil. Bilirubina conjugat este secretat ca i constituent al bilei, i, n aceast form ea trece prin ductele biliare n intestinul subire.n intestin, aproximativ jumtate din bilirubin este convertit n urobilinogen, deosebit de solubil, de ctre flora intestinal. Urobilinogenul fie va fi reabsorbit n circulaia portal, fie va fi excretat n materiile fecale. Cea mai mare parte din urobilinogenul reabsorbit se ntoarce la ficat i apoi este re-excretat. O cantitate mic de urobilinogen, de aproximativ 5%, se absoarbe n circulaia general i apoi se elimin prin urin.

Icterul Icterul rezult dintr-o acumulare anormal de mare a bilirubinei n snge, i reprezint o decolorare glbuie a pielii i a esuturilor.Icterul devine evident atunci cnd concentraiile plasmatice ale bilirubinei se ridic mai sus 2.0 - 2.5 mg/dl.Bilirubina are o afinitate special pentru esutul elastic. Sclera ochilor, care conine fibre elastice, de obicei, este una dintre primele structuri n care icterul poate fi detectat.Cele patru cauze majore ale icterului sunt:Distrugerea excesiv a celulelor roii din sngeAfectarea prelurii hepatice a bilirubinei Scderea conjugrii bilirubineiObstrucia fluxului biliar n canaliculele intrahepatice sau n canalelor biliare extrahepatice.

IcterulDin punct de vedere anatomic, icterul pot fi clasificat ca:PrehepaticIntrahepaticPosthepatic

IcterulCauzele icterului prehepatic (distrugerea excesiv a celulelor roii din snge)Reacie hemolitic posttransfuzionalModificri ereditare ale membranei hematiilorAnemia falcifirmTalasemiaSferocitozaBoala hemolitic a nou-nascutuluiAnemiile hemolitice autoimuneCauzele icterului intrahepaticScderea prelurii bilirubinei de ctre ficatScderea conjugrii bilirubineiHepatitaCiroza hepaticCancerul hepaticIndus medicamentosCauzele icterului posthepatic (obstrucionarea fluxului biliar)Anomalii structurale ale canalelor biliareColelitiazAtrezia congenital a cilor biliare extrahepaticeObstrucia ductului biliar cauzat de tumori

Icterul - manifestrin icterul prehepatic:Icter uorBilirubina neconjugat este crescutScaunele sunt de culoare normalBilirubina este absent n urinn icter intrahepatic, de obicei, toate fazele metabolismului bilirubinei sunt afectate:Att bilirubina conjugat ct i cea neconjugat bilirubinei sunt crescuteUrina este adesea nchis la culoare cauza prezenei bilirubinei conjugaten icterul posthepatic sau obstructiv, numit i icter colestatic:Bilirubina conjugat este de obicei crescutScaunele sunt decolorate, din cauza lipsei de bilirubinei n bilUrina este nchis la culoareActivitatea fosfatazei alcaline serice este marcat crescutActivitiile aminotransferazelor sunt uor crescuteNivelurile sanguine ale acizilor biliari sunt adesea crescute n icter obstructiv. Pe msur ce acizii biliari se acumuleaz n snge, apare pruritul.

Explorarea funciei hepatice Anamneza i examenul fizic;Creterea activitii enzimelor serice indic de obicei leziuni hepatice mai devreme dect o fac ali indicatori ai funciei hepatice. Enzimele cheie sunt alanin aminotransferaza (ALT) i aspartat aminotransferaza (AST).Creterea cea mai dramatic este vzut n cazurile de insuficien hepatocelular acut, cu leziuni hipoxice- ischemice sau, ca reacie la aciunea unor toxice puternice.Capacitatea de sintez a ficatului se reflect n concentraiile unor proteine serice i valoarea timpului de protrombin (sinteza factorilor de coagulare). Hipoalbuminemia poate complica boli hepatice severe.Concentraia bilirubinei serice, activitatea -glutamiltransferazei (GGT) i a fosfatazei alcaline indic capacitatea excretorie a ficatului.Ecografia i tomografia computerizat (CT);Angiografia selectiv;Biopsia hepatic.

Hepatita Hepatita se refer la inflamaia esutului hepatic i poate fi cauzat de:Virusuri cu tropism hepaticReacii la ageni chimici, medicamente, toxineBoli autoimune

Hepatitele acute virale Virusurile cunoscute hepatotrope includ virusul hepatitei A (VHA), virusul hepatitei B (VHB), virusul delta-asociat (VHD) hepatitei B, virusul hepatitei C (VHC) i virusul hepatitei E (VHE).Dei toate aceste virusuri provoac hepatit acut, acestea difer n ceea ce privete modul de transmitere, perioada de incubaie, mecanism, gradul afectrii hepatice, riscul de cronicizare, precum i evoluia spre starea de purttor. Afectarea hepatic n hepatitele virale apare ca urmare a leziunii hepatice directe cauzate de virus i ca efect al rspunsului imun mpotriva antigenelor virale din hepatocitele infectate. Un rspuns imun prompt, adecvat, n faza acut a infeciei va produce distrucie celular, dar n acelai timp va asigura eliminarea virusului.Persoanele care rspund cu mai puine simptome i un rspuns imun mai puin eficient sunt mai puin susceptibile de a elimina virusul, antigenele virale persist, ceea ce va duce la evoluia spre starea cronic sau spre starea de purttor. Hepatita fulminant se explic n condiiile unui rspuns imun exagerat cu necroz hepatic sever.

Manifestri Perioada prodromal - faza preictericPerioada prodromal este caracterizat prin simptome nespecifice, care variaz de la insidioase la manifestri acute. Exist, de obicei, o stare de indispoziie, fatigabilitate, asociat cu grea i pierderea poftei de mncare. Pierderea n greutate, febra, cefaleea, durerile musculare, voma, diareea sunt mai puin constante. La unele persoane, simptomele nespecifice sunt mai severe, uneori nsoite de dureri abdominale n hipocondrul drept date de mrirea ficatului i sensibilitate la palpare.Nivelurile serice ale AST i ALT arat creteri variabile i preced creterea bilirubinei serice, care nsoete debutul fazei icterice.Icterul sau faza ictericDe obicei, urmeaz faza prodromal la 5 pn la 10 zile. Icterul este mai puin probabil s apar n infecia cu VHC.Simptomele se pot agrava odat cu debutul icterului, iar apoi apare o ameliorare clinic progresiv. Pruritul sever i sensibilitate ficatului sunt comune n perioada de icter.Faza de convalescenAcesta este caracterizat prin revenirea apetitului i dispariia icterului.

ManifestriBoala acut dispare treptat n timpul a 2 - 3 sptmni, cu recuperarea clinic complet n aproximativ 9 sptmni n cazul hepatitei A i aproximativ 16 sptmni n cazul hepatitei B necomplicate.Infecia cu VHB i VHC pot evolua spre starea de purttor i spre cronicizare, situaie n care persoana nu are simptome, dar poate transmite boala. Dovezile indic, deasemenea, o stare de purttor n cazul infeciilor cu VHD.Exist dou tipuri de purttori:Purttorii sntoi, la care efectele bolii nu se manifest sau sunt minimeCei cu boal cronic care pot sau nu pot avea simptomeFactorii care cresc riscul de a deveni purttor sunt vrsta i statusul imun la momentul infeciei. Persoanele cu risc crescut de a deveni purttori sunt:Copiii mamelor infectate cu VHBPersoanele cu imunodeficieneCei care au primit transfuzii multiple sau produse din sngeCei care sunt n program de hemodializDependeni de droguri

Hepatita cronic Hepatita cronica viral este cauza principal a bolii cronice de ficat, a cirozei hepatice i a cancerului hepatocelular din lume, fiind motivul principal pentru transplant de ficat la aduli.

Hepatita cronic B reprezint 5% pn la 10% din boli hepatice cronice i ciroz n Statele Unite. Hepatita B este mai puin probabil dect hepatita C, s treac spre o infecie cronic. Hepatita cronic C este responsabil pentru cele mai multe cazuri de hepatite virale cronice. Infecia VHC devine cronic n 75% pn la 80% din cazuri. Infecia cronic cu VHC adesea este insidioas pe o perioad de ani, cu distrugerea treptat, silenioas a celulelor hepatice. De aceea cele mai multe persoane cu hepatit cronic C sunt asimptomatice, i multe persoane nu i amintesc momentul infeciei acute.

Hepatita cronic autoimun Hepatita cronica autoimun este o boala inflamatorie cronic a ficatului de origine necunoscut, dar este asociat cu autoanticorpi circulani i niveluri serice ridicate gama globuline.Ele reprezint doar 10% din cazurile de hepatit cronic n Statele Unite.Patogeneza bolii implic prezena unei predispoziii genetice i expunerea la un factor de mediu care declaneaz un rspuns autoimun dirijat fa de antigene ale celulelor hepatice. Rspunsul imun este responsabil pentru inflamaie i necroz, cu distrugerea celulelor hepatice i dezvoltarea cirozei hepatice.Hepatit autoimun este n principal o boal a femeilor tinere, dei poate aprea la orice vrsta i la brbai i la femei.

Boala hepatic indus de alcool Ficatul grasAcesta se caracterizeaz prin acumularea de grsime n hepatocite, afeciune numit steatoz hepatic. Patogeneza ficatului gras nu este complet neleas i poate depinde de cantitatea de alcool consumat, de coninutul de grsimi n diet, depozitele de grsime ale organismului, modificri hormonale etc. Exist dovezi c ingestia unor cantiti mari de alcool poate provoca modificri de ficat gras, chiar i cu un regim alimentar adecvat.Modificrile grsoase ale ficatului care apar cu ingestia de alcool, de obicei, nu produc simptome i sunt reversibile dac consumul de alcool a fost ntrerupt.

Boala hepatic indus de alcoolHepatita alcoolicHepatita alcoolic este stadiul intermediar ntre ficatul gras i ciroza hepatic. De multe ori este ntlnit, dup o cretere brusc a consumului de alcool.Hepatita alcoolic se caracterizeaz prin inflamaia i necroza celulelor hepatice. Aceast etap, de obicei, este caracterizat prin sensibilitate hepatic, durere n hipocondrul drept, anorexie, febr, grea, icter, ascit i semne de insuficien hepatic. Unele persoane pot fi asimptomatice.Condiia este ntotdeauna grav i uneori fatal.La persoanele care supravieuiesc i continu s consume alcool, faza acut este adesea urmat de hepatit alcoolic persistent, cu progresie spre ciroz ntr-o perioad de 1 la 2 ani.

Ciroza hepatic Ciroza hepatic reprezint stadiul final al bolii hepatice cronice, n care arhitectura normal a ficatului este nlocuit cu septuri fibroase, care cuprind noduli de regenerare ai esutului hepatic.Ciroza este asociat cu:AlcoolismulHepatita viralReacii toxice la medicamente i substane chimiceObstrucie biliarTulburri metabolice care cauzeaz depuneri de minerale n ficat:Hemocromatoza (depunerea de fier)Boala Wilson (depunerea de cupru)

Ciroza hepaticManifestrile cirozei hepatice sunt variabile, de la hepatomegalie asimptomatic la insuficien hepatic. Adesea nu exist simptome pn cnd boala este mult avansat.Cele mai frecvente semne i simptome ale cirozei sunt:Pierdere n greutate (uneori mascat de ascit)SlbiciuneAnorexieDiareea este frecvent prezent, dei unele persoane pot raporta constipaieHepatomegalieSplenomegalie i trombocitopenieSngerri cauzate de lipsa de factori de coagulare i de trombocitopenieIcterDureri abdominale din cauza destinderii hepatice i a capsulei GlissonManifestrile tardive ale cirozei sunt legate de dezvoltarea hipertensiunii portale i a insuficienei hepatice.

Hipertensiunea portal Hipertensiunea portal este caracterizat prin rezistena crescut la flux n sistemul venos portal i presiunea susinut n vena port peste 12 mm Hg (normal, 5-10 mm Hg).Sngele venos revenind la inim de la organele abdominale se colecteaz n vena port i trece prin ficat nainte de a intra vena cava.Hipertensiunea portal poate fi cauzat de o varietate de condiii care cresc rezistena la fluxul sanguin hepatic, de cauz prehepatic, posthepatic i obstacole intrahepatice.Complicaiile hipertensiunii portale apar datorit creterii presiunii i dilatrii venoase n spatele obstruciei. Se deschid canale colaterale care conecteaz circulaia portal cu circulaia sistemic.Complicaiile majore ale hipertensiunii portale sunt:AscitaSplenomegaliaFormarea unturilor portosistemice (varice esofagiene, varice ano-rectale, caput medusae).

Hipertensiunea portalCauzeObstrucie prehepaticTromboz venoas i compresie portal extern cauzat de cancer sau ganglionii limfatici care produc obstrucia venei porte nainte de a intra n ficat.Obstrucie posthepaticOrice obstrucie a fluxului de snge prin venele hepatice dincolo de lobulii hepatici.Tromboza venelor hepaticeInsuficiena cardiac dreaptObstrucie intrahepatic (cu referire la lobulii hepatici mai degrab dect la ntregul ficat)Condiii care determin obstrucia fluxului de snge n ficat. Ciroz alcoolic este cauza major de hipertensiune portal intrahepatic

Complicaiile hipertensiunii portale Splenomegalia Splina se mrete progresiv datorit untrii sngelui n vena splenic.Splina mrita duce la sechestrarea unui numr semnificativ de elemente sanguine i la dezvoltarea unui sindrom cunoscut sub numele de hipersplenism, caracterizat printr-o scdere a duratei de viaa i ulterior la o scdere a numrului elementelor formate, cu apariia anemiei, trombocitopeniei i leucopeniei.Persoanele cu trombocitopenie pot avea purpur, hematurie, sau sngerare menstrual anormal, i deasemenea riscul de sngerri de la nivelul esofagului i a altor segmente ale tractului gastro-intestinal este crescut.

Complicaiile hipertensiunii portaleunturile portosistemicePe msur ce presiunea n vena port crete, se dezvolt canale mari colaterale ntre venele portale i cele sistemice la nivelul poriunii inferioare a rectului i esofagului.Varice esofagiene se dezvolt n aproximativ 65% din cazurile cu ciroz avansat i provoca hemoragii masive i moarte n aproximativ jumtate din ele.Colateralele dintre venele iliace inferioare i interne duc la apariia varicelor anorectale. Dilatarea venelor din jurul ombilicului sunt numite caput medusae.unturile porto-pulmonare, pot i ele s apar, i produc tulburri de oxigenare i cianoz.

Insuficiena hepaticConsecina clinic cea mai sever a boilor hepatice este apariia insuficienei hepatice. Aceasta poate rezulta ca urmare a distrugerii hepatice masive, brutale, ca n hepatita fulminant, sau poate fi rezultatul unei deteriorri progresive a ficatului, ca n ciroza alcoolic. Oricare ar fi cauza, 80% pn la 90% din capacitatea funcional hepatic trebuie s se piard nainte s apar insuficiena hepatic.Manifestrile insuficienei hepatice reflect afectarea funciilor de sintez, depozitare, metabolic i excretorie a ficatului.

Tulburri hematologiceInsuficiena hepatic se asociaz cu anemie, trombocitopenie, defecte de coagulare i leucopenie.Anemia poate fi cauzat de pierderea de snge, distrugerea excesiva de hematii n splin (hipersplenism), precum i de afectarea formrii de noi hematii n mduva osoas (deficit de factori de formare, deficit de eritropoietin). Deficitul de acid folic poate duce la anemie megaloblastic sever, mai ales n cazul etiologiei alcoolice.Modificrile n compoziia lipidelor din membrana hematiei cresc riscul de hemoliz.Deoarece factorii V, VII, IX, X, protrombina, fibrinogenul sunt sintetizate de ctre ficat, declinul sintezei lor contribuie la tulburrile de coagulare i la apariia sngerrilor.Malabsorbia cauzat de deficitul de vitamine liposolubile, ca vitamina K contribuie n continuare la afectarea sintezei acestor factori de coagulare.

Tulburri endocrineFicatul metabolizeaz hormoni steroizi. Tulburrile endocrine, n special tulburri ale funciei gonadelor, sunt comune n ciroza avansat i insuficiena hepatic.Femeile pot prezenta tulburri ale ciclului menstrual (de obicei, amenoree), pierderea libidoului i sterilitate.La brbai, nivelul testosteronului scade, cu atrofia testiculelor i pierderea libidoului, impoten, ginecomastie.O scdere a metabolismului aldosteronului poate contribui la retenia de sare i ap, mpreun cu o scdere a potasemiei care rezult din eliminarea crescut de potasiu.

Sindromul hepato-renalSindromul hepato-renal se refer la insuficiena renal, uneori ntlnit n stadiile terminale de insuficien hepatic. Acesta este caracterizat prin azotemie progresiv, niveluri crescute ale creatininei serice i oligurie.Dei cauza de baz este necunoscut, o reducere a fluxului sanguin renal se crede c joac un rol important. Cnd insuficiena renal este suprapus pe insuficiena hepatic, creterea azotemiei i a amoniacului din snge, contribuie la apariia encefalopatiei hepatice i com.

Encefalopatia hepaticEncefalopatia hepatic se refer la totalitatea manifestrilor sistemului nervos central, cauzate de insuficiena hepatic. Se caracterizeaz prin tulburri ce merg de la o lips de vigilen la confuzie, coma i convulsii. Un semn precoce de encefalopatie hepatic este tremuratul numit asterixis.Pot s apar diferite grade de pierderi de memorie, mpreun cu modificri de personalitate, cum ar fi euforie, iritabilitate, anxietate i lipsa de preocupare fa de aspectul personal i de sine. Vorbirea poate fi afectat, iar pacientul poate fi n imposibilitatea de a efectua anumite micri voluntare.Encefalopatia poate progresa la rigiditate i apoi la com profund terminal.Dei cauza encefalopatiei hepatice nu este complet cunoscut, acumularea de neurotoxine - amoniac, care apare deoarece ficatul i-a pierdut capacitatea de detoxifiere, este considerat a fi un factor important.Encefalopatia hepatic se dezvolt la aproximativ 10% din persoanele cu unturi portosistemice.

Litiaza biliar Cel puin 10% dintre aduli au calculi biliari. Aproximativ de dou ori mai multe femei dect brbai au calculi biliari i exist o prevalen crescut cu naintarea n vrst, dup 60 de ani, frecvena fiind 10% - 15% n rndul brbailor i 20% - 40% n rndul femeilor.Calculi biliari sunt cauzai de precipitarea substanelor coninute n bil, care este suprasaturat cu colesterol i bilirubin. Aproximativ 75% din calculi biliari sunt compui n principal din colesterol, restul de 25% sunt pigmentai n negru sau maro fiind alctuii din sruri de calciu cu bilirubin. Muli calculi au o compoziie mixt.Trei factori contribuie la formarea calculilor biliari:1. Anomalii n compoziia bilei. Creterea vscozitii bilei cu prinderea cristalelor mici de colesterol determin staza fluxului de bil i este considerat a fi o stare precursor a litiazei biliare.2. Staza bilei cu formarea nucleelor de condensare.3. Inflamaia vezicii biliare. Modific caracteristicile de absorbie ale mucoasei, care permit absorbia excesiv de ap i sruri biliare.

Colecistita Termenul se refer la inflamaia vezicii biliare. Att colecistita acut, ct i cea cronic sunt asociate cu litiaz biliar. Colecistita acut poate fi suprapus pe colecistit cronic.Colecistita acut aproape ntotdeauna este asociat cu obstrucie complet sau parial.PatogenieSe crede c inflamaia este cauzat de iritaia chimic datorat bilei concentrate, cu ischemie rezultat din congestia venoas i limfatic i staz. Vezica biliar, este de obicei destins.Infeciile bacteriene pot aprea secundar iritaiei chimice i ischemiei. Bacteriile ajung la vezica biliar prin snge, limf, canale biliare sau de la organele adiacente. Printre agenii patogeni obinuii, sunt din genul Stafilococcus i Enterococcus.Peretele vezicii biliare este vulnerabil la efectele ischemiei i ca urmare apare necroza mucoasei. Procesul poate duce la modificri gangrenoase i perforarea vezicii biliare.

ColecistitaColecistita cronic apare ca urmare a episoadelor repetate de colecistita acut sau iritaiei cronice a vezicii biliare datorit calculilor, cu diferite grade de inflamaie cronic.Calculii biliari sunt aproape ntotdeauna prezeni.Litiaz biliar cu colecistit cronic poate fi asociat cu exacerbri acute ale inflamaiei vezicii biliare, icter mecanic, pancreatit, i rar, cu cancerul vezicii biliare.