4. Avc Ischemice

8/10/2019 4. Avc Ischemice

1/120

Accidentele vasculare cerebrale


2/120

Accidentul vascular cerebral (AVC)este rezultatul ntreruperii fluxului

circulator cerebralSe manifest clinic prin sindroame de

suferin focal neurologic carecorespund regiunii cerebrale afectatei care se instaleaz brutal


3/120


4/120

Hippocrates (460 to 370 i.e.n.)- a fost primul care a descris simptme care

sugereaza AVC

- a afirmat ca paresteziile si anestezia sunt

semne care preced apoplexia (cel mai probabil ca serefera la AIT care preced AVC)- a descris si paraliziile care apar la sodati pe

partea cotrolaterala a leziunii craniene


5/120

Importanta problemei

AVC este principala cauz de invaliditate i ntreprimele cauze de deces n ntreaga lume

Exist o spectacular cretere a numrului de AVC

n ultimii ani. Perspective:

Aproximativ 25% din pacienii cu AVC decedeaz aproximativ 25% rmn cu deficite severe care impun

ngrijirea permanent de ctre o alt persoan aproximativ 25% rmn cu sechele importante, dar i

pstreaz independena 25% rmn cu sechele uoare sau fr sechele.


6/120

Celebri cu AVC

AVC a determinat moartea unorfiguri celebre, inclusiv 10presedinti americani

Woodrow Wilson

In septembrie 1919 a avut primulAVC cu hemipareza stanga

al doilea AVC a fost in octombrie1919, cu hemiplegie stanga

Cu toate ca era incapabil sa facafata cerintelor a ramas primministru pana la expirareamandatului in 1921

A decedat in 1924 ca urmare aunui nou AVC


7/120

Winston Churchil

Primul AVC 1949 Redevine prim ministru

in 1951 cand avea 71

ani 1953, al doilea atac in

timp ca participa la undineu in onoareaprimului ministru italian,Alcide De Gasperi


8/120

Lenin

1923 a survenit oparalizie parialireversibil.

Lenin avea insomnii,cefalee i abia maiputea pronuna ctevacuvinte, iar n anulurmtor a ncetat din

via. Sifilis meningovascular


9/120

Myth Destroyer

Se postula c: AVC este boal specific vrstnicului AVC nu poate fi prevzut, apare din senin, fara nicio avertizare AVC nu poate fi prevenit AVC nu poate fi tratat

S-a dovedit c: AVC pot s apar la orice vrst AVC este un eveniment vascular previzibil pentru AVC se poate face o bun profilaxie pentru AVC se impune tratament de urgen i exista

recuperare cu bune rezultate.


10/120

Clasificarea bolilor vasculare

cerebrale1. Arteriale

1. Hemoragia cerebrala Hemoragia intraparenchimatoas

Hemoragia intraparenchimatoasa profunda Hemoragia lobara

Hemoragia subarahnoidian Hemoragia extradural

2. Ischemia cerebrala

Cardioembolii ( 15%) n FiA, ischemia coronarian, valvulopatii,endocardite, mixom atrial, etc

Boli vasculare cerebrale (80%): Microangiopatii Macroangiopatii

Cauze rare (5%): disecii arteriale, hipercoagulabilitate

2. Venoase: tromboflebitele cerebrale Infecioase Neinfecioase


11/120
http://www.strokecenter.org/patients/viewer/sah/sah_coronal_berry_2_500.jpg


12/120


13/120


14/120


15/120
http://www.strokecenter.org/education/ais_images/ais051-lg.jpg


16/120


17/120


18/120


19/120


20/120


21/120

Teritorii de vascularizatie


22/120



23/120



24/120

Vascularizatia trunchiului cerebral


25/120

Vascularizatia cerebelului


26/120

Sistemul venos cerebral


27/120

Factori de risc pentru AVC

-neinfluentabili-

Vrsta este cel mai important factor de risc ce nu poate fi influenat.Chiar dac AVC poate s apar la orice vrst, pentru fiecare 10 anipeste 5 ani riscul de a suferi un AVC crete mai mult dect dublu att labrbai ct i la femei.

Sexul masculin are un risc mai mare de a face AVC. Raportulbrbai/femei este 1,25. Pentru c femeile au o durat de via maimare, numrul femeilor care decedeaz anual prin AVC este mai maredect cel al brbailor.

Ereditatea este o realitate de necontestat. Exist familii n carefrecvena AVC este foarte mare, dar cauzele sunt multiple: obiceiurialimentare, modul de via. Exist cu sigurana i o determinaregenetic plurifactorial.

Rasa, etnia pare cinflueneaz frecvena AVC. Studiile privind acestaspect sunt eterogene i inomogene, fapt care nu permite concluziidefinitive. Cteva studii n SUA arat c exist o frecven mai mare aAVC la negri i hispanici dect la albi. La asiatici decesul prin AVC estemai mare dect prin accidente coronariene

Factori de risc


28/120

Factori de risc-influentabili-

Hipertensiunea arterial este cel mai important factor de risc pentru

toate tipurile de AVC. La pacieni corect tratai frecvena tuturor AVCscade cu 38%, iar a celor mortale scade cu 17%. HTA determinmicroangiopatia hipertensiv cauz a unor AVC ischemice de tiplacunar i a hemoragiilor intracerebrale profunde. Pe de alt parte,iniiaz, crete viteza de evoluie a leziunilor aterosclerotice icomplicaiile acestora, fapt pentru care crete riscul AVC pe vase mari.

Bolile cardiace au pe de-o parte factori de risc comuni cu celecerebrale, dar sunt frecvent cauza unor AVC. FiA, valvulopatiile,endocarditele, infarctul miocardic determin n mod direct cardioemboliii pe de-alt parte prin modificri ale debitului cerebral particip alturide alte leziuni la apariia unor leziuni ischemice cerebrale.

Alterrile lipidelor plasmatice cresc frecvena AVC. ntre acesteasunt: creterea LHL colesterolului i trigliceridelor, scderea HDL

colesterolului. Valoare int a LDL colesterolului este n profilaxiaprimar a AVc este sub 100mg/100 ml ser i a HDL peste 50 mg/100mlser. n profilaxia secundar, valoarea int a LDL este 70mg/100 ml ser.Alte studii arat c n profilaxia secundar valoarea int a LDLcolesterolului este jumtate din cea pe care pacientul o prezint nmomentul AVC.


29/120

Factori de risc

-influentabili-2

Diabetul zaharatdetermin creterea riscului aterogenic. n studiulFramingham subiecii cu scderea toleranei la glucoz au avut un risc dublu de

AVC fa de cei cu toleran normal la glucoz. Fumatul crete riscul AVC proporional cu doza. Renunarea la fumat scade

riscul dup 2-4 ani. Consumul de alcool/droguri crete riscul att pentru AVC ischemice ct i

hemoragice. Pare c un consum moderat de alcool poate avea efect de

reducere a accidentelor vasculare cerebrale i coronariene. Contraceptivele oralereprezint un risc doar n cazul preparatelor cu coninut

estrogenic ridicat. Stilul de via influeneaz frecvena AVC prin numeroase aspecte:

sedentarismul, dieta, obezitatea, stresul. Hemopatii/coagulopatii: anemiile, trombocitopatiile, alterrile cascadei

coagulrii sunt adeseori cauza unor AVC. Boli inflamatorii/infecioase:n AVC exist o cretere a factorilor inflamaiei.

Exist o multitudine de boli inflamatorii n care frecvena AVC este mai mare:colagenoze, PAR, spondilita achilozant. Ultimii ani au adus argumenteimportante care arat i implicarea unor factori infecioi n complicaiileaterosclerozei (CMV, virusurile herpetice, Chlamidia pneumoniae, Helicobacterpylori)


30/120


31/120

Etiologie 2

Diseciile arteriale sunt cauza unor AVC la tineri. Sunt determinate deanomalii ale peretelui arterial, traumatisme. La nivelul peretelui arterialapare un hematom care determin un important grad de stenoz sauocluzia lumenului arterial. Regresia hematomului este complet,peretele arterial are o revenire complet. Sechelele sunt cele ale AVC.

Cauze rare: arteriopatii inflamatoriivasculite inflamatorii n contextul unor

colagenoze sau vasculite generalizate sau izolate ale SNC. Cauze hematologice: trombocitopenii, anemii, leucemii Paraneoplazice: modificri ale reologiei sanguine n cazul

tumorilor pancreatice

Iatrogene: medicamente vasoconstrictoare (derivaii de ergot) Droguri (cocaina) Boli metabolice


32/120

Ateroscleroza
http://rds.yahoo.com/_ylt=A0PDoTGADYZNdVUAT7ijzbkF/SIG=121v4iig3/EXP=1300659712/**http%3a//www.cardiolabel.eu/atherosclerosis.gif


33/120

Cardioembolii


34/120

Mecanismele AVC ischemice

ocluzia arterialvasospasmul

mecanisme hemodinamice


35/120

Ocluzia arteriala

Tromboza vaselor

Tromboza in situ la nivelul vaselor mari princomplicatii ale ateroamelor

Ocluzia vaselor perforanteinfarcte lacunare

Embolii arteriale

Cardioembolii: de origine cardiac Trombembolii: de origine arterial Mai rar este vorba de alte embolizri:

Aer, fragmente de mduv osoas Embolia paradoxal (embolizarea unor fragmente

de trombi de la nivelul sistemului venos; necesitexistena unei cardiopatii cu comunicare dreapta-stnga i realizarea unui shunt dr-stg)


36/120

Ocluzia arteriala
http://rds.yahoo.com/_ylt=A0PDoS9cDoZNvDkAyv.jzbkF/SIG=12ptr86cd/EXP=1300659932/**http%3a//www.netterimages.com/images/vpv/000/000/001/1030-0550x0475.jpg


37/120

Vasospasmul

este un mecanism rar n cazul vaselor cerebrale, spredeosebire de vasele coronariene unde este mecanismulesenial

n cazul vaselor cerebrale spasmul apare:

la arteriografie n hemoragia subarahnoidian n encefalopatie hipertensiv Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome

(RCVS)- Posterior reversible encephalopathy

syndrome (PRES)


38/120

Vasospasmul


39/120

Mecanisme hemodinamice

Determinapariia unor infarcte de grani prin scderea debitului sanguin mecanisme de furt n cazul unor :

Apar in cazul unor stenoze vasculare scderii debitului cardiac Hipotensiune ortostatica


40/120

Zone de granita


41/120

Infarcte de granita


42/120

Sindromul de furt subclavicular


43/120


44/120

Accidentul ischemic tranzitoriu

(AIT)

Diagnostic anamnestic

50% raman nediagnosticate

6-12% fac AVC in primul an

Riscul de AVC este mai mare in primele saptamani

Doar 15% din AVC au AIT inainte

Risc de deces 6,3-8% pe an, din care

25% decese prin AVC

45% decese de cauza cardiaca

Doar 5-10% din AIT necesita endarterectomie Trebuie considerat un eveniment vascular, investigat si

tatat ca atare!!!


45/120

AIT

10% teritoriul vertebrobazilar

80% teritoriul carotidian

10% localizare incerta 17% retiniene: amauroza fugaceau prognostic

bun


46/120

Mecanismele AIT

Ateroembolismul 50%

Cardioembolii 20%

Boala vaselor mici cerebrale 25% Cauze rare 5%

Simptomatologie -


47/120

Simptomatologie -

Teritoriul AIT

Carotidian VBAfazie +++Amauroza fugace +++Apraxie, tulburari vizuospatiale +++Hemipareza ++ +

hemihipoestezie ++ +Disartrie* + +++Disfagie* + +++

Ataxie* +++Diplopie* +++Vertij* +Cecitate +++Hipoestezie bilateral +++* = izolate, nu inseamna AIT + pot fi +++ sunt de regula


48/120

Simptome AIT

Cand sunt izolate, nu reprezinta AIT: Disartrie

Disfagie

Diplopie Vertij


49/120

Dg. Diferential al AIT

Epilepsie

Migrena

Hipoglicemie Vertij

Miastenie

Tu cerebrale


50/120

Infarctul cerebral

zona de infarct, care reprezint centru regiunii supusischemiei i cuprinde celulele care au suferit fenomenede necroz

Zona de penumbra

zona de suferin ischemiceste situat n jurulzonei de necroz. Celulele acestei zone suferfenomene de ischemie de mai mic intensitate, nunecroz.

zona de ischemie simplcuprinde regiuneaperiferic a zonei supus ischemiei. Celulele suferfenomene biochimice reversibile. Aceste zone, desuferin i ischemie simpl sunt cele care rspund latratament i care reprezint inta tuturor tratamentelor.


51/120


52/120


53/120

Infarctul lacunar

Termenul lacuna

Fischer anii 60: infarcte mici, pana la 0,5 cm determinatede ocluzia unei singure artere perforante

Cauze: microangiopatia = boala vaselor mici cerebrale Simptomatologie : sindroame specifice = sindroame

lacunare

Hemipareza pur motorie

Sindrom senzitiv-motor Sindrom pur senzitiv

Hemipareza ataxica

Disartrie- mana stangace


54/120

Infarctul lacunar

CAUZELE AVC CONSTITUITE
http://www.strokecenter.org/education/ais_images/ais050-lg.jpg


55/120

CAUZELE AVC CONSTITUITE

(criteriile TOAST)

CARDIOEMBOLII 25,6%

AFECRATEA VASELOR MARI CEREBRALE SIVASELOR PRECEREBRALE 20,9%

AFECTAREA VASELOR MICI CEREBRALE 20,5%

ALTE CAUZE, RARE 6,9%

CAUZE NEDETERMINATE 22,7%


56/120

Simptomatologia AVC

Instalare brusca Simptome care corespund unor regiuni cerebrale

irigate de anumite vase cerebrale: Un numar de semne neurologice motorii, senzitive,

senzoriale, corticale, cerebeloase, suferinte de nervicranieni

Care situeaza leziunea cerebrala intr-o anumita zona Zona respectiva este vascularizata de o artera

Revenire treptata Factori de risc vascular


57/120


58/120

Sindroame vasculare cerebrale

AVC carotidiene sunt cele mai frecvente AVC silviene

Superficiale

Profunde Totale

AVC in teritoriul ACA

AVC vertebrobazilare AVC de tip IL


59/120

AVC silvian superficial Controlateral apar:

Hemipareza cu predominanta faciobrahiala Hipoestezie cu aceeasi dispozitie Hemianopsie omonima

Daca este afectat emisferul dominant

Afazie Motorie, nonfluenta daca infarctul este anterior, afectand piciorulcircumvolutiunii premotorii (zona Broca)

Senzoriala daca infarctul este posterior, afectand regiunea temporala Wernike

Daca este afectat emisferul nedominant Sindromul Anton-Babinski :

Anosognozie = nerecunoasterea deficitelor Hemiasomatognosie = nerecunoasterea hemicorpului controlateral, paralizat =

tulburarea schemei corporale

Hemineglijenta: Motorie Senzitiva Vizuala


60/120

AVC silviene

AVC silvian profund Hemipareza egal repartizata controlateral

Cu/fara tulburari de sensibilitate

AVC silvian total = sever (silvian malign) Hemiplegie masiva

Hemianestezie severa

Afazie completa daca este emisferul major

Frecvent devierea conjugata a globilor oculari si capuluispre leziune

Frecvent tulburari ale starii de constienta


61/120

AVC in teritoriul ACA

Hemipareza cu predominanta crurala Tulburari de sensibilitate cu aceeasi

dispozitie Apraxie ideomotorie a mainii Tulburari psihice: adinamie/agitatie, tulburari

de memorie, tulburari de comportament

Mutism akinetic daca leziunea este bilaterala


62/120

AVC in teritoriul ACP

Teritoriul superficial Hemianopsie omonim contralateral Leziunea n emisferul dominant apar i semne de disconexie

interemisferic: alexie fr agrafie i afazie

Teritoriul profund ( talamus, nucleul subtalamic al lui Luys, bratulposterior al capsulei interne, nucleul lenticular) Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate, hiperpatie

talamic Hemibalism Ataxie Hemiparez

Leziuni bilaterale Cecitate corticala Tulburari de memorie


63/120

Arterele trunchiului cerebral

1. ACP2. A. cerebeloasa

superioara

3. Ramuri pontine al TB

4. A. cerebeloasa antero-inferioara

5. A. auditiva interna

6. A. vertebrala

7. A. cerebelosa postero-

inferioara (PICA)

8. A. spinala anterioara

9. Trunchiul bazilar 63

Sindroamele de trunchi


64/120

Sindroamele de trunchi

cerebral

Bulbul rahidian Sindromul Wallenberg (lateral, retroolivar)

Sindrom bulbar anterior

Puntea lui Varolio Pontin inferiorsindromul Millard Gubler

Mediopontin

Pontin superior Mezencefalsindromul Weber


65/120


66/120

Sindromul Wallenberg-

Determinat de ocluzia arterei cerebeloase postero-inferioare (PICA)

Simptomatologie:

Ipsilateral: paralizie de IX,X (paralizie de valului palatin =

tulburari de deglutitie, disartrie)

sindrom Claude-Bernard Horner

ataxie cerebeloas anestezie la nivelul feei.

Contralateral : hipoestezie termoalgicla nivelul trunchiului


67/120

Sindrom bulbar anterior

Determinat de ocluzia a. circumferentialescurte

Simptome: Ipsilateral: paralizia limbii

Controlateral: hemipareza


68/120


69/120

Sindromul Millard Gubler

Ipsilateral: Paralizie facial periferic (uneori i paralizie de

VI) Cotrolateral:

hemiparez/plegie

Uneori paralizii ale privirii conjugate


70/120


71/120


72/120


73/120

Sindromul Weber -

Ocluzia ramurilor profunde ale ACP

Simptomatologie:

Ipsilateral: paralizie oculomotor comun

Controlateral: hemipareza


74/120

Simptomatologia AVC

Afectarea emisferului cerebral stng (dominant) : hemiparez/plegie dreapt hipo/anestezie pe hemicorpul drept hemianopsie omonim dreapt devierea capului i globilor oculari spre stnga afazie, alexie, agrafie

Afectarea emisferului cerebral drept (nedominant): hemiparez/plegie stng hipo/anestezie pe hemicorpul stng neglijarea hemicorpului stng

anosognozie, hemiasomatognozie, tulburari de schema corporala hemianopsie omonim stng devierea capului i globilor oculari spre dreapta.


75/120

Simptomatologia AVC 2

Leziunile de la nivelul trunchiului cerebral: sindroame alterne: paralizia nervilor cranieni pe partea leziunii i

hemiparezcontrolateral Leziunile la nivelul cerebelului: tulburri de echilibru i

coordonare

Infarctele lacunare au simptomatologie specifica : Sdr. Pur motor Sdr. Pur senzitiv Sdr. Senzitiv-motor Hemiparza ataxica

Simptome nespecifice: Tulburari ale constientei Tulburari de memorie Stare confuzionala


76/120

Principii de diagnostic

Instalarea brutal a unor semne de suferinfocal neurologic ce pot fi ncadrate ntr-o zoncerebral irigat de un vas anume

Simptome sugestive:1. deficit motor

2. tulburri de vedere

3. tulburri de echilibru i coordonare

4. tulburri de vorbire5. cefalee (se refer la hemoragiile cerebrale).


77/120

Simptome care nu sugereaza AVC

Crizele de pierderea cunostintei

Tulburarile izolate: Memorie

Deglutie

Vertij

Diplopie

Ameteala


78/120

Analize de laborator

Examinrileneuroimagistice: CT i MRI CT este obligatorie n urgen. Poate face diagnosticul pozitiv i diferenial

cu : AVC hemoragice, tumori, encefalite, boli inflamatorii cerebrale. Analizale de laborator:

urmresc factorii de risc (nivelul colesterolului, trigliceridelor, glicemiei,factorii inflamaiei),

factorii coagulrii, adezivitatea plachetar echilbrul hidroelectrolitic, acidobazic, metabolic al organismului De la caz la caz se urmresc elemente speciale: reacii imunologice,

evidenierea unor deficite metabolice, elemente toxice, etc Examinarea vaselor cerebrale prin ultrasonografie Doppler extra i

intracranian

EKG este obligatorie la toi pacienii. PL este, practic contraindicat la orice pacient cu semne de suferin

focal neurologic, iar examinarea LCR nu aduce date esenialediagnosticului dect n cazuri speciale.


79/120

Semne precoce ale AVC

Stergerea santurilorcorticale

Stergerea diferentei

dintre substnta albasi cenusie

Hipodensitatea

capului nucleuluicaudat


80/120

AVC extins, cu fenomene de masa

Imagerie functionala:


81/120

Imagerie functionala:

MRI difuzie-perfuzie


82/120

MRA


83/120

Angiografie


84/120

Examenul Doppler


85/120

Diagnostic diferential Diagnosticul diferenial AVC hemoragic - ischemic

este esenial i se face cu certitudine prin examenCT

Alte boli: Tumori cerebrale Boli inflamatorii cerebrale (scleroza multipl) Boli infecioase (encefalite, encefalomielite) Migren Crize epileptice

Hipoglicemie Tulburari metabolice


86/120

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt: diminuarea zonei de infarct

recuperarea deficitelor neurologice

realizarea unei profilaxii secundare.

Masuri nespecifice de


87/120

p

tratament

Identificarea de urgen a simptomelor i transportul pacientului ntr-o unitatespecializat n urgene vasculare, fr iniierea unor tratamente specifice pnla realizarea diagnosticului

Monitorizarea: Tensiunii arteriale: se trateaz doar dac iese din intervalul n care este posibil

autoreglarea circulaiei cerebrale, respectiv TA sistolic sub 90 mm Hg sau peste 220mm Hg, nu se scad brusc valorile TA

funciei respiratorii: degajarea cilor respiratorii, aspiraie, intubare, oxigenoterapie lanevoie temperaturii: antipiretice la temperatur peste 37,5 C glicemiei: se administreaz insulin la valori peste 180mg% ale glicemiei, se

administreaz glucoz n cazul hipoglicemiei EKG: se urmrete asocierea cu tulburri de ritm sau/i infarct miocardic Echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic: analiza de laborator i corectarea deficitelor Sfincterelor: retenie, incontinen urinar, constipaie

Mobilizarea precoce: important pentru prevenirea complicaiilor i pentrureducerea deficitelor neurologice, prin programe adaptate fiecrui pacient.Pentru AVC ischemice este recomandat mobilizarea chiar din prima zi


88/120

Tratament specific

Trombolitic Antitrombotic

Antiagregante

Anticoagulante Chirurgical

Decompresie Vascular:

Endarterectomia Stent


89/120

Tratamentul trombolitic

vizeaz reluarea circulaie prin recanalizareaarterial.

tromboliza intravenoas cu plasminogen tisularrecombinat (rTPA)Actilyse . Fereastra terapeutic

pentru tromboliticele actuale este de 3 ore (4,5ore-2008, in studiu 9 ore) Tromboliza prin administrare intraarterial se face

prin administrarea unor cantiti mai mici desubstane trombolitice prin cateterism. Fereastra

terapeutic este mai mare: 6 ore. Cele dou metodepot fi complementare. Trombectomia


90/120

T b t i


91/120

Trombectomie

Antiagregantele


92/120

g g

(antiplachetare)

Recomandate n cazurile care nu beneficiaz de tromboliz i nuau indicaie de anticoagulare Medicamente antiagregante:

Aspirin75-300 mg/zi: clasica, forme enterosolubile Clopidogrel (Plavix)

doza de icarcare 300-600 mg, apoi 75 mg/zi Recomandari:

Pacienti care fac AVC sub tratament cu Aspirina Pacienti diabetici Alergie la Aspirina Intoleranta la Aspirina Boala vasculara cu multiple localizari

Ticlopidina Triflusal (Aflen) 75 mg/zi, de 1-3 ori pe zi

Rareori recomadari de asociere a acestora in neurologie


93/120


94/120

Alte tratamente

Tratamentul factorilor de risc: diabet, hiperlipemie Tratament neuroprotector, neuroplasticizant:

Hipotermia Medicamente

Cerebrolysine extracte de Ginko-Biloba Nicergolina Oxybral Piracetam

Corectarea tulburarilor metabolice Echilibrare hemodinamica Tratamentul complicaiilor acute:crize epileptice, infectii, tromboflebite,

tulburari de deglutitie, tulburari sfincteriene, tulburari psihice


95/120

Profilaxia AVC

Profilaxie primara= tratarea factorilor de risc

Profilaxie secundara Factori de risc

Tratament antiagregant, anticoagulant


96/120

Tratamentul stenozelor

Endarterectomia

Stent


97/120


98/120


99/120


100/120

Recuperarea

Activitatea motorie i funciile intelectuale nu pot fidisociate. Pe partea controlateral unei leziuni cerebralesunt manifeste tulburrile motorii, dar poate s apar osubutilizare prin apragmatism, neglijare sau prinanosognozie.

Restrngerea activitii motorii sau imobilizareaprelungit determin alterri n reprezentarea corticalmotorie i senzorial. ( de ex.: imobilizarea gambei uneipersoane pentru 4-6 sptmni scade semnificativreprezentarea cortical a musculaturii gambei Liepert

1995) O leziune cerebral determin modificri psihologice,farmacologice, anatomice i n jur, dar i la distan: deexemplu, o leziune la nivelul ACM determin modificrii la nivelul emisferului controlateral, i la nivelultalamusului dar i la nivelul cerebelului.


101/120

Plasticitatea cerebrala

adaptarea unor arii omologe: dezvoltarea unuiproces ntr-o regiune simetric a emisferuluicontrolateral

reorientarea funcional: reorientarea unei ariifuncionale de la o modalitate senzorial la alta

extindere funcional: creterea unei ariifuncionale sau extinderea acesteia spre ariile

nvecinate. compensare: transferul spre o alt strategie.


102/120

Obiectivele recuperarii

Stimularea fenomenelor de neuroplasticitate Limitarea sechelelor i prevenirea numeroaselor

complicaii care risc s agraveze prognosticul

funcional. Redobndirea celei mai mari autonomii posibile pe

care o permit sechelele. Pentru redobndireaautonomiei se pot utiliza orteze, fotolii rulante, se

recuege la adaptarea domiciliului.


103/120

Perspective

n principiu mersul se recupereaz la 70% dinpacieni. Prognosticul se poate face dup primele 3

sptmni

Cea mai mare parte a pacienilor recupereazmersul cu sau fr ajutor n 3-6 luni, dar la 5-10% din pacieni n 6-12 luni

Cea mai mare parte a pacienilor se stabilizeazn 9-12 luni i kinetoterapia nu mai estenecesar dect dac exist anestezie completsau spasticitate marcat.


104/120

Perspective

Recupararea prehensiunii se face n 3-6 luni, darexist potenial de ameliorare funcional caredepete 1 an i care poate justifica prelungirearecuperrii pn la 2 ani

Mna rmne nefuncional la 51% din pacieni La 14% din pacieni exist o recuperare bun, dar

activitatea este jenat de micari involuntare i doar la35% din pacieni exist o bun recuperare a foreimusculare i funcionalitii minii

Spasticitatea marcat poate constitui motivaia decontiuare a kinetoterapiei i/sau balneofizioterapieitoat viaa


105/120

Elemente de gravitate

paralizie sever iniial i persistenaacesteia peste dou sptmni

tulburri de contien persistena tulburrilor sfincteriene persistena tulburrilor de deglutiie

prezena hemineglijenei absena controlului postural


106/120

Evaluarea pacientilor cu AVC

Scale de evaluare: Acut: NIHS, Canadian stroke scale Sechele: indicele Barthel, scala Rankin, FIM

Evaluarea tulburarilor asociate tulburri de tonus muscular: hipotonie, hipertonie-spasticitate tulburri ortopedice:

Subluxaie scapulo-humeral AND Retracii musculo-tendinoase cu fixri vicioase ale segmentelor (

flexie la membrul superior i extensie cu varus equin la membrul

inferior dureri neurologice: hiperpatie, hiperestezii, sindrom talamic tulburri ale dispoziiei ( depresie, anxietate) tulburri sfincteriene

NIHSS


107/120

NIHSS

Indicele BarthelI t t 95 i t i d d t


108/120

Interpretare: >95 = pacient independent

60-95 = independent, necesita ajutor minim; handicap minim

< 60 = handicap sever, pacient dependent

Realizarea Fr ajutor Cu ajutor

Alimentaia (tierea mncrii=ajutor) 10 5

Baia 5 0

Ingrijirea corpului (splarea feei, pieptnatul prului, splatul dinilor) 5 0

mbrcatul 10 5

Controlul intestinelor 10 5

Controlul vezicii 10 5

Abilitatea de a utiliza toaleta 10 5

Transferul scaun-scaun cu rotile-pat (ajutor minimal-10; poate sedea dar are nevoie de ajutor maxim la

mutat = 5)15 10-5

Deplasarea ( dac nu este capabil s mearg se evalueaz abilitatea de a manevra scaunul cu rotile) 15 10

Urcatul scrilor (independent, dar cu obiecte de ajutor=10) 10 5


109/120

P iti i t l i t


110/120

Pozitia pacientului n pat

Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu o pern sub cap, cutrunchiul ridicat la aproximativ 30

Membrul superior afectat este aezat pe o pern, cu braul n abduciela 60, 30 n antepulsie, cotul n flexie la 40

Mna este n semipronaie, cu degetele ntinse, policele n abducie. n cazul hemiplegiilor, se protejeaz n mod special articulaia scapulo-

humeral, unde din cauza laxitii ligamentare exist riscul luxaiei: seevit manoperele brutale, mobilizarea extrem, n timpul automobilizriinu se depete orizontala, iar n timpul mutrii pacientului articulaiaeste imobilizat cu o earf

Membrul inferior nu este rotat, genunchiul este n extensie i plantaeste n unghi drept fa de gamb

Se schimb periodic (la 2-3 ore) poziia pacientului, acesta este aezati n decubit lateral pe partea sntoas, cu membrul superior afectataezat pe o pen. Se impune schimbarea poziiei pentru evitareapneumoniei de staz.

P iti i f t li


111/120

Pozitionarea in fotoliu

umrul este n antepulsie cotul n flexie

mna pe genunchi (sau pe o planet) cu

degetele ntinse sau se pune membrul superior ntr-o earf.

C li tii l i


112/120

Complicatii neurologice

Recurenele reprezint unul din principalele riscuri i preveniasecundar acestora li se adreseaz.

Epilepsia este o alt complicaie posibil, cu crize focalizate sausecundar generalizate. Tratamentul profilactic al crizelor seimpune doar dup apariia primei crize n faza cronic a AVC.

Opiunile terapeutice au fost deja exprimate. Lor li se adaugnoile anticonvulsivante indicate n situaii speciale. AmintimTopiramatul pentru lipsa lui de toxicitate i efectele de scdereponderal, Gabapentinul pentru efectele salutare antialgiceeficiente i n cazul sindroamelor dureroase radiculare italamice.

C li tii i f ti


113/120

Complicatii infectioase

complicaii infecioase urinare dupmanoperele de sondaj urinar chiar corectrealizate sau datorit tulburrilor de miciune.

infecii respiratorii Complicaiile infecioase necesit tratament

antibiotic incisiv i precoce.

C li tii l t ii


114/120

Complicatii locomotorii

escare de decubitProfilaxia escarelor se face prin realizarea unei igiene riguroase a

pacientului, masajul zonelor expuse presiunii, schimbareapoziiei pacientului la intervale de timp nu prea lungi (paturile dinseciile specializate n ngrijirea acestor pacieni ntorc pacienii lafiecare 2 ore).

Suprafaa pe care este aezat pacientul trebuie s nu aibneregulariti, cearceaful s fie bine ntins, salteaua s nu fierigid (eventual saltele cu ap) sau s fie utilizai colaci de plasticumflai cu aer care s permit mprtierea presiunii pe osuprafa corporal mai mare i cruarea zonelor deja afectate.

cderi

mijloace de sprijin sigure (bastoane cu suprafaa mare desusinere pentru a evita alunecarea, cadre reglabile n cazul ncare pacienii au suficient for la nivelul membrelor superioarepentru a le utiliza)

realizarea unor suprafee netede i nealunecoase n zonele undese deplaseaz pacienii: renunarea la covoare, la praguri,

tratamentul suprafeelor pentru a realiza o bun aderen n mersnu cear e archet .

C li tii t b b li


115/120

Complicatii tromboembolice

Mobilizarea precoce a pacienilor Pentru perioade scurte de timp se pot administra heparine cu

molecule fracionate Tratamentul curativ impune administrarea heparinei clasice n

doze eficiente sub controlul PTTT i apoi continuarea cuanticumarinice (trombostop) sub controlul timpului deprotrombin

De asemenea se impune tratament antiinflamator nesteroidian(diclofenac, indometacin, iboprofen) i antibiotic (Penicilin 24mil UI/zi, Ampicilin 24 g/zi). concomitent se practicimobilizarea membrului afectat n trendelenburg, 1012 zile,pentru realizarea unui bun drenaj venos i profilaxia emboliilorpulmonare.

D i ti l


116/120

Dureri articulare

Datorit spasticitii i micrilor voluntare limitate apar frecvent durerii redori articulare. Ele pot fi prevenite prin masaj, efectuarea de micri pasive. Tratamentul se face cu AINS prin aplicaii locale i doar n situaii

presante pe cale general (PO sau IM) Sunt utile de asemenea procedurile de fizioterapie i balneoterapie. O situaie aparte este cea a algoneurodistrofiei (sindromul umr-mn)

n care pare s joace un rol important o component cortical parietal Apar dureri intense la nivelul umrului, cu limitarea micrilor la nivelul

articulaiei scapulo-humerale i modificri trofice al nivelul minii: edem,cianoza

Suferina are evoluie cronic (12 ani), autolimitat Tratamentul este destul de puin eficient. S-au ncercat AINS, doze mici de

betablocante, derivai de corn de secar, proceduri de fizioterapie,kinetoterapie (pn la limita durerii), acupunctur, homeopatie.

C li tii ihi t i


117/120

Complicatii psihiatrice

Frecvena tulburrilor emoionale i a depresiei dup un AVC estefoarte mare. Adeseori pacienii necesit tratament antidepresiv subobservaie psihiatric

insomnie nocturn i fatigabilitate i somnolen diurn. nainte deintroducerea tratamentului medicamentos somnifer care este grevat denumeroase efecte adverse i de reacii paradoxale la pacienii vrstnicii cu suferine cerebrale, sunt recomandate tehnici de relaxare, ritualuride inducerea somnului (pregtirea patului, aerisire, linite, o cinuoar, ceaiuri relaxante, etc.).

demena vasculara, fie prin prezena a numeroase AVC i sumareaefectelor lor fie prin prezena unor localizri strategice n structuriimplicate n circuitele memoriei sau n talamus. O alt situaie este ceaa demenei Binswanger cu leziuni ale substanei albe emisferice.


118/120

Alte complicatii


119/120

Alte complicatii

Complicaii cardiovasculare tulburri de ritm insuficien cardiac

evenimente ischemice coronariene valori ridicate ale TA, rezistente la tratament.

Tulburri ale miciunii retenie urinara incontinen urinar Adeseori este necesar sondajul vezical.

Pregatirea pentru externare


120/120

Pregatirea pentru externare

Este greu de realizat un prognostic exact de la nceput. n principiu,exist recuperare spontan n primele 3 sptmni. Dac pacientul nua recuperat nimic n aceast perioad, n perioada urmtoareprognosticul este rezervat.

Toi specialitii implicai n asistena medical contribuie i la informare,dar rolul cel mai important revine asistentelor. Frecvent informareapacienilor/familiilor este incomplet i contradictorie.

Pacientul trebuie informat despre boala sa, despre tratament Pacientul trebuie instruit n ceea ce privete posibilele efecte adverse

ale medicamentelor, modul de via, regimul alimentar, posibilitile ilimitele efortului.

Educaia pacientului i apropiailor acestuia, dezvoltarea unor programede educaie urmrete subiecte ca: efectul fumatului, consumului dealcool, alimentaia, importana tratamentului recuperator, posibilitilede reinserie familial, social i profesional, prevenirea recidivelor. Sepot utiliza brouri, materiale filmate.

Date post:	02-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	jyukuru
View:	315 times
Download:	0 times

4. Avc Ischemice

Documents