TORACELE

Toracele reprezintă segmentul superior al trunchiului, situat între regiunea cervicală şi abdomen. Limitele toracelui sunt reprezentate de:

- superior - planul ce trece prin incizura jugulară a sternului, marginea superioară a claviculei, articulaţia acromioclaviculară şi apofiza spinoasă a vertebrei C7;

- inferior - linia trasată prin apendicele xifoidian, rebordurile costale (până la coasta X), vârfurile coastelor XI şi XII şi apofiza spinoasă a vertebrei T12;

- lateral - marginea anterioară a muşchiului deltoid;- inferior – diafragma toraco-abdominală.În ansamblu, toracele are formă unui trunchi de con, cu baza mare

orientată superior. Proiecţia conţinutului toracelui, a diafragmei şi a etajului abdominal superior este ilustrată în fig1, în care se observă:

- conturul inimii şi al marilor vase (linia întreruptă) ajunge până în porţiunea antero-medială a plămânilor;

- diafragma toraco-abdominală se întinde superior până la al patrulea spaţiu intercostal în dreapta şi până la al cincilea spaţiu intercostal în stânga (linia groasă);

- ficatul ocupă cele două treimi drepte ale etajului abdominal superior, fiind situat subdiafragmatic;

- vena cavă superioară şi aorta ascendentă sunt situate înapoia manubriului sternal, iar un segment al cordului se găseşte înapoia corpului sternal;

- vârful plămânilor proemină deasupra claviculelor şi a extremităţii anterioare a primei coaste.

Peretele toracelui

Se împarte într-o regiune antero-laterală, extinsă, pe care se află sânul şi o regiune posterioară, fără limite precise, care corespunde spatelui. O regiune topografică specifică a peretelui toracic este regiunea mamară.

Tegumentul care înveleşte peretele toracelui este modificat la nivelul regiunii mamare, unde formează papilele mamare/mamelon, care la bărbaţi şi la fetiţe sunt situate la nivelul spaţiului patru intercostal. Fiecare papilă este înconjurată de o areolă. La femeie, sânii se dezvoltă în fascia superficială a peretelui toracic, iar canalele galactofore se deschid la nivelul papilelor.

Sub tegumentul şi fascia peretelui antero-lateral al toracelui se află un număr de muşchi care aparţin membrului superior şi care sunt trataţi în cadrul regiunilor membrului superior. Aceşti muşchi sunt inervaţi de nervi din plexul brahial, format din nervii cervicali C5 - C8 şi primul nerv toracal T1.

1

La nivelul extremităţii inferioare a toracelui se găsesc muşchii peretelui abdominal anterior, care au inervaţia asigurată de nervii spinali toracali.

Profund de muşchii superficiali se află osteotoracele şi muşchii intercostali, care ocupă spaţiul dintre două coaste adiacente. Stratul profund al peretelui toracic este reprezentat printr-un strat subţire şi incomplet de muşchi acoperiţi de fascia endotoracică şi apoi de pleura parietală.

Tegumentul toracelui este inervat în mod segmentar de ramuri cutanate anterioare şi laterale ale nervilor intercostali, excepţie făcând pielea ce acoperă primul spaţiu intercostal, care este inervată de nervii supraclaviculari.

Drenajul limfatic al straturilor superficiale ale peretelui toracic este asigurat de nodulii axilari - grupul subscapular, câteva vase limfatice ajungând şi la nodulii limfatici pectorali. În apropierea liniei antero-mediane, vasele limfatice perforează extremitatea anterioară a spaţiilor intercostale pentru a ajunge în nodulii parasternali, situați de-a lungul arterei toracice interne.

Regiunea mamară

Sânii sunt prezenţi la ambele sexe. La bărbat rămân rudimentari de-a lungul vieţii, deşi o oarecare creştere poate fi observată la naştere, pubertate sau în urma terapiei cu estrogeni. Maturaţia sânilor la femeie începe la pubertate, atingând maximul de dezvoltare în timpul sarcinii şi alăptării. La mamifere apar mai multe glande mamare, care se dezvoltă de-a lungul unei linii întinsă de la axilă la regiunea inghinală; la bărbat mameloane sau glande accesorii pot fi găsite de-a lungul acestei linii (creasta mamară din viaţa embrionară).( fig.2).

Aspectul exterior al sânului la femeie este ilustrat în fig.3A. Mamelonul este plasat în centrul unui cerc pigmentat numit areolă mamară. Areola mamară devine mai închisă la culoare în timpul primei sarcini, fără a mai reveni la culoarea iniţială. Pe suprafaţa areolei se găsesc orificiile de deschidere externă a canalelor/ ductelor galactofore, care drenează produsul de secreţie al glandei. Sub orificii se află dilatări fuziforme numite sinusuri galactofore. (fig.3C).

La femeia tânără sânul se întinde vertical între coastele trei şi şase, iar transversal de la linia parasternală la linia axilară anterioară. Glanda mamară este situată pe platforma muşchiului pectoral mare şi pe muşchiul dinţat anterior. (fig.3B).

Sub areolă şi mamelon se întind fibre musculare netede dispuse în reţea - muşchiul areolomamar, care prin contracţie provoacă erecţia mamelonului. Sub tegument se află un strat de ţesut adipos, în cantitate variabilă, determinând forma şi consistenţa mamelei.

2

Vascularizaţia sânului este realizată medial prin ramuri ale arterei toracice interne, arterele intercostale doi – şase, care emit ramuri perforante, iar lateral prin ramuri ale arterelor intercostale posterioare şi din artera toracică laterală. Venele, satelite arterelor, se varsă în venele mamare interne, tributare venei axilare.

Drenajul limfatic al sânului are o deosebită importanţă în tratamentul tumorilor maligne şi în prognosticul lor, deoarece răspândirea tumorilor se face de-a lungul vaselor limfatice. Limfaticele profunde ale glandei mamare se drenează în trei reţele - intralobulară, perilobulară şi interlobulară, care converg pe de o parte spre plexul subareolar (superficial, cutanat), iar de aici la nodulii pectorali, iar pe de altă parte spre nodulii axilari cotrolaterali. Indiferent de traseul urmat, în final limfa ajunge în nodulii situaţi în vârful axilei. Din teritoriile mediale ale glandei limfa se drenează spre nodulii parasternali. Din nodulii apicali axilari limfa ajunge în cei infra- şi supraclaviculari, iar de aici în cei subclaviculari. (fig.4).

Osteotoracele

Toracele osos este format din: - anterior - manubriul şi corpul sternal ;- lateral - cele douăsprezece perechi de coaste împreună cu

cartilajele lor;- posterior - coloana vertebrală toracală. În partea posterioară, fiecare coastă se articulează cu corpul şi apofiza

transversă a vertebrei toracale corespunzătoare şi cu corpul vertebrei suprajacente. Anterior, primele şapte perechi de coaste se articulează cu sternul prin cartilajele costale proprii (coaste adevărate), iar perechile opt, nouă şi zece se articulează cu sternul prin intermediul cartilajului coastei şapte (coaste false). Perechile costale unsprezece şi douăsprezece au extremitatea anterioară nearticulată, la capătul lor existând doar un mic cartilaj costal (coaste flotante). Osteotoracele are forma unui trunchi de con, cu baza mare situată inferior (fig.5):

1.orificiul superior, mic, format din prima vertebră toracală, prima pereche de coaste împreună cu cartilajele lor şi manubriul sternal;

2.orificiul inferior de dimensiuni mari, format din cea de a douăsprezecea vertebră toracală, rebordul costal şi joncţiunea xifosternală;

3.axa mare a fiecărei coaste este orientată iniţial postero-anterior, medio-lateral, supero-inferior, iar apoi latero-medial;

4.în timp ce prima coastă prezintă o faţă superioară şi una inferioară, o margine medială şi una laterală, coastele următoare sunt înclinate astfel încât ele prezintă o margine inferioară şi una superioară, o faţă medială şi una laterală.

3

Pe lângă rolul de a proteja organele pe care le adăpostesc, elementele osoase şi articulaţiile cutiei toracice îi asigură acesteia şi posibilitatea de a-şi modifica forma, fapt necesar în realizarea ventilaţiei pulmonare.

Scheletul toracelui

Descrierea coloanei vertebrale toracale este realizată în capitolul care abordează regiunile spatelui. Caracteristicile vertebrelor toracale, articulaţiile lor, forma şi mişcările coloanei vertebrale trebuie reconsiderate aici..

Coastele

O coastă tipică sau adevărată este alcătuită dintr-un corp plat şi arcuit, care are o margine superioară rotunjită, o margine inferioară ascuţită şi două feţe, medială şi laterală. Marginea inferioară este prevăzută cu şanţul costal.

Corpul coastei descrie un arc cu convexitatea externă, a cărui rază creşte progresiv. Acest arc formează în partea posterioară unghiul costal.

Extremitatea anterioară a coastei este scobită în locul unde se articulează cu cartilajul costal. Posterior, coasta prezintă o extremitate rotunjită - capul coastei, între acesta şi corp situându-se colul. (fig.6 A şi B). Se vizualizează în imagine:

- şanţul costal care adăposteşte mănunchiul vasculonervos intercostal;- tuberculul costal, care prezintă o suprafaţă prin care se articulează cu

procesul transvers al vertebrei toracale;- cele două faţete articulare ale capului, prin care acesta se articulează

cu corpurile vertebrei toracale corespunzătoare şi a celei suprajacente. Articulaţiile tuberculului şi capului costal cu vertebrele sunt articulaţii sinoviale.

Prima coastă este atipică. Capul acesteia prezintă o singură faţetă articulară pentru prima vertebră toracală, iar corpul o margine internă şi una externă şi o faţă superioară şi una inferioară. Înspre extremitatea anterioară a feţei superioare, spre marginea medială, există o mică protuberanţă numită tuberculul muşchiului scalen, iar anterior şi posterior de tubercul, traversând faţa superioară, se află şanţuri superficiale care adăpostesc vena subclaviculară, respectiv artera subclaviculară. (fig.7).

A doua coastă se află într-o poziţie intermediară între aceea a primei coaste şi a unei coaste tipice. Capul celei de a doua coaste prezintă două faţete articulare pentru corpurile vertebrelor toracale 1 şi 2.

A unsprezecea şi a douăsprezecea coastă se articulează numai cu corpurile vertebrelor corespunzătoare, din această cauză, capetele lor prezintă doar o singură faţetă articulară. Cartilajele acestor coaste nu se articulează cu cele ale coastelor adiacente.

Centrii primari de osificare apar în corpul coastelor la sfârşitul celei de a doua luni de viaţă intrauterină. Centrii secundari pentru capul coastei şi,

4

când sunt prezenţi, pentru tubercul, apar la pubertate fuzionând cu corpul în jurul vârstei de 12 ani.

Sternul

Sternul este alcătuit din 6 sternebre. În mod normal, sternebrele, cu excepţia primei şi a ultimei, se contopesc formând corpul sternal. Prima sternebră rămâne separată, formând manubriul sternal, iar ultima formează procesul xifoidian. Marginea superioară a manubriului prezintă o depresiune palpabilă numită scobitura/incizura jugulară. (fig.8). Marginea laterală a manubriului se articulează cu clavicula la nivelul scobiturii/incizurii claviculare, precum şi cu primul cartilaj costal şi cu o parte din cel de-al doilea cartilaj costal.

Extremitatea inferioară se leagă de corpul sternal printr-o articulaţie cartilaginoasă - articulaţia manubrio-sternală. Aceasta este palpabilă şi marchează nivelul cartilajului II costal, iar unghiul pe care îl formează proemină anterior, subtegumentar - unghi sternal (al lui Louis).

Corpul sternal se articulează cu cartilajele coastelor doi- şapte. La extremitatea inferioară a corpului sternal se află procesul xifoidian, o porţiune îngustă de cartilaj hialin. În fiecare sternebră apar, între a cincea şi a şasea lună de viaţă intrauterină, unu sau doi centri primari de osificare. La pubertate centrii fuzionează începând din partea inferioară a sternului.

Spaţiile intercostale

În număr de 11 perechi, sunt simetrice, situate între două coaste adiacente. Aceste spaţii sunt ocupate de muşchii intercostali şi de ţesut conjunctiv lax, în care se găseşte şi mănunchiul vasculonervos intercostal, alcătuit dintr-o venă, o arteră şi un nerv intercostal dispuşi în această ordine dinspre superior spre inferior.

Muşchii intercostali

Fibrele muşchilor intercostali externi sunt orientate oblic de sus în jos şi dinapoi înainte, fiind inserate pe marginile externe a două coaste vecine. În partea anterioară, muşchiul este suplinit de o membrană fibroasă - membrana intercostală externă

Fibrele muşchilor intercostali interni sunt orientate oblic de sus în jos şi dinainte înapoi. În partea posterioară fibrele musculare sunt suplinite de membrana intercostală internă.

Inervaţia acestor muşchi este asigurată de nervii intercostali adiacenţi.Muşchii intercostali sunt muşchi respiratori accesori, acţiunea lor

fiind discutată după descrierea diafragmei toraco-abdominale.

5

Nervii intercostali

Nervii intercostali şi subcostali reprezintă ramurile ventrale ale celor douăsprezece nervi spinali toracali. Aceşti nervi se întind de-a lungul fiecărui spaţiu intercostal până la muşchiul şi membrana intercostală internă, fiind situaţi sub vasele intercostale.

Nervii intercostali emit ramuri cutanate laterale care perforează muşchii intercostali şi pe cei superficiali, ajungând la tegumentul lateral al peretelui toracic şi ramuri colaterale care merg de-a lungul marginii inferioare a spaţiului intercostal.

Ajunşi la marginea laterală a sternului, nervii trec în partea anterioară, sub formă de ramuri cutanate anterioare.

Nervul intercostal urmează îndeaproape distribuţia ramurilor ventrale ale unui nerv spinal tipic ( fig.9).

Primul nerv intercostal contribuie la formarea plexului brahial şi doar o mică ramură a sa se continuă de-a lungul spaţiului intercostal.

Ramura cutanată laterală a celui de-al doilea nerv intercostal est numită nervul intercostobrahial şi contribuie la inervaţia suprafeţei mediale a braţului.

Nervii intercostali şapte - unsprezece părăsesc peretele toracic pe sub marginea costală şi ajung la nivelul peretelui abdominal anterior. Aceşti nervi inervează muşchii peretelui abdominal, inclusiv dreptul abdominal pe care îl traversează ajungând la tegument, de-o parte şi de alta a liniei mediane.

Al doisprezecelea nerv toracal sau nervul subcostal are o distribuţie asemănătoare, dar este situat sub a douăsprezecea coastă.

Ca urmare a distribuţiei ultimelor şapte perechi de nervi toracali, cea mai mare parte a tegumentului peretelui abdominal antero-lateral este inervată de ramuri cutanate anterioare şi laterale ale nervilor intercostali şi subcostali. În plus, trebuie remarcat faptul că tegumentul primului spaţiu intercostal este inervat de nervii supraclaviculari, provenind din cel de-al patrulea segment cervical.

Arterele intecostale

Arterele intercostale sunt dispuse în şanţurile costale între venele intercostale-situate cranial şi nervii intercostali-caudal.

Fiecare spaţiu intercostal conţine o arteră intercostală anterioară, provenită din artera toracică internă sau din una dintre ramurile acesteia şi o arteră intercostală posterioară, cu originea din aortă.

Primele două artere intercostale posterioare superioare sunt ramuri ale arterei intercostale supreme care, la rândul său, este o ramură a trunchiului costocervical al arterei subclaviculare.

6

Arterele intercostale anterioare şi inferioare provin din artera musculofrenică, una dintre cele două ramuri terminale ale arterei toracice interne.

Arterele intercostale anterioare şi posterioare se anastomozează între ele dând ramuri pentru muşchii intercostali, muşchii superficiali ai peretelui toracal, sâni şi tegument.

Cele mai importante ramuri ale arterelor intercostale posterioare sunt, probabil, ramurile lor dorsale, din care pornesc ramurile spinale. Acestea pătrund în canalul vertebral prin orificiul intervebral, irigând corpurile vertebrale, meningele şi măduva spinării.

Artera şi vena toracică internă

Artera toracică internă este o ramură din segmentul proximal al arterei subclaviculare; ea coboară anterior în torace, profund de cartilajele primelor şase coaste, pe marginea laterală a sternului.

La nivelul celui de-al şaselea spaţiu intercostal, artera toracică internă se divide în artera epigastrică superioară, care se îndreaptă spre peretele abdominal anterior şi artera musculofrenică, care irigă muşchiul diafragma şi emite în porţiunea inferioară arterele intercostale anterioare.

Ramurile perforante trec în partea anterioară traversând spaţiile intercostale şi însoţesc ramurile cutanate anterior ale nervilor intercostali. Ramurile din spaţiile intercostale 2, 3 şi 4 dau, la rândul lor, ramuri pentru glanda mamară.

Artera pericardico-frenică este o ramură care însoţeşte nervul frenic, irigând pleura, pericardul şi diafragma.

Alături de artere şi de ramurile acestora se găsesc trunchiul principal şi tributarele venelor toracice interne, care se drenează în venele brahiocefalice stângă şi dreaptă.

Artera şi vena toracică internă sunt însoţite de un lanţ de noduli şi vase limfatice implicate în răspândirea tumorilor maligne ale sânului.(fig.10).

Venele intercostale

Venele intercostale sunt situate în şanţurile subcostale, deasupra arterelor intercostale.

Venele intercostale anterioare se drenează în venele toracale interne. Venele intercostale posterioare ale primului spaţiu intercostal urcă deasupra colului primei coaste, de unde se încurbează spre anterior peste pleura parietală apicală, drenându-se în venele brahiocefalice dreaptă şi stângă. Venele celui de-al doilea şi al treilea spaţiu intercostal din partea stângă formează vena intercostală superioară stângă, care încrucişează arcul aortic pentru a ajunge în vena brahiocefalică stângă.

7

Celelalte vene intercostale posterioare se drenează în sistemul venelor azigos, descris împreună cu viscerele mediastinului.

Fascia endotoracică

Suprafaţa internă a peretelui toracelui este căptuşită de un ţesut areolar lax, numit fascia endotoracică.

Sinteza topografică a unui spaţiu intercostal

Pentru a recapitula caracteristicile unui spaţiu intercostal, urmăriţi fig.11 în care observăm:

1. Muşchii intercostali externi şi interni se întind între marginea superioară şi cea inferioară a coastelor adiacente.

2. Vena, artera şi nervul intercostal se găsesc profund de muşchii intercostali.

3. Nervul intercostal nu este acoperit de coaste, având o poziţie potrivită pentru anestezie locală.

4. Singurul muşchi situat mai profund de pediculul intercostal este muşchiul intercostal intim, format din fascicule discontinue.

5. Trunchiul simpatic coboară peste capetele coastelor şi peste membranele intercostale posterioare, într-un plan situat profund celorlalte structuri.

Muşchiul diafragmatic – diafragma toraco-abdominală

Este un muşchi digastric care separă cavitatea toracală de cea abdominală. Cea mai mare parte a fibrelor sale musculare pornesc de pe faţa internă a peretelui toracal şi se arcuiesc spre superior, formând un tendon central în formă de trifoi. (fig.12).

Două fascicule musculare se desprind de pe faţa posterioară a procesului xifoidian formând porţiunea sternală. Porţiunea costală îşi are originea pe feţele interne ale ultimelor şase coaste şi cartilaje costale. Porţiunea lombară porneşte de pe ligamentele arcuate lateral, medial şi median şi de pe cei doi stâlpi/pilieri cu origine pe primele trei vertebre lombare.(fig.13).

Ligamentul arcuat lateral se întinde între a douăsprezecea coastă şi procesul transvers al primei vertebre lombare, iar cel medial între procesul transvers al primei vertebre lombare şi marginea laterală a stâlpilor diafragmei.

Pilierul stâng se desprinde de pe corpurile primelor două vertebre lombare, iar cel drept de pe primele trei vertebre lombare.

Marginile mediale ale pilierilor se reunesc în plan median pentru a forma ligamentul arcuat median.

8

Aorta descendentă traversează muşchiul prin hiatul propriu situat în porţiunea lombară, printre fibrele ligamentului arcuat median şi anterior de corpul primei vertebre lombare; este însoţită de ductul toracic. Esofagul trece prin hiatul omonim situat în porţiunea lombară a diafragmei, anterior aortei, la nivelul celei de-a noua vertebre toracale. Vena cavă inferioară străbate diafragma, printr-un orificiu plasat în tendonul central, în partea dreaptă a liniei mediane, la nivelul celei de-a opta sau a noua vertebre toracale.

Faţa superioară a diafragmei este acoperită de pleura parietală şi de pericardul fibros, care aderă la tendonul central.

Faţa inferioară este acoperită de peritoneul parietal, cu excepţia unei mici porţiuni, în care vine în contact direct cu ficatul.

Diafragma este irigată prin ramurile pericardico-frenice şi musculo-frenice ale arterei toracice interne, prin arterele intercostale posterioare şi inferioare, prin arterele frenice superioare şi prin arterele frenice inferioare, care reprezintă primele ramuri ale aortei abdominale.

Inervaţia motorie este realizată de nervii frenici, iar cea senzitivă centrală (muşchi, pleură şi peritoneu adiacent) din nervul frenic. Inervaţia senzitivă a periferiei provine din nervii intercostali inferiori.

Trebuie să avem în vedere faptul că, deşi activitatea sa pare involuntară, muşchiul diafragmatic este un muşchi scheletic, primind fibre nervoase motorii somatice de la nivelul nervilor cervicali IV- în special, dar şi III şi V. Acest lucru se explică prin faptul că muşchiul diafragmatic se dezvoltă în cea mai mare parte din mezenchim migrat de la nivelul miotomului cervical IV.

Cel mai important rol al muşchiului este acela de a mări capacitatea cavităţii toracale şi astfel, de a favoriza mişcările inspiratorii. Contracţia diafragmei cu punct fix pe coaste determină coborârea centrului tendinos, iar această mişcare combinată cu contracţia peretelui muscular abdominal anterior determină creşterea presiunii intraabdominale, cu rol în defecaţie, micţiune şi expulzarea fătului din uter.

CAVITATEA TORACICĂ

Cavitatea toracică este delimitată de peretele toracic de muşchiul diafragmatic, iar în partea superioară de domul/cupola pleurală, porţiunea superioară a pleurei, care înveleşte apexul pulmonar şi proemină deasupra orificiului superior al toracelui.

Cavitatea toracică se întinde de la apertura toracală superioară până la diafragmă şi conţine două regiuni laterale simetrice - pleuro-pulmonare, despărţite printr-o a treia regiune mediană - mediastin, care cuprinde pericardul, cordul, vasele mari şi unele segmente ale aparatului digestiv şi respirator. Între osteotorace şi pleură se interpune o lamă fibroasă numită fascia endotoracică, care deasupra domului pleural realizează o cupolă fibroasă suspendată prin condensări fibroase de vertebra C7, prima coastă şi

9

teaca conjunctivă a pachetului vasculonervos al gâtului - aparatul de suspensie pleural Sebileau - Zuckerkandl.

Pleura

Pleura este formată din două foiţe netede şi lucioase (fig.14): a. foiţa parietală căptuşeşte faţa internă a cutiei toracice şi se împarte

topografic în:- pleura costală, care prin intermediul fasciei endotoracice tapetează

faţa internă coastelor, a spaţiilor intercostale şi parţial sternul; depăşeşte apertura toracală superioară şi acoperă vârful plămânilor la nivelul domului pleural;

- pleura diafragmatică acoperă faţa superioară a diafragmei;- pleura mediastinală, dispusă sagital între stern şi coloana vertebrală,

are raporturi cu organele mediastinului. În jurul hilului pulmonar pleura mediastinală se răsfrânge în pleura pulmonară, pliul de reflexie infrahilar formând ligamentul pulmonar.

b. foiţa viscerală aderă la suprafaţa plămânilor şi pătrunde şi în scizurile acestora, delimitând feţele interlobare pulmonare.

Între cele două foiţe se delimitează un spaţiu virtual – cavitatea pleurală, care conţine câţiva mililitri de lichid seros, cu rol în alunecarea foiţelor pleurale una pe cealaltă în timpul mişcărilor respiratorii.

Plămânii nu ating limitele cavităţii pleurale nici chiar în cazul unei inspiraţii maximale. În consecinţă, limitele suprafeţei plămânului şi a pleurei parietale nu coincid, fapt cu importanţă practică în puncţia exploratorie.

La locul de trecere a pleurei dintr-un teritoriu în altul se formează un reces/ sinus pleural. Cel mai bine reprezentat este recesul costo-diafragmatic, situat între diafragma şi peretele toracic şi care reprezintă punctul cel mai decliv al cavităţii pleurale. Recesuri similare se formează între mediastin şi diafragmă şi între mediastin şi peretele toracic şi poartă numele de reces frenico-mediastinal şi reces costo-mediastinal.

Pleura parietală, la fel ca şi peretele toracic, este irigată de arterele intercostale şi de ramuri ale arterei toracice interne, iar drenajul venos şi limfatic se face în mod similar. Pleura parietală este inervată de nervii intercostali şi de nervul frenic. Pleura viscerală este irigată prin arterele bronhice, drenajul venos şi limfatic este identic cu al plămânului, iar inervaţia se realizează printr-un sistem nervos autonom.

Plămânii

Plămânii sunt situaţi de o parte şi de alta a mediastinului în cavităţile pleurale. La omul viu, plămânii sunt uşori, spongioşi şi plutesc pe apă. Suprafaţa plămânilor este marmorată, culoarea variind de la roz la cenuşiu în

10

funcţie de cantitatea particulelor de praf depozitate. Greutatea plămânilor este de aproximativ 600 de grame, cel drept fiind mai greu.

Forma plămânilor este de con prezentând un vârf/apex, o bază/faţă diafragmatică, o faţă laterală convexă/costală şi o faţă medială sagitală/mediastinală pe care se află hilul pulmonar. Feţele pulmonare sunt delimitate prin trei margini. Marginea anterioară separă faţa costală de cea mediastinală şi este ascuţită, fiind scobită la nivelul extremităţii inferioare a lobului superior stâng -incizura cardiacă, sub care se găseşte o prelungire pulmonară numită lingulă. Marginea inferioară circumscrie baza plămânilor, iar marginea posterioară este slab reprezentată.

Atât plămânul drept, cât şi cel stâng sunt străbătuţi pe faţa externă de câte o fisură oblică orientată dinspre postero-superior spre antero-inferior, care îi împarte într-un lob superior (antero-superior în raport cu scizura) şi într-un lob inferior (postero-inferior de scizură). La nivelul plămânului drept, din treimea superioară a fisurii oblice se desprinde spre anterior fisura orizontală, care delimitează împreună cu cele două treimi antero-inferioare ale scizurii oblice lobul mijlociu, situat între lobul superior şi lobul inferior. (fig.15).

Pe faţa medială a plămânilor se află hilul pulmonar, care este înconjurat de impresiunile produse de structurile mediastinale cu care vine în contact plămânul respectiv. (fig.16).

La nivelul plămânului stâng: - anterior de hil: impresiunea cardiacă a ventriculului stâng;- posterior de hil: şanţul aortei descendente, înapoia căreia se află

impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale şi impresiunea esofagiană;- superior de hil: impresiunea arcului aortic şi şanţurile arterei

subclaviculare şi venei brahiocefalice de aceeaşi parte.La nivelul plămânului drept:

- anterior de hil: impresiunea cardiacă a atriului drept, mai slab reprezentată, iar superior de ea şanţul venei cave superioare;

- posterior de hil: amprenta venei azygos, înapoia căreia se află impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale şi impresiunea esofagiană;

- superior de hil: impresiunea arcului venei azygos şi şanţul arterei subclaviculare din dreapta.

Pediculul pulmonar

Fiecare plămân prezintă la nivelul hilului un pedicul format din două vene pulmonare (situate antero-inferior), o arteră pulmonară (posterior şi superior de vene) şi o bronhie principală rezultată din bifurcarea traheei (element situat cel mai posterior). În afara acestor elemente voluminoase se mai găsesc arterele şi venele bronhice, noduli şi vase limfatice şi plexuri nervoase vegetative.(fig.16 A şi B). Fiecare pedicul pulmonar este înconjurat de reflexiunea pleurei care formează ligamentul pulmonar.

11

Bronhia principală dreaptă se ramifică la nivelul hilului, furnizând o bronhie “eparterială” destinată lobului superior drept.

Pediculul pulmonar drept este ocolit de o arcadă venoasă cu traiect postero-anterior, din mediastinul posterior înspre cel anterior, formată de vena azygos, crosa acesteia şi vena cavă superioară.

Pediculul pulmonar stâng este ocolit de o arcadă arterială, cu traiect antero-posterior, din mediastinul anterior înspre cel posterior, reprezentată de aorta ascendentă, crosa acesteia şi aorta descendentă.

Arterele bronhice

Acestea irigă parenchimul pulmonar, arborele bronhic şi pleura viscerală.

În partea stângă, din aorta toracică se desprind două artere bronhice, iar în dreapta există o singură arteră bronhică, din a treia arteră intercostală posterioară dreaptă. Venele bronhice se deschid fie în venele pulmonare, fie în sistemul venelor azygos.

Bronhiile principale

Bronhiile principale iau naştere prin bifurcarea traheei şi pătrund în plămâni la nivelul hilului. Structura bronhiilor principale este asemănătoare traheei - tuburi fibromusculare, întărite de semiinele cartilaginoase şi căptuşite de membrana mucoasă de tip respirator. La nivelul plămânului bronhiile principale se ramifică în bronhii secundare/ lobare destinate fiecărui lob în parte. Acestea, la rândul lor, se ramifică în bronhii segmentare sau terţiare, pentru segmentele pulmonare.( fig.17)

Bronhia primară (principală) dreaptă este mai scurtă, dar mai voluminoasă şi are un traiect aproape vertical, în continuarea traheei. Se găseşte într-un plan posterior faţă de bronhia principală stângă. Datorită volumului şi traiectului său, probabilitatea ca elementele străine inhalate să treacă în plămânul drept este mai mare. La nivelul hilului pulmonar din ea se desprinde o bronhie secundară pentru lobul superior (bronhie eparterială). În interiorul plămânului, bronhia primară dreaptă se ramifică în bronhii secundare destinate lobului mijlociu şi lobului inferior. Bronhia lobului superior se ramifică în trei bronhii segmentare/terţiare, bronhia lobului mijlociu în două bronhii segmentare, iar cea a lobului inferior în cinci bronhii segmentare.

Bronhia primară (principală) stângă este mai lungă decât cea dreaptă, dar mai îngustă. Această bronhie are un traiect mai apropiat de orizontală şi este situată într-un plan anterior faţă de bronhia principală dreaptă, realizând o curbă concavă lateral şi posterior. Întrând în plămânul stâng, se ramifică în bronhii secundare pentru lobul superior (inclusiv pentru lingulă) şi lobul inferior. În mod normal, bronhia lobului superior se ramifică în trei bronhii

12

segmentare/terţiare pentru lobul superior şi două pentru lingulă. Bronhia lobului inferior se ramifică în cinci bronhii segmentare.

Segmentele bronhopulmonare

Reprezintă unităţi funcţionale independente ale parenchimului pulmonar, vizibile macroscopic şi care au o formă prismatică, cu vârful spre hilul pulmonar şi baza la periferie. Fiecare segment pulmonar prezintă un hil, o bronhie segmentară, a arteră, vene, limfatice şi nervi.

Segmentele plămânului drept sunt:- pentru lobul superior: segment apical, posterior şi anterior;- pentru lobul mijlociu: segment lateral şi medial;- pentru lobul inferior: segment apico-bazal, bazal anterior, bazal posterior, bazal lateral şi bazal medial.

Segmentele plămânului stâng sunt:- pentru lobul superior: segment apico-posterior şi anterior; segment lingular superior şi lingular inferior;- pentru lobul inferior: segment apico-bazal, bazal anterior, bazal posterior, bazal lateral şi bazal medial. (fig.17)

Bronhia şi artera segmentară se găsesc în hil, pe când venele sunt situate intersegmentar, în lamele de ţesut conjunctiv care despart segmente vecine. În interiorul segmentului bronhopulmonar, bronhiile terţiare se subdivid succesiv, micşorându-şi calibrul. La nivelul la care cartilajele din pereţi dispar, devin bronhiole, destinate lobulilor pulmonari. În urma diviziunilor succesive, iau naştere bronhiolele respiratorii, la capătul cărora se găsesc săculeţele alveolare formate din alveole, unde are loc schimbul respirator.(fig.18).

Arterele şi venele pulmonare

Cele două artere pulmonare rezultă prin bifurcaţia trunchiului pulmonar, care pleacă din ventriculul drept al inimii.

Artera pulmonară dreaptă, mai lungă şi mai voluminoasă decât cea stângă, trece pe sub arcul aortei şi se divide la nivelul hilului pulmonar drept într-o ramură superioară şi una inferioară. Artera superioară este destinată lobului superior şi emite arterele segmentare pentru segmentele superioare. Artera inferioară se bifurcă la rândul ei, furnizând arterele lobului mijlociu şi inferior, din care pornesc arterele segmentelor respective.

Artera pulmonară stângă, mai scurtă şi mai puţin voluminoasă, se împarte într-o ramură superioară şi una inferioară, destinate celor doi lobi şi segmentelor acestora.

La nivelul hilului fiecărui plămân, din venele perilobulare şi cele intersegmentare se formează câte o venă pulmonară superioară şi o venă pulmonară inferioară. Vena pulmonară dreaptă superioară recepţionează

13

venele lobilor superior şi mijlociu, iar cea inferioară pe cele ale lobului inferior. În stânga, fiecare venă primeşte afluenţi de la lobii respectivi.

Inervaţia plămânilor

Inervaţia plămânilor este asigurată atât de sistemul nervos simpatic (ganglionii simpatici toracali doi-cinci), cât şi de cel parasimpatic (din nervul vag), care se grupează într-un plex situat anterior şi într-unul situat posterior de bronhia principală.

Asupra musculaturii bronhiilor parasimpaticul produce contracţie, iar simpaticul relaxare.

Drenajul limfatic al plămânilor

Frecvenţa mare, în prezent, a cancerului pulmonar face ca studiul drenajului limfatic al plămânului să dobândească o importanţă majoră. Limfaticele plămânului se grupează într-o reţea subpleurală şi una intrapulmonară, căile limfatice convergând în hil, trecând printr-un sistem de noduli limfatici situaţi pe traseu: intrapulmonari, hilari, bronhopulmonari, traheobronhici superiori şi inferiori, paratraheali drepţi şi stângi. În final, limfa se drenează în vena subclaviculară stângă sau dreaptă prin intermediul trunchiurilor bronhomediastinale. (fig.19). Pleura parietală se drenează prin vase care străbat spaţiile intercostale până la nodulii limfatici parasternali sau intercostali.

Anatomia de suprafaţă a plămânilor

Descrierea cavităţilor pleurale şi a plămânilor face acum posibilă explicarea relaţiilor acestora cu peretele toracic. Cunoaşterea modului de proiecţie a pleurelor şi plămânilor la nivelul osteotoracelui prezintă importanţă în orice examinare clinică a toracelui şi în executarea precisă a unei aspiraţii sau a unei biopsii. (fig.20)

În partea dreaptă, pleura şi marginea anterioară a plămânului merg împreună până la nivelul celui de-al şaselea cartilaj costal. De aici, deviază spre lateral, marginea inferioară a plămânului intersectând linia medioclaviculară la nivelul celui de-al şaselea cartilaj costal, iar pleura la nivelul celui de-al optulea cartilaj costal. În proiecţie laterală, marginea inferioară a plămânului traversează coasta a opta la nivelul liniei axilare medii, iar pleura la nivelul coastei a zecea. În proiecţie posterioară, marginea inferioară a plămânului se află prin extremitatea sa posterioară la nivelul celei de-a unsprezecea vertebre toracale, în timp ce marginea inferioară a pleurei depăşeşte limita inferioară a cutiei toracice, trecând de coasta a douăsprezecea, astfel încât extremitatea sa posterioară se situează la nivelul celei de-a douăsprezecea vertebre toracale. De la nivelul extremităţilor

14

posterioare, ambele formaţiuni anatomice urcă paraspinal şi ajung la nivelul apexului unde se continuă cu extremităţile anterioare, la nivelul unei linii de proiecţie situată deasupra treimii mediale a claviculei. Marginile plămânului împreună cu pleura converg într-un punct situat în apropierea liniei mediane, în dreptul celui de-al doilea cartilaj costal, de unde s-a început descrierea conturului anterior.

Proiecţia plămânului şi a pleurei din partea stângă se deosebeşte de proiecţia din dreapta, prin următoarele:

- atât plămânul cât şi pleura depăşesc superior nivelului claviculei;- în partea stângă, plămânul şi, într-o măsură mai mică, pleura sunt

deviate de la linia mediană datorită proiecţiei ventriculului stâng, care determină incizura cardiacă;

- marginea inferioară a pleurei coboară mai jos decât marginea inferioară a plămânului. Se formează astfel recesul costo-diafragmatic, întins între pleura care tapetează peretele toracic şi cea care acoperă diafragma. Este un spaţiu virtual, care în timpul inspiraţiei profunde devine parţial ocupat de plămân;

- recesul costo-diafragmatic depăşeşte în partea posterioară nivelul celei de-a douăsprezecea coaste, existând pericolul deschiderii sale în cazul unei intervenţii chirurgicale asupra lojelor renale;

- proiecţia la suprafaţă a fisurii orizontale se suprapune conturului celei de-a patra coaste şi a cartilajului costal corespunzător.

Mediastinul

Între feţele interne ale celor doi plămâni înveliţi de pleură se află o regiune mediană, care poartă numele de mediastin.

Mediastinul reprezintă o regiune mobilă, care cuprinde, printre altele, inima, vasele mari, traheea, esofagul, segmente ale ductului toracic, nervul frenic, nervul vag şi noduli limfatici. Aceste structuri sunt legate printr-un ţesut conjuctiv, fapt important în cazul răspândirii unei infecţii din regiunea cervicală sau prin perforarea esofagului.

Înţelegerea relaţiei strânse dintre aceste formaţiuni are, de asemenea, o importanţă majoră în interpretarea simptomelor, „îmbolnăvirea” uneia dintre structuri putându-se manifesta într-o primă fază prin disfuncţionalitatea alteia.

Limitele mediastinului sunt reprezentate de:- anterior - plastronul sterno-condro-costal;- posterior - coloana vertebrală toracală;- lateral - cavităţile pleurale;- superior - apertura toracală superioară, între cele două cupole

pleurale;- inferior - diafragma toraco-abdominală.

15

Din punct de vedere topografic, mediastinul se împarte într-un mediastin anterior, unul mijlociu şi unul posterior. (fig.21).

Mediastinul anterior

Mediastinul anterior este situat între faţa posterioară a plastronului sterno-condro-costal şi faţa anterioară a traheei. Un plan orizontal trasat prin baza cordului îl subîmparte într-un etaj superior şi un etaj inferior.

Forma şi conţinutul mediastinului antero-superior pot fi observate într-o secţiune orizontală a toracelui la nivelul corpului vertebrei toracale patru (fig.22), iar a mediastinului antero-inferior la nivelul vertebrei toracale opt (fig.23).

Conţinutul mediastinului antero-superior dinspre anterior spre posterior este reprezentat de:

- timusul sau resturi ale acestei glande;- cele două vene brahiocefalice, dreaptă şi stângă care se vor uni în

vena cavă superioară;- trunchiul arterial brahiocefalic, în dreapta şi arterele carotidă

comună şi subclaviculară, în stânga. Aceste artere provin din convexitatea arcului aortic;

- nodulii limfatici mediastinali anteriori, sateliţi venelor brahiocefalice;

- nervii vagi, drept şi stâng, situaţi între planul venos şi cel arterial;Conţinutul mediastinului antero-inferior dinspre anterior spre

posterior este reprezentat de:- recesurile costo-mediastinale, drept şi stâng,- pericardul;- cordul;- nervii frenici, drept şi stâng şi vasele pericardicofrenice.De la baza cordului pornesc marile vase arteriale, aorta din ventriculul

stâng şi trunchiul pulmonar din ventriculul drept şi coboară vena cavă superioară în atriul drept.

Mediastinul mijlociu

Este situat între cele două planuri tangente la faţa anterioară şi posterioară a traheei, fiind o regiune îngustă, turtită anteroposterior şi alungită vertical.

Conţinutul mediastinului mijlociu este reprezentat de:- trahee, cu bifurcaţia ei în cele două bronhii principale şi prima

porţiune a pediculilor pulmonari.- pediculul pulmonar drept este înconjurat de un arc venos, care

realizează comunicarea mediastinului posterior cu cel anterior, prin intermediul mediastinului mijlociu. Acest arc venos este format astfel: din

16

mediastinul posterior urcă vena azygos, care în dreptul vertebrelor toracale patru sau cinci formează o crosă orientată înspre mediastinul anterior, deasupra pediculului pulmonar drept şi care se varsă în vena cavă superioară.

- pediculul pulmonar stâng este înconjurat de un arc arterial, care realizează comunicarea mediastinului anterior cu cel posterior, prin intermediul mediastinului mijlociu. Acest arc arterial este format astfel: din mediastinul anterior urcă aorta ascendentă, care formează o crosă/arcul aortei orientată înspre mediastinul posterior, deasupra pediculului pulmonar stâng şi care se continuă ca şi aortă descendentă sau toracală.

- cei doi nervi vagi coboară din mediastinul anterior, plasându-se pe faţa posterioară a bronhiilor principale. În unghiul traheoesofagian stâng se găseşte nervul laringeu recurent stâng, care porneşte din nervul vag stâng pe sub crosa aortei.

- peritraheal şi la nivelul bifurcaţiei traheei se găsesc numeroşi noduli limfatici, grupaţi în noduli paratraheali drepţi şi stângi şi traheobronhici inferiori.

Mediastinul posterior

Este situat dorsal de faţa posterioară a traheei, între aceasta şi faţa anterioară a corpurilor vertebrelor toracale. Extremitatea inferioară a acestei regiuni, situată sub orizontala trasată prin vertebra toracală zece, între coloana vertebrală toracală şi porţiunea verticală a diafragmei, poartă numele de spaţiul inframediastinal Portal.

Majoritatea structurilor pe care le conţine mediastinul posterior sunt orientate vertical.

Conţinutul mediastinului posterior este reprezentat de:- segmentul toracal al esofagului, care părăseşte mediastinul prin

hiatul său situat în dreptul vertebrei T9;- porţiunea toracală a aortei descendente, care la nivelul vertebrei T10

străbate diafragma împreună cu ductul toracic;- sistemul venelor azygos, vena azygos în dreapta şi venele

hemiazygos şi hemiazygos accesorie în stânga;- ductul toracic, situat retroesofagian, urcă din cavitatea abdominală şi

perforează diafragma prin hiatul aortei;- trunchiurile simpatice toracale, localizate pe feţele anterolaterale ale

vertebrelor toracale, sub fascia endotoracică; din ele se desprind nervii splanhnici;

- nervii vagi, ajunşi din mediastinul mijlociu, pe sub pediculii pulmonari;

- nodulii limfatici mediastinali posteriori.

17

Pericardul

Inima şi prima porţiune a vaselor mari sunt învelite de un sac fibroseros care se numeşte pericard (fig.24). La nivelul originii marilor vase acest sac se contopeşte cu adventiţia acestora. Pe feţele anterolaterale se găsesc nervii frenici şi ramurile pericardicofrenice ale arterelor toracice interne. În porţiunea adiacentă cavităţilor pleurale este acoperit de pleura parietală.

Pericardul este format din două învelişuri:- pericardul fibros, membrana groasă externă, care este traversat de

vasele mari şi se ancorează la centrul tendinos al diafragmei;- pericardul seros, membrana internă, formată la rândul ei din două foiţe:

parietală/externăviscerală/internă, care înveleşte intim inima şi vasele şi care se

mai numeşte epicard.Între cele două foiţe ale pericardului seros se delimitează cavitatea

pericardică, virtuală, care conţine o minimă cantitate de lichid.Prin reflectarea foiţelor pericardice la nivelul marilor vase şi al

cavităţilor cordului se formează sinusul transvers al lui Theile şi sinusul oblic al lui Haller.

Inima

Inima este situată în mediastinul anterior, etajul inferior; 2/3 ale inimii sunt situate la stânga liniei mediosagitale a corpului.

Configuraţia externăAre formă de piramidă triunghiulară, cu axa mare orientată de sus în

jos, de la dreapta la stânga şi din posterior spre anterior. (fig.25 şi fig.26).Cele trei feţe ale cordului sunt:

- sternocostală/anterioară - convexă, orientată anterolateral drept;- diafragmatică/inferioară - plană, mulată pe versantul anterior al diafragmei;- pulmonară/laterală stângă - convexă, orientată posterolateral stâng.

Cele trei feţe prezintă un sector anterior - ventricular şi unul posterior - atrial, fiind delimitate prin trei margini, una dreaptă, ascuţită şi două stângi, rotunjite.

Baza cordului este posterioară, superioară şi la dreapta liniei mediosagitale, iar vârful este situat anterior, inferior şi la stânga liniei mediosagitale. Dacă baza aparţine sectorului atrial, vârful cordului se găseşte la nivelul ventriculului stâng.

Pe suprafaţa externă a cordului apar trei şanţuri:- interatrial, care separă atriile;

18

- interventricular, care separă ventriculele;- interatrioventricular/coronar, care separă atriile - situate posterior, de ventricule – situate anterior.

Faţa sternocostală a inimii prezintă două segmente:- anterior, ventricular, care conţine orificiul aortic, orificiul trunchiului pulmonar, şanţul interventricular anterior, cea mai mare parte a ventriculului drept şi o porţiune a ventriculului stâng, pe care se află apexul;- posterior, atrial, corespunzând celor două urechiuşe/auricule.

Faţa diafragmatică, cu cele două segmente ale sale:- anterior, ventricular, separat prin şanţul interventricular într-un ventricul drept şi unul stâng;- posterior, atrial, cu segmentul posterior al şanţului interatrial şi orificiul venei cave inferioare.

Faţa pulmonară, împărţită de partea stângă a şanţului coronar în două segmente:- anterior, ventricular, corespunzând ventriculului stâng;- posterior, atrial, care corespunde auriculului stâng.

Baza cordului este împărţită de şanţul interatrial în două segmente:- drept, delimitat de cele două vene cave; -stâng, între cele patru orificii ale venelor pulmonare.

Vârful inimii este situat la stânga şanţului interventricular anterior şi aparţine ventriculului stâng.

Structura inimii

Inima este formată dintr-un strat muscular gros, complex, care se numeşte miocard, învelit la exterior de epicard (foiţa viscerală a pericardului seros) şi tapetat la interior de endocard.

Miocardul este alcătuit din fibre musculare striate şi o componentă fibroasă, neextensibilă, care reprezintă aparatul fibros al inimii.

Aparatul fibros cuprinde patru inele fibroase, situate la nivelul celor patru orificii valvulare ale cordului şi două triunghiuri fibroase, în dreptul orificiilor atrioventriculare, la locul emergenţei aortei ascendente.

Miocardul atrial este mult mai puţin dezvoltat comparativ cu cel ventricular, diferenţe semnificative semnalându-se şi între cele două ventricule. Există două straturi musculare striate, unul superficial, care circumscrie ambele atrii, respectiv ventricule şi unul profund, care înveleşte separat fiecare dintre aceste sectoare ale cordului; la nivelul ventriculelor stratul profund contribuie la formarea segmentului muscular al septului interventricular.

Configuraţia internă a inimii drepte

Inima dreaptă este reprezentată de atriul drept şi ventriculul drept.

19

Atriul drept are o formă cubică, cu axa mare verticală, fiind format din şase pereţi (fig.27):

- lateral - conţine muşchi pectinaţi, cu aspect dinţat;- medial, septal - prezintă septul interatrial, cu fosa ovală şi septul

atrioventricular;- superior - orificiul venei cave superioare;- inferior - orificiul venei cave inferioare, cu valvula lui Eustachio şi

orificiul sinusului coronar;- posterior - cu proeminenţele date de creasta terminală His (între

orificiile celor două vene cave) şi tuberculul intervenos Lower;- anterior - acest perete prezintă orificiul atrioventricular drept,

tricuspidian. Ventriculul drept are forma unei piramide triunghiulare, cu trei pereţi,

o bază şi un vârf (fig.27):- anterior - corespunde feţei sternocostale şi prezintă un muşchi

papilar anterior, foarte bine reprezentat;- septal - corespunde septului interventricular şi are ataşaţi mai mulţi

muşchi papilari mici;- inferior/posterior - în dreptul feţei diafragmatice, cu muşchii papilari

inferiori/posteriori;- vârful - cu aspect cavernos;- baza - cuprinde orificiul atrioventricular drept sau tricuspidian,

interpus între atriul drept şi ventriculul drept. Acest orificiu este închis de valva atrioventriculară dreaptă sau tricuspidiană, inserată pe inelul fibros şi formată din trei cuspide - anterioară, posterioară/inferioară şi septală. Cele trei cuspide sunt legate de pereţii corespunzători ai ventriculului drept, respectiv de muşchii papilari descrişi anterior, prin coarde tendinoase.

Cavitatea ventriculului drept este împărţită într-un sector posteroinferior – camera de umplere, care comunică cu atriul drept prin orificiul atrioventricular drept şi într-un sector anterosuperior – camera de evacuare, continuată de infundibul (compartiment îngust), care se deschide în trunchiul pulmonar. La nivelul comunicării ventriculului drept cu trunchiul arterei pulmonare se găseşte orificiul trunchiului pulmonar. Acesta este prevăzut cu o valvă arterială, formată din trei valvule sigmoide, în cuib de rândunică - dreaptă, stângă, anterioară (fig.28 şi fig.29).

Ventriculul drept are peretele muscular mult mai gros decât al atriului drept, iar pe suprafaţa internă prezintă, în afara muşchilor papilari, trabecule cărnoase. Una dintre acestea, trabecula septomarginală sau banda moderatoare, este întinsă între muşchiul papilar anterior şi peretele septal şi conţine ramura dreaptă a fasciculului atrioventricular His.

Configuraţia internă a inimii stângi

Inima stângă este reprezentată de atriul stâng şi ventriculul stâng.

20

Atriul stâng de formă cubică, cu axa mare transversală, are şase pereţi (fig.30):

- lateral - conţine orificiul auriculului stâng şi muşchi pectinaţi, cu aspect dinţat;

- medial, septal - prezintă septul interatrial, cu valvula găurii ovale, care închide orificiul septal din viaţa embrionară;

- superior - neted;- inferior - neted;- posterior - cu cele patru orificii ale venelor pulmonare, două

superioare şi două inferioare;- anterior - acest perete prezintă orificiul atrioventricular stâng, mitral.Ventriculul stâng are forma unui con, cu doi pereţi, o bază şi un vârf

(fig.31):- septal - corespunde septului interventricular şi septului

atrioventricular (separă atriul drept de ventriculul stâng); are ataşaţi mai mulţi muşchi papilari mici;

- lateral stâng - în dreptul feţei laterale stângi a cordului, cu cei doi muşchi papilari;

- vârful - cu aspect cavernos, ocupă apexul inimii;- baza - cuprinde orificiul atrioventricular stâng sau mitral, interpus

între atriul stâng şi ventriculul stâng. Acest orificiu este închis de valva atrioventriculară stângă sau mitrală, inserată pe inelul fibros şi formată din două cuspide – anterioară/ septală şi posterioară. Cele două cuspide sunt legate de pereţii corespunzători ai ventriculului stâng, respectiv de muşchii papilari descrişi anterior, prin coarde tendinoase.

Cavitatea ventriculului stâng este împărţită într-un sector posteroinferior – camera de umplere, care comunică cu atriul stâng prin orificiul atrioventricular stâng şi într-un sector anterosuperior – camera de evacuare, continuat în aorta ascendentă. La nivelul comunicării ventriculului stâng cu aorta se găseşte orificiul aortic. Acesta este prevăzut cu o valvă arterială, formată din trei valvule sigmoide, în cuib de rândunică – dreaptă, stângă, posterioară. Valvula semilunară posterioară este noncoronară, în timp ce de la nivelul celorlalte două valvule, coronare, pornesc arterele coronare, dreaptă şi stângă (fig.32).

Ventriculul stâng are peretele muscular mult mai gros decât al ventriculului drept (fig.33), iar pe suprafaţa internă prezintă, în afara muşchilor papilari, trabecule cărnoase.

Sistemul excito-conductor al inimii. Miocardul specific.

Este înglobat în miocard, având rolul de a genera şi conduce stimulii electrici necesari activităţii ritmice a cordului. (fig.34). Acest sistem se compune din:

21

- nodulul sinuatrial, localizat în şanţul terminal, la locul de vărsare al venei cave superioare în atriul drept. Este centrul primar de comandă al inimii, generând unda de excitaţie a cordului. În prezent există dovezi electrofiziologice şi histologice suficiente care să ateste existenţa căilor preferenţiale pentru conducerea mai rapidă a impulsului între atrii şi spre nodulul atrioventricular. Aceste căi sunt în număr de trei şi se numesc căi internodale.

- nodulul atrioventricular, situat pe peretele inferior al atriului drept, în vecinătatea septului interatrial şi al locului de vărsare al sinusului coronar.

- fasciculul atrioventricular continuă nodulul atrioventricular şi este format dintr-un trunchi comun, care străbate trigonul fibros drept şi două ramuri, care încalecă segmentul muscular al septului interventricular. Ramura dreaptă merge spre apex, având traiect subendocardic, intră în trabecula septomarginală, asigurând inervaţia muşchilor papilari, iar apoi se divide în fibre subţiri (reţeaua fibrelor lui Purkinje), care asigură inervaţi celorlalte părţi ale ventriculului. Ramura stângã are un traiect superficial similar de-a lungul feţei stângi a septului, dar se ramifică mai devreme în două sau mai multe fibre (reţea Purkinje), asigurând inervaţia muşchilor papilari şi ventriculari stângi..

Vascularizaţia inimii

Vascularizaţia inimii este asigurată de cele două artere coronare, dreaptă şi stângă.

Arterele coronare reprezintă primele ramuri ale aortei ascendente şi pornesc din sinusurile aortice drept şi stâng, situate deasupra valvulelor valvei aortice.(fig.32, 35 şi 36).

Artera coronară stângă este originară din sinusul aortic stâng, iar trunchiul ei este mascat între trunchiul pulmonar şi auriculul stâng.

Ajunsă în şanţul atrioventricular se desparte într-o ramură circumflexă şi într-o ramură interventriculară anterioară. Artera circumflexă pătrunde în segmentul stâng al şanţului atrioventricular, de unde, ocolind marginea stângă a inimii ajunge în şanţul interventricular posterior/inferior. De-a lungul traseului dă ramuri atriale, o ramură ventriculară marginală şi ramuri ventriculare posterioare spre ventriculul stâng.

Artera interventriculară anterioară coboară în şanţul omonim spre apexul cardiac. Această arteră emite ramuri „diagonale” spre ventriculul stâng şi ramuri mai scurte spre ventriculul drept. De pe faţa profundă a arterei se desprind ramurile septale, care asigură vascularizaţia septului interventricular.

Artera coronară dreaptă se desprinde din sinusul aortic drept şi se îndreaptă spre extremitatea dreaptă a şanţului coronar, unde este mascată de urechiuşa dreaptă. Şanţul coronar o conduce, ocolind marginea inferioară a

22

inimii, spre şanţul interventricular posterior unde devine arteră interventriculară posterioară.

Artera coronară dreaptă dă ramuri atriale pentru atriul stâng şi ramuri ventriculare spre ventriculul stâng, inclusiv o ramură marginală dreaptă constantă. În trecerea sa prin şanţul interventricular posterior, artera coronară furnizează ramuri septale perforante şi ramuri ventriculare scurte pentru ventriculul stâng.

Două dintre ramurile arterelor coronare necesită o atenţie deosebită deoarece vascularizează zone importante ale sistemului conductor. Nodulul sinuatrial este irigat de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare drepte în 60-70% din cazuri sau de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare stângi în 30-40% din cazuri.

Artera nodului atrioventricular se desprinde din artera coronară dreaptă la nivelul la care aceasta pătrunde în şanţul interventricular posterior (fig.36). Fasciculul atrioventricular şi ramurile acestuia sunt vascularizate de artera nodului atrioventricular şi de ramurile septale posterioare şi anterioare ale arterelor interventriculare

Distribuţia arterelor coronare descrisă mai sus este cea mai des întâlnită. Arterele coronare stângă sau dreaptă pot avea o contribuţie preponderentă sau dominantă în vascularizaţia feţei posterioare/inferioare a ventriculelor sau pot avea contribuţii aproximativ echilibrate.

Cunoaşterea acestor variante anatomice dobândeşte o importanţă deosebită în interpretarea angiogramelor coronariene. În distribuţia cea mai obişnuită, artera coronară dreaptă este dominantă, dând ramuri spre ventriculul stâng şi ramura interventriculară posterioară (fig.37). Când circulaţia este echilibrată, ramura circumflexă a arterei coronare stângi vascularizează faţa posterioară a ventriculului stâng în întregime (fig.38). În situaţia în care artera coronară stângă este dominantă, ramura circumflexă se termină ca arteră interventriculară posterioară (fig.39).

Din punct de vedere anatomic, fiecare arteră coronară reprezintă un circuit închis, cu numeroase anastomoze intracoronariene şi intercoronariene. Din punct de vedere fiziologic şi fiziopatologic însă, anastomozele nu sunt funcţionale, ocluzia bruscă a unei artere conducând la infarctizarea teritoriului aferent.

Drenajul venos al inimii

Cea mai mare parte a sângelui venos al inimii este colectată printr-un sistem de vene care converg în sinusul coronar. Acesta este situat în partea posterioară a şanţului coronar şi se deschide în atriul drept, între orificiul venei cave inferioare şi cel al valvei tricuspide.

Venele mari urmează traiectul arterelor, dar terminologia lor este diferită. (fig.40). Marea venă a inimii (coronara mare) este situată în şanţul interventricular anterior, fiind satelita arterei interventriculare anterioare şi a

23

arterei circumflexe. Se varsă în extremitatea stângă a sinusului coronar. Vena mijlocie a inimii (interventriculara posterioară) este satelita arterei interventriculare posterioare în şanţul omonim şi se varsă în sinusul coronar în apropierea orificiului de vărsare al acestuia în atriul drept. Vena mică a inimii (coronara mică) este satelita arterei coronare drepte în şanţul atrioventricular drept şi se varsă în extremitatea dreaptă a sinusului coronar. Vena oblică a atriului stâng (vena lui Marshall) este situată pe peretele posterior al acestei cavităţi şi se drenează în primul segment al sinusului coronar. Venele posterioare ale ventriculului stâng se localizează pe peretele inferior al cordului şi se varsă în sinusul coronar spre extremitatea dreaptă a acestuia.

În afara acestui sistem venos superficial, există şi un sistem profund reprezentat de vene mici, localizate cu precădere în pereţii atriului drept, dar şi vene anterioare, situate pe faţa anterioară a atriului şi ventriculului drept. Aceste vene drenează aproximativ 40% din sângele venos al cordului şi se deschid în atriul drept.

Limfaticele inimii

Limfa inimii este drenată de trei reţele (subepicardică, miocardică şi subendocardică), care se adună în două trunchiuri colectoare, unul drept şi unul stâng, de unde ajunge în nodulii mediastinali anteriori şi în cei de la nivelul bifurcaţiei traheei.

Inervaţia inimii

Este mixtă, simpatică - de la nivelul trunchiului simpatic cervical şi a ganglionului stelat şi parasimpatică - din nervul vag şi nervul laringeu recurent.

Proiecţia cordului şi a orificiilor valvulare pe peretele anterior al osteotoracelui

Cordul se proiectează în limitele unui patrulater delimitat astfel:a) Proiecţia marginii drepte se face printr-o linie care trece:

- la dreapta articulaţiei sternocondrocostale a treia;- spre extremitatea sternală a cartilajului coastei a şasea (îl atinge la cca.

2,5 cm lateral dreapta de linia mediosagitală). Linia reprezintă conturul venei cave superioare şi a atriului drept.

b) Proiecţia marginii inferioare se face printr-o linie care trece:- orizontal de la reperul precedent spre spaţiul intercostal cinci din

stânga (îl atinge la cca. 8,5 cm lateral stânga de linia mediosagitală); este sediul şocului apexian. Linia reprezintă conturul ventriculului drept şi, pe o mică porţiune, al ventriculului stâng.

24

c) Proiecţia marginii stângi se face printr-o linie care trece: - ascendent de la reperul precedent la cel de al doilea cartilaj costal

stâng (îl atinge la cca. 3,5 cm lateral stânga de linia mediosagitală). Linia reprezintă conturul ventriculului şi atriului stâng.

d) Proiecţia marginii superioare se face printr-o linie care trece:- orizontal de la reperul precedent la extremitatea sternală a cartilajului

coastei a treia din dreapta.Această proiecţie nu trebuie considerată fixă, variantele normale ale

formei inimii, poziţia corpului şi mişcările respiratorii modificând aspectul descris. (fig.41). Pe viu mărimea reală a cordului poate fi determinată prin percuţie, obţinându-se o arie patrulateră încadrată în limitele mai sus menţionate, numită matitate relativă. Matitatea absolută este dată de aria cardiacă care vine în contact direct cu peretele anterior al osteotoracelui, fără interpunerea structurilor osoase sau a plămânilor. Această arie se proiectează la stânga sternului, sub coasta a patra stângă.

În fig.42 pot fi observate proiecţiile la suprafaţă ale orificiilor celor patru valve - pulmonară, aortică şi atrioventriculare:

- orificiul trunchiului pulmonar în spaţiul doi intercostal drept, înapoia sternului;

- orificiul aortei în spaţiul doi intercostal stâng, înapoia sternului;- orificiul atrioventricular drept în spaţiul patru intercostal drept, lângă

stern;- orificiul atrioventricular stâng la nivelul extgremităţii sternale a

cartilajului coastei a patra din stânga.Sediul optim de auscultaţie a zgomotelor cardiace nu coincide din

punct de vedere topografic cu sediul anatomic al valvelor descris anterior. Astfel, locul de auscultaţie al valvelor se proiectează după cum urmează:

- orificiul pulmonar în spaţiul doi intercostal stâng, parasternal;- orificiul aortic în spaţiul doi intercostal drept, parasternal;- orificiul atrioventricular drept/tricuspidian la baza apendicelui

xifoidian;- orificiul atrioventricular stâng/mitral în spaţiul intercostal cinci din

stânga, suprapus şocului apexian.

Vasele mari

Vasele mari sunt situate în etajul superior al mediastinului anterior şi sunt dispuse în două planuri: anterior venos şi posterior arterial.

Vena cavă superioară

Vena cavă superioară se formează prin unirea celor două vene brahiocefalice, dreaptă şi stângă, înapoia primei articulaţii sternocostale din dreapta. (fig.43).

25

Vena brahiocefalică dreaptă rezultă în urma confluenţei venelor jugulară internă şi subclaviculară din dreapta; este scurtă şi are un traiect aproape vertical spre locul de unire cu corespondenta controlaterală. Lateral de ea se plasează nervul frenic drept, în timp ce nervul vag drept este situat posteromedial.

Vena brahiocefalică stângă rezultă în urma confluenţei venelor jugulară internă şi subclaviculară din stânga; este mai lungă şi are un traiect oblic descendent, de la stânga la dreapta, încrucişând anterior artera subclaviculară stângă, artera carotidă comună stângă, trunchiul arterial brahiocefalic şi nervii frenic şi vag din stânga.

Venele toracice interne şi vena tiroidă inferioară se drenează în venele brahiocefalice.

Vena cavă superioară coboară perpendicular spre atriul drept, înainte de a intra în acesta recepţionând crosa venei azygos, după ce aceasta a încălecat pediculul pulmonar drept. Lateral dreapta de venă se găsesc nervul frenic drept şi pleura mediastinală dreaptă, posterior de ea artera pulmonară dreaptă şi vena pulmonară superioară dreaptă, iar la stânga (şi posterior) aorta ascendentă şi crosa aortei.

Trunchiul pulmonar

Are originea în ventriculul drept, fiind situat iniţial anterior aortei ascendente; ulterior se plasează la stânga aortei şi intră sub crosa acesteia unde se divide în cele două artere pulmonare, dreaptă şi stângă. Artera pulmonară dreaptă, mai lungă, trece pe sub arcul aortic şi posterior de vena cavă superioară pentru a ajunge în hilul pulmonar drept. Artera pulmonară stângă are un traseu mai scurt spre hilul plămânului stâng. În apropierea punctului de bifurcaţie a trunchiului pulmonar, artera pulmonară stângă este legată de concavitatea arcului aortic printr-un fascicul de ţesut fibros numit ligament arterial; posterior şi în stânga acestuia se află nervul laringeu recurent stâng, originar din nervul vag stâng sub arcul aortic.

Aorta ascendentă

Are originea în ventriculul stâng, prezentând la acest nivel o dilataţie - bulbul aortei, căruia îi corespund, în lumenul vasului, buzunăraşele valvei aortice din care pornesc arterele coronare. (fig.44). Este cuprinsă în totalitate în sacul pericardic, la dreapta ei plasându-se urechiuşa dreaptă şi vena cavă superioară. Iniţial, se găseşte posterior trunchiului pulmonar, iar apoi se încurbează la dreapta, superior şi anterior, continuându-se din dreptul articulaţiei sterno-condro-costale doi din dreapta cu arcul/crosa aortei.

Arcul aortei, situat extrapericardic, continuă traiectul aortei ascendente posterior şi spre stânga,de la reperul osos precedent până pe marginea stângă a vertebrei T4, fiind situată într-un plan aproape sagital.

26

Punctul cel mai înalt al crosei se proiectează înapoia mijlocului manubriului sternal. Anterior arcului aortic se găsesc timusul şi vena brahiocefalică stângă, iar posterior faţa anterioară şi stângă a traheei şi pediculul pulmonar stâng, pe care îl încalecă. Sub arcul aortei se bifurcă trunchiul pulmonar, artera pulmonară dreaptă trecând posterior de crosă, iar artera pulmonară stângă fiind suspendată de ea prin ligamentul arterial. Nervul vag stâng se situează pe versantul stâng al crosei, furnizând nervul laringeu recurent stâng, care trece pe sub crosă şi se reîntoarce în jgheabul traheoesofagian. Lateral şi anterior nervului vag stâng se situează nervul frenic stâng, însoţit de artera şi venele pericardiacofrenice. Din convexitatea crosei se desprind trei artere mari, care dinspre dreapta spre stânga sunt: trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă şi artera subclaviculară stângă.

Trunchiul brahiocefalic are un traiect ascendent, uşor spre dreapta, corespunzând liniei care uneşte extremitatea sternală a cartilajului coastei a doua din dreapta cu articulaţia sternoclaviculară de aceeaşi parte. La acest nivel se bifurcă în artera carotidă comună dreaptă şi artera subclaviculară dreaptă. Raporturile trunchiului brahiocefalic sunt: posterior - faţa anterioară a traheei, anterior - vena brahiocefalică stângă şi vena tiroidiană inferioară, anterolateral dreapta – vena brahiocefalică dreaptă, lateral – pleura mediastinală şi apexul pulmonar drept.

Artera carotidă comună stângă porneşte posterior şi la stânga trunchiului brahiocefalic, având un traiect de la mijlocul manubriului sternal spre articulaţia sternoclaviculară stângă, pe flancul stâng al traheei. Artera este intersectată anterior de vena brahiocefalică stângă.

Artera subclaviculară stângă se desprinde posterior şi la stânga arterei precedente, proiectându-se pe o linie care uneşte mijlocul marginii stângi a manubriului sternal cu articulaţia sternoclaviculară stângă. După un scurt traiect rectiliniu înapoia articulaţiei sternoclaviculare stângi, artera devine convexă superior, se plasează pe versantul anterior al domului pleural stâng, încalecă prima coastă şi pătrunde în hiatul interscalenic. Pe faţa anterioară a arterei se găsesc vena brahiocefalică stângă şi nervul vag stâng, iar lateral stânga vasele pericardiacofrenice stângi.

Vena cavă inferioară

Cea mai mare parte a venei cave inferioare se află în cavitatea abdominală, segmentul său intratoracic fiind foarte scurt. După ce trece prin porţiunea centrală tendinoasă a diafragmei, la dreapta liniei mediosagitale, ocupă recesul cardiodiafragmatic drept. Vena cavă inferioară se deschide în atriul drept al inimii.

Alte structuri mediastinale sau paravertebrale

Nervii frenici

27

Nervii frenici se formează în regiunea cervicală din ramurile ventrale ale nervilor cervicali trei, patru şi cinci; în principal, ei asigură inervaţia motorie a diafragmei şi accesor, inervaţia senzitivă a mediastinului, pericardului şi pleurei. Traiectul nervilor poate fi urmărit în fig.45 şi fig.46. La origine nervii se găsesc în defileul interscalenic, între muşchiul scalen anterior şi cel mijlociu, coborând spre orificiul superior al toracelui pe faţa anterioară a muşchiului scalen anterior. La baza gâtului se situează anterior de artera subclaviculară şi înapoia venei subclaviculare. Nervul frenic pătrunde în mediastinul anterior prin orificiul superior al toracelui, între vena şi artera subclaviculară şi pe faţa anterioară a domului pleural.

Nervul frenic drept coboară vertical, uşor oblic anterior având următoarele raporturi:

- anterior - timusul, plastronul sternocostal şi vasele toracice interne;- posterior - artera subclaviculară dreaptă, crosa venei azygos,

traheea, nervul vag drept, iar mai jos cu pediculul pulmonar drept;- lateral - pleura mediastinală dreaptă;- medial - vena brahiocefalică dreaptă, vena cavă superioară,

pericardul, atriul drept şi vena cavă inferioară. Nervul frenic stâng coboară oblic inferior, anterior şi lateral având

următoarele raporturi:- anterior - timusul, plastronul sternocostal şi vasele toracice interne;- posterior - artera subclaviculară stângă, ductul toracic, crosa aortei,

iar mai jos cu pediculul pulmonar stâng;- lateral - pleura mediastinală stângă;- medial - arcul aortei, arterele subclaviculară stângă şi carotidă

comună stângă, nervul vag stâng, pericardul, atriul stâng şi ventriculul stâng. Deasupra feţei superioare a diafragmei se termină prin diviziune în 3-

4 ramuri terminale, destinate diafragmei, venei cave inferioare şi glandelor suprarenale.

Aorta toracică

Porţiunea descendentă a arcului aortic devine aorta toracică, care se întinde de la nivelul marginii stângi a vertebrei T4 până la hiatul omonim al diafragmei, fiind situată în mediastinul posterior.

Iniţial aorta toracică este situată în stânga coloanei vertebrale şi a esofagului, apoi, de la nivelul vertebrei T6, se plasează posterior de esofag, îndepărtându-l de coloană, iar pe măsură ce coboară prin mediastinul posterior se deplasează treptat spre dreapta. În consecinţă, la ieşirea din cavitatea toracică, trecând prin hiatul omonim dintre cei doi stâlpi ai diafragmei, este situată anterior faţă de a douăsprezecea vertebră toracală. (fig.46).

Raporturile aortei toracale sunt:

28

- anterior - pediculul pulmonar stâng şi esofagul;- posterior - în dreapta ductul toracic, vena azygos şi coloana

vertebrală, iar în stânga vena hemiazygos şi pleura mediastinală.Ramurile viscerale ale aortei toracale sunt arterele bronhice, care au

fost deja menţionate, precum şi cele destinate esofagului, pericardului şi diafragmei.

Ramuri importante sunt cele nouă perechi de artere intercostale posterioare, care vascularizează ultimele nouă spaţii intercostale. Vascularizaţia primelor două spaţii intercostale este asigurată de artera intercostală supremă (din trunchiul costocervical), iar a ultimului spaţiu intercostal prin arterele subcostale.

Trunchiul simpatic toracic

Este format din 11-12 ganglioni toracici dispuşi sub forma a două lanţuri verticale care coboară paravertebral drept şi stâng, în mediastinul posterior, fiind acoperit de pleura costală. Ganglionii sunt legaţi între ei prin ramuri interganglionare, primul fuzionând cu ultimul ganglion cervical, formând ganglionul stelat - cervicotoracic.. (fig.45 şi fig.46). Ganglionii comunică cu nervii intercostali prin intermediul ramurilor comunicante albe şi cenuşii.

Din trunchiul simpatic toracic se desprind ramuri viscerosenzitive pentru inimă, nervii cardiaci, plexul aortei toracice, plexul pulmonar şi cei doi nervi splanhnici. Nervul splanhnic mare ia naştere din rădăcini pornite din ganglionii simpatici T6-T9, iar nervul splanhnic mic din ganglionii simpatici T10-T11. Nervii splanhnici coboară spre medial şi perforează segmentul lombar al diafragmei, ajungând în cavitatea abdominală la nivelul ganglionului celiac.

Din ganglionii T11-T12 porneşte cel de-al treilea nerv splanhnic – imus, care trece retroperitoneal spre plexul renal.

Nervii vagi la nivelul toracelui

Nervii vagi reprezintă componenta parasimpatică a sistemului nervos vegetativ în torace.

Cei doi nervi vagi nu au traiecte identice în torace. Nervul vag drept intră în torace în apropierea traheei, situându-se iniţial în mediastinul anterosuperior. De aici, trece posterior spre mediastinul mijlociu, unde se situează înapoia bronhiei drepte şi a hilului plămânului drept. La acest nivel emite ramuri pentru plexul pulmonar anterior şi posterior. Nervul îşi continuă traiectul spre mediastinul posterior, spre esofag unde, împreună cu vagul stâng şi fibre simpatice, formează plexul esofagian. După ce esofagul traversează diafragma, nervii se individualizează din nou pe suprafaţa

29

anterioară a acestuia şi intră în cavitatea abdominală sub forma trunchiurilor vagale anterioare şi posterioare.

Nervul vag stâng este separat de trahee de arcul aortic pe care îl părăseşte pentru a ajunge pe faţa posterioară a hilului plămânului stâng şi apoi la esofag. În momentul în care vagul traversează arcul aortei, din el se desprinde o ramură importantă, nervul laringeu recurent stâng. Acest nerv, face o buclă pe sub ligamentul arterial şi arcul aortei pentru a ajunge în şanţul dintre trahee şi esofag. Prin jgheabul traheo-esofagian nervul urcă spre regiunea cervicală (nervul laringeu recurent drept are un traiect similar, dar se desprinde din nervul vag drept sub artera subclaviculară dreaptă, la rădăcina gâtului).

Timusul

Este o glandă endocrină situată în loja omonimă din partea antero-inferioară a gâtului şi mediastinul antero-superior. (fig.47). Timusul este format din doi lobi alungiţi, situaţi de o parte şi alta a liniei mediane. Dezvoltarea maximă o atinge în copilărie, involuând la adolescenţă, când se transformă în ţesut gras.

Prezintă un segment cervical şi un segment mediastinal.Segmentul cervical este acoperit de lama pretraheală a fasciei

cervicale şi de muşchii infrahioidieni. Raporturile la acest nivel sunt:- anterior - planurile de acoperire de mai sus;- posterior - traheea;- lateral - pachetele vasculonervoase ale gâtului;- superior - polii inferiori ai glandei tiroide.Segmentul mediastinal ocupă planul superficial al etajului antero-

superior, fiind situat retrosternal, de la nivelul articulaţiei sternoclaviculare, până la al patrulea spaţiu intercostal. Raporturile sunt:

- anterior - tegumentul, plastronul sternocostal, arterele şi venele toracice interne;

- posterior - venele brahiocefalice, trunchiul brahiocefalic şi artera carotidă comună stângă;

- lateral - pleura mediastinală, nervii frenici şi vasele pericardicofrenice;

- inferior - vena cavă superioară în dreapta şi crosa aortei în stânga.Vascularizaţia arterială a timusului este asigurată de două artere

timice superioare din arterele tiroidiene inferioare, de două artere timice laterale din arterele toracice interne şi de o arteră timică mediană provenită din trunchiul brahiocefalic sau din crosa aortei. Drenajul venos este realizat de vene care de varsă în vena brahiocefalică stângă, venele tiroidiene inferioare, toracice interne şi pericardicofrenice.

30

Limfa este vehiculată spre nodulii limfatici mediastinali anteriori, iar inervaţia este dată de nervii vagi, laringei recurenţi, cardiaci şi din plexurile perivasculare care însoţesc arterele timusului.

Traheea la nivelul toracelui

Traheea continuă laringele, de la marginea inferioară a cartilajului cricoid (C6) la marginea inferioară a vertebrei T4. Segmentul cervical va fi descris împreună cu regiunile cervicale. (fig.48).

Are forma unui cilindru, turtit posterior, format din 16-20 inele cartilaginoase anterolaterale şi dintr-o membrană posterioară. Ultimul cartilaj are forma literei „V” şi determină spre lumenul traheei un relief caracteristic, numit carena sau „pintene traheal”. Lungimea este de aproximativ 18-21 cm, 2/3 aparţinând segmentului cervical. La interior este tapetată de o mucoasă alb-roz, care încorporează numeroase glande seroase, mucoase şi seromucoase.

Traheea pătrunde în mediastin prin orificiul toracic superior, situându-se pe linia mediană. La nivelul aperturii toracale superioare prezintă următoarele raporturi (fig.49):

- anterior - planuri vasculare pretraheale: originea venelor brahiocefalice din confluentul jugulodigastric, trunchiul brahiocefalic şi artera carotidă comună stângă; de asemenea, cei doi nervi vagi;

- posterior - esofagul, artera subclaviculară stângă şi ductul toracic;- lateral - cupolele pleurale. (fig.48)În mediastinul mijlociu ocupă o poziţie centrală, contractând

raporturi: - anterioare - manubriul sternal, timusul/resturi timice, vena brahiocefalică stângă, crosa aortei cu trunchiul brahiocefalic şi artera carotidă comună stângă şi artera tiroidiană ima (inconstantă);

- posterioare - esofagul toracic, coloana vertebrală, ductul toracic şi trunchiurile simpatice;

- lateral dreapta – nervul vag drept, noduli limfatici laterotraheali drepţi, crosa venei azygos, pleura mediastinală, plămânul drept, nervul frenic drept;

- lateral stînga – arcul aortei, artera carotidă comună stângă, artera subclaviculară stângă, pleura mediastinală, plămânul stâng, nervul vag stâng şi nervul frenic stâng.(fig.49).

La nivelul vertebrelor T4-T5 traheea se bifurcă în cele două bronhii principale, dreaptă şi stângă. Raporturile la nivelul bifurcaţiei sunt:

- anterior - terminaţia aortei ascendente şi crosa aortei, artera pulmonară dreaptă şi vena cavă superioară;

- posterior – esofagul, ductul toracic;- inferior - bifurcaţia trunchiului pulmonar;

31

- lateral dreapta – arcul venei azygos, care încalecă pediculul pulmonar drept, nervul vag drept şi nodulii limfatici laterotraheali drepţi;

- lateral stânga – arcul aortei, care încalecă pediculul pulmonar stâng, nervul vag stâng şi nervul laringeu recurent stâng.

Arterele sunt ramuri ale arterelor tiroidiene inferioare, toracice interne şi bronhice, iar venele se drenează în venele tiroidiene inferioare şi esofagiene. Limfaticele traheei ajung în nodulii limfatici traheobronhici şi laterotraheali. Inervaţia provine din nervii vagi (prin nervii laringei recurenţi) şi trunchiul simpatic.

Esofagul toracic

Reprezintă segmentul central al mediastinului posterior, în jurul căruia se dispun celelalte elemente anatomice.

Esofagul este un conduct muscular, întins între faringe şi stomac şi se compune din mai multe segmente, care vor fi descrise la capitolele corespunzătoare. Lungimea este de aproximativ 25 cm, segmentul mediastinal fiind cel mai lung; calibrul esofagului este variabil. La nivelul crosei aortice şi a bronhiei principale stângi prezintă două din cele patru strâmtori, între care se delimitează regiuni dilatate. (fig.50). La interior prezintă o mucoasă albicioasă, acoperită de un epiteliu scuamos stratificat necheratinizat.

Segmentul toracic al esofagului este delimitat superior de orificiul superior al toracelui, iar inferior de hiatul omonim al diafragmei, în dreptul vertebrei T9. Esofagul pătrunde în torace la dreapta liniei mediane, plasat între coloana vertebrală şi trahee. În partea superioară a toracelui, esofagul este situat înapoia traheei şi aortei, pentru ca apoi să se deplaseze treptat înspre anterior şi spre stânga, părăsind cavitatea toracică prin partea musculară a diafragmei.

Esofagului toracic i se disting două porţiuni: una superioară - retrotraheală şi una inferioară -retropericardică.

Raporturile porţiunii retrotraheale sunt:- anterior – traheea şi originea bronhiei principale stângi;- posterior – coloana vertebrală;- lateral – nervii laringei recurenţi, în special cel stâng. Raporturi mai

îndepărtate se stabilesc cu trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună dreaptă, artera subclaviculară dreaptă, nervul vag drept şi pleura mediastinală dreaptă, respectiv cu artera carotidă comună stângă, artera subclaviculară stângă, nervul vag stâng şi pleura mediastinală stângă.

Raporturile porţiunii retropericardice sunt:- anterior – nodulii limfatici traheobronhici inferiori, pericardul şi

atriul stâng al inimii;- posterior – aorta toracică, vena azygos, vena hemiazygos, ductul

toracic şi trunchiul simpatic, elemente care o separă de coloana vertebrală;

32

- lateral – pleura mediastinală şi nervii vagi, dintre care cel stâng se plasează anterior esofagului, iar cel drept pe faţa posterioară a esofagului. (fig.50).

Vascularizaţia esofagului se face prin artera tiroidiană inferioară în segmentul cervical, prin ramuri esofagiene ale aortei toracice, artere bronhice şi uneori din arterele intercostale în segmentul toracic şi prin ramuri esofagiene ale arterei gastrice stângi şi arterele frenice inferioare pentru esofagul abdominal. Sângele se întoarce prin venele tiroidiene inferioare, prin sistemul venelor azygos şi prin venele gastrice stângi.

Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici cervicali profunzi, traheali, traheobronhici, mediastinali posteriori şi prin grupele de noduli limfatici ai stomacului. Inervaţia este tributară nervilor vagi, care formează plexul esofagian prin împletirea ramurilor cu fibre simpatice, provenite din trunchiul simpatic şi aorta toracică..

Sistemul venelor azigos

Vena azygos este situată posterior şi la dreapta esofagului, pe flancul drept al aortei toracice. Această venă se formează în cavitatea abdominală, retroperitoneal, continuând vena lumbală ascendentă; aceasta ajunge în mediastinul posterior perforând diafragma (împreună cu nervul splanhnic mare) şi colectează venele hemitoracelui drept – intercostalele posterioare 4-11, intercostala superioară dreaptă, bronhice, esofagiene, mediastinale. În continuare, se încurbează spre anterior, intră în mediastinul mijlociu unde încalecă pediculul pulmonar drept şi apoi trece în mediastinul anterior vărsându-se în vena cavă superioară.

Vena hemiazygos are aceeaşi origine şi până la un anumit nivel acelaşi traiect. Se găseşte la stânga coloanei vertebrale, între aceasta şi aorta descendentă. Între vertebrele T8 - T6, vena trece pe faţa anterioară a coloanei vertebrale, din stânga în dreapta şi se varsă în vena azygos. Vena hemiazygos adună aceleaşi afluenţe venoase din hemitoracele stâng. Deasupra vertebrelelor T8 - T6, traiectul venei este substituit de vena hemiazygos accesorie, care coboară la acest nivel şi culege venele intercostale din partea superioară a hemitoracelui stâng. (fig.51).

Sistemul azygos formează o anastomoză între vena cavă inferioară şi cea superioară, iar în cazul obstrucţiei uneia dintre aceste vene reprezintă o alternativă importantă in circulaţie.

Aorta descendentă

Segmentul toracic al aortei descendente continuă crosa aortei. Aorta descendentă începe la nivelul marginii inferioare a celei de a patra vertebre toracice, traversează mediastinul posterior şi părăseşte cavitatea toracică prin hiatul aortic al diafragmei, la nivelul celei de-a douăsprezecea vertebre

33

toracice. De aici se continuă cu aorta abdominală. Localizată iniţial în stânga coloanei vertebrale, aorta toracică trece treptat spre linia mediană şi anterior acesteia.

Raporturile aortei toracice sunt:- anterior – pediculul pulmonar stâng şi esofagul;- posterior – în dreapta cu ductul toracic, vena azygos şi coloana

vertebrală, iar în stânga cu vena hemiazygos; Din aorta toracică pornesc ramuri viscerale şi parietale. Ramurile

viscerale sunt bronhice, esofagiene, pericardice şi mediastinale. Ramurile parietale sunt reprezentate de arterele intercostale posterioare 3-11, cele din dreapta fiind mai lungi datorită poziţiei asimetrice a aortei. Din ultimul segment al aortei toracice pornesc arterele frenice superioare

Ductul toracic

Ductul toracic reprezintă un vas limfatic mare, valvular, care se formează în cavitatea abdominală - retroperitoneal, în dreptul vertebrei L2 (cisterna lui Pecquet) din trunchiurile limfatice lumbale şi intestinale. Ductul pătrunde în mediastinul posterior prin hiatul aortic al diafragmei, între aorta toracică şi vena azygos, apoi prin deplasare la stânga se plasează între coloana vertebrală şi artera subclaviculară stângă. La baza gâtului se deschide în punctul de confluenţă a venei subclaviculare stângi cu vena jugulară internă stângă. (fig.51)

De-a lungul traiectului său prin torace, ductul toracic primeşte vase limfatice din spaţiile intercostale drepte inferioare, spaţiile intercostale stângi şi de la nodulii limfatici mediastinali posteriori.

Sistemul nervos vegetativ la nivelul toracelui

Funcţiile sistemului nervos vegetativ la nivelul toracelui au o importanţă majoră pentru clinician, datorită rolului acestui sistem în controlul şi reglarea activităţii inimii, a presiunii sângelui şi a calibrului bronhiilor.

Plexurile vegetative sunt formate din mănunchiuri de fibre preganglionare şi postganglionare aparţinând atât sistemului nervos simpatic, cât şi celui parasimpatic. Participarea fiecărui sistem la formarea plexurilor este descrisă mai jos.

Contribuţia sistemului simpatic

Fibrele simpatice preganglionare ale toracelui provin din neuronii din cordoanele laterale ale măduvei, din primele patru sau cinci segmente toracale. Aceste fibre părăsesc măduva spinării prin rădăcinile ventrale ale nervilor spinali corespunzători, alăturându-se trunchiului simpatic.

34

Sinapsa cu corpurile neuronale ale fibrelor postganglionare se realizează fie în ganglionii simpatici toracali superiori, fie în ganglionii simpatici cervicali la care ajung fibrele preganglionare. De la aceşti ganglioni fibrele postganglionare sunt distribuite astfel:

- ramurile cardiace de la ganglionii cervicali superior, mijlociu şi inferior spre plexul cardiac şi plexul coronar;

- ramurile de la primii cinci ganglioni toracici spre plexul aortic, plexul pulmonar şi plexul esofagian.

Contribuţia sistemului parasimpatic

Fibrele parasimpatice preganglionare cu originea în nucleul dorsal al vagului sunt distribuite plexurilor toracice prin nervul vag şi ramurile acestuia. Sinapsa între fibrele preganglionare şi postganglionare se realizează în plexuri sau în peretele organului inervat. Ramurile nervilor vagi sunt:

- ramurile cardiace superioare, care iau naştere în regiunea cervicală superioară şi care se unesc cu ramurile cardiace cervicale ale ganglionilor simpatici;

- ramurile cardiace inferioare, care pornesc de la baza gâtului şi merg direct spre plexurile cardiace;

- ramurile cardiace toracale ale nervului vag şi ale nervului laringeu recurent;

- ramurile pulmonare anterioare şi posterioare pentru plexul pulmonar anterior şi posterior;

- ramurile esofagiene pentru plexul esofagian.

Plexurile nervoase vegetative ale toracelui

Plexul cardiac superficial este localizat sub arcul aortic şi este format din ramura cardiacă a ganglionului simpatic cervical superior stâng şi din ramura cardiacă inferioară a nervului vag stâng. Acest plex comunică cu plexul cardiac profund şi cu plexul coronar stâng.

Plexul cardiac profund este situat între arcul aortic şi bifurcaţia traheei, fiind format din ramurile cardiace ale ganglionilor simpatici cervicali, cu excepţia ganglionului superior stâng, din ramurile cardiace ale ganglionilor simpatici toracali superiori şi din ramurile cardiace cervicale şi toracale ale nervilor vagi şi ale nervilor laringei recurenţi. Ramuri ale acestui plex ajung la atrii, la plexurile coronare şi la plexurile pulmonare.

Plexurile coronare sunt prelungiri ale plexurilor cardiace de-a lungul arterelor coronare, aducând fibre vegetative spre compartimentele atriale şi ventriculare ale inimii.

Plexul pulmonar anterior şi cel posterior sunt situate anterior şi posterior de pediculul pulmonar. În ambele părţi plexurile primesc fibre de la

35

nervul vag, din plexurile cardiace şi de la ganglionii simpatici toracali superiori, aceste fibre fiind distribuite bronhiilor şi vaselor pulmonare.

Plexul esofagian este format din câteva ramuri ale nervului vag, desprinse din plexul pulmonar şi care se ramifică pe suprafaţa esofagului. Aceste fibre se reunesc la extremitatea inferioară a esofagului pentru a forma trunchiurile vagale anterior şi posterior, care străbat diafragma. Plexul esofagian primeşte şi fibre de la primii cinci ganglioni simpatici superiori.

Circulaţia embriofetală

În descrierea toracelui şi a abdomenului au fost menţionate un număr de structuri vasculare rudimentare, a căror prezenţă la adult poate fi explicată numai prin descrierea circulaţiei embriofetale. La făt placenta are rolul de a oxigena sângele şi de a asigura nutriţia. În fig.52 poate fi urmărită circulaţia fetală; sângele oxigenat ajunge în regiunea ombilicală a fătului de la nivelul placentei prin vena ombilicală. De aici, vena ombilicală merge prin marginea liberă a ligamentului falciform până în hilul hepatic, unde emite ramuri spre lobul stâng al ficatului, înainte de a se uni cu ramura stângă a venei porte. În apropierea punctului în care aceste două vene se unesc, se formează un vas mare – ductul venos. Acesta traversează faţa viscerală a ficatului prin ligamentul gastrohepatic, pentru a se uni cu vena hepatică stângă şi de aici cu vena cavă inferioară. În acest mod, o cantitate mică de sânge de la placentă ajunge la ficat, fie direct, fie prin vena portă. Cea mai mare parte a sângelui ocoleşte însă ficatul, ajungând în vena cavă inferioară prin ductul venos.

În vena cavă sângele placentar se amestecă cu sânge dezoxigenat sosit din extremitatea inferioară a fătului, gradul de saturaţie cu oxigen fiind de 65-70%. Intrând în atriul drept, sângele din vena cavă este direcţionat de valva venei cave inferioare spre foramen ovale, de unde ajunge în atriul stâng. La acest nivel, se amestecă cu o cantitate mică de sânge venită din circulaţia pulmonară. Sângele din atriul stâng trece în ventriculul stâng, iar de aici este împins în aortă pentru a fi distribuit extremităţii cefalice, gâtului şi membrelor superioare prin vasele mari care pleacă din arcul aortic.

Sângele dezoxigenat de la extremitatea cefalică şi gât ajunge în atriul drept prin vena cavă superioară, iar de aici trece în ventriculul drept împreună cu o cantitate de sânge oxigenat din vena cavă inferioară.

Prin contracţia ventriculului drept, sângele este împins în trunchiul pulmonar, de unde cea mai mare parte a sângelui trece în ductul arterial; acesta se uneşte cu aorta sub nivelul originii vaselor mari din crosă. O cantitate mică de sânge reintră în circulaţia pulmonară prin arterele pulmonare. Sângele slab oxigenat din aorta descendentă trece în extremitatea inferioară a fătului şi prin arterele ombilicale, ramuri ale arterele iliace interne, se reîntoarce în cordonul ombilical şi la placentă.

Venele ombilicale conţin sânge oxigenat, iar arterele ombilicale sânge dezoxigenat.

36

La naştere, odată cu debutul ventilaţiei pulmonare, acest tip de circulaţie se întrerupe.

Modificările survenite la naştere sunt sintetizate astfel: - trombozarea şi în final obliterarea venei ombilicale, cu formarea

ligamentul rotund;- obliterarea ductului venos, formându-se ligamentul venos;- scăderea presiunii în trunchiul pulmonar şi în arterele pulmonare

prin scăderea rezistenţei în patul vascular pulmonar;- se obliterează foramen ovale (care îndeplineşte rolul unei valve) prin

creşterea presiunii în atriul stâng, care împinge această valvă spre sept. Fuziunea lor dă naştere fosei ovale;

- obliterarea ductului arterial; rămăşiţele acestuia formează ligamentul arterial;

- obliterarea arterelor ombilicale de la nivelul originii ramurilor vezicale până la ombilic; resturile dau naştere ligamentelor ombilicale mediale.

37

ABDOMENUL

Reprezintă porţiunea trunchiului situată inferior toracelui, de care este separat prin diafragma toraco-abdominală; se continuă în jos cu bazinul. Are forma unui cilindru turtit antero-posterior cu următoarele limite:

- superior linia care uneşte apendicele xifoidian cu coasta a douăsprezecea, trecând prin arcurile condro-costale;

- inferior creasta iliacă, pliul inghinal şi marginea superioară a simfizei pubiene;

- posterior marginea laterală a muşchilor spinali. Limitele exterioare nu coincid cu cele ale cavităţii abdominale;

aceasta, datorită conformaţiei boltite a diafragmei permite unor viscere ale etajului abdominal superior să proemine înapoia elementelor osoase care formează apertura toracală inferioară.

PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL

Peretele anterior şi cei laterali ai abdomenului au o structură musculo-aponevrotică. Totodată, ei prezintă şi zone mai slab constituite, prin care conţinutul abdominal poate hernia. Pe lângă rolul protector, muşchii abdominali laterali şi anteriori ajută şi la mobilizarea trunchiului, iar prin modificarea presiunii intraabdominale participă la acte fiziologice de tipul respiraţiei, tusei micţiunii şi defecaţiei.

Dinspre suprafaţă înspre profunzime straturile peretelui abdominal sunt:

- tegumentul, care prezintă cicatricea ombilicală;- ţesutul subcutanat, cu vase, nervi şi limfatice superficiale,- planul muscular, alcătuit de trei straturi musculoaponevrotice, care

mai conţine mănunchiurule vasculonervoase ale peretelui abdominal;- spaţiul preperitoneal, cu vestigii embrionare şi vase dispuse

longitudinal;peritoneul parietal.

Arterele peretelui abdominal sunt reprezentate de:- ultimele două-trei artere intercostale posterioare, din aorta toracică,

pentru partea superioară;- patru-cinci perechi de artere lumbale pentru teritoriile posterior şi

lateral;- artera epigastrică inferioară, ramură a arterei iliace externe, care urcă

prin spaţiul preperitoneal în teaca drepţilor, posterior muşchiului;- artera circumflexă iliacă profundă, din artera iliacă externă, plasată

între muşchii oblic extern şi transvers abdominal;

38

- artera epigastrică superioară, ramură terminală a arterei mamare interne, care se anastomozează cu omoloaga inferioară la nivelul tecii drepţilor;

-artera epigastrică superficială, artera circumflexă iliacă superficială ţi arterele ruşinoase externe, ramuri superficiale ale arterei femurale, pentru subcutisul extremităţii inferioare a peretelui abdominal.

Drenajul venos al peretelui abdominal este asigurat de afluenţi ai venelor cavă superioară, cavă inferioară şi portă, între care se realizează anastomoze cu rol în derivarea circulaţiei venoase, cavo-cavale şi porto-cavale.

În vena cavă superioară se drenează:- ultimele trei perechi de vene intercostale posterioare;- vena lumbală ascendentă, care se continuă în mediastinul posterior

sub forma venelor azygos şi hemiazygos;- venele epigastrice superioare, continuate în torace de venele mamare

interne.În vena cavă inferioară se varsă:- ultimele două perechi de vene lumbale;- vena epigastrică inferioară, vena circumflexă iliacă profundă, prin

vena iliacă externă;-venele epigastrice superficiale, circumflexe iliace superficiale şi

ruşinoase externe, prin vena femurală.Vena portă culege venele paraombilicale.Circulaţia limfatică este reprezentată printr-o reţea superficială şi una

profundă. În cadrul reţelei superficiale distingem noduli limfatici axilari şi inghinali superficiali, cei profunzi fiind nodulii mamari interni, iliaci externi şi lumbali. Vasele limfatice superficiale supraombilicale drenează limfa peretelui abdominal spre ganglionii limfatici axilari iar cele subombilicale spre ganglionii limfatici inghinali. Vasele limfatice profunde conduc limfa spre ganglionii situaţi de-a lungul principalelor vase sanguine din cavitatea abdominală, cum ar fi ganglionii iliaci şi cei lombari.

Tegumentul este inervat de ramurile cutanate ale nervilor intercostali 7-12 şi de nervii iliohipogastric şi ilioinghinal, care în apropierea liniei abdominale median se divid în ramuri terminale cutanate laterale şi anterioare.(fig.53).

Repere de orientare pe peretele abdominal anterior

Peretele abdominal este divizat din punct de vedere anatomo-topografic şi anatomo-clinic prin linii sau planuri convenţionale.

- planul xifosternal este orizontala dusă prin vârful procesului xifoidian şi corespunde, în mare, proiecţiei diafragmei pe peretele toracic;

- planul subcostal uneşte punctele cele mai joase ale celor două reborduri costale;

39

- planul supracristal este orizontala prin cele două creste iliace;- linia medio-inghinală coboară, de fiecare parte, la mijlocul

ligamentului inghinal corespunzător.Planurile orizontale împart abdomenul în trei etaje, fiecare dintre

acestea fiind divizat de linia longitudinală în trei alte trei zone:- etajul abdominal superior cuprinde – regiunea epigastrică, flancată

de cele două regiuni hipocondrice, dreaptă şi stângă;- etajul abdominal mijlociu cuprinde – regiunea ombilicală sau

mezogastrul, delimitată de cele două flancuri, drept şi stâng;- etajul abdominal inferior cuprinde – regiunea pubiană sau

hipogastrul, flancată de cele două regiuni inghinale, dreaptă şi stângă. (fig.54).

Proiecţia organelor abdominale pe peretele anterior toraco-abdominal

- faţa superioară, convexă a ficatului urmează conturul diafragmei şi poate ajunge superior în dreapta până la nivelul coastei a V-a pe linia medioclaviculară, care reprezintă punctul culminant al proiecţiei hepatice;

- pornind din dreapta, marginea anterioară a ficatului urmăreşte rebordul costal, pe care-l depăşeşte la nivelul liniei medioinghinale, intersectează oblic în sus epigastrul, la 1-4 lăţimi de deget sub vârful procesului xifoidian. Intră în hipocondrul stâng şi parcurge o distanţă de aprox. 4 cm înapoia spaţiilor intercostale 5,6,7;

- fundul colecistului se proiectează în punctul în care marginea laterală a muşchiului drept abdominal întâlneşte coasta X din stânga (punct cistic);

- joncţiunea gastro-esofagiană are o poziţie relativ fixă în dreptul cartilajului costal 9 sau 8 stâng, iar zona fundică a stomacului este adiacentă diafragmei în dreptul cartilajului coastei V sau VI din stânga;

- joncţiunea duodeno-jejunală este situată în dreptul corpului vertebrei L2, aprox. la 3 cm în stânga liniei mediane;

- în mod normal splina este situată înapoia rebordului costal stâng, astfel încât nu se poate proiecta pe peretele abdominal anterior. Ea poate fi proiectată posterior în dreptul coastelor IX, X şi XI, având extremitatea posterioară situată aproximativ la 5 cm de linia mediană. (fig.55).

Elemente de osteologie

Descriem aici doar elementele osoase necesare abordării sistematice şi topografice a acestui capitol, restul reperelor fiind detaliate la capitolele corespunzătoare (torace, bazin, regiunea coloanei vertebrale).

40

Limita superioară a abdomenului este reprezentată de linia trasată prin apendicele xifoidian, rebordurile costale (până la coasta X), vârfurile coastelor XI şi XII şi apofiza spinoasă a vertebrei T12.

Limita inferioară a abdomenului este dată de creasta iliacă, pliul inghinal şi marginea superioară a simfizei pubiene.

Cele două oase coxale se articulează posterior cu osul sacrul prin articulaţiile sacroiliace şi anterior unul cu celălalt la nivelul simfizei pubiene. Înainte de pubertate, coxalul este format din 3 oase independente filogenetic, unite între ele prin cartilaj hialin: osul iliac, osul pubian şi osul ischion. Marginea superioară a osului iliac, creasta iliacă, se întinde între spina iliacă antero- superioară şi spina iliacă postero-superioară; pe această creastă se inseră posterior fascia toraco-lombară, muşchiul dorsal mare şi muşchiul pătrat lombar. La nivelul segmentelor anterior şi intermediar ale crestei se inseră muşchii care intră în alcătuirea pereţilor abdominali anterior şi laterali. Pe faţa internă a osului pubian de fiecare parte se află un mic tubercul pe care se prinde ligamentul inghinal, originar de pe spina iliacă antero-superioară; acest ligament reprezintă limita dintre trunchi şi membrele inferioare.(fig.56).

Muşchii peretelui abdominal antero - lateral

Musculatura pereţilor abdominali anterior şi laterali este dispusă în 3 straturi:

extern – muşchiul oblic extern;mijlociu – muşchiul oblic intern;intern – muşchiul transvers abdominal.

Muşchii aceştia prezintă o porţiune laterală, cărnoasă şi o porţiune medială, aponevrotică, întărită de te un muşchi longitudinal – muşchiul drept al abdomenului, de fiecare parte a liniei mediane.

Muşchiul oblic extern

Acest muşchi porneşte sub forma unor digitaţiuni de pe faţa externă a ultimelor 8 perechi de coaste. Fibrele sale sunt orientate inferior şi medial pentru a se insera pe buza externă a crestei iliace, pe linia albă şi pe ligamentul inghinal. Deasupra tuberculului pubian porţiunea aponevrotică a muşchiului se împarte în două fascicule sau stâlpi, unul medial care se prinde de simfiza pubiană şi unul lateral inserat pe tuberculul pubian.

Între stâlpi se întind fibre arciforme, care delimitează orificiul superficial al canalului inghinal. (fig. 57).

Muşchiul oblic intern

Fibrele care formează acest muşchi pornesc de pe aponevroza dorsolombară, linia intermediară a crestei iliace şi jumătatea laterală a

41

ligamentului inghinal. (fig.58) Fasciculele au un traiect oblic, în sus şi medial, invers dispoziţiei muşchiului oblic extern. Inserţia muşchiului se face pe marginea inferioară a ultimelor trei perechi costale, pe linia albă şi pe marginea superioară a simfizei şi a pubelui.

Muşchiul transvers al abdomenului

Fibrele transversului abdominal au o origine de pe faţa internă a coastelor 7 – 12, aponevroza toracolombară, buza internă a crestei iliace şi 1/2 externă a ligamentului inghinal. Sunt orientate aproximativ transversal, porţiunea cărnoasă fiind clar delimitată de cea aponevrotică printr-o linie convexă lateral, linia semilunară a lui Spiegel. Muşchiul se inseră pe linia albă, simfiza pubiană şi marginea superioară a pubelui. (fig.59).

Muşchiul drept abdominal

Cei 2 muşchi drepţi abdominali sunt plaţi şi se întind vertical între torace şi simfiza pubiană, dispuşi într-o teacă formată de aponevrozele muşchiilor de mai sus.

Originea muşchiului este pe cartilajele coastelor 5, 6 şi 7 şi procesul xifoidian, inserţia făcându-se pe marginea superioară a simfizei şi a pubelui.(fig.60).

Muşchiul cremaster

La bărbat, muşchiul cremaster este format din fibre musculare care pornesc din muşchii oblic intern şi transvers al abdomenului şi care înfăşoară cordonului spermatic şi testiculul. Benzile musculare sunt inervate de ramura genitală a nervului genitofemural. Prin contracţia lor ridică testiculul (reflex cremasterian).

Muşchiul piramidal

Este un muşchi rudimentar, triunghiular, cu origine pe ramura superioară a pubelui şi simfizei pubiene, de unde se îndreaptă spre linia albă, în care se pierde.

Inervaţia muşchilor anterolaterali este realizată de nervii intercostali 5-12, iliohipogastric şi ilioinghinal. Toţi aceşti muşchi mobilizează coloana vertebrală, fiind totodată şi muşchi expiratori accesori.

Aponevrozele drepţilor abdominali

Fibrele musculo-aponevrotice sunt dispuse oblic, în două direcţii, realizând o arhitectonică în „grătar”. Printre teritoriile uniform construite se

42

intercalează arii de slabă rezistenţă – zone herniare- importante pentru practica clinică. (fig.60).

Linia albă este un rafeu tendinos între apofiza xifoidiană şi marginea superioară a simfizei pubiene, rezultată prin încrucişarea pe linia mediană a fibrelor aponevrotice ale muşchilor laţi ai abdomenului. La mijlocul ei se situează inelul ombilical, un vestigiu embrionar, care reprezintă un punct de slabă rezistenţă al peretelui abdominal.

Teaca drepţilor este o formaţiune fibroasă formată prin dedublarea aponevrozelor muşchilor laţi la nivelul extremităţii externe a muşchilor drepţi abdominali. Prezintă un perete anterior şi unul posterior.

În cele 2/3 superioare peretele anterior este format din aponevroza oblicului extern şi foiţa aponevrotică anterioară a oblicului intern, rezultată prin dedublarea acestui muşchi la marginea laterală a dreptului abdominal.

Peretele posterior în cele 2/3 superioare este format din foiţa aponevrotică posterioară a oblicului intern şi aponevroza muşchiului transvers al abdomenului, la care se adaugă fascia transversală.

La nivelul treimii inferioare toate aponevrozele muşchilor oblici şi transvers trec pe faţa anterioară a dreptului abdominal (formând peretele anterior al tecii), posterior de muşchi rămânând numai fascia transversală, care reprezintă unicul constituent al peretelui posterior.

Limita dintre porţiunea superioară (aponevrotică) şi cea inferioară (fascială) a peretelui posterior este reprezentată de linia arcuată a lui Douglas, situată la aproximativ două degete subombilical. Locul de întretăiere a liniei Spiegel cu arcada lui Douglas este sediul preferenţial al herniilor ventrale laterale.

Fascia transversală

Tapetează la interior muşchiul transvers al abdomenului, participând la formarea peretelui posterior al tecii drepţilor. Sub arcada lui Douglas este perforată de vasele epigastrice inferioare

REGIUNEA INGHINALĂ

Este situată în partea infero-laterală a peretelui abdominal, fiind străbătută de canalul inghinal, care îi conferă o importanţă practică deosebită, prin frecvenţa patologiei herniare de la acest nivel.

Regiunea are formă triunghiulară şi este situată sub planul transcristal, limitele fiind următoarele:

Superior – linia orizontală dintre spina iliacă antero-superioară şi marginea externă a muşchiului drept abdominal;

Inferior – pliul inghinal, cută tegumentară suprapusă ligamentului inghinal şi care reprezintă limita externă dintre abdomen şi membrul inferior;

Medial – marginea externă a muşchiului drept abdominal.

43

Ligamentul inghinal

Ligamentul inghinal, dependent de aponevroza muşchiului oblic extern, este o coardă fibroasă întinsă între spina iliacă antero-superioară şi tuberculul pubian. Porţiunea laterală trece peste muşchiul iliopsoas şi formează o platformă tendinoasă de inserţie pentru oblicul intern şi transversul abdominal. Segmentul medial este ligamentos şi se întinde deasupra vaselor iliace externe de unde emite expansiuni fibroase la muşchii şi reliefurile osoase vecine. (fig.61).

Canalul inghinal

Canalul inghinal este un spaţiu intermuscular mai larg la bărbat decât la femeie, care se formează în viaţa intrauterină.

Se situează deasupra segmentului medial al ligamentului inghinal, având un traiect oblic descendent latero-medial, formând un unghi de aprox. 20 grade cu ligamentul inghinal. Prezintă patru pereţi, două orificii şi un conţinut.

Peretele anterior – este reprezentat de aponevroza muşchiului oblic extern, fiind puternic;

Peretele posterior – este subţire, fiind constituit din fascia transversală. Este un teritoriu de slabă rezistenţă al peretelui abdominal, cu rol în producerea herniilor inghinale;

Peretele superior – este format din extremităţile inferioare ale muşchilor oblic intern şi transversului abdominal;

Peretele inferior – reprezentat de segmentul medial al ligamentului inghinal. (fig.62, 63 şi 64).

Orificiul inghinal extern sau superficial este situat la aprox. 2 cm deasupra şi lateral de tuberculul pubian, format de cele două expansiuni aponevrotice (stâlpi lateral şi medial) ale muşchiului oblic extern, întărite de fibre arciforme. (fig.62).

Orificiul inghinal intern sau profund este proiectat aprox. la mijlocul şi deasupra ligamentului inghinal, înafara vaselor epigastrice inferioare. (fig.65)

Cordonul spermatic

Reprezintă o serie de formaţiuni ataşate căii spermatice şi care străbat oblic canalul inghinal, învelite în fascii care derivă din structurile peretelui abdominal anterior (fig.66).

Fascia spermatică externă este prelungire a fasciei exoabdominale, întărită de fibre aponevrotice ale oblicului extern.

44

Fascia intermediară este cea cremasterică, expansiune a oblicului intern şi a transversului abdominal şi care conţine şi muşchiul cremaster;

Fascia spermatică internă derivă din fascia transversală. Dintre formaţiunile vasculare cele mai importante sunt artera

testiculară (din aorta abdominală), artera ductului deferent (din artera iliacă internă), artera cremasterică (din artera epigastrică inferioară) şi plexul venos pampiniform, care formează venele testiculare; cea dreaptă se varsă în vena cavă inferioară, în timp ce cea stângă se varsă în vena renală.

La femeie, cordonului spermatic i se substituie ligamentul rotund al uterului, cu traseu până la nivelul ţesutului gras al labiilor mari.

Scrotul

Scrotul este o pungă cutanată situată inferior penisului şi care conţine testiculul, epididimul şi prima porţiune a cordonului spermatic. Pereţii săi sunt formaţi din mai multe straturi concentrice, continuate superior de planurile pereţilor abdominali antero-laterali şi inferior de tunicile funiculului spermatic şi ale penisului.

Prezintă un rafeu sagital, care se continuă posterior cu cel al perineului şi anterior cu cel penian. Din profunzimea rafeului porneşte septul scrotal, format din tunicile scrotului, mai puţin tegumentul.

Scrotul este format din şase tunici concentrice, care învelesc testiculele:- pielea – subţire, fină, extensibilă, acoperită cu păr; conţine glande sebacee, sudoripare, teminaţiuni nervoase;- tunica dartos – din fibre musculare netede, fibre elastice şi de colagen; se continuă în perineu şi în penis şi contribuie la formarea septului scrotal; - fascia spermatică externă – provine din aponevroza muşchiului oblic extern; -fascia cremasterică – conţine fascicule ale muşchiului cremaster (din muşchii oblic intern şi transversul abdominal), care prin contracţie ridică testiculul (reflex cremasterian); - fascia spermatică internă – provine din fascia transversalis, - tunica vaginală – acoperă testiculul şi epididimul; este dependinţă peritoneală, antrenată de testicul în timpul coborârii în scrot. În acest mod, între peritoneul abdominal şi tunica vaginală se creează un conduct – proces vaginal al peritoneului, care străbate canalul inghinal, pătrunde în scrot şi înveleşte testiculul şi epididimul. După naştere, porţiunea situată în canalul inghinal se resoarbe, comunicarea dintre cavitatea peritoneală şi tunica vaginală încetând. Persistenţa sa reprezintă o cale pentru hernierea anselor intestinale în scrot (hernie inghino-scrotală).

Arterele provin din arterele ruşinoase interne şi externe; sângele venos este colectat de venele ruşinoasă internă, safenă internă şi femurală. Drenajul limfatic este identic cu cel al penisului (vezi acolo), iar inervaţia este asigurată de ramuri din nervii ilioinghinal, genitofemural şi ruşinos intern.

45

Testiculul

Testiculul are formă ovalară şi dimensiuni de 5x3x2,5 cm. Prezintă două extremităţi sau poli, superior-orientat anterior şi lateral şi inferior-orientat posterior şi medial. Feţele medială şi laterală sunt despărţite printr-o margine antero-superioară şi o margine postero-inferioară. Extremităţile, feţele şi marginea anterioară sunt acoperite de un înveliş fibros gros, sidefiu, numit tunica albuginee. De marginea posterioară se ataşează cordonul spermatic şi epididimul. La nivelul pătrunderii vaselor, albugineea este mai groasă – corpul Highmore sau mediastinul testiculului, care trimite numeroase septuri conjunctive care divid parenchimul în lobuli; aceştia conţin tubii seminiferi încolăciţi/contorţi şi drepţi. Prin unirea mai multor tubi se formează un tub drept, care pătrunde în corpul Highmore. Din anastomozarea tubilor drepţi rezultă reţeaua lui Haller/ reţeaua testiculară. În interiorul tubilor sunt dispuse celulele liniei seminale în diferite stadii de evoluţie: spermatogonii, spermatocite de ordinul I şi II, spermatide şi spermatozoizi. Între tubii seminiferi se găsesc vase şi celule interstiţiale Leydig, acestea din urmă cu rol în secreţia hormonilor androgeni. (fig.67).

Testiculul este irigat din artera testiculară care este o ramură directă din aorta abdominală, cu origine imediat sub artera renală; aceasta coboară împreună cu cordonul spermatic spre faţa posterioară a testiculului. De aici da ramuri care înconjoară testiculul şi perforează albugineea pentru a ajunge în interior.

Sângele venos este drenat de plexul pampiniform şi vena testiculară de unde ajunge în vena cavă inferioară (în dreapta) şi în vena renală stânga (în stânga).

Vasele limfatice ale testiculului însoţesc artera testiculară în drumul lor spre nodulii limfatici situaţi de-a lungul aortei.

Epididimul

Epididimul, este prima porţiune a căilor genitale excretorii; are formă de virgulă, fiind încurbat anterior şi fixat de extremitatea superioară a testiculului.

Părţile componente ale epididimului sunt:Capul – format din lobulii epididimari, care la rândul lor au originea

din 12-15 canale eferente desprinse din reţeaua Haller, care după un scurt traiect rectiliniu se încolăcesc;

Corpul – se mulează pe marginea postero-inferioară a testiculului;Coada – aderă la extremitatea inferioară a testiculului.Canalele eferente se deschid într-un tub unic încolăcit, ductul

epididimar, cu o lungime de 6 m, care generează corpul şi coada

46

epididimului. foarte ondulat ataşat de marginea posterioară a testiculului. (fig.68).

Este irigat de artera spermatică, venele se drenează prin plexul pampiniform în venele genitale. Nodulii limfatici lombari colectează limfa. Nervii sunt tributari plexului spermatic din plexul celiac.

Ductul deferent

Ductul deferent continuă canalul epididimar de la nivelul cozii epididimului şi are o lungime de aprox. 50 cm.

În cordonul spermatic se situează posterior vaselor, străbate canalul inghinal şi ajunge în bazin prin orificiul inghinal intern. De aici, trece lateral de vezica urinară, încrucişează ureterele şi se deschide în prostată printr-o porţiune dilatată-ampula ductului deferent.

Arterele provin din anastomozarea unor ramuri ale vezicalei inferioare şi testicularei, iar pentru ampulă din arterele vezicală inferioară şi rectală mijlocie. Venele se drenează în plexul pampiniform, în venele vezicale şi în plexul prostatic. Limfa este colectată de nodulii iliaci, interni şi externi; inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior.

Hernia inghinalăHernia presupune pasajul unui sac peritoneal cu sau fără conţinut

printr-un spaţiu preexistent sau printr-o zonă de rezistenţă slabă a peretelui abdominal. Locuri de herniere frecventă sunt la nivelul ombilicului, regiunii inghinale şi canalului femural. Mai rar, acestea se pot găsi şi la nivelul liniei albe, găurii obturate şi unui spaţiu triunghiular situat înapoia marginii posterioare libere a oblicului extern, unde doar muşchii oblic intern şi transvers abdominal participă la formarea peretelui abdominal lateral. Din punct de vedere practic, canalul inghinal reprezintă cea mai importantă zonă de slabă rezistenţă a peretelui abdominal, sediul herniilor inghinale.

Hernia inghinală se întâlneşte frecvent şi devine o urgenţă chirurgicală atunci când conţinutul sacului herniar se obstruează sau devine ischemic. Există două tipuri de hernii inghinale, congenitală şi dobândită, descrise în continuare.

Hernia congenitalăHernia inghinală congenitală este cauzată de lipsa obliterării canalului

peritoneo-vaginal şi urmăreşte traiectul canalului inghinal, fiind o hernie oblică sau indirectă; sacul herniar comunică cu seroasa care acoperă testiculul şi epididimul.

Hernia dobândităAcest tip de hernie este de obicei prezentă la vârstnici. Sacul herniar

pătrunde în canalul inghinal printr-o zonă slabă a peretelui său posterior. Este de două tipuri:

47

Indirectă/oblică – de la nivelul orificiului inghinal profund, parcurge canalul inghinal, oprindu-se aici (hernie funiculară) sau ajunge în scrot (hernie inghino-scrotală). Sacul nu pătrunde în cavitatea seroasă a testiculului şi se plasează lateral de artera epigastrică inferioară.

Directă – sacul se situează medial de artera epigastrică inferioară. (fig.69).

CAVITATEA ABDOMINALĂ

Este delimitată superior de faţa inferioară a diafragmei toraco-abdominale, iar inferior de strâmtoarea superioară a bazinului. Limitele sale nu coincid cu cele ale peretelui abdominal, deoarece regiunile laterale ale etajului abdominal superior (hipocondrul drept şi stâng) sunt situate înapoia rebordurilor costale – formând etajul toraco-abdominal –, iar etajul abdominal inferior coboară până la linia ileopectineală, încorporând şi bazinul.

Diviziunea topografică a cavităţii abdominale se face astfel:- cavitatea peritoneală, spaţiu cuprins între foiţele viscerală şi parietală

a seroasei peritoneale;- spaţiul retroperitoneal situat între peritoneul parietal posterior şi

peretele posterior al abdomenului;- spaţiul preperitoneal, mic, situat înaintea peritoneului parietal

anterior;- spaţiul subperitoneal, care include viscerele bazinului.

Peritoneul

Este o membrană seroasă care căptuşeşte prin foiţa parietală pereţii cavităţii abdominale, iar prin foiţa viscerală îmbracă viscerele abdominale. Între cele două foiţe se delimitează o cavitate virtuală, care conţine o mică cantitate de lichid peritoneal. În condiţii patologice, mari colecţii lichidiene, cavitatea devine reală. Peritoneul dă naştere unor prelungiri, dintre care cele mai importante sunt:

1.Mezourile – acestea leagă viscerele cavităţii peritoneale de peretele posterior al abdomenului. Ele sunt formate din două foiţe sau lame. (fig.70).

- mezenterul - suspendă intestinul subţire, conţinând între cele două foiţe ale sale vase, plexuri nervoase şi limfatice. Rădăcina mezenterului se inseră pe peretele abdominal posterior printr-o linie oblic descendentă de la unghiul duodenojejunal la joncţiunea ileocecală;

- mezocolonul transvers – ataşat colonului transvers, fixat pe peretele posterior al abdomenului prin rădăcina sa, orientată uşor ascendent de la unghiul hepatic înspre unghiul splenic al acestui segment intestinal. Împarte, împreună cu colonul transvers, cavitatea peritoneală într-un etaj superior, supramezocolic şi un etaj inferior, inframezocolic;

48

-mezocolonul sigmoidian – înveleşte sigmoidul, rădăcina sa inserându-se pe peretele posterior printr-o linie frântă care urmăreşte traseul se „S” italic.

2. Epiplooanele - unesc stomacul cu viscere vecine.- epiploonul mare – coboară de pe marea curbură a stomacului, se

reflectă formând un fund de sac şi se întoarce pentru a se fixa pe mezoul colonului transvers; (fig.71).

- epiploonul mic – leagă şanţul transversal de pe faţa viscerală a ficatului cu mica curbură a stomacului, fiind format, datorită inserţiilor, din două segmente – ligamentul hepato-gastric şi ligamentul hepato-duodenal.

3. Ligamentele – sunt repliuri peritoneale care leagă viscerele abdominale între ele sau viscerele cu unul dintre pereţii cavităţii abdominale sau pelviene, contribuind la păstrarea poziţiei acestora: hepato-colic, gastro-splenic, gastro-lienal, gastro-frenic, gastro-colic, frenico-lienal, hepato-renal, ligamentele falciform, coronar şi triunghiulare ale ficatului, etc.

Marea cavitate peritoneală este divizată în următoarele spaţii topografice:

- spaţiul previsceral cuprins între peritoneul parietal care tapetează faţa posterioară a peretelui abdominal anterior şi stomac, ficat, epiploonul mare şi intestin.;

- etajul supramezocolic delimitat astfelsuperior – faţa inferioară a diafragmei;inferior – colonul şi mezocolonul transvers;anterior, posterior şi lateral – diafragma, muşchii şi formaţiunile

osoase ale peretelui abdominal.Etajul supramezocolic conţine esofagul abdominal, stomacul, ficatul

şi splina. În acest etaj se delimitează depresiuni ale peritoneului numite recesuri. Recesurile subfrenice, în număr de două, separate prin ligamentul falciform, sunt situate între faţa inferioară a diafragmei şi faţa superioară a ficatului, fundul şi peretele anterior al stomacului şi faţa superioară a splinei. Recesul subfrenic stâng este mai întins decât cel drept. Recesurile subhepatice sunt delimitate sunt delimitate superior de faţa viscerală a ficatului, iar inferior de duoden, colonul şi mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda suprarenală dreaptă. Porţiunea dreaptă este mai adâncă şi este delimitată de faţa viscerală a ficatului, rinichiul drept şi glanda suprarenală dreaptă – reces hepato-renal, punga lui Morison.(fig.72).

- etajul inframezocolic este delimitatsuperior – colonul şi mezocolonul transvers;inferior – colonul sigmoidian şi mezocolonul acestuia (delimitarea

esteincompletă, existând comunicări cu cavitatea peritoneală a bazinului); anterior – epiploonul mare sau peritoneul parietal anterior (când epiploonul este mai scurt);

posterior – peritoneul parietal posterior;

49

Etajul inframezocolic conţine intestinul subţire, cecul şi colonul. Între colonul ascendent şi descendent, de o parte şi peritoneul parietal, de cealaltă, se delimitează spaţiile paracolice, drept şi stâng. Spaţiul paracolic drept comunică superior cu recesurile subfrenice, subhepatic drept şi bursa omentală, iar inferior cu fosa iliacă dreaptă şi cavitatea peritoneală pelviană. Între colonul ascendent, cel descendent şi rădăcina mezenterului se formează spaţiile mezentericocolice, drept şi stâng. Spaţiul mezentericocolic drept este închis, iar cel stâng comunică cu cavitatea peritoneală pelviană.(fig.73).

Bursa omentală sau mica cavitate peritoneală este un diverticul al cavităţii peritoneale, ce aparţine topografic etajului supramezocolic. Este formată dintr-o porţiune principală, un orificiu de intrare, un vestibul şi mai multe prelungiri.

- orificiul epiploic (hiatul lui Winslow) este delimitat:superior de lobul caudat hepatic,inferior de prima porţiune a duodenului,anterior de extremitatea dreaptă a epiploonului mic (ligament hepato-gastric) şi pediculul hepatic,posterior de vena cavă inferioară, acoperită de peritoneul parietal posterior.

- vestibulul bursei (prelungirea dreaptă) are două orificii şi patru pereţi:

- orificiul epiploic, la dreapta, prin care comunică cu marea cavitate peritoneală (vezi mai sus) şi orificiul stâng prin care comunică cu porţiunea principală, delimitat anterior de mica curbură a stomacului. peretele superior – lobul caudat al ficatului, peretele inferior – mica curbură gastrică, peretele anterior – epiploonul mic,peretele posterior – peritoneul parietal posterior care tapetează vena cavă inferioară, aorta abdominală, pilierul drept diafragmatic, plexul celiac.

- porţiunea principală este situată înapoia stomacului, fiind delimitată astfelsuperior – ligamentul gastro-frenic,inferior – mezocolonul transvers,anterior – peretele posterior al stomacului şi ligamentul gastro-colic,posterior – corpul pancreasului şi o parte a feţei inferioare a diafragmei,la dreapta – comunică cu vestibulul,la stânga – recesul splenic.

- recesurile sau prelungirile:drept – vestibulul,stâng, splenic – între ligamentele gastro-splenic şi frenico-splenic,superior – între esofagul abdominal şi vena cavă inferioară,inferior – la făt, între foiţele epiploonului mare.

Cavitatea peritoneală pelvină reprezintă porţiunea cea mai declivă a cavităţii peritoneale, situată sub strâmtoarea superioară a bazinului.

50

La bărbat peritoneul parietal trece de pe faţa anterioară a rectului pe vezica urinară, formând excavaţia rectovezicală Douglas, iar de pe vezică pe peretele abdominal anterior.

La femeie peritoneul trece de pe faţa anterioară a rectului pe fornixul posterior al vaginei şi pe faţa intestinală a uterului, delimitând excavaţia rectouterină, cel mai decliv segment al întregii cavităţi peritoneale. Apoi, se continuă pe fundul şi faţa posterioară a vezicii urinare şi formează excavaţia vezicouterină.

Etajul supramezocolic

Esofagul abdominal

Continuă segmentul toracal al esofagului, de la nivelul hiatului diafragmatic până la orificiul cardic gastric; are o lungime de 2-3 cm. La nivelul diafragmei este cuprins de fascicule musculare, care îi formează un canal de alunecare, întărit de membrana frenoesofagiană Treitz-Laimer-Bertelli şi de muşchiul Rouget.

Raporturile esofagului abdominal sunt:- anterior – trunchiul vagal stâng şi lobul stâng al ficatului;- posterior – trunchiul vagal drept, diafragma şi aorta abdominală;- la dreapta - lobul caudat hepatic;- la stânga – fundul stomacului.Structura este asemănătoare cu cea a segmentului toracal.Vascularizaţia esofagului abdominal este asigurată de ramurile

esofagiene ale arterei gastrice stângi şi de arterele frenice inferioare. Sângele se întoarce prin sistemul venelor azygos şi prin venele gastrice stângi.

Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici ai stomacului. Inervaţia este tributară nervilor vagi, care formează plexul esofagian prin împletirea ramurilor cu fibre simpatice, provenite din trunchiul simpatic şi aorta toracică..

Stomacul

Stomacul este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv, situat între esofag, proximal şi duoden, distal. Feţele sale anterioară şi posterioară sunt acoperite de peritoneu, care la nivelul celor două curburi, mare şi mică formează epiploonul mare şi epiploonul mic. Stomacul are forma literei "J" atunci când este gol; forma sa variază de la un individ la altul şi în funcţie de gradul său de umplere. (fig.74).

Ca şi configuraţie externă stomacului i se descriu: - un orificiu proximal, cardia, prin care comunică cu esofagul;- un orificiu distal, piloric, prin care se continuă cu duodenul;

51

- o margine dreaptă, concavă, numită curbura mică, aflată în continuarea esofagului abdominal;

- o margine stângă, convexă, numită curbura mare, de pe care se desprinde epiploonul mare;

- o faţă anterioară, orientată uşor superior;- o faţă posterioară, care priveşte spre inferior;- un mic şanţ la nivelul curburii mici, în apropierea pilorului, numit

incizura angulară, care delimitează segmentul vertical de cel orizontal;- incizura cardică (unghiul lui His), între flancul stâng al esofagului

abdominal şi fundul stomacului. (fig.75)Din punct de vedere macroscopic, stomacul se compune din:- porţiunea cardică – teritoriul din jurul cardiei;- fundul sau fornixul – partea situată deasupra orizontalei care trece

prin unghiul His;- corpul – continuă fundul până la un plan oblic prin incizura

angulară;- porţiunea pilorică – între incizura angulară şi şanţul duodenopiloric

(dat de vena prepilorică). Această porţiune se subîmparte în antrul sau vestibulul piloric, un prim segment mai dilatat şi în canalul piloric, segment cilindric scurt;

- pilorul – este porţiunea terminală, format din sfincterul piloric, care circumscrie orificiul piloric.

Porţiunea cardică, fundul şi corpul alcătuiesc segmentul vertical al stomacului, cu rol digestiv, în timp ce porţiunea pilorică reprezintă segmentul orizontal, cu funcţie evacuatorie.

Configuraţia internă a stomacului este reliefată prin prezenţa a numeroase pliuri mucoase neregulate, iar la nivelul curburilor se remarcă pliurile longitudinale. La nivelul orificiului cardic există o plică mucoasă constantă, valvula esofagiană Gubaroff. Pliurile delimitează, prin anastomozare, ariile gastrice, pe suprafaţa cărora se observă mici ridicături - pliuri viloase, între care se delimitează depresiuni – foveole sau cripte gastrice.(fig.76).

De la interior spre exterior peretele gastric este format din patru tunici:

- mucoasa – stratul cel mai gros, cu glande secretorii (mucus, acid clorhidric, pepsinogen, gastrină);

- submucoasa – conţine vase şi plexul nervos vegetativ Meissner;- musculara – cu un strat longitudinal de-a lungul curburilor, un strat

circular, care la nivelul pilorului formează un sfincter puternic şi un strat oblic la nivelul celor doi pereţi;

- seroasa – peritoneul care acoperă stomacul, mai puţin o mică zonă pe faţa posterioară a fornixului, unde stomacul aderă de diafragmă. Peritoneul gastric se continuă la nivelul curburilor cu o serie de ligamente, care leagă

52

stomacul de organele vecine: gastro-colic (între curbura mare şi colonul transvers), gastro-lienal (între fornix şi faţa viscerală a slinei) şi gastro-frenic.

Topografic, stomacul este situat în etajul supramezocolic şi se proiectează anterior în epigastru şi hipocondrul stâng. În dreapta este acoperit de lobul stâng şi lobul caudat hepatic; aria rămasă neacoperită vine în contact direct cu peretele anterior al abdomenului în limitele triunghiului Labbe, delimitat astfel:

- la dreapta – marginea anterioară/inferioară a ficatului;- la stânga – rebordul costal stâng;- inferior – orizontala care uneşte cartilajele costale IX din dreapta

şi stânga.Zona corespunzătoare hipocondrului stâng este acoperită de coastele

V-IX; este denumită spaţiul semilunar al lui Traube, are formă semilunară cu următoarele limite:

- superior – linia convexă pe sub vârful cordului, urmând cupola stângă a diafragmei şi marginea anterioară a splinei;

- inferior – rebordul costal stâng.Alte raporturi ale stomacului sunt:- posterior – prin intermediul bursei omentale cu corpul pancreasului,

polul superior al rinichiului stâng, glanda suprarenală stângă, faţa viscerală a splinei, mezocolonul transvers şi flexura duodeno-jejunală;

- orificiul cardic – se proiectează la nivelul vertebrei T 11;- fundul stomacului – prin intermediul diafragmei vine în contact cu

pleura, baza plămânului stâng şi inimă;- pilorul – este anterior vertebrelor L1-L2.(fig.77, 78).

Vascularizaţia stomacului

Arterele care contribuie la vascularizaţia stomacului sunt:- arcada arterială a micii curburi – formată prin anastomozarea arterei

gastrice stângi din trunchiul celiac cu artera gastrică dreaptă din artera hepatică comună;

- arcada arterială a marii curburi – formată prin anastomozarea arterei gastroepiploice stângă din artera lienală cu artera gastroepiplocă dreaptă din artera gastroduodenală;

- ramuri anterioare şi posterioare desprinse din cele două arcade - pentru cele două feţe ale stomacului;

- artere gastrice scurte din artera lienală – pentru fornixul gastric (fig.79).

Venele însoţesc arterele se drenează în vena portă sau în venele tributare acesteia.

Inervaţia stomacului

53

Stomacul este inervat de nervi simpatici şi parasimpatici. Nervii simpatici ai stomacului derivă din plexuri autonome periarteriale, dintre care cel mai mare este plexul celiac. Inervaţia parasimpatică este asigurată de nervul vag, care dă naştere unor trunchiuri, anterior şi posterior, destinate celor două feţe ale stomacului. Din ramuri fine simpatice şi parasimpatice iau naştere plexurile Meissner şi Auerbach, localizate în submucoasă şi musculară.

Drenajul limfatic al stomacului

Vasele limfatice, în cea mai mare, parte urmăresc cursul arterelor şi sunt reprezentate de două reţele mucoasă şi musculară, care se unesc într-o reţea subperitoneală cu patru teritorii de drenaj:

- noduli limfatici gastrici stângi – pentru curbura mică, corp şi fornix;- noduli limfatici gastroepiploici drepţi – pentru pilor, partea

inferioară a corpului, prima porţiune a duodenului şi capul pancreasului;- noduli limfatici pancreaticolienali – pentru curbura mare;- noduli limfatici gastrici drepţi şi pilorici superiori – pentru partea

inferioară a curburii mici şi pilor.Din toate teritoriile de mai sus, limfa este drenată în nodulii limfatici

situaţi în jurul trunchiului celiac. (fig.80).

Duodenul

Duodenul este prima porţiune a intestinului subţire; el continuă stomacul de la orificiul piloric şi se continuă cu jejunul de la nivelul jonţiunii duodenojejunale.

Duodenul are formă de potcoavă, cu concavitatea orientată în sus şi spre stânga. Măsoară 30 cm, aprox. 12 lăţimi de deget.

Configuraţie externă – se remarcă cele patru segmente ale duodenului, despărţite prin flexuri sau unghiuri.

- porţiunea superioară sau bulbul, de la pilor se continuă la dreapta spre colul veziculei biliare, trecând anterior corpului vertebrei L1; la limita de trecere spre segmentul următor formează flexura duodenală superioară;

- porţiunea descendentă coboară de-a lungul coloanei vertebrale, anterior vertebrelor L2 şi L3; la nivelul vertebrei L4 coteşte la stânga, prin flexura duodenală inferioară;

- porţiunea orizontală încrucişează coloana la nivelul vertebrei L4; acest segment poate lipsi;

- porţiunea ascendentă urcă pe flancul stâng al coloanei, spre joncţiunea duodenojejunală până la vertebra L2; la acest nivel duodenul este ancorat de pilierul diafragmatic stâng prin ligamentul suspensor al duodenului Treitz.

Configuraţia internă

54

Prima porţiune a duodenul este netedă, pliurile circulare Kerkring, caracteristice evidenţiindu-se doar de la nivelul segmentului descendent. Pe porţiunea posteromedială a segmentului descendent coboară o plică mucoasă longitudinală, dată de coledoc; aceasta se termină printr-o papilă – papila duodenală mare, sediul deschiderii coledocului şi canalului pancreatic principal Wirsung. Mai sus (2-3 cm), pe acelaşi pliu longitudial se găseşte papila mică, unde se deschide canalul pancreatic secundar Santorini. (fig.81).

Structura duodenului este reprezentată de aceleaşi patru straturi caracteristice tubului digestiv, cu câteva particularităţi.

- mucoasa conţine foliculi limfatici solitari;- submucoasa prezintă glandele lui Brunner, caracteristice d.p.v.

histologic duodenului, întise până la nivelul papilei duodenal mari;- musculara este formată din două straturi netede, unul longitudinal

extern şi unul circular intern, puternic; contracţia fibrelor musculare asigură mişcările de segmentare, pendulare tonice şi peristaltice;

- seroasa sau peritoneul înveleşte doar primul segment asigurându-i mobilitatea (epiploonul mic, prin ligamentul hepatoduodenal). Restul duodenului este situat secundar retroperitoneal şi strâns ataşat de peretele abdominal posterior (acoperit doar anterior de peritoneu). Rădăcina mezenterului intersectează porţiunea orizontală a duodenului, iar rădăcina mezocolonului transvers întretaie porţiunea descendentă. Din această cauză, faţa anterioară a duodenului are raporturi topografice atât cu etajul supramezocolic, cât şi cu cel inframezocolic.

Raporturile topografice ale duodenuluiRaportat la peretele abdominal anterior, duodenul se delimitează

astfel:- superior – orizontala care uneşte extremităţile anterioare ale

coastelor VIII;- inferior – orizontala care întretaie ombilicul;- la dreapta – verticala la 3-4 cm de planul mediosagital;- la stânga – verticala la 2 cm de planul mediosagital.Cele patru porţiuni ale duodenului au raporturi diferite.Prima porţiune:- superior – lobul pătrat al ficatului, colul colecistului;- inferior – capul pancreasului;- posterior – coledocul, vena portă şi artera gastroduodenală.Segmentul descendent:- antero-superior (deasupra mezocolonului transvers) – faţa viscerală a

ficatului, colecistul, extremitatea dreaptă a colonului transvers;- antero-inferior (sub mezocolonul transvers) – ansele jejunale;- posterior – aria perihilară a rinichiului drept, pediculul renal drept,

partea superioară a ureterului drept;- lateral – ficat şi colon ascendent;- medial – capul pancreasului.

55

Segmentul orizontal:- superior – capul pancreasului;- inferior – ansele jejunale;- anterior – vasele mezenterice superioare;- posterior – vena cavă inferioară, aorta, coloana vertebrală.Porţiunea ascendentă:- anterior – antrul piloric, prin intermediul mezocolonului transvers;- posterior – vasele renale din stânga;- la dreapta – aorta şi rădăcina mezenterului;- la stânga – marginea internă a rinichiului stâng.(fig.82)Fosetele peritoneale sau recesurile sunt situate în vecinătatea

duodenului:- superioară şi inferioară: triunghiulare, delimitate de plicile

duodenojejunală şi duodenomezocolică, întinse de la porţiunea ascendentă şi flexura duodenojejunală înspre peritoneul parietal superior;

- retroduodenal: înapoia porţiunii orizontale;- paraduodenal – la stânga segmentului ascendent.

Vascularizaţia şi inervaţia duodenului

Duodenul are o vascularizaţie comună cu capul pancreasului. Din artera gastroduodenală (ramură a arterei hepatice) se desprind două artere pancreaticoduodenale superioare, iar din artera mezenterică superioară alte două artere pancreaticoduodenale inferioare. Aceste artere formează, între capul pancreasului şi potcoava duodenală, două arcade arteriale, din care se desprind ramuri pancreatice şi duodenale. Porţiunea superioară a duodenului este vascularizată direct din artera gastroduodenală. Venele însoţesc arterele şi se varsă în vena mezenterică superioară.

Limfa de la nivelul duodenului este drenată de nodulii limfatici pilorici, hepatici şi celiaci.

Este asigurată de trunchiul vagal anterior pentru porţiunea superioară şi de plexul celiac în rest.

Ficatul

Ficatul este cel mai voluminos viscer, fiind de fapt o glandă anexată tubului digestiv; cântăreşte aproximativ 1500-2000 g. Din punct de vedere topografic este situat în etajul supramezocolic al marii cavităţi peritoneale, proiectându-se în hipocondrul drept, epigastru şi parţial în hipocondrul stâng.

Configuraţia externăFicatul se aseamănă cu segmentul superior al unui ovoid orientat

transversal şi secţionat printr-un plan oblic ascendent de la dreapta la stânga. Astfel, are o faţă superioară convexă, o faţă inferioară plană, despărţite printr-o margine anterioară ascuţită şi două extremităţi, cea dreaptă mai

56

voluminoasă. Este lucios şi neted, de culoare roşie-brună (în funcţie de cantitatea de sânge pe care o conţine), consistenţă dură, friabil şi puţin elastic. La exterior ficatul apare format din doi lobi, drept şi stâng. Limita celor doi lobi este dată de ligamentul falciform (vezi mai jos) pe faţa superioară şi de şanţul sagital stâng pe faţa inferioară, astfel încât lobul drept este mai mare. (fig.83, 84).

Faţa superioară sau diafragmatică este situată aproape în întregime sub cupola diafragmatică, prin intermediul căreia vine în raport cu pleurele, bazele pulmonare, pericard şi inimă. Porţiunea neacoperită de peritoneu (parietoabdominală) are raporturi cu peretele abdominal anterior, în limitele unui spaţiu triunghiular, variabil delimitat de cele două reborduri costale şi linia care uneşte extremitatea anterioară a cartilajului coastei X din dreapta cu cel al coastei VIII din stânga. Peritoneul acoperă aproape în întregime această faţă, mai puţin un mic teritoriu situat posterior – area nuda – ce aderă de diafragm.

Faţa inferioară sau viscerală prezintă un desen dispus sub forma literei H, determinat de două şanţuri sagitale (antero-posterioare), drept şi stâng, unite printr-un şanţ transversal. Şanţurile sagitale prezintă, la rândul lor, un segment anterior şanţului transversal şi un segment posterior acestuia.

Segmentul anterior al şanţului sagital drept cuprinde fosa colecistului, iar segmentul posterior şanţul venei cave inferioare.

Segmentul anterior al şanţului sagital stâng conţine fisura ligamentul rotund al ficatului (rest al venei ombilicale obliterate), în timp ce la nivelul şanţului posterior se află fisura ligamentului venos al lui Aranţius (rămăşiţa fibrozată a canalului de legătură între vena ombilicală şi vena cavă inferioară, la făt).

Şanţul transversal adăposteşte hilul ficatului, care delimitează lobul pătrat situat anterior, de lobul caudat (al lui Spiegel) posterior.

Cei doi lobi ai ficatului prezintă pe faţa viscerală raporturi diferite:-lobul drept: impresiunea colică dată de flexura colică dreaptă,

impresiunea renală dată de polul superior al rinichiului drept, impresiunea suprarenală a glandei respective şi impresiunea duodenală determinată de flexura duodenală superioară.

- lobul stâng: impresiunea gastrică, mare, impresiunea esofagiană şi tuberozitatea omentală a ficatului, proeminenţă rotunjită, anterioară inserţiei epiploonului mic.

Marginea inferioară a ficatului, ascuţită, este oblic ascendentă de la dreapta la stânga; ea prezintă două mici incizuri, la dreapta cea a colecistului, iar la stânga a ligamentului rotund.

Peritoneul acoperă cea mai mare porţiune a ficatului. La nivelul feţei superioare dă naştere ligamentului falciform, dispus sagital, ascendent de la nivelul peretelui abdominal anterior (zona ombilicală), la faţa diafragmatică. Marginea inferioară a acestui ligament conţine ligamentul rotund, care abordează faţa viscerală, în fisura cu acelaşi nume. Prin divergenţa în plan

57

frontal a foiţelor ligamentului falciform pe faţa superioară a ficatului rezultă ligamentul coronar. Acesta se continuă spre cele două extremităţi ale ficatului sub forma ligamentelor triunghiulare. Epiploonul mic se întinde între diafragmă, esofagul abdominal, mica curbură gastrică, prima porţiune a duodenului şi faţa viscerală a ficatului – şanţul transversal şi porţiunea retrohilară a şanţului sagital stâng; el cuprinde ligamentele freno-esofago-gastric şi hepato-duodenal. Între foiţele ligamentului hepato-duodenal se situează elementele pediculului hepatic. Formaţiuni peritoneale inconstante sunt ligamentele hepato-colic (pentru flexura dreaptă a colonului) şi hepato-renal (pe faţa anterioară a rinichiului drept).

Configuraţia internăParenchimul hepatic este format din lobuli, care reprezintă unităţile

morfo-funcţionale. Între trei lobuli învecinaţi se delimitează un spaţiu port/interlobular, care conţine ultimele ramificaţii ale venei porte (venă interlobulară) şi arterei hepatice(arteră interlobulară), precum şi un duct biliar şi un vas limfatic. La periferia lobulilor sunt vasele perilobulare. În cadrul unui lobul celulele hepatice sunt dispuse sub formă de lame, între care se găsesc capilare sinusoide. Lamele hepatocitare şi capilarele sinusoide converg radiar spre o venă situată în axa centrală a lobulului, numită venă centrolobulară. Din unirea venelor centrolobulare iau naştere venele sublobulare, iar din acestea cele trei vene hepatice. Între feţele de contact ale şirurilor de hepatocite de formează capilarele biliare.

Vascularizaţia arterială şi venoasă a ficatului

Ficatul prezintă un pedicul aferent (artera hepatică proprie şi vena portă) şi un pedicul eferent (venele hepatice).

Artera hepatică comună este ramură a trunchiului celiac; înapoia pilorului se ramifică în artera gastroduodenală şi artera hepatică proprie. Artera hepatică proprie asigură vascularizaţia nutritivă a ficatului. De la origine, se alătură pediculului hepatic, fiind cuprinsă între foiţele ligamentului hepato-duodenal. Poziţia elementelor pediculului este: anterior stânga artera, anterior dreapta ductul biliar hepatic, posterior vena portă. La nivelul hilului se divide într-o ramură stângă şi una dreaptă pentru cei doi lobi; din ramura dreaptă emite artera cistică pentru vezicula biliară. Lobul caudat este vascularizat de ambele ramuri.

58

Vena portă asigură circulaţia funcţională a ficatului, aprox. 80% din debit. Această venă aduce sânge din segmentul infradiafragmatic al tubului digestiv, pancreas şi splină, formându-se ca trunchi posterior colului pancreatic, prin unirea a două ramuri reprezentate de venele mezenterice şi lienală. Ca şi artera hepatică proprie, ajunge la nivelul hilului printre foiţele ligamentului hepato-duodenal, posterior de arteră şi ductul biliar.(Este singurul pedicul în care vena se plasează posterior arterei !!). În ficat se ramifică, comportându-se identic arterei hepatice.

Venele hepatice asigură drenajul eferent al ficatului. În număr de trei – dreaptă, intermediară şi stângă, conduc sângele din ficat în vena cavă inferioară.

Drenajul limfatic al ficatuluiVasele limfatice ale ficatului drenează în nodulii limfatici

parasternali, frenici, hepatici şi celiaci.

Inervaţia ficatuluiEste mixtă simpatico-parasimpatică, din plexul celiac şi nervul vag.

Segmentarea hepaticăFicatul este împărţit în teritorii funcţionale şi anatomo-chirurgicale pe

baza distribuţiei intrahepatice a ramurilor venei porte, dar şi pe dispoziţia celor trei vene hepatice.

Segmentarea portală se bazează pe existenţa a trei scizuri sagitale, lipsite de ramuri portale şi biliare, conţinând numai vene.

Scizura principală sau intermediară întretaie faţa diafragmatică la drepta liniei de inserţie a ligamentului falciform şi faţa viscerală de-a lungul liniei care uneşte fundul fosei colecistice cu mijlocul hilului şi marginea stângă a venei cave inferioare.

Scizura dreaptă se suprapune celei principale pe faţa viscerală, iar pe faţa diafragmatică începe la ½ distanţei dintre fundul colecistului şi extremitatea dreaptă a ficatului şi se termină la vărsarea venei hepatice din dreapta în vena cavă inferioară.

Scizura stângă urmează linia de inserţie a ligamentului falciform pe faţa diafragmatică şi şanţul sagital stâng pe faţa viscerală.

Scizura principală împarte ficatul într-un lob real drept şi unul real stâng. Lobul caudat aparţine ambilor lobi reali, în timp ce lobul pătrat doar celui stâng. Scizura dreaptă subîmparte lobul drept într-un segment anterior şi unul posterior, iar scizura stângă subîmparte lobul stâng într-un segment lateral şi unul medial. Fiecare din cele patru segmente se subdivid în opt subsegmente, fiecare având ramuri portale şi biliare proprii.

Segmentarea conform venelor hepatice are un interes practic mai redus; din scizurile principale care adăpostesc venele se desprind scizuri secundare, ale afluenţilor. Fiecare afluent al venelor hepatice drenează 2-3

59

segmente portale, excepţie făcând doar lobul caudat drenat direct în vena cavă inferioară.

Căile biliare

Bila formată la nivelul celulelor hepatice ajunge în duoden printr-un sistem de canale care formează căile biliare. Unele dintre acestea sunt situate în interiorul ficatului şi reprezintă căile biliare intrahepatice, altele se găsesc în afara acestuia formând căile biliare extrahepatice.

Căile biliare intrahepatice au la origine canaliculele biliare; din acestea se formează două ducte hepatice, drept şi stâng. La rândul lor, canaliculele biliare sunt formate din capilare biliare, care nu au perete propriu, ele fiind dispuse sub forma unui şanţ în peretele celulei hepatice. La periferia lobulului hepatic capilarele se continuă cu canalicule cu pereţi proprii cu următoarea succesiune: intralobulare, perilobulare şi interlobulare. Ductul hepatic drept ia naştere dintr-o ramură anterioară şi una posterioară, la care se adaugă un duct de la lobul caudat. Ductul hepatic stâng rezultă din unirea unei ramuri laterale, o ramură medială, plus un duct de la lobul caudat. La nivelul hilului hepatic se formează ductul hepatic/biliar comun.

Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de ductul hepatic comun, ductul cistic, vezicula biliară şi canalul coledoc. (fig.85).

Ductul hepatic comun coboară de la nivelul hilului hepatic, situându-se între foiţele ligamentului hepato-duodenal, împreună cu artera hepatică proprie şi vena portă. Trece posterior de prima porţiune a duodenului, unde recepţionează ductul cistic.

Ductul cistic leagă colecistul de calea biliară principală, având un traiect oblic descendent, spre stânga şi posterior.

Vezicula biliară sau colecistul este situată pe faţa viscerală a ficatului, la nivelul segmentului anterior al şanţului sagital drept, fiind parţial acoperită de peritoneu. Are formă de pară, cu axa lungă oblic ascendentă spre stânga. Părţile componente sunt: fundul, corpul şi colul. Fundul depăşeşte marginea inferioară a ficatului, plasându-se în apropierea peretelui abdominal anterior, pe care se proiectează în punctul în care marginea laterală a muşchiului drept abdominal întretaie coasta X din dreapta (punct cistic). Corpul se îngustează treptat spre col, având un ultim segment numit infundibul. Colul se uneşte cu ductul cistic pentru a forma ductul biliar şi are raporturi cu flexura duodenală superioară. Membrana mucoasă care căptuşeşte colecistul este dispusă sub forma unor pliuri, iar la nivelul colului formează valvule spiralate.

Irigaţia arterială a colecistului este asigurată de artera cistică, ramură din artera hepatică proprie; drenajul venos se face spre vena portă. Limfaticele sunt colectate de nodulii limfatici hepatici, de unde ajung în nodulii celiaci. Inervaţia este mixtă, asigurată de plexul celiac şi trunchiul vagal stâng.

60

Ductul coledoc continuă ductul hepatic comun (împreună cu care formează calea biliară principală), de la confluenţa hepatocistică la porţiunea descendentă a duodenului. Prima porţiune este retroduodenală, devine apoi retropancreatic, pentru ca în porţiunea distală să străbată peretele intern al segmentului descendent duodenal şi să se deschidă împreună cu ductul pancreatic principal în ampula hepatopancreatică.

În structura căilor biliare se remarcă tunica de miofibre netede care, din loc în loc, formează sfinctere: preampular al ductului coledoc, complexul sfincterian Oddi, sfincterul Lütkens al colecistului, sfincterul Mirizzi al ductului hepatic comun.

Pancreasul

Pancreasul este o glandă cu secreţie mixtă, de formă neregulată, comparat cu un ciocan sau cârlig dispus transversal, de culoare roz-cenuşie, lobulat la suprafaţă, consistent la palpare, dar friabil.

Pe peretele abdominal anterior se proiectează în epigastru şi hipocondrul stâng, într-un patrulater delimitat astfel:

- superior: orizontala ce uneşte extremităţile anterioare ale coastelor VIII;

- inferior: orizontala situată la 2 lăţimi de deget deasupra ombilicului;- la dreapta: verticala la 2 lăţimi de deget lateral de planul

mediosagital;- la stânga: verticala la 2 cm medial de linia medioinghinală.Corpul pancreasului este situat transversal, anterior vertebrei L1,

urcând uşor de la dreapta spre stânga. Extremităţile sale sunt posterioare comparativ corpului.

Locul de vărsare al canalului pancreatic principal Wirsung în duoden (punctul dureros) se proiectează pe peretele anterior al abdomenului la 5-7 cm mai sus de ombilic, pe linia care-l uneşte pe acesta cu axila dreaptă.

Configuraţia externă Este format dintr-un cap, un corp şi o coadă; colul uneşte capul cu

corpul. (fig.86).Capul, adăpostit în curbura duodenului este un segment voluminos,

aproximativ circular, din care se desprinde o prelungire infero-posterioară – proces uncinat – înapoia vaselor mezenterice superioare. Anterior, capul pancreasul este transversat de rădăcina mezocolonului transvers; aceasta îl împarte într-o porţiune supramezocolică în raport cu vestibulul bursei omentale şi pilorul şi într-o porţiune inframezocolică, care se raportează colonului transvers şi anselor jejunale. Posterior capului se situează ductul coledoc, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, vena cavă inferioară şi pediculul renal drept. Între faţa posterioară a capului pancreatic şi ultimele două formaţiuni enumerate se interpune fascia de coalescenţă retroduodeno-pancreatică a lui Treitz.

61

Colul este un segment îngust şi scurt, interpus între cap şi corp. El prezintă două incizuri, superioară şi inferioară. În incizura superioară se mulează bulbul duodenal şi ia naştere artera gastroduodenală din artera hepatică comună, iar în incizura inferioară se găsesc vasele mezenterice superioare. Posterior de col se formează trunchiul venei porte.

Corpul este alungit transversal, ascendent de la dreapta spre stânga; are formă triunghiulară, cu o faţă anterioară, una posterioară şi una inferioară, despărţite prin trei margini-superioară, anterioară şi inferioară. (fig.87).

- Faţa anterioară este acoperită de peritoneul parietal, delimitând împreună cu faţa posterioară a stomacului bursa omentală;

- Faţa posterioară vine în raport, prin intermediul fasciei de coalescenţă retroduodeno-pancreatice a lui Treitz, cu aorta abdominală, originea arterei mezenterice superioare, vena renală stângă, rinichiul stâng, vasele splenice, coloana şi diafragma;

- Faţa inferioară, acoperită de peritoneu, prezintă raporturi cu flexura duodeno-jejunală, ansele jejunale şi colonul transvers.

- Marginea superioară are raporturi cu trunchiul celiac, plexul celiac şi artera splenică;

- Marginea anterioară serveşte inserţiei mezocolonului transvers;- Marginea inferioară este situată pe peretele abdominal posterior.Coada este acoperită de peritoneu şi este conectată la hilul splenic

prin ligamentul pancreatico-lienal.Configuraţia internăCapsula conjunctivă înveleşte pancreasul la exterior şi emană septuri

spre interior, care separă incomplet parenchimul în lobuli. Pancreasul are o parte exocrină, formată din acini (aprox.97%), care secretă sucul pancreatic şi o parte endocrină (3%), insulele Langerhans, care secretă insulina şi glucagonul. Sucul pancreatic este drenat în duoden prin intermediul ductului principal Wirsung şi al celui accesor Santorini.

Ductul principal începe la nivelul cozii, parcurge corpul, iar la nivelul colului se încurbează inferior, la dreapta şi posterior, traversează capul, pentru a se vărsa în porţiunea descendentă a duodenului;(în papila duodenală mare, unit sau separat de canalul coledoc). Pe tot parcursul recepţionează colectoare, orientate perpendicular pe axa sa. La locul de drenare este prevăzut cu un manşon de fibre musculare netede, asemănător unui sfincter.

Ductul accesor este un afluent al celui principal, de la nivelul colului pancreatic. Se deschide în porţiunea descendentă a duodenului la nivelul papilei mici, situată cu 2-3 cm deasupra papilei mari.

Vascularizaţia şi inervaţia

Capul pancreasului, împreună cu duodenul, este vascularizat de arcadele pancreatico-duodenale superioară şi inferioară. Corpul şi coada primesc ramuri din artera splenică, variabile ca origine şi traiect.

62

Venele pancreasului însoţesc arterele şi se drenează direct în trunchiul venei porte sau în venele splenică şi mezenterică superioară.

Limfaticele pancreasului urmează cursul vaselor sanguine spre nodulii limfatici hepatici, celiaci, mezenterici superiori şi pancreaticolienali.

Inervaţia este asigurată de plexul celiac, prin intermediul unor plexuri vegetative care însoţesc arterele hepatică comună, splenică şi mezenterică superioară.

Splina

Splina este un organ hemolimfatic, netedă, roşie-închisă, elastică şi foarte friabilă. Topografic, splina este situată în etajul supramezocolic al marii cavităţi peritoneale, proiectându-se pe peretele anterior al abdomenului în hipocondrul stâng.

Configuraţia externăSplina are forma unui ovoid orientat dinspre postero-superior spre

antero-inferior; extremitatea anterioară este mai voluminoasă decât cea posterioară. Axa lungă corespunde coastei a X-a, fără a depăşi însă cu extremitatea anterioară linia costo-articulară, care uneşte capătul anterior al coastei X din stânga cu articulaţia sternoclaviculară de aceeaşi parte. Faţa convexă sau diafragmatică pătrunde superior până în spaţiul al optulea intercostal, coborând până la coasta a XI-a. Prin intermediul cupolei diafragmatice această faţă vine în raport cu recesul pleural costodiafragmatic stâng şi baza plămânului stâng. Faţa viscerală este orientată antero-medial, fiind împărţită, datorită raporturilor de vecinătate, în trei regiuni: faţa gastrică, anterioară hilului, în raport cu fundul stomacului; faţa renală, retrohilară, în raport cu suprarenala stângă şi polul superior al rinichiului stâng; faţa colică, inferioară, în contact cu flexura stângă a colonului transvers. Hilul splenic se formează la unirea feţelor gastrică şi renală. Cele două feţe sunt separate printr-o margine superioară şi una inferioară. (fig.88).

Fiecare faţă a splinei este acoperită complet de peritoneul visceral, care dă naştere unor ligamente spre organele vecine: ligamentul lienorenal, spre faţa anterioară a rinichiului stâng, ligamentul pancreaticolienal, în care este inclusă coada pancreasului, ligamentul gastrosplenic, spre curbura mare a stomacului, ligamentul frenicocolic, care uneşte diafragma cu flexura colică stângă şi ligamentul frenicolienal / lig. suspensor al splinei, între extremitatea superioară a splinei şi diafragma.

Configuraţia internăTunica fibroasă îmbracă splina sub peritoneu şi trimite în profunzime

septuri conjunctive (trabecule), care împart pulpa în areole cu diametru de 2-4 mm; trabeculele conţin artere, care prin diviziuni succesive dau naştere arteriolelor de care sunt ataşaţi foliculii limfatici. Areolele conţin ţesut reticular şi hematii degradate, cu care formează pulpa roşie; pulpa albă este reprezentată de foliculii limfatici şi ţesutul limfoid perivascular.

63

Vascularizaţia şi inervaţia splinei

Splina este vascularizată de artera splenică, ramură primară a trunchiului celiac. Artera are un traiect sinuos spre stânga, transversală de-a lungul marginii superioare a pancreasului, apoi pe faţa anterioară a acestuia de unde ajunge în hil între foiţele ligamentului pancreaticolienal.

Venele splinei sunt drenate de vena splenică. Situată anterior arterei, aceasta este tributară trunchiului venei porte.

Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici din hil şi apoi de nodulii limfatici pancreaticolienali.

Inervaţia splinei provine din plexul celiac, printr-un plex alăturat arterei lienale.

Trunchiul celiac

Reprezintă sursa principală de vascularizaţie a organelor etajului supramezocolic.

Trunchiul celiac este o ramură impară, viscerală cu origine de pe faţa anterioară a aortei abdominale, în dreptul vertebrei T 12 sau L1. Are un traiect scurt, aprox. 1-3 cm, după care se trifurcă în arterele hepatică comună, splenică şi gastrică stângă. (fig.79).

Artera gastrică stângă

Este cea mai subţire ramură; are un traiect ascendent spre stânga, după care se încurbează inferior pentru a aborda extremitatea superioară a micii curburi gastrice. Emite ramuri anterioare şi posterioare pentru cele două feţe ale stomacului, dar ţi ramuri pentru esofagul abdominal. Se anastomozează cu artera gastrică dreaptă din artera hepatică proprie şi formează arcada arterială a micii curburi gastrice.

Artera hepatică comună

Artera hepatică comună este ramura cea mai groasă; se îndreaptă spre dreapta, pe marginea superioară a pancreasului şi pătrunde între foiţele ligamentului hepatoduodenal. Înainte de a aborda acest ligament se divide în artera hepatică proprie şi artera gastroduodenală:

Artera hepatică proprie – plasată între foiţele ligamentului hepatoduodenal, anterior şi la stânga (faţă de ductul biliar-anterior şi la dreapta şi vena portă-posterior); sub hilul hepatic se ramifică într-o ramură dreaptă, din care se desprinde artera cistică (pentru colecist) şi o ramură stângă;

64

Artera gastrică dreaptă - este originară din porţiunea incipientă a arterei hepatice proprii. Se anastomozează cu artera gastrică stângă din trunchiul celiac şi formează arcada arterială a micii curburi gastrice.

Artera gastroduodenală - emerge din artera hepatică comună înapoia primei porţiuni a duodenului şi se divide în artera gastroepiploică dreaptă, situată între foiţele epiploonului mare, pe extremitatea inferioară a marii curburi gastrice (aceasta se anastomozează cu artera gastroepiploică stângă din artera splenică, formând arcada arterială a marii curburi gastrice) şi artera pancreatico-duodenală superioară, care coboară de-a lungul coledocului şi realizează arcada pancreatico-duodenală împreună cu artera pancreatico-duodenală inferioară, prima ramură a arterei mezenterice superioare. Această arcadă irigă duodenul şi capul pancreasului.

Artera splenică

Artera splenică este cea mai lungă ramură, având un traiect sinuos, transversal spre stânga, de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Prin intermediul ligamentului pancreaticolienal ajunge în hilul splinei. În traiectul său spre splină furnizează artera gastroepiploică stângă, care contribuie împreună cu omoloaga dreaptă la realizarea arcadei arteriale a marii curburi gastrice şi la irigarea epiploonului mare, arterele gastrice scurte pentru fornixul stomacului şi numeroase ramuri pancreatice.

Etajul inframezocolic

Intestinul subţire

Intestinul subţire este segmentul tubului digestiv întins între orificiul piloric (care îl separă de stomac) şi orificiul ileocecal (de unde se continuă cu cecul). Este format din duoden (descris mai sus), jejun şi ileon.

Spre deosebire de duoden, care reprezintă porţiunea fixă, jejunul şi ileonul sunt mobile.

Jejunul şi ileonul

Continuă duodenul de la nivelul flexurii duodenojejunale, situată la stânga vertebrei L2. Raportate la peretele abdominal anterior, aceste două segmente ale intestinului subţire se proiectează în regiunea mezogastrică (ombilicală) şi regiunile laterale ale etajelor mijlociu (flancuri) şi inferior (fose iliace); cuprind cea mai mare parte a etajului inframezocolic. Majoritatea anselor sunt plasate la stânga planului mediosagital al corpului şi în bazin, o mică parte situându-se la stânga.

Raporturile anselor intestinului subţire sunt:Anterior – prin intermediul epiploonului mare cu peretele abdominal

anterior;

65

Posterior – la dreapta cu segmentul orizontal al duodenului, capul pancreasului extremitatea inferioară a rinichiului drept şi ureterul drept; la stânga cu segmentul ascendent al duodenului, flexura stângă a colonului transvers, aorta şi ureterul stâng:

Superior – mezocolonul transvers;Inferior – cu viscerele bazinului – vezica urinară, rect, uter;Lateral dreapta – colonul ascendent;Lateral stânga – colonul descendent.Jejunul este fixat la peretele abdominal posterior în dreptul joncţiunii

duodenojejunale, iar ileonul în dreptul joncţiunii ileocolice. Între aceste două puncte, intestinul subţire este ataşat de peretele abdominal posterior prin intermediul mezenterului, care înveleşte ansele şi se fixează de peretele posterior printr-o rădăcină.

Rădăcina mezenterului are un traiect descendent de la stânga spre dreapta, intersectând porţiunea orizontală a duodenului, aorta abdominală, vena cavă inferioară, ureterul drept şi muşchiul iliopsoas drept. Între foiţele mezenterului se găsesc ramurile vaselor mezenterice superioare.

Între faţa dreaptă a mezenterului şi colonul ascendent se delimitează spaţiul mezentericocolic drept, iar între faţa stângă a acestuia şi colonul descendent se delimitează spaţiul mezentericocolic stâng (vezi la peritoneu).

Configuraţia externăJejunul şi ileonul sunt formate din 15-16 anse, orientate transversal,

superior şi vertical, inferior; ansele sunt fixate de peretele posterior al abdomenului prin mezenter. Pe ileon, la o distanţă de aprox. 50-70 cm de joncţiunea ileocecală, poate să apară o evaginaţie saculară - diverticulul Meckel – vestigiu neobliterat al canalului omfaloenteric. Acesta poate fi sediul unor ocluzii intestinale sau al unor procese inflamatorii, care simulează o apendicită.

Configuraţia internă şi structuraPe suprafaţa internă se remarcă existenţa unor pliuri semicirculare,

orientate transversal numite valvule conivente Kerkring, care se răresc şi dispar spre partea terminală a ileonului. Valvulele au rolul de a mări cu aprox. 40% suprafaţa intestinului subţire. La nivelul intestinului subţire există aceleaşi patru tunici, de la interior spre exterior – mucoasa, submucoasa, musculara şi seroasa.

Mucoasa prezintă proeminenţe de formă cilindrică sau conică numite vilozităţi, mai dezvoltate pe duoden şi jejun; ele măresc de aprox. 600 de ori suprafaţa de absorbţie intestinală. În structura acestor vilozităţi există foliculi limfatici solitari şi agregaţi – plăcile lui Payer.

În submucoasă se găsesc vase, foliculi limfoizi şi plexul Meissner.Musculara este alcătuită dintr-un strat extern de fibre spiralate,

longitudinale, care scurtează intestinul şi îi măreşte calibrul şi un strat intern circular, care îngustează lumenul.

Subseroasa reprezintă legătura muscularei cu seroasa.

66

Seroasa înveleşte ansele intestinului subţire, lăsând liberă linia de inserţie a peritoneului visceral, care se fixează pe peretele posterior al abdomenului prin rădăcina mezenterului. (vezi mai sus).

Vascularizaţia şi inervaţia

Arterele jejunale şi ileale sunt ramuri ale arterei mezenterice superioare, ramură viscerală impară a aortei abdominale. Arterele sunt dispuse paralel şi înainte de inserţia mezenterului pe ansele intestinale se divid în ramuri ascendente şi descendente, care prin anastomozare formează arcade primare, secundare şi terţiare; din ultimele se desprind arteriolele drepte, distribuite feţelor anterioară şi posterioară ale peretelui intestinal.

Venele urmează traiectul arterelor şi se drenează în vena mezenterică superioară.

Din foliculii limfatici ai vilozităţilor limfa ajunge în nodulii limfatici mezenterici şi prin trunchiurile intestinale în cisterna lui Pecquet, situată anterior vertebrei L2.

Inervaţia este asigurată de plexul celiac prin fibre vegetative care alcătuiesc plexul mezenteric superior; din acesta se desprind filete vegetative care intră în constituţia plexurilor Meissner şi Auerbach, din peretele intestinal. (fig.89).

Intestinul gros

Intestinul gros continuă ileonul de la nivelul joncţiunii ileocecale şi se termină cu orificiul anal; este mai scurt decât intestinul subţire, dar are un calibru mai mare.

Cuprinde mai multe segmente, care înconjoară ansele intestinului subţire, realizând aşa numitul cadru colic: cecul cu apendicele vermiform, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoidian şi rectul, care se deschide la exterior prin canalul anal.

Ultima ansă ileală, cecul şi apendicele formează o entitate topografică denumită regiune ileo-ceco-apendiculară. (fig.90)

Cecul se găseşte în fosa iliacă dreaptă, având următoarele raporturi topografice (fig.91):

Anterior – dacă este gol cu ansele intestinului subţire, dacă este plin cu peretele anterior al abdomenului;

Posterior – muşchii psoas şi iliac şi fasciile lor;Lateral – creasta şi muşchiul iliac;Medial – ansele intestinale, ultima ansă ileală (unghiul ileocecal se

proiectează pe peretele abdominal anterior în punctul McBurney, aflat la intersecţia marginii laterale a muşchiului drept abdominal cu linia spinoombilicală); pe acest perete se implantează apendicele. Poziţia apendicelui poate varia, cea mai frecventă fiind cea descendentă, pelviană

67

(înspre bazin). Mai rar se poziţionează laterocecal, prececal sau retrocecal, ascendent. Zona de proiecţie a durerii apendiculare pe peretele anterior abdominal este sub forma unui triunghi – al lui Iacobovici – delimitat de liniile bispinoiliacă (inferior), spinoombilicală (superior) şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal (medial).

Colonul ascendent este plasat între muşchii pătrat al lombelor şi transvers abdominal, lateral şi muşchiul psoas, medial. Are următoarele raporturi:

Anterior – ansele intestinale sau peretele abdominal anterior, în funcţie de gradul de plenitudine;

Posterior – fascia prerenală şi 1/3 inferioară a feţei anterioare a rinichiului drept;

Lateral – delimitează împreună cu peretele abdominal şanţul paracolic (parietocolic) drept;

Medial – ansele intestinului subţire, porţiunea descendentă a duodenului, ureterul drept;

Inferior – cecul;Superior, la nivelul trecerii spre colonul ascendent se delimitează

unghiul drept sau hepatic al colonului, care are raporturi cu colecistul şi faţa inferioară a lobului drept hepatic. Este suspendat de diafragma prin ligamentul frenicocolic drept.

Colonul transvers este un segment mobil cu traseu uşor oblic ascendent de la dreapta spre stânga, spre unghiul stâng sau splenic; acesta din urmă are raporturi cu faţa viscerală a splinei, cu fascia prerenală şi cu 1/3 inferioară a feţei anterioare a rinichiului stâng. Unghiul splenic este mai sus, mai ascuţit şi mai profund situat decât unghiul hepatic. Se fixează de diafragma prin ligamentul frenicocolic stâng. Raporturile colonului transvers sunt:

Anterior – epiploonul mare şi peretele abdominal anterior;Posterior – de la dreapta spre stânga cu faţa anterioară a rinichiului

drept, porţiunea descendentă a duodenului, capul pancreasului, porţiunile orizontală şi ascendentă ale duodenului, ansele intestinului subţire şi faţa anterioară a rinichiului stâng;

Lateral dreapta – unghiul hepatic;Lateral stânga – unghiul splenic;Inferior – ansele intestinului subţire.Colonul descendent este mai profund decât cel ascendent, raporturile

fiind:Anterior şi medial – ansele intestinului subţire;Lateral – delimitează împreună cu peretele abdominal şanţul paracolic

(parietocolic) stâng;Posterior – faţa anterioară a rinichiului drept, nervi ai plexului lombar.Colonul sigmoidian are aspectul unui S italic şi prezintă un segment

iliac, concav medial, întins de la creasta iliacă la marginea medială a

68

psoasului şi un segment pelvian, concav în jos şi posterior, orientat transversal de la marginea medială a psoasului stâng la strâmtoarea superioară a bazinului; de aici arcuieşte infero-medial până la S2. Ansa iliacă are raporturile:

Anterior, medial şi lateral – ansele intestinului subţire;Posterior – fascia iliacă, muşchiul iliopsoas.Ansa pelvină este învecinată cu:Anterior şi inferior – vezica urinară, uterul şi/sau rectul;Posterior – rectul;Superior – ansele intestinului subţire.Ultima porţiune a intestinului gros este reprezentată de rect, care are

un segment pelvian, mai lung şi un segment mai scurt, canalul anal. Din considerente topografice va fi descris împreună cu viscerele bazinului.

Configuraţia externăIntestinul gros este parcurs aproape pe toată lungimea sa de nişte

benzi longitudinale, numite tenii. Acestea au originea la nivelul inserţiei cecale a apendicelui, traversează segmentele colonului şi se termină la nivelul rectului. Teniile sunt în număr de trei, se reduc la două pe sigmoid şi absentează la nivelul rectului. Tenia liberă este vizibilă pe tot parcursul, tenia mezocolică corespunde inserţiei mezourilor, iar tenia epiplooică serveşte fixării epiploonului mare pe colonul transvers. De-a lungul teniilor există ciucurii epiploici, alcătuiţi din ţesut gras acoperit de peritoneu. Între tenii se remarcă segmente dilatate – haustre – cuprinse între incizuri, acestea din urmă proeminând în lumen sub forma pliurilor semilunare. Rectul este lipsit de haustre, dar şi de ciucuri epiploici.

Configuraţia internă şi structura La interior există depresiuni saculare şi pliuri semilunare, primele

corespunzând haustrelor, ultimele incizurilor. Pe peretele medial al cecului se delimitează două orificii; cel superior reprezintă deschiderea ileonului şi este prevăzut cu valvula lui Bauhin, iar cel inferior este deschiderea apendicelui vermiform, marcat de valvula lui Gerlach.

Din punct de vedere structural există aceleaşi patru tunici, de la interior spre exterior – mucoasa, submucoasa, musculara şi seroasa. Mucoasa nu are pliuri circulare sau vilozităţi intestinale şi este formată dintr-un epiteliu simplu cilindric, care la nivel rectal inferior devine epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat, iar la nivel anal epiteliu stratificat cheratinizat. (fapt cu importanţă patologică deosebită).

Submucoasa se aseamănă cu cea a intestinului subţire. Musculara prezintă un strat longitudinal extern şi un strat circular intern, care prezintă numeroase sfinctere, dintre care doar unul este adevărat, în jurul canalului anal (muşchiul sfincter anal intern).

Seroasa diferă de la un segment la altul. Ea înveleşte complet cecul, formând uneori posterior acestuia un mezou – mezocec – sau aplicându-l pe peretele posterior al abdomenului. La nivelul apendicelui peritoneul dă

69

naştere unui mezoapendice, liber sau fixat în fosa iliacă. În regiunea ileo-ceco-apendiculară peritoneul formează mai multe fosete sau recesuri: ileocecal superior – între cec şi ultima ansă ileală, ileocecal inferior – între baza apendicelui, cec şi ileon şi recesul retrocecal – înapoia cecului.

Colonul ascendent şi cel descendent sunt fixate de peretele abdominal posterior prin fasciile de coalescenţă retrocolice Toldt I, respectiv II. De asemenea, între aceste două segmente ale colonului şi pereţii laterali corespunzători ai abdomenului se delimitează şanţurile paracolice sau parietocolice, drept şi stâng (cel stâng este mai îngust, dar mai profund). Între rădăcina mezenterului, colonul ascendent şi cel descendent se formează spaţiile mezentericocolice, drept şi stâng (acesta din urmă comunică cu cavitatea pelvină).

Colonul transvers este învelit de peritoneu care dă naştere mezocolonului transvers, fixat pe peretele posterior al abdomenului printr-o rădăcină, oblic ascendentă spre stânga. În traseul ei rădăcina întretaie faţa anterioară a extremităţii inferioare a rinichiului drept, porţiunea descendentă a duodenului, capul pancreasului, marginea anterioară a corpului pancreasului, 1/3 superioară a feţei anterioare a rinichiului stâng. Colonul transvers şi mezoul acestuia împart cavitatea peritoneală într-un etaj supramezocolic şi un etaj inframezocolic.

Mezoul colonului sigmoidian – mezosigma – are o linie de inserţie pe peretele posterior abdominal, la nivelul rădăcinii, de forma literei N: întretaie de la stânga la dreapta faţa anterioară a muşchiului iliopsoas stâng, urcă de-a lungul vaselor iliace externe din stânga până în vecinătatea bifurcaţiei aortei, de unde coboară la vertebra S3.

Vascularizaţia şi inervaţia

Cecul, apendicele, colonul ascendent şi 2/3 drepte ale colonului transvers sunt vascularizate din artera mezenterică superioară. 1/3 stângă a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoidian şi porţiunea superioară a recului primesc vase din artera mezenterică inferioară. Venele sunt paralele arterelor fiind drenate de venele mezenterice, superioară şi inferioară, de unde sângele venos ajunge în vena portă. Limfa este adunată de nodulii mezenterici superiori şi inferiori.

Inervaţia simpatică este asigurată de plexurile mezenterice, iar cea parasimpatică de nervii vagi şi nervii slanhnici pelvini pentru colonul stâng.

Artera mezenterică superioară

Artera mezenterică superioară este a două ramură viscerală impară a aortei abdominale, din dreptul vertebrei L1. Apare la marginea inferioară a pancreasului, încrucişează anterior porţiunea orizontală a duodenului şi pătrunde în rădăcina mezenterului.(fig.92).

70

Prima sa ramură este artera pancreatico-duodenală inferioară, la marginea inferioară a pancreasului, care se anastomozează cu artera pancreatico-duodenală superioară din artera gastroduodenală şi formează arcada arterială pancreatico-duodenală.

De pe flancul stâng al arterei pornesc arterele jejunale şi ileale, care se bifurcă şi se anastomozează generând patru arcade succesive; din ultima pleacă arterele drepte din care se formează reţeaua arterială intramurală intestinală. La nivelul jejunului arterele sunt mai puţine, dar mai lungi, iar pe ileon arterele sunt mai numeroase şi mai scurte.

Artera ileocolică (ileo-biceco-apendiculară) are originea la nivelul unghiului ileocecal; ea furnizează ramuri pentru cec, apendice şi ultima ansă ileală. Ramura de diviziune ascendentă se anastomozează cu o ramură descendentă a arterei colice dreaptă.

Artera colică dreaptă porneşte de pe flancul drept şi se bifurcă, ramura descendentă unindu-se cu ramura ascendentă a arterei ileocecale, iar ramura ascendentă cu o ramură din artera colică stângă.

Artera colică mijlocie este ultima ramură a arterei mezenterice superioare; urcă către jumătatea dreaptă a mezocolonului transvers şi se împarte în două ramuri: cea dreaptă se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică dreaptă, cea stângă cu o ramură din artera colică stângă, ramură a arterei mezenterice inferioare. Unirea celor două artere mezenterice – arcada Haller-Riolan - se face în treimea stângă a mezocolonului transvers, într-un punct numit Cannon-Böhm.(fig.93)

Artera mezenterică inferioară

Artera mezenterică inferioară este ultima ramură viscerală impară a aortei abdominale (de la nivelul vertebrei L3), destinată 1/3 stângi a colonului transvers, colonului descendent, colonului sigmoidian şi porţiunii superioare a rectului. (fig.94).

Arteră colică stânga are traiect ascendent spre stânga, se anastomozează cu ramura stîngă din artera colică dreaptă; ramura descendentă se uneşte cu prima arteră sigmoidiană.

Există trei artere sigmoidiene (superioară, intermediară, inferioară) detaşate individual sau ca trunchi comun din artera mezenterică inferioară. Ele irigă colonul sigmoidian, prima unindu-se cu o ramură a arterei suprajacente.

Artera rectală/hemoroidală superioară este ramură terminală pentru treimea superioară a rectului; realizează legături cu arterele rectale/hemoroidale intermediară şi inferioară, ramuri ale arterei iliace interne.

Din anastomozarea ramurilor ascendente şi descendente pe toată lungimea colonului se formează arcada paracolică.

71

Sistemul venei porte

Vena portă colectează sângele venos din teritoriul irigat de cele trei ramuri viscerale impare ale aortei abdominale. Trunchiul venei se formează posterior colului pancreatic prin unirea unei rădăcini drepte reprezentată de vena mezenterică superioară cu o rădăcină stângă - vena splenică cu afluentul acesteia, vena mezenterică inferioară. Trunchiul urcă spre dreapta, având un prim segment retropancreatico-duodenal (posterior pancreasului şi primei porţiuni a duodenului) şi un al doilea segment intraepiploic (între foiţele ligamentului hepato-duodenal). Vena portă se îndreaptă spre hilul hepatic, fiind inclusă între elementele pediculului hepatic, aflată posterior de artera hepatică comună/proprie (anterior şi la stânga) şi ductul biliar (anterior şi la dreapta). (fig.95, 96).

Afluenţi de origineVena mezenterică superioară – este plasată anterior şi la dreapta

arterei, având traiect şi distribuţie identice. Colectează venele omonime arterelor, de la nivelul duodenului, pancreasului, marii curburi gastrice, jejunului, ileonului, cecului, apendicelui, colonului ascendent şi celor două treimi drepte ale colonului transvers.

Vena mezenterică inferioară – paralelă cu artera, culege sângele venos din treimea stângă a colonului transvers, colonul sigmoidian şi partea superioară a rectului.

Vena splenică este plasată inferior de arteră şi primeşte vena mezenterică inferioară, precum şi vene care drenează pancreasul şi stomacul.

Venele curburii mici ale stomacului (sau vena coronara stomahică) se varsă în trunchiul venei porte la nivelul originii acesteia.

Ramurile terminaleÎn hilul hepatic vena portă se bifurcă într-o ramură dreaptă şi una

stângă, distribuţia acestora reprezentând suportul segmentării hepatice. În ramura dreaptă se varsă vena cistică, iar în cea stângă vestigii embrionare.

RETROPERITONEUL

Este situat în cavitatea abdominală, înapoia cavităţii peritoneale, între peritoneul parietal posterior şi peretele posterior al abdomenului. În acest spaţiu se găsesc organele urinare – rinichii şi ureterele, glandele suprarenale şi marile vase ale abdomenului.

Rinichii

Rinichii sunt organe pereche, simetrice de forma boabei de fasole, care la naştere mai prezintă încă pe suprafaţa lor lobulaţia fetală, care dispare

72

în jurul vârstei de 4 – 5 ani, persistând ocazional la maturitate. Au dimensiuni aprox. de: lungime 12 cm, lăţime 6 cm şi grosime 3 cm.

Rinichiul are axa lungă orientată supero-inferior, medio-lateral şi postero-anterior, astfel încât extremitatea superioară a lor este situată intern faţă de cea inferioară. Limita superioară este plasată în dreptul vertebrei T 11, iar cea inferioară la marginea superioară a vertebrei L3, pentru rinichiul stâng şi la marginea inferioară a aceleiaşi vertebre, pentru rinichiul drept; rinichiul drept este mai jos situat cu aprox. înălţimea unui corp vertebral. Marginea internă a rinichilor se proiectează pe verticala care uneşte vârful apofizelor transverse ale vertebrelor, iar marginea laterală este marcată de verticala trasată la două lăţimi de degete extern de masa musculară sacrolombară.

Configuraţia externăRinichii prezintă doi poli, două feţe şi două margini. Extremităţile

sunt convexe, ca şi faţa anterioară şi marginea laterală. Faţa posterioară este plană. În mijlocul marginii mediale se află o fantă ovală – hilul – adâncită prin sinusul renal ocupat de bazinet sau pelvis. (fig.97, 98).

Faţa anterioară are raporturi diferite în dreapta faţă de stânga. Faţa anterioară a rinichiului drept este întretăiată în treimea inferioară de rădăcina mezocolonului transvers, astfel încât corespunde în cea mai mare parte etajului supramezocolic, având raporturi cu lobul drept al ficatului, porţiunea descendentă a duodenului şi flexura hepatică a colonului. O mică parte corespunde etajului inframezocolic, unde se raportează anselor intestinului subţire. Faţa anterioară a rinichiului stâng este întretăiată în treimea superioară de rădăcina mezocolonului transvers, venind în raport corespunzător etajului supramezocolic cu stomacul, coada pancreasului, faţa renală a splinei şi flexura splenică a colonului; în etajul inframezocolic intră în contact cu ansele intestinului subţire.

Faţa posterioară are raporturi identice la ambii rinichi. Această faţă este intersectată de coasta a XII a, care delimitează o regiune superioară toracică şi una inferioară lombară. Porţiunea toracică are raporturi cu diafragma, iar prin intermediul acesteia cu recesurile pleurale costodiafragmatice şi bazele pulmonare. Porţiunea lombară este intersectată de trei nervi (subcostal, iliohipogastric şi ilioinghinal, de sus în jos), apoi cu muşchiul pătrat al lombelor.

Marginea laterală la nivelul rinichiului drept are contact cu faţa viscerală a lobului drept hepatic şi cu colonul ascendent, în timp ce cea a rinichiului stâng cu faţa viscerală a splinei şi cu colonul descendent.

Marginea medială în dreapta se situează înapoia duodenului descendent, în apropierea venei cave inferioare, în stânga are raport cu flexura duodeno-jejunală şi mai laxe cu aorta abdominală.

Polul superior repauzează pe muşchiul diafragmatic, fiind coafat de glanda suprarenală.

Polul inferior este plasat pe faţa anterioară a muşchilor pătrat femural şi iliopsoas.

73

Fiecare rinichi este acoperit de o capsulă fibroasă, care intră prin hil în sinusul renal şi înveleşte calicele. Capsula adipoasă (grăsimea perirenală) înconjoară capsula fibroasă; este mai bogată posterior. La exterior rinichii sunt înveliţi de fascia renală, cu două lame, anterioară şi posterioară. Anterior lamele acoperă vena cavă inferioară şi aorta şi fuzionează; posterior (fascia lui Zuckerkandl) este fixată de capsula rinichiului. Superior, cele două lame se contopesc, înglobând astfel şi glandele suprarenale, iar inferior se pierd în ţesutul conjunctiv lax retroperitoneal.

Fascia renală circumscrie loja renală, închisă superior, inferior şi extern. Spaţiul cuprins între fascie şi capsulă se numeşte perirenal, iar cel aflat la exterior de fascie pararenal. Acesta din urmă este mai dezvoltat spre posterior, unde conţine un strat celulo-adipos bine reprezentat – corpul adipos al lui Gerota. (grăsime de rezervă).

Configuraţia internăCorticala, brun-gălbuie, este structura de suprafaţă, întinsă sub

capsula fibroasă, ca o bandă continuă superficial şi trimiţând, din loc în loc, spre medulară coloanele Bertin. Ea se compune din două zone: radiată/piramidele Ferrein – cu dungi fine, paralele întinse de la baza piramidelor spre suprafaţă şi cu tubii uriniferi şi convolută sau labirintică – între striurile zonei radiata, conţinând corpusculii renali şi tubii contorţi. Medulara, gălbuie, se găseşte la interior, fiind alcătuită din 7-14 piramide Malpighi, cu baza spre periferie, flancate fiecare de două coloane Bertin. Vârful piramidelor se proiectează în sinusul renal, unde se deschid tubii colectori Bellini, printr-o serie de orificii – aria ciuruită. (fig.99).

O piramidă renală împreună cu coloanele Bertin învecinate şi piramidele Ferrein de pe bază formează un lob renal.

Unitatea morfo-funcţională a rinichiului este nefronul. Acesta este alcătuit dintr-un corpuscul renal Malpighi şi din tubii renali. Corpusculul renal, la rândul său este format din glomerul – ghem de anse capilare şi capsula epitelială, a lui Bowman.

Tubii renali prezintă segmente încolăcite, drepte, ansa lui Henle şi segmente colectoare, care se deschid prin orificiile papilare ale ariei ciuruite în calicele mici.

Din sinusul renal pornesc căile excretoare ale urinii, reprezentate prin calicele mici, alicele mari, bazinetul (pelvis) şi ureterul. Calicele mici sunt în număr de 8-9; se fixează cu o extremitate de papilele renale, cu cealaltă fuzionând pentru a forma calicele mari. Acestea sunt în număr de trei, superior, intermediar şi inferior şi converg în bazinet.

Bazinetul este o pungă musculo-membranoasă, turtită antero-posterior, de formă triunghiulară; la bază primeşte calicele mari, iar vârful se continuă cu ureterul.

Vascularizaţia şi inervaţia rinichilor

74

Rinichiul este irigat de o singură arteră, în mod obişnuit, deşi se citează existenţa a trei-patru artere pentru un rinichi. Artera renală porneşte din aorta abdominală, în dreptul vertebrei L1 sau L2. Datorită poziţiei lateral stânga a aortei (faţă de planul mediosagital), artera renală din dreapta este mai lungă decât cea stângă. În traiectul lor medio-lateral, uşor descendent, arterele intersectează posterior stâlpii diafragmatici şi lanţul simpatic lombar. Artera renală dreaptă este acoperită anterior de vena cavă inferioară şi de vena renală omolaterală, în timp ce artera renală stângă numai de vena omonimă. Înainte de a pătrunde în hilul renal furnizează artera suprarenală inferioară, ramuri capsulare şi ramuri ureterale.(fig.100).

În vecinătatea hilului se divide într-o ramură anterioară/prepielică şi una posterioară/retropielică. Din acestea vor rezulta arterele segmentare, patru anterioare şi una posterioară, pentru cele cinci segmente renale: superior, antero-superior, antero-inferior, inferior şi posterior. Între teritoriile arteriale anterioare şi cel posterior se delimitează un plan slab vascularizat (al lui Hyrtl), frontal, la aprox. 1 cm anterior de faţa posterioară.

Din arterele segmentare se desprind arterele interlobare care se îndreaptă spre baza piramidelor Malpighi, prin coloanele Bertin. La nivelul bazei piramidei, se divid şi se arcuiesc paralel cu aceasta, devenind artere arcuate. Arterele arcuate provenite din artere interlobare învecinate se îndreaptă unele spre celelalte, fără a se anastomoza însă. Acest lucru are o importanţă clinică deosebită, explicând necroza renală limitată la teritoriul obstrucţiei unor ramuri arteriale. Spre suprafaţa rinichiului arterele arcuate furnizează arterele interlobulare; pe parcurs, din acestea, se desprind arteriolele aferente pentru glomerulii renali, dar şi ramuri capsulare care, prin anastomozare cu cele provenite direct din artera renală, formează cercul arterial perirenal. Din glomeruli pleacă arteriolele eferente, desprinzându-se din ele reţelele capilare peritubulare. Arteriolele eferente coboară spre medulară generând arteriolele drepte false (sursa primară de vascularizare a medularei); arteriolele drepte adevărate provin din arterele arcuate, fiind sursa secundară de irigare a medularei. (fig.101, 102).

Venele renale sunt în linii mari identice arterelor. O deosebire importantă este faptul că venele arcuate formează un cerc venos continuu la nivelul joncţiunii cortico-medulare. Venele interlobulare drenează venulele stelate, situate sub capsula fibroasă a rinichiului. Venele interlobare se unesc în sinusul renal şi formează vena renală, plasată anterior şi inferior arterei omonime. Datorită asimetriei venei cave inferioare (situată la dreapta planului mediosagital), vena renală dreaptă este mai scurtă decât cea stângă. Pe traiectul spre vena cavă inferioară, venele renale primesc venele suprarenale, iar vena renală stângă şi vena genitală de aceeaşi parte. (în dreapta aceasta se varsă direct în cava inferioară).(fig.97).

Pediculul renal este format din vena renală, artera renală, bazinetul sau pelvisul, la care se adaugă limfaticele, noduli limfatici şi un plex vegetativ. Raportul dintre elemente este: vena anterior, artera înapoia venei şi

75

superior ei, bazinetul fiind cel mai posterior. Arterele prepielice, desprinzându-se din artera renală proximal hilului, se situează anterior venei renale.

Limfaticele renale sunt colectate de nodulii lateroaortici.Rinichii au o inervaţie predominent simpatică, asigurată de ganglionii

celiaci, mezenterici superiori şi aorticorenali, mai puţin parasimpatică, din nervii vagi. Se formează un plex vegetativ bogat, distribuit parenchimului prin ramificaţiile arteriale.

Ureterul

Este un conduct musculomembranos, cu o lungime de aprox. 25cm, care leagă bazinetul renal cu vezica urinară. Prezintă o porţiune abdominală convergentă (de la origine la linia terminală a bazinului) şi o porţiune pelviană, curbă cu concavitatea medială (de la linia terminală la vezica urinară). Raportat la peretele abdominal anterior ureterul se proiectează pe o linie verticală, pe care se delimitează următoarele puncte:

Superior – la intersecţia orizontalei prin ombilic cu marginea laterală a muşchiului drept abdominal;

Mijlociu – punctul Lantz = limita treimii drepte cu cea mijlocie a liniei care leagă spinele iliace antero-superioare;

Inferior – limita 1/3 mediale cu 2/3 laterale ale ligamentului inghinal.Porţiunea lombară are la rândul ei un segment lombar şi unul iliac. În

traiectul descendent ureterul abdominal are raporturile:Posterior – muşchiul psoas, fascia iliacă, nervii genitofemural şi

cutanat femural lateral, artera iliacă externă-în dreapta şi artera iliacă comună-în stânga;

Anterior – peritoneul parietal, vasele genitale, vasele colice, rădăcina mezenterului-în dreapta, rădăcina mezocolonului sigmoidian-în stânga;

Lateral – rinichiul, colonul ascendent şi cel descendent;Medial – vena cavă inferioară şi aorta abdominală.La rândul ei, porţiunea pelviană are un segment parietal, unul visceral

şi unul intramural, în peretele vezicii urinare. Segmentul parietal, vertical, este acoperit de peritoneul parietal, în raport cu vasele iliace interne; la femeie delimitează fosa ovariană. Segmentul visceral, traversal, este plasat între rect şi vezica urinară la bărbat şi între vagină şi vezică la femeie. Segmentul intramural se înfige oblic în peretele vezicii urinare, la nivelul unghiurilor posterioare ale trigonului Lieutaud (vezi la vezica urinară).

Din punct de vedere structural există mai multe tunici, dinspre interior spre exterior mucoasa, musculara şi adventicia care-l leagă de peritoneul parietal şi de peretele posterior al abdomenului.

Vascularizaţia arterială este asigurată prin ramuri ureterale provenite de la arterele renale, arterele genitale, artera ductului deferent, vezicale

76

inferioare şi uterină. Venele similare arterelor se varsă în venele iliace interne, renale şi în vena cavă inferioară.

Limfaticele superioare se varsă în nodulii lombari, iar cele inferioare în nodulii iliaci interni.

Nervii porţiunii superioare provin din plexurile renal, aortic abdominal şi din plexurile iliace pentru partea inferioară.

Glandele suprarenale

Există două glande suprarenale situate la nivelul polului superior al fiecărui rinichi. Glanda suprarenală stânga are formă semilunară iar cea dreaptă este piramidală. În secţiune transversală glandele sunt de forma unei piramide triunghiulare, prezentând trei feţe – anterioară, posterioară şi bazală sau renală. Feţele sunt despărţite prin două margini, superioară şi medială.

Suprarenala dreaptă este plasată pe polul superior al rinichiului drept, iar suprarenala stângă coboară şi pe marginea medială a rinichiului omolateral; astfel, deşi rinichiul drept este inferior situat celui stâng, datorită poziţiei glandelor suprarenale ei par la acelaşi nivel, în dreptul vertebrelor T11-T12.

Raporturile suprarenalei drepte sunt:Anterior – faţa viscerală a lobului drept hepatic, porţiunea

descendentă a duodenului;Posterior – diafragma, coastele XI şi XII, recesul pleural

costodiafragmatic;Medial – vena cavă inferioară, ganglionul celiac drept.Glanda suprarenală stângă are raporturi cu:Anterior – coada pancreasului, fundul stomacului, faţa viscerală a

splinei, mezocolonul transvers;Posterior - diafragma, coastele XI şi XII, recesul pleural

costodiafragmatic;Medial – aorta, ganglionul celiac stâng.Din punct de vedere structural, fiecare glandă are o porţiune externă –

corticala, gălbuie şi o porţiune internă – medulara, brun-roşiatică, vascularizată. La exterior, suprarenala este învelită într-o capsulă fibroasă. Între glandele suprarenale şi suprafaţa de contact cu rinichii se interpune o lamă de ţesut adipos, numit septul intersuprarenorenal.

Există trei artere suprarenale, care provin din surse diferite: cea superioară din artera frenică inferioară, cea intermediară direct din aorta abdominală, iar cea inferioară din artera renală. Venele se unesc într-o venă unică, care în dreapta se varsă în vena cavă inferioară, iar în stânga în vena renală. Limfaticele sunt drenate de nodulii lateroaortici. Nervii sunt reprezentaţi de fibre simpatice cu origine în nervii splanhnici, care formează plexuri vegetative. (fig.103).

77

Aorta abdominală

Continuă aorta toracică de la nivelul orificiului aortic al diafragmei (la nivelul vertebrei T11) până la bifurcaţia în cele două artere iliace comune (în dreptul vertebrei L4), la stânga planului mediosagital al corpului. La dreapta aortei urcă vena cavă inferioară, între ele delimitându-se un spaţiu intervascular, mai mare superior decât inferior. La stânga aortei se găsesc lanţul simpatic lombar (continuarea celui toracal), glanda suprarenală, rinichiul şi ureterul din stânga. Posterior de aortă sunt vertebrele lombare, originea şi prima porţiune a ductului limfatic toracic. (vezi la mediastinul posterior). Pe faţa anterioară aorta vine în raport de sus în jos cu lobul caudat hepatic, corpul pancreasului, porţiunile orizontală şi ascendentă ale duodenului, rădăcina mezenterului, vena renală stângă şi ansele intestinale.

Înainte de a se divide în ramuri terminale, aorta furnizează două tipuri de ramuri, viscerale şi parietale. Ramurile viscerale (descrise mai sus) sunt impare – trunchiul celiac, artera mezenterică superioară şi artera mezenterică inferioară şi pare – artera suprarenală mijlocie, artera renală, artera genitală (testiculară, respectiv ovariană).

Ramurile parietale se distribuie simetric pereţilor cavităţii abdominale, cele din dreapta fiind mai lungi datorită asimetriei de poziţie a aortei:

Arterele frenice inferioare – pentru faţa inferioară a diafragmei şi glandele suprarenale, prin artera suprarenală superioară;

Arterele lombare – patru perechi, corespunzând arterelor intercostale posterioare ale toracelui;

Artera sacrală mijlocie – continuă aorta de la bifurcaţie, pe faţa anterioară a sacrului.

Arterele iliace comune rezultă din bifurcarea aortei la nivelul vertebrei L4. Au traiect oblic descendent şi medio-lateral; nu dau ramuri colaterale. Anterior articulaţiei sacroiliace se bifurcă, la rândul lor, într-o ramură laterală – artera iliacă externă şi o ramură medială – artera iliacă internă. Artera iliacă comună stângă este intersectată de mezocolonul sigmoidian şi de ureterul stâng.

Artera iliacă externă continuă traiectul arterei iliace comune înspre inferior şi exterior, până trece pe sub ligamentul inghinal, de unde devine arteră femurală. Este intersectată anterior de ductul deferent (la bărbat), de ligamentul rotund şi vasele ovariene (la femeie), iar posterior are raporturi cu vena omonimă, muşchiul psoas şi nervul genitofemural. În dreapta, are raporturi speciale cu cecul, apendicele şi ureterul drept, iar în stânga cu colonul sigmoidian. (fig.104).

78

Vena cavă inferioară

Vena cavă inferioară se formează din confluenţa venelor iliace comune, la nivelul vertebrei L5, în partea dreaptă a planului mediosagital al corpului. Are un traiect ascendent, la dreapta aortei, cu care delimitează spaţiul interaortico-cav, care în porţiunea superioară cuprinde lobul caudat al ficatului, ganglionul celiac drept şi stâlpul drept al diafragmei. Străbate diafragma prin hiatul propriu situat în centrul tendinos; se varsă în atriul drept al inimii.

Raporturile venei cave inferioare sunt:Anterior – lobul hepatic drept şi lobul caudat, capul pancreasului,

porţiunea orizontală a duodenului, trunchiul venei porte, rădăcina mezenterului, anse intestinale;

Posterior – ramurile parietale şi viscerale pare ale aortei abdominale, lanţul simpatic lombar;

Lateral – suprarenala dreaptă, polul superior şi marginea medială ale rinichiului drept, bazinetul şi ureterul drept, colonul ascendent;

Medial – aorta abdominală, cu care delimitează spaţiul intervascular.Afluenţii venei cave inferioare sunt parietali şi viscerali, vene satelite

arterelor. Afluenţii parietali:Venele frenice inferioare şi venele lombare; cele din dreapta sunt mai

scurte datorită asimetriei poziţionale a venei cave inferioare.Afluenţii viscerali:Venele suprarenale mijlocii în dreapta (cele stângi se varsă în vena

renală stângă);Venele renale, care drenează venele suprarenale inferioare şi

ureterale; cea stângă primeşte şi vena genitală omolaterală;Venele genitale (testiculare şi ovariene) din dreapta, în stânga

drenându-se în vena renală;Venele hepatice, în număr de trei, drenează sângele adus de vena

portă şi străbat scizurile avasculare ale ficatului.Afluenţii de origine sunt reprezentaţi de venele iliace comune, care

iau naştere prin unirea venelor iliace externe şi interne la nivelul articulaţiei sacroiliace. Aceste vene primesc vena sacrală mediană.

Venele iliace externe continuă venele femurale de la nivelul ligamentului inghinal şi au un traiect oblic ascendent latero-medial, până la joncţiunea cu venele iliace interne.

Limfaticele retroperitoneale

Sunt reprezentate de noduli şi căi limfatice.Nodulii limfatici se întind de la nivelul ligamentului inghinal până la

diafragmă, fiind reprezentaţi de nodulii iliaci externi şi cei lomboaortici;

79

aceştia adună limfa din tot teritoriul subdiafragmatic, inclusiv de la nivelul membrelor inferioare.

Căile limfatice converg spre nodulii de mai sus; ele sunt reprezentate de plexurile iliac extern şi lomboaortic. Din plexul lomboaortic se desprind simetric trunchiurile limfatice lombare (la nivelul vertebrelor L2 sau L3), care recepţionează trunchiul intestinal. Anterior vertebrei L1 sau L2 se formează cisterna chilului (Pecquet), prin unirea celor două trunchiuri lombare. Din acesta se formează canalul toracic, plasat prevertebral, posterior aortei, care urcă în mediastinul posterior străbătând hiatul aortei.

Nervii retroperitoneului

Plexul lombar se formează prin unirea ramurilor anterioare ale primilor patru nervi lombari (L1,2,3,4), cu o ramură din nervii spinali T12 şi L5. (fig.105, 106). Din acest plex se desprind următorii nervi:

Nervul iliohipogastric – din T12 şi L1, aflat înapoia muşchiului psoas, coboară oblic în afară, anterior de muşchiul pătrat al lombelor, încrucişând posterior rinichii;

Nervul ilioinghinal – din L1, are acelaşi traiect;Nervul genitofemural – din L2, coboară pe faţa anterioară a

muşchiului psoas mare şi intersectează vasele spermatice, ureterul şi artera iliacă externă; se bifurcă într-o ramură femurală şi una genitală;

Nervul cutanat femural lateral – din L2, apare la marginea externă a muşchiului psoas mare, de unde coboară spre spina iliacă antero-superioară;

Nervul femural – din L2,3 şi 4, coboară prin şanţul iliopsoic, acoperit de fascia iliacă;

Nervul obturator – din L2,3 şi 4, apare pe marginea medială a psoasului şi se îndreaptă spre gaura obturată.

Lanţul simpatic lombar continuă simpaticul toracal, plasându-se lateral de coloană, apoi anterior acesteia. Spre deosebire de lanţul toracal format din 12 ganglioni, lanţul lombar are în alcătuire doar 3-4 ganglioni fusiformi. În dreapta se găseşte între ureter şi vena cavă inferioară, iar în stânga între ureter şi aorta abdominală. Din lanţ se desprind nervii splanhnici lombari, care participă la formarea plexului hipogastric superior pentru bazin, ramuri comunicante preganglionare şi postganglionare şi ramuri satelite, destinate formării plexului periaortic.

În jurul ramurilor mari ale aortei abdominale se dispun ganglionii simpatici prevertebrali.

Ganglionii celiaci – se găsesc la originea trunchiului celiac; sunt în număr de doi, mediali de glandele suprarenale;

Ganglionul mezenteric superior – aflat la originea arterei omonime;Ganglionul mezenteric inferior – în apropierea originii arterei

mezenterice inferioare;

80

Ganglionii aorticorenali – în unghiul superior format de aortă cu artera renală;

Ganglionii renali – în pediculul şi hilul renal.Ganglionii celiaci, mezenterici superiori şi inferiori şi cei aorticorenali

sunt încorporaţi în plexul simpatic celiac, întins între orificiul aortic al diafragmei şi originea arterelor renale. Participă la inervaţia tuturor organelor abdominale, fiind un important centru reflex abdominal, interesat în toate afecţiunile dureroase ale viscerelor abdominale. Acest plex primeşte aferenţe de la nervii splanhnici mare şi mic, de la nervii vagi şi de la nervul frenic drept. Trimite eferenţe viscerelor abdominale prin intermediul unor plexuri vegetative situate de-a lungul arterelor acestora: gastric, hepatic, splenic, pancreatic, mezenteric superior, renal, suprarenal, ureteral, genital. În jurul aortei abdominale se formează un al doilea plex – aortic, care continuă plexul celiac până la bifurcarea aortei. Primeşte aferenţe de la plexul celiac (prin plexul intermezenteric) şi de la lanţul simpatic lombar şi trimite eferenţe sub forma plexurilor vegetative mezenteric inferior şi iliac.

PERETELE ABDOMINAL POSTERIOR

Din punct de vedere osteoarticular este format din corpurile celor 5 vertebre lombare, de discurile intervertebrale, fosa iliacă a coxalului şi faţa anterioară a articulaţiei sacroiliace.

Anterior se dispune planul muscular cu muşchiul psoas mare, muşchiul psoas mic, muşchiul pătrat lombar şi muşchiul iliac. Aceştia sunt acoperiţi de fascia intraabdominală, care poartă numele după muşchii respectivi (fascie iliacă, psoică, lombară). Dispoziţia acestora poate fi studiată numai după îndepărtarea viscerelor abdominale. (fig.107).

Muşchiul psoas mare

Muşchiul psoas mare are originea pe discurile intervertebrale lombare şi pe zonele adiacente ale corpurilor vertebrelor lombare şi cel al vertebrei T12. Între locurile de origine se formează patru arcade tendinoase, loc de trecere pentru vase şi nervi. Fasciculele musculare se unesc într-un corp comun, care trece pe sub ligamentul inghinal spre membrul inferior, unde se inseră pe trohanterul mic.

Muşchiul iliac

Muşchiul iliac porneşte de pe fosa iliacă, se ataşează marginii laterale a precedentului, fiind separaţi printr-un interstiţiu prin care trece nervul femural. Formează împreună cu muşchiul psoas muşchiul iliopsoas. Cea mai importantã acţiune a muşchiului este flexia coapsei pe peretele anterior al abdomenului.

81

Muşchiul psoas este inervat de ramurile ventrale ale nervilor lombari 1, 2 şi 3, iar muşchiul iliac este inervat de ramuri ale nervului femural.

Muşchiul psoas mic

Apare uneori pe faţa anterioară a muşchiului psoas mare şi se inseră pe linia pectinee.

Muşchiul pătrat al lombelor

Este situat posterior, de o parte şi de alta a coloanei lombare. Fibrele sale dispuse vertical unesc treimea posterioară a buzei interne a crestei iliace cu marginea inferioară a ultimei coaste şi apofizele costiforme ale vertebrelor lombare. Este inervat de plexul lombar.

82

BAZINUL (PELVISUL)

Reprezintă ultima porţiune a trunchiului, situată între abdomen şi membrele inferioare, format dintr-un perete osos care adăposteşte cavitatea pelviană. Bazinul osos este acoperit de componente moi, care din punct de vedere topografic aparţin membrelor inferioare, peretelui anterior al abdomenului şi regiunilor spatelui.

Bazinul este delimitat la exterior prin nişte repere osoase, majoritatea aflate pe coxal şi care pot fi palpate: spinele iliace, creasta iliacă, tuberozitatea ischiadică, spina pubelui, simfiza pubiană şi vârful coccigelui.

BAZINUL OSOS

Bazinul osos este format din cele două oase coxale, sacru şi coccige, care se unesc anterior prin simfiza pubiană şi posterior prin articulaţiile sacroiliace.(fig.108) Are forma unui trunchi de con, turtit antero-posterior, cu baza mare orientată superior.

Suprafaţa externă este formată astfel:- Anterior – simfiza şi arcada pubiană;- Posterior – faţa posterioară a sacrului şi coccigelui, articulaţia

sacroiliacă;- Lateral – faţa externă a aripilor iliace, cavităţile cotiloide,

tuberozităţile ischiadice.Suprafaţa internă este reprezentată de feţele interne ale oaselor de mai

sus şi a articulaţiilor dintre ele. El se împarte intr-o porţiune superioară numită bazinul mare sau fals, situat deasupra liniei terminale şi care aparţine topografic cavităţii abdominale şi o porţiune inferioară, bazinul mic sau adevărat. (fig.109).

Strâmtoarea superioară a bazinului osos este identică cu linia terminală, care separă bazinul mare de cel mic (fig.110). Linia terminală este formată dinspre anterior spre posterior de: marginea superioară a simfizei pubiene, eminenţa iliopectinee, linia arcuată, marginea anterioară a aripii sacrului şi promontoriu. (acesta este proeminenţa dintre ultima vertebră lombară şi prima sacrată, formând un unghi deschis posterior).

Strâmtoarea inferioară a bazinului osos este delimitată antero-posterior de: marginea inferioară a simfizei pubiene, ramurile pubelui şi ischionului, tuberozitatea ischiadică şi vârful coccisului.

Între cele două strâmtori se formează canalul pelvian, de formă cilindrică, cu axa longitudinală concavă anterior, paralelă cu osul sacru.

Între ultima vertebră lombară şi prima sacrală se formează un unghi deschis posterior, de aprox. 110-130º, numit promontoriu.

Diferenţe ale bazinului osos între sexe

83

Bazinul osos diferă la femeie faţă de bărbat printr-o serie de amănunte care, pot fi observate cu uşurinţă şi care sunt folosite de antropologi în studiile lor. Aceste diferenţe sunt cauzate în primul rând de funcţia obstetricală a pelvisului. (fig.111, 112, 113):

Enumerăm în continuare caracteristicile bazinului la femeie şi la bărbat: - Bărbatul este în general mai înalt, cu un sistem muscular mai bine dezvoltat, iar bazinul osos este mai solid, locurile de inserţie ale muşchilor fiind mai proeminente;- Articulaţia dintre sacru şi vertebra L5 este mai voluminoasă la bărbat, ocupând o treime din lăţimea sacrului; - Marginile ramurilor ischiopubiene sunt mai rugoase la bărbat şi servesc inserţiei ligamentelor penisului şi muşchiului ischiocavernos;- Acetabulul este mai voluminos la bărbat, diametrul său fiind egal cu distanţa dintre muchia sa şi simfiza pubiană;- La bărbat bazinul este mai adânc şi mai conic decăt la femeie:

diametrul supracristal mai mare la bărbat;unghiului subpubian mai mic de 700 ( la femeie peste 800 );diametrul biischiadic mai mic;osul sacru la femeie este mai puţin încurbat şi mai înclinat posterior;marea scobitură ischiadică este mai largă la femeie;peretele anterior al pelvisului este mai puţin adânc la femeie, în timp

ce orificiul obturat este mai triunghiular;- O diferenţă importantă între bazinul bărbatului şi cel al femeii este reprezentată de strâmtoarea superioară, locul prin care se angajează capul fătului în timpul naşterii. (fig.114 A) se poate observa forma tipicã de inimă a strâmtorii superioare a bazinului osos al bărbatului, a cărei diametru transvers maxim este aproape de sacru. Acesta este bazinul android. Pelvisul ginoid (fig.114 B) are o formă mai rotunjită, cu diametrul transvers maxim situat anterior de sacru. Un bazin cu strâmtoarea superioară ovală şi care are diametrul lung anteroposterior, este un bazin antropoid (fig.114 C) şi un tip mai rar este cel cu diametrul maxim reprezentat de cel transvers, bazinul platipeloid (fig.114 D).

Cele mai importante diametre ale strâmtorii superioare sunt (valorile din paranteze sunt medii, normale):Promonto-suprapubian – între promontoriu şi marginea superioară a simfizei (11,5 cm);Promonto-subpubian – între promontoriu şi marginea inferioară a simfizei pubiene (12 cm);Conjugat/adevărat, cel mai util – între promontoriu şi punctul cel mai intern al simfizei pubiene (10,5 cm);Oblic – între eminenţa iliopectinee şi articulaţia sacroiliacă (12,5 cm);Transvers – între punctele cele mai îndepărtate ale liniei arcuate (13,5 cm).

Diametrele strâmtorii inferioare (valoare medie normală) sunt:

84

Transvers, biischiadic – între tuberozităţile ischiadice (11 cm);Coccigo-subpubian – între vârful coccigelui şi marginea inferioară a simfizei pubiene (10 cm).

Articulaţiile bazinului

Simfiza pubianăSuprafeţele articulare sunt reprezentate de feţele simfizale ale celor

două oase pubiene, între care se interpune un disc; ele sunt acoperite cu cartilaj fibros. Articulaţia nu este mobilă, cu excepţia ultimelor luni de sarcină, când ligamentele devin laxe. Prezintă două ligamente: superior, deasupra suprafeţelor articulare între tuberculii pubieni şi ligamentul arcuat, inferior articulaţiei, între ramurile inferioare ale oaselor pubiene. În această articulaţie mişcările sunt de depărtare a celor două oase, mărind diametrele bazinului în sarcină şi în timpul naşterii.

Articulaţia sacroiliacăSuprafaţa articulară auriculară a ilionului a fost descrisă anterior.

Aceasta se articulează cu o suprafaţă similară ca formă, aflată pe marginea laterală a osului sacru. Această articulaţie este o diartroză, suprafeţele articulare fiind acoperite cu cartilaj hialin.

Ligamentele care solidarizează capsula sunt ligamentele sacroiliace – anterioare, posterioare şi interosoase, ligamentul sacrospinos între marginile laterale ale sacrului şi coccigelui şi spina ischiadică şi ligamentul sacrotuberozitar.(fig.115). Ligamentul sacrotuberozitar este situat între spinele iliace postero-inferioare, marginea laterală a sacrului şi coccigelui şi marginea internă a tuberozităţii ischiadice. Ligamentele sacrotuberozitar şi sacrospinos completează posterior scobiturile ischiadice mare şi mică, realizând orificiile omonime. Mişcările articulaţiei sunt foarte reduse, modificând diametrele bazinului; se numesc nutaţie – baza sacrului spre anterior şi inferior, vârful deplasându-se invers şi contranutaţie, baza sacrului spre posterior şi superior, vârful invers.

CAVITATEA PELVIANĂ

Bazinul osos circumscrie cavitatea pelviană; aceasta corespunde regiunii situate sub linia terminală (bazinul adevărat, mic, inferior), deoarece regiunea situată deasupra liniei terminale (bazinul fals, mare, superior) corespunde peretelui posterior al abdomenului. Limitele superioară şi inferioară ale cavităţii pelviene corespund strâmtorilor descrise mai sus. Cavitatea pelviană continuă inferior cavitatea abdominală, cu care comunică larg.

Din punct de vedere topografic se împarte în:

85

- cavitate pelvi-peritoneală – deasupra liniei terminale, reprezentată de fundurile de sac care iau naştere prin reflexia peritoneului parietal pe organele bazinului; este teritoriul cel mai decliv al cavităţii peritoneale, ocupat de ansele intestinului subţire;

- spaţiul pelvi-subperitoneal – sub linia de reflexie a peritoneului; reprezintă adevărata cavitate pelviană, conţinând viscerele bazinului, grupate în loji, care sunt descrise mai jos;

- perineul/planşeul pelvian – formaţiunile anatomice moi, care închid inferior bazinul mic; este străbătut de canalele de evacuare digestiv şi urogenital.

Suprafaţa internă a pereţilor osteomusculari ai bazinului sunt tapetaţi de o formaţiune fibroconjunctivă numită fascie parietală intrapelviană. Aceasta continuă fascia intraabdominală şi raportată la muşchii pe care îi acoperă poartă diferite nume: obturatorie, a ridicătorului anal, fascia muşchiului piriform. De asemenea, există o a doua fascie, viscerală, care acoperă organele din bazin.

Aparatul fibros pelvi-subperitoneal fixează viscerele şi vehiculează pediculii vasculo-nervoşi către acestea. Între faţa anterioară a sacrului şi oasele pubiene se întind, de o parte şi alta a liniei mediosagitale, retinaculele/ligamentele sacro-recto-genito-pubiene, în raport cu organele cu care au legătură. Între acest ligament şi feţele laterale ale viscerelor intrapelviene se situează retinacule/aripioare frontale, care cuprind pediculii vasculo-nervoşi (pentru vezica urinară, uter şi rect).

Organele pelviene se găsesc în loji situate pelvi-subperitoneal, care sunt delimitate de septuri interviscerale frontale. În completare, se dispun câteva fascii care susţin viscerele bazinului: fascia ombilico-prevezicală Testut, în spaţiul prevezical/retropubian, fascia retrorectală T. Ionescu, între sacru şi rect, septul rectovezical, între rectul superior şi vezica urinară, fascia prostato-peritoneală Denonvilliers, care separă rectul de veziculele seminale şi prostată şi septul recto-vaginal, între rect şi vagin. În aceste loji, înconjurând organele pelviene, există zone conjunctive periviscerale organizate în manşoane fibroase (paracisticum – în jurul vezicii urinare, paracolpium – în jurul vaginului, paraproctium – în jurul rectului, parametrium – în jurul uterului); extern acestora sunt zonele conjunctive neorganizate, laxe, de ţesut celulo-adipos. (fig.116, 117).

Rectul

Reprezintă ultimul segment al tubului digestiv; continuă colonul sigmoidian, traversează bazinul în loja sa şi se continuă în perineu, deschizându-se la exterior prin orificiul anal. Prezintă două porţiuni, pelviană, superioară - ampula şi perineală, inferioară – canalul anal. Loja rectală este situată pelvi-subperitoneal, ocupând la ambele sexe regiunea posterioară a cavităţii pelviene. Pereţii lojei sunt:

86

Anterior – septul rectovezical, fascia prostato-peritoneală Denonvilliers, la bărbat şi septul recto-vaginal, la femeie;

Posterior – faţa anterioară concavă a sacrului şi coccigelui;Lateral – muşchiul ridicător anal, fascia pelvină superioară;Superior – peritoneul pelvian;Inferior – planşeul pelvian, rezultat prin fuzionarea muşchiului

ridicător anal cu pereţii rectului.Rectul este acoperit de peritoneu doar în porţiunea superioară, la

nivelul feţelor anterioară şi laterale. De pe aceste feţe peritoneul se reflectă anterior pe vezica urinară, la bărbat sau pe uter, la femeie, lateral pe pereţii cavităţii pelviene, iar posterior şi superior se continuă cu peritoneul parietal al abdomenului. Antero-lateral se formează o depresiune largă, recto-vezicală, la bărbat şi recto-uterină, la femeie, care poartă numele de fund de sac Douglas (mai adânc la sexul feminin). Prin intermediul acestuia, rectul are raporturi cu vezica urinară, ansele intestinale şi colonul sigmoidian. (fig.116).

Sub linia de reflexie a peritoneului, rectul stabileşte raporturi extraperitoneale cu:

Anterior – vezica urinară, faţa posterioară a prostatei şi veziculele seminale, ductul deferent, segmentul terminal al ureterului, faţa posterioară a corpului şi istmului uterin;

Posterior – arterele sacrale, lanţul simpatic pelvian, noduli limfatici retrorectali, faţa anterioară a sacrului şi coccigelui;

Lateral – ligamentele sacro-recto-genito-pubiene, trompa uterină şi/sau ovar.

În jurul rectului se găsesc formaţiuni fibroconjunctive dense – paraproctium/pararectum – şi ţesut conjunctivo-adipos. Între acestea şi pereţii lojei se delimitează spaţiile perirectale, anterior, posterior şi laterale.

Spaţiul prerectal – între faţa anterioară şi fascia prostato-peritoneală, este lipsit de elemente anatomice importante.

Spaţiul retrorectal – între faţa posterioară şi faţa anterioară sacro-coccigiană, conţine formaţiuni vasculo-nervoase numeroase.

Spaţiile laterorectale – între ligamentele sacro-recto-genito-pubiene şi pereţii laterali ai cavităţii pelviene şi conţin vasele iliace interne, artera uterină, ovarul şi ureterul pelvian.

Configuraţia externăÎncepe cu o porţiune strâmtă, joncţiunea recto-sigmoidiană, urmează

porţiunea dilatată – ampula rectală (corespunde curburii sacrale, formând flexura sacrală concavă anterior) şi se termină printr-o porţiune îngustă şi lungă – canalul anal (corespunde flexurii perineale convexă anterior). Se deschide la exterior prin orificiul anal.

Configuraţia internăStratul intern este reprezentat de mucoasă, la nivelul căreia se

delimitează câteva reliefuri. 3 pliuri transversale (valvulele Houston) în ampula rectală, două în dreapta, una în stânga. Cea superioară se află la limita

87

recto-sigmoidiană, iar cea inferioară (Kohlrausch) marchează linia de reflexie a peritoneului de pe rect pe vezica urinară. În porţiune superioară a canalului anal se schiţează 8-10 cute longitudinale (coloane Morgagni), terminate cu valvulele anale. Între coloanele învecinate se delimitează sinusurile anale. Zona dintre valvulele anale şi orificiul anal se numeşte hemoroidală, conţinând un plex venos bogat; ea este delimitată de valvulele anale printr-o linie zigzag, linia ano-rectală, loc de interferenţă structural şi vasculo-nervos. Distal, se află linia albă Hilton (intersfincteriană), între cele două sfinctere anale. (fig.118, 119).

Submucoasa este slab aderentă de mucoasă în canalul anal, favorizând alunecarea prin anus (prolaps anal). Conţine plexuri venoase, care prin dilataţie conduc la apariţia varicelor numite hemoroizi.

Musculara se compune dintr-un strat extern longitudinal şi un strat intern circular, care în apropierea orificiului anal se condensează şi formează muşchiul sfincter anal intern, neted. Muşchiul sfincter anal extern, striat se află mai jos şi la exterior, aparţinând perineului.

Seroasa este reprezentată de peritoneu, care acoperă feţele anterioară şi laterale ale rectului pelvian.

Vascularizaţia şi inervaţiaRectul primeşte trei artere: artera rectală superioară din artera

mezenterică inferioară, arterele rectale mijlocie şi inferioară din artera ruşinoasă internă, ramură a arterei iliace interne.(fig.120, 121).

Sângele venos este colectat de vena rectală superioară, tributară venei mezenterice inferioare, deci sistemului port şi de venele rectale mijlocie şi inferioară, care se varsă în vena cavă inferioară prin intermediul venei ruşinoase interne şi venei iliace interne.

Limfa ampulei rectale se drenează în nodulii sacrali şi anorectali, cea a canalului anal în nodulii iliaci interni, în timp ce limfa perianală în nodulii inghinali superficiali.

Inervaţia este vegetativă, simpatico-parasimpatică, asigurată de plexurile rectal superior, mijlociu şi inferior; anusul este inervat din ramuri ale nervului ruşinos intern.

Vezica urinară

Este un sac musculo-membranos, situat posterior simfizei pubiene, care la bărbat se găseşte în porţiunea antero-superioară a lojei vezico-genitale, iar la femeie cuprinde întreaga lojă omonimă. (fig.122). Pereţii lojei sunt:

Anterior – faţa posterioară a simfizei pubiene şi pubele;Posterior – septul recto-vezical şi fascia prostato-peritoneală

Denonvilliers, la bărbat şi septul vezico-vaginal şi ligamentele largi ale uterului, la femeie;

88

Lateral – muşchii obturator intern şi ridicător anal;Superior – peritoneul pelvian;Inferior – diafragma urogenitală.Peritoneul acoperă feţele posterioară şi laterale ale vezicii, astfel încât

ea are raporturi peritoneale şi extraperitoneale.(fig.116, 123).Raporturile peritoneale sunt între partea superioară a vezicii şi

peritoneul pelvian. Acesta trece de pe peretele abdominal anterior pe vezica urinară, formând fundul de sac prevezical/retropubian, înveleşte faţaposterioară şi trece posterior pe rect, la bărbat şi pe faţa anterioară a uterului, până la istm, la femeie. Se formează fundurile de sac retrovezicale Douglas, recto-vezical, respectiv utero-vezical. Feţele laterale ale vezicii sunt acoperite numai până la mijloc de peritoneu, care reflectându-se pa pareţii laterali ai bazinului dă naştere fundurilor de sac laterovezicale. Prin intermediul excavaţiilor vezica urinară contractează raporturi cu ansele intestinului subţire, cecul şi apendicele, colonul sigmoidian, ampula rectală, la bărbat şi faţa posterioară a corpului şi istmului uterin, la femeie.

Raporturile extraperitoneale se realizează în spaţiul pelvi-subperitoneal:

Anterior – prin intermediul fasciei ombilico-prevezicale cu faţa posterioară a simfizei pubiene şi pubele. Dacă vezica este plină, poate depăşi marginea superioară a simfizei, venind în contact cu peretele antero-inferior al abdomenului.

Posterior – la bărbat, rectul pelvian, iar la femeie porţiunea supravaginală a colului uterin şi peretele anterior al vaginului;

Lateral – ductul deferent, la bărbat;Inferior – la bărbat, prostata, ampula ductului deferent, veziculele

seminale, ureterele. În jurul vezicii urinare se găsesc formaţiuni fibroconjunctive dense –

paracisticum – cuprinse de segmentul anterior al ligamentului sacro-recto-genito-pubian. Între vezică şi pereţii lojei sale se delimitează spaţiile perivezicale, pline cu ţesut conjunctiv lax.

Spaţiul prevezical – între faţa anterioară şi simfiza pubiană;Spaţiul retrovezical – între faţa posterioară şi ampula rectală, la

bărbat, respectiv uterul şi istmul, la femeie; conţine căile spermatice şi ureterul pelvin, la ambele sexe;

Spaţiile laterovezicale – între ligamentele sacro-recto-genito-pubiene şi pereţii laterali ai cavităţii pelviene; conţine ureterul pelvin.

Configuraţia externăVezica urinară are formă piramidală şi este formată din vârf, corp,

fund şi col. Vârful sau apexul este situat antero-superior şi se continuă spre ombilic cu ligamentul ombilical median, vestigiul canalului alantoidian - uraca. Corpul şi fundul sunt segmentele cele mai dilatate; de pe marginile laterale ale corpului pornesc ligamentele ombilicale mediale, rezultate prin obliterarea arterelor ombilicale. Colul este porţiunea declivă, de la nivelul

89

căreia porneşte uretra. Când este goală, vezica are formă triunghiulară, turtită supero-inferior pe secţiune sagitală, prezentând o faţă anterioară, o faţă posterioară, două margini laterale şi o faţă inferioară. Vezica plină este ovoidală, cu vârful antero-superior şi baza postero-inferior; axa sa tinde să se verticalizeze. Păstrează feţele anterioară, posterioară şi inferioară, la acestea adăugându-se feţele laterale, care înlocuiesc marginile.(fig.124).

Configuraţia internăLa interior este căptuşită de o mucoasă roşiatică, cu pliuri neregulate.

La nivelul fundului, mucoasa este netedă şi mai albicioasă în limitele unui spaţiu triunghiular – trigonul Lieutaud, delimitat supero-lateral de orificiile ureterale şi inferior de orificiul intern al uretrei. Orificiile ureterale sunt mărginite lateral de o plică mucoasă, care este apăsată de urină la vezica plină, împiedicând întoarcerea urinii în uretere. Între orificiile ureterale se delimitează plica interureterală, reprezentând limita superioară a triunghiului Lieutaud. (fig.125).

Submucoasa este o pătură de ţesut conjunctiv lipsită de structură evidentă.

Musculara este formată din fibre netede care se împletesc într-o ţesătură complexă; acesteia i se adaugă fibre elastice, cu rol în distensia pereţilor vezicali. Există trei straturi musculare: longitudinal extern, intermediar circular şi intern plexiform. Cele trei straturi formează în ansamblu muşchiul vezical, cu rol evacuator. Contracţia sa, la care se adaugă presa abdominală generată de muşchii abdominali, determină evacuarea conţinutului vezical. Acest strat se continuă pe porţiunea proximală a uretrei şi formează muşchiul sfincter intern sau neted al uretrei.

Tunica externă sau seroasa este reprezentată de peritoneu, care acoperă doar feţele posterioară şi laterale. Pe suprafaţa externă a stratului muscular se întinde o tunică fibroasă, care este identificată, după unii autori, cu fascia vezicală.

Vascularizaţia şi inervaţiaVezica urinară primeşte artere superioare din artera ombilicală şi

artere inferioare din artera iliacă internă. Acestora li se adaugă ramuri mai mici din artera obturatorie, fesieră inferioară şi din arterele uterină şi vaginală, la femeie.(fig.120).

Venele formează plexuri importante pe faţa anterioară şi posterioară, care se drenează în venele iliace interne.

Limfaticele urmăresc traiectul arterelor şi se varsă în nodulii iliaci interni.

Inervaţia este asigurată de un plex vegetativ, simpatico-parasimpatic, cu origine în plexurile hipogastrice şi nervii splanhnici pelvieni.

Uretra

90

Este un conduct musculo-membranos, întins între orificiul intern situat în unghiul inferior al triunghiului Lieutaud şi orificiul extern, localizat diferit la cele două sexe. Datorită mai multor diferenţe prezentăm separat uretra la bărbat şi la femeie.

Uretra masculină

Are o lungime de circa 17-20 cm şi se termină la orificiul extern situat pe vârful glandului penian. Este formată din trei segmente, în fincţie de raporturile pe care le contractează. (fig.126,127).

Uretra prostatică este cea mai largă, străbate prostata în apropierea feţei anterioare a acesteia. Este fuziformă, pe secţiune transversală având forma unei potcoave deschisă posterior. Pe faţa posterioară se remarcă creasta uretrală, o plică longitudinală a mucoasei; aceasta separă două şanţuri sau sinusuri, la nivelul cărora se deschid canalele excretoare ale glandelor prostatice. La extremitatea inferioară a crestei se găseşte coliculul seminal (creasta muntelui), având la mijloc un buzunăraş orb – utriculul prostatic („vaginul masculin”). De o parte şi alta a coliculului seminal se deschid canalele ejaculatoare.

Uretra membranoasă este cea mai scurtă şi îngustă; ea străbate diafragma urogenitală, pe sub simfiza pubiană. Este cuprinsă între fibrele muşchiului sfincter extern al uretrei, component al muşchiului transvers profund al perineului.

Uretra spongioasă se termină la nivelul orificiului extern, fiind segmentul cel mai lung. Străbate corpul spongios al penisului; se dilată spre capătul distal formând fosa naviculară. Orificiul extern sau meatul urinar este o fantă verticală, situat pe glandul penisului.

Din punct de vedere structural uretra este formată din mai multe tunici suprapuse. Mucoasa prezintă cute longitudinale, la nivelul segmentului spongios există mici orificii prin care se deschid glandele uretrale Littre. De asemenea, se remarcă evaginări oarbe – lacune, dintre care una se situează pe faţa anterioară a fosei naviculare, fiind limitată de o cută a mucoasei numită valvula Guerin. Musculara prezintă un strat intern longitudinal şi unul extern circular numai în segmentul prostatic; în rest această tunică aparţine corpului spongios al penisului.

Vascularizaţia şi inervaţia este comună structurilor pe care le străbate.

Uretra feminină

Este mult mai scurtă, de doar 3-5 cm şi mai îngustă decât cea masculină. Perforează diafragma urogenitală şi se deschide prin orificiul extern la nivelul vestibulului vaginal, înapoia glandului clitorisului.

Structura este asemănătoare cu cea a bărbatului, numărul lacunelor şi al glandelor fiind mai redus, iar în apropierea orificiului extern se deschide

91

canalul excretor al unei glande parauretrale voluminoasă. Musculara prezintă un singur strat circular.

Arterele provin din arterele vezicală inferioară, vaginală şi ruşinoasă internă; venele sunt tributare venei iliacă internă. Limfa se drenează în nodulii iliaci interni, iar inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior şi de nervul ruşinos intern.

Organele genitale

Sunt situate în loja genitală, care la femeie este independentă fiind plasată cel mai posterior în cavitatea pelviană, iar la bărbat este comună cu loja vezicală, formând loja vezico-genitală.

Organele genitale masculine sunt: epididimul, segmentul pelvian al ductului deferent, funiculul spermatic, scrotul cu testiculele (prezentate mai sus), prostata, veziculele seminale, glandele bulbouretrale şi penisul.

Organele genitale feminine sunt: uterul, trompele uterine, ovarele, vaginul şi vulva.

Organele genitale masculine

Prostata

Este o glandă situată pelvi-subperitoneal, posterior simfizei pubiene, inferior colului vezicii urinare, anterior rectului şi deasupra diafragmei urogenitale.

Are o culoare cenuşie-roşiatică, consistenţă elastică şi suprafaţă netedă.

Configuraţia externăForma prostatei se aseamănă cu a unei castane, turtită antero-

posterior. I se descriu o bază aplicată pe faţa inferioară a vezicii urinare, un vârf sprijinit pe diafragma urogenitală şi care se continuă cu uretra, o faţă anterioară, o faţă posterioară şi două feţe infero-laterale. (fig.116)

Faţa anterioară este convexă, fiind situată posterior simfizei pubiene.Faţa posterioară este plată, priveşte spre rect. În porţiunea ei

superioară pătrund canalele ejaculatoare. Tot pe această faţă se schiţează un şanţ longitudinal care împart glanda în doi lobi laterali, drept şi stâng. Există şi un lob mijlociu evidenţiabil numai pe această faţă.

Feţele infero-laterale vin în raport cu muşchiul ridicător al anusului.Prostata este străbătută oblic de uretră la joncţiunea treimilor

anterioară şi medie. Canalele ejaculatoare traversează prostata dinspre faţa posterioră, spre uretra prostatică.

Configuraţia internăDin capsula de înveliş a glandei se detaşează spre interior septuri mio-

fibroase, care formează stroma, preponderentă în partea anterioară uretrei.

92

Cea de a doua componentă importantă este cea glandulară, care predomină posterior. Există glande scurte periuretrale, care se deschid direct în uretră şi glande mari, periferice, a căror secreţie se varsă în vecinătatea coliculului seminal. Cu ocazia ejaculării, secreţia glandelor prostatice se adaugă lichidului seminal (al veziculelor seminale), imprimând mirosul caracteristic spermei. Hipertrofia glandelor (prin tulburări hormonale) dă naştere adenomului, care prin îngustarea lumenului uretrei determină greutăţi în eliminarea urinei.(fig.127).

Vascularizaţia şi inervaţiaRamurile arteriale provin din arterele ruşinoasă internă, vezicală

inferioară şi rectală mijlocie. Venele sunt colectate de un plex venos periprostatic, iar de aici în vena iliacă internă. Datorită anastomozelor cu plexurile venoase vertebrale tumorile maligne ale prostatei pot disemina la nivel vertebral şi în SNC. Limfa este drenată în nodulii iliaci interni şi sacrali, iar nervii provin din plexul hipogastric inferior.(fig.120).

Veziculele seminale

Sunt două glande membranoase, lobulate, situate posterior de vezica urinară, anterior de rect şi lateral de ampula ductului deferent. Au rol în producerea lichidului seminal.(fig.124).

Direcţia lor este oblică, dinspre infero-medial spre supero-lateral. Raporturile veziculelor seminale sunt:

Anterior – faţa postero-inferioară a vezicii urinare; la acest nivel ureterul le încrucişează anterior;

Posterior – faţa anterioară a ampulei rectale;Lateral – ramurile arterei vezicală inferioară; Medial – ampula ductului deferent.Veziculele seminale au forma unui tub în zigzag, îngustându-se treptat

spre partea terminală, de unde se continuă cu un canal excretor. Acesta se uneşte cu ductul deferent, formând canalul ejaculator. Canalul ejaculator străbate prostata oblic, de sus în jos, postero-inferior, până la vărsarea în uretră. În timpul ejaculării, contracţia ductului deferent şi a veziculelor seminale proiectează sperma prin canalul ejaculator în uretră (ambele având o structură fibromusculară).

Arterele provin din anastomozarea unor ramuri ale vezicalei inferioare şi testicularei, iar pentru ampulă din arterele vezicală inferioară şi rectală mijlocie. Venele se drenează în plexul pampiniform, în venele vezicale şi în plexul prostatic. Limfa este colectată de nodulii iliaci, interni şi externi; inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior.

Glandele bulbouretrale (Cowper)

93

În număr de două, sunt plasate simetric postero-lateral de porţiunea membranoasă a uretrei. Prezintă un canal excretor care se deschide în porţiunea spongioasă a uretrei. Nu prezintă elemente anatomice caracteristice.

Penisul

Este organul copulator şi fiind străbătut de uretra spongioasă are şi rol în micţiune. Poziţia, forma şi dimensiunile sale diferă în repaus faţă de starea de activitate.

Penisul este alcătuit dintr-o porţiune fixă – rădăcina şi o porţiune mobilă – corpul, care se termină prin gland.

Corpul este situat deasupra scrotului, antero-inferior de simfiza pubiană. În repaus coboară vertical, formând cu rădăcina (situată în perineu) un unghi ascuţit inferior. În erecţie, corpul se ridică în faţa peretelui abdominal anterior, în continuarea rădăcinii. Dimensiunile diferă din repaus – aprox. 10 cm lungime şi circumferinţa de 8-9 cm, în erecţie – aprox. 15 cm lungime şi 10-12 cm circumferinţă. Rădăcina este fixată de perineu; prin ligamentele fundiform şi suspensor se prinde de linia albă abdominală, respectiv de faţa anterioară a simfizei pubiene.(fig. 116).

Configuraţia externăRădăcina – este situată în loja anterioară/peniană a perineului (vezi

mai jos); este formată din două rădăcini ale corpului cavernos, situate lateral şi din bulbul penisului, situat median. Rădăcinile corpului cavernos se continuă sub simfiză cu corpul cavervos, iar bulbul penisului cu corpul spongios.

Corpul – este format din corpul cavernos şi corpul spongios; are formă cilindrică, turtită antero-posterior. Prezintă o faţă dorsală, care în repaus priveşte anterior, iar în erecţie spre peretele abdominal şi o faţă uretrală, pe care proemină uretra şi pe care se află rafeul penisului (acesta se continuă cu cel al scrotului).

Glandul – reprezintă terminaţia liberă, acoperit de prepuţiu. Pe extremitatea sa se situează orificiul uretral extern sau meatul urinar, care este delimitat de două buze. Baza glandului este mai proeminentă, numindu-se coroana glandului. Glandul este legat de corp printr-un col. Prepuţiul înveleşte glandul, în totalitate la copil şi parţial la adult, la care serveşte ca material de rezervă în erecţie. Între prepuţiu şi gland se formează cavitatea prepuţială, ce are la interior şanţul balanoprepuţial. Cavitatea şi şanţul sunt întrerupte pe faţa uretrală de frâul prepuţial, plică mucoasă care pleacă de sub meatul urinar, pe faţa uretrală, până la prepuţiu.(fig.128, 129).

Configuraţia internăPenisul este format din două organe erectile – corpul cavernos şi

corpul spongios, care prin umplere cu sânge determină erecţia.

94

Corpul cavernos – formează cea mai mare parte a penisului, situându-se pe faţa dorsală, lateral şi parţial pe faţa uretrală. Este format din două rădăcini, fixate re ramurile ischiopubiene ale coxalelor şi acoperite de muşchiul ischiocavernos. Septul penisului subîmparte corpul cavernos în două jumătăţi, dreaptă şi stângă. Extremitatea sa liberă se termină uşor divergent, prin două vârfuri conice, acoperite de gland. Faţa sa uretrală adăposteşte corpul spongios. La exterior este învelit de tunica albuginee, de pe a cărei faţă profundă se desprind trabecule care delimitează cavernele corpului cavernos. Cavernele centrale sunt mai mari decât cele periferice.

Corpul spongios – este situat în şanţul de pe faţa uretrală a corpului cavernos. El înveleşte uretra spongioasă pe toată lungimea acesteia. Extremitatea bazală a sa se numeşte bulb, învelit de muşchii bulbospongioşi. Bulbul este străbătut de canalele excretoare ale glandelor bulbouretrale. Porţiunea intermediară este lungă, fiind plasată în şanţul corpului cavernos. Extremitatea distală este expansionată şi formează glandul. Structura este asemănătoare corpului cavernos, trabeculele şi cavernele fiind mai fine. (fig.126).

Învelişurile penisului;Tegumentul – continuă pielea scrotului şi formează prepuţiul;Tunica dartos – din celule musculare netede, o continuă pe cea a

scrotului;Fascia superficială – din ţesut conjunctiv lax, conferă mobilitatea

pielii;Fascia profundă – formează o teacă comună pentru elementele

erectile, fiind foarte elastică. Ea se continuă proximal cu fascia superficială a perineului, cu ligamentul suspensor al penisului şi se inseră distal la baza glandului. (fig.130).

Vascularizaţia şi inervaţia Arterele sunt ramuri ale arterelor ruşinoase interne (pentru corpii

erectili) şi ale arterelor dorsale ale penisului şi ruşinoasei externe superficiale, din artera femurală (pentru tunici).

Arterele profunde ale penisului, în număr de două, pătrund prin rădăcinile corpului cavernos, străbat axa longitudinală a acestora şi emit ramuri pentru trabecule, care ajung la nivelul cavernelor profunde.

Arterele dorsale ale penisului, tot în număr de două, străbat şanţul de pe faţa dorsală a penisului, medial de nerv şi lateral de venă, împreună cu care formează mănunchiul vasculo-nervos dorsal al penisului (este situat între corpul cavernos şi fascia profundă); irigă albugineea, glandul, prepuţiul şi tegumentul penisului.

Artera uretrală irigă peretele uretrei spongioase, segmentul intermediar al corpului spongios şi glandul.

Artera bulbului penisului este destinată acestuia, dar şi porţiunii profunde a corpului spongios.

95

Venele dorsale superficiale, perechi, în grosimea fasciei superficiale, adună sângele de la tunici şi gland şi se varsă în venele ruşinoase externe, bilateral.

Vena profundă dorsală drenează sângele de la cavernele superficiale şi de la gland; se varsă, prin bifurcaţie, în plexul prostatic şi venele ruşinoase interne.

Venele bulbului adună sângele de la bulb şi segmentul proximal al corpului spongios; se drenează în venele ruşinoase interne. (fig.130).

Limfa se adună în nodulii inghinali, superficiali şi profunzi şi în nodulii iliaci externi.

Inervaţia este subordonată centrilor medulari lombosacraţi, fiind asigurată astfel:

- pentru învelişuri de nervii iliohipogastrici, ilioinghinali şi dorsali ai penisului;

- pentru corpii erectili de ramuri ale nervului ruşinos, de plexurile hipogastric inferior şi prostatic; de la acestea pornesc nervii cavernoşi, care determină vasodilataţia (prin parasimpatic) şi vasoconstricţia (prin simpatic), declanşând erecţia;

- pentru gland de ramuri din nervii dorsali ai penisului.

Organele genitale feminine

La femeie, între loja vezicală şi cea rectală, se interpune loja genitală, care adăposteşte organele genitale interne: uter, trompele uterine, ovarele şi vagina. (fig.117).

Limitele lojei sunt:Anterior – septul vezico-vaginal şi fundul de sac vezico-uterin;Posterior – septul recto-vaginal şi fundul de sac Douglas;Lateral – pereţii cavităţii pelviene şi muşchiul ridicător anal;Superior – peritoneul;Inferior – diafragma urogenitală.

Uterul

Este un organ musculos, cavitar, în care se dezvoltă oul, median şi nepereche. Forma, dimensiunile şi poziţia uterului variază în funcţie de vârstă, stări funcţionale şi graviditate. Este situat în centru lojei genitale. Peritoneul acoperă fundul, corpul, istmul şi o parte din colul uterului, astfel încât el are raporturi peritoneale şi extraperitoneale.(fig.131).

Raporturile peritoneale sunt:Anterior – peritoneul îmbracă istmul, se reflectă pe vezica urinară şi

formează fundul de sac vezico-uterin;Posterior – peritoneul acoperă colul şi segmentul posterior al

fornixului vaginei şi prin reflectare pe rect generează fundul de sac Douglas;

96

Lateral – este acoperit de ligamentele largi (dependinţă peritoneală frontală, între marginile uterului şi endopelvis). Ligamentele largi sunt formate dintr-o foiţă anterioară, care prin trecere pe vezică şi peretele anterior al bazinului formează excavaţia vezico-uterină şi o foiţă posterioară, care se reflectă pe ampula rectală şi pe peretele pelvian posterior, formând excavaţia recto-uterină. Superior, foiţele învelesc trompele uterine (aflate de o parte şi de cealaltă a uterului) şi se alipesc dedesubtul acestora formând mezosalpingele (salpinge = trompă uterină). Inferior, la nivelul colului, ligamentele devin mai dense şi formează parametrul, care conţine pediculii vasculonervoşi uterini.

Extraperitoneal uterul are raporturi doar prin col, care datorită inserţiei vaginei se împarte într-o porţiune supravaginală şi una infravaginală. Segmentul supravaginal este situat în spaţiul pelvi-subperitoneal, având relaţiile: anterior cu fundul vezicii urinare, posterior cu fundul de sac Douglas, lateral cu pediculul vasculonervos uterin şi cu ureterul.

De o parte şi de alta a uterului se întind sagital lamele sacro-recto-genito-pubiene, care fixează istmul şi colul de faţa anterioară a sacrului – ligamentele utero-sacrate şi de oasele pubiene – ligamentele pubo-uterine.(fig.132).

Configuraţia externăUterul are formă de pară, turtit antero-posterior, cu dimensiuni aprox.

de 6 cm lungime, 4 cm lăţime şi 2 cm grosime la nulipare (femei care nu au avut nici o sarcină) şi mai mari la multipare (femei care au născut de mai multe ori). Este orientat cu baza superior şi vârful inferior. Direcţia sa variază în raport cu poziţia femeii şi cu starea de plenitudine sau de vacuitate a organelor din jur. Părţile componente ale uterului sunt: corpul, extremitatea superioară voluminoasă şi colul, inferior unite printr-un istm. Axele longitudinale ale corpului şi colului formează un unghi de flexiune deschis anterior, de aprox. 140-170º, numit unghi de anteflexiune. Între axele longitudinale ale colului şi vaginei se delimitează unghiul de versiune de 90-110º, deschis anterior – unghi de anteversiune. Deci, poziţia normală a uterului este de anteflexiune şi anterversiune. Axa longitudinală a uterului înclinată supero-anterior spre infero-posterior, corespunde axei excavaţiei pelviene. De la această poziţie uterul suferă variaţii fiziologice, tranzitorii, fiind deplasat de organele cu care vine în raport sau variaţii patologice, definitive. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt retroflexiunea, lateroflexiunea, retroversiunea şi lateroversiunea. (fig.133).

Corpul uterului corespunde celor 2/3 superioare. Începe cu fundul, porţiunea superioară lată şi rotunjită; la extremităţi se formează unghiurile sau coarnele tubare, de unde se continuă cu trompele. Corpul are o faţă anterioară, vezicală, concavă şi una posterioară, intestinală, convexă. Aceste feţe se unesc la nivelul marginilor laterale, pe care se prind trompele, ligamentele largi, ligamentele rotunde (de la unghiul tubar, sub locul de inserţie al trompelor) şi ligamentele utero-ovariene. Cavitatea uterului are

97

formă triunghiulară cu baza superioară. Prezintă prelungiri supero-laterale spre orificiile de deschidere ale trompelor şi o prelungire inferioară spre canalul cervical, al colului uterin.

Colul este cilindric, bombat la mijloc, de aprox. 2 cm lungime. Extremitatea superioară a vaginei se inseră pe col, de-a lungul unei linii oblice postero-superior spre antero-inferior. Astfel, vagina urcă mai mult posterior decât anterior. Consistenţa colului este fermă, elastică la virgine şi nulipare, diminuând la multipare. Colul are un orificiu extern –ostiul uterin, prin care se continuă cu cavitatea uterului. Orificiul are forma unei fante transversale, care se lărgeşte odată cu creşterea numărului sarcinilor; este delimitat de o buză anterioară şi una posterioară, unite la extremităţi.

Istmul uterin este un şanţ semicircular, puţin adânc, vizibil numai pe feţele anterioară şi laterale.

Configuraţia internăPeretele uterului este compus din mai multe straturi, de la interior spre

exterior – mucoasa, musculara şi seroasa.(fig.134).Mucoasa sau endometrul diferă în funcţie de părţile componente ale

uterului. La nivelul cavităţii uterine este netedă, conţine glande numeroase, care au aspect variabil în raport cu fazele ciclului menstrual. Sub epiteliul simplu cilindric se găseşte ţesut conjunctiv, foarte bine vascularizat. La nivelul colului cervical, mucoasa este plicaturată sub forma unor plici palmate, glandele sunt mai rare, dar mai voluminoase şi secretă o substanţă gelatinoasă, cu rol protector. Mucoasa porţiunii vaginale este de tip pavimentos, stratificat, necheratinizată şi suferă o descuamaţie permanentă.

Musculara sau miometrul este stratul cel mai bine reprezentat. Este formată din fibre musculare netede, grupate în două fascicule cu direcţie oblic-spiralată, încrucişate şi care dau aspectul unei reţele plexiforme, ţesut conjunctiv şi vase. Există fibre longitudinale şi circulare, ultimele formând un sfincter la nivelul istmului. Fibrele spiralate alunecă reciproc, modificând dimensiunile cavităţii uterine.

Seroasa sau perimetrul este peritoneul care îmbracă uterul, în maniera descrisă mai sus.

Vascularizaţia şi inervaţiaArterele provin din artera uterină, ramură a arterei iliacă internă.

Străbate transversal ligamentul larg al uterului şi se îndreaptă spre colul uterului. În apropierea acestuia, descrie un arc şi urcă de-a lungul marginilor laterale ale uterului, împărţindu-se la nivelul unghiurilor în ramuri terminale – ovariană şi tubară. Aceste ramuri formează cu ramurile similate din arterele ovariană arcadele paraovariană şi subtubară. De pe traseu emite colaterale destinate celor două feţe ale corpului şi colului, precum şi ramuri peritoneale, vezicale, ureterale şi artera vaginală. (fig.135).

Venele drenează în plexurile venoase uterin şi vaginal şi de aici în vena iliacă internă.

98

Limfaticele corpului ajung în nodulii lombo-aortici, o mică parte fiind colectată de nodulii inghinali. Limfaticele colului se varsă în nodulii iliaci comuni şi interni.

Inervaţia este asigurată de plexul simpatic uterovaginal, din ganglionul mezenteric inferior. Acestuia i se adaugă fibre parasimpatice din nervii spinali S3-S4.

Trompele uterine (salpingele)

Sunt conducte musculo-membranoase, întinse între unghiul lateral al uterului şi ovar. Ele recepţionează ovulul expulzat de ovar şi îl dirijează spre cavitatea uterină.

Configuraţia externăTrompa uterină se compune din mai multe segmente: infundibulul sau

pavilionul, ampula, istmul şi porţiunea uterină.(fig.133).Infundibulul sau pavilionul este segmentul incipient, de forma unei

pâlnii cu un orificiu central – orificiul abdominal al trompei uterine, de la care pleacă radiar ciucurii sau fimbriile. Fimbriile se încurbează pe faţa medială a ovarului.

Ampula arcuieşte deasupra ovarului, descriind un traiect ansiform în jurul acestuia; reprezintă 2/3 din lungimea trompei. Se îngustează treptat spre extremitatea distală.

Istmul este segmentul cel mai îngust, încurbat posterior. Pătrunde în cornul uterului, între ligamentul ligamentul rotund şi ligamentul utero-ovarian şi se deschide prin orificiul uterin al trompei uterine.

Porţiunea uterină sau interstiţială străbate peretele uterului, fiind segmentul cel mai scurt.

În raport cu ovarul, trompa se comportă astfel: de la extremitatea inferioară a acestuia, urcă pe marginea anterioară a lui, ocoleşte extremitatea superioară şi coboară pe marginea posterioară. Ovarul este acoperit anterior, posterior, superior şi medial.

Configuraţia internăMucoasa prezintă pliuri longitudinale, orientate de la orificiul uterin

spre cel abdominal al trompei uterine. Epiteliul cubic sau cilindric simplu, cu celule ciliate şi aciliate, secretă o peliculă de lichid cu flux continuu spre uter, întreţinut de cilii care bat în această direcţie. Curentul lichidian favorizează ascensiunea spermatozoizilor.

Musculara este formată din fibre netede, dispuse într-un strat intern circular şi unul extern longitudinal. Contracţia musculaturii determină mişcări peristaltice (înspre uter) şi antiperistaltice (favorizează ascensiunea spermatozoizilor).

Seroasa este identică cu peritoneul care înveleşte suprafaţa externă şi se opreşte la baza infundibulului. Ea dă naştere unui mezou – mezosalpinge, de care se prinde posterior mezoovarul.

99

Vascularizaţia şi inervaţiaCea mai importantă arteră este ramura tubară a arterei uterine, care

trimite colaterale şi se anastomozează cu artera ovariană. Venele se drenează într-un plex uterin.

Limfa se varsă în nodulii lombari, iar inervaţia este mixtă, asigurată de plexul hipogastric inferior şi de parasimpaticul sacral.

Ovarul

Gonada feminină are rol de a produce ovulele, dar şi rol de glande endocrine, prin secreţia hormonilor sexuali; se situează în cavitatea pelvi-peritoneală, posterior de ligamentul larg al uterului, pe peretele lateral al bazinului.

Ovarul are forma unui ovoid dispus cu axa mare vertical; i se descriu două feţe (medială şi laterală), două margini (liberă şi mezoovariană) şi două extremităţi (tubară şi uterină). Consistenţa este elastică şi fermă, devenind fibros. Are suprafaţa netedă până la pubertate, apoi prin involuţia corpilor galbeni devine neregulată, cicatricială. Dimensiunile ovarului sunt: 4 cm lungime, 3 cm lăţime şi 1 cm grosime.(fig.133).

Poziţia ovarului diferă de la nulipare la multipare. Astfel, la nulipare foseta ovariană (a lui Krause) este cuprinsă în unghiul de bifurcaţie al arterei iliace comune, acoperită de peritoneu. Raporturile fosetei sunt:

Anterior – ligamentul larg al uterului;Posterior – artera iliacă internă şi porţiunea descendentă a ureterului

pelvian;Superior – artera iliacă externă;Inferior – originea arterelor ombilicală şi uterină.La multipare ovarul este mai jos situat în foseta subovariană (a lui

Claudius), delimitată astfel:Anterior – ureterul şi artera uterină;Posterior – marginea laterală a osului sacru.Configuraţia externăOvarul nu este acoperit în totalitate de peritoneu, el fiind prins într-o

despicătură a acestuia (ca o ghindă în capsula proprie). Ligamentul larg al uterului suspendă ovarul, la acesta adăugându-se şi alte ligamente: utero-ovarian, tubo-ovarian şi mezoovar. Gonada feminină contractează următoarele raporturi:

Faţa laterală sau parietală – priveşte spre peretele excavaţiei pelviene şi răspunde fosetei ovariene (descrisă mai sus);

Faţa medială sau tubară – este acoperită de trompa uterină şi de mezosalpinge; are raporturi cu ansele ileonului, colonul sigmoidian, cecul şi apendicele;

100

Marginea mezoovariană sau anterioară – este legată de ligamentul larg al uterului prin mezoovar; aici se găseşte hilul ovarului;

Marginea liberă sau posterioară – are raporturi cu ansele intestinului subţire;

Extremitatea tubară sau superioară – dă inserţie ligamentelor tubo-ovarian (spre infundibulul trompei) şi suspensor (spre mezoapendice în dreapte şi mezosigmă în stânga) ;

Extremitatea uterină sau inferioară – pe ea se prinde ligamentul utero-ovarian (spre unghiul uterului).

Structura internăLa suprafaţă ovarul este acoperit de un epiteliu cubic sau cilindric

simplu, care de-a lungul marginii anterioare se continuă cu mezoteliul peritoneului. Dedesubt avem albugineea, ţesut conjunctiv, care acoperă stroma ovarului, bogat vascularizată.

Stroma prezintă o zonă periferică – corticala şi una centrală – medulara. Corticala adăposteşte foliculii ovarieni aflaţi în mai multe stadii de dezvoltare:- foliculi primordiali, dintr-o celulă germinală înconjurată de un singur rând de celule foliculare;- foliculi în creştere, celula germinală mare, înconjurată de mai multe rânduri de celule foliculare;- foliculi cavitari sau veziculari, cu o cavitate lichidiană între celulele foliculare;- foliculi Graaf, cu aspect chistic de aprox. 1 cm diametru, ce proemină la suprafaţa ovarului. Aceştia adăpostesc ovulul (cea mai mare celulă din organism). După expulzia acestuia cavitatea foliculară este inundată de sânge. Celulele stratului folicular se înmulţesc şi depozitează intracitoplasmatic o substanţă galbenă, numită luteină. O a doua sursă de luteină o reprezintă teaca foliculilor Graaf. Celulele care conţin luteină – luteocite, contribuie la formarea corpului galben, care secretă progesteronul.

Dacă ovulul nu este fertilizat şi reapare menstruaţia, corpul galben degenerează şi se transformă într-o cicatrice fibroasă albă , numită corpul albicans. În caz contrar, corpul galben creşte şi îşi continuă activitatea de glandă cu secreţie internă, până aproape de termenul final al sarcinii.

Medulara conţin vasele şi nervii ovarului, identificându-se cu hilul ovarului.

Vascularizaţia şi inervaţiaArtera ovariană, aflată în grosimea ligamentului larg, se

anastomozează cu ramura ovariană a arterei uterine şi formează arcada ovariană, cuprinsă în mezoovar. (fig.135).

Venele se adună în plexul ovarian, omolog al celui pampiniform de la bărbat; de aici sîngele ajunge în venele ovariene, apoi la vena cavă inferioară.

101

Limfa este drenată de nodulii lombari. Inervaţia este vegetativă mixtă, din plexurile mezenteric superior, renal şi rectal. În medulară există celule ganglionare simpatice.

Vaginul

Este organul copulator al femeii, situat între rect, posterior şi vezica urinară, anterior. Vaginul este un conduct musculomembranos, întins de la colul uterului până la vulvă; are o lungime de aprox. 7-9 cm.

Din punct de vedere topografic are două segmente, unul superior, pelvian şi unul inferior, perineal. Doar segmentul superior este plasat în loja genitală, în partea inferioară a acesteia. Axa lungă formează cu uterul unghiul de anteversie.(fig.117).

Între vagin şi organele vecine se intercalează septurile rectovaginal, uretrovaginal şi vezicovaginal, care îl fixează; acestora li se adaugă diafragma urogenitală.

Prezintă un perete anterior şi unul posterior. Porţiunea superioară largă, care se inseră circular pe segmentul vaginal al colului uterin se numeşte fornix sau boltă.

Raporturile sunt:Peretele anterior – fundul vezicii urinare, trigonul Lieutaud, septul uretrovaginal;Peretele posterior – fundul de sac Douglas, faţa anterioară a rectului, septul rectovaginal;Lateral – ţesutul conjunctiv al spaţiului pelvisubperitoneal (paracolpium), plexul venos vaginal;

Fornixul – formează cu colul uterin un fund de sac circular, care are un segment anterior şi unul posterior (fornixul propriu-zis) mai adânc, vecin fundului de sac Douglas.

Configuraţia externăCei doi pereţi sunt aplicaţi unul pe celălalt şi delimitează un spaţiu de

forma literei H. Extremitatea superioară – fornixul - este mai largă şi se îngustează progresiv spre inferior, în special la nivelul vulvei, unde este sub efectul constrictor al muşchilor ridicător anal şi transvers profund al perineului.

Configuraţia internăPe suprafaţa internă prezintă cute transversale sub forma a două

coloane mediane pe cei doi pereţi. Coloana mediană anterioară se termină printr-un mic tubercul orientat spre orificiul extern al uretrei – carina uretrală a vaginului.

Mucoasa este alcătuită dintr-un epiteliu stratificat necheratinizat, al cărui aspect este influenţat hormonal şi de vârsta femeii. Glandele colului uterin şi celulele descuamate formează un conţinut seromucos permanent.

102

Mucoasa este învelită de un ţesut conjunctiv lax, bogat în plexuri venoase, care în partea inferioară a peretelui posterior formează o „pernă” erectilă.

Musculara este formată din ţesut neted, grupat într-un strat longitudinal extern şi fascicule circulare profunde. Aranjamentul oblic spiralat al fibrelor favorizează relaxarea acestui strat în timpul expulziei fătului.

La exterior există un ţesut conjunctiv – paracolpium – care se condensează anterior şi posterior în cele două septuri: vezico-uretro-vaginal şi recto-vaginal.

Vascularizaţia şi inervaţiaLa nivelul colului uterin, din artera uterină se desprinde artera

vaginală, care se anastomozează cu ramuri din arterele vezicale inferioare şi rectale mijlocii.

Venele sunt similare celor uterine. Nodulii limfatici iliaci, comuni şi interni, colectează limfa porţiunii superioare, în timp ce nodulii inghinali o primesc pe cea a segmentului inferior.

Inervaţia este identică cu cea a uterului, la care se adaugă nervul ruşinos intern.

Arterele bazinului

Pereţii bazinului şi viscerele acestuia sunt vascularizate de artera iliacă internă sau hipogastrică. Aceasta ia naştere prin bifurcare arterei iliace comine la nivelul articulaţiei sacroiliace.

Artera iliacă internă

Coboară anterior aripii sacrale, fiind acoperită de peritoneu. Antero-medial este intersectată de ureter, posterior de ea se află vena iliacă internă, iar lateral nervul obturator.

De-a lungul traseului emite ramuri parietale şi viscerale, destinate viscerelor bazinului, pereţilor acestuia, perineului şi rădăcinii membrului inferior.(fig.120).

Ramurile parietale

Artera iliolombară – irigă muşchii psoas mare, pătratul lombelor, iliacul; emite o ramură spinală;

Arterele sacrale laterale – superioară şi inferioară, trimit ramuri spinale prin găurile sacrale anterioare;

Artera fesieră superioară – iese din bazin prin orificiul suprapiriform;Artera fesieră inferioară - iese din bazin prin orificiul infarapiriform;

103

Artera obturatorie – iese din bazin prin canalul subpubian, împreună cu vena şi nervul;

Artera ruşinoasă internă – pentru perineu şi organele genitale externe (descrisă la perineu).

Ramurile viscerale

Artera ombilicală – este permeabilă la făt, unde se situează în cordonul ombilical; după naştere devin un cordon fibros (ligament ombilical lateral). Doar din baza, rămasă permeabilă, emite arterele vezicale superioare;

Artera vezicală inferioară – emite ramuri ureterale şi artera deferenţială (la bărbat), pentru ductul omonim;

Artera uterină – este ramura cea mai voluminoasă. Începe lateral pe peretele bazinului unde delimitează foseta ovariană, apoi intră în baza ligamentul larg al uterului, formează o crosă îndreaptă medial şi superior de-a lungul marginii laterale a uterului, între foiţele ligamentului larg. De-a lungul traiectului prezintă numeroase flexuozităţi necesare adaptării modificărilor de volum uterine. Emite următoarele ramuri:

- artera vaginală : din crosa uterină, pentru vagin şi col;- ramura ovariană: se anastomozează cu artera ovariană;- ramura tubară: pentru trompă.Artera rectală sau hemoroidală mijlocie – irigă ampula rectală,

veziculele seminale şi prostata; se anastomozează cu arterele rectale superioară şi inferioară.

Venele bazinului

Sunt satelite arterelor şi adună sângele în vena iliacă internă sau hipogastrică, situată lateral şi posterior faţă de artera omonimă. Această venă se uneşte, la nivelul articulaţiei sacroiliace, cu vena iliacă externă şi formează vena iliacă comună. Colectează afluenţi parietali şi viscerali.

Afluenţii parietali

Venele iliolombare şi venele sacrale laterale – de pe faţa internă a bazinului;

Venele fesiere şi obturatorii – aparţin membrului inferior;Vena ruşinoasă internă – de la nivelul perineului şi organelor genitale

externe (vezi la perineu).

Afluenţii viscerali

Plexul venos vezical – de o parte şi alta a vezicii urinare; din ele se desprind venele vezicale. Aferente venei iliace interne;

104

Plexul venos prostatic – antero-lateral de prostată; colectează venele vezicii urinare, prostatei, veziculelor seminale, vena dorsală a penisului. Se drenează prin vena ruşinoasă internă;

Plexul venos uterin – în jurul uterului, între foiţele ligamentului larg; din ele se desprind venele uterine, care se varsă în vena iliacă internă;

Plexul venos vaginal - în jurul vaginului;Plexul venos rectal sau hemoroidal – drenează în venele iliacă internă,

mezenterică inferioară şi ruşinoasă internă.

Limfaticele bazinului

Există noduli limfatici viscerali şi parietali, primii reprezentând prima staţie de drenaj a limfei.

Nodulii viscerali se grupează în jurul organelor bazinului:- vezicali – pe feţele anterioară şi laterale ale acesteia;- parauterini, paravaginali – în jurul organelor omonime;- rectali – lateral şi superior de acesta.Nodulii parietali sunt a doua staţie de drenaj:- iliaci interni – de-a lungul arterei iliace interne, având conexiuni cu

nodulii iliaci externi şi comuni;- sacrali – pe faţa anterioară a sacrului, în jurul arterei sacrale.De la aceste nivele, limfa bazinului se drenează extrapelvin în nodulii

inghinali superficiali şi profunzi, mezenterici inferiori şi lombo-aortici.

Inervaţia bazinului

Este dată de ramurile anterioare ale nervilor sacrali şi coccigieni, care formează plexuri somatice – sacral, ruşinos, coccigian, la care se adaugă porţiunea pelviană a sistemului nervos vegetativ.

Plexul sacral – se formează din nervii spinali L4, L5, ramura anterioară a S1, S2 şi S3. ramurile sale sunt destinate membrului inferior şi sunt descrise la capitolul respectiv. (fig.136).

Nervul ruşinos – inervează perineul şi organele genitale externe.Nervul coccigian- pentru muşchii şi tegumentul perineului posterior.Lanţul simpatic pelvian – continuă simpaticul lombar, pe faţa

anterioară a sacrului. Prezintă patru ganglioni sacrali, uniţi prin fibre interganglionare. Emite:

- ramuri comunicante pentru plexul sacral;- nervii splanhnici sacrali pentru viscerele bazinului.Plexul hipogastric superior – este prelungirea inferioară a plexului

aortic abdominal. Prin nervii hipogastrici drept şi stâng, ramuri de diviziune, face legătura cu plexul hipogastric inferior.

105

Plexul hipogastric inferior – reprezintă centrul vegetativ al bazinului, fiind situat lateral de rect, de-a lungul ligamentelor sacro-recto-genito-pubiene. Aferenţele se grupează în următorii pediculi:

- postero-superior – nervii hipogastrici din plexul hipogastric superior, cu fibre simpatice ale simpaticului lombar;

- postero-mijlociu – nervii splanhnici sacrali din lanţul simpatic sacral, pentru organele genitale externe;

- postero-inferior - nervii splanhnici pelvieni, reprezentând rădăcina parasimpatică a plexului pelvian.

Eferenţele sale formează plexuri pentru rect, vezica urinară, ductul deferent, prostată, uter, vagin, corpii erectili.

Parasimpaticul pelvian – nervii splanhnici pelvieni, din parasimpaticul S2-S4; se ataşează nervului ruşinos. Asigură inervaţia parasimpatică a viscerelor din bazin şi perineu.

106

PERINEUL

Este format din totalitatea formaţiunilor moi care obturează inferior cavitatea pelviană, fiind străbătut de canalele de eliminare digestiv, urinar şi genital.

Perineul este delimitat astfel:Anterior – marginea inferioară a simfizei pubiene;Posterior – vârful coccigelui;Lateral – ramurile ischiopubiene şi tuberozităţile ischiadice.(fig.137).La exterior se delimitează de membrul inferior prin plica genito-

femurală şi se întinde în profunzime până la diafragmele planşeului pelvian.Linia biischiadică îl împarte într-o regiune anterioară – perineul

anterior/regiune uro-genitală şi într-o regiune posterioară – perineul posterior/regiunea anală.

Perineul este constituit din muşchi, fascii, vase şi nervi.Muşchii se împart în muşchi ai planşeului, muşchi ai perineului

anterior şi muşchi ai perineului posterior.(fig.119, 138, 139, 140, 141).Muşchii planşeului pelvian- muşchiul ridicător anal – pereche, romboidal; coboară oblic de pe

pereţii laterali ai bazinului spre canalul anal. Are originea pe faţa internă a pubelui, a spinei ishiadice şi de pe fascia muşchiului obturator intern şi se inseră pe rafeul ano-coccigian (dintre anus şi vârful coccigelui) şi în jurul rectului perineal. Câteva fascicule se inseră pe prostată, vezica urinară şi vagin. Formează diafragma pelvină, închide ieşirea din bazin, suportă greutatea viscerelor pelviene, ridică şi dilată anusul în defecaţie. Contracţia spastică la femeie produce vaginismul superior. Inervaţia este asigurată de nervul ruşinos.

- muşchiul coccigian – triunghiular, plasat posterior şi în acelaşi plan cu precedentul. Are originea pe faţa internă a spinei ischiadice şi pe ligamentul sacrospinos, de unde se întinde în formă de evantai, pentru a se insera pe marginile laterale ale coccigelui şi sacrului. Trage coccigele anterior, acţiunea fiind slabă. Este inervat de nervul S4.

Muşchii perineului anterior la bărbat- muşchiul ischiocavernos – înveleşte rădăcina corpului cavernos; are

originea pe faţa medială a tuberozităţii ischiadice şi a ramurii ishiopubiene şi se inseră pe faţa laterală sau pe cea dorsală a corpului cavernos. Contribuie la menţinerea erecţiei prin comprimarea rădăcinii corpului cavernos şi trimiterea sângelui spre corpul penisului.

- muşchiul bulbospongios – înveleşte bulbul penisului; porneşte de pe faţa inferioară a bulbului şi de pe centrul tendinos (formaţiune musculo-fibroasă rezultată din intricarea tuturor fibrelor musculare şi tendinoase ale muşchilor perineului) şi se îndreaptă spre faţa dorsală a penisului şi pe diafragma urogenitală. Se contractă la sfârşitul micţiunii, eliminând ultimele picături de urină, se contractă în timpul ejaculării, propulsând sperma;

107

participă la erecţie, prin comprimarea corpilor erectili şi a venei dorsale a penisului.

- muşchiul transvers superficial al perineului – se întinde între faţa internă a tuberozităţii ischiadice şi centrul tendinos; prin contracţie simultană pune în tensiune şi fixează centrul tendinos al perineului.

- muşchiul transvers profund al perineului – de pe faţa internă a ramurii isciopubiene pe centrul tendinos; face parte din diafragma urogenitală. Consolidează diafragma urogenitală, pune în tensiune centrul tendinos şi susţine organele bazinului; participă la erecţie, la propulsarea spermei şi urinei.

- muşchiul sfincter al uretrei – este un muşchi striat, întins de la diafragma urogenitală la colul vezicii urinare. Închide uretra (opreşte voluntar micţiunea) şi expulzează cu putere sperma.

Toţi aceşti muşchi sunt inervaţi de ramuri ale nervului ruşinos: S2-S4.Muşchii perineului anterior la femeie- muşchiul ischiocavernos – aceeaşi origine de mai sus, dar se inseră

pe feţele laterală şi inferioară a rădăcinii clitorisului. Comprimă rădăcina clitorisului, împiedică reîntoarcerea venoasă şi contribuie la erecţie.

- muşchiul bulbospongios – pleacă de pe centrul tendinos, acoperă glandele şi bulbul vestibulului şi se inseră pe feţele laterală şi dorsală ale clitorisului. Prin comprimarea bulbului şi venei dorsale a clitorisului contribuie la erecţie; comprimă glandele mari şi le evacuează conţinutul; contracţia spastică provoacă vaginismul inferior.

- muşchiul transvers superficial – identic cu al bărbatului.- muşchiul transvers profund – aceeaşi dispoziţie ca la bărbat.- muşchiul sfincter al uretrei – slab dezvoltat; se întinde pe toată

lungimea uretrei, de la col la meat. Are numai funcţie urinară, închizând uretra.

Toţi aceşti muşchi sunt inervaţi de ramuri ale nervului ruşinos: S2-S4.Muşchii perineului posterior- muşchiul sfincter extern al anusului – striat, voluntar; are originea pe

ligamentul anococcigian şi vârful coccigelui şi se termină pe centrul tendinos. Acoperă muşchiul sfincter intern, neted. Acest muşchi ţine închis anusul şi canalul anal, se opune contracţiei muşchilor abdominali şi a muşchilor netezi rectali. Este inervat de ramuri din nervii S2-S4.

- muşchiul rectouretral (la bărbat) – neted, se întinde între rect şi uretra membranoasă.

- muşchiul rectovaginal (la femeie) – întins de la unghiul rectal (dintre cele două segmente ale rectului) şi vagin.

PERINEUL ANTERIOR

Datorită faptului că organele genitale externe sunt ataşate perineului anterior, acesta diferă la cele două sexe.

108

Perineul anterior la bărbat (regiunea urogenitală)

Se situează anterior liniei biischiadice şi are formă triunghiulară.Configuraţia externăMedian se găseşte bulbul penisului şi rafeul perineului – linie

pigmentată întinsă între anus şi scrot. Lateral, se palpează ramurile ischiopubiene. Extremitatea anterioară este ocupată de organele genitale externe (scrotul şi penisul)

StratigrafieÎn secţiune frontală avem:Pe linia mediană – prostata străbătută de uretră;Lateral – muşchii ridicători anali, de o parte şi de alta a prostatei,

coborând latero-medial, în pâlnie, spre diafragma urogenitală;Inferior şi transversal – diafragma urogenitală, străbătută de uretră;Sub diafragma urogenitală – fascia perineală superficială;Între diafragma urogenitală şi fasia superficială - loja peniană cu

rădăcinile corpilor erectili;Sub fascia perineală superficială – planul subcutanat;Sub planul subcutanat – pielea.Deasupra diafragmei urogenitale, lateral şi inferior muşchilor

ridicători anali avem prelungirea anterioară a fosei ischiorectale.(fig.142).Diafragma urogenitală este formată din fascia perineală mijlocie (între

ramurile ischiopubiene), care cuprinde între foiţele sale: muşchii transvers profund şi sfincterul uretrei, uretra membranoasă, glandele bulbouretrale, vasele ruşinoase interne şi nervul dorsal al penisului.

Loja peniană conţine corpii erectili, înveliţi de muşchii ischiocavernoşi şi bulbospongioşi şi muşchiul transvers superficial al perineului. Lateral se găsesc rădăcinile corpului cavernos, iar median bulbul spongios.

Concluzionând, de la suprafaţă spre profunzime avem: tegumentul, ţesutul subcutanat, loja peniană, diafragma urogenitală, prelungirea anterioară a fosei ischiorectale, diafragma pelviană (formată din muşchii ridicători anali).

Perineul anterior la femeie (regiunea urogenitală)

Cea mai mare parte este ocupat de formaţiunile constitutive ale vulvei.

Vulva

109

Cuprinde toate organele genitale externe ale femeii. Se compune din muntele pubelui, labiile care mărginesc vestibulul vaginal şi aparatul erectil.(fig.143).

Muntele pubeluiEste o proeminenţă situată anterior simfizei pubiene, acoperită cu păr,

formată din tegument şi un corp adipos. Anterior se continuă cu hipogastrul, de care este despărţit printr-o cută transversală, iar posterior cu labiile mari.

Formaţiunile labialeSunt două perechi de plice tegumentare, care delimitează vestibulul

vaginei. După dimensiuni sunt labii mari şi mici.Labiile mari se întind de la muntele pubelui la corpul perineului. Între

ele se delimitează fanta vulvară. La extremităţi sunt unite prin comisura anterioară şi posterioară. Înaintea comisurii posterioare se găseşte o plică transversală numită frâul labiilor. Anterior acestuia, între el şi himen/resturile lui se află fosa vestibulului vaginei. În structura labiilor mari avem tegument pigmentat, bogat în glande sebacee şi sudoripare, tunică dartos, ţesut subcutanat şi un înveliş fibroelastic.

Labiile mici sunt acoperite de cele mari. Feţele mediale ale lor delimitează vestibulul vaginal, spaţiu virtual. Extremitatea anterioară se bifurcă şi prin unire cu cea de partea opusă îmbrăţişează clitorisul. Se formează posterior frâul clitorisului, iar anterior prepuţiul acestuia. Labiile mici sunt formate dintr-o cută tegumentară cu aspect de mucoasă, sunt lipsite de păr şi de glande sudoripare, dar posedă numeroase glande sebacee voluminoase şi corpusculi senzitivi (ai voluptăţii).

Vestibulul vagineiEste delimitat anterior de clitoris, lateral de feţele mediale ale labiilor

mici, iar posterior de frâul labiilor. Cu labiile alipite este un spaţiu virtual; se transformă într-o despicătură tronconică cu labiile depărtate. În el se deschid orificiul extern al uretrei, orificiul vaginei şi glandele vestibulare. Orificiul extern al uretrei sau meatul urinar se găseşte la extremitatea anterioară, posterior de clitoris, dar anterior orificiului vaginal. Orificiul vaginei reprezintă deschiderea externă a căilor genitale; la virgine este îngustat de himen; devine ovalar la femeia care a avut contacte sexuale sau care a născut. Himenul este o membrană dispusă între canalul vaginal şi vestibulul vaginei, are forme variate şi permite introducerea degetului mic. Este format dintr-o cută mucoasă, având şi ţesut conjunctivo-elastic. Ruperea sa la primele raporturi sexuale este însoţită de o mică hemoragie. Adevărata sa ruptură se produce doar la prima naştere. În porţiunea anterioară a vestibulului, în vecinătatea orificiului extern al uretrei se deschid glandele mici. Glandele lui Bartholin sunt două glande mari, situate în loja bulbo-clitoridiană; canalul lor de excreţie se deschide în treimea posterioară a vestibulului, între labiile mici şi himen. Secreţia glandelor lubrifiază vulva în timpul actului sexual.

110

Organele erectileDe dimensiuni mai reduse decât la bărbat, acestea au aceeaşi

dispoziţie. Sunt reprezentate de clitoris şi bulbii vestibulului.Clitorisul este situat în partea anterioară a vulvei, posterior comisurii

labiale anterioare; este format din două rădăcini, un corp şi un gland. Rădăcinile se inseră pe ramurile ischiopubiene, urcă de-a lungul ramurilor osoase şi se unesc pe linia mediană, dedesubtul simfizei pubiene, pentru a forma corpul. Corpul se îndreaptă postero-inferior şi se termină printr-o extremitate rotunjită numită gland. Din punct de vedere structural este format din doi corpi cavernoşi similari penisului, separaţi la nivelul corpului de un sept şi înveliţi de o fascie fibroelastică. Epiteliul glandului conţine corpusculi senzitivi (ai voluptăţii).

Bulbii vestibulului sunt două formaţiuni erectile, simetrice, pe părţile laterale ale vestibulului vaginei, în loja bulboclitoridiană. Feţele lor laterale sunt acoperite de muşchii bulbospongioşi. Au structură de organe erectile, slab dezvoltate.

Vascularizaţia şi inervaţia Arterele ruşinoase externe, ramuri din artera femurală irigă muntele

pubelui şi partea anterioară a labiilor. Arterele ruşinoase interne emit arterele labiale posterioare, artera bulbului vestibulului, artera profundă şi artera dorsală a clitorisului.

Vena femurală colectează sângele venos din partea anterioară a labiilor (venele labiale anterioare) şi din reţeaua superficială a clitorisului (vena dorsală superficială a clitorisului). Vena ruşinoasă internă adună sângele venos din partea posterioară a labiilor (venele labiale posterioare) şi de la corpii erectili. Venele bulbilor vestibulari şi reţeaua profundă a clitorisului se varsă, prin intermediul plexului vezico-vaginal, în vena ruşinoasă internă.

Limfa este drenată în nodulii inghinali superficiali; de la nivelul glandului clitorisului spre nodulii inghinali profunzi şi iliaci externi.

Inervaţia senzitivă este asigurată de ramurile genitale ale nervilor iliohipogastric, ilioinghinal şi genitofemural (ramuri labiale anterioare), dar şi de ramurile labiale posterioare şi nervul dorsal al clitorisului din nervul ruşinos. Plexul hipogastric inferior asigură inervaţia simpatică.

Ca şi la bărbat, perineul anterior se situează anterior liniei biischiadice şi are forma unei depresiuni romboidale, la femeia în poziţie ginecologică (decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen).

StratigrafieÎn secţiune frontală avem:Pe linia mediană – vagina;Lateral – muşchii ridicători anali, de o parte şi de alta a vaginei,

coborând latero-medial, în pâlnie, spre diafragma urogenitală;

111

Inferior şi transversal – diafragma urogenitală, străbătută de vagină şi uretră;

Sub diafragma urogenitală – fascia perineală superficială;Între diafragma urogenitală şi fasia superficială - loja bulbo-

clitoridiană cu rădăcinile corpilor erectili şi glandele Bartholin;Sub fascia perineală superficială – planul subcutanat;Sub planul subcutanat – pielea.Deasupra diafragmei urogenitale, lateral şi inferior muşchilor

ridicători anali avem prelungirea anterioară a fosei ischiorectale.Loja bulbo-clitoridiană conţine corpii erectili (rădăcinile clitorisului şi

bulbii vestibulului), înveliţi de muşchii ischiocavernoşi şi bulbospongioşi, glandele Bartholin şi muşchiul transvers superficial al perineului.

Concluzionând, de la suprafaţă spre profunzime avem: tegumentul, ţesutul subcutanat, loja bulbo-clitoridiană, diafragma urogenitală, prelungirea anterioară a fosei ischiorectale, diafragma pelviană (formată din muşchii ridicători anali).

PERINEUL POSTERIOR (REGIUNEA ANALĂ)

Este situat posterior liniei biischiadice, de formă triunghiulară. În ortostatism este ascuns într-un şanţ sagital interfesier. Se examinează prin îndepărtarea feselor, în decubit dorsal.

Configuraţie externăCentral, se remarcă anusul, între două regiuni bombate, fosele

ischiorectale.(fig.138).StratigrafieÎn secţiune frontală avem:Pe linia mediană – rectul;Lateral – muşchii ridicători anali, întinşi de pe fascia muşchiului

obturator intern la muşchiul sfincter anal extern.Regiunea este acoperită de ţesut celular subcutanat, continuat cu

corpul adipos al fosei ischiorectale şi de tegument.Fosele ischiorectale au formă piramidală, delimitate astfel:Baza – planurile superficiale;Vârful – la unirea pereţilor medial şi lateral;Peretele lateral – ischion, muşchiul obturator intern şi fascia sa; în

fascia acestui muşchi se găseşte canalul Alcock, cu pachetul vasculonervos ruşinos intern;

Peretele medial – muşchii ridicător anal şi sfincter anal extern.Spaţiul trimite o prelungire spre perineul anterior şi una posterioară,

sub muşchiul fesier mare. Conţine corpul adipos, vase şi nervi.

112

Artera ruşinoasă internă

Este ramură parietală a arterei iliace interne, destinată perineului şi organelor geniatale externe. Iese din bazin prin orificiul infrapiriform, ocoleşte spina ischiadică şi ajunge în perineul posterior (împreună cu vena şi nervul), pe peretele lateral al fosei ischiorectale, în canalul Alcock. Străbate planurile perineului, până la margine inferioară a simfizei pubiene. (fig.139).Emite următoarele ramuri:

- artera rectală sau hemoroidală inferioară: traversează fosa ischiorectală, se ramifică în peretele canalului anal, anastomozându-se cu ramuri din arterele rectale superioară şi intermediară;

- artera perineală: irigă muşchii perineului şi dă ramuri scrotale şi labiale;

- artera bulbului penian/bulbului vestibular: pentru formaţiunile omonime şi diafragma urogenitală;

- artera uretrală: pentru corpul spongios al penisului, până la nivelul glandului;

- artera profundă a penisului/clitorisului: pentru corpii cavernoşi;- artera dorsală a penisului/clitorisului: este ramura terminală,

destinată tunicilor de înveliş ale organelor genitale externe şi corpii cavernoşi.

Vena ruşinoasă internă

Adună sângele de la perineu şi organele genitale externe. Urmează acelaşi traiect cu artera, fiind situată intern de ea. Colectează ramurile satelite ale arterei ruşinoase interne, cu excepţia venei dorsale a penisului, care prin drenarea în plexul vezico-prostatic ajunge în vena iliacă internă.

Nervul ruşinos

Inervează perineul şi organele genitale externe. Ia naştere din ramura anterioară a S4 şi ramuri anastomotice din S2 şi S3. iese din bazin prin orificiul infrapiriform şi se plasează pe peretele lateral al fosei ishiorectale, în canalul Alcock. (fig.141). Se ramifică în:

- nervii rectali/hemoroidali inferiori – pentru sfincterul anal extern şi tegumentul regiunii anale;

- nervii perineali – pentru muşchii şi tegumentul perineului anterior;- nervul dorsal al penisului/clitorisului – asigură inervaţia senzitivă a

acestora.

113

Nervul coccigian

Inervează muşchii şi tegumentul perineului posterior. Se formează din ramura anterioară a S5 şi din nervul coccigian.

114