+ All Categories
Home > Documents > Tratament AVC Acut

Tratament AVC Acut

Date post: 02-Jun-2018
Category:
Upload: mugur-petre
View: 265 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 31

Transcript
  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    1/31

    CURSUL DE EDUCATIE MEDICALA

    CONTINUA AL SOCIETATII ROMANEDE NEUROCHIRURGIE

    CLUJ-NAPOCA, 8-10 IULIE 2004

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    2/31

    TRATAMENTUL

    ACCIDENTULUI VASCULAR

    CEREBRAL ACUT

    CONF DR GORGAN MIRCEA,

    MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG,

    SPITALUL CLINIC DE URGENTA DR BAGDASAR-ARSENI

    CLINICA NEUROCHIRURGIE I -BUCURESTI

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    3/31

    AVC ACUTAVC ACUT

    Accidentul vascular cerebral acut (AVC, stroke) reprezint a treia cauz de

    deces i prima cauzde invaliditate.

    Incidena globala a maladiei este n continu cretere, n special n forma saischemic.

    Nu exista un tratament curativ eficient pentru stroke i drept urmare terapiaacestei afeciuni se bazeaz pe identificarea pacienilor cu risc i instituirea

    msurilor de prevenie.

    Asocierea dintre ateromatoza carotidiani incidena accidentelor cerebrale

    acute a fost recunoscutncdin 1914, dupa descrierea de ctre Hunt a

    sindromului de ocluzie a arterei carotide interne, dar numai n 1952, Fischer a

    stabilit ntreaga amploare a sindromului. Infarctul cerebral sever, n forma saacutsau supraacut, este aompaniat de edem cerebral i ocazional, de

    infarctul hemoragic, care poate fi masiv i letal, prin el nsui, sau asociazn

    evoluie hernierea transtentoriala structurilor cerebrale, avnd drept rezultat

    compresiunea trunchiului cerebral i indcerea hemoragiei secundare.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    4/31

    AVC ACUTAVC ACUT

    Accidentul vascular cerebral acut (AVC, stroke) reprezint a treia

    cauzde deces i prima cauzde invaliditate.

    Incidena globala a maladiei este n continu cretere, n special n

    forma sa ischemic.

    Nu exista un tratament curativ eficient pentru stroke i drept urmareterapia acestei afeciuni se bazeazpe identificarea pacienilor cu risc

    i instituirea msurilor de prevenie.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    5/31

    AVC ACUTAVC ACUT

    Asocierea dintre ateromatoza carotidiani incidena accidentelor cerebrale

    acute a fost recunoscutncdin 1914, dupa descrierea de ctre Hunt a

    sindromului de ocluzie a arterei carotide interne, dar numai n 1952, Fischer astabilit ntreaga amploare a sindromului. Infarctul cerebral sever, n forma sa

    acutsau supraacut, este aompaniat de edem cerebral i ocazional, de

    infarctul hemoragic, care poate fi masiv i letal, prin el nsui, sau asociazn

    evoluie hernierea transtentoriala structurilor cerebrale, avnd drept rezultatcompresiunea trunchiului cerebral i indcerea hemoragiei secundare.

    Infarctul cerebral sever, n forma sa acutsau supraacut, este aompaniat de

    edem cerebral i ocazional, de infarctul hemoragic, care poate fi masiv i letal,prin el nsui, sau asociazn evoluie hernierea transtentoriala structurilor

    cerebrale, avnd drept rezultat compresiunea trunchiului cerebral i inducerea

    hemoragiei secundare.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    6/31

    EVALUAREA CAZULUIEVALUAREA CAZULUI

    Evaluarea pacientului cu accident vascular cerebral

    acut. Indiferent de opiunea terapeutic, pacientul va fievaluat din punct de vedere:

    Neurologic;

    Medical, n special cardiologic;

    Radiologic, imagistic, neuro-fiziologic.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    7/31

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    8/31

    EXPLORARIEXPLORARI

    COMPLEMENTARECOMPLEMENTARE Examen IRM Ofernumeroase avantaje:

    1. Angio-IRM, care evideniaz leziunile stenozante sau

    ocluzive, cu o buncorelaie cu angiografia convenional;

    2. Asigur un diagnostic topographic mai bun i permite

    diferenierea dintre o leziune a teritoriului carotidian de un atreitoriului vertebro-bazilar;

    3. Permite evidenierea mai precoce a zonei de ischemie,

    comparativ cu CT cerebral

    4. Ilustreaz mai bine dect CT cerebral caracterul

    hemoragic al unor infarcte.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    9/31

    EXPLORARIEXPLORARI

    COMPLEMENTARECOMPLEMENTARE Examen Doppler tras-cranian Msoar viteza fluxului sanguin n

    artera cerebral medie ( valoarea normal medie 60-65 cm/s), orice

    reducere a calibrului vascular modificnd acest parametru n sensulcreterii lui. Examenul Doppler msoar doar viteza circulaiei

    sanguine i nu debitul sanguin, acesta din urm fiind semnificativ

    pentru vasospasm i nu obligatoriu pentru ischemie.

    Msurarea debitului sanguine cerebral cu Xe133:

    1. Permite aprecierea rsunetului hemodinamic al stenozei carotidiene

    i gravitatea ischemiei cerebrale;

    2. Permite ilustrarea topografic i msurarea fluxului sanguin,folosind PET sau SPECT;

    3. Proba de vasodilataie cu acetazolamidpermite evaluarea rezervei

    de perfuzie i capacitatea de vasodilatare, facilitnd indicaia unui gest

    chirurgical de revascularizare.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    10/31

    EXPLORARIEXPLORARI

    COMPLEMENTARECOMPLEMENTARE EEG Relev eventualele focare epileptogene declanate de

    ischemie;

    Pneumopletismografia ocular Msoar fluxul sanguin i

    presiunea n artera centrala retinei de partea leziunii;

    Angiografia :

    1.Rmne metoda de elecie, indispensabil pentru msurareai aprecierea leziunilor vasculare

    2.Se practicprin cateterismul arterei femurale i substracie cu

    explorarea celor patru axe arteriale;

    3.Permite evaluarea gradului de suplean circulatorie

    intracranian prin compresiunea digital a arterei carotide la

    nivel cervical.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    11/31

    TRATAMENTUL MEDICALTRATAMENTUL MEDICAL

    Tratamentul medical al accidentului vascular cerebral acut se

    adreseaz preferenial pacienilor ce nu au indicaie chirurgical sau

    refuzintervenia:

    Terapia trombolitic activatori ai plasminogenului, precum

    streptokinaza (STREPTASE) sau rt-PA (ACTILASE);

    Tratamentul hipertensiunii arteriale; Terapia anticoagulant, folosind heparinsau warfarin;

    Dexametazonsau steriozi, n infarctul cerebral cu efect de mas;

    Terapia diuretic Manitol, n doziniialde 50-100 g n infarctul

    cerebral cu efect de mas, sau administrat preoperator (contraindicate

    n caz de hipotensiune arterial)

    Terapia antiagregantplachetar Aspirin300 1300 mg/zi sau

    Ticlopidin200 500 mg/zi.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    12/31

    TRATAMENTULTRATAMENTUL

    CHIRURGICALCHIRURGICAL Tratamentul chirurgical al accidentului vascular

    cerebral acut. Necesit individualizare dup apreciereacorecta raportului risc / beneficiu pentru fiecare pacient.

    Scopul tratamentului chirurgical presupune, dupcaz:

    Indeprtarea stenozei carotidiene;

    Creterea fluxului sanguin cerebral; Indeprtarea surselor emboligene;

    Decompresia structurilor trunchiului cerebral.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    13/31

    TRATAMENTULTRATAMENTUL

    CHIRURGICALCHIRURGICAL Tehnicile chirurgicale folosite pentru tratamentul

    ischemiei i infarctului cerebral sunt: Endarterectomia carotidian;

    Angioplastia transluminalcerebralcu sau frstent;

    By-pass arterial intra-extracraniene; Embolectomia deschissau endoluminaln ocluzia

    embolica arterei cerebrale medii;

    Encefalo-duro-arterio-sinangioza; Intervenia decompresivpentru combaterea compresiunii

    trunchiului cerebral.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    14/31

    ENDARTERECTOMIAENDARTERECTOMIA

    CAROTIDIANACAROTIDIANA Endarterectomia carotidian (1954, De Bakey). Criterii de selecie pentru

    endarterectomie:

    Clinice: Stenoza simptomaticsau stenoza asimptomatic

    Angiografice:

    1.Gradul stenozei carotidiene;

    2.Prezena ulceraiilor la nivelul stenozei; 3.Leziuni n tandem cu stenoze contralaterale.

    Criterii clinice pentru endarterectomia n stenoza simptomatic:

    Stenozluminal >70%

    Episoade ischemice n ultimele ase luni n teritoriul arterei respective, cu una dintremanifestrile:

    1. Insuficienretiniansau infarct retinian cu amaurozfugace sau permanent;

    2. Afectarea arterei cerebrale medii cu atacuri ischemice tranzitorii motorii sau

    sensitive contralaterale;

    3. Apariia deficitelor de vorbire pentru emisferul dominant.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    15/31

    ENDARTERECTOMIAENDARTERECTOMIA

    CAROTIDIANACAROTIDIANA Criteriile n stenoza asimptomatic in cont de elementele relevante de

    anamnezi investigaii:

    Tulburri vizuale nespecifice;

    Ameeli;

    Sincope; Stenozluminal> 60% evideniatangiografic;

    Caracterul progresiv al stenozei, evideniat prin angiografii dinamice;

    Prezena stenozei contralaterale; Prezena ulceraiilor la nivelul stenozei;

    Rezerva circulatorie cerebralapreciatca insuficientprin flux

    sanguin absent contralateral.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    16/31

    MORTALITATEMORTALITATE

    MORBIDITATEMORBIDITATE Mortalitatea n stenoza carotidian simptomaticoperat este < 6%,

    iar n stenoza asimptomaticeste < 3%.

    Morbiditatea dup endarterectomie este apreciat preoperator

    conform celor patru grade de risc ale pacientului:

    Gradul I risc < 1 %: pacient cu boalulcerativstenotic, neurologic

    stabil, frrisc medical sau angiografic; Gradul II risc 1.8 %: pacient neurologic stabil, frrisc medical, dar

    cu risc angiografic;

    Gradul III risc 4 %: pacient neurologic stabil, cu risc medical, cu sau

    frrisc angiografic;

    Gradul IV risc 8.5 %: pacient instabil neurologic, cu sau frrisc

    medical sau angiografic.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    17/31

    SELECTIA PROCEDURILORSELECTIA PROCEDURILOR

    Momentul operator: n primele 6 ore, trombendarterectomii n ocluziile

    acute, sau dup primele 4-6 sptmni n accidentele vasculare cerebrale

    constituite. Angioplastia transluminal percutan. Este folosit n cazuri selectate i

    poate fi urmat de complicaii precum embolismul distal, recurena stenozei

    sau disecia i ruptura arterei, fiind apanajul radiologiei intervenionale .

    By-pass-ul intra-extracranian (1967, Yasargil) are ca scop creterea fluxuluisanguin la pacienii cu risc de accident vascular cerebral prin leziuni ocluzive.

    By-pass-ul const ntr-o anastomoz chirurgical ipsilateral leziunii, ntre

    artera temporalsuperficalsau ramurile ei, i una dintre ramurile corticale ale

    arterei cerebrale medii. Trialuri largi randomizate nu au reuit sdemonstreze un beneficiu real fa

    de tratamentul medical, iar un studiu multicentric efectuat n 1985 a artat c

    by-pass-ul nu scade riscul de stroke.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    18/31

    INDICATIA BYINDICATIA BY--PASSPASS--ULUIULUI In prezent indicaiile pentru by-pass sunt:

    Boala moya-moya;

    Pregtirea preoperatorie pentru ligatura de artercarotid;

    Cazurile, documentate i bine studiate, de insuficienhemodinamic[Awad i

    Spetzler].

    Criteriile de selecie pentru by-pass sunt:

    Clinic:

    1.Simptomatologie recurentsau progresivde ischemie cerebral; 2.CT normal sau cu zonmarginalde ischemie.

    Angiografic:

    1.Boalocluzivcerebro-vascular;

    2.Ocluzia constituituni sau bilateralde artercarotidintern;

    3.Ocluzie constituitde arercarotidmedie.

    Scderea semnificativa capacitii de rezervcerebro-vascular

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    19/31

    ENCEFALOENCEFALO--DURODURO--ARTERIOARTERIO--

    SINANGIOZA.SINANGIOZA.

    Encefalo-duro-arterio-sinangioza. Este un procedeu derevascularizare cu risc sczut conceput iniial pentru boala

    i sindromul moya-moya. Const ntr-o gref pediculat

    din muchiul temporal care se aplic pe cortex

    corespunztor teritoriului de distribuie a arterei cerebrale

    medii. Metoda a dat rezultate satisfctoare la tineri cu

    sechele neurologice invalidante, tehnica fiind recomandat

    la cel puin 6 luni de la constituirea accidentului vascularischemic.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    20/31

    EMBOLECTOMIA DESCHISEMBOLECTOMIA DESCHIS

    Embolectomia deschis n ocluzia de arter cerebral

    medie.Nu este o tehnicde rutin, fiind indicatn cazuri

    selectate:

    Ocluzia arterei cerebrale medii demonstratangiografic; Terapie tromboliticcontraindicatsau ineficient;

    Reperfuzie n fereastra terapeuticde 6 ore;

    Anticiparea preoperatorie a unui embol solid de originecardiac.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    21/31

    INTERVENINTERVENIILE DECOMPRESIVEIILE DECOMPRESIVE Interveniile decompresive au drept scop salvarea vieii pacientului, aceast

    abordare fiind rezonabil numai dac exist potenialul unei recuperri

    neurologice.

    Selecia pacienilor trebuie s fie riguroas, cu maxim atenie la detalii, n

    scopul creterii anselor de succes postoperator. Criterii de selecie preoperatorie:

    Vrsta < 70 de ani, frtare medicale majore;

    Localizarea infarctului cerebral n emisferul nedominant, conferind anse de

    recuperare neurologicsatisfctoare; Metodele de tratament medical ineficiente:

    1.hiperventilaie;

    2.manitol;

    3.combarbituric

    Clinic i CT cerebral se contureazsindromul de angajare;

    Monitorizarea presiunii intracraniene, pentru a seziza momentul ce impune

    intervenia chirurgical.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    22/31

    INDICATIA MAJORAINDICATIA MAJORA

    Din punct de vedere neurochirurgical exist douentiti clinice cu indicaie major de intervenie

    decompresiv:

    infarctul cerebral malign n teritoriul artereicerebrale medii

    infarctul cerebelos

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    23/31

    INFARCTUL IN TERITORIULINFARCTUL IN TERITORIUL

    ACMACM Infarctul cerebral malign n teritoriul arterei cerebrale medii are o

    mortalitate de 80 % prin:

    Edem cerebral postischemic; Creterea presiunii intracraniene;

    Hernierea uncusului.

    Examenul CT cerebral evideniaz n primele 12 ore aria de ischemie, urmat

    de agravarea rapidn decurs de 48 de ore, iar n ziua 2 4 contureazsemnelede herniere transtentorial.

    Tratamentul chirurgical.

    Hemicraniectomie cu deschidere durallargurmatde plastie cu pericraniu;

    Craniectomie cu deschiderea durei, rezecia esutului cerebral infarctizat i/saulobectomie temporal, cu includerea rezeciei uncale .

    Pentru leziunile emisferului nedominant, mortalitatea sub decompresiune

    scade la mai puin de 30 %.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    24/31

    Infarct masiv emisfericInfarct masiv emisferic--CTCT

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    25/31

    Infarct Sylvian acutInfarct Sylvian acut--IRMIRM--T2 inT2 in

    primele 24 de oreprimele 24 de ore

    f l b fI f S l i b f

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    26/31

    Infarct Sylvian subacut cu transformareInfarct Sylvian subacut cu transformare

    hemoragicahemoragica--IRMIRM--T2,T1.T2,T1.

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    27/31

    f b l iI f b l i

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    28/31

    Infarct cerebelos masiv cuInfarct cerebelos masiv cu

    hidrocefalie acutahidrocefalie acuta--CTCT

    I f b lI f t b l t IRMIRM T2 iT2 i

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    29/31

    Infarct cerebelos acutInfarct cerebelos acut--IRMIRM--T2 inT2 in

    primele 24 de oreprimele 24 de ore

    I f t b l li iI f t b l li i

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    30/31

    Infarct cerebelos malign cu compresiaInfarct cerebelos malign cu compresia

    trunchiului cerebraltrunchiului cerebral--IRMIRM--T1,T2T1,T2

    CONCLUZIICONCLUZII

  • 8/10/2019 Tratament AVC Acut

    31/31

    CONCLUZIICONCLUZII

    1) Accidentul vascular cerebral reprezint o

    afeciune frecvent, prevenirea i tratamenul

    rmnnd o problemmajor.

    2) Lipsa de rspuns la tratamentul conservator

    corect condus impune intervenia neurochirurgical.

    3) Decompresiunea de urgen este n prezent omodalitate salvatoare pentru pacienii cu risc letal.


Recommended