INFECIA URINAR I SARCINA

Diagnosticul de bacteriurie asimptomatic semnificativ se pune cnd cel puin dou prelevri de urin proaspt eliminat, arat la

cultura bacteriologic mai mult dect 100.000 colonii microbiene de aceeai specie pe ml. de urin. Un numr mai mic de colonii bacteriene reprezint obinuit (dar nu ntotdeauna) contaminarea probei n cursul colectrii.

Testele pozitive trebuiesc confirmate prin uroculturi, dar numrul acestora se reduce astfel foarte mult, n cadrul selectrii grupei de risc. Totui la Parkland Memorial Hospital, selectarea grupei de risc se face prin screening bacteriologic al urinei la toate gravidele din primul trimestru (Prichard-MacDonald). Tratamentul antimicrobian adecvat (pe baz de antibiogram) al bacteriuriei asimptomatice, realizeaz prevenia acestor pielonefrite din cursul sarcinii.

Bacteriuria asimptomatic se localizeaz mai frecvent la nivelul cilor excretoare urinare inferioare (vezic), dar ea se poate asocia i cu

o boal renal serioas. Bacteriuria asimptomatic din cursul sarcinii are tendina de a recidiva i de a persista chiar i dup natere.

La toate gravidele, n primul trimestru de sarcin, se face testul Griess i la cele cu testul pozitiv se face examenul bacteriologic al urinii,

pentru depistarea precoce a lacteriuriei asimptomatice. La gravidele cu lacteriurie asimptomatic confirmat se face tratament antimicrobian (pe baz de antibiogram) cu medicamente permise n cursul sarcinii. Se realizeaz astfel prevenia pielonefritelor gravidice.

PIELO-URETRO-CISTITA I PIELONEFRITELE

Definiie: Pielo-uretro-cistita este inflamaia localizat la cile excretorii renale; cnd inflamaia intereseaz i parenchinul renal, atunci este o pielonefrit. Etiologie: Agentul patogen cel mai frecvent este colibacilul, apoi enterococul, mai rar stafilococul, proteus-ul etc. Cile de propagare a infeciei

1. Calea descedent corespunde sindromului enterorenal. 2. Calea ascedent n care focarul infecios

iniial este vezica. Prin refluxul vezico-ureteral (pus n evidena prin cistografie micional retrograd) infecia urc n arborele uretropielic. Infecia urinar se localizeaz cel mai adesea n partea dreapt.

Clinica (form de gravitate medie) a). Faza presupurativ (de debut) n care predomin tabloul clinic al infeciei generale

(corespunztor bacteriemiei): frison, febr, cefalee, tahicardice, semne digestive, anemie. Semnele urinare sunt discrete i este necesar cutarea punctelor dureroase lombare i uretrale. Exist bacteriurie dar nu piurie. b). Faza supurativ n care predomin semnele urinare.

1. Semne funcionale: durere lombar dreapt, disurie, polakiurie etc. 2. Semnele fizice sunt mai ales pe

dreapta. Palparea evideniaz punctele dureroase: punctul pielic i punctele uretrale superior (paraombilical), mijlociu (supra i intraspinos) i inferior. 3. Urinile sunt tulburi la emisie; exist poliurie.

Evoluia a. Boala, tratat cu antibiotice pe baz de antibiogram se vindec rapid, cel mai adesea. Dar vindecarea infeciei trebuie controlat ntotdeauna prin examene bacteriologice repetate ale urinii (2-3 uroculturi la 2-3 zile interval) i numratoarea pe minut a leucocitelor din urin (testul Addis). b. n absena tratamentului sau n situaii particulare (rezistena germenilor, dispoziii anatomice speciale), boala poate evolua n pusee, adic o alternan de faze de retenie purulent (febr, oligurie cu urini clare) i faze de eliminare purulent (scderea febrei i reapariia poliuriei tulburi).

c. Recidivele frecvente (caracteristice pielonefritelor gravidice) i formele prelungite, explic extinderea la parenchimul renal i nefrita interstiial, care este o form cronic sever. De aceea, dup natere, sunt necesare exmene complementare ca: - urografia i.v. (dup 3 luni), care poate evidenia o malformaie, o litiaz i chiar o tuberculoz renal;

- cistografia retrograd care poate evidenia refluxul vezico-ureteral d. Prognosticul fetal este n general bun, dar n

formele prelungite se pot produce avorturi i mai ales nateri premature.

Prognosticul matern Este n general bun pentru formele clinice

uoare i de gravitate medie, care sunt tratate corect. Numai n pielonefritele gravido-toxice i n cele cu oc bacteriemic, prognosticul este grav i mortalitatea matern ridicat. Formele recidivante, formele prelungite, formele nevindecate complet i la care vindecarea nu s-a controlat prin examene de laborator, pot evolua spre nefrita interstiial, forma sever i ireversibil de insuficien renal secundar.

Medicaia antimicrobian n infecia urinar n cursul sarcinii (dup Darmont citat de Zosin) I. Medicaie utilizat fr restricii penicilinele, n cazul prezenei strepctococului (Benson) ampicilina, antibioticul de elecie.Inj.i.m. 50 mg la 6 ore interval amoxicilina carbenicilina (pyopen) cefalosporinele cefalotina (Keflin) n caz de infecie mixt variat (Benson) cefaloridina (ceporin)- contraindicat n sarcin ca nefrotoxic (Costchescu, 1995) cefalexina (ceforex; Keflex) 250 mg oral de 4 ori pe zi (la 6 ore) cefuroxima (Zinacef, Zinnat) cefoperazona (Cefolid) ceftrriaxona (Rocephin) ceftazidima (Fortum) Colmicina Nitrofurantoin (50-100 mg oral de 4 ori pe zi, la 6 ore pentru infecia cu bacili Benson)

II. Medicaia utilizat cu unele restricii Gentamicina (risc ototoxic i nefrotoxic pentru ft) Biseptol (Septrin, Tagremin, Cotrimoxazol) risc

teratogen n trim. I i de icter nuclear la sfritul sarcinii Acidul nalidixic (Negram)

III. Medicaia contraindicat (interzis) Streptomicina Kanamicina Tetraciclinele Cloramfenicol

Conduita n pielonefrita acut gravidic 1 Spitalizare; 2 Urocultura i hemocultura; 3 Hemoleucograma complet, creatinina seric i electroliii; 4 Monitorizarea semnelor vitale n mod frecvent, incluznd debitul urinar (plasarea unui cateter ureteral ce ramne dac este necesar), TA i febra; 5 Hidratare cu soluii cristaloide intravenos pentru a stabili debitul urinar la cel puin 30ml/ora; 6 Terapia antimicrobian intravenoas; 7 Radiografie toracic dac exist dispneea sau tahipneea; 8 Investigaii repetate hematologice i chimice la 48 de ore; 9 Trecerea la antibioterapia oral, cnd pacienta e afebril; 10 Executarea dup 24 ore de afebrilitate, terapie antimicrobian pentru 7-10 zile; 11 Urocultura 1 la 2 sptmni dup terapia antimicrobian complet

CARDIOPATIILE I SARCINA Generaliti Fiziologia:

n cursul gestaiei munca inimii crete cu aproximativ 30% din cauza: apariiei unui nou teritoriu vascular placenta, care prin arter-lac-ven, creeaz un scurt-circuit arterio-venos i se comport ca un anevrism; creterea masei sanguine; creterea diferitelor metabolisme i a debitului cardiac etc.

n cursul sarcinii, la femeia sntoas pot apare o serie de modificri la nivelul cordului i anume: suflu sistolic cu accentuarea celui de al doilea zgomot;

extra sistolele sunt destul de frecvente, uneori tahicardice; radiologic se poate observa orizontalizarea inimii i

mrimea diametrelor sale transversale; modificri electrocardiografice n anumite deviaii. Toate aceste modificri pot simula o insuficien cardiac discret i trebuie s se in seama de ele n afirmarea diagnosticului de cardiopatie.

Forme anatomo-clinice: Dintre bolile cardiace asociate cu sarcina, cele

mai frecvente (85%-90%) sunt cardiopatiile ctigate, valvulare, de etiologie reumatismal (sechele) i n principal cele mitrale; 5-10% sunt angio-cardiopatiile congenitale; sub 3% sunt afeciuni cardiace diverse (insuficiena cardiac, tulburrile de ritm, cardiopatia ischemic); 1% afeciuni cardiace datorit hipertensiunii arteriale.

a. Leziunile valvulare reumatice. Stenoza mitral Influena sarcinii asupra cardiopatiilor. Majoritatea

acestor cardiopatii sunt bine tolerate (60%). n 30% din cazuri exist cteva manifestri funcionale (forme discrete ale accidentelor gravido-cardiace): dispnee progresiv la efort, cianoz discret, edeme la nivelul membrelor inferioare, care pot s anune accidentele. E posibil ca solicitrile impuse de sarcin s evidenieze o stenoz mitral uoar, existent, dar necunoscut pn atunci. n 10% din cazuri survin accidentele gravidocardiace grave. Patologia accidentelor. Accidentele de decompensare sunt datorate pe de o parte modificrilor cardio-respiratorii impuse de sarcin, iar pe de alt parte celor determinate de leziunile patologice.

1. Formele discrete ale accidentelor gravido-cardiace sunt mai frecvente

i se manifest sub form de dispnee de efort, palpitaii, uneori ntovrite de o durere dorsal, hemoptizii, crize de angor. 2. Accidentele grave sunt mai rare i constau n: accidete de decompensare (sub form de edem pulmonar acut sau sub form de mare insuficien cardiac acut), tulburri de ritm, embolii arteriale, o redeteptare a maladiei Bouillaud i grefa infecioas. 3. Accidentele de decompensare cardiac sunt cele mai obinuite i sunt de tip pulmonar, reprezentate de: edemul acut sau subacut al pulmonului care are tendin de recidiv. Rar, manifestarea sa este acut, paroxistic, este izolat sau este repetat, cu dispneea sa intens, expectoraie spumoas sanghinolent etc. Mai adesea se prezint n formele sale subacute cu dispnee de decubit, quinte de tuse tenace, expectoraie roz, spumoas, uneori sanghinolent, staz la nivelul bazelor toracice, tahicardie. Uneori se manifest sub form de hemoptizie. Insuficiena cardiac global (marea insuficien cardiac acut) se vede, uneori, n lehuzia imediat. Tabloul clinic const n: dispnee intens cu cianoz, tuse, expectoraie sanghinolent, tahiaritmie, scderea tensiunii arteriale maxime cu pensarea diferenialei, hepatomegalie, umflarea jugularelor, progresnd uneori pn la colaps i moarte.

II. Tulburri de ritm confirmate de EKG: extrasistolele i crizele de tahicardie paroxistic sunt benigne; tahicardia permanent n repaos este uneori primul semn de

decompensare; aritmia complet are ntotdeauna o semnificaie grav; ea anun adesea emboliile periferice sau cerebrale; blocul cardiac dobndit este rar, dar este grav. III. Emboliile arteriale cerebrale sau ale membrelor sunt grave. Dintre coagulante numai heparina este permis. IV. Redeteptarea maladiei Bouillaud este foarte rar n cursul sarcinii, dar n cele 6 luni de dup natere puseele evolutive pot apare i sunt grave.

b. Celelalte leziuni reumatismale valvulare sunt: insuficiena mitral pur - care este n general bine tolerat; maladia mitral - la care distrugerile valvulare sunt uneori foarte importante i la care simpla comisurotomie mitral nu reuete ntotdeauna s previn accidentele gravido-cardiace; insuficiena aortic - este n general bine tolerat; stenoza aortic orificial supune ventriculul stng la un mare efort.

c. Leziunile infecioase

Miocarditele se asociaz de obicei la leziunile orificiale ntunecnd prognosticul. Pentru a putea stabili gradul de toleran, ele necesit aprecierea just a valori funcionale a miocardului prin EKG.

Angio-cardiopatiile congenitale a. Cardiopatiile cu unt stnga-dreapta necianogene

cum sunt: comunicarea interauricular, interventricular, persistena canalului arterial. Toate acestea pot duce rareori la insuficiena cardiac, dar n general au un prognostic bun n cursul puerperalitii. n cursul delivrenei, n comunicri, se poate produce un accident i anume inversiunea untului, cu cianoz, com i exitus. Multe din aceste malformaii sunt operate n prezent nainte de sarcin. b. Cardiopatiile cu unt dreapta-stnga cianogene cum sunt: tetralogia lui Fallot sunt foarte rare, dar foarte grave. c. Stenozele congenitale ale arterei pulmonare i ale istmului aortei (coarctaia de aort). Acestea din urm pot provoca n cursul travaliului rupturi de aort.

Metodele paraclinice de investigare a angio-cardiopatiilor n cursul sarcinii Electrocardiograma (EKG) este util pentru determinarea anomaliilor de ritm i prezena tulburrilor de conducere, precum i pentru aprecierea valorii funcionale a miocardului. Fonocardiograma poate fi o metod util complementar echocardiografiei. Echocardiografia este o metod nesngernd (neinvaziv), reproductibil, rapid, sigur, care poate aprecia performanele cardiace. Radiografiile toracice sunt utile pentru a aprecia staza pulmonar i mrimea cordului. Hemoculturile seriale (pentru diagnosticul de infecie cu streptococul beta-hemolitic) sunt indicate cnd se suspecteaz endocardita infecioas. Cateterizarea cardiac prezint un risc semnificativ pentru mam i ft i trebuie s fie evitat n cursul sarcinii, n afar de cazurile n care este absolut necesar.

Tolerana (clasificarea funcional a Asociaiei Cardiologilor din New York). Aprecierea valorii funcionale a miocardului la cardiopata gravid Asociaia american de cardiologie a propus un sistem de clasificare funcional, care cuprinde 4 clase: Clasa (stadiul) I - bolnava nu prezint tulburri funcionale; - are o activitate normal; - prognostic excelent. Clasa II-a - dispnee de efort; - activitate puin modificat; - cardiopatia bine compensat. Clasa III-a - dispnee de decubitus; - activitate restrns; - cardiopatie decompensat. Clasa IV-a - dispnee i cnd gravida st ridicat, n repaus; - activitate nul; - risc de accidente; - sarcin inacceptabil. Marea majoritate a cardiopatiilor din clasa I i II tolereaz bine sarcina fr tulburri importante; pentru cele din clasa a III-a sarcina constituie un risc, iar pentru cele din clasa a IV-a sarcina este un adevrat pericol.

Conduita profilactic: obiectivul principal al

conduitei profilactice este prevenirea accidentelor gravido-cardiace i a morii materne, obiective care se realizeaz prin: 1. Prevenia i tratamentul RAA n copilrie; 2. tratamentul chirurgical preconcepional; 3. contracepia; 4. avortul terapeutic, n trimestrul I (inclusiv cytotecul misoprostolul- i mica cezarian n trimestrul II).

Dintre indicaiile avortului terapeutic, Dobrovici menioneaz: cardiopatiile care se agraveaz ntotdeauna;

infarctul miocardic n antecedente; cardiopatia decompensat; afeciunea valvular evolutiv; fibrilaia auricular; afeciunile cardiace asociate cu o deformaie a

cavitii toracice.

Conduita curativ (la cazurile la care se permite evoluia

sarcinii). Conduita curativ este condiionat, pentru muli autori de clasa de ncadrare funcional american. I. Conduita n cursul sarcinii 1. Tratamentul medical. Gravidele cardiopate, la care cardiologul a permis meninerea sarcinii, trebuiesc dispensarizate corect. Numrul consultaiilor prenatale este sporit la aceste gravide. n perioada cuprins ntre 28 i 32 de sptmni, gravidele cardiopate din clasa a I-a i a II-a trebuiesc consultate sptmnal, iar cele din clasa a III-a i a IV-a trebuiesc spitalizate obligatoriu. De asemenea este necesar examinarea lunar de ctre cardiolog i la cererea obstetricianului n perioada 28-32 sptmni.

Repausul st la baza tratamentului medical al cardiopatiilor,

fiind de altfel esenial. n aceste cardiopatii compensate din clasele I-a i a II-a singurele medicamente recomandate sunt sedativele cum ar fi: fenobarbitalul 10 ctg/zi la nevoie. Gravidele cardiopate din clasa a III-a beneficiaz de avortul terapeutic legal. Alessandrescu i colab. menioneaz c numai n mod excepional sarcina poate fi admis la aceste cardiopate numai cnd nu sunt decompensri n antecedente i pacienta este sub 30 ani. Dar i n aceast eventualitate, dispensarizarea trebuie fcut foarte strict, iar n intervalul 28-32 sptmni spitalizarea este obligatorie. La aceste gravide cardiopate se recomand repaus, sedative (fenobarbital 10-20 ctg/zi, la nevoie), reducerea lichidelor la 1000 ml/zi, regim desodat, diuretice (laxis = furosemid), iar dac toate acestea nu au avut eficacitate i se asociaz insuficiena funciei contractile, aritmii, este justificat tratamentul cu digital, administrat n aa fel ca s se aduc i s se menin pulsul la 70 b/min.

La gravidele cardiopate din clasa a IV-a de ncadrare funcional, avortul terapeutic este obligatoriu, fie prin chiuretaj uterin, fie prin mica cezarian n trimestrul al II-lea. Dac n mod excepional, sarcina a depit perioada n care se putea ntrerupe evoluia ei, atunci spitalizarea este obligatorie. Se recomand repaus absolut, regim desodat, reducerea lichidelor la 500 ml/zi (3-4 zile) apoi la 1000 ml/zi, diuretice (laxis = furosemid) 2-3 cpr. zilnic (atenie la potasemie). Uneori se impune naterea prematur prin declanare la multipare sau, prin cezarian cu anestezie local la primipare. Cu toate msurile luate, cardiopatele din aceast clas dau cel mai mare procentaj de mortalitate matern (peste 50%). n cardiopatiile decompensate: edemul pulmonar acut, insuficiena cardiac acut i tulburrile importante de ritm se recomand tratamentul medical adecvat: n edemul pulmonar acut se prefer un diuretic (furosemid) pe cale intravenoas. Se administreaz strofantina n doze mici i n injecii intravenoase lente sau digoxin 0,250 0,500 mgr. intravenos Tratamentul este exclusiv medical. Orice terapeutic obstetrical este contraindicat n acest moment. insuficiena cardiac acut din delivren poate fi evitat prin compresiune abdominal sau un scule de nisip, imediat dup expulzie. 2. Tratamentul chirurgical. Menionm doar comisurotomia care poate fi executat n cursul sarcinii pn n luna a V-a a VI-a n stenozele mitrale strnse, ru suportate i rebele la tratamentele medicale.

II. Conduita n timpul travaliului, expulziei i lehuziei Orice mod de rezolvare a naterii (cezarian sau natere pe cale natural cu sau fr intervenii), RPM, cervico-vaginita, se realizeaz sub protecia antibioterapic cu o betalactamin (penicilin, ampicilin) uneori asociat cu un un aminoglicozid (gentamicin care se prelungete i n lehuzie). nainte de travaliu, ca i nainte de alte perioade de risc cardiac, unii specialiti recomand s nu se utilizeze n general preparate de digital care s-ar putea acumula n miocard, pentru a ne rmne posibilitatea utilizrii tonicardiacelor majore cu aciune rapid, fr risc de supradozare, n cazul apariiei unei decompensri n cursul naterii.

n caz de iminen de decompensare sau chiar

decompensare Merger menioneaz utilizarea unui diuretic intravenos i a tratamentului cu strofantin, urmat de cura digitalic. Unii cardiologi recomand administrarea unui derivat de morfin i digitalizare rapid intravenoas cu cedilanid (deslanazid sau digoxin etc.); atenie la contraindicaii i la reacii adverse. La cardiopatele din clasa a III-a i a IV-a Dobrovici recomand cezariana abdominal cu anestezie local, la termen sau la nceputul travaliului. Merger i colab., care nu adopt clasificarea funcional american, recunosc indicaia de cezarian fie la termen pentru cardiopatiile decompensate, fie la parturiente cardiopate cu travaliu laborios, pentru a evita surmenajul cardiac.

Expulziile dificile la primipare sunt evitate prin perineotomie i aplicare de forceps sau de vidextractor (cu anestezie local sau loco-regional). La parturientele cardiopate din clasa I-a i la care expulzia este uoar (multipare) se admite naterea spontan. n cursul delivrenei, uneori instabilitatea tensional favorizeaz ocul, care trebuie prevenit prin perfuzii lente i n cantitate moderat, pentru a restabili echilibrul tensional, fr a suprancrca inima. De asemenea se recomand compresiunea manual a marilor vase abdominale (cava i aorta), dup expulzia ftului.

Cu toate aceste msuri, mortalitatea matern prin cardiopatie rmne ridicat. Ea reprezint 10% din totalul deceselor i este cea mai frecvent din afeciunile medicale (statistica Merger), situaia fiind similar n majoritatea rilor lumii. Contracepia la cardiace Planificarea naterii Sterilizarea la multipar dup 35 de ani; cardiopatie ru tolerat, neameliorabil; n contraindicaiile estro-progestativelor i ale steriletului. Contracepia local - diafragm, prezervative, asociate cu spermicide indicate n contraindicaiile oestro-progestativelor i ale steriletului; Sterilet cnd nu sunt contraindicaii ca: riscuri hemoragice la cardiace anticoagulate; riscuri infecioase n: valvulopatii aortice, valvulopatii, persistena canalului arterial, comunicaii intraventriculare, insuficien mitral; Asociaiile oestro-progestative sunt interzise, fiind contraindicate de riscul hipertensiv, tromboembolic. Anticoncepionalele orale permise ar fi progestativele microdozate.

AFECIUNI DIGESTIVE I SARCINA ICTERUL I SARCINA - Hepatita epidemic (viral) i

sarcina Simptomatologia sa este cea obinuit: icter, vrsturi i prurit. Icterul prin hepatit virotic simpl este cel mai frecvent din toate icterele din cursul sarcinii. Diagnosticul se pune pe baza tabloului clinic, al creterii transaminazelor serice, a modificrii testelor de floculaie, i a creterii gamaglobulinelor. Uneori se pot realiza precoce dozrile radio-imunologice ale antigenului Australia (dozarea H.Bs.Ag.) n snge; acest fapt are mare valoare diagnostic. Hepatita anicteric este foarte frecvent i diagnosticul se bazeaz pe dozarea transaminazelor.

Formele clinice, din punct de vedere al gravitii sunt: hepatita viral simpl (curabil), cea mai frecvent,

caracterizat prin evoluia sa spre vindecare; hepatita viral grav (cel mai adesea mortal), care este dat de un virus mai virulent i apare pe un anumit teren (multipare subalimentate, anemice, carenate, obosite). Tulburrile de hemostaz sanghin sunt la originea hemoragiilor nestpnite, mai ales din delivren i lehuzia imediat. Aciunea hepatitei asupra produsului de concepie Hepatita aprut n cursul primului trimestru de sarcin poate provoca malformaii; cnd apare mai trziu poate duce la contaminarea ftului sau la moartea intrauterin a acestuia. Influena hepatitei asupra sarcinii i naterii Hepatita poate fi cauz de avort i natere prematur. Naterea este n general normal. Hemoragia din perioada de delivren i din lehuzia imediat este frecvent i poate fi periculoas (mai ales n formele grave de hepatit).

Conduita preventiv. Se va evita contagiunea. Se respect igiena alimentar (atenie la ap i legume). n caz de epidemie se administreaz

gamaglobuline intramuscular 2ml, care confer imunitate pentru 2-3 sptmni. Conduita curativ este cea obinuit n hepatita epidemic. Corticoterapia este util. n formele grave prelungite i recidivante muli autori recomand ntreruperea sarcinii.

OCLUZIILE INTESTINALE I SARCINA

n cursul sarcinii ocluzia intestinal este foarte rar, dar mai important. Exist dou categorii de ocluzii: a. ocluziile prin obstacol mecanic (ocluziile mecanice) sau ocluziile adevrate; b. sindroamele pseudo-oclusive prin ileus paralitic sau ileus adinamic, mai frecvente ca cele mecanice, explicate de unele procese patologice abdominale sau chiar de vecintate i de hipotonia gestaional a musculaturii netede intestinale.

a. ocluziile mecanice sunt cauzate (n ordinea frecvenei) de: 1. trangularea prin bride sau aderene, provenite de la: o laparotomie anterioar pentru apendicit (cele mai frecvente aderene

sunt cele n regiunea ileonului terminal), cezarian, o alt afeciune pelvin sau abdominal operat; procese inflamatorii pelvi-abdominale anterioare nechirurgicale (care au putut s formeze bride peritoneale sau epiploice). Aceste bride postoperatorii sau inflamaii sunt edemaiate de sarcin, iar uterul gravid ce crete, le ntinde i le modific poziia. 2. hernii externe - inghinal, crural, ambilical etc. 3. volvulus al intestinului (mai ales cel sigmoidian) favorizat de mesosigmoidita retractil. 4. compresiunea intestinului de ctre uterul gravid retroversat ncarcerat sau de uterul gravid cu mioame pe peretele posterior. 5. orice alt cauz de ocluzie mecanic, ce coincide cu sarcina, hernii interne, procese granulomatoase, tumori benigne i maligne.

b. sindroamele pseudo-oclusive prin ileus paralitic

sunt determinate de: hemoperitoneu, mai ales cel al sarcinii ectopice, inundaia peritoneal, fie hematocel constituit (hematocelul vechi poate s formeze chiar bride i s determine o ocluzie mecanic); apendicita acut la sfritul sarcinii; peritonitele puerperale i pelviperitonitele (de ex. cea postabortum); torsiunea unui chist ovarian; pielonefrita gravidotoxic; tromboflebitele utero - pelviene.

a. Ocluzia mecanic se manifest clinic prin: dureri abdominale colicative i micri peristaltice (ce evoc lupta contra obstacolului), spontane sau provocate i localizate ntr-un anumit loc (mai ales

aria periombilical); vrsturi; meteorism, adesea localizat (la o ans ileal etc.), cu timpanism la percuie; ns obinuit este generalizat. Cu ct obstacolul este mai sus, cu att distensia este mai mic. oprirea total a tranzitului intestinal; alterarea strii generale (o stare asemntoare ocului).

b. Pseudo-ileusul paralitic se manifest clinic prin: dureri abdominale difuze, fr colici, fr

peristaltism; absena vrsturilor; meteorism abdominal difuz, mai ales colic; oprirea incomplet a tranzitului intestinal; starea general mai puin alterat; concomitent cu acestea se constat tabloul clinic caracteristic procesului patologic care a determinat pseudo-ileusul paralitic (acesta fiind asimptomatic).

Conduita: n ocluzia mecanic tratamentul este ntotdeauna chirurgical, i pe ct

posibil, fr a aciona asupra uterului. Este obligatorie colaborarea cu chirurgul de specialitate. Dac meteorismul e accentuat i starea general e influenat, este necesar o pregtire preoperatorie prin aspiraie duodenal continu i reechilibrare hidro-electrolitic. Cnd sarcina e aproape de termen este uneori necesar s ncepem cu cezariana, pentru ca prin reducerea de volum a uterului s obinem un acces la leziunea obstructiv. Foarte rar, n volvusul sigmoidian este necesar cezarianhisterectomie, pentru creare cmpului operator. Dac exist deja peritonit, cezariana e contraindicat; dar dac e totui obligator necesar, atunci ea va fi urmat de histerectomie i drenaj. Tratamentul propriu-zis al ocluziei se face dup regulile obinuite chirurgicale. Dac o tumor a colonului stng este descoperit, atunci este necesar o colostomie de transvers. Uneori, dac condiiile o permit, unii specialiti recomand n sarcina avansat s se fac cezarian sau cezarian-histerectomie i colectomie.

n pseudo-ileusul paralitic este mai nti necesar s stabilim procesul patologic care l-a determinat (sarcina ectopic, apendicit, peritonit sau pelviperitonit, torsiunea unui chist de ovar, pielonefrita, ruptura uterin etc.), pentru a putea face un tratament cauzal direct, care e primordial. Ileusul adinamic propriu-zis nu necesit dect un tratament conservator cu aspiraie duodenal continu, reechilibrare hidro-electrolitic, administrare de miostin (prostigmin). Cnd ns diagnosticul de ileus adinamic nu e precis sau tratamentul efectuat nu e rapid eficient devine necesar laparotomia exploratorie.

APENDICITA ACUT I SARCINA Dintre afeciunile importante ale tubului digestiv, cele care se

asociaz mai frecvent cu sarcina sunt: apendicita i icterul dat de hepatita epidemic. Asocierea apendicitei acute cu sarcina este cu att mai important, cu ct apendicita acut prezint risc vital i necesit o sanciune terapeutic chirurgical ct mai urgent. Anatomia patologic. Contrar credinei clasice, sunt autori francezi (Merger, Tourris) care susin recent c poziia topografic a apendicelui este evident modificat, numai dac cecul este mobil. Ceea ce este particular n cazul asocierii sarcinii cu apendicita acut este faptul c leziunile evolutive ale apendicitei sunt deosebit de grave i extensive n ultimul trimestru de sarcin, n travaliu i n primele zile de lehuzie, evolund spre abces i mai ales spre peritonit generalizat.

Ceea ce este particular n cazul asocierii sarcinii cu apendicita

acut este faptul c leziunile evolutive ale apendicitei sunt deosebit de grave i extensive n ultimul trimestru de sarcin, n travaliu i n primele zile de lehuzie, evolund spre abces i mai ales spre peritonit generalizat.

Figura Schimbrile poziiei apendicelui n funcie de vrsta

de sarcin (MO luna, PP postpartum) (dup Baer i colab., modificat)

Simptomatologia clinic. n primele luni de sarcin, semnele apendicitei acute sunt acelea ale unei crize banale. De aceea vom descrie simptomele din ultimul trimestu de sarcin, simptome care sunt deseori fruste, atipice. Dei diagnosticul de apendicit se confirm doar n aproximativ 50% (Sharp 1994), totui este mai bine s se opereze un apendice normal, dect s se atepte pn se dezvolt peritonita generalizat. Durerea spontan este localizat n general n fosa iliac dreapt, ns uneori poate fi epigastric. Vrsturile sunt inconstante, disuria este frecvent. Febra este adesea moderat, dar uneori lipsete.

Pentru a cuta, prin palpare, sediul durerii este util ca gravida s stea n decubitus lateral stng. Aceast durere provocat este localizat fie n fosa iliac dreapt fie n flancul drept, fie n epigastru sau n hipocondrul drept. Se constat o hipertonie uterin, dar cu bti normale ale cordului fetal. Nu exist contractur parietal dect excepional.

Apendicita acut din primele zile de lehuzie (cea care apare mai trziu redevine obinuit) are tabloul clinic i mai ters i mai grav. Astfel se constat dureri difuze, diaree, balonare abdominal (lipsa contracturii), vrsturi tardive.

Evoluia este mai deosebit i mai grav (dect n afara

sarcinii) numai n ultimul trimestru, n travaliu i n primele zile de lehuzie, cnd apendicita acut se extinde rapid la peritoneu, realiznd cel mai adesea o peritonit generalizat (purulent sau septic difuz), fie un abces voluminos. Apendicita acut poate declana naterea prematur. Diagnosticul clinic se bazeaz pe simptomatologia mai sus menionat i pe febra moderat. Diagnosticul diferenial n primele luni se face cu: pielita dreapt; salpingita dreapt; colica renal dreapt; vrsturile gravidice; colecistita; parazitoza intestinal.

Tratamentul const n intervenie chirurgical urgent, drenaj i antibiotice. n primele luni de sarcin intervenia chirurgical nu ridic probleme speciale, ea fiind cea obinuit din chirurgia apendicular, adic n raport cu leziunile, neadresndu-se uterului i coninutului su. Sarcina este lsat s evolueze mai departe i pentru a evita un eventual avort n perioada post-operatorie, intervenia chirurgical este precedat i urmat de administrarea de opiacee, progesteron, antispastice i betamimetice. n ultimele luni de sarcin conduita e diferit. Merger recomand aceleai reguli de mai sus. El practic, n raport cu leziunile, apendicectomie cu sau fr drenaj. n caz de abces apendicular sa de peritonit el face incizie Jalaguier i instituie un drenaj larg. Toi specialitii recomand ca n cursul interveniei pacienta s fie nclinat spre stnga, ceea ce antreneaz o deplasare concomitent a uterului gravid i elibereaz regiunea ceco-apendicular.