+ All Categories
Home > Documents > alex proiect avc

alex proiect avc

Date post: 01-Jul-2015
Category:
Upload: alexandra-ciuculan
View: 5,212 times
Download: 4 times
Share this document with a friend
54
Scoala postliceeala F.E.G Brasov LUCRARE DE PRACTICA Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientilor cu accident vascular cerebral
Transcript
Page 1: alex proiect avc

Scoala postliceeala F.E.G Brasov

LUCRARE DE PRACTICA

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientilor cu accident vascular cerebral

Cursant: Boricean (Baila) Elena Clasa:A.M.G III C

Page 2: alex proiect avc

CUPRINS

-Introducere -Cap I Anatomia şi fiziologia sistemului nervos central-anatomia sistemului nervos central-fiziologia sistemului nervos central

-Cap II Accident vascular cerebral - definiție - etiologie - simptomatologie - tratament - evoluţie, complicaţii, prognostic

-Cap III Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientilor cu accident vascular cerebral - Rol propriu - Rol delegat - descriere tehnici

-Cap IV Studiu de caz - Culegerea de date - Grilă de dependenţă - Investigaţii - Plan de îngrijire

- Bibliografie

2

Page 3: alex proiect avc

Capitolul 1

Anatomia si fiziologia sistemului nervos central

Functionarea organismului depinde de functiile izolate ale diferitelor organe, coordonate.

controlate si conduse de sistemul nervos.Aceasta coordoneaza activitatea tuturor organelor precum si relatiilor organismului ca intreg

cu mediul expern.Datorita coordonarii si reglarii nervoase mentionate organismul se comporta ca o unitate

functionala.Proprietatea sistemului nervos de a realize aceasta coordonare se numeste functie

integrative.Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos , dar organul de integrare

propriu-zisa care subordoneaza si functiile celorlalte etaje este scoarta cerebrala.Se deosebesc un system nervos vegetative si un system nervos al vietii de relatie, alcatuit din

sistem nervos central si sistem nervos periferic.Sistemul nervos vegetative nu este cum se credea in trecut un sistem autonom independent,

este o componenta a sistemului nervos care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa .Activitatea sa este reglata de regimentele superioare ale sistemului nervos central si in mod

special de scoarta.Sistemul nervos vegetative – coordoneaza activitatea organelor interne, bataiile inimii si

presiunea sanguina, distributia sangelui, frecventa miscarilor rspiratorii, secretia, etc.Cele doua componente ale sistemului nervos vegetative simpaticul si parasimpaticul,

exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste : unul stimuleaza, celalalt inhiba.Excitatia simpatica mareste metabolismul , deci creste caldura, glicemia, accelereaza bataiile

inimii, diminueaza circulatia periferica si creste circulatia cerebrala.Parasimpaticul are actiune antagonista - el creste anabolismul.Sistemul nervos este constiuit din elemente esentiale:Neuronul - celula nervoasa propriu – zisa si nevroglia – tesut de sustinere .Neuronul unitatea anatomo – functionala a sistemului nervos este alcatuita din corpul celular

si prelungirile sale.Acestea sunt: axonul - prelungire de obicei unica si lunga prin care influxul nervos pleaca de

la celula; si dendritele – prelungiri scurte prin care influzul vine la celula.Fibra nervoasa – este continuarea axonului si este constituita dintr-un fascicul de

neurofibrite, numite chidrax invelite sau nu de o teaca de mielina Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaza o legatura intre doi neuroni , legatura care

poarta denumirea de sinapsa.Circulatia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singura directie, de la cilindrax,

si corpul celular.Energia care circula de-a lungul fibrei nervoase se numeste impuls nervos.

3

Page 4: alex proiect avc

Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie catre centru ( calea senzitiva ) si un neuron aferent care conduce influzul de la centru la periferie (calea motorize ).

Excitatiile mediului extern si excitatiile pornite de la muschi, tendoane, articulatii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie; In excitatiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos central vegetative.

Aceste senzatii sunt receptionate de organe specializate, numite receptori, care poti fi - extrareceptori, care culeg excitatiile pornite de la mediul extern ;

- proptoreceptori care culeg informatii de la muschi , tendoane, articulatii ;- interoceptori care culeg excitatiile viscerale.

Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori si vegetativi.Pe calea lor vin informatii de la periferia corpului, sau din organelle interne care vor merge

prin intermediul neuronului senzitiv spre centru, influzul nervos transmitandu-se spre organele efectuare pe calea neuronului motor, a nervilor motori.

In general nervii periferici sunt mixti leziunea lor provocand tulburari chimice , motorii si sensitive.

Din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi si nervi rahideieni.

SNC – este alcatuit din encefal care este format din doua emisfere centrale. Formatiunile de la baza craniului, triunchiului cerebral, cerebel si maduva spinarii.Emisferele cerebrale – prezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos Fiecare dintre ele cuprind cate patru lobi : frontal, parietal temporal si occipital.Acestia sunt impartiti prin santuri si circumvolutii.

Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba.Substanta cenusie – prezinta numeroase cellule de diferite forme si dimensiuni , alcatuind la

suprafata scoarta cerebrala , iar in profunzime nuclei cenusii centrali . In scoarta se regasesc 14 miliarde de celule.Substanta alba – este formata din fibre nervoase care realizeaza legatura intre diferite zone

corticale ( fibra de asociatii ) , legatura intre cele doua emisfere ( fibre comisurale – corpul calos ) si legatura intre diferite etaje ale sistemului nervos central ( fibre de protectitie)

Coordonand functionarea sistemului nervos , scoarta cerebrala controleaza intreaga activitate a organismului .

Ea detine in primul rand functia de reprzentare si selectionare , de elaborare a ideilor – gandirea ( rationamentul ) , denumita de Pavlov “ activitate nervoasa superioara”

Spre deosebire de reflexele neconditionate , care sunt inascute , reflexele conditionate sunt dobandite , aparand in cursul existentei individului , determinate de conditii diferite si variate ale mediului extern.

La nivelul scoartei se realizeaza integrarea superioara, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbarile mediulu extern, inregitrate cu finete si precizie, precum si legatura dintre parti ale organismului. Lobul frontal – corespunde circumferintei centrale ascendant, este sediul neuronului motor central, deci mediul miscarilor voluntare.

Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii ( paralizii), tulburari in articulatia vorbirii ( disartrie sau anartrie ), tulburari de comprtament.

Lobul parietal – este mediul cortical, analizatorului sensibilitatii generale.La acest nivel se realizeaza sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate.

4

Page 5: alex proiect avc

Leziunile lobului parietal se vor insoti deci, de tulurari privind aprecirea volumului si a formei obiectului ( stereagnezie ), a greturilor ( barestezie ), privind discriminarea tactila ( aprecierea distantei dintre doua atingeri ale pielii ).

Distrugerea totala duce la agnezie tactila , adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectivului respectiv.

Lobul temporal - cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv. Surditatea verbala ( bolnavul aude , dar nu intelege ), halucinatii auditive, tulburari de

echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul ( cecitate verbala ) incapacitatea de utilizare a obiectlor si de efectuare a gesturilor obisnuite ( apraxie ), uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris ( afazie senzoriala ). Lobul occipital – este sediul capatului cortical al analizatorului visual.

Leziunea sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere ( halucinatii vizuale ) Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striate. Diencefalul – este alcatuit in principal din : talamus, statia cea mai importanta de releu pentru toate fibrele sensitive, care merg dspre scoarta cerebrala ( leziunile talamusului provocand grave tulburari de sensibilitate ) si hipotalamus – coordonatorului sistemului vegetativ si al sistemului endocrine. Corpii striate – formati dintr - un numar de nuclei de substanta cenusie, au un rol deosebit in realizarea miscarilor autonome. Si a tonusului muscular fiind segmental cel mai important al sistemului extrapiramidal .

Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindrom extrapiramidal.

Triunchiul cerebral – este prima portiune cuprinsa in cutia craniana , in prelungirea maduvei spinarii.

Tinand seama de importanta centrilor nervosi ( respiratorii, circulatori, de deglutitie,) a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral , leziunile acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale.

De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care indeplinesc importante functii motorii si sensitive.

In sfera muschilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative , in trunchiul cerebral se gasesc se gasesc o serie de muschi nespecifici care alcatuiesc formatiune reticulara care are loc in transmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari extero si interoceptive contribuind la edificarea starii de veghe. ( de constiinta )

Cerebelul - asezat in fosa superioara a cutiei craniene , este alcatuit din doua emisfere laterale cu rol in coordonarea motorize si o regiune mediana , care contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibului , numit vermis

El este legat de neurax prin pediculii cerebelosi.Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si coordonarea miscarilor.Maduva Spinarii – ultima portiune a sistemului nervos se prezinta sub forma unui cilindru de

substanta nervoasa care incepe de la bulb si se termina la L2 .Este impartita in doua jmatati simetrice , fiind formata din substanta cenusie .Substanta cenusie este situate central si imbraca aspectul literei “H “.Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare sensitive , iar cele

laterale au functii vegetative.Substanta alba este alcatuita din cai motorii descnendente si cai sensitive ascendente.In fiecare jumatate de maduva se disting trei coordonate de substanta alba , separate de

emergentele radacinilor anteriore ( motorii ) si posterioare 9 senzitive )Cordonul anterior contine fascicolul piramidal direct.Cordonul posterior contine fascicolele Goll si Burdanch , care condc spre centrii superiori

sensibilitatea tactila si profunda constienta .

5

Page 6: alex proiect avc

Cordonul lateral contine o serie de fascicle ascendente care conduc spre centri superiori informatii legate de sensibiliatea termica , dureroasa si peofunda inconstienta.

Tot la nivelul cordonului lateral coboara fascicolul piramidal incricisat, si caile extrapiramidale spre celula neuronului periferic , aflata in cordoanele anterioare , de unde porneste calea motorize finala.

Leziunile maduvei provoaca grave leziuni sensitive , motorii si vegetative.La nivelul dintre cele doua radacini – anterioara ( motorie) si posterioara ( senzitiva ) - se

formeaza nervii rahidieni.Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura , ganglinul spinal, care contine corpul

celular al primului neuron senzitiv periferic.Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici.Sistemul nervos central ( encefalul si maduva spinarii ) este acoperit si protejat de cele trei

foite meningiene: DURAMATER –o membrane fibroasa in contact cu osul , ARAHNOIDA - o foita subtire care captuseste fata interna a duramaterului si PIAMATER - un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos.

Spatiul sudarahnoidian cuprins intre piamater si arahnida contine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat in ventriculi de catre plexuri coroide si patrunde in spatiile subarahnoide prin orifiuciul lui Magendie si Laschka.

In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati SISTEM VENTRICULAR , in care se formeaza si circula LC .In emisfera se fala ventriculii laterali I si II , si ventriculul III. intre protuberanta si cerebel se afla ventricolul IV.Ventricolul III este legat de ventricolul IV prin aspectul Sylvion . Ventricolul Iv comunica cu spatiul arahnoidian prin orificiul Lusckha si Magendie .

LCR se resoarbe din spatiul subarahnoidin , prin vilozitatile arahnoidiene.

CAILE MOTORII, SENZITIVE SI A REFLEXELORA ) Caile motorii Sistemul motor cuprinde 3 elemente:- neuronal central- neuronal extrapiramidal- neuronal perifericNeuronul motor si neuronal extrapiramidal , reprezinta cele doua cai motorii , care merg de

la encefal la maduva.La nivelul acestuia, calea motorize este unica , fiind reprezentata de neuronal periferic numit

de aceea si calea motorie finala comuna.Prin intermediul acestuia se transmit atat impulsuri venite pe calea neuronului central ( calea

piramidala) cat si cele venite pe caile extrapiramidale.

Neuronul motor central – formeaza calea piramidala

Fascicolul piramidal are somele celulare situate pe scoarta circumvolutiei frontale ascendente. Axonii lor alcatuiesc calea pirmidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei , unde fac sinapsa cu neuronal motor periferic , cu exceptia unor fibre scurte ( fascicolul genicular ) care se termina in nuclei de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral .

Fascicolul pyramidal incrucisat care reprezinta cea mai mare parte a fascicolului pyramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea superioara a bulbului

(decusatie) pentru a ajunge apoi in coordonatele medulare laterale si coarnele anterioare

6

Page 7: alex proiect avc

Datorita incrucisarii laterale a acestor fibre , se intelege de ce o leziune encefalica antreneaza paralizie pe partea superioara a corpului.

Fascicolul piramidaldirect - este fascicolul subtire , constituit din cateva fibre care nu se incruciseaza la nivelul bulbului , ci cu mult mai jos , la nivelul maduvei spinarii , cu cateva segmente inainte de a se termina , tot in coarnele anterioare ale maduvei .

Fascicolul pyramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsuri notorii active ( pentru miscarile voluntare ) si

impulsuri modelatoare ale scoartei pentru activitatea autamatorefleza a maduvei.

Neuronii extrapiramidali - formeaza calea extrapiramidala care este o cale motorize indirectaCorpurile celulare isi au originea in nuclei centrali ( reticular si caudat ), nucleul rosu , locus

neger .Toti acesti nuclei sunt legati prin fascicole scurte.Caile descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicole.Subo - spinal Olivo – spinal Tecto – spinal Vestibule – spinal

De retinut ca scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu functie extrapiramidala.

Sistemul extrapiramidal , de origine filogenetica mai veche , joaca un rol in miscarile automate si in coordonarea si reglarea tomusului muscular.

Neuronul motor periferic - este portiunea terminala a caii motoriiCorpurile celulare se gassc in coarnele anterioare ale maduvei , iar, axonii trec radacina

anterioara in nervii perifeici , terminandu-se in muschi.Legatura intre nerv si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic , numita

PLACA MOTORIE.Transmiterea influxului la acest nivel , se face cu ajutourul unui mediator chimic numit

acetilocolina.Nervul periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motorcentral , cat si a neuronului

extrapiramidal si a aecului reflex medular , de aceea se mai numeste si calea finala comuna.In leziunile neuronului motor sunt pierdute toate categoriile de miscari.

B.) Caile sensibilitatii.Informarea sistemului nervosa supra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin

existenta la periferie a unor receptori specializiti pentru toate tipurile de sensibilitateSe disting doua forme de sensibilitate:

- elementara- sistemica

Sensibilitatea elementara cuprinde:- sensibilitatea superficiala sau cutanata pentru pipait , caldura si durere ( termica, tactila si

dureroasa)- sensibilitatea profunda sau proprioreceptiva , care provine din muschi , tendoane

ligamente, oase si articulatii- sensibilitatea viscerala ( interoceptiva) , sub controlul sistemului nervos vegetative.

Sensibilitatea sistemica cuprinde: - senzatii complete rezultate din diferentierea si combinarea senzatiilor elemntare.

7

Page 8: alex proiect avc

Caile sensibilitatii, printr-o inlantuire de trei neuroni , alcatuiesc calea sensibilitatii tumo – algice , a sensibilitatii tactile – profunda constienta . prfunda inconstienta.

Caile senzitive cuprind trei neuroni:

Primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian , in ganglionii spinali si in ganglionii anexati nervilor cranieni.

El este o prelungire cu rol de dendrite , care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva.

Aceasta prelungire poate fi scurta , pentru sensibilitatea superficiala ( care se termina 2-3 segmente medulare mai sus) si lunga pentru sensibilitatea profunda constienta ( care se termina in nucleul Gool si Burdach din bulb)

Al doilea neuron transmite excitatia senzitiva pentru sensibilitatea superficiala prin fascicul spino – thalamic posterior si pentru sensibiliatatea tumo – algica , iar pentru sensibilitattea profunda fibrele care pornesc din nuclei Goll si Burdach se invecineaza in bulb , pe liania mediana si se termina in talamus

Al treilea neuron este portiunea cailor sensitive intre talamus si circumvolutia parietala.

C ) Caile reflexelor:Se intelege prin reflex un raspuns secretor sau vasomotor, obisnuit prin intermediul

sistemului nervos.Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex intre nervul

afectat si cel eferent, cu alte cuvinte o suprafata receptoare ( pile , music, tendoane ) si un nerv senzitiv care constituie fibrbra aferenta , o celula intermediara aferenta situate in ganglionul spinal posterior , o celula motorize ( in cornul anterior al maduvei ) si o terminatie motorize in muschi.

Se recunosc mai multe tipuri de reflexe.Reflexele osteotendionoase sunt reflexe spinale , formate din doi neuroni : unul senzitiv care

receptioneaza ectitatia de la nivelul tendonului ecitat prin intindere si unul motor ( neuronul motor periferic) care executa raspunsul motor.

Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiuni inhibitoare asupra acestor reflexe.Reflexele superficiale ( cutanate si mucoase ) sunt formate din inlantuirea mai multor

neuroni.Excitatia unor zone prin exagerarea lor , care apare in leziunea fascicolului pyramidal.Reflexele de postura au tot un arc reflex alcatuit din doi neuron , dar sunt reglate in special

de sistemul extrapiramidal care exercita asupra lor o influenta moderatoare.Lasubiectul normal , modificarea pasiva a pozitiei unei ariculatii determina o stare de

contracie a muschilor interesati.La leziunile extrapiramidale aceste contractii sunt exaggerate.In afara acestor reflexe pot aparea si alte reflexe patologice care se ivesc numai in leziunile

neuronului motor central ( calea piramidala )In afara reflexelor somatice maduva este si sediul unor reflexe vegetative Nervii cranieniSunt in numar de 12 perechi cu exceptia nervului olfactiv 1 si optic II care apartine

trunchiului cerebral .La nivelul acestuia se afla originea renala ( pentru fibrele motorii din nervi micsti si motorii)

nuclei terminali (pentru fibre sensitive ) si originea aparenta ( la locu intrarii si iesrii nervilor din neurax)

Nervii cranieni sunt : motori , senzitivi, si micstiNervii olfactivi - senzitivi – conduc impulsuri de miros la scoarta cerebralaNervii optici – conduc impulsurile declansate de stimuli luminosi la scoarta cerebrala

8

Page 9: alex proiect avc

Nervii oculomotori –pun in actiune prin ramura somatica o parte din muschii globilor oculari ( dreptul superior , dreptul inerior , oblicul inferior ) si ridica pleoapa superioara.

Prin ramura vegetatica inerveza muscii circulatori ai irusului si muschii circulari ai corpului ciliar.

Nervii trohleari sunt nervii motori ai muschiului oblic superior.Nervii trigemeni sunt nervi micsti , sunt formati din trei ramuri , oftalmica, maxilara, si

mandibulara.Primele doua sunt sensitive iar cea de-a treiea este mixta.Prin fibrele sensitive inerveaza tegumentl si musculature fetei iar prin fibrele motoare

inerveaa muschii masticatoriNervii abduces sunt nervii motori ai muschiului drept extern al globului celularNervii faciali nervi micsti asigura sensibilitatea gustative , interventia musculaturii mimicii,

secretia glandelor salivare , submaxilare si secretia glandelor lacrimare.Nervii vestibule cohleari – sunt nervi senzitivi , formati din doua componente : cohleara

( acustica) conduce impulsuri pentru auz de la urechea interna , impulsuri in legatura cu echilibru.Nervii glosofaringieni sunt nervi micsti asigura sensibilitatea gustative Nervii vagi sunt nervi micsti , formati din fibre fibre sensitive si motorii.Ei concentreaza activitatea muschilor faringelui ,laringelui si a majoritatii organelor interne

(inima , plamani, organelle abdominale)Nervii accesori – sunt nervi motori , inerveaza muschii sternomastoidianai si trapeze.Nervii hipoglosi sunt nervi motori si inerveaza musculature limbii.

9

Page 10: alex proiect avc

Capitolul II

Accidentul vascular cerebral

1.Definitia

Definitie= o afectiune tratabila,un deficit neurologic focal aparut brusc,de origine vasculara, mai degraba un sindrom clinic decat o singura boala, ce are la baza leziuni ischemice, hemoragice sau mixte ale parenchimului cerebral determinate de afectarea primara sau secundara a unei artere cu destinatie cerebrala.

2.Date anatomice de vascularizatie cerebralaIrigarea creierului se realizeaza prin doua teritorii arteriale:Teritoriul anterior(carotidian)Teritoriul posterior(vertebro- bazilar)

Teritoriul arterial carotidianDin artera carotida comuna( ACC) rezulta artera carotida externa( ACE) si

interna(ACI).ACE vascularizeaza regiunea cervicala si fata.ACI patrunde in interiorul craniului si da ramuri:artera oftalmica,artera cerebrala anterioara(ACA),artera cerebrala mijlocie(sylviana,ACM),artera comunicanta posterioara.

Teritoriul vertebro-bazilarDin fiecare artera subclavie ia nastere cate o artera vertebrala.Cele doua artere vertebrale(dreapta si stanga)se unesc in interiorul craniului si vor forma

artera bazilara.Din arterele vertebrale se desprind ramuri pentru regiunea superioara a maduvei spinarii si

bulbul rahidian.Artera bazilara da ramuri pentru trunchiul cerebral(punte si mezencefal) si cerebel.Ea se

bifurca in cele doua artere cerebrale posterioare. Arterele cerebrale posterioare dau ramuri:Superficiale pentru fata interna a lobului temporal,lobul occipital.Profunde pentru trunchiul cerebral( mezencefal) si talamus.Intre cele doua sisteme exista anastomoze care permit trecerea sangelui dintr-un teritoriul in

altul.Aceste anastomoze devin importante in momentul aparitiei unei obstructii la nivelul unei artere dintr-unul din teritorii.

3.Epidemiologia

10

Page 11: alex proiect avc

AVC constituie, prin incidenta si gravitate, o problema deosebita de sanatate si reprezinta peste 3O% din cauzele de deces. Din totalul bolnavilor care au suferit un AVC,se apreciaza ca:

47% mor in prima luna; 53% supravietuiesc,din care:1O% imoibilizati la pat,4O-5O% dependenti total,3O-4O% cu

deficiente moderate,10% internati in spitale de bolnavi cronici.

4.Clasificarea AVC

Exista doua tipuri de AVC:AVC ischemice(infarctele cerebrale)AVC hemoragice in care se incadreaza hemoragiile intracerebrale si cele subarahnoidiene.

A.Hemoragia cerebrala

I.Definitie:reprezinta un revarsat sangvin intraparenchimatos ca urmare a rupturii unei artere sau arteriole. II.Etiologie:Factori favorizanti:-varsta(mai mare de 6O ani)-fumatul-obezitatea-DZ-alcool-contraceptive oraleFactori determinanti:-arteriolopatia din HTA-malformatii arterio-venoase-angiopatia amiloida-medicamente(anticoagulante,antiagregante)-vasculite inflamatoriiFactori declansanti:-efortul fizic-puseul de HTA-stress-ulIII.SimptomatologiePentru a se produce o hemoragie cerebrala trebuie sa coexiste cel putin doi factori

determinanti:presiunea arteriala crescuta si leziuni ale peretelui vascular.De cele mai multe ori HTA si ATS coexista si impreuna constituie cauza principala a hemoragiei cerebrale.(4)

Debutul este brusc(ictus apoplectic),cu cefalee intensa si stare de coma,in jurul varstei de 5O de ani,mai frecventa la barbati.Uneori exista semne premonitorii care preced cu cateva ore sau zile instalarea ictusului:cefalee,urmata de varsaturi,rareori convulsii,ameteli,acufene,

Parestezii localizate intr-un hemicorp,tulburari de limbaj tranzitorii.In marea majoritate a cazurilor,ictusul survine in plina zi,putand fi declansat de eforturi fizice,tuse,stranut,defecatie,coitus,excese alimentare,cresteri ale tensiunii arteriale.

In hemoragia cerebrala pot surveni 3 faze evolutive:coma,hemi--plegia flasca si hemiplegia spastica.1.Faza comatoasa:Aspectul general al bolnavului in coma se caracterizeaza prin urmatoarele semne:

11

Page 12: alex proiect avc

Fata este adeseori congestionata.In timpul expiratiei,obrazul de partea paralizata,se”umfla”,constituind”semnul panzei de

corabie”,denumit astfel deoarece acest fenomen al fetei a fost comparat cu panzele unei corabii atunci cant sunt suflate de vant.Tot in timpul expiratiei,aerul este eliminat prin comisura bucala homolaterala paraliziei:”bolnavul fumeaza pipaCapul si globii oculari sunt deviati spre partea hemiplegica,daca focarul cerebral este iritativ,sau spre partea opusa hemiplegiei,dacafocarul cerebral este distructiv.Aceste semne se intalnesc in leziunile situate deasupra centrilor oculo-cefalogiri din trunchiul cerebral.Leziunile situate sub acesti centri,genereaza o simptomatologie inversa.

La unii bolnavi se constata anizocorie,pupila midriatica fiind de partea hemoragiei.Respiratia este zgomotoasa,datorita hipotoniei valului palatin si mucozitatilor din faringe si

laringe.Uneori se constata respiratie de tip Cheyne-Stockes.Examenul neurologic evidentiazain coma, pe langa pierderea constientei si urmatoarele

semne:Sensibilitatea este alterata in comele profunde si bolnavul nu reactioneaza nici la excitantii

durerosi.In comele superficiale durerea provocata este urmata de mobilizarea membrelor sanatoase.Compresiunea pe globii oculari sau pe unghiul mandibulei determina contractia muschilor fetei de partea sanatoasa.

Motilitatea si tonusul muscular sunt disparute.Pentru a evidentia tulburarile de motilitate,se ridica membrele bolnavului pe rand si se lasa sa cada pe planul ptului.Se constata ca membrele paralizate cad cu o inertie mai mare.

Reflexele in general sunt abolite.O valoare deosebita are abolirea reflexului corneean,care arata ca este vorba de o coma profunda,in care procesele de inhibitie supraliminara,intereseaza emisferele si trunchiul cerebral pana la protuberanta.Abolirea reflexului de deglutitie denota cointeresarea bulbului.Dintre reflexele piramidale patologice semnul Babinski este prezent de partea hemiplegica.

Alte semne clinice:Frecvent se constata incontinenta sau retentie de urina si constipatie,mai rar incontinenta de

fecale.Temperatura uneori creste progresiv,ajungand la 39-40 CPulsul este tahicardic.Tensiunea arteriala poate fi marita

2.Faza de hemiplegie flascaSimptomatologia clinica descrisa mai sus este caracteristica pentru comele profunde din

hemoragia cerebrala.Frecvent(cca.7O%),in cateva ore sau 1-2 zile,simptomatologia se agraveaza si bolnavul

decezeaza.Mai rar(cca.3O%),tabloul se amelioreaza treptat,bolnavul iese din coma si ramane cu o hemiplegie flasca cu semne piramidale patologice,hipotonie,diminuarea ROT.

3.Faza de hemiplegie spastica.Dupa 1-2 luni de la debut,hemiplegia flasca se transforma treptat intr-o hemiplegie spastica

cu contractura de tip piramidal si apar reflexele patologice.

IV. Clasificarea hemoragiei cerebrale dupa modalitatea de debut a.Hemoragie supraacuta (hemoragia cerebrala masiva).Survine brusc,in general in situatii tensonate,cu cefalee violenta;bolnavul cade si intra in

coma,care se agraveaza progresiv.Bolnavul devine areactiv;in unele cazuri,pupila de partea

12

Page 13: alex proiect avc

hemoragiei este midriatica(in caz de edem cu hipertensiune intracraniana are loc angajarea hipocampului la nivelul tentoriului cu compresia segmentului mezencefalic)

Ceea ce caracterizeaza acest tip de coma apoplectica este prezentaunor tulburari vegetative importante:hipertensiune,edem pulmonar acut,hemoragii

digestive,tulburari respiratorii.Deseori,hemoragiile supraacute sfarsesc prin inundatie ventriculara cu tulburari vegetative mari.Desfasurarea evenimentellor clinice este deosebit de rapida,in cateva ore tabloul clinic evoluand spre exitus(uneori,moartea este subita).

b.Hemoragie acuta--in care debutul este tot brusc,dar nu imbraca dramatismulformei supraacute.Bolnavul acuza cefalee in cateva minute intra in coma,starea de coma

fiind mai putin profunda.Semnele vegetative au o mai mica amploare,iar examenul obiectiv arata semne de focar.Evolutia se face progresiv,cu agravare si exitus ori cu o disparitie a starii de coma,cu redobandirea starii de vigilitate.Bolnavul supravietuieste cu sau fara sechele de obicei, mari.

c.Hemoragie subacuta -in care debutul este fie brusc,fie progresiv-cu sau fara cefalee,vertij,parestezii sau deficite motorii.Examenul clinic arata semne de focar.Evolutia poate fi progresiva,cu agravarea starii generale,aparitia comei si exitus sau cu ameliorarea simptomatologiei. Aceasta forma trebuie diferentiata de infarctul cerebral.LCR-ul poate fi clar.CT-cerebral,in aceste cazuri,pune diagnosticul cert de AVC hemoragic.

Clasificarea hemoragiei cerebrale in functie de localizare:1.Hemoragia putaminala: prototip de HC datorata HTA,atingerii globului palid si capsula

interna-hemiplegie+hemisindrom senzitiv-+/- afazie-sindrom Foville-HHL,in colectii sanguine mariPrognostic peste 50cm3-letal2.Hemoragia caudata-fara deficit motor,mimeaza HSA: cefalee, voma, somnolenta, redoare

de ceafa3.Hemoragia talamicaPosterolateral(artera talamogeniculata)cel mai fregvent 55-75%-hemipareza severa-hemiataxie,hipoextezie-sindrom ParinaudMedial,dorsal-hemipareza tranzitorie sau deloc,dezorientare,confuzie,sindrom ParinaudCheia diagnosticului-sindrom Parinaud-skew deviation-sindrom varful nasului -pseudopareza IIIPrognostic:peste 30cm3-letal4.Hemoragia lobara-predomina la raspantia TPO cu predilectie in substanta alba 6% din HCForme:a)clasica in 2 timpib)progresivac)pseudotumoralaEtiologie:malformatiile vasculare 50% ; HTA 25%Simptomatologie:-hemiplegie in localizarea fronto-parietala-hemisindrom senzitiv in localizarea fronto-parietala-afazie in localizarea temporo-parietala emisfer dominant

13

Page 14: alex proiect avc

-HHL in localizarea occipitalaPrognostic: peste 60 cm3-letala5.Hemoragia cerebeloasa:fara deficit motor,senzitiv,tulburari de vorbire,modificari ale

campului vizual,miscari conjugate globi oculari;semne de nervi cranieni V,VI,VII,sindrom CBHPrognostic:peste 30cm3-letal6.Hemoragia pontina-8-10% din HC-deficit motor bilateral,pupile punctiforme,bobing ocular,rigiditate decerebrare-1/4 din

Hemoragia pontinaForme:a)paramediana unilaterala asemanatoare infarctului lacunar,dar apare

cefalee,hemipareza,ataxie.b)laterala-CBH,tulburari de sensibilitate(disociate)Prognostic:peste 5cm3-letal7.Mezencefal-superior-Parinaud;inferior-pareza IV bilateral sau III +/- hemipareza,

hemiataxie, halucinatii pedunculare.8.Intraventricular primara-asemanatoare HSA-cefale,edem papilar,instabilitate posturala,

confuzie, somnolenta, BabinskiPrognostic:peste 20cm3-letal

V.Evolutie si prognostic

Rata de mortalitate si morbiditate este mai mare decat in infarctul cerebral: -1OO% in hemoragiile supraacute

-5O% in hemoragiile acute.Agravarea se datoreaza:-inundatiei ventriculare(existenta de sange in ventriculi)-hemoragiilor secundare in trunchiul cerebral.

B. Hemoragia subarahnoidiana(HSA)

I.Definitie:revarsat sangvin in spatiul subarahnoidian aparut spontan.Reprezinta 7-1O% dintre bolnavii cu stroke.Apare frecvent la varstele tinere(pana la 55 ani)II.Etiologie:Factori determinanti:-6O%anevrisme-6%malformatii arteriovenoase-15%HTA-alte cauze:boli hematologice,tratamente cu anticoagulanteFactori declansatori:-puseu de HTA,efort fizic,stress.III.Simptomatologie

Clinic hemoragia subarahnoidiana se manifesta:prin triada simptomatica ce domina tabloul clinic cu:cefalee,semne meningeale,LCR hemoragic.

Debutul bolii poate fi supraacut,acut sau subacut.Debutul supraacut este cu cefalee intensa(bolnavul o descrie ca pe o lovitura de

cutit,topor,etc.),varsaturi,vertij,crize convulsive,stare comatoasa(aproximativ 5%);cu rigiditate prin decerebrare,tulburari respiratorii;la acesti bolnavi exitusul este foarte frecvent.

14

Page 15: alex proiect avc

Debutul acut este cu cefalee intensa(8O% dintre bolnavi) varsaturi,tulburari ale starii de constienta,de la usoara stare confuzionala la coma superficiala,care dureaza aproximativ 3 zile.

Debutul subacut se traduce prin cefalee sau crize de pierderea constientei.

Tabloul clinic este dominat de sindromul meningean,modificari ale starii de constienta,semne neurlogice ,fenomene vegetative.

Sindromul meningean consta in cefalee care este continua cu exacerbari paroxistice sau in timpul mobilizarii corpului,tusei,stranu-tului,actului defecatiei;fregvent apare fotofobie si fonofobie.Cefaleea este insotita de varsaturi care au caracter exploziv.Bolnavul mai prezinta rahialgii difuze,cu iradiere pe trunchiu si pe membre.Hiperestezia cutanata este un fenomen frecvent si foarte neplacut.Atitudinea bolnavului este in „cocos de pusca”.Bolnavul prezinta contractura musculara pe musculatura paravertebrala,cu rigiditatea cefei,a trunchiului,a musculaturii lombare.Manevrele meningeale sunt pozitive.

Sindromul meningeal apare in primele zile de la debut si se explica prin actiunea iritativa a p[rodusilor de descompunere a hemoglobinei pe radacinile nervoase.

Modificarile starii de constienta constau in obnubilare,somnolenta,coma.Semnele neurologice sunt nespecifice si constau in semne piramidale,semn Babinski

bilateral,abolirea reflexelor osteotendinoase la membrele inferioare(data de interesarea radacinilor cozii de cal in procesul meningeal);paralizii de nervi cranieni(pot apare prin procese de arahnoidita,fie prin compresie directa a nervilor de catre malformatia vasculara sau cresterea presiunii intracraniene).Mai frecvent,sunt interesati oculomotorii si nervul facial.Se mai pot observa exoftalmie unilaterala cu ambliopie(prin infiltrarea sangelui in teaca nervului optic).Tulburarile de sensibilitate cu parestezii si dureri de-a lungul fetelor posterioare ale membrelor inferioare se datoreaza irigarii deficitare a radacinilor posterioare.Crizele convulsive pot fi generalizate sau localizate,si apar la aproximativ 3O%;repetarea lor poate sugera resangerarea.

Fenomenele vegetative sunt reprezentate de hipertermie(prin dereglarea centrilor termoreglatori diencefalici sau resorbtia sangelui extravazat),HTA cu bradicardie(explicate prin dereglarea centrilor hipotalamici si prin hipertensiune intracraniana),aritmii cardiace,edem pulmonar,transpi-ratii profuze,insuficienta respiratorie.

Tulburarile psihice sunt frecvente si se manifesta prin stare confuzionala,dezorientare temporo-spatiala,halucinatii,delir,stari de agitatie psiho-motorie.

VI.Examene paracliniceA.Examene specificea)CT cerebralb)arterio grafia cerebrala permite un diagnostic de localizare corect al anevrismelor si

angioamelor B.Examene de laboratora.L.C.R.hemoragic in accidentele acute si xantocrome in cele mai vechi de o saptamana;b.leucocitoza moderata;c.V.S.H.usor crescuta.

VII.Complicatiile hemoragiei subarahnoidiene:a.vasospasmul care genereaza leziuni ischemice cu infarct cerebral chiar in primele zile de

evolutie,tabloul clinic ffind foarte greu de diferentiat de o noua sangerare sau datorata unui hematom;

b.hidrocefalia este o complicatie cunoscuta si poate aparea imediat sau tardiv.Simptomatologia clinica sugestiva este sindromul Hakim-Adams(tulburari de mers,incontinenta urinara,dementa).

15

Page 16: alex proiect avc

c.resangerarea

VIII.Evolutie si prognosticPot apare complicatii acute ca:-resangerarea(mai frecventa in primele 24 de ore)-vasospasmul(tradus prin aparitia unui deficit motor in teritoriul arterei afectate)-hidrocefalia(cu abulie,somnolenta,incontinenta sfincteriana)(2)

Dintre supravietuitori -1O%au o vindecare completa cu reluarea activitatii profesionale,-4O% sechele moderate cu reinsertie profesionala doar in 1/3 din cazuri,-4O% sechele severe cu invaliditate si ingrijire partiala,-1O% sunt total dependenti=imobilizati la pat

5.Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferential al hemoragiei cerebrale se poate face cu AVC ischemic sau cu HSA dupa cum e prezentat in tabelele de mai jos

Diagnosticul diferenţial între AVC hemoragic şi AVC ischemic

IC HCDebut: de regulă în somn După efort fizic sau stressTA crescută 220 mmHg TA 230 mmHgSimptome vegetative(transpiraţii, cefalee, vărsături): de intensitate mică

Importante

Redoare de ceafă : nu există Prezentă de obiceiPuncţie lombară: LCR clar LCR hemoragicCT: hipodensitate Hiperdensitate

Diagnosticul diferenţial între Hemoragia cerebrala şi Hemoragia Subarahnoidiana

HC HSAAPP

HTA HTA– migrene unilaterale

Cefalee la debut Prezentă foarte violentă “cea mai puternică din viaţă”, “lovitură de tun”

Redoare de ceafă Prezentă prezentăSemne de focar (deficit motor)

Prezente Nu apar

Puncţie lombară LCR hemoragic LCR hemoragic totdeaunaCT cerebral Hiperdensitate

intraparenchimatosHiperdensitate la nivelul şanţurilor,cisterne bazale

16

Page 17: alex proiect avc

6. TRATAMENTUL HEMORAGIEI CEREBRALE

I.PROFILACTIC consta in:1.Prevenirea aparitiei factorilor de risc prin educarea populatiei pentru:-modificarea stilului de viata,-scaderea consumului de sare si grasimi animale,-scaderea in greutate,-scaderea consumului de alcool si renuntarea la fumat,-cresterea activitatii fizice.2.Tratarea pacientilor care prezinta factori de risc pentru AVC:-fibrilatia atriala,-HTA,-DZ,-dislipidemii.

II.CURATIV consta in:A.Tratament prespitalicescPozitionarea-decubit lateral(de securitate)sau -decubit dorsal cu capul la 3O(faciliteaza respiratia,usureaza eliminarea secretiilor naso-

faringiene,previne aspiratia varsaturilor,diminua tensiunea intracraniana).ECG- monitorizarea:temperatura,puls,TA.-glicemia pe glucotester.-perfuzie endovenoasa(Ringer lactat-nu glucoza).-scorul Glasgow.-O2 pe masca.-IOT(intubatie oro-traheala)si ventilatie mecanica in caz de detresa respiratorie,la scorul

Glasgow sub 5).

2.Tratamentul etiologic

a.Hemoragia cerebrala Tratamentul simptomatic al AVC-cefalee-algocalmin,tramadol-varsaturi-metoclopramidcu masuri generale si masuri specifice.In plus tratamentul hemostatic se face in cazul existentei unor tulburari de coagulare cu

vit.K.In primele 12 ore se urmareste pacientul din ora in ora(este perioada cu risc maxim de resangerare).

Tratamentul chirurgicalIn hemoragiile cu volum mai mare de 6O-8O cm ,cu agravarea progresiva a

simptomatologiei este indicata evacuarea hematomului.

b.Hemoragia subarahnoidianaTratament lichidian 2-3 l solutie NaCl O,9% si tratamentul HTA daca sunt valori ridicate.Tratamentul hemostatic.Tratamentul depletiv cu dexametazona.Administrarea de Nimodipin 60 mg per os la 4-6 ore sau Nimotop-flacoane de 5Omg pe

injectomat 14 zile pentru prevenirea vasospasmului cerebral.

17

Page 18: alex proiect avc

Tratamentul chirurgical consta in cliparea anevrismului pe cale chirurgicala sau terapie endovasuclara

Capitolul III

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientilor cu accident vascular cerebral

ROLUL PROPRIUMasuri de urgenta :Inlaturarea imbracamintei incomode,Scoaterea eventualelor proteze mobile si permeabilizarea cailor respiratorii,La nevoie,oxigenoterapie,Asezarea in pozitie decubit lateral,de partea sanatoasa sau decubit dorsal cu capul la 3O ,Indepartarea curiosilor si solicitarea ambulantei-in functie de locul accidentului.Monitorizarea :Respiratiei,TA,pulsului,culorii tegumentelor si mucoaselor,colesterolului,Temperaturii corporale,Supravegherea diurezei si scaunului.Identificarea factorilor de riscAport hidro-alimentar corespunzator :Regim hipolipidic,alimentatie pasiva si hidratare per os sau prin sonda endo-nazala(la

nevoie),Efectuarea bilantului ingesta-excreta :limitarea ingerarii in exces a lichidelor,supravegherea

eliminarii,Prevenirea edemelor.Pentru deficitul motor :Schimbarea pozitiei cu sustinerea necesara,Mobilizare prin exercitii pasive apoi miscari active ;masaj al regiunilor expuse,Asigurarea pozitiei fiziologice :sustinerea segmentelor afectate cu suluri,perne,etc.,Prevenirea escarelor,Plasarea alimentelor,apei pentru a putea fi accesibile cu partea sanatoasa.Pentru deficitul senzitivDaca exista deficit vizual compensarea lui(apropiere,ochelari),Protejarea pacientului de a veni in contact cu focul,apa fierbinte sau alte surse de

traumatism,Educarea pacientului sa poata aprecia caracteristicile obiectelor nu numai prin atingere,Educarea pacientului sa verifice vizual pozitia partilor corpului,Pentru deficitul de comunicareIncurajarea pacientului sa comunice folosind si alte mijloace decat vocea,Asistenta medicala va ruga pacientul sa repete diferite sunete ale alfabetului,Asistenta medicala va vorbi clar,folosind cuvinte simple,Asistenta medicala va incuraja pacientul sa foloseasca cuvinte pe care si le aduce aminte.

18

Page 19: alex proiect avc

Pentru deficitul intelectualI se ofera pacientului toate informatiile care sunt necesare,Se impart activitatile pe pasi/trepte,Pacientul va fi protejat,Anturajul va fi educat sa nu astepte lucruri nerealiste de la pacient,Anturajul va fi educat sa nu reproseze pacientului incapacitatea de a calcula,de a gandi

abstract.Pentru deficitul emotional :Asistenta medicala va explica pacientului ca labilitatea emotionala este datorata bolii,Asistenta medicala va proteja pacientul astfel incat sa-i fie respectata demnitatea,Asistenta medicala va reduce factorii de stres,Asistenta medicala va sprijinii in permanenta pacientul,Pentru mentinerea igienei :Asigurarea igienei personale(toaleta partiala la pat),Asigurarea lenjeriei curate(de pat si de corp) de cate ori este necesar,Evaluarea gradului de invaliditate :Gradul I :independent,Gradul II :deficit usor(poate efectua majoritatea activitatilor,merge),Gradul III :deficit mediu(poate efectua cu dificultate majoritatea activitatilor,are nevoie de

suport,merge cu dificultate),Gradul IV :deficit sever :dependent,imobilizat la pat.Linistirea,calmarea pacientului si a familiei ;explicarea necesitatii colaborarii cu echipa

medicala pentru recuperarea cat mai rapida a pacientului(fizioterapie,kineziterapie).Educarea persoanelor sanatoase :Sa-si modifice stilul de viata,sa reduca consumul de sare si grasimi animale,Sa scada in greutate,sa renunte la fumat,Sa reduca consumul de alcool,Evitarea pilulelor contraceptive dupa 35 ani.Explicarea necesitatii administrarii tratamentului pentru o perioada lunga de timp :4-6 luniComprese reci la nevoie.

ROLUL DELEGATRecoltari sanguine(HLG,VSH,timp de protrombina,ionograma.R.A., Fibrinogen).Se pregateste pacientul pentru alte investigatii paraclinice :P.L examen fund de ochi, E.E.G.,

tomografie computerizata.Administrarea sedativelor la cei cu agitatie psihomotorie,Administrarea i.v.de furosemid la valori foarte mari ale TATratamentul in H.C. :-administrare de hemostatice si combaterea edemului cerebral,-tratament chirurgical-hematoame,-combaterea cefaleei :algocalmin,tramadol,-combaterea varsaturilor :metoclopramid.Montarea p.i.v.cu Ringer lactat(nu glucoza-mai ales la glicemii peste 12O-15Omg%.)Administrarea de electroliti(conform ionogramei si R.A.)Reducerea edemului cerebral :Manitol 2O%(O,5-1 g/kgc/zi,in p.i.v.),Cortizonice :Dexametazon-1-4 fiole/zi.Administrarea antibioticelor la instalarea febrei,

19

Page 20: alex proiect avc

Recuperare prin terapie si reabilitare :fizioterapie,terapie ocupationala,terapie corectoare a modului de a vorbi.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN EFECTUAREA EXPLORARILOR PARACLINICE

Desi explorarea clinica ramine in continuare primordiala, explorarea paraclinica reprezinta o partea importanta a examinarii bolnavului, fara aportul ei neputindu-se realiza un diagnostic de certitudine absolut necesar executarii unei interventii chirurgicale in conditii optime.Din acest motiv, explorarea paraclinica trebuie temeinic cunoscuta atat de medic, cat mai ales de asistenta medicala.P e parcursul explorarii paraclinice intre cadrele medicale particiante trebuie sa existe o colaborare profesionala permanenta care sa se desfasoare intr- o atmosfera de stima se respect.

Rolul propriu si delegat al asistente medicale se evidentiaza prin participarea acesteia la urmatoarele explorari :- punctia rahidiana,

- efectuarea electroencefalogramei.

Rolul asistentei medicale in efectuarea punctiei rahidiene.

Punctia rahidiana reprezinta tehnica de patrundere printre vertebre in spatiul subarahnoidian cu ajutorul unui ac cu mandren.

Scop :- explorator pentru masurarea lichidului cefalorahidian,pentru recoltare de lichid

cefalorahidian si pentru injectare de substante radioopace in spatiul subarahnoidian pentru examene radiologice,

- terapeutic pentru introducerea de substante medicamentoase ca :antibiotice,semiimune ;-anestezic pentru rahianestezii.Contraindicati : infectii ale tegumentelor,cand se face tratament cu anticoagulante si exista

hipertensiune intracraniana,de aceea inainte se face obligatoriu oftalmoscopie care evidentiaza edemul papilar ce indica hipertensiune intracraniana.

Pregatirea materialelor si instrumentelor necesare :- ace pentru punctia rahidiana sterile(8-1O cm.)cu mandren ;- seringi de 2-5-1O cm.sterile ;- materiale pentru dezinfectia regiunii :tampoane si solutii dezinfectante ;- tavita renala,pense sterile,manusi sterile de cauciuc ;- 2 eprubete sterile,manometru Claude pentru masurarea tensiunii lichidului cefalorahidian ;- substante analeptice si tonicardiace in cazul unor accidente punctionale ;Pregatirea bolnavului :Asistenta medicala va explica bolnavului necesitatea efectuarii tehnicii si importanta

mentinerii pozitiei corecte care va fi aleasa de medic.Ea va incuraja si sustine moral pacientul.Punctia se executa in sala de tratament,dar in cazurile mai grave se face in salon la patul bolnavului care trebuie izolat cu un parvan.Se vor asigura conditiile de mediu : luminozitate, aerisire,temperatura optima.

20

Page 21: alex proiect avc

In pozitia sezand bolnavul este adus la marginea patului,cu spatele catre asistenta si picioarele pe pat,mainile vor fi incrucisate pe piet,iar capul aplecat inainte si spatele incovoiat in forma de arc(pozitia’’spate de pisica’’)

In pozitia culcat bolnavul este asezat in decubit lateral pe marginea patului cu coapsele flectate pe abdomen si cu capul aplecat inainte,pentru a incovoia spatele sub forma de arc.

Locul punctiei va fi ales de catre medic :punctia lombara se executa intre vertebrele D12-L1 sau L4-L5.

Rolul asistentei in timpul tehnicii :Punctia se efectueaza de catre medic ajutat de doua asistente.Prima asistenta va efectua

asepsia mainilor si va imbraca manusi sterile de cauciuc pentru a servi medicul cu manusi si instrumente medicale,a doua asistenta va mentine pozitia bolnavului si va supraveghea starea lui generala.

Initial i se serveste medicului(cu ajutorul unei pense sterile) acul de punctie.Dupa introducerea acului i se va inmana manometru Claude pentru a masura tensiunea lichidului cefalorahidian,a carui valoare normala este de 2O-3Ocmm apa in pozitia sezand,in regiunea lombara scazand treptat spre regiunea craniana.Dupa masurarea tensiunii se recolteaza lichid cefalorahi-

-dian pentru examinarile de laborator in eprubete sterile.Dupa ce medicul scoate acul,asistenta medicala badijoneaza locul punctiei cu iod si aplica un pansament steril pe care il fixeaza.Ingrijirea pacientului dupa punctie.

Pregatirea lichidului cefalorahidian pentru examinarile de laborator :Asistenta medicala eticheteaza recipientele cu lichid recoltat,completeaza biletele de

trimitere si le duce la laborator.Se noteaza data punctiei si cantitatea de lichid extrasa in foaia de observatie.

Lichidul cefalorahidian recoltat pentru examinari bacteriologice pe medii de cultura se plaseaza imediat in termostat sau la temperatura corporala(37 C) si se transporta la laborator.

Rolul asistentei medicale in efectuarea electroencefalogramei

EEG este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice a creierului.Scop:diagnostic.Pregatirea pacientului:Psihica:- se inlatura factorii emotionali;- se lamureste asupra inofensivitatii tehnicii(nu e dureros,dureaza aproximativ o ora);- se asigura odihna necesara si linistea(inclusiv in timpul examinarii).Fizica:- cu 3 zile inainte se intrerupe medicatia;- pozitie decubit dorsal pe pat sau intr-un fotoliu prevazut cu rezematoare pentru cap,- parul sa fie spalat proaspat sau se degreseaza cu un amestec de alcool-eter-acetona,- in timpul tehinicii va sta cu ochii inchisi,nemiscat,pentru evitarea inregistrarii biocurentilor

din timpul contractiilor musculare si al interpretarii eronate a E.E.G.- copii mici vor fi adormiti si apoi se va efectua inregistrarea,- parul capului trebuie sa fie curat,fara uleiuri,creme,fixativ.Efectuarea tehnicii:- se efectueaza cu ajutorul electroencefalografului,care culege,filtreaza,amplifica si

inregistreaza biocurentii rezultati in urma proceselor metabolice cerebrale, se aplica pasta de contact, se repartizeaza electrozii pe toata suprafata craniului si se fixeaza cu o banda de cauciuc, se

21

Page 22: alex proiect avc

evita orice miscare in timpul inregistrarii biocurentilor. Inregistrarea se face cu o viteza de 15 cm./min.

- se pot inregistra in paralel si T.A.,pulsul,respiratia si fonocardiografia,- se pot face inregistrari si in hiperpnee voluntara(2O-25 respiratii/min.)-3 min.,in timpul

somnului,cu ajutorul stimularii luminoase(stroboscop-2O-3O stimuli/min.)sau dupa activare medicamentoasa.

Ingrijirea pacientului dupa tehnica:- se indeparteaza electrozii si se sterge parul cu prosop curat,- este asezat intr-o pozitie confortabila.Reorganizarea locului de munca:-curelele se spala la fel si electrozii care apoi se aseaza in solutia salina.

Capitolul IVStudiu de caz

CAZUL INume: BPrenume:YSex: femininNationalitatea : romanaData internarii: 02.02.2011Data externarii: 20.02.2011Diagnosticul de internare: Atac ischemic cerebral in teritoriul carotidian dreptMotivul internarii; bolnava se interneaza pentru paralizie faciala stanga de tip central ,

deficit motor al memebrelor stangi, tulburari de vorbire, si stare confuzionala.

Examen obiectiv:Stare generala: satisfacatoareStare de constienta: constientaTegumente: normal colorateAparat respirator:murmur vezical normalAparat cardio vascular :TA= 130/80mm/hg AV=64/minFicat: cai biliare in limite normaleNervul trigemen: normalNervul optic:confuz visual in limite normaleNervul facial: pareza faciala centrala stangaMobiliatatea: - mers posibil sprijinit -hemipareza stanga predominant cruralaPsihic – orientate temporospatial -labilitate emotionala

Bolnava se interneaza la urgenta la spitalul judetean Brasov, pe data de 02.02.2011 ora 22:12

Este insotita de catre fiu.

22

Page 23: alex proiect avc

Este pensionara. Pacienta de o saptamana prezinta deficit motor la nivelul memrului inferior stang, apoi treptat prezinta deficit membrului superior stang, acesta din urma instalandu-se brusc.

In camera de garda pacienta este putin confuzaBolnava ne pvesteste ca nu se poate alimenta singura de aproximativ doua zile ceea ce a

speriat-o si a detrminat-o sa se interneze.Fiind singura acasa pacienta la un moment dat nu se mai putea misca si se sprijinea de

obiecte din jur, membrul inferior stang nu il putea mobiliza.

EXAMENE DE LABORATOR

Analize Valorile pacientei RBV negative TQ 15

T HOWEL 420 Coeficient proteic 80%

Uree 71mg% Creatinina 1.20mg% Glicemie 70mg% Colesterol 167mg% Hb 12.89% Tr 12.000 Leucocite 12.900 VSH 1h=9mm

2h= 15mm Analiza LCr Aspect clar

Celule 1 Albumine 0.289% Hematii rare Citologie limfocite

Tratament:- Regim vascular( fara sare)

- redergin fiole- Aspirina tb- Digoxin cp

23

Page 24: alex proiect avc

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA

NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEME DE DEPENDENTA

GRAD DE DEPENDENTA

1. A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

- - - Independenta

2.A MANCA SI A BEA tulburari de masticatie si degluitie

afectiunea neurologica

alimentatie inadecvata

Dependenta

3.A ELIMINA - - - Independenta4. A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

diminuarea fortei musculare

deficit motor si sensorial

alterarea mobilitatii fizice

Dependenta

5. A DORMI SI A SE ODIHNI

- - - Independenta

6. A SE IMBRACA SI DEZBRACA

- - - Independenta

7. A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

- - - Independenta

8. A FI CURAT, INGRIJIT SI A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE

- - Independenta

9. A EVITA PERICOLELE - - - Independenta10.A COMUNICA tulburari de

vorbire de tip afazic

dificultatea de a vorbi

comunicare ineficace

Dependenta

11. A ACTIONA COMFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA

- - - Independenta

12. A FI PREOCUPAT IN - - - Independenta

24

Page 25: alex proiect avc

VEDEREA REALIZARII13. A SE RECREEA - - - Independenta14. A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA

- - - Independenta

25

Page 26: alex proiect avc

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREPROPRII DELEGATE

Comunicare ineficace din cauza dificultatii de a vorbii, manifestatata prin afazie , surditate si tulburari confuzionale.

Bolnava sa comunice cu echipa de ingrijire si cu familia pentru a-si exprima nevoile esentiale.

-Asistenta medicala evalueaza capacitatea bolnavei de a vorbi, citi si scrie,-Asistenta medicala vorbeste lent cu pacienta - Asistenta medicala familiarizeaza pacienta cu mediul sau ambiant, si asigura un mediu de securitate

Asistenta medicala administreaza medicatia recomndata de medicAsistenta medicala va pregati bolnava pentru diverse examinari radiologice , de laborator ,CT

- bolnava se face inteleasa non-verbal si foarte greu verbal- bolnava se simte mai putin frustata, si- a recaptat increderea

Dificultate in a se alimenta din cauza afectiunii neurologice manifestata prin tulburari de masticatie si deglutitie

Pacienta sa primeasca alimente care sa corespunda din punct de vedere calitativ si cantitati

- Asistenta medicala evalueaza capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros- Asistenta medicala ridica capul pacientei si asigura rotatia de partea sanatoasa in timp ce acesta incearca sa inghita fractionat cu lingurita numai lichide.- Asistenta medicala stabileste timpul necesar pentru mese.- Asistenta medicala va masura cu atentie lichidele ingerate si cele eliminate- Asistenta medicala observa aparitia edemului periferic- Asistenta medicala stabileste cantitatile de lichide pe 24h

- Asistenta medicala va alimenta bonava prin perfuzii in functie de prescriptii medicale- Asistenta medicala va da bolnavului un surplus bogat in calorii, proteine si vitamine , la indicatia medicului

- bolnava a reusit sa se hidrateze natural- bolnava a reusit sa se alimenteze cu lichide si paste

Alterarea mobilitatii fizice din cauza dificultatii motorice

Pacienta sa atinga o anatomie maximala in functie de

-Asistenta medicala aseaza membrele pacientei in pozitie functionala.

- Asistenta medicala va mobiliza pasiv pacienta numai la indicatia

- se evalueaza reluarea progresiva a mobilitatii cu sprijn si continuarea

26

Page 27: alex proiect avc

si senzoriala manifestata prin incapacitatea de a se deplasa.

gravitatea de hemiplegie.

- Asistenta mobilizeaza pasiv pacienta de “ n” ori pe zi- Asistenta incurajeaza pacienta sa se mobilizeze la pat- Asistenta invata pacienta cum sa se aseze la marginea patului.- Asistenta va schimba zilnic lenjeria de corp si de pat a pacientei- Asistenta invata pacienta care este pozitia adecvata si cum sa efectueze exercitiile musculare active- Asistenta invata pacienta cum sa tuseasca si sa indeparteze secretiile- Asistenta suplineste pacienta in satisfacerea nevoilor sale , o serveste la pat cu cele necesare.

medicului si daca starea acesteia ii permite

exercitiilor de recuperare.

27

Page 28: alex proiect avc

EVALUARE

Bolnava B . Y se prezinta la spitalul judetean Brasov, pe data de 01.02.2011 ora 20:26 prezentand hemiplegie pe partea stanga.

Pacienta de o saptamana prezinta deficit motor la nivelul memrului inferior stang, apoi treptat prezinta deficit membrului superior stang, acesta din urma instalandu-se brusc.

In camera de garda pacienta este putin confuza.Bolnava ne pvesteste ca nu se poate alimenta singura de aproximativ doua zile ceea ce a

speriat-o si a detrminat-o sa se interneze.Fiind singura acasa pacienta la un moment dat nu se mai putea misca si se sprijinea de

obiecte din jur, membrul inferior stang nu il putea mobiliza.Este insotita de catre fiu.Este vaduva si locuieste intr-un apartament in Brasov.

Este pensionara. Pe perioada spitalizarii am evaluat capacitatea bolnavei de a vorbi, citi si scrie, am vorbit pe un ton calm cu pacienta am familiarizat-o cu mediul sau ambiant, si am asigurta un mediu de securitateAm evaluat capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros.Am ajutat pacienta sa ridica capul si am ajutat-o sa se roteasca de partea sanatoasa in timp ce acesta incearca sa inghita fractionat cu lingurita numai lichide.Asistenta medicala a stabilit timpul necesar pentru mese.Am aseazat membrele pacientei in pozitie functionala, am mobilizat pasiv pacienta de “ n” ori pe ziAm incurajata pacienta sa se mobilizeze la pat, am invatat pacienta cum sa se aseze la marginea patului. Am schimbat zilnic lenjeria de corp si de pat a pacientei, am invatat pacienta care este pozitia adecvata si cum sa efectueze exercitiile musculare active, am invata pacienta cum sa tuseasca si sa indeparteze secretiile si am ajutat pacienta pacienta in satisfacerea nevoilor sale ,am servit-o la pat cu cele necesare.

Pacienta a fost sustinuta de copii, iar nepoata a fost in permanenta alaturi de ea ajutandu-o sa treaca peste si sa se recupereze mai usor.

Urmeaza tratament fizical ( masaj,US,CDD) si KT insistandu-se pe antrenarea activitatilor de autoingrijire,a echilibrului si coordonarii in mers.

Se externeaza in stare ameliorata cu urmatoarele recomandari:-regim hiposodat;- tratament medicamentos cu: Nootropyl 1.2g.1 + 1 + 0,Sermion 30mg.1+ 0 + 0.-continua KT la domiciliu-revine la control peste 3 luni

28

Page 29: alex proiect avc

CAZUL II Nume : TPrenume :G

Varsta :68Sex: femininReligie: ortodoxaNationalitate: romanaData internarii: 26.01.2011Dta externarii: 16.02.2011Diagnostic la internare: Atac ischemic in teritoriul carotidian drept .Moticul internarii: cu aproximativ o saptamana pacienta prezinta asimetria fetei si parestezii,

paralizie la nivelul membrelor stangi pentru care se interneaza la Spitalul Judetean BrasovExamen obiectivFacies: discret asimetricAparat respirator :torace normal conformatAparat cardio vascular -TA=111/60mm/hg AV= 70/minAparat digestive: - abdomen suplu, mobil, nedureros la palpare - ficat normal - splina nepalpabilaAparat urogenital: - urina normala - Mictiuni fiziologiceNervul facial - asimetric pe parte paralizata - OD<OSNervul glasofaringian: posibiliatatea deglutitiei pentru solideMobilitatea: hemipareza dreapta

Pacienta T.G. in varsta de 68 de ani , se interneaza pe sectia de neurologie a spitalului judetean Brasov. Este insotita de catre fiul ei.

Locuieste impreuna cu sotul si fiul la casa in Ghimbav, jud Brasov. Pacienta ne povesteste ca in urma cu aproximativ 7 zile , a observat ca devine mai

neputincioasa iar deficitul motor se agraveaza fapt ce a determinat-o sa vina la spital.Pacienta se misca foarte incet si nu merge decat sprijinindu-se de cineva.Din cauza aceasta a devenit dezintereseata fata de masurile stricte de igiena.Ea nu se poate spala singura , nu se poate imbraca, dezbraca si nu se poate alimenta.Ea este foarte trista si agitata ca nu are cine sa se ocupe de treburile gospodaresti pentru ca

fiul lucreaza si sotul are probleme de sanatate.

29

Page 30: alex proiect avc

EXAMENE DE LABORATOR

Analize Valorile pacientei RBV negative

Colesterol 100mgEozinofile 0

Uree 27 Ht 36.2% Hb 12.2 gr% Tr 171.000 Leucocite 11.200 VSH 1h = 58 mm

Analiza LCr clar Celule 0.2 Albumine 0.24gr% Neutrofile -nesegmentate = 6

- segmentate= 82 Citologie limfocite

Tratament-regim alimentar - electrovit tb-extraveral tb-aspirina- ampicilina inj – 3gr – 5 zile

30

Page 31: alex proiect avc

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA

NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEME DE DEPENDENTA

GRAD DE DEPENDENTA

1. A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

- - - Independenta

2.A MANCA SI A BEA tulburari de masticatie si degluitie

afectiunea neurologica

alimentatie inadecvata

Dependenta

3.A ELIMINA - - - Independenta4. A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

paralizia membrelor stangi

diminuarea fortei musculare

dificultatea mobilitatii fizice

Dependenta

5. A DORMI SI A SE ODIHNI

- - - Independenta

6. A SE IMBRACA SI DEZBRACA

- - - Independenta

7. A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

- - - Independenta

8. A FI CURAT, INGRIJIT SI A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE

deficit de autoingrijire

lipsa de coordonare a miscarilor

incapacitatea de a se spala partial

Dependenta

9. A EVITA PERICOLELE - - - Independenta10.A COMUNICA - - - Independenta11. A ACTIONA COMFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA

- - - Independenta

12. A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII

- - - Independenta

13. A SE RECREEA - - - Independenta14. A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA

- - - Independenta

31

Page 32: alex proiect avc

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREPROPRII DELEGATE

Deficit de mobilitate fizica legata de imposibilitatea functionala manifestata prin paralizia membrelor stangi.

Pacienta sa se poata mobilize partial sis a isi efectueze singura toaleta

- Asistenta va efectua mobilizarea pasiva si active- mobilizarea pasiva : masam extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice- efectuam miscari ale segmentelor paralizate in ambele sensuri- evitam manevrele energice sau brutale pentru a nu provoca intinderi si rupturi ale muschilor , ligamentelor, fracturi- mentinem supletea articulara- evitam pozitiile antalgice

Pacienta preia o serie din programul mobilizarii si poseda capacitatea de mobilizare.

Incapacitatea de a se spala legata de lipsa de coordonare a miscarilor manofestate prin deficit de autoingrijire

Pacienta sa isi dezvolte capacitatea de a se spala singura

- asistenta va imbaia zilnic pacienta asigurand astfel toaleta acesteia- asistenta va favoriza circulatia intre zonele comprimate prin mobilizarea active sau pasiva, sau masaj , frectionare- asistenta manifesta multa intelegere si rabdare cu pacienta asigurandu-I intimitatae pentru toaleta- asistenta incurajeaza si felicita pacienta pentru ceea ce a indeplinit

Am insoteste pacienta la WC sau la baie numai daca starea acesteia o permite si numai la avizul medicului

- pacienta arata interes crescut pentru ingrijirile personale- pacienta este optimista chiar daca obtine rzultate limitate- pacienta accepta sa ceara ajutor cuiva pentru a o conduce la toaleta.

Dificultate in a se alimenta din cauza afectiunii neurologice

Pacienta sa primeasca alimente care sa corespunda din punct de vedere

- Asitenta medicala evalueaza capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros- Asistenta medicala ridica capul

- Asistenta medicala va alimenta bonava prin perfuzii in functie de prescriptii medicale

- bolnava a reusit sa se hidrateze natural- bolnava a reusit sa se alimenteze cu lichide si paste

32

Page 33: alex proiect avc

manifestata prin tulburari de masticatie si deglutitie

calitativ si cantitati pacientei si asigura rotatia de partea sanatoasa in timp ce acesta incearca sa inghita fractionat cu lingurita numai lichide.- Asistenta medicala stabileste timpul necesar pentru mese.- Asistenta medicala va masura cu atentie lichidele ingerate si cele eliminate- Asistenta medicala observa aparitia edemului periferic- Asistenta medicala stabileste cantitatile de lichide pe 24h

- Asistenta medicala va da bolnavului un surplus bogat in calorii, proteine si vitamine , la indicatia medicului

33

Page 34: alex proiect avc

Evaluare

Pacienta T.G in varsta de 68 de ani , se interneaza pe sectia de neurologie a spitalului judetean Brasov. Era insotita de catre fiul ei.

Pacienta ne povesteste ca in urma cu aproximativ 7 zile , a observat ca devine mai neputincioasa iar deficitul motor se agraveaza fapt ce a determinat-o sa vina la spital.

Pacienta se misca foarte incet si nu merge decat sprijinindu-se de cineva.Din cauza aceasta a devenit dezintereseata fata de masurile stricte de igiena.Ea nu se poate spala singura , nu se poate imbraca, dezbraca si nu se poate alimenta.

Am masat extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice am efectuat miscari ale segmentelor paralizate in ambele sensurisi evitam manevrele energice sau brutale pentru a nu provoca intinderi si rupturi ale muschilor , ligamentelor, fracturi am mentinut supletea articulara si evitam pozitiile antalgiceAm vorbit pe un ton calm si am manifestat intelegere si rabdare cu pacienta asigurandu-i intimitate pentru toaletaAm incurajat-o si felicitat-o pentru ceea ce a indeplinitAm evaluat capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros.Am ajutat pacienta sa ridica capul si am ajutat-o sa se roteasca de partea sanatoasa in timp ce acesta incearca sa inghita fractionat cu lingurita numai lichide.

Urmeaza tratament fizical ( masaj,US,CDD) si KT insistandu-se pe antrenarea activitatilor de autoingrijire,a echilibrului si coordonarii in mers.

Se externeaza in stare ameliorata cu urmatoarele recomandari:-regim hiposodat;- tratament medicamentos cu: Nootropyl 1.2g.1 + 1 + 0,Sermion 30mg.1+ 0 + 0.-continua KT la domiciliu-revine la control peste 3 luni

38

Page 35: alex proiect avc

CONCLUZII

Sanatatea, acest echilibru de bunastare bio-psiho-sociala, poate fi oricind conturbata de anumiti factori negative,care-l aduc pe individ intr-o stare critic ace trebuie rezolvata de personalul medical cu promtitudine si competenta.

Accidentul vascular cerebral constituie, prin incidenta si gravitate, o problema deosebita de sanatate si reprezinta peste 30% din cauzele de deces.

Avind in vedere faptul ca dupa accidental vascular cerebral ramin o serie de pacienti cu sechele neurologice importante, partial sau total dependenti, la fel de importanta ca si profilaxia primara este si cea secundara, ce conta in tratamentul corect dupa producerea accidentului vascular cerebral, prevenirea recidivelor, tratamentul de recuperare motorie in vederea reintegrarii sociale a acestor pacienti. .

Evaluarea pacientului cu accident vascular cerebral, indiferent de optiunea terapeutica,se face din puct de vedere: - neurologic;

- medical, in special cardiologic;- radiologic,imagistic,neuro-fiziologic.

In urma cazurilor studiate, apreciem ca: accidentul vascular cerebral reprezinta un capitol important si permanent in pregatirea asistentei medicale, iar prin implicatiile si dificultatie diagnosticului si tratamentului o grava problema de sanatate.

39

Page 36: alex proiect avc

BIBLIOGRAFIE

1. Constantin Popa-„Neurologie”,Editura National 1997

2. Emil Campeanu,Mircea Serban,Eugenia Dumitru-„Neurologie Clinica”,volumul II, Editura Dacia Cluj-Napoca

1980

3. Lacramioara Perju-Dumbrava –„Strategii Terapeutice Moderne In AVC”,Editura Medicala Universitara „Iuliu

Hatieganu”,Cluj-Napoca 1998

4. Liliana Rogozea,Tatiana Oglinda-„Ingrijirea pacientilor II”,Editura Romprint,Brasov ,2004

5. Liliana Rogozea,Tatiana Oglinda-„Tehnici si manopere pentru asistentii medicali”,Editura Romprint,Brasov ,2005.

6. Liliana Rogozea si colaboratori-„Tehnica ingrijirii omului sanatos si bolnav”,Editura Romprint,Brasov, 2002

7. Lucretia Titirca-„Ghid de Nursing”,Editura „Viata Medicala Romaneasca” 1995

8. Lucretia Titirca-„Urgente medico-chirurgicale”,Editura Medicala”,Bucuresti, 1996

9. Minea Dan,Ioana Varga,Falup Pecurariu Cristian-„Neurologie.Curs pentru studenti”,Editura Universitatii

„Transilvania” Brasov ,2003

10. Minea Dan, Ioana Varga, Falup-Pecurariu Cristian-„Neurologie.Manual pentru colegiu” Editura Universitatii

„Transilvania” Brasov 2002

11. Virginia Ion si colab.-„Neurologie Clinica”-Editura All 1999

12. Neurologie - Ghid Practc – Chiru Florian; Ed. Cison 1998

13. Ingrijirea omului bolnav si sanatos – Chiru Florian;Letitia Moraru , Chiru Gabriela; Ed. Cison 2001

14. Urgentele Medicale, vol. 1- Chiru Florian, Sorin Simion, Crin Marcian., Elena Iancu

15. Biologia –anatomia si fiziologia omului – prog. Univ. Dr. I. Teodorescu Exarcu, Editura didactica si pedagocica R-

A, Bucuresti 1995

16. Manual de medicina interna pentru cadre didactice, Corneliu borundel

40


Recommended