Sarcina normalaUrmarirea sarcinii

Prima consultatie - obiectiveConfirmarea starii sarciniiPrecizarea debutului sarcinii si a termenului teoretic (DPN)Evaluare factori de risc:VarstaTalieGreutateContext socio-economicAntecedente medicale, obstetricale si ginecologiceAntecedente familiale ereditareTutun, alcool, droguriDeclararea legala a sarcinii:Formular care indica si data inceperii sarciniiPrescrierea examenelor biologice obligatoriiDepistarea trisomiei 21: informarea pacienteiIgiena sarcinii: recomandariPlan de monitorizare adaptat contextului clinic

Istoricul obstetricalSarcina actuala:GestatiaParitateaDPN: Formula lui Naegele: se adauga 9 luni + 7 zile la DUMObstetric wheelAcest calcul presupune un CM regulat de 28 de zileStarea generala de sanatate a gravidei

Analiza sarcinilor anterioare:Istoricul nasterilor la termen sau al nasterilor premature; tipul fiecarei nasteriIstoricul avorturilor repetate, spontane sau induseDurata sarcinilor anterioare, sexul, greutatea nou-nascutuluiIndicatia pentru o cezariana anterioaraComplicatiile sarcinilor si nasterilor anterioare: travaliu prematur, ruptura prematura de membrane, distocia de umar, hemoragia postpartum, diabet, HTA, deces fetal sau neonatal

Istoricul obstetricalAntecedentele medicale/chirurgicale/ginecologice:Metode de contraceptie utilizateInterventii ginecologiceCitologii PAPAfectiuni medicale: HTA, diabet, epilepsieInterventii chirurgicaleAlergii la medicamente

Antecedente familiale ereditare:Istoric familial de anomalii congenitaleTrombofilii

Semne clinice sugestive pentru diagnosticul de sarcinaSemne simpatice de sarcina:Cresterea tensiunii sanilorGreturi matinaleVarsaturi ocazionalePolakiurieCresterea volumului sanilor cu bombarea areolei si cresterea glandelor sebacee (tuberculii Montgomery)Examen cu specul:Col violaceuGlera cervicala absentaTuseu vaginalCresterea volumului uterului, cu umplerea fundurilor de sac vaginaleUter moale, mai accentuat la nivelul istmuluiAuscultatia batailor inimii fatului la detectorul ultrasonicIncepand din luna a III-a (mai putin la gravidele obeze)In primul trimestru:Luare in greutate: absenta sau minimaInaltimea uterului: nu se poate masura la palparea abdominalaBCF: nu se pot auzi cu stetoscopul Pinard

Confirmarea sarcinii examene complemetareUneori, nu este necesar niciun fel de test:Intarzierea menstruatieiDorinta obtinerii unei sarciniAparitia semnelor simpatice de sarcinaExamenul clinic: cresterea volumului uterin

Confirmarea sarcinii examene complemetareBeta-hCG:UrinarPlasmatic

Ecografie pelvina:Sacul ovular:Se vizualizeaza din saptamanile 5-6 de amenoreeImagine anecogena (lichidiana) intrauterina, inconjurata de o coroana ecogena (trofoblastul)Embrion cu activitate cardiaca:Se vizualizeaza din saptamanile 6-7 de amenoree

Examinarea ecograficaEcografie transvaginala: sac gestational

Ecografie transvaginala: embrion la 7 saptamani

Examinarea ecograficaEcografie transabdominala: masurare CRL

Sarcina normalaTermenul teoretic (DPN):DUM + 14 zile (inceputul gestatiei) + 9 luniRegula se aplica femeilor cu CM regulat la 28 de zile

Trimestrele de sarcina:I: 0 15 saptamaniII: 15 28 saptamaniIII: 28 42 saptamani

Modificari fiziologice in sarcinaTA:Normala < 14/8 cmHgProteinurie:Normala < 300 mg/lHLG:Leucocite: normal < 14-16000/mm3 hiperleucocitoza fiziologicaHemoglobina: normala > 10g/100ml hemodilutie fiziologicaTrombocite: normal > 150000/mm3Fosfataza alcalina:CresteVSH:Creste

Urmarirea sarcinii7 consultatii obligatorii:L3, L4, L5, L6, L7, L8, L9

Anamneza: intotdeauna

Examen clinic complet cu:CantarireMasurare TAMasurare temperaturaMasurarea inaltimii uteruluiIdentificarea eventualelor edeme

Bandeleta reactiva urinara:AlbuminuriaGlicozuriaIdentificare nitriti si leucocite in urina

Examene paraclinice in timpul primei consultatiiExamene paraclinice obligatorii:Grup sanguin si Rh:+/- grup si Rh ale sotului, daca femeia este Rh (pentru a stabili daca este necesara o imunizare anti-Rh dupa nastere)Serologie:RubeolaToxoplasmoza* Exceptie: cazurile deja imunizateIdentificarea aglutininelor neregulateVDRL si TPHAProteinuria si glicozuriaHemograma si analiza antigenului HBs sunt obligatorii in timpul sarcinii, insa se recomanda in luna a VI-a

Examene paraclinice in timpul primei consultatiiExamene paraclinice recomandate:Serologie:HIVCMVDepistarea biochimica a sarcinilor cu risc de trisomie 21Hemograma:pentru depistarea anemieiFrotiu cervico-vaginal:Daca a trecut mult timp de la ultima analiza

Sarcina si miopiaIn caz de miopie severa este necesar consult oftalmologic:Masurarea acuitatii vizualeExamen fund de ochiIdentificarea de leziuni retiniene:Sunt considerate contraindicatii ale eforturilor expulzive

Incompatibilitatea in sistem RhFemeia este Rh- si barbatul Rh+

Este necesara prevenirea imunizarii cu factor Rh

Optiuni:Determinarea factorului Rh fetal la inceputul sarcinii:Daca fatul este Rh+ este necesara preventia imunizarii Rh a mameiO doza unica injectabila de 300 g antiD la 28 de saptamaniSe iau masuri de preventie pentru toate femeile cu Rh- al caror sot este Rh+:O doza unica injectabila de 300 g antiD la 28 de saptamani

Prima ecografiePrima ecografie:Intre saptamanile 11-13 de amenoree (+++)

Scopurile acestei examinari:Se confirma sau se corecteaza varsta sarcinii prin:Masurarea lungimii craniocaudale (CRL)Masurarea diametrului biparietal (DBP)Diagnostic precoce al sarcinilor multipleDepistarea precoce a unor malformatii severe:AnencefalieDepistarea trisomiei 21 prin masurarea translucentei nucale (+++)

Examinarea ecograficaEcografie transabdominala: masurarea translucentei nucale

Sarcina gemelara bicoriala: un sac contine un embrion viabil (CRL 21,4 mm), al doilea sac contine un embrion oprit in evolutie (CRL 11,9 mm)

Examinarea ecograficaAnencefalie

Depistarea trisomiei 21 sdr. DownIn prezent, depistarea are loc prin estimarea riscului combinat:Se calculeaza in functie de 3 parametri:Varsta pacienteiDimensiunea translucentei nucale in primul trimestruMarkerii serici in primul trimestru

Femeilor din grupa de risc crescut (risc > 1/250) li se recomanda:Biopsia trofoblastului (biopsie de vilozitati coriale) in sapt 13Amniocenteza in sapt 17

Analiza cariotipului este singura care poate stabili diagnosticul trisomiei 21

Riscul pierderii fatului dupa biopsia trofoblastului sau dupa amniocenteza este de 1-2%

Amniocenteza

Monitorizarea in ambulatorFrecventa:Intr-o sarcina necomplicata o femeie trebuie consultata la fiecare 4 saptamani in primele 28-30 de saptamani de sarcina, la fiecare 2 saptamani pana la 36 de saptamani si apoi saptamanal pana la nastereMonitorizare:Mama:TAGreutateaPrezenta: cefalee, tulburari de vedere, dureri abdominale, greata, voma, sangerare, scurgeri vaginaleMasurarea inaltimii fundului uterinPozitia, consistenta, modificarile colului uterinFat:Frecventa cardiacaMarimea fatuluiCantitatea de lichid amnioticActivitatea fetalaPrezentatia si pozitia (tarziu in sarcina)

Urmarirea sarcinii bilant in luna a VI-aBilant paraclinic in luna a VI-a:AgHbsHemograma, trombociteSerologia toxoplasmozei, la nevoieDepistarea diabetului in sarcina la cazurile cu risc:Testul OSullivan:Glicemia a jeunGlicemia la o ora de la ingestia a 50g glucozaExamen urina:AlbuminuriaGlicozuria

Prezentatia pelvianaRadiopelvimetria:Programare pentru saptamana 37Pelvi-scan (scanopelvimetrie):Diametrul promonto-retropubian (PRP): normal >/= 10,5 cmDiametrul transvers median (TM): normal >/= 12,5 cmIndicele lui Magnin (PRP+TM): normal >/= 23, cu valori normale ale ambilor parametriDiametrul bispinos al stramtorii mijlocii pelvine: normal >/= 10 cmSimetria bazinului si aspectul regulat al concavitatii sacrale

Urmarirea sarciniiConsultatia si bilantul preanestezic:In luna a VIII-aAnalgezia peridurala

Urmarirea sarcinii Streptococul gr. BRecoltare vaginala pentru portajul streptococului B:In luna a VIII-aDaca rezultatul este pozitiv, se recomanda tratament antibiotic in timpul travaliului pentru a preveni riscul infectiei neonatale cu streptococ grup B

Concediile de maternitateConcediu prenatal (inainte de travaliul prevazut):Fara copii sau cu un singur copil in grija: 6 saptamaniCel putin 2 copii in ingrijire: 8 saptamani

Concediu postnatal daca nasterea este naturala:Fara copii sau cu un singur copil in grija: 10 saptamaniCel putin 2 copii in ingrijire: 18 saptamani

Femeile pot opta pentru:Concediu prenatal de doar 3 saptamani (daca detin un certificat eliberat de medic, care sa ateste ca starea lor de sanatate le permite prelungirea activitatii inainte de nastere) si sa beneficieze deConcediu postnatal de 13 saptamani pentru primul copil (16 saptamani in total)

Necesitatile nutritionale in timpul sarciniiMecanismele de adaptare ii permit femeii cu alimentatie normala, variata, cu stare de sanatate buna, sa duca la termen o sarcina normala, fara alte resurse suplimentare decat cele determinate de cresterea spontana a alimentatiei in sarcina

Castigul in greutate in cursul sarcinii este de 11-16 Kg

Femeia gravida necesita aproximativ 2400 kcal/zi. Aceasta reprezinta o suplimentare a dietei cu 350 kcal/zi

Consiliere igienico-dieteticaOdihnaIncetarea fumatuluiIncetarea alcooluluiIncetarea stupefiantelor (+/- sevraj)

Trei elemente suplimentare:Acid folic (pentru toate gravidele)Vitamina D (pentru toate gravidele)Fier (pentru sarcina gemelara sau anemie)

Suplimentarea cu acid folicPrevine anomaliile de inchidere a tubului neural

Femeile aflate la varsta reproducerii trebuie sa consume alimente bogate in folati: legume verzi cu frunze, legume uscate, citrice, etc

Pentru femeile care prezinta un grad de risc:Suplimentarea dozei de acid folic cu 5 mg/zi din momentul planificarii unei sarcini

Pentru femeile care prezinta risc ridicat: 5mg/ziFemeile avand antecedente de sarcina cu anomalii de inchidere a tubului neuralFemeile tratate cu medicatie antiepileptica

Pentru femeile fara antecedente si care doresc sa conceapa:Suplimentarea sistematica a dozei 0,4 mg/zi

Pentru a fi eficienta preventia trebuie sa fie inceputa cu 4 saptamani inaintea conceperii si sa continue 8 saptamani dupa aceasta

Suplimentarea cu vitamina D si fierSuplimentarea dozei de vitamina D:Doza unica de 100.000 UI de vitamina D (per os: o fiola) la inceputul lunii a VII-a

Suplimentarea dozei de fier:In caz de anemie (depistata la analizele din luna a III-a)Suplimentare de 30-60 mg de fier/zi, pana la corectarea anemiei