Post on 03-Apr-2018
transcript
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
1/74
Rolul internistului in diagnosticul,
urmarirea si tratamentul pacientului cu
AVC acut
Prof. Dr. L. Gherasim
Sinaia, aug, 2011
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
2/74
Teme
1. Probleme generale privind AVC acut
2. Etapele de asistenta medicala, evaluarea,diagnostica initiala in AVC acut
3. Etapele de management in AVC acut
4. Problemele de trat general (in urgenta)
5. Complicatiile medicale in AVC acut, diagn si trat
6. Complicatiile neurologice speciale si internistul
7. Probleme speciale de tratament
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
3/74
I Probleme generale privind AVC
acut
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
4/74
Terminologie
Deficit neurologic acut legat de patologievasculara cerebrala
Termeni folositi: stroke
AVC acut
Boala cerebrovasculara- termen mai larg
Precizarea subtipului de AVC (obligatoriu)
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
5/74
Clasificarea subtipurilor de stroke
STROKE
Stroke hemoragic
BCV (AS) Boala Embolism Stroke Cauzevase mari vase mici cardiogen criprogenic rare de
stroke
15 %
30% 25% 25-30% 5%20%
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
6/74
AVC acut- importanta pentru internist(1)
Boala cardiovasculara si AVC
Factori comuni: - AS vaselor mari extra si intracerebrale
- cardioembolismul- HTA cea mai mare prevalenta BCV
Factori de risc comuni
Elemente de evaluare partial comune
US Doppler, Ecocardiografie, ECG, ABPM Metode de tratament asemanatoare
Tromboliza, interventional, trat factori de risc
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
7/74
AVC acut- importanta pentru internist(2)
1. Diagnostic initial in urgenta (MF, urgentist, internist,neurolog , etc)
2. Implicarea in diag. etiologic(AS, cardioembolism, vasculite sistemice, boli de sistem,
trombofilii, infectii, etc)3. Urmarirea si trat complicatiilor medicale in AVC acut
(pulmonare, cardiace, septice)
4. Implicarea in tratamentul de urgenta(functii vitale, cresterea TA, prob. cardiace, echilibrul H-E
si glicemic, febra )
5. Probleme speciale de tratament( anticoagulante, antiplachetare, tromboliza)
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
8/74
AVC acut- urgenta majora
A 3-a cauza de mortalitate Mortalitatea pe termen scurt (30zile)
aprox 14-20%
- cauze neurologice-cauze generale, cardiovasculare
mai mare in stroke-ul cardioembolic Mortalitatea la 1 an-30%
Disabilitatea aprox 60% dintre supravietuitori AVCb. Alzheimer si dementa mixta
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
9/74
Mortalitaea in stroke la 5 ani (1)
Studiu Pacienti 5ani % stroke % cauze cardiace
Oxfordshire 675 45 36 34
Rochester 1115 53 27 24
Perth 370 60 27 31
Northern 980 41 15 29
Manhattan
Copenhagen 4165 60 32 23
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
10/74
Mortalitaea in stroke la 5 ani (2)
Mai putin de 50% din pac supravietuiesc la 5 ani
Primul an deces cauze neurologice
Dupa 1-2 ani-predomina cauzele cardiace Explic: - ateroscleroza cu determinari multiple
- cardiopatie structurala- diabetul zaharat- varsta avansata
Atentie ! - recurenta stroke- boala coronara- FA si complic. sale- I. cardiaca
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
11/74
II Etapele asistentei med. in AVC acut
Evaluarea diagnostica initiala
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
12/74
Etapele de asistenta in AVC acut
1. Recunoasterea rapida a semnelor de strokesi AIT
2. Apelpreluare de serv medic. urgente
3. Transport prioritar la unitatea optimcompetenta
4.
Triajul intial, evaluare complexa, diagnosticcorect, tratament adecvat
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
13/74
Evaluarea diagn. in departamentul de
urgenta (UPU)
1. Date de istoric (sumar)2. Examenul clinic general3. Examenul neurologic si scala de stroke
4. Explorari minim necesare (initiale)
Stabilizarea pacientului (obligatoriu): A, B, C Airway
Breathing Circulation
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
14/74
Examenul pac. cu suspiciunea AVC acut
1. Evaluarea clinica este esentiala
2. Explorari biologice in urgenta
Glicemie Hemograma
Electroliti INR, aPTT
Functie renala Saturatie O2
Markeri ischemie miocardica
3. Explorarea imagistica cerebrala
CT cerebral (fara contrast) sau RMN
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
15/74
Examenul clinic general
Ex. complet si rapid
1. Patologia cardiovasculara
TA, FC, aritmii, SCA, ICDeterminari aterosclerotice
ECG-obligatoriu
2. Comorbiditati comuneDZ, BPOC, hepatop. cr.
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
16/74
Examenul neurologic
Medicul prim care examineaza pacientul(MF, Spec. urgente, MI, neurolog)
Examen standardizat
- test FAST (Face, Arm, Speech)- test ROSIER sensibilitate 82%, specificitate 83% val. predic. pozit. 89%, predictiv neg 73%
Examenul neurologic un continuum- UPU centru de urgente neuro vasc (CS)
Scale: - Glasgow Coma Scale- NIHSS (NIH Stroke Scale)
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
17/74
Diagnosticul diferential initial in AVC acut
Hipoglicemie
Encefalopatie hipertensiva
Stare postcriticaAlte tiprui de encefalopatie
Traumatisme
Aritmii cu tulb. hemodinamice
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
18/74
Explorarea imagistica cerebrala(1)
Explorare f. f. urgenta
- Exclude hemoragia
- Alte cauze probabile- Accident ischemic tromboliza?
CT cerebral sau RMN- Modificari ischemice precoce
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
19/74
Explorarea imagistica cerebrala(2)
Date obtinute- Leziune ischemica vs hemoragica
- Sediu (indirect vasul afectat)
- Lez. unica sau multipla- Penumbra ischemica ?
- Edem cerebral ?
Pacient eligibil pentru tromboliza ?
Imagistica vasculara cerebrala ?
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
20/74
Este necesara evaluarea ecocardiografica?
In AVC ischemic necesara urgenta ?
TTE - ex de rutina:- mase sau trombusi cardiaci
- modificari valvuare- functia ventriculara (+AS)- anomalii mobilit. parietala
TEE - trombi AS(VS)- vegetatii (valve native sau protetice)- lez AS aorta proximala- FOP si anomalii sept interatrial
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
21/74
III Etapele de management in AVC acut
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
22/74
Managementul AVC ischemic acut
Urgenta medicala majora
Sisteme complexe de ingrijiri specializate in AVC (unitatide stroke, unitati de urgente neurovasculare)
Ghiduri multiple European Stroke Organisation 2008 American Stroke Association 2007 Royal College of Physicians 2008 European Stroke Initiative 2008 Societatea Romana de Neurologie 2009
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
23/74
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
24/74
Etapele de trat in AVC acut
1. Trat. conditiilor generale (stabilizarea)
2. Trat. specific conditiei neurologice
3. Profilaxia si trat. complic. neurologice simedicale
4. Preventia secundara precoce
(in special SCE, AIT)
5. Reabilitarea precoce
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
25/74
IV Problemele tratamentului general(in urgenta)
T t t l l p ti i AVC
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
26/74
Tratamentul general
suportiv in AVC
acut
La toti pac cu AVC, in special cu stare critica
1. Ventilatie eficienta, eventual adm O2
2. Controlul functiilor cardiace (ex. aritmii, ischemie)
3. Controlul TA4. Controlul echilibrului glicemic
5. Controlul echilibrului hidroelectrolitic
6. Controlul febrei, hiperpirexiei
7. Prevenirea si trat. complic. severe
(tulb. deglutitie, pneumonie aspiratie, IU, etc)
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
27/74
Probleme cardiace in AVC acut (1)
Frecvente (la >60% din AVC)
La toate tipurile de AVCDe stabilit:
1. Sunt cauza directa a AVC (ex SCE)2. Sunt induse de AVC acut
3. Sunt tulb. coexistente
Grupe mari de probleme cardiace in AVC- Tulb. de ritm si conducere
- Ischemia si necroza miocardica
- Disfunctia VS si IC
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
28/74
Probleme cardiace in AVC acut(2)
Prob cardiace in primele zile (1-3) de la debut AVC
Evaluareurmarire:
Ex. clinicECG (+/- monitorizare)
Dozarea troponina
Eventual BNP sau NTproBNPEventual ecocardiografie (de ex suspiciunea
de SCE, etc)
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
29/74
Controlul TA in AVC ischemic acut (1)
Modificari potentiale ale TA - HTA veche sau nou descoperita- raspuns hipertensiv acut- hipotensiune (rar)
Definirea HTA sau raspuns hipertensiv acut
= TA 140/90mmHg, 2 inregsitrari in primele 24 ore= 75% din AVC ischemice si 80% hemoragice
Caractere: mare prevalentanatura autolimitatasemnificatia prognostica
Raspuns hipertensiv initial se reduce in 10-12 ore si inprimele zile
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
30/74
Controlul TA in AVC ischemic acut (2)
Mecanisme patogenice:
1. HTA veche, incomplet tratata
2. Injurie a centrilor cerebrali prin evenimentul
neurologic3. Cresterea tonus simpato-adrenergic SRA
4. Cresterea pres. intracraniene (HIC, edem)
5. Alte conditii si factori stresanti( cefalee, durere, hipoxie, etc)
Tratamentul HTA in AVC acut
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
31/74
Tratamentul HTA in AVC acut
(ischemic) (3)Prealabil tratamentului:
- controlul volemiei- controlul tulb cardiace (aritmie, ischemie, disf VS,etc)
Indic de trat farmacologic in primele 24 oreTAS>220mmHgTAD>120mmHg
Scaderea TA lent, aprox 15%/24 oreExceptii: ischemia cardiaca acutaencefalopatia hipertensivaIC, insuf renala
Controlul TA in AVC ischemic
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
32/74
Controlul TA in AVC ischemicacut (4)
Riscurile val mari ale TA: edem cerebraltransf hemoragicarecurenta AVC
Riscurile scaderii importante a TA scaderea PP in reg ischemice agravare neurologica
- Valori optime TA sist 150mmHg (1-3 zile)
- Autoreglarea (remisa, anulata) in zona de penumbra
- pres de perfuzie >, pt mentinerea debitlezional
- vase dilatate (ischemie, acidoza)
Agenti farmacologici in HTA din
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
33/74
Agenti farmacologici in HTA din
AVC acut
Agentul Doza Timpinjumatatire
Labetolol 5-20mg (bolus 3-6 ore
la 15min300mg)Hidralazina 5-20mg bolus 1-4 ore
la 15 min
Nitroglicerina 20-40mcg/min 3-5minNicardipina 5-50mg/ora 0,5-4 ore
Enalapril (?) 1,25-5mg bolus 1-4 ore
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
34/74
Trat HTA in AVC acut ischemic
Alte elemente:- Scaderea TA nu
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
35/74
Alte elemente de trat in AVC acut (1)
1. Trat hiperglicemiei
-2/3 din pac au hiperglicemie, cauze multiple
- hiperglicemia mareste injuria cerebrala
(acidoza tisulara, ROS > permeabilit ++)
- trat insulinic- glicemie >180 mg/dl sau lavalori 145-185 mg/dl
2. Febrahiperpirexia
- AVC cu b. bacteriana (EI)- complicatie a AVC
- AVC induce febra
Favorizarea edem cerebral si progresia lez neurologice
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
36/74
Alte elemente in trat AVC acut (2)
Trat febra: paracetamol 2-3 cp/ziidentificarea cauzeiinducerea hipotermiei (!)
3.Tulburari hidroelectrolitice- in general contractia de volum scade perfuzia
cerebrala si functia renala
- NU sol hipotone (glucoza 5% sau sol salina 0,45%)- risc de edem cerebral
- Atentie: exces de volum!
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
37/74
V Diagnosticul si tratamentulcomplic medicale in AVC acut
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
38/74
Complicatiile medicale (1)
Complicatii pulmonareInfectiile pulmonare si pneumonia de aspiratie
Edemul pulmonar neurogen
Tulburarile pattern-ului respiratieiPatologie pulm in ventilatia mecanica
Complicatiile cardiace
Infarctul miocardic acut
Modificarile ECG ale repolarizarii
Aritmiile
Cardiomiopatia neurogena de stres
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
39/74
Complicatiile medicale (2)
Tromboembolismul venos
Disfagia orofaringiana
Infectia urinara si disfunctiile urologice
Sangerarile gastrointestinale
Tulburarile de nutritie
- Aprox 50% din mortalitatea in AVC acut, princomplicatii medicale
C li tiil l (1)
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
40/74
Complicatiile pulmonare (1)Pneumoniile
- Aprox 60% prin mec. de aspiratie- Alterarea mecanismelor de protectie
- Factorii de risc sau conditii predispozante
- disfagia (prin deficit neurologic)- alimentatia nazogastrica
- alterarea starii de constienta
- Disfagia ca factor principal
(evaluarea clinica, videofluoroendoscopie, etc)
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
41/74
Complicatiile pulmonare (2)
- In primele zile sau ulterioara/ imobilizare- Date clinice si Rx
- Ex microbiologic: Peptostreptococus
Fusobacterium nucleatum
Bacili Gram neg (49%)Anaerobi (16%)
Infectii mixte (aerobi si anaerobi)
Tratament - Clindomicina (prima linie)
- Amoxicilina clavulanat +/- metronidazol- St anaerobi, Gram neg, S aureus
Importanta prevenirii
evaluarea disfagiei
nul per os
Afectari cardiace in AVC acut
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
42/74
Afectari cardiace in AVC acut
(complicatii)
Infarctul miocardic / ischemia
Modificari ECG ale repolarizarii
Aritmii cardiaceEdemul pulmonar neurogen
Cardiomiopatia neurogena de stres
Trombembolismul venos
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
43/74
Complicatii cardiace in AVC acut (2)
- Frecvente, la 60-70% din pacienti- Majoritatea pac au afectiuni CV sau factori de risc
- Stroke-ul este echivalent de risc de b coronara
- De stabilit:
1. Tulb CV sunt produse de stroke
2. Sunt cauza directa a stroke-ului
3. Sunt fenomene coincidente
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
44/74
Modificari ECG de repolarizare (3)-La aprox 90% din pac cu stroke
- hemoragia subarahnoidiana- HIC
- stroke ischemic si AIT
- Ipoteze patogenice:injurie miocardica prin hipercatecolamine
ischemie miocardica subendocardica, antedatand stroke-ul
- Tipuri de modificari:
subdenivelari STanomalii ale undei T
prelungirea interv QTaprox 50%
aparitia de unde U
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
45/74
Modificari ECG de repolarizare (4)
Subdenivelari ST (putin specifice)
- aprox 1/3 in AVC acut
- semnificatie - vechi? noi? regresie? enzime?
Anomalii ale undei T
- aprox 15%
- izolate ? asociate cu ST?- undeT inalte cerebrale
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
46/74
Aritmiile cardiace in AVC acut
Telemetrie la 6-25% din pacienti au aritmii
- majorit antedateaza S (FA, ESA sau ESV)
- FA parox---- la 10-15% din pac
Mecanisme patogenice : ischemia miocardica
disfunctia ventricularatulb electrolitice/acidoza
neurogen
FA mai frecv: stroke-ul afectare hemisferul drept si leziunipricapsulare
Patogeneza neurogena: stimulare simpatica-efluxK-supraincarcare cu calciu mionecroza
/
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
47/74
Ischemia/Infarctul miocardic acut
- Frecvente la 6-12% in stroke-ul acut- Diagnostic dificil: istoric?
date de anamneza
modif ECG atipice sau tipice
posib de explorari limitate in urgenta
- Biomarkeri de necroza
- troponina T sau I la 17% din pac
- risc relativ de mortalitate OR 3,2- cresteri moderate ale T si in disfunct ventric neurogena
- alti biomarkeri de necroza in disfunctie VS (evaluaremulti markeri)
d l l
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
48/74
Edemul pulmonar neurogen
- Forma speciala in stroke , traumatisme cerebrale
- Deosebit de EPA cardiogen la pac cu stroke si patologie CV(tahiaritmii, ischemie mioc, HTA etc)
- Mecanism patogenic- partial cunoscutPcP normala
Hiperstimulare simpatica redistributia sangelui in circ pulm cresterea permeab capilare +/- cresterea postsarcinii VS
- Diag clinic si radiologic- excluderea - EPA cardiogen
- detresa acuta resp a adultului- Trat: Diuretice iv
DobutaminaVentilatie mecanica
Cardiomiopatia neurogena de stres
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
49/74
Cardiomiopatia neurogena de stres(CNS)(1)
-
Apare la 10-30% din pac cu HIC, stroke ischemic sau traumatismcerebral- Diag modif - ECO
- ECGfaza repolarizare- cresteri moderate T, CKMB, BNP
Tulb de motilit parietala segm medioventric sau bazal- rar hipokinezie difuza- nu se coreleaza cu un terit coronar- rezolutie in zilesapt
Eventual aritmii ventric (cortex insular)- Diagn dificil cu ischemia miocardica/infarct- Asemanare cu Tako-thsubo- Mecanism patogen - stunning ischemic prin spasm artere epicardice sau
disfunctie microvasculara
- injurie miocardica prin hipercatecolamine
Tromboembolismul venos in AVC
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
50/74
Tromboembolismul venos in AVC
acut(1)
1. TVP- aprox 30-50%
- metode optime de diagn:US Doppler, RMN
- majorit asimpt (gamba)
- la membrul cu deficit motor+/- bilateral
2. Embolia pulmonara (EP)
- a 3-a cauza de mortalitate in AVC acut
- in special in TVP inalte (simpt/asimptomatice)
- la pac fara profilaxie
Tromboembolismul venos in AVC
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
51/74
Tromboembolismul venos in AVCacut(2)
Factori de risc: factori neurologici si cerebrali
varstaTEV in istoricFA
deshidratareaTromboprofilaxia
-metode mecanice - eficaitate indoielnica- la pac fara profilaxie farmac.
# ciorapi elastici, CPI, benzi elastice?- tromboprofilaxia farmacologica
HNFHGMM
Fondaparinux
Tromboembolismul venos in AVC
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
52/74
Tromboembolismul venos in AVCacut(3)
Recomandari in ACCP VIII 20081. Pacienti cu mobilitate restrictionalaHNF sau
HGMM (IA); ex. Enoxaparina 0,4 mg/zi
2. Pacienti cu contraindicatii pt Ac: compresiepneumatica intermitenta sau benzi elastice (IB)
3. Stabilizare neurologica (in medie 24 ore)
4. HGGM preferate, chiar la Cr 2-3mg/dl, >75 ani
5. Durata profilaxiei variabila (minim 10-14 zile)program de recuperare efectiv
6. Profilaxia in stroke-ul hemoragic individualizatemijloace mecanice (IB), HNF (2C)
Infectia urinara si disfunctiile
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
53/74
Infectia urinara si disfunctiileurologice
1. IU - cistita acuta sau cu evol prelungita sau recidivanta- peilonefrita acuta
- sepsisFactorul principal: - cateterismul vezical - sondare
prelungita- sonda urinara cat mai putin
Bacteriologia: E coli; Proteus mirabilis, PiocianicTratament conform antibiogramei, prelungit2. Disfunctii urologice: incontinenta, pareza vezicala
(hiperreflexia detresor sau hiporeflexia)cauze urologice, fara legatura cu stroke
Sangerearea gastrointestinala in AVC
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
54/74
Sangerearea gastrointestinala in AVCacut
- aprox 2-3%
- Cauze: - antecedente digestive nesemnalate
- stroke sever- alterare severa stare constienta
- absenta alimentatie parenterale
- cauze iatrogene*Heparinele in tromboprofilaxie nu au risc de HDS
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
55/74
VI Complicatiile neurologice -atitudinea in urgente
C li iil l i
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
56/74
Complicatiile neurologice
1. Edemul cerebral
2. Transformarea hemoragica
3. Recurente stroke4. Stroke-ul in progresie
5. Infarctul cerebral multiplu
6. Silent stroke7. Tulburarile cognitive dupa stroke
Ed l b l
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
57/74
Edemul cerebral
- Complicatia precoce (>24 ore3-5 zile) in AVCischemic
- In AVC ac major: infarct mare (ACM) sau
cerebelos- Diag: - clinicsd de hipertensiune IC
- ex FO?
- diag imagistic- CT, RMN- Patogenie: combinatia de edem vasogen si
edem citotoxic
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
58/74
PPC
PICvasodilatatiei
VSC
Elemente vasogenice in edemul cerebral prin ischemie cerebrala
PPC= pres perif cerebrala, VSC=volum sanguin cerebral, PIC=pres intracerebrala
Ed l b l
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
59/74
Edemul cerebral
Obiective trat: 1. scaderea pres intracraniene
2. mentinerea adecvata a presiunii deperfuzie
3. prevenirea hernierii cerebrale si aleziunilor secundare
In urgenta: diuretic iv
manitol
eventual hiperventilare (pc
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
60/74
Recurenta stroke
- In toate tipurile de stroke
- Recurente precoce frecvente:- ateromatoza vase mari
- EI (netratata)
- proteze valvulare
- trombi intracardiaci
- Recurente - precoce (
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
61/74
VII Probleme speciale de diag si
tratament
Trat anticoagulant in AVC
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
62/74
co gu VCischemic
- Trat controversat- ce tip- cand, cum- la cine- riscuri
- Recomandari clare pentru trat Ac in preventia
secundara (in special SCE)- Studii cu HNF, HGMM, ACO, noi Ac- Studii: IST(HNF); TAIST (tinzaparina); HAEST
(dalteparina); FISS (nadroparina); TOAST (heparinoiddanaparoid)
Trat anticoagulant in AVC ischemic
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
63/74
g(acut) (2)
Efecte benefice (potentiale)
1. Prevenirea recurentei stroke ( risc maxim
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
64/74
gacut (3)
Riscul transformarii hemoragice:(micropetesiihematom constituit)
- studii necropsice 50-70% din pac Ac+- aprox 30% in SCE
- la RMN la 3 sapt60%- Asimptomatic (neurologic) sau agravare neurologica- Mai frecv: - varstnici
- HTA necontrolata- infractele moderat-mari- factori generali de sangerare
Trat anticoagulant in preventia AVC
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
65/74
g precurent (precoce) (1)
- Prima indic in AVC ischemic:- in primele zile
- in special SCE, FA sau stroke criptogenic
- Recurenta intre 5-8% in primele 14 zile(FA-ACO)- Metaanaliza 2007, 2646 pac, 7 studii clinice, FA
trat Ac (HNF, HGMM vs ASA)
- AVC recurent 3% vs 4,9%
- crestere HIC 2,5 % vs 0,7%
Trat anticoagulant in preventia AVC
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
66/74
g precurent (2)
- Concluzii: Trat Ac9 cazuri AVC recurente per 1000 pac trat
9 hemoragii cerebrale simptomatice
- Indic: stabilite individual, raport risc/beneficii
- scorul CHADS 2 mic, FA nonvalv- trat AC dupa 2-3 sapt,
evita risc HIC- risc crescut : - FA si scor CHADS2
- valvulopatie mitrala
- valve protetice
- tromboza intracardiacaAnticoagularea mai aproape de debut AVC
- Ghidul AHA/ASA 2007 si ACCP 2008
- nu anticoagularea precoce (imediata) in AVC ischemic acut
- risc sangerare , beneficiu ?
Trat anticoagulant in preventia AVC
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
67/74
g precurent (3)
- Totusi ACCP VIII, mentioneaza anticoagularea precoce- AVC cardioembolic cu:
- trombi intracardiaci
- valve mecanice
- FA
- stenoza vasului cu trombus intraluminal
- Anticoagularea incepe la 24-48 ore dupa eveniment initial
- stabilizare neurologica
- excluderea contraindic (neurologice si generale)
- Eventual anticoagulare precoce (>24 ore) dupa tromboliza, daca areindicatie
Trat anticoagulant in AVC ischemic acut
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
68/74
Trat anticoagulant in AVC ischemic acut
- Se incepe cu heparina (HNF, HGMM)Ex: enoxaparina sc la 12 ore(1mg/kg X2)- Doze mici pt preventia TEV
- nu cresc riscul hemoragic sau transf hemoragica
- ACO pt prfilaxia sec, in special SCE- Respectarea contraindic neurologice si generale
- Ac precoce, exclusa in:- infarctele cerebrale mari
- HTA necontrolata- embolismul cerebral in EI
- Obligativ. evaluarii imagistice cerebrale, dupa inceperea trat.
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
69/74
Medicatia antiplachetara in AVC acut(2)
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
70/74
Medicatia antiplachetara in AVC acut(2)
Obiective:
- reducerea recurentei
- reducerea disabilitatii
- reducerea mortalitatii (termen scurt si lung)
Medicatia antiplachetara in AVC acut(3)
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
71/74
p ( )Studii
Studiul IST (International Stroke Study)19435 pac, ASA 300mg/zi
primele 48ore de la debut AVC
- Recurenta la 14 zile-----2,8% vs 3,9 %- Deces si dependente-----61,2% vs 63,5%
la 6 luni
Studiul CAST(Chinase Acute Stroke Trial)
- 20106 pac; ASA 160mg/zi
primele 2 zile de la debut
- reducerea mortalitatii globale 3,3 % vs 3,9 %
(cu 14%)
Medicatia antiplachetara in AVC acut(4)
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
72/74
p ( )
- Analiza la pac cu AVC si FA in studiile
IST si CAST
Reducerea recurentei precoce a stroke-ului
Ameliorarea starii functionale la 6 luni
Medicatia antiplachetara in AVC acut(5)d
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
73/74
Recomandari actuale(ACCP VIII si
AHA/ASA)
- In primele 48 ore de la debut AVC- conditie neurologica stabila
- Doza intre 325-81 mg/zi-
Nu se adm la pac care iau concomitent Ateplaza, ACO sau heparina iv?- Stop! la pac care dezvolta hematom cerebral- In AVC cardioembolic trat anticoagulant
ASA in caz de contraindic pt anticoagulare- Important evaluarea risc (scor CHADS2 si HES)
(pt anticoag sau aspirina)ACO +aspirina fara beneficiu(terapie duala) risc crescut de AVC hemoragic
Cardiomiopatia neurogena de stres(2)
7/28/2019 Prof.leonida Gherasim-Rolul Internistului in Diagnosticul Si Tratamentul AVC
74/74
C d o op eu oge de s es( )
- Leziunile cortex insular
- Rol direct cardiotoxic al hiperstimularii S si hipercatecolemiei- Histologic: leziuni tipice de miocitoilza (necroza cu benzi de
contractie intalnite in CCH+++)- Mecanism: hiperstimulare S- postsinaptica
cresterea prod de 3.5-AMPc
influx patologic de Ca
reducerea generarii de ATP
necroza cu benzi de contractie