Home > Documents > 4. Avc Ischemice

4. Avc Ischemice

Date post: 02-Jun-2018
Category:
Author: jyukuru
View: 276 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Embed Size (px)

of 120

Transcript
  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    1/120

    Accidentele vasculare cerebrale

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    2/120

    Accidentul vascular cerebral (AVC)este rezultatul ntreruperii fluxului

    circulator cerebralSe manifest clinic prin sindroame de

    suferin focal neurologic carecorespund regiunii cerebrale afectatei care se instaleaz brutal

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    3/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    4/120

    Hippocrates (460 to 370 i.e.n.)- a fost primul care a descris simptme care

    sugereaza AVC

    - a afirmat ca paresteziile si anestezia sunt

    semne care preced apoplexia (cel mai probabil ca serefera la AIT care preced AVC)- a descris si paraliziile care apar la sodati pe

    partea cotrolaterala a leziunii craniene

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    5/120

    Importanta problemei

    AVC este principala cauz de invaliditate i ntreprimele cauze de deces n ntreaga lume

    Exist o spectacular cretere a numrului de AVC

    n ultimii ani. Perspective:

    Aproximativ 25% din pacienii cu AVC decedeaz aproximativ 25% rmn cu deficite severe care impun

    ngrijirea permanent de ctre o alt persoan aproximativ 25% rmn cu sechele importante, dar i

    pstreaz independena 25% rmn cu sechele uoare sau fr sechele.

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    6/120

    Celebri cu AVC

    AVC a determinat moartea unorfiguri celebre, inclusiv 10presedinti americani

    Woodrow Wilson

    In septembrie 1919 a avut primulAVC cu hemipareza stanga

    al doilea AVC a fost in octombrie1919, cu hemiplegie stanga

    Cu toate ca era incapabil sa facafata cerintelor a ramas primministru pana la expirareamandatului in 1921

    A decedat in 1924 ca urmare aunui nou AVC

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    7/120

    Winston Churchil

    Primul AVC 1949 Redevine prim ministru

    in 1951 cand avea 71

    ani 1953, al doilea atac in

    timp ca participa la undineu in onoareaprimului ministru italian,Alcide De Gasperi

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    8/120

    Lenin

    1923 a survenit oparalizie parialireversibil.

    Lenin avea insomnii,cefalee i abia maiputea pronuna ctevacuvinte, iar n anulurmtor a ncetat din

    via. Sifilis meningovascular

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    9/120

    Myth Destroyer

    Se postula c: AVC este boal specific vrstnicului AVC nu poate fi prevzut, apare din senin, fara nicio avertizare AVC nu poate fi prevenit AVC nu poate fi tratat

    S-a dovedit c: AVC pot s apar la orice vrst AVC este un eveniment vascular previzibil pentru AVC se poate face o bun profilaxie pentru AVC se impune tratament de urgen i exista

    recuperare cu bune rezultate.

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    10/120

    Clasificarea bolilor vasculare

    cerebrale1. Arteriale

    1. Hemoragia cerebrala Hemoragia intraparenchimatoas

    Hemoragia intraparenchimatoasa profunda Hemoragia lobara

    Hemoragia subarahnoidian Hemoragia extradural

    2. Ischemia cerebrala

    Cardioembolii ( 15%) n FiA, ischemia coronarian, valvulopatii,endocardite, mixom atrial, etc

    Boli vasculare cerebrale (80%): Microangiopatii Macroangiopatii

    Cauze rare (5%): disecii arteriale, hipercoagulabilitate

    2. Venoase: tromboflebitele cerebrale Infecioase Neinfecioase

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    11/120

    http://www.strokecenter.org/patients/viewer/sah/sah_coronal_berry_2_500.jpg
  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    12/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    13/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    14/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    15/120

    http://www.strokecenter.org/education/ais_images/ais051-lg.jpg
  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    16/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    17/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    18/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    19/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    20/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    21/120

    Teritorii de vascularizatie

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    22/120

    Teritorii de vascularizatie

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    23/120

    Teritorii de vascularizatie

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    24/120

    Vascularizatia trunchiului cerebral

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    25/120

    Vascularizatia cerebelului

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    26/120

    Sistemul venos cerebral

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    27/120

    Factori de risc pentru AVC

    -neinfluentabili-

    Vrsta este cel mai important factor de risc ce nu poate fi influenat.Chiar dac AVC poate s apar la orice vrst, pentru fiecare 10 anipeste 5 ani riscul de a suferi un AVC crete mai mult dect dublu att labrbai ct i la femei.

    Sexul masculin are un risc mai mare de a face AVC. Raportulbrbai/femei este 1,25. Pentru c femeile au o durat de via maimare, numrul femeilor care decedeaz anual prin AVC este mai maredect cel al brbailor.

    Ereditatea este o realitate de necontestat. Exist familii n carefrecvena AVC este foarte mare, dar cauzele sunt multiple: obiceiurialimentare, modul de via. Exist cu sigurana i o determinaregenetic plurifactorial.

    Rasa, etnia pare cinflueneaz frecvena AVC. Studiile privind acestaspect sunt eterogene i inomogene, fapt care nu permite concluziidefinitive. Cteva studii n SUA arat c exist o frecven mai mare aAVC la negri i hispanici dect la albi. La asiatici decesul prin AVC estemai mare dect prin accidente coronariene

    Factori de risc

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    28/120

    Factori de risc-influentabili-

    Hipertensiunea arterial este cel mai important factor de risc pentru

    toate tipurile de AVC. La pacieni corect tratai frecvena tuturor AVCscade cu 38%, iar a celor mortale scade cu 17%. HTA determinmicroangiopatia hipertensiv cauz a unor AVC ischemice de tiplacunar i a hemoragiilor intracerebrale profunde. Pe de alt parte,iniiaz, crete viteza de evoluie a leziunilor aterosclerotice icomplicaiile acestora, fapt pentru care crete riscul AVC pe vase mari.

    Bolile cardiace au pe de-o parte factori de risc comuni cu celecerebrale, dar sunt frecvent cauza unor AVC. FiA, valvulopatiile,endocarditele, infarctul miocardic determin n mod direct cardioemboliii pe de-alt parte prin modificri ale debitului cerebral particip alturide alte leziuni la apariia unor leziuni ischemice cerebrale.

    Alterrile lipidelor plasmatice cresc frecvena AVC. ntre acesteasunt: creterea LHL colesterolului i trigliceridelor, scderea HDL

    colesterolului. Valoare int a LDL colesterolului este n profilaxiaprimar a AVc este sub 100mg/100 ml ser i a HDL peste 50 mg/100mlser. n profilaxia secundar, valoarea int a LDL este 70mg/100 ml ser.Alte studii arat c n profilaxia secundar valoarea int a LDLcolesterolului este jumtate din cea pe care pacientul o prezint nmomentul AVC.

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    29/120

    Factori de risc

    -influentabili-2

    Diabetul zaharatdetermin creterea riscului aterogenic. n studiulFramingham subiecii cu scderea toleranei la glucoz au avut un risc dublu de

    AVC fa de cei cu toleran normal la glucoz. Fumatul crete riscul AVC proporional cu doza. Renunarea la fumat scade

    riscul dup 2-4 ani. Consumul de alcool/droguri crete riscul att pentru AVC ischemice ct i

    hemoragice. Pare c un consum moderat de alcool poate avea efect de

    reducere a accidentelor vasculare cerebrale i coronariene. Contraceptivele oralereprezint un risc doar n cazul preparatelor cu coninut

    estrogenic ridicat. Stilul de via influeneaz frecvena AVC prin numeroase aspecte:

    sedentarismul, dieta, obezitatea, stresul. Hemopatii/coagulopatii: anemiile, trombocitopatiile, alterrile cascadei

    coagulrii sunt adeseori cauza unor AVC. Boli inflamatorii/infecioase:n AVC exist o cretere a factorilor inflamaiei.

    Exist o multitudine de boli inflamatorii n care frecvena AVC este mai mare:colagenoze, PAR, spondilita achilozant. Ultimii ani au adus argumenteimportante care arat i implicarea unor factori infecioi n complicaiileaterosclerozei (CMV, virusurile herpetice, Chlamidia pneumoniae, Helicobacterpylori)

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    30/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    31/120

    Etiologie 2

    Diseciile arteriale sunt cauza unor AVC la tineri. Sunt determinate deanomalii ale peretelui arterial, traumatisme. La nivelul peretelui arterialapare un hematom care determin un important grad de stenoz sauocluzia lumenului arterial. Regresia hematomului este complet,peretele arterial are o revenire complet. Sechelele sunt cele ale AVC.

    Cauze rare: arteriopatii inflamatoriivasculite inflamatorii n contextul unor

    colagenoze sau vasculite generalizate sau izolate ale SNC. Cauze hematologice: trombocitopenii, anemii, leucemii Paraneoplazice: modificri ale reologiei sanguine n cazul

    tumorilor pancreatice

    Iatrogene: medicamente vasoconstrictoare (derivaii de ergot) Droguri (cocaina) Boli metabolice

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    32/120

    Ateroscleroza

    http://rds.yahoo.com/_ylt=A0PDoTGADYZNdVUAT7ijzbkF/SIG=121v4iig3/EXP=1300659712/**http%3a//www.cardiolabel.eu/atherosclerosis.gif
  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    33/120

    Cardioembolii

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    34/120

    Mecanismele AVC ischemice

    ocluzia arterialvasospasmul

    mecanisme hemodinamice

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    35/120

    Ocluzia arteriala

    Tromboza vaselor

    Tromboza in situ la nivelul vaselor mari princomplicatii ale ateroamelor

    Ocluzia vaselor perforanteinfarcte lacunare

    Embolii arteriale

    Cardioembolii: de origine cardiac Trombembolii: de origine arterial Mai rar este vorba de alte embolizri:

    Aer, fragmente de mduv osoas Embolia paradoxal (embolizarea unor fragmente

    de trombi de la nivelul sistemului venos; necesitexistena unei cardiopatii cu comunicare dreapta-stnga i realizarea unui shunt dr-stg)

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    36/120

    Ocluzia arteriala

    http://rds.yahoo.com/_ylt=A0PDoS9cDoZNvDkAyv.jzbkF/SIG=12ptr86cd/EXP=1300659932/**http%3a//www.netterimages.com/images/vpv/000/000/001/1030-0550x0475.jpg
  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    37/120

    Vasospasmul

    este un mecanism rar n cazul vaselor cerebrale, spredeosebire de vasele coronariene unde este mecanismulesenial

    n cazul vaselor cerebrale spasmul apare:

    la arteriografie n hemoragia subarahnoidian n encefalopatie hipertensiv Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome

    (RCVS)- Posterior reversible encephalopathy

    syndrome (PRES)

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    38/120

    Vasospasmul

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    39/120

    Mecanisme hemodinamice

    Determinapariia unor infarcte de grani prin scderea debitului sanguin mecanisme de furt n cazul unor :

    Apar in cazul unor stenoze vasculare scderii debitului cardiac Hipotensiune ortostatica

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    40/120

    Zone de granita

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    41/120

    Infarcte de granita

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    42/120

    Sindromul de furt subclavicular

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    43/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    44/120

    Accidentul ischemic tranzitoriu

    (AIT)

    Diagnostic anamnestic

    50% raman nediagnosticate

    6-12% fac AVC in primul an

    Riscul de AVC este mai mare in primele saptamani

    Doar 15% din AVC au AIT inainte

    Risc de deces 6,3-8% pe an, din care

    25% decese prin AVC

    45% decese de cauza cardiaca

    Doar 5-10% din AIT necesita endarterectomie Trebuie considerat un eveniment vascular, investigat si

    tatat ca atare!!!

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    45/120

    AIT

    10% teritoriul vertebrobazilar

    80% teritoriul carotidian

    10% localizare incerta 17% retiniene: amauroza fugaceau prognostic

    bun

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    46/120

    Mecanismele AIT

    Ateroembolismul 50%

    Cardioembolii 20%

    Boala vaselor mici cerebrale 25% Cauze rare 5%

    Simptomatologie -

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    47/120

    Simptomatologie -

    Teritoriul AIT

    Carotidian VBAfazie +++Amauroza fugace +++Apraxie, tulburari vizuospatiale +++Hemipareza ++ +

    hemihipoestezie ++ +Disartrie* + +++Disfagie* + +++

    Ataxie* +++Diplopie* +++Vertij* +Cecitate +++Hipoestezie bilateral +++* = izolate, nu inseamna AIT + pot fi +++ sunt de regula

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    48/120

    Simptome AIT

    Cand sunt izolate, nu reprezinta AIT: Disartrie

    Disfagie

    Diplopie Vertij

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    49/120

    Dg. Diferential al AIT

    Epilepsie

    Migrena

    Hipoglicemie Vertij

    Miastenie

    Tu cerebrale

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    50/120

    Infarctul cerebral

    zona de infarct, care reprezint centru regiunii supusischemiei i cuprinde celulele care au suferit fenomenede necroz

    Zona de penumbra

    zona de suferin ischemiceste situat n jurulzonei de necroz. Celulele acestei zone suferfenomene de ischemie de mai mic intensitate, nunecroz.

    zona de ischemie simplcuprinde regiuneaperiferic a zonei supus ischemiei. Celulele suferfenomene biochimice reversibile. Aceste zone, desuferin i ischemie simpl sunt cele care rspund latratament i care reprezint inta tuturor tratamentelor.

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    51/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    52/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    53/120

    Infarctul lacunar

    Termenul lacuna

    Fischer anii 60: infarcte mici, pana la 0,5 cm determinatede ocluzia unei singure artere perforante

    Cauze: microangiopatia = boala vaselor mici cerebrale Simptomatologie : sindroame specifice = sindroame

    lacunare

    Hemipareza pur motorie

    Sindrom senzitiv-motor Sindrom pur senzitiv

    Hemipareza ataxica

    Disartrie- mana stangace

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    54/120

    Infarctul lacunar

    CAUZELE AVC CONSTITUITE

    http://www.strokecenter.org/education/ais_images/ais050-lg.jpg
  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    55/120

    CAUZELE AVC CONSTITUITE

    (criteriile TOAST)

    CARDIOEMBOLII 25,6%

    AFECRATEA VASELOR MARI CEREBRALE SIVASELOR PRECEREBRALE 20,9%

    AFECTAREA VASELOR MICI CEREBRALE 20,5%

    ALTE CAUZE, RARE 6,9%

    CAUZE NEDETERMINATE 22,7%

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    56/120

    Simptomatologia AVC

    Instalare brusca Simptome care corespund unor regiuni cerebrale

    irigate de anumite vase cerebrale: Un numar de semne neurologice motorii, senzitive,

    senzoriale, corticale, cerebeloase, suferinte de nervicranieni

    Care situeaza leziunea cerebrala intr-o anumita zona Zona respectiva este vascularizata de o artera

    Revenire treptata Factori de risc vascular

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    57/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    58/120

    Sindroame vasculare cerebrale

    AVC carotidiene sunt cele mai frecvente AVC silviene

    Superficiale

    Profunde Totale

    AVC in teritoriul ACA

    AVC vertebrobazilare AVC de tip IL

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    59/120

    AVC silvian superficial Controlateral apar:

    Hemipareza cu predominanta faciobrahiala Hipoestezie cu aceeasi dispozitie Hemianopsie omonima

    Daca este afectat emisferul dominant

    Afazie Motorie, nonfluenta daca infarctul este anterior, afectand piciorulcircumvolutiunii premotorii (zona Broca)

    Senzoriala daca infarctul este posterior, afectand regiunea temporala Wernike

    Daca este afectat emisferul nedominant Sindromul Anton-Babinski :

    Anosognozie = nerecunoasterea deficitelor Hemiasomatognosie = nerecunoasterea hemicorpului controlateral, paralizat =

    tulburarea schemei corporale

    Hemineglijenta: Motorie Senzitiva Vizuala

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    60/120

    AVC silviene

    AVC silvian profund Hemipareza egal repartizata controlateral

    Cu/fara tulburari de sensibilitate

    AVC silvian total = sever (silvian malign) Hemiplegie masiva

    Hemianestezie severa

    Afazie completa daca este emisferul major

    Frecvent devierea conjugata a globilor oculari si capuluispre leziune

    Frecvent tulburari ale starii de constienta

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    61/120

    AVC in teritoriul ACA

    Hemipareza cu predominanta crurala Tulburari de sensibilitate cu aceeasi

    dispozitie Apraxie ideomotorie a mainii Tulburari psihice: adinamie/agitatie, tulburari

    de memorie, tulburari de comportament

    Mutism akinetic daca leziunea este bilaterala

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    62/120

    AVC in teritoriul ACP

    Teritoriul superficial Hemianopsie omonim contralateral Leziunea n emisferul dominant apar i semne de disconexie

    interemisferic: alexie fr agrafie i afazie

    Teritoriul profund ( talamus, nucleul subtalamic al lui Luys, bratulposterior al capsulei interne, nucleul lenticular) Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate, hiperpatie

    talamic Hemibalism Ataxie Hemiparez

    Leziuni bilaterale Cecitate corticala Tulburari de memorie

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    63/120

    Arterele trunchiului cerebral

    1. ACP2. A. cerebeloasa

    superioara

    3. Ramuri pontine al TB

    4. A. cerebeloasa antero-inferioara

    5. A. auditiva interna

    6. A. vertebrala

    7. A. cerebelosa postero-

    inferioara (PICA)

    8. A. spinala anterioara

    9. Trunchiul bazilar 63

    Sindroamele de trunchi

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    64/120

    Sindroamele de trunchi

    cerebral

    Bulbul rahidian Sindromul Wallenberg (lateral, retroolivar)

    Sindrom bulbar anterior

    Puntea lui Varolio Pontin inferiorsindromul Millard Gubler

    Mediopontin

    Pontin superior Mezencefalsindromul Weber

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    65/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    66/120

    Sindromul Wallenberg-

    Determinat de ocluzia arterei cerebeloase postero-inferioare (PICA)

    Simptomatologie:

    Ipsilateral: paralizie de IX,X (paralizie de valului palatin =

    tulburari de deglutitie, disartrie)

    sindrom Claude-Bernard Horner

    ataxie cerebeloas anestezie la nivelul feei.

    Contralateral : hipoestezie termoalgicla nivelul trunchiului

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    67/120

    Sindrom bulbar anterior

    Determinat de ocluzia a. circumferentialescurte

    Simptome: Ipsilateral: paralizia limbii

    Controlateral: hemipareza

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    68/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    69/120

    Sindromul Millard Gubler

    Ipsilateral: Paralizie facial periferic (uneori i paralizie de

    VI) Cotrolateral:

    hemiparez/plegie

    Uneori paralizii ale privirii conjugate

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    70/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    71/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    72/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    73/120

    Sindromul Weber -

    Ocluzia ramurilor profunde ale ACP

    Simptomatologie:

    Ipsilateral: paralizie oculomotor comun

    Controlateral: hemipareza

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    74/120

    Simptomatologia AVC

    Afectarea emisferului cerebral stng (dominant) : hemiparez/plegie dreapt hipo/anestezie pe hemicorpul drept hemianopsie omonim dreapt devierea capului i globilor oculari spre stnga afazie, alexie, agrafie

    Afectarea emisferului cerebral drept (nedominant): hemiparez/plegie stng hipo/anestezie pe hemicorpul stng neglijarea hemicorpului stng

    anosognozie, hemiasomatognozie, tulburari de schema corporala hemianopsie omonim stng devierea capului i globilor oculari spre dreapta.

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    75/120

    Simptomatologia AVC 2

    Leziunile de la nivelul trunchiului cerebral: sindroame alterne: paralizia nervilor cranieni pe partea leziunii i

    hemiparezcontrolateral Leziunile la nivelul cerebelului: tulburri de echilibru i

    coordonare

    Infarctele lacunare au simptomatologie specifica : Sdr. Pur motor Sdr. Pur senzitiv Sdr. Senzitiv-motor Hemiparza ataxica

    Simptome nespecifice: Tulburari ale constientei Tulburari de memorie Stare confuzionala

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    76/120

    Principii de diagnostic

    Instalarea brutal a unor semne de suferinfocal neurologic ce pot fi ncadrate ntr-o zoncerebral irigat de un vas anume

    Simptome sugestive:1. deficit motor

    2. tulburri de vedere

    3. tulburri de echilibru i coordonare

    4. tulburri de vorbire5. cefalee (se refer la hemoragiile cerebrale).

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    77/120

    Simptome care nu sugereaza AVC

    Crizele de pierderea cunostintei

    Tulburarile izolate: Memorie

    Deglutie

    Vertij

    Diplopie

    Ameteala

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    78/120

    Analize de laborator

    Examinrileneuroimagistice: CT i MRI CT este obligatorie n urgen. Poate face diagnosticul pozitiv i diferenial

    cu : AVC hemoragice, tumori, encefalite, boli inflamatorii cerebrale. Analizale de laborator:

    urmresc factorii de risc (nivelul colesterolului, trigliceridelor, glicemiei,factorii inflamaiei),

    factorii coagulrii, adezivitatea plachetar echilbrul hidroelectrolitic, acidobazic, metabolic al organismului De la caz la caz se urmresc elemente speciale: reacii imunologice,

    evidenierea unor deficite metabolice, elemente toxice, etc Examinarea vaselor cerebrale prin ultrasonografie Doppler extra i

    intracranian

    EKG este obligatorie la toi pacienii. PL este, practic contraindicat la orice pacient cu semne de suferin

    focal neurologic, iar examinarea LCR nu aduce date esenialediagnosticului dect n cazuri speciale.

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    79/120

    Semne precoce ale AVC

    Stergerea santurilorcorticale

    Stergerea diferentei

    dintre substnta albasi cenusie

    Hipodensitatea

    capului nucleuluicaudat

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    80/120

    AVC extins, cu fenomene de masa

    Imagerie functionala:

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    81/120

    Imagerie functionala:

    MRI difuzie-perfuzie

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    82/120

    MRA

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    83/120

    Angiografie

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    84/120

    Examenul Doppler

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    85/120

    Diagnostic diferential Diagnosticul diferenial AVC hemoragic - ischemic

    este esenial i se face cu certitudine prin examenCT

    Alte boli: Tumori cerebrale Boli inflamatorii cerebrale (scleroza multipl) Boli infecioase (encefalite, encefalomielite) Migren Crize epileptice

    Hipoglicemie Tulburari metabolice

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    86/120

    Tratament

    Obiectivele tratamentului sunt: diminuarea zonei de infarct

    recuperarea deficitelor neurologice

    realizarea unei profilaxii secundare.

    Masuri nespecifice de

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    87/120

    p

    tratament

    Identificarea de urgen a simptomelor i transportul pacientului ntr-o unitatespecializat n urgene vasculare, fr iniierea unor tratamente specifice pnla realizarea diagnosticului

    Monitorizarea: Tensiunii arteriale: se trateaz doar dac iese din intervalul n care este posibil

    autoreglarea circulaiei cerebrale, respectiv TA sistolic sub 90 mm Hg sau peste 220mm Hg, nu se scad brusc valorile TA

    funciei respiratorii: degajarea cilor respiratorii, aspiraie, intubare, oxigenoterapie lanevoie temperaturii: antipiretice la temperatur peste 37,5 C glicemiei: se administreaz insulin la valori peste 180mg% ale glicemiei, se

    administreaz glucoz n cazul hipoglicemiei EKG: se urmrete asocierea cu tulburri de ritm sau/i infarct miocardic Echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic: analiza de laborator i corectarea deficitelor Sfincterelor: retenie, incontinen urinar, constipaie

    Mobilizarea precoce: important pentru prevenirea complicaiilor i pentrureducerea deficitelor neurologice, prin programe adaptate fiecrui pacient.Pentru AVC ischemice este recomandat mobilizarea chiar din prima zi

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    88/120

    Tratament specific

    Trombolitic Antitrombotic

    Antiagregante

    Anticoagulante Chirurgical

    Decompresie Vascular:

    Endarterectomia Stent

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    89/120

    Tratamentul trombolitic

    vizeaz reluarea circulaie prin recanalizareaarterial.

    tromboliza intravenoas cu plasminogen tisularrecombinat (rTPA)Actilyse . Fereastra terapeutic

    pentru tromboliticele actuale este de 3 ore (4,5ore-2008, in studiu 9 ore) Tromboliza prin administrare intraarterial se face

    prin administrarea unor cantiti mai mici desubstane trombolitice prin cateterism. Fereastra

    terapeutic este mai mare: 6 ore. Cele dou metodepot fi complementare. Trombectomia

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    90/120

    T b t i

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    91/120

    Trombectomie

    Antiagregantele

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    92/120

    g g

    (antiplachetare)

    Recomandate n cazurile care nu beneficiaz de tromboliz i nuau indicaie de anticoagulare Medicamente antiagregante:

    Aspirin75-300 mg/zi: clasica, forme enterosolubile Clopidogrel (Plavix)

    doza de icarcare 300-600 mg, apoi 75 mg/zi Recomandari:

    Pacienti care fac AVC sub tratament cu Aspirina Pacienti diabetici Alergie la Aspirina Intoleranta la Aspirina Boala vasculara cu multiple localizari

    Ticlopidina Triflusal (Aflen) 75 mg/zi, de 1-3 ori pe zi

    Rareori recomadari de asociere a acestora in neurologie

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    93/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    94/120

    Alte tratamente

    Tratamentul factorilor de risc: diabet, hiperlipemie Tratament neuroprotector, neuroplasticizant:

    Hipotermia Medicamente

    Cerebrolysine extracte de Ginko-Biloba Nicergolina Oxybral Piracetam

    Corectarea tulburarilor metabolice Echilibrare hemodinamica Tratamentul complicaiilor acute:crize epileptice, infectii, tromboflebite,

    tulburari de deglutitie, tulburari sfincteriene, tulburari psihice

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    95/120

    Profilaxia AVC

    Profilaxie primara= tratarea factorilor de risc

    Profilaxie secundara Factori de risc

    Tratament antiagregant, anticoagulant

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    96/120

    Tratamentul stenozelor

    Endarterectomia

    Stent

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    97/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    98/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    99/120

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    100/120

    Recuperarea

    Activitatea motorie i funciile intelectuale nu pot fidisociate. Pe partea controlateral unei leziuni cerebralesunt manifeste tulburrile motorii, dar poate s apar osubutilizare prin apragmatism, neglijare sau prinanosognozie.

    Restrngerea activitii motorii sau imobilizareaprelungit determin alterri n reprezentarea corticalmotorie i senzorial. ( de ex.: imobilizarea gambei uneipersoane pentru 4-6 sptmni scade semnificativreprezentarea cortical a musculaturii gambei Liepert

    1995) O leziune cerebral determin modificri psihologice,farmacologice, anatomice i n jur, dar i la distan: deexemplu, o leziune la nivelul ACM determin modificrii la nivelul emisferului controlateral, i la nivelultalamusului dar i la nivelul cerebelului.

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    101/120

    Plasticitatea cerebrala

    adaptarea unor arii omologe: dezvoltarea unuiproces ntr-o regiune simetric a emisferuluicontrolateral

    reorientarea funcional: reorientarea unei ariifuncionale de la o modalitate senzorial la alta

    extindere funcional: creterea unei ariifuncionale sau extinderea acesteia spre ariile

    nvecinate. compensare: transferul spre o alt strategie.

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    102/120

    Obiectivele recuperarii

    Stimularea fenomenelor de neuroplasticitate Limitarea sechelelor i prevenirea numeroaselor

    complicaii care risc s agraveze prognosticul

    funcional. Redobndirea celei mai mari autonomii posibile pe

    care o permit sechelele. Pentru redobndireaautonomiei se pot utiliza orteze, fotolii rulante, se

    recuege la adaptarea domiciliului.

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    103/120

    Perspective

    n principiu mersul se recupereaz la 70% dinpacieni. Prognosticul se poate face dup primele 3

    sptmni

    Cea mai mare parte a pacienilor recupereazmersul cu sau fr ajutor n 3-6 luni, dar la 5-10% din pacieni n 6-12 luni

    Cea mai mare parte a pacienilor se stabilizeazn 9-12 luni i kinetoterapia nu mai estenecesar dect dac exist anestezie completsau spasticitate marcat.

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    104/120

    Perspective

    Recupararea prehensiunii se face n 3-6 luni, darexist potenial de ameliorare funcional caredepete 1 an i care poate justifica prelungirearecuperrii pn la 2 ani

    Mna rmne nefuncional la 51% din pacieni La 14% din pacieni exist o recuperare bun, dar

    activitatea este jenat de micari involuntare i doar la35% din pacieni exist o bun recuperare a foreimusculare i funcionalitii minii

    Spasticitatea marcat poate constitui motivaia decontiuare a kinetoterapiei i/sau balneofizioterapieitoat viaa

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    105/120

    Elemente de gravitate

    paralizie sever iniial i persistenaacesteia peste dou sptmni

    tulburri de contien persistena tulburrilor sfincteriene persistena tulburrilor de deglutiie

    prezena hemineglijenei absena controlului postural

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    106/120

    Evaluarea pacientilor cu AVC

    Scale de evaluare: Acut: NIHS, Canadian stroke scale Sechele: indicele Barthel, scala Rankin, FIM

    Evaluarea tulburarilor asociate tulburri de tonus muscular: hipotonie, hipertonie-spasticitate tulburri ortopedice:

    Subluxaie scapulo-humeral AND Retracii musculo-tendinoase cu fixri vicioase ale segmentelor (

    flexie la membrul superior i extensie cu varus equin la membrul

    inferior dureri neurologice: hiperpatie, hiperestezii, sindrom talamic tulburri ale dispoziiei ( depresie, anxietate) tulburri sfincteriene

    NIHSS

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    107/120

    NIHSS

    Indicele BarthelI t t 95 i t i d d t

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    108/120

    Interpretare: >95 = pacient independent

    60-95 = independent, necesita ajutor minim; handicap minim

    < 60 = handicap sever, pacient dependent

    Realizarea Fr ajutor Cu ajutor

    Alimentaia (tierea mncrii=ajutor) 10 5

    Baia 5 0

    Ingrijirea corpului (splarea feei, pieptnatul prului, splatul dinilor) 5 0

    mbrcatul 10 5

    Controlul intestinelor 10 5

    Controlul vezicii 10 5

    Abilitatea de a utiliza toaleta 10 5

    Transferul scaun-scaun cu rotile-pat (ajutor minimal-10; poate sedea dar are nevoie de ajutor maxim la

    mutat = 5)15 10-5

    Deplasarea ( dac nu este capabil s mearg se evalueaz abilitatea de a manevra scaunul cu rotile) 15 10

    Urcatul scrilor (independent, dar cu obiecte de ajutor=10) 10 5

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    109/120

    P iti i t l i t

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    110/120

    Pozitia pacientului n pat

    Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu o pern sub cap, cutrunchiul ridicat la aproximativ 30

    Membrul superior afectat este aezat pe o pern, cu braul n abduciela 60, 30 n antepulsie, cotul n flexie la 40

    Mna este n semipronaie, cu degetele ntinse, policele n abducie. n cazul hemiplegiilor, se protejeaz n mod special articulaia scapulo-

    humeral, unde din cauza laxitii ligamentare exist riscul luxaiei: seevit manoperele brutale, mobilizarea extrem, n timpul automobilizriinu se depete orizontala, iar n timpul mutrii pacientului articulaiaeste imobilizat cu o earf

    Membrul inferior nu este rotat, genunchiul este n extensie i plantaeste n unghi drept fa de gamb

    Se schimb periodic (la 2-3 ore) poziia pacientului, acesta este aezati n decubit lateral pe partea sntoas, cu membrul superior afectataezat pe o pen. Se impune schimbarea poziiei pentru evitareapneumoniei de staz.

    P iti i f t li

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    111/120

    Pozitionarea in fotoliu

    umrul este n antepulsie cotul n flexie

    mna pe genunchi (sau pe o planet) cu

    degetele ntinse sau se pune membrul superior ntr-o earf.

    C li tii l i

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    112/120

    Complicatii neurologice

    Recurenele reprezint unul din principalele riscuri i preveniasecundar acestora li se adreseaz.

    Epilepsia este o alt complicaie posibil, cu crize focalizate sausecundar generalizate. Tratamentul profilactic al crizelor seimpune doar dup apariia primei crize n faza cronic a AVC.

    Opiunile terapeutice au fost deja exprimate. Lor li se adaugnoile anticonvulsivante indicate n situaii speciale. AmintimTopiramatul pentru lipsa lui de toxicitate i efectele de scdereponderal, Gabapentinul pentru efectele salutare antialgiceeficiente i n cazul sindroamelor dureroase radiculare italamice.

    C li tii i f ti

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    113/120

    Complicatii infectioase

    complicaii infecioase urinare dupmanoperele de sondaj urinar chiar corectrealizate sau datorit tulburrilor de miciune.

    infecii respiratorii Complicaiile infecioase necesit tratament

    antibiotic incisiv i precoce.

    C li tii l t ii

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    114/120

    Complicatii locomotorii

    escare de decubitProfilaxia escarelor se face prin realizarea unei igiene riguroase a

    pacientului, masajul zonelor expuse presiunii, schimbareapoziiei pacientului la intervale de timp nu prea lungi (paturile dinseciile specializate n ngrijirea acestor pacieni ntorc pacienii lafiecare 2 ore).

    Suprafaa pe care este aezat pacientul trebuie s nu aibneregulariti, cearceaful s fie bine ntins, salteaua s nu fierigid (eventual saltele cu ap) sau s fie utilizai colaci de plasticumflai cu aer care s permit mprtierea presiunii pe osuprafa corporal mai mare i cruarea zonelor deja afectate.

    cderi

    mijloace de sprijin sigure (bastoane cu suprafaa mare desusinere pentru a evita alunecarea, cadre reglabile n cazul ncare pacienii au suficient for la nivelul membrelor superioarepentru a le utiliza)

    realizarea unor suprafee netede i nealunecoase n zonele undese deplaseaz pacienii: renunarea la covoare, la praguri,

    tratamentul suprafeelor pentru a realiza o bun aderen n mersnu cear e archet .

    C li tii t b b li

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    115/120

    Complicatii tromboembolice

    Mobilizarea precoce a pacienilor Pentru perioade scurte de timp se pot administra heparine cu

    molecule fracionate Tratamentul curativ impune administrarea heparinei clasice n

    doze eficiente sub controlul PTTT i apoi continuarea cuanticumarinice (trombostop) sub controlul timpului deprotrombin

    De asemenea se impune tratament antiinflamator nesteroidian(diclofenac, indometacin, iboprofen) i antibiotic (Penicilin 24mil UI/zi, Ampicilin 24 g/zi). concomitent se practicimobilizarea membrului afectat n trendelenburg, 1012 zile,pentru realizarea unui bun drenaj venos i profilaxia emboliilorpulmonare.

    D i ti l

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    116/120

    Dureri articulare

    Datorit spasticitii i micrilor voluntare limitate apar frecvent durerii redori articulare. Ele pot fi prevenite prin masaj, efectuarea de micri pasive. Tratamentul se face cu AINS prin aplicaii locale i doar n situaii

    presante pe cale general (PO sau IM) Sunt utile de asemenea procedurile de fizioterapie i balneoterapie. O situaie aparte este cea a algoneurodistrofiei (sindromul umr-mn)

    n care pare s joace un rol important o component cortical parietal Apar dureri intense la nivelul umrului, cu limitarea micrilor la nivelul

    articulaiei scapulo-humerale i modificri trofice al nivelul minii: edem,cianoza

    Suferina are evoluie cronic (12 ani), autolimitat Tratamentul este destul de puin eficient. S-au ncercat AINS, doze mici de

    betablocante, derivai de corn de secar, proceduri de fizioterapie,kinetoterapie (pn la limita durerii), acupunctur, homeopatie.

    C li tii ihi t i

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    117/120

    Complicatii psihiatrice

    Frecvena tulburrilor emoionale i a depresiei dup un AVC estefoarte mare. Adeseori pacienii necesit tratament antidepresiv subobservaie psihiatric

    insomnie nocturn i fatigabilitate i somnolen diurn. nainte deintroducerea tratamentului medicamentos somnifer care este grevat denumeroase efecte adverse i de reacii paradoxale la pacienii vrstnicii cu suferine cerebrale, sunt recomandate tehnici de relaxare, ritualuride inducerea somnului (pregtirea patului, aerisire, linite, o cinuoar, ceaiuri relaxante, etc.).

    demena vasculara, fie prin prezena a numeroase AVC i sumareaefectelor lor fie prin prezena unor localizri strategice n structuriimplicate n circuitele memoriei sau n talamus. O alt situaie este ceaa demenei Binswanger cu leziuni ale substanei albe emisferice.

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    118/120

    Alte complicatii

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    119/120

    Alte complicatii

    Complicaii cardiovasculare tulburri de ritm insuficien cardiac

    evenimente ischemice coronariene valori ridicate ale TA, rezistente la tratament.

    Tulburri ale miciunii retenie urinara incontinen urinar Adeseori este necesar sondajul vezical.

    Pregatirea pentru externare

  • 8/10/2019 4. Avc Ischemice

    120/120

    Pregatirea pentru externare

    Este greu de realizat un prognostic exact de la nceput. n principiu,exist recuperare spontan n primele 3 sptmni. Dac pacientul nua recuperat nimic n aceast perioad, n perioada urmtoareprognosticul este rezervat.

    Toi specialitii implicai n asistena medical contribuie i la informare,dar rolul cel mai important revine asistentelor. Frecvent informareapacienilor/familiilor este incomplet i contradictorie.

    Pacientul trebuie informat despre boala sa, despre tratament Pacientul trebuie instruit n ceea ce privete posibilele efecte adverse

    ale medicamentelor, modul de via, regimul alimentar, posibilitile ilimitele efortului.

    Educaia pacientului i apropiailor acestuia, dezvoltarea unor programede educaie urmrete subiecte ca: efectul fumatului, consumului dealcool, alimentaia, importana tratamentului recuperator, posibilitilede reinserie familial, social i profesional, prevenirea recidivelor. Sepot utiliza brouri, materiale filmate.


Recommended