ANATOMIA ARTEREI MEZENTERICE SUPERIOARE LA

OM

După Paturet (1), artera mezenterică superioară sau marea mezenterică

sau artera mezenterică cranială este artera nutritivă a celei mai mari părţi a

intestinului. Ea derivă din artera omfalomezenterică a embrionului după regresia

veziculei ombilicale la făt. Este artera ansei ombilicale, deoarece ea este cuprinsă în

parte în mezenter.

Prin ramurile sale, artera mezenterică superioară se distribuie unei porţiuni din

duoden, jejunoileonului, cecului, apendicelui, colonului ascendent şi primelor 2/3 din

colonul transvers, unei porţiuni din pancreas, mezenterului în totalitate şi unei porţiuni

din mezocolonul transvers.

Sunt cunoscute relaţiile strânse ale acestei artere cu trunchiul celiac, artera

mezenterică inferioară şi ramurile acestora.

De la origine, artera se dirijează la început vertical inferior, pe aproximativ 3

cm, aplicată pe faţa anterioară a aortei, în spatele istmului pancreasului, apoi ea se

îndepărtează în unghi ascuţit de aortă la nivelul marginii inferioare a pancreasului,

coboară oblic din vârful procesului uncinat şi din porţiunea a treia a duodenului, pe

care o încrucişează vertical. Apoi ea pătrunde în rădăcina mezenterului aI cărui

traiect şi direcţie le însoţeşte pe câţiva centimetri şi se angajează în partea flotantă a

acestuia din urmă, unde se termină.

În descrierea lui Lardennois (citat de 1,2), artera ar fi axială la subiectul în

ortostatism, coborând vertical pe Iinia mediană. În realitate, în ansamblul său, ea

este foarte uşor oblică inferior şi la dreapta aplicată pe versantul drept al aortei.

Considerată în plan frontal ea descrie o dublă curbă, la inceput o curbură cu

concavitatea posterior, care îmbrăţişează porţiunea a treia a duodenului, apoi o

curbură mult mai mare, cu concavitatea la dreapta şi superior, care o îndepărtează

din ce în ce mai mult de aortă.

La aceste noţiuni de anatomie clasică se mai pot adăuga câteva noţiuni noi

(4,5). Mai întâi, artera mezenterică superioară cu trunchiul său şi ramura sa

colaterală cea mai constantă, artera ileocolică, formează în ansamblu o vastă

„rachetă” al cărui „mâner” (corespunzător trunchiului arterei înaintea emergenţei

ramurii ileocolice) ar avea o direcţie oblică inferior şi la dreapta, juxtaaortic, cu o

concavitate superior şi la dreapta. Această "rachetă" ar avea o suprafaţă variabilă în

funcţie de locul emergenţei arterei ileocolice din trunchiul arterei mezenterice

superioare, aria circumscrisă de rachetă corespunzând ariei avasculare a Iui Trèves.

Michels (4,5), în vederea uşurării măsurării, fixează terminarea trunchiului

arterei mezenterice superioare în mijlocul buclei anastomotice dintre artera

mezenterică superioară şi artera ileocolică. Acest nivel, este situat, după Michels şi

Lardennois, la 5-6 cm la dreapta terminării fixate de anatomişti. Astfel că, în pofida

acestei diferenţe de terminare se pot compara cifrele şi variaţiile de lungime date de

Michels (4,5) şi ceilalţi anatomişti. Întorcându-mă la articolul Iui Michels, semnalez

doar că variaţiile de lungime sunt relativ mari şi că ele sunt dictate mai ales de

lungimea mezenterului şi prin oblicitatea rădacinii sale, ceea ce a fost deja

demonstrat prin lucrările lui Turnesco (citat de 2,3).

Fig.8 - Artera mezenterică superioară şi ramurile sale (după 2).

Cecul

ascendent

transvers deplasat în sus

descendent

Intestin subţire deplasat inferior şila stânga

Trunchiul a. mezenterice sup.

V. mezenterică mare

Intestin subţire deplasat inferior şi la stânga

A. colică dreaptă sup.A. pancreatico-

duodenală.

Aa. intestinuluisubţire

A. ileocolică

Terminarea a. mezenterice sup.

Aa. intestinuluisubţire

Origine. Artera mezenterică superioară este o arteră impară, situată median,

avându-şi originea sub formă de pâlnie pe faţa anterioară a aortei la 1-2 cm sub

trunchiul celiac, la nivelul marginii superioare a primei vertebre lombare sau la nivelul

discului intervertebral ce separă a doisprezecea vertebră dorsală de prima vertebră

lombară, puţin deasupra arterelor renale (2,3). După (1), artera ia naştere pe linia

mediană a feţei anterioare a aortei abdominale, posterior istmului pancreasului, la 8-

10 mm (în medie) sub originea trunchiului celiac, la câţiva milimetri sub originea

arterei suprarenale mijlocii, puţin deasupra originii arterelor renale şi la aproximativ 8

cm de originea arterei mezenterice inferioare. Originea sa corespunde părţii

superioare a corpului primei vertebre lombare sau discului intervertebral dintre a

doisprezecea vertebră dorsală de prima vertebră lombară. Anormal poate lua naştere

dintr-un trunchi comun cu trunchiul celiac, trunchi celiomezenteric. Rouvière (6)

plasează originea arterei mezenterice superioare la nivelul marginii superioare a

corpului primei vertebre lombare sau discului intervertebral dintre a doisprezecea

vertebră dorsală de prima vertebră lombară, la aproximativ 1 cm sub originea

trunchiului celiac. Rigaud (7) dă aceeaşi origine ca şi (6). Repciuc (8) plasează

originea erterei la 1 cm sub emergenţa trunchiului celiac, la nivelul discului

intervertebral T12-L1. După Chevrel (9), Anson (10) şi Calas (11), originea arterei

mezenterice superioare este situată la nivelul vertebrei L1, la aproximativ 2 cm sub

originea trunchiului celiac.

Traiect. După (1,2,,12,13,14) de la origine artera se îndreaptă mai întâi

vertical în jos pe o distanţă de aproximativ 3 cm, aplicată pe faţa anterioară a aortei

abdominale, posterior istmului pancreasului. Apoi, ea se îndepărtează în unghi

ascuţit de aortă la nivelul marginii inferioare a pancreasului, coboară oblic de vârful

procesului uncinat şi a celei de a treia porţiuni a duodenului, pe care o încrucişează

vertical. Pătrunde apoi în rădăcina mezenterului, căruia îi urmează traiectul şi direcţia

pe câţiva centimetri, după care se angajează în porţiunea flotantă a acestuia, nivel la

care se termină.

Direcţie. Pentru clasici, artera se termină la nivelul unghiului ileocolic, în

ansamblu direcţia sa fiind oblică inferior şi la dreapta, descriind astfel o curbă cu

convexitatea inferior şi la stânga. Pentru Lardennois şi Okinczyc (citaţi de 1), ea ar fi

axială la început, coborând vertical pe linia mediană. Ìn realitate, în ansamblul său,

ea este uşor oblică inferior şi la dreapta, aplicată pe versantul drept al aortei. Ìn plan

frontal, ea descrie o dublă curbură: a. într-un prim segment, ea prezintă o curbură cu

concavitatea posterior, îmbrăţişând a treia porţiune a duodenului; b. într-un al doilea

segment, artera eate cuprinsă în mezenter şi descrie o uşoară curbură cu

concavitatea la dreapta şi superior, care o îndepărtează din ce în ce mai mult de

aortă (1,2,3,6,9,12).

Fig.9 - Artera mezenterică superioară (după 9).

Terminare. Pentru cea mai mare parte a autorilor clasici, artera mezenterică

superioară se termină în unghiul ileocolic prin artera ileocolică. Ìn realitate, ea se

termină la nivelul în care la fetus se termină artera ansei ombilicale, adică în punctul

de implantare a pediculului veziculei ombilicale (canalul vitelin) pe intestin, la nivelul

în care se întâlneşte uneori diverticulul lui Meckel. Acest punct este situat pe ansa

intestinală cea mai declivă, la 50-60 cm de valvula ileocecală (1). Pentru (2,3,6,9),

terminarea arterei mezenterice superioare se găseşte la o distanţă de 45–90 de cm

în amonte de unghiul ileocecal, la nivelul fostului canal omfalomezenteric. Artera se

termină în plin mezenter, ramificându-se în două ramuri, drept şi stâng, care se

anastomozează apoi între ele de-a lungul marginii superioare a ileonului, formănd

astfel o buclă arterială (1). Ramul stâng este mai voluminos, continuând seria de

ramuri ileale ale mezentericei superioare şi se anastomozează cu ultima arteră ileală.

Ramul drept vascularizează partea terminală a ileonului şi apoi se anastomozează

cu ramul ileal al arterei ileocolice (anastomoză juxtaileală), formând arcada arterială

a ultimei anse ileale (2,3,13,14). Ìntre terminarea arterei mezenterice superioare şi

A. colică dr.

A. colică ascend.

A. ileo-colică

A. cecală ant.

A. apendiculară

A. mezenterică sup.

A. pancreatico-duodenală inf.

A. curburii duodeno-jejunale.

A. jejunale

V. drepte

de ordinul I

de ordinul IIA. ilealeA. mezenterică sup.

terminarea arterei ileocolice există o zonă a mezenterului mai slab vascularizată, aria

avasculară a lui Tréves (1,2,3,13,14).

Dimensiuni. Lungimea arterei mezenterice superioare variază între 15-30 cm,

cu o medie de 25 de cm (2,3). Pentru (1) lungimea arterei mezenterice superioare

este de aproximativ 30 cm. Chevrel (9) îi găseşte o lungime cuprinsă între 15-30 cm,

având o medie de 24 cm. Pentru (13) artera are o lungime de 20 cm.

Pentru (2,3,13), artera mezenterică superioară are la origine un calibru de 8–9

mm. După (1), la origine artera are un calibru de 8-9 mm, dar acesta diminuă

progresiv şi regulat de-a lungul traiectului său, astfel că la terminare calibrul este de

aproximativ 3 mm, prezentând în ansamblu o formă tronconică foarte alungită.

Fig.10 - Artera mezenterică superioară şi ramurile sale (după 15)

A. şi v. epigastrică inferioară Cec Apendice vermiform Ileon Colon sigmoid

A. ileocolică

Vv. jejunale

Jejun

Unghiul colic stâng

Aa. Jenunale şi ileale

A. şi v. colice stângi

A. mezenterica superioarăA. marginalăa colonului

Mezocolon transversV. mezenterica superioară

V. colica mijlocie

A. şi v. colice mijlocii

Unghiul inferior al duodenului

Unghiul colic drept

Colon transvers

A. colică mijlocie

Raporturi. În traiectul său artera mezenterică superioară prezintă două

segmente: a. un segment superior, parietal, fix, în care i se pot distinge patru

porţiuni: retropancreatică, interduodenopancreatică, preduodenală şi

intramezenterică, fixă, în rădăcina mezenterului; b. un segment inferior,

intramezenteric, mobil, în care artera este situată în porţiunea flotantă a mezenterului

(1,2,4.6,12,13,14,16).

1. Porţiunea retropancreatică a arterei mezenterice superioare este profund

situată şi are o lungime de 2-3 cm. Posterior, artera corespunde feţei anterioare a

aortei abdominale de care se îndepărtează progresiv în unghi ascuţit. Tot posterior

arterei se găsesc nodulii limfatici ai lanţului lomboaortic şi în special nodulii

mezenterici superiori din grupul preaortic, situaţi simetric de o parte şi de alta a

arterei.

Anterior, artera corespunde feţei posterioare a pancreasului, la limita dintre corpul şi

colul acestuia, determinănd frecvent un şanţ pe faţa posterioară a pancreasului.

Fig.11 - Arterele mezenterice şi rapoartele cu limfaticele colonului (după 9)).

Noduli limfatici centrali mezenterici sup.

A. colică mij.

A. colică dr.

A. mezenterică sup.

Noduli limfatici intermediari dr.

Noduli limfatici paracolici

A. ileo-colică

A. colică stg.

A. sigmoidiene

Noduli limfatici intermediari stg.

A. mezenterică inf.Noduli limfatici centrali mezenterici inf.

Noduli limfatici intermediari sigmoidieni

A. rectală sup.

Noduli limfatici epicolici

La dreapta, artera corespunde pilierului drept al diafragmei, venei cave inferioare,

(care primeşte la acest nivel vena renală stângă), porţiunii terminale retro-

pancreatice a venei mezenterice superioare (care o separă de canalul coledoc), şi

nodulilor lmfatici lateroaortici drepţi (precavi). La stânga, corespunde pilierului stâng

al diafragmei (care primeşte muşchiul lui Treitz venit din unghiul duodenojejunal),

suprarenalei stângi (de care este la o distanţă de 1,5-2 cm), venei suprarenale

inferioare şi porţiunii terminale a venei mezenterice inferioare, care va forma trunchiul

venos mezentericosplenic. Superior, artera corespunde trunchiului venos

mezentericosplenic (care se uneşte cu vena mezenterică superioară deasupra şi la

dreapta originii arterei mezenterice superioare pentru a forma vena portă) şi regiunii

celiace a lui Luschka, a cărui limită inferioară atinge marginea superioară a

pancreasului, la acest nivel găsindu-se trunchiul celiac cu cele trei ramuri terminale

ale sale şi ganglionii semilunari. Inferior, artera corespunde venei renale stângi.

La origine, artera mezenterică superioară este cuprinsă în aria patrulaterului venos al

lui Rogie, venele care-l formează nefiind situate în acelaşi plan (1,3,17)). Patrulaterul

este delimitat astfel: inferior, vena renală stângă; la dreapta, vena mezenterică

superioară; superior, trunchiul venos splenomezenteric; la stânga, vena mezenterică

inferioară (sau vena suprarenală inferioară stângă).

2. Porţiunea interduodenopancreatică. Ìn această porţiune, artera se află

situată între marginea inferioară a pancreasului şi cea de a treia porţiune a

duodenului. Ìn acest scurt segment, cuprins între rădăcina mezocolonului transvers şi

rădăcina mezenterului, artera întâlneşte vena sa satelită, care se plasează la dreapta

sa. Artera este acoperită anterior de către peritoneul parietal posterior şi corespunde

la stânga, dar la distanţă, celei de a patra porţiuni a duodenului.

3. Porţiunea preduodenală. La acest nivel artera corespunde posterior celei

de a treia porţiune a duodenului (pe care formează uneori un şanţ), segmentul

orizontal al duodenului separând artera mezenterică superioară de artera aortă, între

cele două vase formându-se pensa arterială aorticomezenterică, care explică

unele ocluzii sau subocluzii intestinale prin tracţiune pe pediculul mezenteric

(1,2,13,19,20). Anterior, artera corespunde peritoneului parietal posterior al etajului

submezocolic, care aplică artera pe duoden. La dreapta, corespunde venei

mezenterice superioare, care este mai groasă decât artera, vena primind la acest

nivel vena gastrocolică a lui Henle. La stânga, corespunde celei de a patra porţiuni a

duodenului şi porţiunii superioare a rădăcinii mezenterului.

4. Porţiunea intramezenterică fixă. La nivelul marginii inferioare a celei de a

treia porţiuni a duodenului artera mezenterică superioară pătrunde în rădăcina

mezenterului, într-un punct situat la nivelul unirii treimii superioare cu două treimi

inferioare ale acestei rădăcini. Artera este însoţită de vena omonimă, de trunchiurile

limfatice colectoare şi de plexul său nervos. Ìn această porţiune, artera mezenterică

superioară este aproape verticală în treimea mijlocie a rădăcinii mezenterului, după

care devine uşor oblică inferior şi la dreapta, după cea de a treia porţiune a

duodenului, până la nivelul bifurcaţiei aortei. Artera încrucişează posterior şi uşor

oblic aorta abdominală deasupra bifurcaţiei sale şi în partea inferioară a traiectului

său se plasează la dreapta aortei la nivelul spaţiului interaorticocav. Vena cavă

inferioară rămâne întotdeauna la dreapta arterei şi pe un plan posterior acesteia, fără

a veni în raport imediat cu ea. Mai are raporturi cu nodulii limfatici inferiori ai lanţului

lomboaortic şi cu psoasul drept şi teaca sa, anterior de care coboară vertical ureterul

drept şi vasele gonadice drepte. Vena mezenterică superioară încrucişează artera şi

trece la dreapta sa şi deasupra încrucişării afluenţii săi venoşi sunt situaţi, în

porţiunea lor terminală, anterior arterei mezenterice superioare (1,2,10,12,20).

5. Porţiunea intramezenterică mobilă. La nivelul bifurcaţiei aortei

abdominale, artera mezenterică superioară părăseşte rădăcina mezenterului şi nu

mai are contact cu peretele abdominal posterior. Ea pătrunde în mezenter şi se

îndreaptă oblic inferior şi la dreapta în fosa iliacă dreaptă, până în punctul cel mai

decliv al segmentului terminal al ileonului. Este situată între cele două foiţe ale

mezenterului, fiind însoţită de vena omonimă, situată la stânga arterei şi pe un plan

anterior acesteia (1,2,12,20).

RAMURI COLATERALE

După (1), în afara unor ramuri celiace (solare), destinate ganglionilor plexului

celiac (Leblanc şi Ribet, citaţi de 1)) şi a unor ramuri pancreatice subţiri, destinate

feţei posterioare a istmului şi corpului pancreasului, artera mezenterică superioară dă

naştere la următoarele ramuri: a. artere pentru pancreas şi duoden: artera

pancreatică stângă inferioară (a lui Testut), artera pancreaticoduodenală inferioară,

trunchiul pancreaticoduodenojejunal şi anormal, pancreatica magna a lui Haller; b. un

ram hepatic inconstant pentru ficat; c. artere pentru cec, apendice, colonul ascendent

şi primele două treimi ale colonului transvers: artera colonului transvers sau colica

medie, trei artere colice drepte (arterele colice drepte superioară, mijlocie şi

inferioară sau ileocolică); d. arterele intestinale sau jejunoileale.

Testut (2,3) afirmă că din artera mezenterică superioară se poate desprinde

un trunchi arterial, pe care-l numeşte pancreatica magna şi care va da naştere

arterelor pancreatică inferioară şi pancreaticoduodenală inferioară.

Chevrel (9) găseşte că artera mezenterică superioară dă naştere prin

marginea sa stângă la 12-16 artere, (cu o variabilitate cuprinsă între 9-24 ramuri),

destinate jejunoileonului, iar prin marginea dreaptă dă naştere arterelor colice drepte.

Artera pancreatică inferioară (a lui Testut), mai este numită şi pancreatica

transversă (1), este inconstantă (20% din cazuri) şi subţire, atunci când este

prezentă fiind primul ram al arterei mezenterice superioare (1,21,22,23,24). Artera ia

naştere la nivelul marginii inferioare a colului pancreasului, de pe flancul stâng al

arterei, se îndreaptă transversal, uşor sinuos, de la dreapta la stânga, de-a lungul

marginii inferioare a pancreasului, pe care îl vascularizează prin ramuri ascendente,

anterioare şi posterioare. După ce încrucişează anterior unghiul duodenojejunal, ea

se termină la nivelul cozii pancreasului, anastomozându-se cu un ram al arterei

splenice. Dă un ram pentru a patra porţiune a duodenului (1,25,26,27). Atunci când

artera pancreatica magna se desprinde din mezenterica superioară, pancreatica

inferioară apare ca un ram colateral al acesteia, căruia îi reprezintă ramul pancreatic

major (1,26, 27,28,29).

Artera pancreaticoduodenală inferioară (a. pancreaticoduodenalis inferior)

ia naştere de pe faţa posterioară a arterei,în porţiunea sa interduodenopancreatică,

fiind un ram scurt, 10-12 mm, dar mai voluminos decât pancreatica inferioară. Se

îndreaptă fie transversal, fie oblic inferior, de la drepta spre stânga, încrucişează faţa

posterioară a venei mezenterice superioare şi se împarte într-un ram posterior şi un

ram anterior (1,2,12,20,23,30) .

Fig.12 - Vascularizaţia arterială a pancreasului; faţa posterioară (după 9)

Ramul posterior (r. posterior) sau superior, merge pe faţa posterioară a

capului pancreasului şi se anastomozează cu un ram pancreaticoduodenal posterior

al arterei gastroduodenale, formând arcada arterială retropancreatică sau

postero-superioară (1, 2, 24,25).

Ramul anterior (r. anterior) sau inferior, merge pe marginea superioară a

celei de a treia porţiuni a duodenului şi se anastomozează la nivelul celei de a doua

porţiuni a duodenului şi a marginii circumferenţiale a capului pancreasului, cu un ram

pancreaticoduodenal anterior al arterei gastroduodenale, formând arcada arterială

interduodenopancreatică sau antero-inferioară, care este aproape constantă, fiind

prezentă în 93,30% din cazuri (după 22, în anul 1978).

A. splenică

A. pancreatică mareA. pancreatică dorsală

A. pancreatică transversă

A. mezenterică sup.

A. pancreatico-duodenală inf.

Ductul coledoc

V. portă

A. pancreatico-duodenală sup. şi post.

A. pancreatico-duodenală inf. şi post.

A. pancreatico-duodenală inf. şi ant.

Trunchi celiac

A. hepatică proprieA. gastro-duodenală

A. pancreatico-duodenală sup. şi post.

A. gastro-epiploică dr.

A. pancreatico-duodenală sup. şi ant.

A. pancreatico-duodenală inf. şi ant.

A. pancreatică dorsală

A. splenică

A. pancreatică mare

A. pancreatică transversă

Arcadă anastomotică

A. mezenterică sup.

A. pancreatico-duodenală inf.

Fig.13 - Vascularizaţia arterială a pancreasului; faţa anterioară (după 9)

Calibrul arterelor ce constituie cele două arcade este de aproximativ 2–2,2

mm (Toni şi colab.,1988, citaţi de 9). Din aceste arcade iau naştere ramuri fine

destinate atât duodenului cât şi pancreasului. Această asociere a vascularizaţiilor

arteriale, interzice exereza separată a duodenului sau a capului pancreasului. Evrard

(citat de 1) a descris şi o anastomoză transpancreatică care uneşte cele două

arcade, care are o direcţie verticală aproape constantă, (78% din cazuri, după 23),

dar care nu a fost niciodată observată de către Mellierèpe (30), pe 50 de preparate

anatomice.

Au fost descrise mai multe variante ale acestor arcade. Variabile ca număr, ele

pot fi dedublate, câteodată chiar triplate; variabile ca origine: artera pancreatico-

duodenală postero-superioară poate lua naştere direct din artera hepatică; ramurile

mezenterice pot lua naştere separat şi când există o arteră hepatică dreaptă,

aceasta poate da naştere ramului pancreaticoduodenal postero-inferior

(25,26,31,32,33,34). S-a propus o sistematizare a arterelor cefalice în două mari

gupuri ce cuprind 6 tipuri (Donatini 1990, citat de 9): primul grup se întâlneşte în 67%

de cazuri şi este caracterizat de gradul mare de anastomozare, iar al doilea grup

corespunde cazurilor în care vascularizaţia este de tip terminal şi a fost observat în

28% de cazuri. Rezultă astfel diverse anastomoze care înconjură pancreasul,

formând un cerc arterial complet, cercul arterial peripancreatic. Din acest cerc

peripancreatic se desprind mai multe colaterale care urmeză un traiect mai mult sau

mai puţin radiar, care se îndreaptă spre glandă, unele pe faţa anterioară, altele pe

faţa posterioară a glandei. Aceste ramuri, care se anastomozează frecvent între ele,

se ramifică în parenchimul glandei şi în final se termină printr-o bogată reţea capilară

a căror ochiuri cuprind ca un “năvod” fundurile de sac secretorii.

Trunchiul pancreaticoduodenojejunal este destinat capului pancreasului,

celor de a două şi a treia porţiuni ale duodenului, unghiului duodenojejunal şi

segmentului iniţial al jejunului. Acest trunchi a fost bine descris în anul 1912 de către

Rio Branco (citat de 1), care îi descrie frecvenţa (60% din cazuri), originea,

raporturile şi dispoziţia. Ia naştere în porţiunea interduodenopancreatică, deasupra

arterei unghiului colic drept. Având o lungime de 25 mm în medie (1) şi un calibru de

2-3 mm (1), are o direcţie oblică inferior şi la stânga, descriind frecvent o curbă cu

concavitatea la dreapta. După un scurt traiect, se termină furnizând prima arteră

jejunală şi artera artera pancreaticoduodenală inferioară, atunci când aceasta din

urmă nu se desprinde din mezenterica superioară (1,33,35), Trunchiul mai furnizează

arteriole destinate elementelor rădăcinii mezenterului, nodulilor limfatici mezenterici

superiori şi excepţional, o arteră pentru muşchiul suspensor al duodenului (muşchiul

lui Treitz).

Ramul hepatic al arterei mezenterice superioare este o arteră inconstantă,

fiind prezent în 15% din cazuri, după Rio Branco (citat de 1) şi în 8% din cazuri, după

(1). Are un calibru variabil, ia naştere posterior pancreasului şi atunci când există

este primul ram al mezentericii superioare. Se îndreaptă transversal spre dreapta şi

după ce încrucişează vena portă devine ascendent, urcă posterior elementelor

pediculului hepatic şi acolat ramului drept al venei porte, pătrunde în hilul ficatului

împreună cu acesta, distribuindu-se lobului drept al ficatului. El nu prezintă nici o

anastomoză cu artera hepatică a trunchiului celiac (1,36).

Artera unghiului duodenojejunal (artera angulară) are o autonomie care-i

justifică numele, ea fiind exclusiv destinată acestui unghi, dar teritoriul său este

întotdeauna relativ restrâns. De calibru redus, ia naştere în porţiunea

interduodenopancreatică, frecvent la nivelul marginii inferioare a corpului

pancreasului, câteodată dintr-un trunchi comun cu artera pancreaticoduodenală

inferioară (trunchi pancreaticoduodenojejunal) şi mai rar dintr-un trunchi comun cu

prima arteră jejunală. Abordează unghiul duodenojejunal fie pe faţa sa anterioară, fie

prin versantul său drept şi se împarte în două ramuri de calibru inegal, anterior şi

posterior, ramul anterior fiind mai voluminos şi el se anastomozează cu prima arteră

jejunală (formând arcada arterială angulară). Artera angulară vascularizează şi

ligamentul suspensor al duodenului (1,9,37,38).

Ramurile duodenale, descrise de (2,3), care iau naştere din artera

mezenterică superioară, la trecerea acesteia pe sub pancreas, se distribuie celei de

a patra porţiuni (ascendentă) a duodenului.

Jejunul deplasatspre stânga

V. cav

Coloana vertebrală

RinichiRinichi

Gl. suprarenală

Gl. suprarenală

Duoden

Pilor

Aortă

Aa. diafragmatice inf.

Trunchiul celiac

A. hepatică

A. pilorică

A. gastroepiploică dr.A. pancreatico-duodenală sup.

A. mezenterică sup.

Aa. pncreatico-duodenale post.

A. pancreatico-duodenală inf.

Vasele renale dr.

Fig.14 - Circulaţia arterială a duodenului (după 2).

Arterele colice drepte, destinate jumătăţii drepte a intestinului gros, işi au

originea din concavitatea arterei mezenterice superioare. Ele trec prin mezenter,

unde sunt iniţial conţinute, în alt repliu al peritoneului, mezocolonul lombar drept,

care ataşează jumătatea dreptă a intestinului gros la peretele posterior al

abdomenului. Aceste artere sunt în număr de trei: superioară, mijlocie şi inferioară

(1,2,3,12,13,14).

Artera unghiului colic drept (a. flexurae dextre) sau artera colică dreaptă

superioară (1), ia naştere de pe faţa anterioară sau de pe flacul stâng al arterei

mezenterice superioare, în porţiunea sa preduodenală, puţin sub marginea inferioară

a pancreasului. Ram voluminos, se îndreaptă oblic spre dreapta, descriind o uşoară

curbă cu convexitatea inferior şi la dreapta. Ìncrucişează anterior vena mezenterică

superioară, faţa anterioară a celei de a treia porţiuni a duodenului (pe sub peritoneul

parietal posterior, pe care-l ridică, determinând un mic repliu), se angajează în

rădăcina mezocolonului transvers, unde încrucişează cea de a doua porţiune a

duodenului, devenind un organ parietal. Se termină inferior şi medial unghiului drept

al colonului, împărţindu-se în două ramuri: ascendent şi descendent (1,2,12,37,39).

Ramul ascendent se angajează în mezocolonul transvers şi se anastomozează cu

ramul drept al arterei colice stângi superioare sau al arterei colice medii, pentru a

forma arcada arterială marginală a colonului transvers (a lui Riolan), din a cărui

convexitate pleacă ramurile arteriale destinate colonului transvers (1,2,12,40,41).

Porţiunea mezocolonului transvers cuprinsă între rădăcina sa şi arcul arterial este

avasculară şi la acest nivel se face abordul chirurgical în gastroenteroanastomozele

posterioare transmezocolice (procedeul von Hacker). Ramul descendent merge de-

a lungul colonului ascendent şi se anastomozează cu ramul ascendent al arterei

colice mijlocii sau cu ramul colic al arterei ileocolice, când prima arteră lipseşte (1,42,

43, 44,45).

Artera colică dreaptă (a. colica dextra) sau artera colică dreaptă mijlocie,

sau artera colonului ascendent (9), este un ram inconstant, putând să lipsească

(25% din cazuri, după 1, sau 15-48% după 9, sau 10% din cazuri după 15, care o

găseşte însă şi dedublată în 65 din cazuri), sau să ia naştere dintr-un trunchi comun

cu artera unghiului colic drept, cu care constituie ramul colic al lui Waldayer, sau

poate lua naştere din artera ileocolică (1,9,15,37,39,40). De la origine, în rădăcina

mezenterului, puţin sub cea de a treia porţiune a duodenului, ea se îndreaptă

transversal în afară, pe sub peritoneul parietal posterior şi se termină în apropierea

colonului ascendent, împărţindu-se în două ramuri: ascendent, care se

anastomozează cu ramul descendent al arterei unghiului colic drept; b. descendent,

care se anastomozează cu ramul colic al arterei ileocolice, formându-se astfel

arcada marginală a colonului ascendent (drept), din care pleacă ramurile colice

(1,2,12,41,42,45).

Artera ileocolică (a. ileocolica) sau artera colică dreaptă inferioară, este

ultimul ram colateral drept al arterei mezenterice superioare şi în acelaşi timp este

ramul cel mai voluminos al acesteia, având un calibru de 3-4 mm (1). Considerată de

unii autori ca ram terminal al arterei mezenterice superioare, artera ia naştere de pe

flancul drept al acesteia, la nivelul în care aceasta părăseşte rădăcina mezenterului,

pentru a se agaja în porţiunea flotantă a acestuia. Situată sub peritoneul parietal

posterior, ea se îndreaptă oblic inferior şi spre dreapta, spre unghiul ileocolic, cel mai

frecvent trecând posterior venei mezenterice superioare, încrucişând apoi anterior

vena cavă inferioară, ureterul, vasele gonadice şi psoasul. Se termină la 4-5 cm de

unghiul ileocolic şi modul său de terminare este variabil a. printr-un buchet de ramuri

terminale, cazul cel mai frecvent (65% din cazuri, după 1); b. printr-o buclă arterială

din care se desprind ramurile sale; c. printr-un ram principal, celelalte ramuri

colaterale fiind considerate colaterale ale acestuia (Hovelacque şi Sourdin, citaţi de

1). După Hovelacque şi Sourdin, artera se poate termina prin două trunchiuri

principale, unul colic şi celălalt ileal. Ramul colic urcă de-a lungul colonului ascendent

şi se anastomozează cu un ram descendent al arterei colonului ascendent sau când

aceasta lipseşte cu ramul descendent al arterei unghiului colic drept. Ramul ileal se

încurbează spre intestinul subţire şi se anastomozează cu ramul terminal descendent

al arterei mezenterice superioare, formând arcada ilecolică. Această arcadă există

de una singură pe o lungime de 40–50 centimetri din ileonul terminal (2,3). Din

arcada ileocolică şi din arcada paracolică iau naştere vasele terminale drepte

destinate cecului şi colonului (1,2,12,46, 37,49,50) .

În general, ramurile terminale ale arterei ileocolice sunt în număr de cinci:

ramul colic, ramul ileal, arterele cecale anterioară şi posterioară şi artera

apendiculară, de unde şi numele care i se mai dă: artera ileobiceco-

apendiculocolică (1,2,3,6,9,18,20).

Ramul colic (ramus colicus) sau artera colică ascendentă, descrie o curbă

cu concavitatea superior, apropiindu-se din ce în ce mai mult de colonul ascendent,

merge apoi vertical şi ascendent, paralel cu colonul, pentru a se anastomoza cu

ramul descendent al arterei colice drepte sau când aceasta lipseşte, cu ramul

descendent al arterei unghiului colic drept, contribuind astfel la formarea arcadei

marginale a colonului ascendent (1,2,41,42,44,51).

Ramul ileal (ramus ilealis) sau artera recurentă ileală (1), se angajează

imediat în mezenter, merge paralel cu marginea mezenterică a porţiunii terminale a

ileonului şi se anastomozează prin inosculaţie cu ramul terminal drept al arterei

mezenterice superioare, formând arcada arterială a ultimei anse ileale

(anastomoza juxtaileală). Uneori, ramul ileal poate fi dublu (1,38,45).

Artera ileocolică şi ramul său ileal, pe de o parte şi ramul terminal drept al

arterei mezenterice superioare, pe de altă parte, reprezintă arcada arterială care

delimitează aria avasculară a lui Trèves, ce reprezintă locul de unire între

vascularizaţia intestinului subţire şi cea a colonului.

Arterele cecale ar putea fi considerate ca artere drepte lungi şi voluminoase,

căştigând o dezvoltare considerabilă din cauza volumului considerabil al cecului.

Artera cecală anterioară (a. cecalis anterior) se îndreaptă oblic inferior şi

lateral, ajungând la nivelul unghiului ileocolic, încrucişând marginea dreaptă a originii

colonului ascendent, de care ea rămâne totuşi la o distanţă de 1 cm înainte de a se

acola la faţa anterioară a cecului, unde se ramifică dând ramuri mediale şi laterale.

Ea furnizează de asemenea 1-2 ramuri subţiri feţei anterioare a ileonului terminal.

Artera este cuprinsă în repliul peritoneal mezentericocecal, pe care-l ridică,

determinând formarea în spatele acestuia a fosetei cecale superioare (1,2,3,12,34).

Artera cecală posterioară (a. cecalis posterior), mai voluminoasă ca

precedenta, prezintă aceeaşi direcţie ca şi aceasta. Ea încrucişează posterior

terminarea ileonului şi ajunge pe faţa posterioară a cecului, unde se ramifică în 2-3

ramuri. Artera dă frecvent o mică arteriolă bazei apendicelui şi uneori poate furniza

(dar mai rar ca cecala anterioară) ramuri subţiri feţei posterioare a ileonului terminal.

Poate da naştere uneori şi arterei apendiculare (1,2,3,12,13,14,34).

Artera apendiculară (a. appendicularis), destinată apendicelui şi mezoului

său, se detaşează fie direct din artera ileocolică, fie dintr-un trunchi comun cu artera

cecală posterioară. Mai rar, se poate desprinde dintr-o arcadă primară. Uneori artera

poate fi dublă. Artera încrucişează faţa posterioară a ileonului terminal, se angajează

în mezoapendice, apropiindu-se de apendice, pe care-l atinge la un nivel variabil şi îl

însoţeşte până la extremitatea acestuia, dând naştere, la intervale mai mult sau mau

puţin regulate, la vase scurte apendiculare. Acestea se comportă la fel ca şi

arterele intestinale: se ramifică pe cele două feţe şi se termină în pereţii lui. Aceste

ramuri apendiculare sunt în mod obişnuit în număr de 3-4, dar câteodată pot fi doar

2, dar se pot întâlni până la 7 sau 8 ramuri, numărul lor variând în funcţie de

lungimea apendicelui. Artera apendiculară dă şi un ram fundului cecal şi câteva

ramuri pentru ileon (1,2,18,34,42). Rar, ea poate da o arteră ileoapendiculară, ram cu

traiect recurent, cuprins în repliul peritoneal ileoapendicular. După (2), frecvent,

artera apendiculară mai dă naştere la o arteră cecoapendiculară, care se îndreaptă

spre cec şi el consideră că artera apendiculară este cel mai adesea o arteră

independentă, adică nu se anastomozează cu nici o arteră din vecinătate.

A. app. recurente

Pliul ileocecal

Recesul ileo-cecal inf.Mezoapendice

A. apendiculară

Aplendice vermiform

IleonA. ileală

Recesul ileo-cecal sup.

Rădăcina mezenteruluiA. colică asendentăA. ileocolică

Mezocolon ascendent

Recesul retro-cecal

Pliuri cecale

Cec

A. cecală ant.

Şanţul paracolic

A. cecală post.

Bandeletamarginii libere

Fig.15 - Modul de terminare al arterei ileobicecoapendiculocolică (după 9)

Arterele colice drepte, anastomozându-se de-a lungul colonului ascendent,

determină formarea unei arcade arteriale, veritabilă arcadă marginală (Mondor, citat

de 1), numită arcada marginală a colonului ascendent (1,2,37,52,53). Din aceste

diferite anastomoze prin care se termină arterele colice drepte, rezultă o serie de

arcade lungi care au convexitatea orientată spre intestinul gros. Aceste arcade dau

naştere la rândul lor, din convexitate, la artere mai mici, dar mai numeroase ca

arterele colice din care provin. Toate se îndreaptă către intestinul gros şi se termină

fie direct, fie formând noi arcade: cele inferioare se ramifică pe cec trimiţând în mod

constant şi un ram lung şi subţire către apendicele cecal; cele mijlocii se distribuie

colonului ascendent; cele superioare se distribuie jumătăţii drepte a colonului

transvers (1,2,39,41,54,55,56)

Artera colică medie (a. colica media) a lui Franz, sau artera colonului

transvers, este un ram inconstant (putând lipsi în 25% din cazuri, după 1), care ia

naştere de pe faţa anterioară a arterei mezenterice superioare, sub marginea

inferioară a corpului pancreasului şi puţin deasupra arterei unghiului colic, uneori

putând lua naştere dintr-un trunchi comun scurt (1-2 cm) cu aceasta. Artera pătrunde

imediat în mezocolonul transvers, se îndreaptă antero-superior, uneori uşor oblic de

la dreapta la stânga, terminându-se prin două ramuri, drept şi stâng, care iau parte la

formarea arcadei arteriale marginale a colonului transvers (arcada lui Riolan),

prin anastomoza cu ramurile corespunzătoare ale arterelor unghiului colic drept şi

colică stângă superioară (1,2,12,50,52,57,58,59). Această arcadă reprezintă

porţiunea transversală, mobilă, a arcadei marginale a colonului, situată de-a lungul

marginii mezocolice a colonului transvers. Din arcadă se desprind fie arcade primare,

fie direct vase scurte, destinate colonului transvers.

Arterele intestinale sau jejunoileale.

Ramurile pentru intestinul subţire sunt în număr foarte variabil (între 12-20

pentru (2), 10-16 pentru (1), 12-15 pentru (6)) şi toate iau naştere din convexitatea

arterei mezenterice superioare (marginea stângă), fiind destinate porţiunii flotante a

intestinului subţire. Ele iau naştere de pe marginea stângă a arterei mezenterice

superioare, pe toată întinderea acesteia, ca dinţii unui pieptene, dar cu o dispoziţie

neregulată, putând fi dispuse scalariform (cazul cel mai frecvent), fie, din contra, ele

iau naştere relativ apropiate una de cealaltă, tipul “în buchet”; în acest caz mai

voluminoase, dar mai puţin numeroase. A doua, a treia şi a patra arteră sunt cele mai

voluminoase dintre arterele intestinale. După (6) şi (9), calibrul ramurilor intestinale

diminuă de la origine spre terminarea arterei mezenterice superioare.

Testut (2) şi Paturet (1) împart arterele intestinale în două grupuri, superior şi

inferior. Grupul superior cuprinde 4-5 artere de calibru mare, arterele doi, trei şi

patru putând avea un calibru asemănător celui al terminării arterei mezenterice

superioare. Aceste artere se desprind din artera mezenterică superioară anterior

pătrunderii acesteia în rădăcina mezenterului, mergând pe sub peritoneul parietal

posterior. Cele inferioare iau naştere la intrarea mezentericii superioare în mezenter,

fiind de la început intramezenterice. Arterele se îndreaptă aproape orizontal,

încrucişează partea stângă a porţiunilor a treia şi a patra ale duodenului, pentru a se

distribui anselor intestinale superioare sau orizontale.

Grupul inferior cuprinde 8-10 artere, mai subţiri decât precedentele şi a căror

lungime va diminua sre terminarea intestinului subţire. Ele iau naştere în mezenter şi

se îndreaptă oblic inferior şi la stânga, apropiindu-se cu atât mai mult de verticală cu

cât sunt dispuse mai inferior. Se distribuie anselor intestinale inferioare sau verticale.

Imediat după origine, ele pătrund între cele două foiţe ale mezenterului şi se

îndreaptă antero-inferior către marginea concavă a intestinului subţire. După un

traiect de 5-10 cm, acestea se bifurcă într-un ram superior şi altul inferior: Ramul

superior se anastomozează cu ramul inferior al arterei precedente, iar ramul

inferior se anastomozează cu ramul superior al arterei următoare (1,2,12,37,39,51).

Din aceste anastomoze rezultă un lung şir de arcade primare sau de ordinul

întâi, a căror convexitate este orientată spre concavitatea intestinului subţire. Din

convexitatea fiecâreia din aceste arcade pleacă 4-5 ramuri care se bifurcă şi se

anastomozează la rândul lor dând naştere astfel unei noi serii de arcade mai mici

decât precedentele, arcadele secundare sau de ordinul doi.

Fig.16 – Arcadele paraintestinale (după 2) Două ramuri arteriale ce se anastomozează formând

o ansă; ramuri ce i-au naştere din convexitatea aceste anse pentru a forma un sistem de anse

mai mici;

Din aceste arcade pleacă un număr şi mai mare de ramuri ce se bifurcă şi se

anastomozează între ele formând o a treia serie de arcade, arcadele terţiare sau de

ordinul trei, care au ochiurile mai mici. Astfel se formează în general trei serii de

arcade, rareori patru sau cinci, întotdeauna din ce în ce mai mici, dar mereu orientate

în acelaşi sens, cu convexitatea privind intestinul (1,2,6,9,12,60).

Numărul acestor arcade este variabil de-a lungul intestinului subţire. La nivelul

primelor anse intestinale (de la prima la a patra arteră jejunală), cel mai frecvent nu

există decât o singură serie de arcade (arcade primare). Prima arcadă primară este

formată prin unirea arterelor pancreaticoduodenale inferioare (stângi) şi primele

artere jejunale, participând la vascularizaţia porţiunii ascendente a duodenului şi

unghiului duodenojejunal. După (9), ea există în 61% din cazuri. La nivelul terminării

ileonului, pe ultimii 20-30 cm ai acestuia (după 9), există de asemenea o singură

arcadă, formată de către anastomoza juxtaileală între ramul terminal drept al arterei

Ramuri ce se formează din ansăRamuri ce se formează din ansă

Ramuriterminale

Ramuri terminale

Ramuriterminale

Ramuriterminale

Ansaarterială

Ram arterialRam arterial

mezenterice superioare şi ramul ileal al arterei ileocolice. Pe tot restul porţiunii

flotante a intestinului subţire (de la a şasea până la ultima ansă ileală), se întâlnesc

de regulă trei, mai rar patru arcade suprapuse (Corsy şi Aubert, citaţi de 1). Acest

dispozitiv vascular, net aparent la nivelul marginii aderente a mezenterului, permite

să se diferenţieze ansele intestinale în cursul unei intervenţii chirurgicale. Din ultima

serie de arcade se desprinde la distanţă de marginea mezenterică a intestinului

subţire un vas arterial mai mult sau mai puţin festonat, paralel cu intestinul, numit

vasul paralel al lui Dwight.

Forma arcadelor este variabilă, fiind dependentă de lungimea arterelor

intestinale şi de anastomozele lor. Ele sunt lungi şi în arc de cerc atunci când direcţia

arterelor este divergentă, sunt scurte şi în general ogivale atunci când arterele sunt

paralele între ele, ca urmare a originii lor spaţiate de la nivelul trunchiului arterei

mezenterice superioare (Villemin, Dufour, citaţi de 1). Ìn ceea ce priveşte arcadele

primare, forma lor depinde de bifurcarea mai mult sau mai puţin precoce a arterelor

intestinale care le formează (1,2,6, 39,60,61).

Din convexitatea vasului paralel iau naştere vasele drepte (vasa recta),

ramuri nutritive intestinale. Acestea sunt arteriole cel mai adesea rectilinii (artere

drepte), uneori uşor sinuoase, paralele între ele, care abordează intestinul

perpendicular pe axul său, prin marginea sa mezenterică. Ele pot lua naştere: a. fie

izolat, tipul simplu; b. fie dintr-un trunchi comun, care ulterior se împarte în două

ramuri, tipul bifurcat, destinate feţelor anterioară şi posterioară ale aceluiaşi

segment intestinal (având o lungime de aproximativ 1 cm); fiecare pereche este

separată de vecinele sale printr-un spaţiu intervascular, mai mult sau mai puţin

încărcat cu grăsime, lunetele lui Monks; c. fie dintr-un truchi comun foarte ramificat,

tipul ramificat, tip care se observă în special la nivelul părţii iniţiale a jejunului şi

arterele drepte sunt cele mai lungi (1,2,6,9,51,60,61).

Lungimea arterelor drepte variază între 2-10 cm, iar calibrul lor este cuprins între 0,3-

0,5 mm. Cele ale primelor arcade arteriale (arcadele de primul ordin), cu excepţia

primei artere jejunale, sunt lungi, groase, dar puţin numeroase. Ìn porţiunea mijlocie

a intestinului subţire, lungimea lor diminuă de sus în jos şi ele nu măsoară decât 15-

20 mm. Ìn porţiunea terminală a ileonului, lungimea vaselor drepte creşte din nou,

dar nu mai atinge lungimea arterelor din porţiunea mijlocie a intestinului.

Arterele drepte şi ramificaţiile lor merg mai întâi între cele două foiţe ale

mezenterului, apoi ele se aplică pe feţele intestinului. Ìn grosimea mezenterului, două

artere drepte învecinate se pot anastomoza între ele printr-un ram transversal situat

de regulă la distanţă de intestin.

Punctul lor de pătrundere în peretele intestinal este situat la distanţă de

marginea mezenterică, punctele de penetrare fiind separate între ele printr-o distanţă

de 7-10 mm în medie, în aşa fel încât două vase drepte ale aceleiaşi perechi,

îndepărtându-se unul de celălat, formează o adevărată pensă vasculară pe intestin,

dispozitiv care nu împiedică circulaţia sângelui în cazul de distensie sau micşorare a

calibrului ansei intestinale. Unele vase drepte furnizează uneori la nivelul marginii

mezenterice a intestinului, un ram arterial, ramul recurent, “în eşarfă”, care

înconjoară oblic această margine, pentru a pătrunde în peretele intestinal pe

versantul opus. De asemenea, unele artere recurente furnizează ramuri foarte subţiri,

ramuri retrograde, destinate irigării intervalului cuprins în spaţiul dintre două vase

drepte (banda hilară). Aceste ramuri sunt rare, fiind negate de unii autori

(Hovelacque). Marginea mezenterică este regiunea cea mai slab vascularizată a

intestinului subţire şi ea constituie o zonă slabă în suturile intestinale de tip termino-

terminal. Frecvent, pentru acelaşi teritoriu intestinal, numărul arterelor anterioare nu

este egal cu numărul arterelor posterioare. Ramurile de ramificare ale unei artere

anterioare pot corespunde unui teritoriu deservit de mai multe artere posterioare sau

invers. Vasele drepte se ramifică în peretele intestinal şi în special în submucoasă şi

practic şi fiziologic ele pot fi considerate artere de tip terminal (1,2,6,).

Fig.17 - Ramificaţia vaselor drepte în peretele intestinal (după 6)

Prima arteră intestinală (jejunală) are o dispoziţie un pic mai specială. Ea se

desprinde din artera mezenterică superioară când aceasta se degajează de pe faţa

posterioară a pancreasului şi îi încrucişează marginea inferioară îndreptându-se spre

stânga, spre unghiul duodenojejunal, bifurcându-se în aproapierea acestui unghi.

Dintre cele două ramuri ale bifurcării, cea dreaptă se orientează spre dreapta,

de-a lungul marginii pancreasului, porţiunii a patra şi a treia a duodenului şi se

anastomozează cu artera pancreaticoduodenală inferioară; cea stângă se

deplasează de-a lungul părţii iniţiale a jejunului şi se anastomozează cu a doua

arteră intestinală, formând extremitatea superioară a primei serii de arcade 91,2,6).

Uneori, arcada marginală poate lipsi şi la acest nivel (Couinaud 1963, citat de

1) vascularizaţia primei anse, uneori chiar şi a celei de-a doua, este asigurată dintr-

un trunchi comun de artere pancreaticoduodenale inferioare, trunchi care ia naştere

tot de pe marginea stângă a arterei mezenterice superioare. Astfel, ligaturarea ei în

cursul unei duodenopancreatectomii cefalice riscă de a devasculariza porţiunea

iniţială a jejunului.

Ultima ansă ileală, considerată mai puţin vascularizată (zona avasculară

Trèves) primeşte de fapt o vascularizaţie bună datorită ramului ileal recurent din

artera ileocolică, care se anastomozează cu terminarea arterei mezenterice

superioare (49).

Existenţa arcadei marginale face posibilă secţionarea unui număr de artere

jejunale sau ileale fără a compromite vitalitatea intestinului, ceea ce pemite izolarea

unui segment intestinal de până la 60 centimetri vascularizat doar prin artera

supraiacentă sau subiacentă şi arcada marginală, în cadrul realizării unei anse în “Y”

din chirurgia digestivă.

Modul de terminare al arterelor intestinului subţire. Ramurile terminale din

arterele intestinale merg între tunica seroasă şi musculară, apoi ele o traversează pe

aceasta din urmă pentru a ajunge în stratul submucos (2,3).

Ramuri pentru tunica musculară. Traversând stratul fibrelor musculare,

arterele intestinale emit un număr de ramuri pentru vascularizaţia acestora. Acestea

se termină într-o reţea capilară cu ochiuri rectangulare a căror axă mare este

paralelă cu fibrele musculare, longitudinal pentru fibrele musculare longitudinale şi

transversal pentru fibrele musculare transversale.

Reţeaua submucoasă. Ajunse în tunica submucoasă arterele se ramifică şi

se anastomozează în aşa fel încât formează în ansamblu o reţea cu ochiuri

patrulatere, reţeaua submucoasă. Ramurile eferente ale reţelei submucoase se

îndreaptă oblic spre mucoasă şi chiar înainte de a pătrunde în mucoasă se desfac

fiecare într-un buchet de arteriole fine cu direcţie ascendentă. Acestea sunt ramurile

proprii ale mucoasei. Privite din faţă, ele apar ca o serie de raze care iau naştere

dintr-un centru comun, stelele lui Heller.

Reţeaua mucoasă. După ce au furnizat câteva ramuri muscularei mucoasei,

arterele mucoasei se ridică vertical prin grosimea corionului mucos până aproape de

suprafaţa liberă. Ele se distribuie glandelor, vilozităţilor, foliculilor izolaţi şi plăcilor lui

Peyer.

Arteriolele destinate glandelor se îndreaptă infero-superior, trimiţându-şi

totodată anastomoze transversale şi oblice, în final formând o reţea capilară cu

ochiuri rectangulare în jurul tubilor glandulari, asemănătoare cu reţeaua din jurul

gladelor întâlnită şi la stomac. Aceste plexuri sunt legate de plexurile vecine prin

anastomoze transversale şi ajung până aproape de epiteliu. La acest nivel fiecare

orificiu glandular este înconjurat de un inel vascular. Dar, cum aceste orificii sunt

foarte apropiate unele de altele, inelele vasculare (coronae tubulorum) care le

înconjură ajung în contact cu inelele vecine, confundându-se parţial unele cu altele

şi se formează astfel o reţea, reţeaua superficială, care ocupă toată suprafaţa

mucoasei.

Arterele vilozitare. Sistemul sanguin al vilozităţii intestinale este reprezentat

de un trunchi arteriolar ce provine din reţeaua corionică, care se ridică de la bază

până la vârful vilozităţii, unde se recurbează formând o ansă pentru a da naştere

trunchiului venular. În traiectul ei, artera vilozitară emite o multitudine de capilare

care se ramifică şi se anastomozează, formând o bogată reţea capilară din care ia

naştere vena. Această reţea, intermediară între trunchiul arteriolar şi trunchiul

venular (aferent şi eferent), este formată din capilare foarte fine (7–8 microni),

având conservată structura lor embrionară, asemănătoare cu aceea a capilarelor din

lobulul hepatic şi din glomerulul renal. Ochiurile ei sunt foarte neregulate, dar cele

mai multe dintre ele sunt alungite şi se dispun la suprafaţa vilozitară, pe membrana

limitantă care este ridicată de ele. Vilozităţile de mici dimensiuni nu au decât o

singură arteră şi o singură venă, iar vilozităţile mai voluminoase, în special cele de

formă lamelară, pot avea 2, 3 sau chiar mai multe artere şi tot atâtea vene.

Foliculii izolaţi primesc un număr de artere care ajung pe suprafaţa lor

exterioară, unde se ramifică şi se anastomozează astfel încât formează o bogată

reţea, reţeaua perifoliculară. Din această reţea pornesc numeroase ramuscule

foarte fine, foarte delicate care se distribuie ca nişte “raze” sau “spiţe de la roată”

(Renaut), către centrul foliculului unde se tremină formând anse care au concavitatea

orientată spre exterior.

La nivelul plăcilor Peyer arterele pătrund în peretele ce desparte foliculii şi

formează în jurul fiecăruia dintre ei o reţea abundentă cu ochiuri poligonale sau

rotunjite, de unde pornesc ca “spiţele de la roată”, capilare care se îndreaptă ca nişte

“raze” spre centru.

Variante ale arterei mezenterice superioare şi ale ramurilor sale.

Artera mezenterică superioară poate să mai ia naştere în două feluri: ea poate

să aibă la origine trunchi comun cu artera hepatică (trunchi hepatomezenteric) sau

printr-un trunchi comun cu artera celiacă (trunchi celiomezenteric), dispoziţie normală

la unele animale. Trunchiul hepatomezenteric este relativ mai frecvent decât cel

celiomezenteric, fiind citat în literatură de către mulţi autori (30,55,68,69,70,71).

Trunchiul celiomezenteric este o variantă mai rară, din artera mezenterică superioară

putând lua naştere, printr-un trunchi comun, toate cele trei ramuri ale trunchiului

celiac sau numai două dintre acestea, cea de a treia luând naştere din altă sursă

arterială, cel mai frecvent din aortă (68,70,71,72). Întâmplător, ea poate furniza artera

gastroduodenală (1,2,73), artera gastroepiplooică dreaptă (34), o arteră pancreatică

(21,22,23,24), o arteră splenică accesorie (74,75), artera cistică (1,2,34).

Cel mai frecvent, artera mezenterică superioară poate da naştere unei artere

hepatice suplimentare sau drepte (30,70,71,74,76,77,78,79,80,81), uneori putând lua

naştere două artere hepatice (62,63,65,82) sau chiar trei artere hepatice (54,83,84).

Uneori, între originea arterelor mezenterică şuperioară şi cea inferioară, se

poate desprinde din aorta abdominală o arteră mezenterică mijlocie, care de regulă

se distribuie colonului transvers (80,85).

În cazul absenţei arterei mezenterice inferioare (Fleischmann, citat de 1,2,9)

artera mezenterică superioară furnizează arterele colice sângi şi artera hemoroidală

superioară.

Poate primi şi o anastomoză mare de la artera hepatică. Haller şi Hyrtl (citaţi

de 1,2) au observat fiecare câte un caz de persistenţă a arterei omfalomezenterice:

În cazul observat de Haller artera anormală se îndrepta spre ombilic şi dădea un ram

pentru urac; în cazul găsit de Hyrtl, artera se pierdea în grosimea muşchiului mare

drept abdominal (Lardenois şi Okinczicz, citaţi de 1).

După (34) artera ileocolică este cea mai variabilă dintre ramurile colice ale

arterei mezenterice superioare. Arterele colice medii accesorii prezintă o importanţă

clinică în cazurile în care vascularizaţia arterială a colonului din artera mezenterică

superioară se întinde până la flexura colică stângă sau chiar la colonul descendent.

Arterele colice medii accesorii au fost descrise ca ramuri ale arterei gastroduodenale

sau ale arterei gastroepiplooice stângi. Dacă sunt prezente ramuri accesorii din

artera mezenterică inferioară, acestea vascularizează colonul transvers până la

flexura colică dreaptă. În mod normal, anastomozele de-a lungul colonului sunt

formate de ramuri diferite (artera marginală), având un calibru suficient pentru a

asigura circulaţia colaterală. Anastomozele între mezenterica superioară şi cea

inferioară lipsesc în aproximativ 2% din cazuri. Arcada dintre colica dreaptă şi

ileocolică este absentă în aproximativ 6% din cazuri)

Fig.18 - Artera mezenterică superioară cu ramurile sale: arterele ileocolică, artera colică dreaptă,

artera colică medie

Fig.19 - Trunchi comun: artera

ileocolică şi artera colică

dreaptă (20%)

Fig.20 - Trunchi comun: artera

colică medie şi artera colică

dreaptă (22%)

Fig.21 - Trunchi comun: artera

ileocolică şi arterele colică

dreaptă şî mijlocie (1%)

A. colică medie

A. maginală

A. colică stângăAa. sigmoidiene

A. mezenterică sup

Aa. jejunale

A. mezenterică inf.Aa. ileale

A. colică dreaptă

A. marginală

A. ileocolică

A. rectală sup.

Fig.22 - Arteră colică dreaptă absentă; arterele ioocolică

şi colică medie sunt ramuri separate din artera

mezenterică superioară (10%)

Fig.23 - Artera colică medie este absentă;

arterele ileocolică şi colică dreaptă sunt

ramuri separate în ¾ din cazuri, iar in rest

provin dintr-un trunchi comun (5%)

Fig.24 - 2 artere colice drepte dintr-un trunchi comun cu

artera colică mijlocie şi artera ileocolică (6%)Fig.25 - 3 artere colice drepte (1%)

Fig.26 - 2 artere colice mijlocii; cele 4 artere

colice au origini separate (1%)

Fig.27 - 2 artere colice medii dintr-un trunchi

comun cu artera ileocolică şi colică dreaptă

(4%)

Fig.28 - 2 artere colice medii dintr-un trunchi comun cu o

arteră colică medie şi o arteră colică dreaptă (4%)Fig.29 - 3 artere colice medii (2%)

Fig.30 - Arteră colică accesorie stângă din

artera mezenterică superioară sau din artera

colică medie (<1%)

Fig.31 - Trunchiul principal al arterei colice stângi îşi

are originea în artera mezentrică superioară (în

unele cazuri dintr-un trunchi comun cu artera colică

medie) (<1%)

Pentru (34).,artera apendiculară poate merge anterior de ileon, atunci când

ramurile sale se află la distanţă fată de artera cecală. În mod normal artera

apendiculară, ca ram din artera cecală anterioară, merge pe faţa dorsală a ileonului.

Ìn cazurile de arteră apendiculară dublă, o arteră este dorsală şi cealaltă anterioară

faţă de ileon.

Fig.32 - Originea din artera ileocolică proximal de

divizarea acesteia (3%)

Fig. 33 - Originea din divizarea arterei

ileocolice (28%)

Fig.34 - Originea din ultimul ram destinat ileonului

(35%)

Fig.35 - Originea din artera cecală posterioară

(12%)

Fig.36 - Originea din artera cecală anterioară

(20%)

Fig.37 - Originea din ramul cecal ascendent sau dintr-un

trunchi comun cu artera ileocolică şi artera colică dreaptă

(2%)

Fig.38 - Artera apendiculară merge anterior de ileon

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. PATURET G. - Traité d'Anatomie Humaine. Ed. Masson, Paris, 1964, 489-510.

2. TESTUT L. - Traité d’Anatomie humaine. Tome deuxème. Angéiologie-Système

nerveux central. Ed. Gaston Doin, Paris, 1921, 210-216.

3. TESTUT L., LATARJET A. – Appareil de la digestion, tome quatrième, Paris, 1949,

186-189, 215-2216, 232.

4. MICHELS N.A. - Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs,

Lippincot Philadelphia, 1955, 141-142, 248-273, 377-511.

5. MICHELS N.A. - Introduction in anatomic descriptions. The abdominal aorta and its

branches. In: Luisada AA (ed) Development and structure of the cardiovascular

system. McGraw-Hill, New York, 1961, 127-156.

6. ROUVIÈRE H., DELMAS A. – Anatomie Humaine déscriptive topographique et

fonctionnelle. Tome 2.14-edition, Ed. Masson, Paris, 1997, 185-190, 398, 428.

7. RIGAUD A., SOUTOUL J. H.,- Le niveau d'origine des arteres issues du sisteme

collateral segmentaire ventral de l'aorte abdominale. CR Ass. Anat. Reunion. , 1959,

46, pag. 7150726.

8. REPCIUC E. – Anatomie. Angiologia, glandele endocrine. Ed. Did. şi ped., Bucureşti,

1966, 130.

9. CHEVREL J.P. – Anatomie clinique. Le tronc. Springer-Verlag France, 1994, 319,

342-343, 361-362.

10. ANSON B.J. - The topographical pozitions and the mutual reletions of the visceral

branches of the abdominal aorta. A study of 100 consecutive cadavers. Anat. Rec.,

1937, 67, 7-15.

11. CALAS F., MARTIN R. - Considerations anatomiques sur l'origine de l'artere

Ramul ascendent

A. ileocoli

Ramul cecal anteriorRamul cecal posterior

Ramul ileal

A.apendiculară

mesenterique superieure. Actualites Chirurgicales, Masson. Paris, 1978, 36-38.

12. GRAY H. – Gray’s Anatomy – Thirty-seventh edition. Ed. Churchill Livingstone,

Londra, 1989, 768-772.

13. CHIRIAC M., ANTOHE ŞT. D., ZAMFIR M. – Anatomia trunchiului, vol II, Litografia

U.M.F. Iaşi, 1991, 118-119, 130-134, 158-160.

14. PAPILIAN V. – Anatomia omului, vol II. Splahnologia. Ed. ALL, Bucureşti, 1998, 105-

106, 114, 128, 132.

15. SOBOTTA - Atlas of human anatomy, Edit. R. Putz,, R. Pabst, Ed. EMI, Paris, 1993,

vol 2, 170-171.

16. BARBIN J.Y., GUNTZ M. – La circulation artérielle viscérale. Essai de

systématisation. C.R. Ass. Anat., 1971, 153, 819-945.

17. BRUNET C., MOUTARDIER V., DI MARIO V. – La région dite du «bouton cœlio-

mésentèrique», étude anatomo-chirurgicale. J.Chir. 1993, 130, 70-73.

18. BOUCHET A., CUILLERET J. - Anatomie humaine topographique, descriptive et

fonctionnelle. L’Abdomen, Ed. Masson, Paris, 1974, 248-249.

19. CALDWELL E.W., ANSON B.J. - The visceral branches of the abdominal aorta:

Topographical relationships. Am. J.Anat. 1943, 73, 27-31.

20. CHARPY-POIRIER - Anatomie Humaine. Tome II, Ed. Doin, Paris, 205-210.

21. BERTOCCHI A., BIANCO V. - La circulazione arteriosa delle vie biliari extrapatiche,

del duodeno, pancreas e della milza. Giorn. Accad. Med., Torino. 1955, 118, 141-

148.

22. BOLOGNESE A.,DI GIORGIO A., STIPA V. - Arterial vascularization of the pancreas.

Anatomical findings by means of vascular injection of plastic material. Surg. in Italy.

1979, 9, 346-351.

23. CALAS F., MARTIN R., BOUCHET Y., POLLIAK D. - Les artères de la tête du

pancréas. C. R. Assoc. Anat., 1955, 42, 362-367

24. CARLES J., MIDY D., SARIC J., VIDEAU D. - Anatomic basis of vascular distribution

in combined removal of liver and pancreas. Surg. Radiol. Anat., 1994, 16, 325-328.

25. DELAGRANGES A.B. ET BARBIN J.Y. - Contribution à l'étude de la vascularisation

artérielle du pancréas. C.R.Ass. Anat., 1966, 135, 297-307.

26. FALCONER C.W.A., GRIFFITHS E. - The anatomy of the blood vessels in the region

of the pancreas. Br.J. Surg., 1950, 37, 334-344.

27. FONTAINE C, FRANKE JF, RIBET M, LIBERSA CL - Contribution a l'étude de la

vascularisation artérièlle de la queu du pancreas. BulI Assoc Anat., 1981, 191: 101-

108.

28. PITZORNO M. - Morfologia delle arterie del pancreas. Arch. Ital. Anat. Embriol.,

1920-21, 18, 1-48.

29. WOODBURNE R.T., OLSEN L.L. - The arteries of the pancreas. Anat.Rec., 1951,

111, 255-270.

30. BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Blood supply of Common bile ducts:

Retroduodenal or Posterior Superior Pancreatoduodenal Artery. Virtual Hospital:

Illustreted Encyclopedia of human anatomy variation. 2001, 1-2.

31. BERTELLI E.,GREGORIO F. DI.,BERTELLI L., MOSCA S. - The arterial blood

supply of the pancreas:a review-II. The posterior superior pancreaticoduodenal

artery. An anatomical and radiological study. Surg. Radiol. Anat., 1996, 18, 1-8.

32. MICHELS N.A. – The anatomic of the arterial pancreaticoduodenal arcades. Their

import in regional resection involving the gallbladder, biles ducts, liver and part of the

small and large intestin. J.Internat Coll Surgeons, 1953, 37, 13-40.

33. WILMER H.A. - The blood supply of the first part of the duodenum.With description of

the gastrodudenal plexus. Surgery, 1941, 9, 679-687.

34. LIPPERT H., PABST R. - Arterial variations in man. Classification and Freqvency.

Ed. Verlag Mùnchen, 1985, 48-51.

35. BOIJSEN E., REUTER S. R., -Mesenteric arteriography in the evaluation of

inflamilimetriatory and neoplastic disease of the intestine. Radiology, 1966, 87, pag.

1028-1036.

36. NEBESAR N.A., KORNNLITH P.L., POLLARD, MICHELS N.A. - Celiac and superior

mesenteric arteries. A correlation of angiograms and dissections, Little Brown, 1969,

Boston.

37. GUYADER Le A., KERECH K., - La vascularisation artérièlle du colon des nouveau-

nés africains de Cote d'Ivoire. CR Ass. Anat. , 1965, 132, pag. 653-662.

38. SONNELAND I., ANSON BJ, BEATON L.E. - Surgical anatomy of the artedal supply

to the colon from the superior mesenteric artery based upon a study of 600 speci-

mens. Surg Gynecol Obstet., 1958, 106: 385-398

39. LAFFONT J., FUSTER R., -Considérations sur les systèmes artériels mésentériques

chez l'africain. CR Ass. Anat., 1965, 132, pag. 577-581.

40. MAYO CW - Blood supply of the colon: surgical considerations. Surg Clin. North.

Am., 1955, 35: 1117-1121.

41. MIRANDA R., SANTOS F. A., - Contribution a l'etude anatomique des arteres

coliques. CR Ass. Anat. Reunion., 1964, 127, pag. 1215-1223.

42. OUENU L., CHABROL J., - Note preliminaire sur l'anatomie fonctionnelle des arteres

de l'intestin. CR Ass. Anat. , 1954, 39, pag. 648-651.

43. POPOVICI Z., - Recherches angiographiques sur Ia vascularisation du colon. J Chir.,

1977, 113, pag. 517-526.

44. SARRAZIN R., LEWY J. B., - Contribution a l'etude de l'artere mesenterique

superieure. CR Ass. Anat. Reunion. , 1968, 53, pag. 1503 - 1518.

45. STEWARD J. A., RANKIN F. W., - Blood supply of the large intestine-its surgical

consideration. Arch. Surg., 1933, 26, pag843-891

46. CABANIER H., SENTENAC M., - Contribution a l'etude de la vascularisation

arterielle de Ia partie terminala de l'ileon. CR Ass. Anat. 1965, 131, pag. 253-258.

47. ADACHI B. - Das Arterien System der Japaner.Vol 2, Kyoto, 1928, 55-56.

48. MICHIENVICZ-NOWAK M - Arteries supplying the ascending colon in man. Folia

Morphol (Walsz), 1975, 34 : 293-300.

49. CHEVREL J. P., GUERAUD J. P., - Arteries of the terminal ileum. Diaphanization

study and surgical applications. Anat. Clin., 1978, 1, pag.95-108.

50. KOSINSKI C. - Quelques observatins sur les rameaux du tronc cœliaque et des

artères mésentèriques chez l'homme basée sur l'examen de 55 pièces anatomiques

à Wilmo. C.R. Assoc.Anat., 1928, 23, 241-260.

51. MITCHELS N, SIDDHARTH P, KORNBLITH PL, PARKE W - The variant blood

supply to the small and large intestines: its import in regional resections. J Int ColI

Surg., 1962, 39: 127-170.

52. DEBRAY C., NADAL R., BUCHET R., LEYMARIOS J. - Arteriography of the celiac

trunk and superior mesenteric artery; initial results. J.Radiol. Electr. Med. Nucl.,

1963, 44, 62-65.

53. KLING A, MICHIENIVICZ-NOWAC M - Anastomoses between the colic branch of the

ileo-colic artery and the right colic artery. Folia Morphol (Walsz), 1976, 35 : 307-312.

54. CABANIER H., SENTENAC A., DEJUSSIEU J. - A propos de 9 cas de triplicité de

l'artère hépatique. C.R. Assoc. Anat., XLV-e Réunion-Gand. 1958, 212-215.

55. MICHELS N.A. - Collateral arterial pathways to the liver after ligation of the hepatic

artery and removal the celiac axis. Cancer, 1953, 6, 708-724.

56. SAGE M., CALMAT A. - Vascularisation du colon transverse. CR Ass. Anat., 1977,

62, 397-405.

57. LAWDHAL R. B., KELLER F. S. - The middle colic artery. Radiology, 1987, 165, 371-

372.

58. LORIN H. - Contribution a l'étude anatomo-chirurgicale de la circulation artérièlle des

colons transverse et gauche et du grand epiploon. Ann. Anat. Pathol., 1930, 7, 577-

582.

59. YOSHIDA T., SUZUKI S. - Middle mesenteric artery: an anomalous origin of a middle

colic artery. Surg. Radiol. Anat, 1993, 15, 4, 361-363.

60. OUENU L., CHABROL J. - Les colons: ses variations, ses arteres. CR Ass. Anat.,

1954, 86, 760-769.

61. BOURRET P. - Les arteres de la paroi intestinale. CR Ass. Anat., 1948, 35, 124-132.

62. RIGAUD A., CABANIÉ H., GOUAZÉ A., DEJUSSIEU J. - Considérations sur les

artères hépatiques accessoires. C.R. Assoc. Anat, Paris, 1955, 1197-1199.

63. GORDON R.D., SHAW B.W.JR.,I WATSUKI S., TODO S., STARZL T.E. - A

simplified technique for revascularization of homografts of the liver with a variant

right hepatic artery from the superior mesenteric artery. Surg.Gynec.Obstret., 1985,

160, 474-476.

64. KOSTINOVITCH L.I. - A case of simultaneous occurrence of a number of variations

of the visceral branches of abdominal aorta. Anat.Rec., 1937, 67, 399-403.

65. VANDAMME J.P., BONTE J. – Evaluation of hepatic and cystic arteries. The

importance of the aberrant hepatic branches. Acta Anat., 1988, 73, 192-209.

66. KEMENY M.M., HOGAN J.M., GOLDBERG D.A.. - Continuous hepatic artery

infuzion with an implantable pump: problems with hepatic artery anomalies. Surgery,

1986, 99, 501-504.

67. MELLIÈREPE D. - Variation des artères hépatiques et du carrefour pancréatique.

J.Chir., 1968, 95, 5-42.

68. CAVDAR S., SEHIRLI U., PEKIN B. – Celio-mesenteric trunk. Clin. Anat., 1997, 10,

231-234.

69. HENTATI N., PASCO A., FOURNIER H.D., PAPON X., MERCIER P. – Double

hepatomesenteric artery: a rare anatomical variant. Surg. Radiol. Anat., 2001, 23,

285-289.

70. HOLLINSHEAD W. H. - Some variations and anomalies of the vascular system in the

abdomen. Surg. Clin. North. Am., 1955, 35, 1123.

71. DUVAL J.M., PREVOT J. ET J.P.LOESCHER - Un cas de tronc cœliaco-

mésentérique donnant deux artères hépatiques. C.R.Assoc. Anat., 1959, 46, 231-

236.

72. MUNGER R.S. (1941) - Report of an unusual coeliaco-mesenteric trunk with unique

distribution and anastomoses. Anat. Rec., 80, 55-58.

73. NGUYEN HUU, NGO THI THANH TAM ET NGUYEN KHAC MINH. (1976) - Artere

gastro-duodenale naissant de la mesenterique superieure. Bull de l'Assoc. Anat., vol

60, nr.171, 779-786.

74. CLAUSEN H.J. - An unusual variation in origin of hepatic and splenic arterie.

Anat.Rec., 1955, 123, 335-340.

75. BORDEI L., BORDEI P., PARIS S., RUSALI A. - Variantes d’origine de l’artère

splénique. Vol. rés. Journées Morphogenèse, Paris, 2003, 38.

76. BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Variations in Origin of Common

Hepatic Artery and Variations in Origin of Right Hepatic artery. Virtual Hospital:

Illustreted Encyclopedia of human anatomy variation. 2001, 1-2.

77. BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Hepatic Artery from Superior

Mesenteric Artery. Virtual Hospital: Illustreted Encyclopedia of human anatomy

variation. 2001, 1-11.

78. BORDEI P. ANTOHE D.ŞT., CHIRILOAIE C., DINA C. - Artères hépatiques

multiples. Vol. 86ème Congrès de l’Association des Morphologistes, Amiens, 2004,

136.

79. MIYAKI T. - Patterns of arterial supply of the human fetal liver; the significance of the

accesory hepatic artery. Acta Anat., 1989, 136, 107-111.

80. RIGAUD A., CABANIE H., - A propos d'un cas d'artere mesenterique

moyenne:considerations embryologiques. CR Ass. Anat., 1952, 72, 208-213.

81. SPINA G.P., GALEOTTI F., OPOCHER E., SANTAMBROGIO R., PEZZUOLI G. -

Les variations de l'artère hépatique dans la chirurgie de l'hypertension portale.

J.Chir., Paris, 1983, 120, 647-649.

82. BERGMANN R.A., AFIFI A. K., MIYAUCHI R. - Doubled Hepatic Artery. Virtual

Hospital: Illustreted Encyclopedia of human anatomy variation. 2001, 1-2.

83. ALMENAR-GARCIA V., SANCHEZ del CAMPO, PUCHADES ORTS A. - One further

case of unusal origin of three hepatic arteries, Surg. Radiol. Anat., 1993, 15, 2, 155

– 157.

84. CABANIER H., SOUTOUL J. - L'arcade arterielle intermesenterique(a propos de 8

cas). CR Assoc. Anat. , 1953, 40, 937-950.

85. PILLET J., LHOSTE PH. - Considerations sur la vascularisation arterielle des colons.

L'artere mesenterique moyenne. Bull. de l'Assoc. des Anat., 1992, 76, 235bis, 4o.

86. MICHELS N.A. - The anatomic variations of the arterial pancreaticoduodenal

arcades. Their import in regional resection involving the gallbladder, bile ducts, liver

and part of de small and large intestine. J.Internat Coll Surgeons, 1962, 37, 13-40.

87. ZWEIFACH BW - The microcirculation in the intestinal mesentery. Microvascular

Res., 1973, 5: 363-367.

88. *************- Terminologia Anatomica. International Anatomical Terminology.

Federative Committee on Anatomical Terminology. Thieme Verlag, Stuttgart, 1988,

87-88.