Home >Documents >Anatomia trunchiului

Anatomia trunchiului

Date post:27-Jun-2015
Category:
View:4,887 times
Download:23 times
Share this document with a friend
Transcript:

TORACELEToracele reprezint segmentul superior al trunchiului, situat ntre regiunea cervical i abdomen. Limitele toracelui sunt reprezentate de: - superior - planul ce trece prin incizura jugular a sternului, marginea superioar a claviculei, articulaia acromioclavicular i apofiza spinoas a vertebrei C7; - inferior - linia trasat prin apendicele xifoidian, rebordurile costale (pn la coasta X), vrfurile coastelor XI i XII i apofiza spinoas a vertebrei T12; - lateral - marginea anterioar a muchiului deltoid; - inferior diafragma toraco-abdominal. n ansamblu, toracele are form unui trunchi de con, cu baza mare orientat superior. Proiecia coninutului toracelui, a diafragmei i a etajului abdominal superior este ilustrat n fig1, n care se observ: - conturul inimii i al marilor vase (linia ntrerupt) ajunge pn n poriunea antero-medial a plmnilor; - diafragma toraco-abdominal se ntinde superior pn la al patrulea spaiu intercostal n dreapta i pn la al cincilea spaiu intercostal n stnga (linia groas); - ficatul ocup cele dou treimi drepte ale etajului abdominal superior, fiind situat subdiafragmatic; - vena cav superioar i aorta ascendent sunt situate napoia manubriului sternal, iar un segment al cordului se gsete napoia corpului sternal; - vrful plmnilor proemin deasupra claviculelor i a extremitii anterioare a primei coaste. Peretele toracelui Se mparte ntr-o regiune antero-lateral, extins, pe care se afl snul i o regiune posterioar, fr limite precise, care corespunde spatelui. O regiune topografic specific a peretelui toracic este regiunea mamar. Tegumentul care nvelete peretele toracelui este modificat la nivelul regiunii mamare, unde formeaz papilele mamare/mamelon, care la brbai i la fetie sunt situate la nivelul spaiului patru intercostal. Fiecare papil este nconjurat de o areol. La femeie, snii se dezvolt n fascia superficial a peretelui toracic, iar canalele galactofore se deschid la nivelul papilelor. Sub tegumentul i fascia peretelui antero-lateral al toracelui se afl un numr de muchi care aparin membrului superior i care sunt tratai n cadrul regiunilor membrului superior. Aceti muchi sunt inervai de nervi din plexul brahial, format din nervii cervicali C5 - C8 i primul nerv toracal T1.1

La nivelul extremitii inferioare a toracelui se gsesc muchii peretelui abdominal anterior, care au inervaia asigurat de nervii spinali toracali. Profund de muchii superficiali se afl osteotoracele i muchii intercostali, care ocup spaiul dintre dou coaste adiacente. Stratul profund al peretelui toracic este reprezentat printr-un strat subire i incomplet de muchi acoperii de fascia endotoracic i apoi de pleura parietal. Tegumentul toracelui este inervat n mod segmentar de ramuri cutanate anterioare i laterale ale nervilor intercostali, excepie fcnd pielea ce acoper primul spaiu intercostal, care este inervat de nervii supraclaviculari. Drenajul limfatic al straturilor superficiale ale peretelui toracic este asigurat de nodulii axilari - grupul subscapular, cteva vase limfatice ajungnd i la nodulii limfatici pectorali. n apropierea liniei antero-mediane, vasele limfatice perforeaz extremitatea anterioar a spaiilor intercostale pentru a ajunge n nodulii parasternali, situai de-a lungul arterei toracice interne. Regiunea mamar Snii sunt prezeni la ambele sexe. La brbat rmn rudimentari de-a lungul vieii, dei o oarecare cretere poate fi observat la natere, pubertate sau n urma terapiei cu estrogeni. Maturaia snilor la femeie ncepe la pubertate, atingnd maximul de dezvoltare n timpul sarcinii i alptrii. La mamifere apar mai multe glande mamare, care se dezvolt de-a lungul unei linii ntins de la axil la regiunea inghinal; la brbat mameloane sau glande accesorii pot fi gsite de-a lungul acestei linii (creasta mamar din viaa embrionar).( fig.2). Aspectul exterior al snului la femeie este ilustrat n fig.3A. Mamelonul este plasat n centrul unui cerc pigmentat numit areol mamar. Areola mamar devine mai nchis la culoare n timpul primei sarcini, fr a mai reveni la culoarea iniial. Pe suprafaa areolei se gsesc orificiile de deschidere extern a canalelor/ ductelor galactofore, care dreneaz produsul de secreie al glandei. Sub orificii se afl dilatri fuziforme numite sinusuri galactofore. (fig.3C). La femeia tnr snul se ntinde vertical ntre coastele trei i ase, iar transversal de la linia parasternal la linia axilar anterioar. Glanda mamar este situat pe platforma muchiului pectoral mare i pe muchiul dinat anterior. (fig.3B). Sub areol i mamelon se ntind fibre musculare netede dispuse n reea - muchiul areolomamar, care prin contracie provoac erecia mamelonului. Sub tegument se afl un strat de esut adipos, n cantitate variabil, determinnd forma i consistena mamelei.2

Vascularizaia snului este realizat medial prin ramuri ale arterei toracice interne, arterele intercostale doi ase, care emit ramuri perforante, iar lateral prin ramuri ale arterelor intercostale posterioare i din artera toracic lateral. Venele, satelite arterelor, se vars n venele mamare interne, tributare venei axilare. Drenajul limfatic al snului are o deosebit importan n tratamentul tumorilor maligne i n prognosticul lor, deoarece rspndirea tumorilor se face de-a lungul vaselor limfatice. Limfaticele profunde ale glandei mamare se dreneaz n trei reele - intralobular, perilobular i interlobular, care converg pe de o parte spre plexul subareolar (superficial, cutanat), iar de aici la nodulii pectorali, iar pe de alt parte spre nodulii axilari cotrolaterali. Indiferent de traseul urmat, n final limfa ajunge n nodulii situai n vrful axilei. Din teritoriile mediale ale glandei limfa se dreneaz spre nodulii parasternali. Din nodulii apicali axilari limfa ajunge n cei infra- i supraclaviculari, iar de aici n cei subclaviculari. (fig.4). Osteotoracele Toracele osos este format din: - anterior - manubriul i corpul sternal ; - lateral - cele dousprezece perechi de coaste mpreun cu cartilajele lor; - posterior - coloana vertebral toracal. n partea posterioar, fiecare coast se articuleaz cu corpul i apofiza transvers a vertebrei toracale corespunztoare i cu corpul vertebrei suprajacente. Anterior, primele apte perechi de coaste se articuleaz cu sternul prin cartilajele costale proprii (coaste adevrate), iar perechile opt, nou i zece se articuleaz cu sternul prin intermediul cartilajului coastei apte (coaste false). Perechile costale unsprezece i dousprezece au extremitatea anterioar nearticulat, la captul lor existnd doar un mic cartilaj costal (coaste flotante). Osteotoracele are forma unui trunchi de con, cu baza mare situat inferior (fig.5): 1.orificiul superior, mic, format din prima vertebr toracal, prima pereche de coaste mpreun cu cartilajele lor i manubriul sternal; 2.orificiul inferior de dimensiuni mari, format din cea de a dousprezecea vertebr toracal, rebordul costal i jonciunea xifosternal; 3.axa mare a fiecrei coaste este orientat iniial postero-anterior, medio-lateral, supero-inferior, iar apoi latero-medial; 4.n timp ce prima coast prezint o fa superioar i una inferioar, o margine medial i una lateral, coastele urmtoare sunt nclinate astfel nct ele prezint o margine inferioar i una superioar, o fa medial i una lateral.

3

Pe lng rolul de a proteja organele pe care le adpostesc, elementele osoase i articulaiile cutiei toracice i asigur acesteia i posibilitatea de a-i modifica forma, fapt necesar n realizarea ventilaiei pulmonare. Scheletul toracelui Descrierea coloanei vertebrale toracale este realizat n capitolul care abordeaz regiunile spatelui. Caracteristicile vertebrelor toracale, articulaiile lor, forma i micrile coloanei vertebrale trebuie reconsiderate aici.. Coastele O coast tipic sau adevrat este alctuit dintr-un corp plat i arcuit, care are o margine superioar rotunjit, o margine inferioar ascuit i dou fee, medial i lateral. Marginea inferioar este prevzut cu anul costal. Corpul coastei descrie un arc cu convexitatea extern, a crui raz crete progresiv. Acest arc formeaz n partea posterioar unghiul costal. Extremitatea anterioar a coastei este scobit n locul unde se articuleaz cu cartilajul costal. Posterior, coasta prezint o extremitate rotunjit - capul coastei, ntre acesta i corp situndu-se colul. (fig.6 A i B). Se vizualizeaz n imagine: - anul costal care adpostete mnunchiul vasculonervos intercostal; - tuberculul costal, care prezint o suprafa prin care se articuleaz cu procesul transvers al vertebrei toracale; - cele dou faete articulare ale capului, prin care acesta se articuleaz cu corpurile vertebrei toracale corespunztoare i a celei suprajacente. Articulaiile tuberculului i capului costal cu vertebrele sunt articulaii sinoviale. Prima coast este atipic. Capul acesteia prezint o singur faet articular pentru prima vertebr toracal, iar corpul o margine intern i una extern i o fa superioar i una inferioar. nspre extremitatea anterioar a feei superioare, spre marginea medial, exist o mic protuberan numit tuberculul muchiului scalen, iar anterior i posterior de tubercul, traversnd faa superioar, se afl anuri superficiale care adpostesc vena subclavicular, respectiv artera subclavicular. (fig.7). A doua coast se afl ntr-o poziie intermediar ntre aceea a primei coaste i a unei coaste tipice. Capul celei de a doua coaste prezint dou faete articulare pentru corpurile vertebrelor toracale 1 i 2. A unsprezecea i a dousprezecea coast se articuleaz numai cu corpurile vertebrelor corespunztoare, din aceast cauz, capetele lor prezint doar o singur faet articular. Cartilajele acestor coaste nu se articuleaz cu cele ale coastelor adiacente. Centrii primari de osificare apar n corpul coastelor la sfritul celei de a doua luni de via intrauterin. Centrii secundari pentru capul coastei i,4

cnd sunt prezeni, pentru tubercul, apar la pubertate fuzionnd cu corpul n jurul vrstei de 12 ani. Sternul Sternul este alctuit din 6 sternebre. n mod normal, sternebrele, cu excepia primei i a ultimei, se contopesc formnd corpul sternal. Prima sternebr rmne separat, formnd manubriul sternal, iar ultima formeaz procesul xifoidian. Marginea superioar a manubriului prezint o depresiune palpabil numit scobitura/incizura jugular. (fig.8). Marginea lateral a manubriului se articuleaz cu clavicula la nivelul scobiturii/incizurii claviculare, precum i cu primul cartilaj costal i cu o parte din cel de-al doilea cartilaj costal. Extremitatea inferioar se leag de corpul sternal printr-o articulaie cartilaginoas - articulaia manubrio-sternal. Aceasta este palpabil i marcheaz nivelul cartilajului II costal, iar unghiul pe care l formeaz proemin anterior, subtegumentar - unghi sternal (al lui Louis). Corpul sternal se articuleaz cu cartilajele coastelor doi- apte. La extremitatea inferioar a corpului sternal se afl procesul xifoidian, o poriune ngust de cartilaj hialin. n fiecare sternebr apar, ntre a cincea i a asea lun de via intrauterin, unu sau doi centri primari de osificare. La pubertate centrii fuzioneaz ncepnd din partea inferioar a sternului. Spaiile intercostale n numr de 11 perechi, sunt simetrice, situate ntre dou coaste adiacente. Aceste spaii sunt ocupate de muchii intercostali i de esut conjunctiv lax, n care se gsete i mnunchiul vasculonervos intercostal, alctuit dintr-o ven, o arter i un nerv intercostal dispui n aceast ordine dinspre superior spre inferior. Muchii intercostali Fibrele muchilor intercostali externi sunt orientate oblic de sus n jos i dinapoi nainte, fiind inserate pe marginile externe a dou coaste vecine. n partea anterioar, muchiul este suplinit de o membran fibroas - membrana intercostal extern Fibrele muchilor intercostali interni sunt orientate oblic de sus n jos i dinainte napoi. n partea posterioar fibrele musculare sunt suplinite de membrana intercostal intern. Inervaia acestor muchi este asigurat de nervii intercostali adiaceni. Muchii intercostali sunt muchi respiratori accesori, aciunea lor fiind discutat dup descrierea diafragmei toraco-abdominale.5

Nervii intercostali Nervii intercostali i subcostali reprezint ramurile ventrale ale celor dousprezece nervi spinali toracali. Aceti nervi se ntind de-a lungul fiecrui spaiu intercostal pn la muchiul i membrana intercostal intern, fiind situai sub vasele intercostale. Nervii intercostali emit ramuri cutanate laterale care perforeaz muchii intercostali i pe cei superficiali, ajungnd la tegumentul lateral al peretelui toracic i ramuri colaterale care merg de-a lungul marginii inferioare a spaiului intercostal. Ajuni la marginea lateral a sternului, nervii trec n partea anterioar, sub form de ramuri cutanate anterioare. Nervul intercostal urmeaz ndeaproape distribuia ramurilor ventrale ale unui nerv spinal tipic ( fig.9). Primul nerv intercostal contribuie la formarea plexului brahial i doar o mic ramur a sa se continu de-a lungul spaiului intercostal. Ramura cutanat lateral a celui de-al doilea nerv intercostal est numit nervul intercostobrahial i contribuie la inervaia suprafeei mediale a braului. Nervii intercostali apte - unsprezece prsesc peretele toracic pe sub marginea costal i ajung la nivelul peretelui abdominal anterior. Aceti nervi inerveaz muchii peretelui abdominal, inclusiv dreptul abdominal pe care l traverseaz ajungnd la tegument, de-o parte i de alta a liniei mediane. Al doisprezecelea nerv toracal sau nervul subcostal are o distribuie asemntoare, dar este situat sub a dousprezecea coast. Ca urmare a distribuiei ultimelor apte perechi de nervi toracali, cea mai mare parte a tegumentului peretelui abdominal antero-lateral este inervat de ramuri cutanate anterioare i laterale ale nervilor intercostali i subcostali. n plus, trebuie remarcat faptul c tegumentul primului spaiu intercostal este inervat de nervii supraclaviculari, provenind din cel de-al patrulea segment cervical. Arterele intecostale Arterele intercostale sunt dispuse n anurile costale ntre venele intercostale-situate cranial i nervii intercostali-caudal. Fiecare spaiu intercostal conine o arter intercostal anterioar, provenit din artera toracic intern sau din una dintre ramurile acesteia i o arter intercostal posterioar, cu originea din aort. Primele dou artere intercostale posterioare superioare sunt ramuri ale arterei intercostale supreme care, la rndul su, este o ramur a trunchiului costocervical al arterei subclaviculare.

6

Arterele intercostale anterioare i inferioare provin din artera musculofrenic, una dintre cele dou ramuri terminale ale arterei toracice interne. Arterele intercostale anterioare i posterioare se anastomozeaz ntre ele dnd ramuri pentru muchii intercostali, muchii superficiali ai peretelui toracal, sni i tegument. Cele mai importante ramuri ale arterelor intercostale posterioare sunt, probabil, ramurile lor dorsale, din care pornesc ramurile spinale. Acestea ptrund n canalul vertebral prin orificiul intervebral, irignd corpurile vertebrale, meningele i mduva spinrii. Artera i vena toracic intern Artera toracic intern este o ramur din segmentul proximal al arterei subclaviculare; ea coboar anterior n torace, profund de cartilajele primelor ase coaste, pe marginea lateral a sternului. La nivelul celui de-al aselea spaiu intercostal, artera toracic intern se divide n artera epigastric superioar, care se ndreapt spre peretele abdominal anterior i artera musculofrenic, care irig muchiul diafragma i emite n poriunea inferioar arterele intercostale anterioare. Ramurile perforante trec n partea anterioar traversnd spaiile intercostale i nsoesc ramurile cutanate anterior ale nervilor intercostali. Ramurile din spaiile intercostale 2, 3 i 4 dau, la rndul lor, ramuri pentru glanda mamar. Artera pericardico-frenic este o ramur care nsoete nervul frenic, irignd pleura, pericardul i diafragma. Alturi de artere i de ramurile acestora se gsesc trunchiul principal i tributarele venelor toracice interne, care se dreneaz n venele brahiocefalice stng i dreapt. Artera i vena toracic intern sunt nsoite de un lan de noduli i vase limfatice implicate n rspndirea tumorilor maligne ale snului.(fig.10). Venele intercostale Venele intercostale sunt situate n anurile subcostale, deasupra arterelor intercostale. Venele intercostale anterioare se dreneaz n venele toracale interne. Venele intercostale posterioare ale primului spaiu intercostal urc deasupra colului primei coaste, de unde se ncurbeaz spre anterior peste pleura parietal apical, drenndu-se n venele brahiocefalice dreapt i stng. Venele celui de-al doilea i al treilea spaiu intercostal din partea stng formeaz vena intercostal superioar stng, care ncrucieaz arcul aortic pentru a ajunge n vena brahiocefalic stng.7

Celelalte vene intercostale posterioare se dreneaz n sistemul venelor azigos, descris mpreun cu viscerele mediastinului. Fascia endotoracic Suprafaa intern a peretelui toracelui este cptuit de un esut areolar lax, numit fascia endotoracic. Sinteza topografic a unui spaiu intercostal Pentru a recapitula caracteristicile unui spaiu intercostal, urmrii fig.11 n care observm: 1. Muchii intercostali externi i interni se ntind ntre marginea superioar i cea inferioar a coastelor adiacente. 2. Vena, artera i nervul intercostal se gsesc profund de muchii intercostali. 3. Nervul intercostal nu este acoperit de coaste, avnd o poziie potrivit pentru anestezie local. 4. Singurul muchi situat mai profund de pediculul intercostal este muchiul intercostal intim, format din fascicule discontinue. 5. Trunchiul simpatic coboar peste capetele coastelor i peste membranele intercostale posterioare, ntr-un plan situat profund celorlalte structuri. Muchiul diafragmatic diafragma toraco-abdominal Este un muchi digastric care separ cavitatea toracal de cea abdominal. Cea mai mare parte a fibrelor sale musculare pornesc de pe faa intern a peretelui toracal i se arcuiesc spre superior, formnd un tendon central n form de trifoi. (fig.12). Dou fascicule musculare se desprind de pe faa posterioar a procesului xifoidian formnd poriunea sternal. Poriunea costal i are originea pe feele interne ale ultimelor ase coaste i cartilaje costale. Poriunea lombar pornete de pe ligamentele arcuate lateral, medial i median i de pe cei doi stlpi/pilieri cu origine pe primele trei vertebre lombare.(fig.13). Ligamentul arcuat lateral se ntinde ntre a dousprezecea coast i procesul transvers al primei vertebre lombare, iar cel medial ntre procesul transvers al primei vertebre lombare i marginea lateral a stlpilor diafragmei. Pilierul stng se desprinde de pe corpurile primelor dou vertebre lombare, iar cel drept de pe primele trei vertebre lombare. Marginile mediale ale pilierilor se reunesc n plan median pentru a forma ligamentul arcuat median.8

Aorta descendent traverseaz muchiul prin hiatul propriu situat n poriunea lombar, printre fibrele ligamentului arcuat median i anterior de corpul primei vertebre lombare; este nsoit de ductul toracic. Esofagul trece prin hiatul omonim situat n poriunea lombar a diafragmei, anterior aortei, la nivelul celei de-a noua vertebre toracale. Vena cav inferioar strbate diafragma, printr-un orificiu plasat n tendonul central, n partea dreapt a liniei mediane, la nivelul celei de-a opta sau a noua vertebre toracale. Faa superioar a diafragmei este acoperit de pleura parietal i de pericardul fibros, care ader la tendonul central. Faa inferioar este acoperit de peritoneul parietal, cu excepia unei mici poriuni, n care vine n contact direct cu ficatul. Diafragma este irigat prin ramurile pericardico-frenice i musculofrenice ale arterei toracice interne, prin arterele intercostale posterioare i inferioare, prin arterele frenice superioare i prin arterele frenice inferioare, care reprezint primele ramuri ale aortei abdominale. Inervaia motorie este realizat de nervii frenici, iar cea senzitiv central (muchi, pleur i peritoneu adiacent) din nervul frenic. Inervaia senzitiv a periferiei provine din nervii intercostali inferiori. Trebuie s avem n vedere faptul c, dei activitatea sa pare involuntar, muchiul diafragmatic este un muchi scheletic, primind fibre nervoase motorii somatice de la nivelul nervilor cervicali IV- n special, dar i III i V. Acest lucru se explic prin faptul c muchiul diafragmatic se dezvolt n cea mai mare parte din mezenchim migrat de la nivelul miotomului cervical IV. Cel mai important rol al muchiului este acela de a mri capacitatea cavitii toracale i astfel, de a favoriza micrile inspiratorii. Contracia diafragmei cu punct fix pe coaste determin coborrea centrului tendinos, iar aceast micare combinat cu contracia peretelui muscular abdominal anterior determin creterea presiunii intraabdominale, cu rol n defecaie, miciune i expulzarea ftului din uter. CAVITATEA TORACIC Cavitatea toracic este delimitat de peretele toracic de muchiul diafragmatic, iar n partea superioar de domul/cupola pleural, poriunea superioar a pleurei, care nvelete apexul pulmonar i proemin deasupra orificiului superior al toracelui. Cavitatea toracic se ntinde de la apertura toracal superioar pn la diafragm i conine dou regiuni laterale simetrice - pleuro-pulmonare, desprite printr-o a treia regiune median - mediastin, care cuprinde pericardul, cordul, vasele mari i unele segmente ale aparatului digestiv i respirator. ntre osteotorace i pleur se interpune o lam fibroas numit fascia endotoracic, care deasupra domului pleural realizeaz o cupol fibroas suspendat prin condensri fibroase de vertebra C7, prima coast i9

teaca conjunctiv a pachetului vasculonervos al gtului - aparatul de suspensie pleural Sebileau - Zuckerkandl. Pleura Pleura este format din dou foie netede i lucioase (fig.14): a. foia parietal cptuete faa intern a cutiei toracice i se mparte topografic n: - pleura costal, care prin intermediul fasciei endotoracice tapeteaz faa intern coastelor, a spaiilor intercostale i parial sternul; depete apertura toracal superioar i acoper vrful plmnilor la nivelul domului pleural; - pleura diafragmatic acoper faa superioar a diafragmei; - pleura mediastinal, dispus sagital ntre stern i coloana vertebral, are raporturi cu organele mediastinului. n jurul hilului pulmonar pleura mediastinal se rsfrnge n pleura pulmonar, pliul de reflexie infrahilar formnd ligamentul pulmonar. b. foia visceral ader la suprafaa plmnilor i ptrunde i n scizurile acestora, delimitnd feele interlobare pulmonare. ntre cele dou foie se delimiteaz un spaiu virtual cavitatea pleural, care conine civa mililitri de lichid seros, cu rol n alunecarea foielor pleurale una pe cealalt n timpul micrilor respiratorii. Plmnii nu ating limitele cavitii pleurale nici chiar n cazul unei inspiraii maximale. n consecin, limitele suprafeei plmnului i a pleurei parietale nu coincid, fapt cu importan practic n puncia exploratorie. La locul de trecere a pleurei dintr-un teritoriu n altul se formeaz un reces/ sinus pleural. Cel mai bine reprezentat este recesul costo-diafragmatic, situat ntre diafragma i peretele toracic i care reprezint punctul cel mai decliv al cavitii pleurale. Recesuri similare se formeaz ntre mediastin i diafragm i ntre mediastin i peretele toracic i poart numele de reces frenico-mediastinal i reces costo-mediastinal. Pleura parietal, la fel ca i peretele toracic, este irigat de arterele intercostale i de ramuri ale arterei toracice interne, iar drenajul venos i limfatic se face n mod similar. Pleura parietal este inervat de nervii intercostali i de nervul frenic. Pleura visceral este irigat prin arterele bronhice, drenajul venos i limfatic este identic cu al plmnului, iar inervaia se realizeaz printr-un sistem nervos autonom. Plmnii Plmnii sunt situai de o parte i de alta a mediastinului n cavitile pleurale. La omul viu, plmnii sunt uori, spongioi i plutesc pe ap. Suprafaa plmnilor este marmorat, culoarea variind de la roz la cenuiu n10

funcie de cantitatea particulelor de praf depozitate. Greutatea plmnilor este de aproximativ 600 de grame, cel drept fiind mai greu. Forma plmnilor este de con prezentnd un vrf/apex, o baz/fa diafragmatic, o fa lateral convex/costal i o fa medial sagital/mediastinal pe care se afl hilul pulmonar. Feele pulmonare sunt delimitate prin trei margini. Marginea anterioar separ faa costal de cea mediastinal i este ascuit, fiind scobit la nivelul extremitii inferioare a lobului superior stng -incizura cardiac, sub care se gsete o prelungire pulmonar numit lingul. Marginea inferioar circumscrie baza plmnilor, iar marginea posterioar este slab reprezentat. Att plmnul drept, ct i cel stng sunt strbtui pe faa extern de cte o fisur oblic orientat dinspre postero-superior spre antero-inferior, care i mparte ntr-un lob superior (antero-superior n raport cu scizura) i ntr-un lob inferior (postero-inferior de scizur). La nivelul plmnului drept, din treimea superioar a fisurii oblice se desprinde spre anterior fisura orizontal, care delimiteaz mpreun cu cele dou treimi antero-inferioare ale scizurii oblice lobul mijlociu, situat ntre lobul superior i lobul inferior. (fig.15). Pe faa medial a plmnilor se afl hilul pulmonar, care este nconjurat de impresiunile produse de structurile mediastinale cu care vine n contact plmnul respectiv. (fig.16). La nivelul plmnului stng: - anterior de hil: impresiunea cardiac a ventriculului stng; - posterior de hil: anul aortei descendente, napoia creia se afl impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale i impresiunea esofagian; - superior de hil: impresiunea arcului aortic i anurile arterei subclaviculare i venei brahiocefalice de aceeai parte. La nivelul plmnului drept: - anterior de hil: impresiunea cardiac a atriului drept, mai slab reprezentat, iar superior de ea anul venei cave superioare; - posterior de hil: amprenta venei azygos, napoia creia se afl impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale i impresiunea esofagian; - superior de hil: impresiunea arcului venei azygos i anul arterei subclaviculare din dreapta. Pediculul pulmonar Fiecare plmn prezint la nivelul hilului un pedicul format din dou vene pulmonare (situate antero-inferior), o arter pulmonar (posterior i superior de vene) i o bronhie principal rezultat din bifurcarea traheei (element situat cel mai posterior). n afara acestor elemente voluminoase se mai gsesc arterele i venele bronhice, noduli i vase limfatice i plexuri nervoase vegetative.(fig.16 A i B). Fiecare pedicul pulmonar este nconjurat de reflexiunea pleurei care formeaz ligamentul pulmonar.11

Bronhia principal dreapt se ramific la nivelul hilului, furniznd o bronhie eparterial destinat lobului superior drept. Pediculul pulmonar drept este ocolit de o arcad venoas cu traiect postero-anterior, din mediastinul posterior nspre cel anterior, format de vena azygos, crosa acesteia i vena cav superioar. Pediculul pulmonar stng este ocolit de o arcad arterial, cu traiect antero-posterior, din mediastinul anterior nspre cel posterior, reprezentat de aorta ascendent, crosa acesteia i aorta descendent. Arterele bronhice Acestea irig parenchimul pulmonar, arborele bronhic i pleura visceral. n partea stng, din aorta toracic se desprind dou artere bronhice, iar n dreapta exist o singur arter bronhic, din a treia arter intercostal posterioar dreapt. Venele bronhice se deschid fie n venele pulmonare, fie n sistemul venelor azygos. Bronhiile principale Bronhiile principale iau natere prin bifurcarea traheei i ptrund n plmni la nivelul hilului. Structura bronhiilor principale este asemntoare traheei - tuburi fibromusculare, ntrite de semiinele cartilaginoase i cptuite de membrana mucoas de tip respirator. La nivelul plmnului bronhiile principale se ramific n bronhii secundare/ lobare destinate fiecrui lob n parte. Acestea, la rndul lor, se ramific n bronhii segmentare sau teriare, pentru segmentele pulmonare.( fig.17) Bronhia primar (principal) dreapt este mai scurt, dar mai voluminoas i are un traiect aproape vertical, n continuarea traheei. Se gsete ntr-un plan posterior fa de bronhia principal stng. Datorit volumului i traiectului su, probabilitatea ca elementele strine inhalate s treac n plmnul drept este mai mare. La nivelul hilului pulmonar din ea se desprinde o bronhie secundar pentru lobul superior (bronhie eparterial). n interiorul plmnului, bronhia primar dreapt se ramific n bronhii secundare destinate lobului mijlociu i lobului inferior. Bronhia lobului superior se ramific n trei bronhii segmentare/teriare, bronhia lobului mijlociu n dou bronhii segmentare, iar cea a lobului inferior n cinci bronhii segmentare. Bronhia primar (principal) stng este mai lung dect cea dreapt, dar mai ngust. Aceast bronhie are un traiect mai apropiat de orizontal i este situat ntr-un plan anterior fa de bronhia principal dreapt, realiznd o curb concav lateral i posterior. ntrnd n plmnul stng, se ramific n bronhii secundare pentru lobul superior (inclusiv pentru lingul) i lobul inferior. n mod normal, bronhia lobului superior se ramific n trei bronhii12

segmentare/teriare pentru lobul superior i dou pentru lingul. Bronhia lobului inferior se ramific n cinci bronhii segmentare. Segmentele bronhopulmonare Reprezint uniti funcionale independente ale parenchimului pulmonar, vizibile macroscopic i care au o form prismatic, cu vrful spre hilul pulmonar i baza la periferie. Fiecare segment pulmonar prezint un hil, o bronhie segmentar, a arter, vene, limfatice i nervi. Segmentele plmnului drept sunt: - pentru lobul superior: segment apical, posterior i anterior; - pentru lobul mijlociu: segment lateral i medial; - pentru lobul inferior: segment apico-bazal, bazal anterior, bazal posterior, bazal lateral i bazal medial. Segmentele plmnului stng sunt: - pentru lobul superior: segment apico-posterior i anterior; segment lingular superior i lingular inferior; - pentru lobul inferior: segment apico-bazal, bazal anterior, bazal posterior, bazal lateral i bazal medial. (fig.17) Bronhia i artera segmentar se gsesc n hil, pe cnd venele sunt situate intersegmentar, n lamele de esut conjunctiv care despart segmente vecine. n interiorul segmentului bronhopulmonar, bronhiile teriare se subdivid succesiv, micorndu-i calibrul. La nivelul la care cartilajele din perei dispar, devin bronhiole, destinate lobulilor pulmonari. n urma diviziunilor succesive, iau natere bronhiolele respiratorii, la captul crora se gsesc sculeele alveolare formate din alveole, unde are loc schimbul respirator.(fig.18). Arterele i venele pulmonare Cele dou artere pulmonare rezult prin bifurcaia trunchiului pulmonar, care pleac din ventriculul drept al inimii. Artera pulmonar dreapt, mai lung i mai voluminoas dect cea stng, trece pe sub arcul aortei i se divide la nivelul hilului pulmonar drept ntr-o ramur superioar i una inferioar. Artera superioar este destinat lobului superior i emite arterele segmentare pentru segmentele superioare. Artera inferioar se bifurc la rndul ei, furniznd arterele lobului mijlociu i inferior, din care pornesc arterele segmentelor respective. Artera pulmonar stng, mai scurt i mai puin voluminoas, se mparte ntr-o ramur superioar i una inferioar, destinate celor doi lobi i segmentelor acestora. La nivelul hilului fiecrui plmn, din venele perilobulare i cele intersegmentare se formeaz cte o ven pulmonar superioar i o ven pulmonar inferioar. Vena pulmonar dreapt superioar recepioneaz13

venele lobilor superior i mijlociu, iar cea inferioar pe cele ale lobului inferior. n stnga, fiecare ven primete aflueni de la lobii respectivi. Inervaia plmnilor Inervaia plmnilor este asigurat att de sistemul nervos simpatic (ganglionii simpatici toracali doi-cinci), ct i de cel parasimpatic (din nervul vag), care se grupeaz ntr-un plex situat anterior i ntr-unul situat posterior de bronhia principal. Asupra musculaturii bronhiilor parasimpaticul produce contracie, iar simpaticul relaxare. Drenajul limfatic al plmnilor Frecvena mare, n prezent, a cancerului pulmonar face ca studiul drenajului limfatic al plmnului s dobndeasc o importan major. Limfaticele plmnului se grupeaz ntr-o reea subpleural i una intrapulmonar, cile limfatice convergnd n hil, trecnd printr-un sistem de noduli limfatici situai pe traseu: intrapulmonari, hilari, bronhopulmonari, traheobronhici superiori i inferiori, paratraheali drepi i stngi. n final, limfa se dreneaz n vena subclavicular stng sau dreapt prin intermediul trunchiurilor bronhomediastinale. (fig.19). Pleura parietal se dreneaz prin vase care strbat spaiile intercostale pn la nodulii limfatici parasternali sau intercostali. Anatomia de suprafa a plmnilor Descrierea cavitilor pleurale i a plmnilor face acum posibil explicarea relaiilor acestora cu peretele toracic. Cunoaterea modului de proiecie a pleurelor i plmnilor la nivelul osteotoracelui prezint importan n orice examinare clinic a toracelui i n executarea precis a unei aspiraii sau a unei biopsii. (fig.20) n partea dreapt, pleura i marginea anterioar a plmnului merg mpreun pn la nivelul celui de-al aselea cartilaj costal. De aici, deviaz spre lateral, marginea inferioar a plmnului intersectnd linia medioclavicular la nivelul celui de-al aselea cartilaj costal, iar pleura la nivelul celui de-al optulea cartilaj costal. n proiecie lateral, marginea inferioar a plmnului traverseaz coasta a opta la nivelul liniei axilare medii, iar pleura la nivelul coastei a zecea. n proiecie posterioar, marginea inferioar a plmnului se afl prin extremitatea sa posterioar la nivelul celei de-a unsprezecea vertebre toracale, n timp ce marginea inferioar a pleurei depete limita inferioar a cutiei toracice, trecnd de coasta a dousprezecea, astfel nct extremitatea sa posterioar se situeaz la nivelul celei de-a dousprezecea vertebre toracale. De la nivelul extremitilor14

posterioare, ambele formaiuni anatomice urc paraspinal i ajung la nivelul apexului unde se continu cu extremitile anterioare, la nivelul unei linii de proiecie situat deasupra treimii mediale a claviculei. Marginile plmnului mpreun cu pleura converg ntr-un punct situat n apropierea liniei mediane, n dreptul celui de-al doilea cartilaj costal, de unde s-a nceput descrierea conturului anterior. Proiecia plmnului i a pleurei din partea stng se deosebete de proiecia din dreapta, prin urmtoarele: - att plmnul ct i pleura depesc superior nivelului claviculei; - n partea stng, plmnul i, ntr-o msur mai mic, pleura sunt deviate de la linia median datorit proieciei ventriculului stng, care determin incizura cardiac; - marginea inferioar a pleurei coboar mai jos dect marginea inferioar a plmnului. Se formeaz astfel recesul costo-diafragmatic, ntins ntre pleura care tapeteaz peretele toracic i cea care acoper diafragma. Este un spaiu virtual, care n timpul inspiraiei profunde devine parial ocupat de plmn; - recesul costo-diafragmatic depete n partea posterioar nivelul celei de-a dousprezecea coaste, existnd pericolul deschiderii sale n cazul unei intervenii chirurgicale asupra lojelor renale; - proiecia la suprafa a fisurii orizontale se suprapune conturului celei de-a patra coaste i a cartilajului costal corespunztor. Mediastinul ntre feele interne ale celor doi plmni nvelii de pleur se afl o regiune median, care poart numele de mediastin. Mediastinul reprezint o regiune mobil, care cuprinde, printre altele, inima, vasele mari, traheea, esofagul, segmente ale ductului toracic, nervul frenic, nervul vag i noduli limfatici. Aceste structuri sunt legate printr-un esut conjuctiv, fapt important n cazul rspndirii unei infecii din regiunea cervical sau prin perforarea esofagului. nelegerea relaiei strnse dintre aceste formaiuni are, de asemenea, o importan major n interpretarea simptomelor, mbolnvirea uneia dintre structuri putndu-se manifesta ntr-o prim faz prin disfuncionalitatea alteia. Limitele mediastinului sunt reprezentate de: - anterior - plastronul sterno-condro-costal; - posterior - coloana vertebral toracal; - lateral - cavitile pleurale; - superior - apertura toracal superioar, ntre cele dou cupole pleurale; - inferior - diafragma toraco-abdominal.15

Din punct de vedere topografic, mediastinul se mparte ntr-un mediastin anterior, unul mijlociu i unul posterior. (fig.21). Mediastinul anterior Mediastinul anterior este situat ntre faa posterioar a plastronului sterno-condro-costal i faa anterioar a traheei. Un plan orizontal trasat prin baza cordului l submparte ntr-un etaj superior i un etaj inferior. Forma i coninutul mediastinului antero-superior pot fi observate ntr-o seciune orizontal a toracelui la nivelul corpului vertebrei toracale patru (fig.22), iar a mediastinului antero-inferior la nivelul vertebrei toracale opt (fig.23). Coninutul mediastinului antero-superior dinspre anterior spre posterior este reprezentat de: - timusul sau resturi ale acestei glande; - cele dou vene brahiocefalice, dreapt i stng care se vor uni n vena cav superioar; - trunchiul arterial brahiocefalic, n dreapta i arterele carotid comun i subclavicular, n stnga. Aceste artere provin din convexitatea arcului aortic; - nodulii limfatici mediastinali anteriori, satelii venelor brahiocefalice; - nervii vagi, drept i stng, situai ntre planul venos i cel arterial; Coninutul mediastinului antero-inferior dinspre anterior spre posterior este reprezentat de: - recesurile costo-mediastinale, drept i stng, - pericardul; - cordul; - nervii frenici, drept i stng i vasele pericardicofrenice. De la baza cordului pornesc marile vase arteriale, aorta din ventriculul stng i trunchiul pulmonar din ventriculul drept i coboar vena cav superioar n atriul drept. Mediastinul mijlociu Este situat ntre cele dou planuri tangente la faa anterioar i posterioar a traheei, fiind o regiune ngust, turtit anteroposterior i alungit vertical. Coninutul mediastinului mijlociu este reprezentat de: - trahee, cu bifurcaia ei n cele dou bronhii principale i prima poriune a pediculilor pulmonari. - pediculul pulmonar drept este nconjurat de un arc venos, care realizeaz comunicarea mediastinului posterior cu cel anterior, prin intermediul mediastinului mijlociu. Acest arc venos este format astfel: din16

mediastinul posterior urc vena azygos, care n dreptul vertebrelor toracale patru sau cinci formeaz o cros orientat nspre mediastinul anterior, deasupra pediculului pulmonar drept i care se vars n vena cav superioar. - pediculul pulmonar stng este nconjurat de un arc arterial, care realizeaz comunicarea mediastinului anterior cu cel posterior, prin intermediul mediastinului mijlociu. Acest arc arterial este format astfel: din mediastinul anterior urc aorta ascendent, care formeaz o cros/arcul aortei orientat nspre mediastinul posterior, deasupra pediculului pulmonar stng i care se continu ca i aort descendent sau toracal. - cei doi nervi vagi coboar din mediastinul anterior, plasndu-se pe faa posterioar a bronhiilor principale. n unghiul traheoesofagian stng se gsete nervul laringeu recurent stng, care pornete din nervul vag stng pe sub crosa aortei. - peritraheal i la nivelul bifurcaiei traheei se gsesc numeroi noduli limfatici, grupai n noduli paratraheali drepi i stngi i traheobronhici inferiori. Mediastinul posterior Este situat dorsal de faa posterioar a traheei, ntre aceasta i faa anterioar a corpurilor vertebrelor toracale. Extremitatea inferioar a acestei regiuni, situat sub orizontala trasat prin vertebra toracal zece, ntre coloana vertebral toracal i poriunea vertical a diafragmei, poart numele de spaiul inframediastinal Portal. Majoritatea structurilor pe care le conine mediastinul posterior sunt orientate vertical. Coninutul mediastinului posterior este reprezentat de: - segmentul toracal al esofagului, care prsete mediastinul prin hiatul su situat n dreptul vertebrei T9; - poriunea toracal a aortei descendente, care la nivelul vertebrei T10 strbate diafragma mpreun cu ductul toracic; - sistemul venelor azygos, vena azygos n dreapta i venele hemiazygos i hemiazygos accesorie n stnga; - ductul toracic, situat retroesofagian, urc din cavitatea abdominal i perforeaz diafragma prin hiatul aortei; - trunchiurile simpatice toracale, localizate pe feele anterolaterale ale vertebrelor toracale, sub fascia endotoracic; din ele se desprind nervii splanhnici; - nervii vagi, ajuni din mediastinul mijlociu, pe sub pediculii pulmonari; - nodulii limfatici mediastinali posteriori.

17

Pericardul Inima i prima poriune a vaselor mari sunt nvelite de un sac fibroseros care se numete pericard (fig.24). La nivelul originii marilor vase acest sac se contopete cu adventiia acestora. Pe feele anterolaterale se gsesc nervii frenici i ramurile pericardicofrenice ale arterelor toracice interne. n poriunea adiacent cavitilor pleurale este acoperit de pleura parietal. Pericardul este format din dou nveliuri: - pericardul fibros, membrana groas extern, care este traversat de vasele mari i se ancoreaz la centrul tendinos al diafragmei; - pericardul seros, membrana intern, format la rndul ei din dou foie: parietal/extern visceral/intern, care nvelete intim inima i vasele i care se mai numete epicard. ntre cele dou foie ale pericardului seros se delimiteaz cavitatea pericardic, virtual, care conine o minim cantitate de lichid. Prin reflectarea foielor pericardice la nivelul marilor vase i al cavitilor cordului se formeaz sinusul transvers al lui Theile i sinusul oblic al lui Haller. Inima Inima este situat n mediastinul anterior, etajul inferior; 2/3 ale inimii sunt situate la stnga liniei mediosagitale a corpului. Configuraia extern Are form de piramid triunghiular, cu axa mare orientat de sus n jos, de la dreapta la stnga i din posterior spre anterior. (fig.25 i fig.26). Cele trei fee ale cordului sunt: - sternocostal/anterioar - convex, orientat anterolateral drept; - diafragmatic/inferioar - plan, mulat pe versantul anterior al diafragmei; - pulmonar/lateral stng - convex, orientat posterolateral stng. Cele trei fee prezint un sector anterior - ventricular i unul posterior - atrial, fiind delimitate prin trei margini, una dreapt, ascuit i dou stngi, rotunjite. Baza cordului este posterioar, superioar i la dreapta liniei mediosagitale, iar vrful este situat anterior, inferior i la stnga liniei mediosagitale. Dac baza aparine sectorului atrial, vrful cordului se gsete la nivelul ventriculului stng. Pe suprafaa extern a cordului apar trei anuri: - interatrial, care separ atriile;18

- interventricular, care separ ventriculele; - interatrioventricular/coronar, care separ atriile - situate posterior, de ventricule situate anterior. Faa sternocostal a inimii prezint dou segmente: - anterior, ventricular, care conine orificiul aortic, orificiul trunchiului pulmonar, anul interventricular anterior, cea mai mare parte a ventriculului drept i o poriune a ventriculului stng, pe care se afl apexul; - posterior, atrial, corespunznd celor dou urechiue/auricule. Faa diafragmatic, cu cele dou segmente ale sale: - anterior, ventricular, separat prin anul interventricular ntr-un ventricul drept i unul stng; - posterior, atrial, cu segmentul posterior al anului interatrial i orificiul venei cave inferioare. Faa pulmonar, mprit de partea stng a anului coronar n dou segmente: - anterior, ventricular, corespunznd ventriculului stng; - posterior, atrial, care corespunde auriculului stng. Baza cordului este mprit de anul interatrial n dou segmente: - drept, delimitat de cele dou vene cave; -stng, ntre cele patru orificii ale venelor pulmonare. Vrful inimii este situat la stnga anului interventricular anterior i aparine ventriculului stng. Structura inimii Inima este format dintr-un strat muscular gros, complex, care se numete miocard, nvelit la exterior de epicard (foia visceral a pericardului seros) i tapetat la interior de endocard. Miocardul este alctuit din fibre musculare striate i o component fibroas, neextensibil, care reprezint aparatul fibros al inimii. Aparatul fibros cuprinde patru inele fibroase, situate la nivelul celor patru orificii valvulare ale cordului i dou triunghiuri fibroase, n dreptul orificiilor atrioventriculare, la locul emergenei aortei ascendente. Miocardul atrial este mult mai puin dezvoltat comparativ cu cel ventricular, diferene semnificative semnalndu-se i ntre cele dou ventricule. Exist dou straturi musculare striate, unul superficial, care circumscrie ambele atrii, respectiv ventricule i unul profund, care nvelete separat fiecare dintre aceste sectoare ale cordului; la nivelul ventriculelor stratul profund contribuie la formarea segmentului muscular al septului interventricular. Configuraia intern a inimii drepte Inima dreapt este reprezentat de atriul drept i ventriculul drept.19

Atriul drept are o form cubic, cu axa mare vertical, fiind format din ase perei (fig.27): - lateral - conine muchi pectinai, cu aspect dinat; - medial, septal - prezint septul interatrial, cu fosa oval i septul atrioventricular; - superior - orificiul venei cave superioare; - inferior - orificiul venei cave inferioare, cu valvula lui Eustachio i orificiul sinusului coronar; - posterior - cu proeminenele date de creasta terminal His (ntre orificiile celor dou vene cave) i tuberculul intervenos Lower; - anterior - acest perete prezint orificiul atrioventricular drept, tricuspidian. Ventriculul drept are forma unei piramide triunghiulare, cu trei perei, o baz i un vrf (fig.27): - anterior - corespunde feei sternocostale i prezint un muchi papilar anterior, foarte bine reprezentat; - septal - corespunde septului interventricular i are ataai mai muli muchi papilari mici; - inferior/posterior - n dreptul feei diafragmatice, cu muchii papilari inferiori/posteriori; - vrful - cu aspect cavernos; - baza - cuprinde orificiul atrioventricular drept sau tricuspidian, interpus ntre atriul drept i ventriculul drept. Acest orificiu este nchis de valva atrioventricular dreapt sau tricuspidian, inserat pe inelul fibros i format din trei cuspide - anterioar, posterioar/inferioar i septal. Cele trei cuspide sunt legate de pereii corespunztori ai ventriculului drept, respectiv de muchii papilari descrii anterior, prin coarde tendinoase. Cavitatea ventriculului drept este mprit ntr-un sector posteroinferior camera de umplere, care comunic cu atriul drept prin orificiul atrioventricular drept i ntr-un sector anterosuperior camera de evacuare, continuat de infundibul (compartiment ngust), care se deschide n trunchiul pulmonar. La nivelul comunicrii ventriculului drept cu trunchiul arterei pulmonare se gsete orificiul trunchiului pulmonar. Acesta este prevzut cu o valv arterial, format din trei valvule sigmoide, n cuib de rndunic - dreapt, stng, anterioar (fig.28 i fig.29). Ventriculul drept are peretele muscular mult mai gros dect al atriului drept, iar pe suprafaa intern prezint, n afara muchilor papilari, trabecule crnoase. Una dintre acestea, trabecula septomarginal sau banda moderatoare, este ntins ntre muchiul papilar anterior i peretele septal i conine ramura dreapt a fasciculului atrioventricular His. Configuraia intern a inimii stngi Inima stng este reprezentat de atriul stng i ventriculul stng.20

Atriul stng de form cubic, cu axa mare transversal, are ase perei (fig.30): - lateral - conine orificiul auriculului stng i muchi pectinai, cu aspect dinat; - medial, septal - prezint septul interatrial, cu valvula gurii ovale, care nchide orificiul septal din viaa embrionar; - superior - neted; - inferior - neted; - posterior - cu cele patru orificii ale venelor pulmonare, dou superioare i dou inferioare; - anterior - acest perete prezint orificiul atrioventricular stng, mitral. Ventriculul stng are forma unui con, cu doi perei, o baz i un vrf (fig.31): - septal - corespunde septului interventricular i septului atrioventricular (separ atriul drept de ventriculul stng); are ataai mai muli muchi papilari mici; - lateral stng - n dreptul feei laterale stngi a cordului, cu cei doi muchi papilari; - vrful - cu aspect cavernos, ocup apexul inimii; - baza - cuprinde orificiul atrioventricular stng sau mitral, interpus ntre atriul stng i ventriculul stng. Acest orificiu este nchis de valva atrioventricular stng sau mitral, inserat pe inelul fibros i format din dou cuspide anterioar/ septal i posterioar. Cele dou cuspide sunt legate de pereii corespunztori ai ventriculului stng, respectiv de muchii papilari descrii anterior, prin coarde tendinoase. Cavitatea ventriculului stng este mprit ntr-un sector posteroinferior camera de umplere, care comunic cu atriul stng prin orificiul atrioventricular stng i ntr-un sector anterosuperior camera de evacuare, continuat n aorta ascendent. La nivelul comunicrii ventriculului stng cu aorta se gsete orificiul aortic. Acesta este prevzut cu o valv arterial, format din trei valvule sigmoide, n cuib de rndunic dreapt, stng, posterioar. Valvula semilunar posterioar este noncoronar, n timp ce de la nivelul celorlalte dou valvule, coronare, pornesc arterele coronare, dreapt i stng (fig.32). Ventriculul stng are peretele muscular mult mai gros dect al ventriculului drept (fig.33), iar pe suprafaa intern prezint, n afara muchilor papilari, trabecule crnoase. Sistemul excito-conductor al inimii. Miocardul specific. Este nglobat n miocard, avnd rolul de a genera i conduce stimulii electrici necesari activitii ritmice a cordului. (fig.34). Acest sistem se compune din:21

- nodulul sinuatrial, localizat n anul terminal, la locul de vrsare al venei cave superioare n atriul drept. Este centrul primar de comand al inimii, genernd unda de excitaie a cordului. n prezent exist dovezi electrofiziologice i histologice suficiente care s ateste existena cilor prefereniale pentru conducerea mai rapid a impulsului ntre atrii i spre nodulul atrioventricular. Aceste ci sunt n numr de trei i se numesc ci internodale. - nodulul atrioventricular, situat pe peretele inferior al atriului drept, n vecintatea septului interatrial i al locului de vrsare al sinusului coronar. - fasciculul atrioventricular continu nodulul atrioventricular i este format dintr-un trunchi comun, care strbate trigonul fibros drept i dou ramuri, care ncalec segmentul muscular al septului interventricular. Ramura dreapt merge spre apex, avnd traiect subendocardic, intr n trabecula septomarginal, asigurnd inervaia muchilor papilari, iar apoi se divide n fibre subiri (reeaua fibrelor lui Purkinje), care asigur inervai celorlalte pri ale ventriculului. Ramura stng are un traiect superficial similar de-a lungul feei stngi a septului, dar se ramific mai devreme n dou sau mai multe fibre (reea Purkinje), asigurnd inervaia muchilor papilari i ventriculari stngi.. Vascularizaia inimii Vascularizaia inimii este asigurat de cele dou artere coronare, dreapt i stng. Arterele coronare reprezint primele ramuri ale aortei ascendente i pornesc din sinusurile aortice drept i stng, situate deasupra valvulelor valvei aortice.(fig.32, 35 i 36). Artera coronar stng este originar din sinusul aortic stng, iar trunchiul ei este mascat ntre trunchiul pulmonar i auriculul stng. Ajuns n anul atrioventricular se desparte ntr-o ramur circumflex i ntr-o ramur interventricular anterioar. Artera circumflex ptrunde n segmentul stng al anului atrioventricular, de unde, ocolind marginea stng a inimii ajunge n anul interventricular posterior/inferior. De-a lungul traseului d ramuri atriale, o ramur ventricular marginal i ramuri ventriculare posterioare spre ventriculul stng. Artera interventricular anterioar coboar n anul omonim spre apexul cardiac. Aceast arter emite ramuri diagonale spre ventriculul stng i ramuri mai scurte spre ventriculul drept. De pe faa profund a arterei se desprind ramurile septale, care asigur vascularizaia septului interventricular. Artera coronar dreapt se desprinde din sinusul aortic drept i se ndreapt spre extremitatea dreapt a anului coronar, unde este mascat de urechiua dreapt. anul coronar o conduce, ocolind marginea inferioar a22

inimii, spre anul interventricular posterior unde devine arter interventricular posterioar. Artera coronar dreapt d ramuri atriale pentru atriul stng i ramuri ventriculare spre ventriculul stng, inclusiv o ramur marginal dreapt constant. n trecerea sa prin anul interventricular posterior, artera coronar furnizeaz ramuri septale perforante i ramuri ventriculare scurte pentru ventriculul stng. Dou dintre ramurile arterelor coronare necesit o atenie deosebit deoarece vascularizeaz zone importante ale sistemului conductor. Nodulul sinuatrial este irigat de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare drepte n 60-70% din cazuri sau de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare stngi n 30-40% din cazuri. Artera nodului atrioventricular se desprinde din artera coronar dreapt la nivelul la care aceasta ptrunde n anul interventricular posterior (fig.36). Fasciculul atrioventricular i ramurile acestuia sunt vascularizate de artera nodului atrioventricular i de ramurile septale posterioare i anterioare ale arterelor interventriculare Distribuia arterelor coronare descris mai sus este cea mai des ntlnit. Arterele coronare stng sau dreapt pot avea o contribuie preponderent sau dominant n vascularizaia feei posterioare/inferioare a ventriculelor sau pot avea contribuii aproximativ echilibrate. Cunoaterea acestor variante anatomice dobndete o importan deosebit n interpretarea angiogramelor coronariene. n distribuia cea mai obinuit, artera coronar dreapt este dominant, dnd ramuri spre ventriculul stng i ramura interventricular posterioar (fig.37). Cnd circulaia este echilibrat, ramura circumflex a arterei coronare stngi vascularizeaz faa posterioar a ventriculului stng n ntregime (fig.38). n situaia n care artera coronar stng este dominant, ramura circumflex se termin ca arter interventricular posterioar (fig.39). Din punct de vedere anatomic, fiecare arter coronar reprezint un circuit nchis, cu numeroase anastomoze intracoronariene i intercoronariene. Din punct de vedere fiziologic i fiziopatologic ns, anastomozele nu sunt funcionale, ocluzia brusc a unei artere conducnd la infarctizarea teritoriului aferent. Drenajul venos al inimii Cea mai mare parte a sngelui venos al inimii este colectat printr-un sistem de vene care converg n sinusul coronar. Acesta este situat n partea posterioar a anului coronar i se deschide n atriul drept, ntre orificiul venei cave inferioare i cel al valvei tricuspide. Venele mari urmeaz traiectul arterelor, dar terminologia lor este diferit. (fig.40). Marea ven a inimii (coronara mare) este situat n anul interventricular anterior, fiind satelita arterei interventriculare anterioare i a23

arterei circumflexe. Se vars n extremitatea stng a sinusului coronar. Vena mijlocie a inimii (interventriculara posterioar) este satelita arterei interventriculare posterioare n anul omonim i se vars n sinusul coronar n apropierea orificiului de vrsare al acestuia n atriul drept. Vena mic a inimii (coronara mic) este satelita arterei coronare drepte n anul atrioventricular drept i se vars n extremitatea dreapt a sinusului coronar. Vena oblic a atriului stng (vena lui Marshall) este situat pe peretele posterior al acestei caviti i se dreneaz n primul segment al sinusului coronar. Venele posterioare ale ventriculului stng se localizeaz pe peretele inferior al cordului i se vars n sinusul coronar spre extremitatea dreapt a acestuia. n afara acestui sistem venos superficial, exist i un sistem profund reprezentat de vene mici, localizate cu precdere n pereii atriului drept, dar i vene anterioare, situate pe faa anterioar a atriului i ventriculului drept. Aceste vene dreneaz aproximativ 40% din sngele venos al cordului i se deschid n atriul drept. Limfaticele inimii Limfa inimii este drenat de trei reele (subepicardic, miocardic i subendocardic), care se adun n dou trunchiuri colectoare, unul drept i unul stng, de unde ajunge n nodulii mediastinali anteriori i n cei de la nivelul bifurcaiei traheei. Inervaia inimii Este mixt, simpatic - de la nivelul trunchiului simpatic cervical i a ganglionului stelat i parasimpatic - din nervul vag i nervul laringeu recurent. Proiecia cordului i a orificiilor valvulare pe peretele anterior al osteotoracelui Cordul se proiecteaz n limitele unui patrulater delimitat astfel: a) Proiecia marginii drepte se face printr-o linie care trece: - la dreapta articulaiei sternocondrocostale a treia; - spre extremitatea sternal a cartilajului coastei a asea (l atinge la cca. 2,5 cm lateral dreapta de linia mediosagital). Linia reprezint conturul venei cave superioare i a atriului drept. b) Proiecia marginii inferioare se face printr-o linie care trece: - orizontal de la reperul precedent spre spaiul intercostal cinci din stnga (l atinge la cca. 8,5 cm lateral stnga de linia mediosagital); este sediul ocului apexian. Linia reprezint conturul ventriculului drept i, pe o mic poriune, al ventriculului stng.24

c) Proiecia marginii stngi se face printr-o linie care trece: - ascendent de la reperul precedent la cel de al doilea cartilaj costal stng (l atinge la cca. 3,5 cm lateral stnga de linia mediosagital). Linia reprezint conturul ventriculului i atriului stng. d) Proiecia marginii superioare se face printr-o linie care trece: - orizontal de la reperul precedent la extremitatea sternal a cartilajului coastei a treia din dreapta. Aceast proiecie nu trebuie considerat fix, variantele normale ale formei inimii, poziia corpului i micrile respiratorii modificnd aspectul descris. (fig.41). Pe viu mrimea real a cordului poate fi determinat prin percuie, obinndu-se o arie patrulater ncadrat n limitele mai sus menionate, numit matitate relativ. Matitatea absolut este dat de aria cardiac care vine n contact direct cu peretele anterior al osteotoracelui, fr interpunerea structurilor osoase sau a plmnilor. Aceast arie se proiecteaz la stnga sternului, sub coasta a patra stng. n fig.42 pot fi observate proieciile la suprafa ale orificiilor celor patru valve - pulmonar, aortic i atrioventriculare: - orificiul trunchiului pulmonar n spaiul doi intercostal drept, napoia sternului; - orificiul aortei n spaiul doi intercostal stng, napoia sternului; - orificiul atrioventricular drept n spaiul patru intercostal drept, lng stern; - orificiul atrioventricular stng la nivelul extgremitii sternale a cartilajului coastei a patra din stnga. Sediul optim de auscultaie a zgomotelor cardiace nu coincide din punct de vedere topografic cu sediul anatomic al valvelor descris anterior. Astfel, locul de auscultaie al valvelor se proiecteaz dup cum urmeaz: - orificiul pulmonar n spaiul doi intercostal stng, parasternal; - orificiul aortic n spaiul doi intercostal drept, parasternal; - orificiul atrioventricular drept/tricuspidian la baza apendicelui xifoidian; - orificiul atrioventricular stng/mitral n spaiul intercostal cinci din stnga, suprapus ocului apexian. Vasele mari Vasele mari sunt situate n etajul superior al mediastinului anterior i sunt dispuse n dou planuri: anterior venos i posterior arterial. Vena cav superioar Vena cav superioar se formeaz prin unirea celor dou vene brahiocefalice, dreapt i stng, napoia primei articulaii sternocostale din dreapta. (fig.43).25

Vena brahiocefalic dreapt rezult n urma confluenei venelor jugular intern i subclavicular din dreapta; este scurt i are un traiect aproape vertical spre locul de unire cu corespondenta controlateral. Lateral de ea se plaseaz nervul frenic drept, n timp ce nervul vag drept este situat posteromedial. Vena brahiocefalic stng rezult n urma confluenei venelor jugular intern i subclavicular din stnga; este mai lung i are un traiect oblic descendent, de la stnga la dreapta, ncrucind anterior artera subclavicular stng, artera carotid comun stng, trunchiul arterial brahiocefalic i nervii frenic i vag din stnga. Venele toracice interne i vena tiroid inferioar se dreneaz n venele brahiocefalice. Vena cav superioar coboar perpendicular spre atriul drept, nainte de a intra n acesta recepionnd crosa venei azygos, dup ce aceasta a nclecat pediculul pulmonar drept. Lateral dreapta de ven se gsesc nervul frenic drept i pleura mediastinal dreapt, posterior de ea artera pulmonar dreapt i vena pulmonar superioar dreapt, iar la stnga (i posterior) aorta ascendent i crosa aortei. Trunchiul pulmonar Are originea n ventriculul drept, fiind situat iniial anterior aortei ascendente; ulterior se plaseaz la stnga aortei i intr sub crosa acesteia unde se divide n cele dou artere pulmonare, dreapt i stng. Artera pulmonar dreapt, mai lung, trece pe sub arcul aortic i posterior de vena cav superioar pentru a ajunge n hilul pulmonar drept. Artera pulmonar stng are un traseu mai scurt spre hilul plmnului stng. n apropierea punctului de bifurcaie a trunchiului pulmonar, artera pulmonar stng este legat de concavitatea arcului aortic printr-un fascicul de esut fibros numit ligament arterial; posterior i n stnga acestuia se afl nervul laringeu recurent stng, originar din nervul vag stng sub arcul aortic. Aorta ascendent Are originea n ventriculul stng, prezentnd la acest nivel o dilataie bulbul aortei, cruia i corespund, n lumenul vasului, buzunraele valvei aortice din care pornesc arterele coronare. (fig.44). Este cuprins n totalitate n sacul pericardic, la dreapta ei plasndu-se urechiua dreapt i vena cav superioar. Iniial, se gsete posterior trunchiului pulmonar, iar apoi se ncurbeaz la dreapta, superior i anterior, continundu-se din dreptul articulaiei sterno-condro-costale doi din dreapta cu arcul/crosa aortei. Arcul aortei, situat extrapericardic, continu traiectul aortei ascendente posterior i spre stnga,de la reperul osos precedent pn pe marginea stng a vertebrei T4, fiind situat ntr-un plan aproape sagital.26

Punctul cel mai nalt al crosei se proiecteaz napoia mijlocului manubriului sternal. Anterior arcului aortic se gsesc timusul i vena brahiocefalic stng, iar posterior faa anterioar i stng a traheei i pediculul pulmonar stng, pe care l ncalec. Sub arcul aortei se bifurc trunchiul pulmonar, artera pulmonar dreapt trecnd posterior de cros, iar artera pulmonar stng fiind suspendat de ea prin ligamentul arterial. Nervul vag stng se situeaz pe versantul stng al crosei, furniznd nervul laringeu recurent stng, care trece pe sub cros i se rentoarce n jgheabul traheoesofagian. Lateral i anterior nervului vag stng se situeaz nervul frenic stng, nsoit de artera i venele pericardiacofrenice. Din convexitatea crosei se desprind trei artere mari, care dinspre dreapta spre stnga sunt: trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun stng i artera subclavicular stng. Trunchiul brahiocefalic are un traiect ascendent, uor spre dreapta, corespunznd liniei care unete extremitatea sternal a cartilajului coastei a doua din dreapta cu articulaia sternoclavicular de aceeai parte. La acest nivel se bifurc n artera carotid comun dreapt i artera subclavicular dreapt. Raporturile trunchiului brahiocefalic sunt: posterior - faa anterioar a traheei, anterior - vena brahiocefalic stng i vena tiroidian inferioar, anterolateral dreapta vena brahiocefalic dreapt, lateral pleura mediastinal i apexul pulmonar drept. Artera carotid comun stng pornete posterior i la stnga trunchiului brahiocefalic, avnd un traiect de la mijlocul manubriului sternal spre articulaia sternoclavicular stng, pe flancul stng al traheei. Artera este intersectat anterior de vena brahiocefalic stng. Artera subclavicular stng se desprinde posterior i la stnga arterei precedente, proiectndu-se pe o linie care unete mijlocul marginii stngi a manubriului sternal cu articulaia sternoclavicular stng. Dup un scurt traiect rectiliniu napoia articulaiei sternoclaviculare stngi, artera devine convex superior, se plaseaz pe versantul anterior al domului pleural stng, ncalec prima coast i ptrunde n hiatul interscalenic. Pe faa anterioar a arterei se gsesc vena brahiocefalic stng i nervul vag stng, iar lateral stnga vasele pericardiacofrenice stngi. Vena cav inferioar Cea mai mare parte a venei cave inferioare se afl n cavitatea abdominal, segmentul su intratoracic fiind foarte scurt. Dup ce trece prin poriunea central tendinoas a diafragmei, la dreapta liniei mediosagitale, ocup recesul cardiodiafragmatic drept. Vena cav inferioar se deschide n atriul drept al inimii. Alte structuri mediastinale sau paravertebrale Nervii frenici27

Nervii frenici se formeaz n regiunea cervical din ramurile ventrale ale nervilor cervicali trei, patru i cinci; n principal, ei asigur inervaia motorie a diafragmei i accesor, inervaia senzitiv a mediastinului, pericardului i pleurei. Traiectul nervilor poate fi urmrit n fig.45 i fig.46. La origine nervii se gsesc n defileul interscalenic, ntre muchiul scalen anterior i cel mijlociu, cobornd spre orificiul superior al toracelui pe faa anterioar a muchiului scalen anterior. La baza gtului se situeaz anterior de artera subclavicular i napoia venei subclaviculare. Nervul frenic ptrunde n mediastinul anterior prin orificiul superior al toracelui, ntre vena i artera subclavicular i pe faa anterioar a domului pleural. Nervul frenic drept coboar vertical, uor oblic anterior avnd urmtoarele raporturi: - anterior - timusul, plastronul sternocostal i vasele toracice interne; - posterior - artera subclavicular dreapt, crosa venei azygos, traheea, nervul vag drept, iar mai jos cu pediculul pulmonar drept; - lateral - pleura mediastinal dreapt; - medial - vena brahiocefalic dreapt, vena cav superioar, pericardul, atriul drept i vena cav inferioar. Nervul frenic stng coboar oblic inferior, anterior i lateral avnd urmtoarele raporturi: - anterior - timusul, plastronul sternocostal i vasele toracice interne; - posterior - artera subclavicular stng, ductul toracic, crosa aortei, iar mai jos cu pediculul pulmonar stng; - lateral - pleura mediastinal stng; - medial - arcul aortei, arterele subclavicular stng i carotid comun stng, nervul vag stng, pericardul, atriul stng i ventriculul stng. Deasupra feei superioare a diafragmei se termin prin diviziune n 34 ramuri terminale, destinate diafragmei, venei cave inferioare i glandelor suprarenale. Aorta toracic Poriunea descendent a arcului aortic devine aorta toracic, care se ntinde de la nivelul marginii stngi a vertebrei T4 pn la hiatul omonim al diafragmei, fiind situat n mediastinul posterior. Iniial aorta toracic este situat n stnga coloanei vertebrale i a esofagului, apoi, de la nivelul vertebrei T6, se plaseaz posterior de esofag, ndeprtndu-l de coloan, iar pe msur ce coboar prin mediastinul posterior se deplaseaz treptat spre dreapta. n consecin, la ieirea din cavitatea toracic, trecnd prin hiatul omonim dintre cei doi stlpi ai diafragmei, este situat anterior fa de a dousprezecea vertebr toracal. (fig.46). Raporturile aortei toracale sunt:28

- anterior - pediculul pulmonar stng i esofagul; - posterior - n dreapta ductul toracic, vena azygos i coloana vertebral, iar n stnga vena hemiazygos i pleura mediastinal. Ramurile viscerale ale aortei toracale sunt arterele bronhice, care au fost deja menionate, precum i cele destinate esofagului, pericardului i diafragmei. Ramuri importante sunt cele nou perechi de artere intercostale posterioare, care vascularizeaz ultimele nou spaii intercostale. Vascularizaia primelor dou spaii intercostale este asigurat de artera intercostal suprem (din trunchiul costocervical), iar a ultimului spaiu intercostal prin arterele subcostale. Trunchiul simpatic toracic Este format din 11-12 ganglioni toracici dispui sub forma a dou lanuri verticale care coboar paravertebral drept i stng, n mediastinul posterior, fiind acoperit de pleura costal. Ganglionii sunt legai ntre ei prin ramuri interganglionare, primul fuzionnd cu ultimul ganglion cervical, formnd ganglionul stelat - cervicotoracic.. (fig.45 i fig.46). Ganglionii comunic cu nervii intercostali prin intermediul ramurilor comunicante albe i cenuii. Din trunchiul simpatic toracic se desprind ramuri viscerosenzitive pentru inim, nervii cardiaci, plexul aortei toracice, plexul pulmonar i cei doi nervi splanhnici. Nervul splanhnic mare ia natere din rdcini pornite din ganglionii simpatici T6-T9, iar nervul splanhnic mic din ganglionii simpatici T10-T11. Nervii splanhnici coboar spre medial i perforeaz segmentul lombar al diafragmei, ajungnd n cavitatea abdominal la nivelul ganglionului celiac. Din ganglionii T11-T12 pornete cel de-al treilea nerv splanhnic imus, care trece retroperitoneal spre plexul renal. Nervii vagi la nivelul toracelui Nervii vagi reprezint componenta parasimpatic a sistemului nervos vegetativ n torace. Cei doi nervi vagi nu au traiecte identice n torace. Nervul vag drept intr n torace n apropierea traheei, situndu-se iniial n mediastinul anterosuperior. De aici, trece posterior spre mediastinul mijlociu, unde se situeaz napoia bronhiei drepte i a hilului plmnului drept. La acest nivel emite ramuri pentru plexul pulmonar anterior i posterior. Nervul i continu traiectul spre mediastinul posterior, spre esofag unde, mpreun cu vagul stng i fibre simpatice, formeaz plexul esofagian. Dup ce esofagul traverseaz diafragma, nervii se individualizeaz din nou pe suprafaa29

anterioar a acestuia i intr n cavitatea abdominal sub forma trunchiurilor vagale anterioare i posterioare. Nervul vag stng este separat de trahee de arcul aortic pe care l prsete pentru a ajunge pe faa posterioar a hilului plmnului stng i apoi la esofag. n momentul n care vagul traverseaz arcul aortei, din el se desprinde o ramur important, nervul laringeu recurent stng. Acest nerv, face o bucl pe sub ligamentul arterial i arcul aortei pentru a ajunge n anul dintre trahee i esofag. Prin jgheabul traheo-esofagian nervul urc spre regiunea cervical (nervul laringeu recurent drept are un traiect similar, dar se desprinde din nervul vag drept sub artera subclavicular dreapt, la rdcina gtului). Timusul Este o gland endocrin situat n loja omonim din partea anteroinferioar a gtului i mediastinul antero-superior. (fig.47). Timusul este format din doi lobi alungii, situai de o parte i alta a liniei mediane. Dezvoltarea maxim o atinge n copilrie, involund la adolescen, cnd se transform n esut gras. Prezint un segment cervical i un segment mediastinal. Segmentul cervical este acoperit de lama pretraheal a fasciei cervicale i de muchii infrahioidieni. Raporturile la acest nivel sunt: - anterior - planurile de acoperire de mai sus; - posterior - traheea; - lateral - pachetele vasculonervoase ale gtului; - superior - polii inferiori ai glandei tiroide. Segmentul mediastinal ocup planul superficial al etajului anterosuperior, fiind situat retrosternal, de la nivelul articulaiei sternoclaviculare, pn la al patrulea spaiu intercostal. Raporturile sunt: - anterior - tegumentul, plastronul sternocostal, arterele i venele toracice interne; - posterior - venele brahiocefalice, trunchiul brahiocefalic i artera carotid comun stng; - lateral - pleura mediastinal, nervii frenici i vasele pericardicofrenice; - inferior - vena cav superioar n dreapta i crosa aortei n stnga. Vascularizaia arterial a timusului este asigurat de dou artere timice superioare din arterele tiroidiene inferioare, de dou artere timice laterale din arterele toracice interne i de o arter timic median provenit din trunchiul brahiocefalic sau din crosa aortei. Drenajul venos este realizat de vene care de vars n vena brahiocefalic stng, venele tiroidiene inferioare, toracice interne i pericardicofrenice.

30

Limfa este vehiculat spre nodulii limfatici mediastinali anteriori, iar inervaia este dat de nervii vagi, laringei recureni, cardiaci i din plexurile perivasculare care nsoesc arterele timusului. Traheea la nivelul toracelui Traheea continu laringele, de la marginea inferioar a cartilajului cricoid (C6) la marginea inferioar a vertebrei T4. Segmentul cervical va fi descris mpreun cu regiunile cervicale. (fig.48). Are forma unui cilindru, turtit posterior, format din 16-20 inele cartilaginoase anterolaterale i dintr-o membran posterioar. Ultimul cartilaj are forma literei V i determin spre lumenul traheei un relief caracteristic, numit carena sau pintene traheal. Lungimea este de aproximativ 18-21 cm, 2/3 aparinnd segmentului cervical. La interior este tapetat de o mucoas alb-roz, care ncorporeaz numeroase glande seroase, mucoase i seromucoase. Traheea ptrunde n mediastin prin orificiul toracic superior, situndu-se pe linia median. La nivelul aperturii toracale superioare prezint urmtoarele raporturi (fig.49): - anterior - planuri vasculare pretraheale: originea venelor brahiocefalice din confluentul jugulodigastric, trunchiul brahiocefalic i artera carotid comun stng; de asemenea, cei doi nervi vagi; - posterior - esofagul, artera subclavicular stng i ductul toracic; - lateral - cupolele pleurale. (fig.48) n mediastinul mijlociu ocup o poziie central, contractnd raporturi: - anterioare - manubriul sternal, timusul/resturi timice, vena brahiocefalic stng, crosa aortei cu trunchiul brahiocefalic i artera carotid comun stng i artera tiroidian ima (inconstant); - posterioare - esofagul toracic, coloana vertebral, ductul toracic i trunchiurile simpatice; - lateral dreapta nervul vag drept, noduli limfatici laterotraheali drepi, crosa venei azygos, pleura mediastinal, plmnul drept, nervul frenic drept; - lateral stnga arcul aortei, artera carotid comun stng, artera subclavicular stng, pleura mediastinal, plmnul stng, nervul vag stng i nervul frenic stng.(fig.49). La nivelul vertebrelor T4-T5 traheea se bifurc n cele dou bronhii principale, dreapt i stng. Raporturile la nivelul bifurcaiei sunt: - anterior - terminaia aortei ascendente i crosa aortei, artera pulmonar dreapt i vena cav superioar; - posterior esofagul, ductul toracic; - inferior - bifurcaia trunchiului pulmonar;31

- lateral dreapta arcul venei azygos, care ncalec pediculul pulmonar drept, nervul vag drept i nodulii limfatici laterotraheali drepi; - lateral stnga arcul aortei, care ncalec pediculul pulmonar stng, nervul vag stng i nervul laringeu recurent stng. Arterele sunt ramuri ale arterelor tiroidiene inferioare, toracice interne i bronhice, iar venele se dreneaz n venele tiroidiene inferioare i esofagiene. Limfaticele traheei ajung n nodulii limfatici traheobronhici i laterotraheali. Inervaia provine din nervii vagi (prin nervii laringei recureni) i trunchiul simpatic. Esofagul toracic Reprezint segmentul central al mediastinului posterior, n jurul cruia se dispun celelalte elemente anatomice. Esofagul este un conduct muscular, ntins ntre faringe i stomac i se compune din mai multe segmente, care vor fi descrise la capitolele corespunztoare. Lungimea este de aproximativ 25 cm, segmentul mediastinal fiind cel mai lung; calibrul esofagului este variabil. La nivelul crosei aortice i a bronhiei principale stngi prezint dou din cele patru strmtori, ntre care se delimiteaz regiuni dilatate. (fig.50). La interior prezint o mucoas albicioas, acoperit de un epiteliu scuamos stratificat necheratinizat. Segmentul toracic al esofagului este delimitat superior de orificiul superior al toracelui, iar inferior de hiatul omonim al diafragmei, n dreptul vertebrei T9. Esofagul ptrunde n torace la dreapta liniei mediane, plasat ntre coloana vertebral i trahee. n partea superioar a toracelui, esofagul este situat napoia traheei i aortei, pentru ca apoi s se deplaseze treptat nspre anterior i spre stnga, prsind cavitatea toracic prin partea muscular a diafragmei. Esofagului toracic i se disting dou poriuni: una superioar retrotraheal i una inferioar -retropericardic. Raporturile poriunii retrotraheale sunt: - anterior traheea i originea bronhiei principale stngi; - posterior coloana vertebral; - lateral nervii laringei recureni, n special cel stng. Raporturi mai ndeprtate se stabilesc cu trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun dreapt, artera subclavicular dreapt, nervul vag drept i pleura mediastinal dreapt, respectiv cu artera carotid comun stng, artera subclavicular stng, nervul vag stng i pleura mediastinal stng. Raporturile poriunii retropericardice sunt: - anterior nodulii limfatici traheobronhici inferiori, pericardul i atriul stng al inimii; - posterior aorta toracic, vena azygos, vena hemiazygos, ductul toracic i trunchiul simpatic, elemente care o separ de coloana vertebral;32

- lateral pleura mediastinal i nervii vagi, dintre care cel stng se plaseaz anterior esofagului, iar cel drept pe faa posterioar a esofagului. (fig.50). Vascularizaia esofagului se face prin artera tiroidian inferioar n segmentul cervical, prin ramuri esofagiene ale aortei toracice, artere bronhice i uneori din arterele intercostale n segmentul toracic i prin ramuri esofagiene ale arterei gastrice stngi i arterele frenice inferioare pentru esofagul abdominal. Sngele se ntoarce prin venele tiroidiene inferioare, prin sistemul venelor azygos i prin venele gastrice stngi. Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici cervicali profunzi, traheali, traheobronhici, mediastinali posteriori i prin grupele de noduli limfatici ai stomacului. Inervaia este tributar nervilor vagi, care formeaz plexul esofagian prin mpletirea ramurilor cu fibre simpatice, provenite din trunchiul simpatic i aorta toracic.. Sistemul venelor azigos Vena azygos este situat posterior i la dreapta esofagului, pe flancul drept al aortei toracice. Aceast ven se formeaz n cavitatea abdominal, retroperitoneal, continund vena lumbal ascendent; aceasta ajunge n mediastinul posterior perfornd diafragma (mpreun cu nervul splanhnic mare) i colecteaz venele hemitoracelui drept intercostalele posterioare 411, intercostala superioar dreapt, bronhice, esofagiene, mediastinale. n continuare, se ncurbeaz spre anterior, intr n mediastinul mijlociu unde ncalec pediculul pulmonar drept i apoi trece n mediastinul anterior vrsndu-se n vena cav superioar. Vena hemiazygos are aceeai origine i pn la un anumit nivel acelai traiect. Se gsete la stnga coloanei vertebrale, ntre aceasta i aorta descendent. ntre vertebrele T8 - T6, vena trece pe faa anterioar a coloanei vertebrale, din stnga n dreapta i se vars n vena azygos. Vena hemiazygos adun aceleai afluene venoase din hemitoracele stng. Deasupra vertebrelelor T8 - T6, traiectul venei este substituit de vena hemiazygos accesorie, care coboar la acest nivel i culege venele intercostale din partea superioar a hemitoracelui stng. (fig.51). Sistemul azygos formeaz o anastomoz ntre vena cav inferioar i cea superioar, iar n cazul obstruciei uneia dintre aceste vene reprezint o alternativ important in circulaie. Aorta descendent Segmentul toracic al aortei descendente continu crosa aortei. Aorta descendent ncepe la nivelul marginii inferioare a celei de a patra vertebre toracice, traverseaz mediastinul posterior i prsete cavitatea toracic prin hiatul aortic al diafragmei, la nivelul celei de-a dousprezecea vertebre33

toracice. De aici se continu cu aorta abdominal. Localizat iniial n stnga coloanei vertebrale, aorta toracic trece treptat spre linia median i anterior acesteia. Raporturile aortei toracice sunt: - anterior pediculul pulmonar stng i esofagul; - posterior n dreapta cu ductul toracic, vena azygos i coloana vertebral, iar n stnga cu vena hemiazygos; Din aorta toracic pornesc ramuri viscerale i parietale. Ramurile viscerale sunt bronhice, esofagiene, pericardice i mediastinale. Ramurile parietale sunt reprezentate de arterele intercostale posterioare 3-11, cele din dreapta fiind mai lungi datorit poziiei asimetrice a aortei. Din ultimul segment al aortei toracice pornesc arterele frenice superioare Ductul toracic Ductul toracic reprezint un vas limfatic mare, valvular, care se formeaz n cavitatea abdominal - retroperitoneal, n dreptul vertebrei L2 (cisterna lui Pecquet) din trunchiurile limfatice lumbale i intestinale. Ductul ptrunde n mediastinul posterior prin hiatul aortic al diafragmei, ntre aorta toracic i vena azygos, apoi prin deplasare la stnga se plaseaz ntre coloana vertebral i artera subclavicular stng. La baza gtului se deschide n punctul de confluen a venei subclaviculare stngi cu vena jugular intern stng. (fig.51) De-a lungul traiectului su prin torace, ductul toracic primete vase limfatice din spaiile intercostale drepte inferioare, spaiile intercostale stngi i de la nodulii limfatici mediastinali posteriori. Sistemul nervos vegetativ la nivelul toracelui Funciile sistemului nervos vegetativ la nivelul toracelui au o importan major pentru clinician, datorit rolului acestui sistem n controlul i reglarea activitii inimii, a presiunii sngelui i a calibrului bronhiilor. Plexurile vegetative sunt formate din mnunchiuri de fibre preganglionare i postganglionare aparinnd att sistemului nervos simpatic, ct i celui parasimpatic. Participarea fiecrui sistem la formarea plexurilor este descris mai jos. Contribuia sistemului simpatic Fibrele simpatice preganglionare ale toracelui provin din neuronii din cordoanele laterale ale mduvei, din primele patru sau cinci segmente toracale. Aceste fibre prsesc mduva spinrii prin rdcinile ventrale ale nervilor spinali corespunztori, alturndu-se trunchiului simpatic.34

Sinapsa cu corpurile neuronale ale fibrelor postganglionare se realizeaz fie n ganglionii simpatici toracali superiori, fie n ganglionii simpatici cervicali la care ajung fibrele preganglionare. De la aceti ganglioni fibrele postganglionare sunt distribuite astfel: - ramurile cardiace de la ganglionii cervicali superior, mijlociu i inferior spre plexul cardiac i plexul coronar; - ramurile de la primii cinci ganglioni toracici spre plexul aortic, plexul pulmonar i plexul esofagian. Contribuia sistemului parasimpatic Fibrele parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul dorsal al vagului sunt distribuite plexurilor toracice prin nervul vag i ramurile acestuia. Sinapsa ntre fibrele preganglionare i postganglionare se realizeaz n plexuri sau n peretele organului inervat. Ramurile nervilor vagi sunt: - ramurile cardiace superioare, care iau natere n regiunea cervical superioar i care se unesc cu ramurile cardiace cervicale ale ganglionilor simpatici; - ramurile cardiace inferioare, care pornesc de la baza gtului i merg direct spre plexurile cardiace; - ramurile cardiace toracale ale nervului vag i ale nervului laringeu recurent; - ramurile pulmonare anterioare i posterioare pentru plexul pulmonar anterior i posterior; - ramurile esofagiene pentru plexul esofagian. Plexurile nervoase vegetative ale toracelui Plexul cardiac superficial este localizat sub arcul aortic i este format din ramura cardiac a ganglionului simpatic cervical superior stng i din ramura cardiac inferioar a nervului vag stng. Acest plex comunic cu plexul cardiac profund i cu plexul coronar stng. Plexul cardiac profund este situat ntre arcul aortic i bifurcaia traheei, fiind format din ramurile cardiace ale ganglionilor simpatici cervicali, cu excepia ganglionului superior stng, din ramurile cardiace ale ganglionilor simpatici toracali superiori i din ramurile cardiace cervicale i toracale ale nervilor vagi i ale nervilor laringei recureni. Ramuri ale acestui plex ajung la atrii, la plexurile coronare i la plexurile pulmonare. Plexurile coronare sunt prelungiri ale plexurilor cardiace de-a lungul arterelor coronare, aducnd fibre vegetative spre compartimentele atriale i ventriculare ale inimii. Plexul pulmonar anterior i cel posterior sunt situate anterior i posterior de pediculul pulmonar. n ambele pri plexurile primesc fibre de la35

nervul vag, din plexurile cardiace i de la ganglionii simpatici toracali superiori, aceste fibre fiind distribuite bronhiilor i vaselor pulmonare. Plexul esofagian este format din cteva ramuri ale nervului vag, desprinse din plexul pulmonar i care se ramific pe suprafaa esofagului. Aceste fibre se reunesc la extremitatea inferioar a esofagului pentru a forma trunchiurile vagale anterior i posterior, care strbat diafragma. Plexul esofagian primete i fibre de la primii cinci ganglioni simpatici superiori. Circulaia embriofetal n descrierea toracelui i a abdomenului au fost menionate un numr de structuri vasculare rudimentare, a cror prezen la adult poate fi explicat numai prin descrierea circulaiei embriofetale. La ft placenta are rolul de a oxigena sngele i de a asigura nutriia. n fig.52 poate fi urmrit circulaia fetal; sngele oxigenat ajunge n regiunea ombilical a ftului de la nivelul placentei prin vena ombilical. De aici, vena ombilical merge prin marginea liber a ligamentului falciform pn n hilul hepatic, unde emite ramuri spre lobul stng al ficatului, nainte de a se uni cu ramura stng a venei porte. n apropierea punctului n care aceste dou vene se unesc, se formeaz un vas mare ductul venos. Acesta traverseaz faa visceral a ficatului prin ligamentul gastrohepatic, pentru a se uni cu vena hepatic stng i de aici cu vena cav inferioar. n acest mod, o cantitate mic de snge de la placent ajunge la ficat, fie direct, fie prin vena port. Cea mai mare parte a sngelui ocolete ns ficatul, ajungnd n vena cav inferioar prin ductul venos. n vena cav sngele placentar se amestec cu snge dezoxigenat sosit din extremitatea inferioar a ftului, gradul de saturaie cu oxigen fiind de 6570%. Intrnd n atriul drept, sngele din vena cav este direcionat de valva venei cave inferioare spre foramen ovale, de unde ajunge n atriul stng. La acest nivel, se amestec cu o cantitate mic de snge venit din circulaia pulmonar. Sngele din atriul stng trece n ventriculul stng, iar de aici este mpins n aort pentru a fi distribuit extremitii cefalice, gtului i membrelor superioare prin vasele mari care pleac din arcul aortic. Sngele dezoxigenat de la extremitatea cefalic i gt ajunge n atriul drept prin vena cav superioar, iar de aici trece n ventriculul drept mpreun cu o cantitate de snge oxigenat din vena cav inferioar. Prin contracia ventriculului drept, sngele este mpins n trunchiul pulmonar, de unde cea mai mare parte a sngelui trece n ductul arterial; acesta se unete cu aorta sub nivelul originii vaselor mari din cros. O cantitate mic de snge reintr n circulaia pulmonar prin arterele pulmonare. Sngele slab oxigenat din aorta descendent trece n extremitatea inferioar a ftului i prin arterele ombilicale, ramuri ale arterele iliace interne, se rentoarce n cordonul ombilical i la placent. Venele ombilicale conin snge oxigenat, iar arterele ombilicale snge dezoxigenat.36

La natere, odat cu debutul ventilaiei pulmonare, acest tip de circulaie se ntrerupe. Modificrile survenite la natere sunt sintetizate astfel: - trombozarea i n final obliterarea venei ombilicale, cu formarea ligamentul rotund; - obliterarea ductului venos, formndu-se ligamentul venos; - scderea presiunii n trunchiul pulmonar i n arterele pulmonare prin scderea rezistenei n patul vascular pulmonar; - se oblitereaz foramen ovale (care ndeplinete rolul unei valve) prin creterea presiunii n atriul stng, care mpinge aceast valv spre sept. Fuziunea lor d natere fosei ovale; - obliterarea ductului arterial; rmiele acestuia formeaz ligamentul arterial; - obliterarea arterelor ombilicale de la nivelul originii ramurilor vezicale pn la ombilic; resturile dau natere ligamentelor ombilicale mediale.

37

ABDOMENULReprezint poriunea trunchiului situat inferior toracelui, de care este separat prin diafragma toraco-abdominal; se continu n jos cu bazinul. Are forma unui cilindru turtit antero-posterior cu urmtoarele limite: - superior linia care unete apendicele xifoidian cu coasta a dousprezecea, trecnd prin arcurile condro-costale; - inferior creasta iliac, pliul inghinal i marginea superioar a simfizei pubiene; - posterior marginea lateral a muchilor spinali. Limitele exterioare nu coincid cu cele ale cavitii abdominale; aceasta, datorit conformaiei boltite a diafragmei permite unor viscere ale etajului abdominal superior s proemine napoia elementelor osoase care formeaz apertura toracal inferioar. PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL Peretele anterior i cei laterali ai abdomenului au o structur musculoaponevrotic. Totodat, ei prezint i zone mai slab constituite, prin care coninutul abdominal poate hernia. Pe lng rolul protector, muchii abdominali laterali i anteriori ajut i la mobilizarea trunchiului, iar prin modificarea presiunii intraabdominale particip la acte fiziologice de tipul respiraiei, tusei miciunii i defecaiei. Dinspre suprafa nspre profunzime straturile peretelui abdominal sunt: - tegumentul, care prezint cicatricea ombilical; - esutul subcutanat, cu vase, nervi i limfatice superficiale, - planul muscular, alctuit de trei straturi musculoaponevrotice, care mai conine mnunchiurule vasculonervoase ale peretelui abdominal; - spaiul preperitoneal, cu vestigii embrionare i vase dispuse longitudinal; peritoneul parietal. Arterele peretelui abdominal sunt reprezentate de: - ultimele dou-trei artere intercostale posterioare, din aorta toracic, pentru partea superioar; - patru-cinci perechi de artere lumbale pentru teritoriile posterior i lateral; - artera epigastric inferioar, ramur a arterei iliace externe, care urc prin spaiul preperitoneal n teaca drepilor, posterior muchiului; - artera circumflex iliac profund, din artera iliac extern, plasat ntre muchii oblic extern i transvers abdominal;38

- artera epigastric superioar, ramur terminal a arterei mamare interne, care se anastomozeaz cu omoloaga inferioar la nivelul tecii drepilor; -artera epigastric superficial, artera circumflex iliac superficial i arterele ruinoase externe, ramuri superficiale ale arterei femurale, pentru subcutisul extremitii inferioare a peretelui abdominal. Drenajul venos al peretelui abdominal este asigurat de aflueni ai venelor cav superioar, cav inferioar i port, ntre care se realizeaz anastomoze cu rol n derivarea circulaiei venoase, cavo-cavale i portocavale. n vena cav superioar se dreneaz: - ultimele trei perechi de vene intercostale posterioare; - vena lumbal ascendent, care se continu n mediastinul posterior sub forma venelor azygos i hemiazygos; - venele epigastrice superioare, continuate n torace de venele mamare interne. n vena cav inferioar se vars: - ultimele dou perechi de vene lumbale; - vena epigastric inferioar, vena circumflex iliac profund, prin vena iliac extern; -venele epigastrice superficiale, circumflexe iliace superficiale i ruinoase externe, prin vena femural. Vena port culege venele paraombilicale. Circulaia limfatic

of 191/191
TORACELE Toracele reprezintă segmentul superior al trunchiului, situat între regiunea cervicală şi abdomen. Limitele toracelui sunt reprezentate de: - superior - planul ce trece prin incizura jugulară a sternului, marginea superioară a claviculei, articulaţia acromioclaviculară şi apofiza spinoasă a vertebrei C7; - inferior - linia trasată prin apendicele xifoidian, rebordurile costale (până la coasta X), vârfurile coastelor XI şi XII şi apofiza spinoasă a vertebrei T12; - lateral - marginea anterioară a muşchiului deltoid; - inferior – diafragma toraco-abdominală. În ansamblu, toracele are formă unui trunchi de con, cu baza mare orientată superior. Proiecţia conţinutului toracelui, a diafragmei şi a etajului abdominal superior este ilustrată în fig1, în care se observă: - conturul inimii şi al marilor vase (linia întreruptă) ajunge până în porţiunea antero-medială a plămânilor; - diafragma toraco-abdominală se întinde superior până la al patrulea spaţiu intercostal în dreapta şi până la al cincilea spaţiu intercostal în stânga (linia groasă); - ficatul ocupă cele două treimi drepte ale etajului abdominal superior, fiind situat subdiafragmatic; - vena cavă superioară şi aorta ascendentă sunt situate înapoia manubriului sternal, iar un segment al cordului se găseşte înapoia corpului sternal; 1
Embed Size (px)
Recommended