Chirurgie toracica si cardiovascularaDR. F. IORDACHE

Dispneea Dispneea este definita ca respiratie dificila (cu efort), respiratie constientizata ca anormala, determind si o situatie de discomfort.

Din punct de vedere clinic avem elemente generale si tipuri particulare de dispnee: dispneea de efort si de repaus dispneea paroxistica dispneea permanenta, de repaus, cu ortopnee dispneea aritmica de tip Cheyne-Stokes

DISPNEEA DE ORIGINE CARDIACA Dispneea pare sa ocupe primul loc in simptomele cardiace care atreage atentia de la inceput asupra unei boli cardiovasculare. Dispneea cardiaca este aproape exclusiv o polipnee. Este o dispnee inspiratorie si expiratorie in care, in functie de diverse situatii subiective si obiective, poate domina aspectul inspirator sau expirator.

Durerea toracica Durerea de cauza respiratorie este de mai multe tipuri: junghi toracic, durere data de inflamarea cailor respiratorii mari, durere produsa de distensia arterelor pulmonare. Mai exista si dureri legate de mediastin, de peretele toracic, durere la nivelul toracelui si n vecinatatea sa (coloana vertebrala, regiune cervicala, regiune abdominala)

Junghiul toracic este o durere de cauza pleurala dar apare si n suferinta parenchimului pulmonar, prin interesarea pleurei originea durerii este la nivelul terminatiilor algogene din pleura parietala (pleura viscerala nu are sensibilitate) acest junghi apare prin inflamarea sau iritarea pleurei, n contextul unei dureri corelabile cu miscarile respiratorii

Junghiul toracic Este localizata pe suprafete mici, Este unilaterala, Poate avea intensitate mare sau foarte mare, are debut acut sau supraacut. Junghiul are ca si caracter important, agravarea odata cu miscarile respiratorii (bolnavii au tendinta micsorarii respiratiei pe partea durerii). Tusea, sughitul, miscarea sau apasarea agraveaza deasemenea durerea,

Durerea datorata inflamarii mucoasei bronsice In aceasta situatie exista 2 faze de evolutie: faza de bronsita uscata, in care se manifesta o durere retrosternala (ca o arsura severa), si care se agraveaza la respiratie rapida sau adanca si la tuse, care la inceput este uscata. Aceasta faza tine cateva zile si se amelioreaza treptat. faza de bronsita cu tuse productiva

Durerea mediastinala Durerea mediastinala poate fi datorita continutului sau (componente cardiovasculare, digestive si respiratorii) sau datorita afectarii globale a mediastinului (in emfizemul mediastinal sau in mediastinita).

Durerea produsa de distensia arterei pulmonare pincipale Este o durere toracica cu instalare acuta, resimtita retrosternal, cu durata variabila (ore), pusa pe seama distensiei peretilor arterei pulmonare datorita hipertensiunii acute pulmonare.

Durerea de tip frenic poate fi data de iritatia inflamatorie a zonei centrale a diafragmului care este inervata de nervul frenic ce are originea la nivelul C3-C5. Durerea este resimtita pe marginea superioara a trapezului si a regiunii cervicale laterale si uneori in spatiile intercostale laterale. Iritatia poate fi insotita de contractia diafragmului producand sughitul.

Nevralgiile intercostale sunt distribuite pe unul sau mai multe spatii intercostale durerea este agravata de respiratiile adanci, de tuse, stranut, schimbari mari de pozitie a toracelui.

Dureri parietale in cazul pleurodiniei produsa de viroze, caracterizata prin durere violenta (datorita inflamarii muschilor intercostali)

Durerea legata de afectarea articulatiei condro-sternale (Boala Tieze) este o durere ce intereseaza articulatiile condro-costale 2,3,4, de obicei pe partea stanga; este asociata cu tumefactia articulatiei si roseata tegumentului

Sindromul Pancoast Tobias este o durere cu distributie in plexul brahial; intereseaza partea superioara a toracelui si membrul superior, corelate cu o afectare neoplazica a varfului plamanului si domului pleural superior.

Durerea din suferintele cardiovasculare durerea din boala coronariana durerea din pericardita acuta durerea din bolile aortei durerea necaracteristica de origine cardiaca durerea vegetativa sau functionala

Mecanismul patogenic ischemica durerea din angorul stabil / de efort durerea din IMA sindromul de angor instabil

inflamatorie

Angina pectorala - caracteristici Localizare retrosternala, in dreptul primelor spatii intercostale, cu iradiere posterioara in umarul stang, membrul superior stang pe partea cubitala pana la ultimele 2 degete; poate iradia de asemenea la nivelul gatului, in mandibula, ureche, dinti, mucoasa faringiana; alta iradiere posibila este in spate intre omoplati, in jos, in epigastru, pe ambele brate, in regiunea lombara, abdominala inferioara, etc. durerea nu este localizata in zona periapexiana durerea apare pe o suprafata intinsa (niciodata bolnavul nu arata cu degetul un punct ci cu mana o suprafata) durerea lipseste mai frecvent in angina decat in IMA (deoarece are o intensitate mult mai mare in IMA)

Angina pectorala - caracteristici apare la efortul fizic sau echivalentele acestuia : digestie (creste fluxul sangvin), postprandial, conditii psihoemotionale (stare de hiperactivitate asemanatoare efortului fizic). Durerea se amelioreaza sau chiar dispare la oprirea efortului fizic disparitia durerii la repaus se realizeaza in timp scurt (1-5 minute). Durata durerii ischemice este de sub 20 minute. (diagnostic diferential cu IMA, unde durata este de peste 20 minute) amelioarea si disparitia durerii este accelerata de administrarea de nitroglicerina sublingual (in aproximativ un minut) caracterul durerii ca senzatie = comparata cu o greutate, presiune, constrictie, gheara (neconsiderata drept durere de bolnav)

Infarctul miocardic acut (IMA) durerea are aceeasi localizare si iradiere cu cea din angina pectorala iradierile in zone mai atipice pentru angina (abdominala, lombara, ambele brate, poasterior etc.) se produc mai frecvent in IMA aparitia durerii nu este neaparat conditionata de efort (poate aparea si repaus si la efort fizic) durata durerii este mare, putand depasi 20 de minute

Infarctul miocardic acut (IMA) nu cedeaza la nitroglicerina si analgetice obisnuite, necesita morfina durerea are in general un debut mai rapid si o disparitie mai treptata (cateva ore uneori) comparativ cu angina pectorala ca senzatie, se manifesta ca : presiune, greutate, constrictie

Tusea este un act reflex sau voluntar determinat de excitanti fizici, chimici, inflamatori, care are ca rezultat expulzarea violenta si sonora a aerului intrapulmonar si a eventualelor secretii patologice sau a corpilor straini din arborele traheobronsic.

Dupa caracterul tusei se descriu: tusea uscata: este seaca, fara expectoratie tusea umeda: este productiva, insotita de expectoratie, apare de obicei dimineata la schimbarea pozitiei corpului tusea surda tusea latratoare: este consecinta unor compresiuni traheobronsice determinate de adenopatii tusea bitonala: apare in cazul paraliziei corzilor vocale tusea convulsiva tusea iritativa: apare la fumatori sau in complicatiile cardiovasculare tusea cavernoasa: apare in cavernele pulmonare

Expectoratia reprezinta ceea ce se elimina din teritoriul alveolo-bronho-traheal prin actul tusei. Rezultatul expectoratiei este "sputa". Sputa contine secretia diferitelor glande seroase si mucoase, exudat inflamator, transudat din capilarele pulmonare si alveolare, sange, eventual corpi straini.

Palpitatiile Reprezinta constientizarea activitatii cardiace, cu nuanta interpretativa de suferinta, anormalitate. Nu sunt direct proportionale cu anormalitatea activitatii cardiace, pentru ca au mereu o componenta afectiva, de semnificatie de "rau".

Palpitatiile Sunt descrise de pacienti ca: batai puternice in piept rostogolire a inimii pauza in activitatea inimii "fluturare" palpitatii inregistrate ca si contractii dureroase

Hemoptizia stenoza mitrala embolia pulmonara insuficienta ventriculara stanga (IVS) care se manifesta prin edem pulmonar acut (EPA) hipertensiunea arteriala sistemica anevrisme aortice fisurate sau rupte malformatii arteriovenoase

Disfonia Apare in compresiuni mediastinale asupra nervului recurent cum se intampla in stenoza mitrala (ca urmare a dilatarii atriului stang), mediastinita din mezaortita luetica, anevrismul crosei aortice.

Febra Reprezinta reprezinta cresterea temperaturii corpului din cauze patologice starea subfebrila: 37-38 grade C febra moderata: 38-39 grade C febra ridicata: 39-41 grade C febra foarte ridicata: hipertermia, mai mult de 41 grade C

Frisonul este un fenomen clinic caracterizat prin faptul ca bolnavul prezinta, in mod brusc, o senzatie de frig, insotita de tremuraturi inegale si neregulate cu caracter progresiv, care cuprind intreg corpul si devin foarte puternice.

Transpiratia Reprezinta cresterea secretiei sudorale a pielii. In pneumonie - la debut, transpiratiile sunt abundente asociate cu hipertermie In TBC pulmonar - transpiratiile sunt nocture In rahitism - transpiratia apare in regiunea occipitala, frontala, perinazal In tireotoxicoza - apare predominant la nivelul palmelor si in regiunea capului In menopauza - transpiratia este insotita de valuri de caldura La diabeticii netratati sugereaza o hipoglicemie sau compa hipoglicemica La tineri cu tulburari vegetative apar la nivelul fetei, palmelor si plantelor

Sughitul Este datorat unei iritatii a nervului frenic care comanda contractiile diafragmului. Sughitul de lunga durata poate avea mai multe origini: centrala - cand apare ca urmare a unui proces inflamator, tulburari circulatorii cerebrale, intoxicatii periferica - in adenopatii cervicale, gusa, neoplasm bronsic, TBC reflexa - in peritonita diafragmatica, ileus, abcese subfrenice

Pruritul Senzatie neplacuta de mancarime, acompaniata frecvent de grataj. In functie de localizare putem vorbi de prurit localizat si generalizat.

Pruritul boli alergice: este un simptom aproape constant in alergie. In alergia umorala pruritul poate apare precoce, cu caracter anafilactic, la cateva secunde sau ore dupa contactul cu alergene: urticarie, edem Quinke, soc anafilactic. Alteori, in cadrul alergieri celulare, pruritul apare tardiv la 7-10 zile in contextul bolii serului. boli metabolice: de tipul diabetului zaharat necunoscut si diabetului zaharat cunoscut. In cazul celui din urma, pruritul se localizeaza la nivel vulvar la diabeticele care prezinta oscilatii mari glicemice - mai ales in timpul noptii cu glicozurii considerabile. boli hepatice: in icterul prin retentie, pruritul este un simptom major, atribuit iritatiei punctelor pruriginoase de catre sarurile biliare acumulate prin mecanism colostatic.

Pruritul boli renale: in insuficienta renala cronica, pruritul este relativ frecvent si de intensitate moderata, fiind atribuit retentiei de azot si NaCl in tesuturi. boli hematologice: in boala Hodgkin, poliglobulie, limfoblastom. boli parazitare: artropode, acarieni (scabia), viermi (oxiuri), protozoare (Trichomonas). boli dermatologice: acneea, herpes, psoriazis, eczema de contact.

Clasificarea morfopatologica a traumatismelor toracice Deschise plagi Inchise

Anatomo-lezional leziunile traumatice toracice sunt leziuni ale peretelui toracic leziuni pleuro-pulmonare leziuni traheo-bronsice leziuni ale organelor mediastinale (leziuni ale cordului si vaselor mari, ale ductului toracic, esofagiene) leziuni diafragmatice asocieri ale leziunilor anterioare

Diagnostic Anamneza La palpare se cauta durerea in punct fix, cracmentele osoase (fracturi costale) si crepitatiile gazoase (emfizem subcutanat) care denota o leziune pleuro-pulmonara asociata sau o leziune traheo-bronsica sau esofagiana (emfizem mediastinal).

Percutia poate releva prezenta matitatii (revarsat lichidian) sau a hipersonoritatii (pneumotorax) dar este mai putin aplicabila si fiabila in urgenta. La auscultatie (dificila si datorita prezentei emfizemului subcutanat atunci cand exista) se poate constata absenta murmurului vezicular.

Diagnostic paraclinic Examenele de laborator Examenele radiologice clasice includ radio Tomografia computerizata grafia si radioscopia toracica. Ultrasonografia Electrocardiograma

Fracturile costale Cele mai frecvente leziuni toracice. unice sau multiple