+ All Categories
Transcript
  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    1/50

    PATOLOGIA VENOAS AMEMBRELOR PELVINE

    .L. Dr. Rzvan Popescu

    Universitatea Ovidius Constana

    Facultatea de Medicin

    Anul III Curs

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    2/50

    Boala varicoas

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    3/50

    Boala varicoas a membrelor pelvine

    Boala varicoas = varice hidrostatice membrepelvine

    Sunt dilataii permanente sacciforme ale venelor

    epifasciale nsoite de alterri ale peretelui venosi de tulburri de hemodinamic venoas.

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    4/50

    Anatomie Sistemul venos superficial

    10-20%dindebitulsanguin : Vena safen mare

    Vena safen mic

    Sistemul venos profund 80-90%dindebitulsanguin

    Sistemul comunicantelor sau perforantelor

    Boala varicoas a membrelor pelvine

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    5/50

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    6/50

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    7/50

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    8/50

    Aparatulvalvularalsistemului venos

    asigursensulcirculaieivenoase:- dinsprevenelesuperficialespreceleprofunde

    - dinspreperiferiesprevenacavinferioar

    - mpiedicrefluxulsanguindinveneleprofundencelesuperficiale

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    9/50

    Etiopatogenie

    Varicele pot fi: congenitale (aplazia congenital a valvelor venoase)

    primitive = primare (cauz necunoscut, dar cu prezena unor factori

    favorizani) secundare (de etiologie cunoscut)

    Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:

    teoria hidrostatic (poziia uman biped) teoria deficienei biochimice constituionale a pereilor venoi n fibrede colagen i elastin; asocierea varicelor cu boala hemoroidal, hernii,picior plat

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    10/50

    Factori favorizani:

    Mai frecvent la femei, ntre 20-40 ani

    Ortostatismul prelungit

    Sedentarismul

    Creterea presiunii intraabdominale: tumori voluminoase, ascit Obezitatea

    Sarcina

    Rentoarcerea venoas este asigurat de: Pompa musculara periferic

    Aspiraia toracic

    Dispoziia valvulelor axiale i ostiale

    Boala varicoas a membrelor pelvine

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    11/50

    Tablou clinic

    Perioada prevaricoas-semne subiective: greutate, tensiune n gambe la merssau ortostatism prelungit acuznd chiar parestezii i jen dureroas, uneori edemjuxtamaleolar sau gambier mai accentuat vesperal i care cedeaz la repaus, maiales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal (poziia

    american de repaus")

    Perioada varicelor constituite - subiectiv aceleai acuze ca i anterior dar maiaccentuate i n plus semnele clasice obiective. Examenul clinic n ortostatismcomparativ la ambele membre inferioare evideniaz cordoane neregulate

    dilatate ce proemin sub tegumente

    Perioada complicaiilor bolii

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    12/50

    Tablou clinic Stadiul I dilataii cilindrice, sinuoase ale ramurilor venoase superficiale

    Stadiul II dilataii sacciforme, sistematizate de-a lungul trunchiurilorsuperficiale, nedureroase, depresibile, care dispar la declivitate i reapar laortostatism

    Stadiul III vene dilatate, realiznd ampule varicoase cu aspect neuniform Apare flebedemul cu sediu decliv, ce pstreaz godeu

    Stadiul IV - leziunile sunt extinse la esuturile din jur: Dermatit pigmentar

    Ulcer de gamb Miozit Lipodermoscleroz

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    13/50

    Clasificarea CEAP a bolii varicoase(C-clinical severity, E-etiology, A-anatomy, P-physiopathology)

    Clasa 0 - fr semne vizibile sau palpabile de boal venoas

    Clasa 1 - teleangiectazii sau vene reticulare

    Clasa 2 - vene varicoase

    Clasa 3 edem

    Clasa 4 - modificri cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme venoase,

    lipodermoscleroz)

    Clasa 5 - modificri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraie vindecat

    Clasa 6 - modificri cutanate ca cele definite mai sus cu ulceraie activ

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    14/50

    Varicehidrostatice

    Teleangectazii

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    15/50

    Proba Sicard bolnavul n clinostatism; La efortul de tuse bombeaz crosa venei safene interne i

    unda se propag distal

    Proba Schwartz bolnavul n ortostatism; Percuia trunchiului venei safene interne sub cros determin

    o und pulsatil perceput la vrful triunghiului Scarpa

    Probedeexplorareclinic

    Explorarea sistemului venos superficial

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    16/50

    Probedeexplorareclinic

    Explorarea sistemului venos superficialProba Brodie-Trendelenburg

    bolnavulestendecubitdorsal;seridicmembrulinferiorlazenit

    seaplicgaroullardcinacoapsei,apoibolnavul seridicnpicioare;

    seobservvenelegoale;sedesfacebruscgaroul; veneleseumpluretrograd(indicinsuficiena ostiumuluivenei

    safene) dup30-40 secundeveneleseumpludejosnsus

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    17/50

    Probedeexplorareclinic

    Probacelor3garouri

    seridicmembrulinferiorlazenit

    sepuneungaroulardcinacoapsei,unulsubgenunchi,altul

    deasupragenunchiului daclaridicarenortostatismseumpluvenele=insuficienavenelorperforante

    seiagarouldesubgenunchi;dac apardilataii=insuficienasafeneiexterne

    seiagarouldedeasupragenunchiului insuficiena comunicantelordelanivelulcoapseidacapardilataii

    seiagarouldelacoapsinsuficienaostiumuluiveneisafene.

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    18/50

    Probacelor3garouri

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    19/50

    Probedeexplorareclinic

    ProbaPerthes

    valoareorientativpentruapreciereapermeabilitii sistemuluivenosprofund

    bolnavulndecubitdorsalcumembrulinferiorridicat vertical

    bandajul compresiv de la haluce pn n triunghiul lui Scarpa scomprimesistemulvenossuperficial i snu jenezecirculaianvenele

    profunde

    mersnritmobinuit(30minute)bolnavultolereaz-sistemvenosprofundpermeabil

    aparedurerealamers-axulvenosprofundesteobstruat

    Explorarea sistemului venos

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    20/50

    Evoluia i complicaiile bolii

    varicoase Boala varicoas netratat evolueaz continuu, lent, n ani de zile:

    a) insuficien venoas cronic: este rezultatul unei evoluii de 15-20 ani

    b) tromboflebit varicoas

    c) rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase:

    subtegumentare = hematom

    intramuscular = hematom situat profund subfascial

    extern = hemoragie abundent, exacerbat n ortostatism, care adesea genereaz panica

    bolnavului i a celor din jur

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    21/50

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    22/50

    Diagnostic

    Echografie Doppler/Doppler color

    Echografie duplex

    Flebografie n cazuri selecionate

    Boala varicoas a membrelor pelvine

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    23/50

    Tratament

    Profilactic evitareaprofesiilorcenecesitaortostatismprelungit

    evitareacreteriipresiuniiabdominale

    evitareatusei,constipaiei practicaredeciclism,not

    Medical compresiecubandaelastic,ciorap,cndexist contraindicaiidetratamentchirurgicallagravide,ndiabet,cancer

    bandaelasticsepunesubgenunchisaupnlajumatateacoapsei; seaplicdimineaapentruameliorareatablouluiclinic;Venotonicesivenotrofice orale (Tarosin,Venuroton, Vit.E,C, Detralex)Venotonice topice (Lioton)- fizioterapie-masaje(nucandexistainflamatii)

    - hidroterapie

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    24/50

    Terapiasclerozant

    injectareauneisubstaneiritante(moruatdesodiu,salicilatdesodiu)ndilataiilevaricoase

    seproduceoreacieinflamatorie-trombozaiobstruareapachetuluivaricos

    rolultratamentuluisclerozant:- tratamentadjuvantpentrutratamentulchirurgical(sclerozareavaricelorrestante)- pentrucazurileincipientepoatefisuficientcatratamentcurativ

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    25/50

    Rezultatele scleroterapiei

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    26/50

    Tratamentul chirurgical

    Crosectomie cu safenectomie prinstripping: Procedeul Babcock - prin incizii etajate Procedeul Terrier-Alglave incizie unic

    pe faa intern a membrului

    Crosectomie cu safenectomie prinincizii etajate procedeul Narath

    Flebectomii etajate - tehnica Muller

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    27/50

    Tratament miniminvaziv

    Repezint standardul actual de terapie a varicelor

    Laser endovenos (EVLA)

    Radiofrecven (VNUS - ablaia segmental curadiofrecven)

    Necesit spitalizare de zi i anestezie local cu rezultatecosmetice satisfctoare

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    28/50

    EVLA

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    29/50

    VNUS ClosureFAST

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    30/50

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    31/50

    Boala trombembolic

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    32/50

    Definiie:Boala tromboembolic reprezintun proces de formare de trombi n sistemulvenos profund al membrelor inferioare

    realizeaz obstrucia parial a lumenuluivenos

    constituie surs de embolii la distan

    Boala trombembolic

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    33/50

    Etiologie Factori etiologici medicali

    - afeciuni cardiace - cardiopatii valvulare

    - hipertensiune arterial

    - cordul pulmonar cronic

    - insuficien cardiac

    - neoplasme

    - boli infecioase

    - hemopatii maligne

    - stri de deshidratare

    - obezitate

    - imobilizare la pat

    - sarcin

    - utilizarea de anticoncepionale

    Factori etiologici chirurgicali i traumatici

    - dei poate aprea dup orice intervenie chirurgical, boala trombembolitic survine mai frecvent dup:

    - operaii n sfera pelvin

    - intervenii septice abdominale

    - splenectomie

    - intervenii ortopedice la nivelul membrelor inferioare

    - politraumatisme

    Boala trombembolic

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    34/50

    Patogenien apariia trombozei venoase intervin trei factori (triada lui Virchow):

    Leziunea parietal venoas- reprezint punctul de plecare n formarea trombusului, prin favorizareaprocesului de fixare i aglutinare a trombocitelor- Catetere venoase, leziuni venoase de decubit, injecii intravenoase cu substane iritante

    Staza venoas- Determinat de deficiena pompei miocardice i a pompei musculare,

    ligaturi venoase, meteorism abdominal postoperator- Favorizeaz aglutinarea trombocitelor

    Hipercoagulabilitatea (modificarea echilibrului fluidocoagulant)- constituie un factor asociat favorizant, determinat de hemoragii, hipovolemii,deshidratare

    Boala trombembolic

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    35/50

    Tromboza debuteaz de regul la nivelul venelorgambei i se extinde proximal

    n funcie de raportul cheagului cu peretele venos,

    sunt descrise 2 etape evolutive: Stadiul de flebotromboz n care cheagul rou este liber n

    lumenul vasului, fiind fixat numai la locul de formare

    Stadiul de tromboflebit cheagul ader de peretele veneipe toat suprafaa, determinnd o reacie local de tipinflamator

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    36/50

    Tablou clinic

    Trei etape: perioada de debut

    perioada de stare

    perioada de complicaii i sechele

    Cea mai frecvent localizare este la nivelul venelormembrului inferior, cu debut la venele profunde alegambei i extensie progresiv ascendent.

    Boala trombembolic

    B l b b li

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    37/50

    Perioada de debut

    Semne generale- febr persistent (38-39C) sau subfebriliti vesperale, care nu rspund la

    antibioterapie, dar cedeaz la administrarea de anticoagulante (semnul Michaelis);- tahicardie progresiv pulsul crtor al lui Mahler.

    Semne funcionale- durere spontan, perceput sub forma unei senzaii de tensiune, greutate sau chiar

    jen dureroas la nivelul gambei, n molet, mai ales la mers i n ortostatism;

    - anxietate;

    - agitaie psihic.

    Semnele locale se obin n urma unui atent examen obiectiv al membrelor inferioare,fcut comparativ:

    - tegumentele sunt lucioase, n tensiune, discret cianotice, cu temperatur local crescut;

    - edemul se evideniaz prin msurarea repetat a gambei, o diferen mai mare de 2cm ntre circumferinele celor dou gambe fiind sugestiv pentru tromboflebit.

    - Semnul Pratt dilataia venelor pretibiale-

    Semnul lui Homans durere n molet la dorsoflexia piciorului

    Boala trombembolic

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    38/50

    Perioada de stare

    - corespunde unei tromboze intense, care poate afecta vena poplitee, femural sau iliac extern;

    - clinic apare o triad simptomatic, caracteristic i clasic:

    edem, ce domin tabloul clinic

    durere

    impoten funcional

    2 forme: Flegmatia alba dolens durere spontan de intensitate medie, dilatarea

    venelor superficiale, tegumente normal colorate cu temperatur normal,edem important al ntregului membru

    Flegmatia coerulea dolens form grav de tromboflebit ileo-femural,cu ocluzia total a venelor profunde a membrului pelvin i a colateralelor,cu cointeresare arterial secundar; evoluie spre gangren, mortalitatecrescut

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    39/50

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    40/50

    Perioada complicaiilor i sechelelor

    Principalele complicaii sunt: embolia pulmonar gangrena venoas umed sindromul posttrombotic- apare tardiv, dup dispariia semnelor clinice

    locale

    - se manifest prin:

    - edeme persistente;

    - celulit indurativ;- dermatite pigmentare;

    - ulcere gambiere;

    - insuficien venoas cronic.

    Boala trombembolic

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    41/50

    Explorri paraclinice

    Imagisticeofer date referitoare la localizarea i ntinderea leziunii: Flebografia permite localizarea topografic a trombozei venoase Scintigrafia ofer date precise pentru diagnosticul trombozei la nivelul

    membrelor

    Examinarea Doppler este o metod neinvaziv extrem de util pentrudiagnostic, urmrirea evoluiei bolii i aprecierea eficacitiitratamentului.

    Biologice: evidenierea sindromului inflamator (VSH, fibrinogen, PCR,

    leucocitoz), formula sanguin, bilanul hemostazei (numrul detrombocite, timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de retracie acheagului, etc.), electoforeza proteinelor, markeri tumorali (pentruneoplasmele viscerale), etc.

    Boala trombembolic

    B l b b li

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    42/50

    Tratament msuri profilactice Combaterea stazei venoase

    - indicat n special la nivelul membrelor inferioare;

    - este necesar dac exist imobilizare la pat pentru mai mult de 3-5 zile;

    - se realizeaz prin:

    - micri active sau pasive ale membrelor inferioare;

    - masajul musculaturii gambiere;

    - utilizarea de ciorap elastic sau bandaj compresiv;

    mobilizarea precoce postoperatorie trebuie s fie un deziderat care trebuie atins ori de cte ori este posibil.

    Scderea coagulabilitii sngelui - se realizeaz prin utilizarea de medicaie anticoagulant i antiagregant;

    - ca substane anticoagulante se folosesc;

    - heparin n doze mici 5000 u.i./8 ore;

    - heparine fracionate Fraxiparine; Calciparine, Clivarin, Clexane, Innohep; antiagregante plachetare: aspirin, Dextran 40, dipiridamol.

    Prevenirea leziunilor peretelui venos - implic: - o intervenie chirurgical ct mai puin traumatizant asupra venelor profunde;

    - o cateterizare venoas aseptic i netraumatizant.

    Boala trombembolic

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    43/50

    Tratament curativ

    principalele obiective terapeutice sunt

    reprezentate de prevenirea embolieipulmonare i a sindromului posttrombotic

    tratamentul este n principal medical i mairar, chirurgical

    Boala trombembolic

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    44/50

    Tratamentul medicalconst n: imobilizarea membrului afectat

    administrarea de anticoagulante i trombolitice (heparine, anticoagulante orale)

    Tratamentul chirurgicalAre dou scopuri principale:

    - repermeabilizarea venei prin trombectomie ce trebuie aplicat n primele 48 ore de ladebutul bolii, urmat de aplicarea unui tratament anticoagulant pentru cel puin 4-6sptmni.

    - eliminarea pericolului de embolie prin ntreruperea cilor venoase prin care embolulpoate ajunge n inima dreapt i plmn (flebectomie, ligaturi venoase).

    Boala trombembolic

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    45/50

    Tromboflebita superficial embolizeaz foarte rar, niciodat letal, are tendin la vindecare

    spontan, fr sechele ocazional se poate ntinde la venele profunde

    Etiologie:

    varice hidrostatice ale membrelor pelvine administrarea intravenoas de substane iritante

    proces inflamator propagat de la structurile de vecinatate

    boli cu tropism vascular - trombangeita obliterant, vasculite sistemice, boli de

    colagen

    Tablou clinic: cordon venos ferm, dureros la presiune sau spontan esuturile din jur edemaiate, tegumentele supraiacente eritematoase i calde

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    46/50

    Tratament

    nu necesit anticoagulante i nici imobilizare

    antiinflamatoare pe cale local sau general

    topice locale (Lioton)

    prisnitz locale reci + Rivanol

    n caz de proces septicemic antibiotice

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    47/50

    Trombembolismul pulmonar (TEP)

    Etiologie: tromboflebita membrelor inferioare (90%)

    tromboza venei cave inferioare (10-15%)

    trombi situai n inima dreapt - fibrilaie atrial, infarct de VD, cardiomiopatie

    1. embolie masiv - embol de calibru mare,cu diametru de 1-1.5 cm, carerealizeaz o reducere de cel puin 50% a patului vascular pulmonar; produce

    adesea moarte subit2. embolie medie - trombi cu diametrul de 2-4 mm ce provin din venele gambeisau venele din pelvis3. microembolism pulmonar- embolizri microscopice ce obstrueaz ramuriterminale ale arterei pulmonare cu diametru sub 1 mm

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    48/50

    Tablou clinic1. embolia pulmonar masiv - la peste 50% din cazuri apare decesul n primajumtate de or-poate debuta i prin sincop urmat de moarte subit-durere toracic violent nsoit de dispnee sever cu tahipnee-bolnav palid,cu tegumente reci, polipnee, eventual cianoza la extremiti-tahicardie, galop ventricular drept, sufluri de insuficien tricuspidian,hepatomegalie de staz

    2. infarct pulmonar- apare n caz de embolie medie-tuse cu expectoraie sanguinolenta, durere toracic, dispnee cu tahipnee

    -febr (daca apare suprainfecia); pot aprea i semne de sindrom pleural

    -matitate, raluri crepitante

    -tahicardie

    3. microembolii pulmonare - dispnee la efort mic, dureri toracice cu caractercoronarian, fatigabilitate, sincope

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    49/50

    Examene paraclinice1. examen radiologic

    -la 40-60% din bolnavi imagine aparent normal

    -n infarctul pulmonar - imagine de condensare triunghiular

    -dilatarea inimii drepte, dilatarea VS, lrgirea umbrei mediastinale superioare drepte

    2. electrocardiograma - elementele electrice pot fi tranzitorii-tahicardie sinusal, deplasarea axului spre dreapta

    3. scintigrafie pulmonar

    4. echografie cardiac - dilatarea inimii drepte, localizarea i extinderea trombului

    5. tomografie computerizat - morfologia trombului, extinderea lui i efectelecardiopulmonare

    6. arteriografie pulmonar

  • 8/22/2019 12 PATOLOGIE VENOASA

    50/50

    Tratament1.Profilactic - identificarea factorilor de risc i a bolnavilor cu risc-combaterea stazei venoase

    -anticoagulante n interveniile chirurgicale cu risc2. Curativ- tratament anticoagulant - heparina 5000-10000 U n bolus i.v. apoi la 4 h cate 5000U i.v. timpde 5-7 zile urmat de un tratament anticoagulant oral (Trombostop, Sintrom timp de 3-6 luni)- tratament trombolitic streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenuluirecombinat (rt-PA)

    tratament general-tratarea durerii - antialgice obinuite sau majore (mialgin, morfina)

    -tratarea dispneei, hipoxemiei - oxigenoterapie

    -tratarea hTA i a socului - dopamin sau dobutamina

    -tratarea suprainfeciei - antibiotice-bronhodilatatoare, antiaritmice

    tratament chirurgical - trombectomie n trombembolismul masiv


Top Related