Ulcerul gastric şi duodenal

•

• Definiţie: afecţiune digestivă organică şi benignă, caracterizată prin formarea unui crater (ulcus), în acele segmente ale tubului digestiv care vin în contact cu secreţia clorhidropeptică, cu o simtomatologie caracteristică şi care asociază în patogenie prezenţa helicobacter pylori în proporţie de aproximativ 60- 90%.

Epidemiologie clasică

• Incidenţa 7,8% la bărbaţi şi 4% la femei pe un studiu efectuat pe 15 000 de necropsii la adulţii >35 ani, 13% dintre bărbaţi şi 5% din femei o papulaţie cuprinsă între 15 ani şi 64 ani 5,8% bărbaţi şi 1,9% femei.

• Mortalitate: 3,2 la 100 000 locuitori, în ţările dezvoltate 0,7% la 100 000.

• Sex: raport bărbaţi /femei 10/1, tinde să scadă.

Epidemilogie actualizată• Incidenţa şi prevalenţa:• incidenţa 0.1-0.3 % an Hp+ 1% an-6 x >decât la cei neinfectaţi creşte cu vârsta. UD devansează cu 20 ani UG mai ales la bărbaţi.• prevalenţa ulcerul peptic nu se mai suprapune peste rata cancerului gastric, UD neraportâdu-se la CG. creşterea ratei esofagitelor, cancerului esofagian şi cardial. rata de spitalizare redusă în contrast cu internările pentru

marile urgenţe care rămân neschimbate în timp. mortalitatea prin marile urgenţe neschimbată. complicaţiile sunt caracteristice la tineri, bărbaţi. tendinţa de creştere a acestora la bătrâni. nu se mai citează diferenţe în rata de apariţie a ulcerului la

cele două sexe.

• Etiologia clasică:• Helicobacter pylori (90%- 61% la UD şi 85%- 63%

cu U.G ) după excluderea acelor care au consumat AINS.

Cauze: teste fals neagative, datorate serologiei sau datorate nr. scăzut de organisme la testele directe, pacient în tratament cu A.B., PPI, sau săruri de Bi.

• Consumul de AINS sau /şi aspirină se referă la numai 30 % din etiologia ulcerului peptic.

• Cauze: ½ din pacienţi cu boală ulceroasă neagă consumul de aspirină sau AINS dar la testarea salicilaţilor serici au fost găsiţi pozitivi.

Aceste tendinţe sunt datorate urrmătorelor cauze:• incidenţa infecţiei HP înaite de 50 ani este mică , (factori socioeconomici, abuzul de antibitice )• incidenţa Hp crescută la >50 ani,• creşterea consumului de AINS la pesoane în vârstă la care se

asociază comorbidităţi sau /şi Hp, cu toate că mulţi neagă acest consum dar în studii ptr. dozarea salicilaţilor aceştia au ieşit pozitivi,

• fumatul exacerbează ulcerul (scăderea acestuia la bărbaţi şi creşterea la femei –cauză de egalizare a incidenţei ulcerului,

• stress-ul psihic asociat cu ulcere tranzitorii,• variaţii regionale în incidenţa şi prevalenţă sunt date de

factorii socioeconomici sau /şi de alimentaţie.

• Factori medicamentoşi patogenie:• Corticosteroizii în doze >1gr/zi, sunt controversaţi

pot fi patogeni numai asociaţi cu AINS doar atunci pot provoca ulcer.

• Salicilaţii (aspirina), singură sau în asocierecu alte A.I.N.S. pot să se potenţeze.

• Mecanism: A.I.N.S. inhibă ciclooxigenaza, enzimă implicată în sinteza prostaglandinelor E 2, F 2, I 2.cu rol în protecţia mucoasei gastrice S-a sintetizat o clasă superioară de A.I.N.S. care inhibă numai COAX 1 lăsând COAX 2 care este implicată în sinteza de Pg .

ETIOLOGII NEOBIŞNUITE DE ULCER PEPTIC

• Alte cauze medicametoase : . Antiplachetarele: Clopidogrelul creşte riscul de ulcer

Este legat de rolul trombocitelor în vindecarea ulcerului şi în special în angiogeneză.

Bisfosfonatele – alendronatul controversat, riscul creşte cu administrarea de AINS.

Sirolimus: a fost asociat cu ulcer agresiv la pacienţii transplantaţi, este cunoscut efectul său de a inhiba vindecarea rănilor şi a fost asociat cu ulceraţii intestinale.Atenţie la cei cu antecedente ulceroase.

Afecţiuni care pot genera ulcer

• Gastrinomul sau Sindromul Zollinger Ellison: tumoră de celule insulare non beta cu hipersecretie de gastrină, hipersecreţie de acid şi ulcer sever. Se asociază cu MEN 1si MEN 2 (multiple endocrin neoplazia).

• Mastocitoza sistemică: infiltrarea cu mastocite a ţesuturilor cu flush, rash macropapular, prurit, dureri abdominale, diaree. U.D. sau U.G. apar în 30-50 %, se asociază cu hipersecreţie bazală de acid, creşterea histaminei serice. Răspunde la tratamentul cu H2 antagonişti.

• Sindromul cacinoid: asociat cu secreţia ectopică de histamină–raspunde la tratamentul cu H2 antagonişti.

• Bazofilia din bolile mieloproliferative: legată de secreţia de histamină. În Policitemia verra care asociază UP-patogenia poate fi legată şi de vâscozitatea sângelui.

•

Ulcere peptice datorate comorbidităţilor

• Ulcerul de stress: din unitatile de Terapie intensivă: apare la aproximativ 18 ore de la internare. Etiologie- afectare mucosală de stress datorată malnutriţiei, statusul catabolic, hipoperfuziei tisulare, hipovolemiei, anemiei şi presiunii oncotice vasculară scazute, vasoconstricţie. Sunt cauze de ulcer cu aparitie tardivă.

• Ciroza hepatică: cu 10—49 % mai crescută rata UP faţă de normali. Sunt ulcere asimptomatice, se asociază cu complicaţii majore frecvente Mecanism necunoscut. Clasa crescută Child-Pugh singurul factor de risc, recunoscut.

• Transplantul: UP rămâne o cauză importantă de morbiditate. Cauze: imunosupresoarele, corticosteroizii, infecţia cu citomegalovirus.

• Boala obstructivă pulmonară: 2-3x mai mult decât in populaţia martor, 30% din ulcere apar în BPOC. Etiologia este legată de fumat.

• Bolile reumatice: legat de consumul de AINS, 20% din aceştia fac ulcer. Nu există dovezi că ulcerul ar apare în afara consumului.

1. Factorii genetici: incidenţa familială 15-50%

2. Grupa sanguină: risc crescut cu 30-40% la cei cu O1 si

A2, care creşte cu 50% la cei cu statusul de nesecretor, fenotipul Lewis (a si b).

3. Populaţii cu risc crescut de ulcer -factori alimentari 4.Trăsături de personalitate, tip A. 5.Fumatul 2X mai mult decât la ceilanţi –creşterea

secreţiei, scăderea factorilor de apărare, (prostaglandine), secreţia de bicarbonat.

6. Stressul, în traumatismele craniene ulcer Cushing, la arşi ulcer Curling.

7.Factori psihosociali

• Frecvenţa mai mare la populaţii cu nivel psihosocial crescut.

• Mediul urban

• Război

• Profesie

Factori endocrini:

Hiperparatiroidismul primar: efectul secretor a sărurilor de Ca prin stimularea gastrinei.

Suprarenalele: hipersecreţie în boala Cushing, corticosteroizii ar modifica mucusul gastric.

Hipofiza: acţiune ulcerogenă în hiperfuncţia hipofizară.

Tiroida: mai mult hipotiroidia.

Gonadele: la femei mai puţin ulcer.

• Factorii alimentari:• Relaţia proteine /glucide rafinate. • Orar neregulat al meselor. • Alimente care favorizează secreţia prin obiceiuri

alimentare favorizante. Alcool slab ca vinul şi berea acţionează prin creşterea gastrinemiei, alcoolul concentrat determină leziuni de tip eroziv prin acţiune asupra mucusului gastric, cafeaua creşte secreţia gastrică

• Stress-ul

Patogenie: dezechilibru factori de apărare / factori de agresiune la nivelul mucoasei gastrice.

Factori de apărare: factori preepiteliali: bariera de mucus gastric şi

bicarbonat. factori epiteliali: rezistenţa celulară, menţinerea PH ului i.celular, factori de creştere: f.epidermal de crestere, poliamide, polipeptide, prostaglandine, mecanismul de ,,reparaţie” a leziunilor epiteliale. factori postepiteliali: debitul sanguin mucos.

Factori de agresiune: Hipersecreţia de HCl: • creşterea masei de celule parietale, • creşterea tonusului vagal, • creşterea sensibilităţii masei celulare parietale la gastrină, • hiperfuncţia celulelor G antrale, • hipersecreţia acidă nocturnă, • deteriorarea mecanismelor inhibitorii ale secreţiei, • tulburări de motilitate U.G. golire accelerată, UD hipomotilitate. Hipersecretie de pepsină: hiperpepsinogenia I Reflux duodenogastric :• acizi biliari, • lizolecitina,• enzime proteolitice pancreatice.

Simptomatologie: Durerea Intensitate: variabilă.

Caracter, ritmicitatea, episodicitatea, periodicitatea, modificarea durerii.

Precoce postprandial: ulcer gastric. Tardivă: ulcer piloric. Hipertardivă: ulcer duodenal. Localizare: epigastru la stânga liniei mediane în ulcerul gastric a micii

curburi. epigastru dreapta liniei medianeîn ulcer piloric. hipocondru drept în ulcerul duodenal.

Agravarea şi calmarea durerilor

Alte manifestări în ulcer:

Vărsăturile

Apetitul

Simtome dispeptice

Constipaţia Simptome sistemice

Examenul obiectiv :• Tip hiperstenic în ulcerul duodenal

hipostenic în ulcerul gastric • Examenul abdomenului: epigastru dureros la palpare,

uneori împăstat.• Puncte dorsale dureroase T6-T12 (punctele Valaix)

Diagnostic Examenul endoscopic standard de aur în diagnostic. Avantaje:

• Pune diagnosticul într-o proporţie de 97%.• Poate determina natura benignă sau malignă, macroscopic şi

microscopic prin endobiopsie.• Poate determina H.P. prin biopsie cu test direct, microscopic sau

cultură.

Examenul radiologic –are valoare istorică.

Anatomie patologică:

• Macroscopic crater de obicei rotund cu depozit alb fundic şi reacţie inflamatorie perilezională.

Endoscopia digestivă superioară ulcer duodenal

Ulcer duodenal evoluţie: eroziuni, ulceraţii mici, ulceraţii mari aspect de sallami ulcer -crater cu detritus fundic alb margini, elevate neregulate,edem perilezional cu eroziuni uneori cu aspect hemoragic pe fond eritematos .

E.D.S.-ulcer duodenal

•

•

•

•

Examen anatomopatologic ulcer duodenal

• Creşterea celulelor plasmatice în lamina propia

• Prezenţa de neutrofile, fibrină, ţesut de granulaţie,

cicatrice.• Inflamaţia şi necroza care cuprinde mai multe straturi,

putând ajunge până la perforaţie.

Diagnostic E.D.S.-Ulcer gastric

•

Diagnostic Rx.ulcer gastric

• Ulcerul gastric: plus de umplere în contur, cu pliuri convergente

• N.B. ulcerele <3mm nu sunt vizibile Rx.

Radiologia gastrică

•

•

Ulcer gastric macroscopic –piesă operatorie

Ulcer gastric anatomie patologică

• 1.Ţesut de granulaţie şi inflamaţie în submucoasă.• 2.Fibroză marcată in submucoasă

• Forme clinice: ulcerul cardiei: disfagie, vărsături, dureri înalte. ulcerul micii curburi: dureri cu iradiere în hipocondru stg. ulcerul prepiloric: dureri tardive, stază gastrică, evoluţie mai

lungă. ulcerul marii curburi: dureri în hipocondrul stg. nişa mare. ulcerul feţelor gastrice: tendinţa la sângerare. ulcerul bulbar gigant: tendinţa la sângerare. ulcerul postbulbar: evocă posibilitatea ulcerului endocrin. kissing ulcer sau ulcer în oglindă: vindecare tardivă. ulcerul duodenal asociat cu ulcer gastric (rar): tendinţa la

hemoragii. ulcerul gastric gigant: răspunde greu la tratament, are

tendinţă la malignizare dacă nu este bine gestionat.

Diagnostic diferenţial:• Dispepsia functională şi colonul iritabil• Cancerul gastric• Bolile pancreatice• Colecistopatiile • Angorul abdominal • Boala Chron

• Durerea neuromusculară

•

Ulcerul duodenal complicaţii şi prognostic: • H.D.S.- 2,1-2,7% > peretele anterior.• Perforaţia >1 an evoluţie în 0,8-0,2 %• Penetraţia în pancreas, căile biliare, ligamentul

gastrohepatic, colon, perete abdominal. • Stenoza piloroduodenală.

• Prognostic favorabil dat de vărsta tânără, femei, lipsa

fumatului, lipsa duodenitei.

Complicaţiile şi prognostiul ulcerului gastric:• Perforaţia mai frecvent pe faţa anterioară şi antropilorică.• Penetraţia: ficat C.B., pancreas, colon. • H.D.S.• Malignizarea -0,3-5%• Prognostic: nefavorabil > 65 ani, A.I.N.S.• Mortalitate nemodificată.

•

•

Tratamentul ulcerului gastric şi duodenal

Medicamentele antisecretorii: Blocanţi de H2 receptori:

• Ranitidina: 150 mg. x 2/zi sau 300 mg seara.• Nizatidina 150 mg.x 2/zi sau seara 300 mg.• Famotidina 20 mg. x 2/zi sau 40mg. seara.

Vindecare 4 săptămâni 73-96%

8 săptămâni 93-97%

Blocanţi ai pompei de protoni

Forme medicamentoase:

• Omeprazolul 20 şi 40 mg. • Esomeprazolul 20 sau 40 mg. • Lansoprazolul 30 mg sau 15 mg. • Pantoprazolul 20 sau 40 mg.• Rabetazol 20 mg.

Regimuri terapeutice în tratamentul ulcerului

gastric şi duodenal Helicobacter Pylori pozitiv • Regim standard:I.P.P. 2x/zi (Esomeprazol 40 mg/zi) +Amoxicilina 1g x 2/zi,+

Claritromicina 500 mg x 2 zi 10-14 zile • Alergie la peniciline:Bismut subnitric 140 mg x4/zi +Metronidazol500 mg x 4x/zi +Tetraciclină 500 mg x 4x/zi(poate fi folosit şi ca primă linie ) 10- 14 zile. • Alergie la macrolide:I.P.P. 2x/zi (Esomeprazol 40 mg/zi),+Amoxicilină 1gr. +

Metronidazol 500 mg x2/zi 10-14 zile. (poate fi folosit şi ca a II a linie de tratament dacă nu a

răspuns la prima )

• Non responderi la tratamentul standard:P.P.I. 2x/zi + Bismut subnitric 140 mg x 4/zi ,+

Metronidazol 500 mg 4x/zi +Teraciclină 500 mg 4x/zi (poate fi folosit şi în I a linie).

P.P.I.2x/zi+Levofloxacin 200-500 mg/zi +Amoxicilina 1gr. 2x/zi 14 zile.

• Terapia de salvare pentru non responderi la celelante tratamente:

P.P.I. 2x/zi +Rifabutin 150 mgx2/zi +Amoxicilină 1gr 2x/zi 14 zile.

• Terapia de salvare alternativă:P.P.I 2 xzi +Amoxicilină 1gr x3 /zi.

Tratamentul ulcerului asociat cu A.I.N.S +/-Helicobacter Pylori

• Misoprostol (prostaglandina E) iniţial 100 mg 3x/zi apoi dacă nu sunt complicaţii 200 3x/zi (contraindicat la gravide, dă diaree)

• Esomeprazol 40 mg/zi -6 luni (ceilanţi I.P.P. sunt inferiori Misoprostolului.

• Famotidina 40 mg 2x/zi prănz şi seara• Tratamentul cu antibiotice ale infecţiei cu Helicobacter

Pylori.

Medicamente care stimulează factorii de apărare ai mucoasei gastrice în medicaţie

neasociată • Carbenexolona: stimulează secreţia de mucus şi

bicarbonat (preparate Duogastrone, Caved).• De –Nol (bismut subcitric coloidal), barieră împotriva

retrodifuziei H are şi efect antimicrobian H.P. administrat 140 mg4x/zi vindecă ulcerul în 4 săptămâni 70-80%.

• Sucralfatul (Sare de Al cu sucroză), peliculă de anioni sulfurici 1gr la 6 ore a jeun rata de vindecare 88-90% în 4 săptămâni.

• Prostaglandinele E (Misoprostol, Emprostil), acţiune citoprotectoare, antisecretorie, 200 micro gr.3-4x/zi.

Prochinetice –corectează anomalii motorii asociate bolii ulceroase

• Metoclopramida: blocant al receptorilor dopaminergici centrali şi periferici doza de 10mg/tb 3x/zi înainte de mese are ca efecte secundare: asupra S.N.C. efecte extrapiramidale, fatgabilitate, anxietate, secreţie crescută de prolactină.

• Domperidona (Motilium), nu traversează membrana hematoencefalică, blochează numai receptorii periferici ai dopaminei.

• Cisapridul (Coordinax) dă tulburari de ritm cardiac.

Antigastrinice

• Inhibă receptorii pentru gastrină de pe celula parietală:

• Proglumid

• Secretina

Rezultate neconvigatoare.

Medicaţia antiacidă ISTORIE

• Substanţe anionice:

Bicarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu, fosfatul de sodiu, trisilicatul de magneziu, salubile, absorbabile dau fenomene secundare şi de rebound al H-ionilor.

• Substanţe cationice:

Hidroxidul de aluminiu, hidroxidul de magneziu sunt insolubile, lente au reacţii secundare minime.

Anticolinergicele ISTORIE

Acţiune de a bloca acetil colina implicată în transmiterea impulsului para simpatic la celula parietală

• Atropinicele neselective: foladonul, propantelina tratament 4-6 săptămâni.

Rata de vindecare 60-70%.

• Atropinice selective: interactioneză numai cu receptorii M (muscarinici) din celula parietală Pirenzepina 25 mg/ tb în doze de 100 mg/zi 4-6 saptămâni. Telenzepina acţiune de 10 x mai mare.

Rata de vindecare 70%.

Indicaţiile tratamentului chirurgical în ulcerul gastric şi duodenal

• Ulcerul gastric refractar la tratament corect 4 săptămâni.

• Nişa de > 2 cm cu mucoasă de vecinatate nodulară sau distorsionată.

• Biopsii cu metaplazie sau displazie intestinală. • Transformare carcinomatoasă la endobiobsie.

• Apariţia fenomenelor de tip stenotic persistente.

Regimul igienodietetic în ulcerul gastric şi duodenal

• Evită: crudităţile, condimentele, acriturile, prăjelile, tocăturile, supele de carne, borşurile, lactate fermentate, ouă prăjite, cartofi prăjiţi, rântaşuri, dulciuri concentrate, prăjituri realizate prin coacere.

• Mănăncă: carne slabă fiartă sau friptă, legumele şi fructele fierte sau gratinate, supe de legume, lactate nefermentate, laptele controversat, ouă fierte, cartofi fierţi, copţi, dulciuri gen şarlote.

• Evită fumatul, alcoolul, cafeaua a jeun, stress-ul.

Scopul tratamentului şi managementului ulcerului