a Para Clinic A in Chirurgia Toracica

5/10/2018 a Para Clinic A in Chirurgia Toracica - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/a-para-clinic-a-in-chirurgia-toracica 1/36

EXPLORAREA PARACLINICAIN

CHIRURGIA TORACICA

Cursul nr.2

Dr. Mariana Ungur

1



Mijloacele utilizate cuprind:

I. Investigaţii paraclinice neinvazive:

1. Examenul sputei

2. Examenul radiologic (radioscopia, radiografia toracică, tomografia

computerizata toracica si rezonanţa magnetică nucleară )

3. Scintigrafia pulmonară4. Explorarea funcţiei respiratorii(spirometrie, gazometrie)

II. Investigaţii paraclinice invazive:

1. Bronhoscopia

2. Angiografia pulmonară şi bronşică

3. Toracocenteza şi biopsia pleurală

4. Mediastinoscopia şi mediastinotomia

5. Biopsia pulmonară 2



I. INVESTIGATII PARACLINICENEINVAZIVE

I.1. EXAMENUL SPUTEI

• Este un procedeu de diagnostic rapid şi ieftin.

• Este important ca proba :

-să fie recoltată corect-să conţină spută şi nu salivă (sputa se deosebeşte de salivă prin

prezenţa celulelor epiteliale bronsice si a macrofagelor alveolare)

3



a. Examenul macroscopic al sputei analizeaza:

• cantitatea- volumul

• aspectul – depinde de consistenţă, culoare, aeraţie.• culoare

4



Cantitatea

1. moderată (50-100 ml) –

2. abundentă (100-300 ml) – bronşiectazie, caverne TBC3. masivă (> 300 ml) – vomică, in abces pulmonar evacuat brusc,

chist hidatic evacuat, piotorace drenat intr-o bronşie

5



Aspectul

• Sputa seroasă - de obicei abundentă apare in bronşitele acute seroase; spumoasă, slab rozatăeste caracteristică , in context medical, edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei

stenoze mitrale stranse sau insuficienţei ventriculare stangi; rar pot apare prin iritaţii produse de

gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic)

• Sputa mucoasă – este incoloră, transparentă, de consistenţă fluidă şi apare in bronşite; dacă

există o cantitate mare de fibrină devine gelatinoasă, aderentă de vas

• Sputa purulentă – are un aspect cremos, de culoare galbenă sau galben verzuie şi apare in cazul

supuraţiilor pulmonare care drenează in bronşii

• Sputa sanguinolentă este sputa amestecată cu sange roşu, curat, in cantitate variabilă; sputa care

conţine sange de culoare inchisă (care a stagnat pe căile traheobronşice) se numeşte spută

hemoptoică(bronşiectazii, abces pulmonar, neoplasm bronhopulmonar, tromboembolism

pulmonar, stenoza mitrala stransa)

• Sputa clară ca “apa de izvor” (apă de stancă), specifică chistului hidatic uneori are caracter devomică

6



Culoarea

• albicioasă- sputele seroase sau mucoase

• galbenă sau galben verzuie – sputele purulente

• roşu aprins – hemoptizie

• roşu inchis sau negricios – la sfarşitul hemoptiziei ("coada"

hemoptiziei)

• ruginie sau cărămizie

• negricioasă

• verzuie

7



Mirosul sputei

• In general sputa nu miroase sau are un miros fad

• Este fetidă in:

- bronşiectazii

- abcese pulmonare

- gangrenă pulmonară

8



Din punct de vedere macroscopic se descriu mai multetipuri de spută cu valoare de semn sau simptompatognomonic pentru diverse afectiuni chirurgicale

toracice:

• Sputa cu aspect de "zeamă de prune", cu miros fetid, culoare roşie-brună apare in

cancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonară

• Sputa cu fragmente de ţesut pulmonar necrozat, murdară, fetidă, cu sfaceluri de

aspect negricios; apare in abcesul şi gangrena pulmonară

• Sputa numulară, o varietate de spută mucopurulentă care conţine discuri purulente

galben verzui de mărimea unor monede inglobate in mucină; se intalneşte rar, de ex.

in bronşiectazii

9



b. Examenul microscopic al sputei - furnizeazăinformaţii asupra prezenţei de:

• elemente celulare: ex.celule maligne atipice in neoplasmul pulmonar

• elemente necelulare: fibre elastice in abcesul pulmonar, carlige de

echinococcus ce apar după vomică cu deschiderea unui chist hidatic

10



c. Examenul bacteriologic al sputei

• Constă in insămanţarea sputei pe medii de cultură aerobe, anaerobe şi

medii speciale, cu efectuarea, după identificarea germenului, aantibiogramei (testarea sensibilitaţii germenului la antibiotice).

11



I.2. EXAMENUL RADIOLOGIC• Examenul radiologic se realizează folosind proprietatea radiaţiilor Roentgen (raze X) de-a penetra diferitele tipuri de

ţesuturi, fiind absorbite in mod diferenţiat in funcţie de densitatea acestora.

• Examenul radiologic este indispensabil in explorarea paraclinică a pacienţilor cu afectiuni chirurgicale toracice, el precizand topografia, intinderea şi tipul leziunilor nu şi etiologia acestora.

• Leziunile elementare pleuro-pulmonare - sunt reprezentate de: opacităţi, transparenţe şi imagini mixte (opacităţi +

transparenţe)

opacităţile :

reprezintă scăderea transparenţei pulmonare, produsă de o modificare patologică care absoarbe o cantitate mai mare

de raze X;ex- in TBC, carcinomatoza pulmonara, pleurezie, hemotorace,piotorace, hidrotorace, chist hidatic pulmonar

transparente pulmonare:

pot fi localizate, circumscrise (precis delimitate prin perete propriu) in caverne tuberculoase, abces pulmonar golit; difuze

(imprecis conturate) in pneumotorax, emfizem pulmonar

imagini mixte sau hidroaerice:

pot fi sistematizate- aspectul tipic radiologic de imagine hidroaerică este o opacitate lichidiană şi hipertransparenţă

deasupra ei, separate de un nivel care se menţine orizontal, indiferent de poziţia bolnavului; apar in: tuberculoză

pulmonară, abcese pulmonare şi chiste hidatice cu conţinut parţial evacuat.

imagini mixte nesistematizate care reprezintă asocieri de transparenţe şi opacităţi de forme şi dimensiuni variabile; apar

in: TBC extinse, metastaze pulmonare, fibroze pulmonare mutilante 12



PLEUREZIEBAZALA STANGA

Radiografie toracică:

opacitate lichidiană bazală cuconcavitatea in sus

13



NEOPLASM PULMONAR CENTRAL

14



PNEUMOTORAXSTANG

Radiografie toracică – hipertransparenţahemitoracelui, fără desen pulmonar, cu

plăman colabat la hil

Puncţia pleurală este terapeutică şi

evacuatorie

15



HIDROPNEUMOTORAX

Frecvent apare (asocierea unor

imagini mixte) hidropneumotorax inurma toracentezei evacuatorii

16



ATELECTAZIASTANGA

Atelectazia este un sindrom

determinat de obstrucţia unei bronşii

avand ca urmare un defect deventilare pe o zonă aferentă

realizand sindromul clinic de

condensare cu bronşie obstruată.

Cauzele pot fi multiple: corpi străini,adenopatii compresive, tumori

endobronşice

Pe radiografia toracicica – opacitate

retractilă, atragerea de partea

bolnavă a traheei, diafragmului,cordului

17



METASTAZE PULMONARE

18



I.3 SCINTIGRAFIA PULMONARĂ

• Este o metodă imagistică de diagnostic care constă in administrarea intravenoasă sau pe cale inhalatorie a

unei substanţe radioactive.

• Evidenţiază vascularizaţia (perfuzia pulmonară) şi ventilaţia.

• Scintigrafia prin perfuzie – constă in injectarea intravenoasă a unor particule marcate radioactiv

(Tehneţiu radioactiv Te-99m sau iod radioactiv I-131). Zonele hipocaptante se compară cu modificările

radiografice stabilind indicaţiile chirurgicale. Metoda este indicată in:- trombembolism pulmonar (absenţa perfuziei intr-un anumit teritoriu)

- supuraţiile pulmonare (bronşiectazii, abcese) - evidenţiind teritorii

neperfuzate

- neoplasmul pulmonar centro-hilar (arie nevascularizată)

- hipertensiune pulmonară (abolirea perfuziei la baze)

• Scintigrafia inhalatorie – constă in inhalarea unor aerosoli radioactivi cu un nebulizator.

Este indicată in:

- neoplasm bronho-pulmonar (evidenţiază gradul de obstrucţie)

- trombembolismul pulmonar, etc

19



I.4. EXPLORAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII

• Probele funcţionale respiratorii permit depistarea insuficienţei pulmonare şi a celor mai

frecvente boli care o pot produce.

• Metodele de explorare funcţională trebuie să:a) obiectiveze insuficienţa respiratorie pneumogenă

b) aprecieze atat tipul, cat şi mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare

20



a. Obiectivarea insuficienţei respiratorii se face prin analiza gazelorsanguine(Gazometrie arterială)

saturaţia hemoglobinei cu oxigen ( SaHbO2% ) din sangele arterial – are valoare normală

95-97%. determinarea se realizează prin metoda oximetriei directe, pe sange prelevat din arteră.

presiunea parţială a oxigenului (PaO2 ) din sangele arterial – are valoare normală de 80-100

mm Hg. Scăderea SaHbO2 sub 95% şi a PaO2 cu peste 10 mmHg se numeşte hipoxemie şi

obiectivează insuficienţa respiratorie.

presiunea parţială a CO2 (PaCO2) din sangele arterial – se determină prin metoda Astrup.Valoarea normală este de 40+/-2 mmHg. Creşterea PaCO2 peste 45 mmHg; evidenţiază hipercapnie şi

semnifică insuficienţă respiratorie.

determinarea pH-ului prin metoda electrometrică, cu ajutorul unor aparate numite pH-metre.

Are valori normale 7,35-7,42. Scăderea pH-ului sub 7,35 semnifică acidoză respiratorie şi este corelată

cu unele forme de insuficienţă respiratorie.

Cunoscand PaCO2 şi pH-ul, cu ajutorul diagramei Astrup se pot determina :

- bicarbonatul standard

- bazele tampon şi

- excesul (deficitul) de baze care definesc echilibrul acido-bazic. 21



b. Tipul şi gradul insuficienţei respiratorii precum şi mecanismulperturbat se apreciază prin spirometrie.

Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvent este exploratăventilaţia.

Ventilaţia este apreciată prin numeroase teste: volumele şi capacităţile

pulmonare, debitele ventilatorii de repaus şi de varf, etc.

22



II. INVESTIGATII PARACLINICE INVAZIVEII.1 BRONHOSCOPIA

Bronhoscopia oferă posibilitatea unei evaluări complexe a arborelui bronşic avand rol diagnostic şi

terapeutic.

Permite:

- vizualizarea directă a arborelui bronşic

- identificarea leziunilor endobronşice

- recoltarea de probe pentru diagnostic prin lavaj bronhoalveolar, periaj si biopsie

bronsica

Bronhoscopul cu care se efectuează investigaţia poate fi rigid sau flexibil.

– bronhoscopul rigid este un tub de metal care incorporează un sistem optic de lentile oglinzi; permite

numai vizualizarea bronhiilor lobare şi a orificiilor catorva bronhii segmentare; se utilizează in chirurgia(rezecţii) cu laser şi pentru extragerea unor corpi străini de dimensiuni mari.

– bronhoscopul flexibil cu fibre optice care vizualizeaza toate bronhiile segmentare şi subsegmentare; in

plus i se pot ataşa diferite instrumente care permit biopsia pulmonară transbronşică, periajul şi aspirarea

secreţiilor pentru culturi şi examinări citologice din cele mai distale regiuni ale plămanului; este utilizat şi

in extragerea corpilor străini de dimensiuni mici23



INDICATIILE BRONHOSCOPIEI• Diagnostice: depinzand de tabloul clinico-radiologic atunci cand se suspectează leziuni traheo-bronho-

pulmonare.

- tuse persistentă care şi-a modificat caracterul sau este rebelă la tratament

- hemoptizie, brohoscopia putand preciza etiologia şi topografia lezională, permiţand de

asemenea efectuarea unor manevre terapeutice de hemostază endoscopică

- sindrom de obstrucţie traheală, traumatisme traheale şi bronşice

- supuraţii bronhopulmonare

- suspiciunea de neoplasm bronho-pulmonar

• Terapeutice. Manevrele cu viză terapeutică sunt:

- extragerea de corpi străini

- terapia fistulelor ganglio-bronşice- tamponament bronşic in hemoptiziile din evoluţia unor procese tumorale sau iatrogene

postbiopsii

- lavaj bronşic

- cauterizarea fistulelor bronşice mici, polipi angiomatoşi

- tratamentul chirurgical pe bronhoscop cu ajutorul laserului sau prin crioterapie in

formaţiuni tumorale, procese obstructive , stenoze cicatriciale. 24

II 2 ANGIOGRAFIA PULMONARĂ ŞI



II.2 ANGIOGRAFIA PULMONARĂ ŞIBRONŞICĂ

• Angiografia pulmonară permite vizualizarea arterelor pulmonare prin

injectarea rapidă a substanţei de contrast in trunchiul pulmonar sau in

ramurile sale, de preferinţă prin cateterism cardiac.

• Este folosită pentru :

- detectarea emboliilor pulmonare

- evidenţierea de leziuni congenitale sau dobandite ale vaselor

pulmonare

• Arteriografia bronşică poate fi efectuată pentru identificarea si

localizarea posibilei embolizări arteriale la pacienţii cu hemoptizii

masive.

25



METODE MINI-INVAZIVE

DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENTIN AFECŢIUNILE PLEURO-PULMONAREŞI MEDIASTINALE

26



A. PUNCTIAPLEURALA

Punctia pleurală este omanevră medico-chirurgicală

utilizată frecvent in practica

medicală.

Se realizează pătrunzand cu un

ac (de diferite dimensiuni),

prin traversarea peretelui

toracic, in cavitatea pleurală.

27



NOTIUNI DE ANATOMIE

Pleura este o seroasă formată din 2

componente: foiţa viscerală care

inveleşte in totalitate plămanul şicare la nivelul hilului pulmonar se

reflectă şi tapetează peretele toracic

pe faţa sa internă, devenind foiţa

parietala.

Intre cele 2 foiţe se găseşte un spaţiu

virtual, ocupat de o lamă fină de

lichid ce favorizează mişcările

parenchimului pulmonar in timpul

respiraţiei.

In anumite situaţii patologice acest

spaţiu virtual se transformă intr-unulreal, in care cavitatea pleurală este

ocupată fie de lichid, fie de aer, cu

consecinţe asupra funcţiei

respiratorii, putandu-se ajunge pană

la insuficienţa respiratorie acută

gravă şi stop respirator.Acest spaţiu reprezintă ţinta puncţiei

28



Indicaţiile diagnostice ale punctiei pleurale

• Existenta a unei colecţii lichidiene intrapleurale evidenţiate clinic

(matitate toracică cu abolire a vibraţiilor vocale şi a murmurului în zonarespectivă) şi radiologic → identificare a naturii revărsatului.

29



Indicatiile terapeutice ale punctiei pleurale

• Evacuare a unor colecţii intrapleurale mari, hematom masiv

posttraumatic, pleurezie serofibrinoasă abundentă nerezolvată medical,

pleurezie purulentă.

• Introducere topică de substanţe medicamentoase (antibiotice,

citostatice).

30



Contraindicatiile punctiei pleurale

Contraindicaţiile relative sunt:

coagulopatii (TP >20’’ ;TS > 10’ ;Tr <50 000/mmc)

tratament anticoagulant oral

imunodepresia

pacient necooperant

disfuncţie respiratorie severă

alergii la substanţele anestezice

31



LOCULPUNCTIEI

în cazul colecţiilor libere din pleură → puncţie în spaţiul VIII intercostal pe linia

axilară posterioară.

-în cazul colecţiilor închistate → puncţie în

centrul matităţii, evitând traiecte care să

lezeze anumite formaţiuni anatomice.

-în cazul pneumotoraxului compresiv

(sufocant, cu supapă, în tensiune) → puncţie

urmată de pleurostomie în spaţiul II

intercostal pe linia medioclaviculară.

-în caz de hemopneumotorax → puncţie

urmată de pleurostomie în spaţiul VI inter-costal pe linia axilară medie sau posterioară.

- se evită regiunea cardiacă, vârful axilei şi

porţiunea toracală de sub coasta IX (risc de

pătrundere în peritoneu).

32



TEHNICA PUNCTIEI PLEURALE• Pentru a efectua in siguranţă o puncţie pleurală este

necesară prezenţa unui ajutor.

• Poziţia bolnavului este in şezut pe scaun, cu spatelecătre medicul ce urmează să efectueze manevra şi

braţele incrucişate in faţă, asistentul ajutand pacientul

să-şi menţină poziţia.

• Pentru puncţia pleurală există truse speciale gata

sterilizate şi pregătite pentru efectuarea acestei

manevre.

• In lipsa acestora se poate efectua şi cu ajutorul unei

truse de perfuzie, a 2 seringi de 20 ml, un trocar şi un

recipient de colectare.

• După alegerea locului unde urmează să fie efectuată

puncţia, se face dezinfecţia riguroasă a tegumentelor cu

betadină şi alcool sanitar; se fixează cu indexul şi

mediusul spaţiul intercostal; cu mana dreaptă se

introduce acul şi seringa cu substanţa anestezică,

supraiacent marginii superioare a coastei pentru a evita

lezarea pachetului vasculonervos, infiltrand strat cu

strat pană după pleura parietală. Cand se consideră

depăşită pleura, se aspiră cu seringa pentru a certifica prezenţa colecţiei.

33



Incidentele punctiei pleurale

• înţepare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sânge pe ac

→ retragere a acului, compresie

• înţepare a pulmonului, cu scurgere de sânge aerat → retragere a acului

• oprire bruscă a jetului (obliterare a acului de către pulmon sau false

membrane) → mobilizare a acului, dezobstrucţie cu mandren

• înţepare a coastei, puncţie „albă” → eventuală repetare sub ghidaj

echografic.

34

A id t l ti i l l



Accidentele punctiei pleurale

• edem pulmonar acut (evacuare prea rapidă cu scaderea brusca a

presiunii intratoracice, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid), cu

dispnee, cianoză, tuse, expectoraţie rozată spumoasă, ralurisubcrepitante „în valuri”, semne de insuficinţă cardiacă →

tonicardiace, oxigenoterapie

• sincopă (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) → întrerupere

toracocenteză, resuscitare cardiorespiratorie

• pneumotorax → drenaj aspirativ activ sau drenaj pasiv(trusa tip

Béclère care se utilizeaza in acumularile lichidiene pleurale cu fistula

bronsica mare)

• infectare a revărsatului pleural (transformare în pleurezie purulentă) →

evacuare puroi, antibioticoterapie.35

B ALTE METODE MINI INVAZIVE DE



B. ALTE METODE MINI-INVAZIVE DEDIAGNOSTIC SI TRATAMENT

Puncţia percutanată transtoracică ghidată

majoritatea tumorilor mediastinopulmonare constituie posibile ţinte pentru puncţia

biopsiei ghidate CT.

Prezenţa de tumori la bolnavii taraţi biologic, cu stare generală influenţată, cu neoplazii simultane sau

stadiul evolutiv avansat, constituie indicaţie de elecţie.

O altă categorie de pacienţi o reprezintă cei care refuză intervenţia chirurgicală diagnostică/curativă.

Mediastinoscopia

mediastinoscopia face parte din manevrele mini-invazive ce are ţintă organele mediastinale, mai precis

formaţiunile tumorale şi adenopatiile de la acest nivel.

este deosebit de valoroasă in stadializarea cancerului bronhopulmonar, diagnosticul bolilor

limfoproliferative, sarcoidozei, chistelor mediastinale

Pleuroscopia

utilizeaza tot un fibroscop care explorează pleura şi permite şi efectuarea de puncţii biopsii ghidate.

se indică mai ales pentru diagnosticul proceselor maligne pleurale (mezoteliom limfom)36

Date post:	09-Jul-2015
Category:	Documents
Upload:	marianaungur
View:	39 times
Download:	0 times

a Para Clinic A in Chirurgia Toracica

Documents