16. Avc Ischemice

7/24/2019 16. Avc Ischemice

http://slidepdf.com/reader/full/16-avc-ischemice 1/74

Accidente vascularecerebrale



Accidentul vascular cerebral (AVC)

este rezultatul întreruperii fuxuluicirculator cerebral Se maniestă clinic prin sindroame

de suerinţă ocală neurologicăcare corespund regiunii cerebraleaectate i care se instalează brutal



!mportanta problemei AVC este principala cauză de invaliditate i între

primele cauze de deces în întreaga lume "xistă o spectaculară cretere a numărului de

AVC în ultimii ani# $erspective%

Aproximativ &' din pacienţii cu AVC decedează aproximativ &' rămn cu de*cite severe care

impun îngri+irea permanentă de către o altă persoană aproximativ &' rămn cu sec,ele importante- dar îi păstrează independenţa

&' rămn cu sec,ele uoare sau ără sec,ele#



.ituri distruse .ituri%

AVC este boală speci*că vrstnicului AVC nu poate * prevăzut

AVC nu poate * prevenit AVC nu poate * tratat

S/a dovedit că% AVC pot să apară la orice vrstă AVC că este un eveniment vascular previzibil pentru AVC se poate ace o bună pro*laxie pentru AVC se impune tratament de urgenţă i

recuperare cu bune rezultate#



Clasi*carea bolilor vasculare

cerebrale1. Arteriale

0# 1emoragia cerebrala 1emoragia intraparenc,imatoasă

1emoragia intraparenc,imatoasa prounda 1emoragia lobara 1emoragia subara,noidiană 1emoragia extradurală

&# !sc,emia cerebrala

Cardioembolii ( 0') în 2iA- isc,emia coronariană- valvulopatii-endocardite- mixom atrial- etc

3oli vasculare cerebrale (45)% .icroangiopatii .acroangiopatii

Cauze rare (')% disecţii arteriale- ,ipercoagulabilitate

2. Venoase% trombofebitele cerebrale !necţioase 6einecţioase



2actori de risc pentru AVC

/neinfuentabili/ Vârsta este cel mai important actor de risc ce nu poate *

infuenţat# C,iar dacă AVC poate să apară la orice vrstă- pentru*ecare 05 ani peste ' ani riscul de a sueri un AVC crete maimult dect dublu att la bărbaţi ct i la emei#

Sexul masculin are un risc mai mare de a ace AVC# 7aportulbărbaţi8emei este 0-&'# $entru că emeile au o durată de viaţămai mare- numărul emeilor care decedează anual prin AVC estemai mare dect cel al bărbaţilor#

Ereditatea este o realitate de necontestat# "xistă amilii în carerecvenţa AVC este oarte mare- dar cauzele sunt multiple%obiceiuri alimentare- modul de viaţă# "xistă cu siguranţa i odeterminare genetică pluriactorială#

Rasa, etnia pare că infuenţează recvenţa AVC# Studiile privindacest aspect sunt eterogene i inomogene- apt care nu permiteconcluzii de*nitive# Cteva studii în S9A arată că există orecvenţă mai mare a AVC la negri i ,ispanici dect la albi# :aasiatici decesul prin AVC este mai mare dect prin accidentecoronariene



2actori de risc/infuentabili/

Hipertensiunea arterială este cel mai important actor de riscpentru toate tipurile de AVC# :a pacienţi corect trataţi recvenţatuturor AVC scade cu ;4- iar a celor mortale scade cu 0<# 1=Adetermină microangiopatia ,ipertensivă cauză a unor AVC isc,emice

de tip lacunar i a ,emoragiilor intracerebrale prounde# $e de altăparte- iniţiază- crete viteza de evoluţie a leziunilor aterosclerotice icomplicaţiile acestora- apt pentru care crete riscul AVC pe vase mari#

Bolile cardiace au pe de/o parte actori de risc comuni cu celecerebrale- dar sunt recvent cauza unor AVC# 2iA- valvulopatiile-endocarditele- inarctul miocardic determină în mod directcardioembolii i pe de/altă parte prin modi*cări ale debitului cerebralparticipă alături de alte leziuni la apariţia unor leziuni isc,emicecerebrale#

Alterările lipidelor plasmatice cresc recvenţa AVC# >ntre acesteasunt% creterea :1: colesterolului i trigliceridelor- scăderea 1?:colesterolului# Valoare ţintă a :?: colesterolului este în pro*laxiaprimară a AVc este sub 055mg8055 ml ser i a 1?: peste '5 mg8055mlser# >n pro*laxia secundară- valoarea ţintă a :?: este <5mg8055 ml ser#Alte studii arată că în pro*laxia secundară valoarea ţintă a :?:

colesterolului este +umătate din cea pe care pacientul o prezintă înmomentul AVC#



2actori de risc

/infuentabili/& Diabetul a!arat determină creterea riscului aterogenic# >n studiul

2raming,am subiecţii cu scăderea toleranţei la glucoză au avut un riscdublu de AVC aţă de cei cu toleranţă normală la glucoză#

"umatul crete riscul AVC proporţional cu doza# 7enunţarea la umat

scade riscul după &/@ ani# #onsumul de alcool$dro%uri crete riscul att pentru AVC isc,emice ct

i ,emoragice# $are că un consum moderat de alcool poate avea eect dereducere a accidentelor vasculare cerebrale i coronariene#

#ontracepti&ele orale reprezintă un risc doar în cazul preparatelor cuconţinut estrogenic ridicat#

Stilul de &ia'ă infuenţează recvenţa AVC prin numeroase aspecte%

sedentarismul- dieta- obezitatea- stresul# Hemopatii$coa%ulopatii( anemiile- trombocitopatiile- alterările cascadeicoagulării sunt adeseori cauza unor AVC#

Boli in)amatorii$in*ec'ioase( în AVC există o cretere a actorilorinfamaţiei# "xistă o multitudine de boli infamatorii în care recvenţa AVCeste mai mare% colagenoze- $A7- spondilita ac,ilozantă# 9ltimii ani au adusargumente importante care arată i implicarea unor actori inecţioi încomplicaţiile aterosclerozei (C.V- virusurile ,erpetice- C,lamidia

pneumoniae- 1elicobacter plori)



"tiologie Ateroscleroa este cauza cea mai recventă# ?etermină peste

;5 din AVC# Complicaţiile plăcilor ateromatoase determină celmai recvent evenimentele vasculare- mai ales ulceraţia- caredetermină embolizarea unor ragmente i prin aceasta ocluziaunor artere din aval# >n cazul plăcilor de mari dimensiuni carerealizează stenoze semni*cative ale vaselor precerebrale saucerebrale intervin i mecanismele ,emodinamice#

#ardiopatiile emboli%ene determină aproximativ ;5 dintotalul AVC# Cel mai mare risc îl au protezele valvulare- *brilaţiaparoxistică- dar i *brilaţia atrială permanentă- ,ipoBinezia saudilatarea anevrismală a unor regiuni cardiace- endocarditele-mixomul atrial#

+icroan%iopatia este cauza inarctelor lacunare# Acestea suntinarcte de mici dimensiuni la nivelul substanţei albe aemiserelor cerebrale i trunc,iului cerebral# 7emodelareavasculară cu apariţia microangiopatiei este recventă în 1=A- ?#$rezenţa microangiopatiei nu exclude alte mecanisme aleinarctelor lacunare#



"tiologie & Disec'iile arteriale sunt cauza unor AVC la tineri# Sunt

determinate de anomalii ale peretelui arterial- traumatisme#:a nivelul peretelui arterial apare un ,ematom caredetermină un important grad de stenoză sau ocluzia

lumenului arterial# 7egresia ,ematomului este completă-peretele arterial are o revenire completă# Sec,elele suntcele ale AVC#

#aue rare( arteriopatii infamatorii D vasculite infamatorii în contextul unor

colagenoze sau vasculite generalizate sau izolate ale S6C# Cauze ,ematologice% trombocitopenii- anemii- leucemii

$araneoplazice% modi*cări ale reologiei sanguine în cazultumorilor pancreatice !atrogene% medicamente vasoconstrictoare (derivaţii de ergot) ?roguri (cocaina) 3oli metabolice



.ecanismele AVC

isc,emice ocluia arterială se produce în cazul%

emboliilor de origine cardiacă i de origine arterială# .ai rar estevorba de alte embolizări% aer- ragmente de măduvă osoasă# "mboliaparadoxală (embolizarea unor ragmente de trombi de la nivelulsistemului venos necesită existenţa unei cardiopatii cu comunicare

dreapta/stnga i realizarea unui s,unt dr/stg# tromboelor vasculare

&asospasmul este un mecanism rar în cazul vaselor cerebrale-spre deosebire de vasele coronariene unde este mecanismulesenţial# >n cazul vaselor cerebrale spasmul apare doar% la arteriogra*e în ,emoragia subara,noidiană

în encealopatie ,ipertensivă mecanisme !emodinamice determină apariţia unor inarcte de

graniţă prin scăderea debitului sanguin sau prin mecanisme deurt în cazul unor % în cazul unor stenoze vasculare în cazul scăderii debitului cardiac



Aspecte evolutive ale

isc,emiei cerebrale A##DE-/0 S#HE+# RA-R/ reprezintă un episod de

reducere a debitului sanguin cerebral care determină semne de suerinţăocală neurologică ce durează pnă la o oră (cel mai recvent semneledurează 05/0' minute)# ?upă acest episod pacientul nu mai prezintăsemne neurologice i examinările paraclinice nu evidenţiază leziuni

constituite# A##DE-/0 S#HE+# #-S/ reprezintă un de*cit neurologicconstituit- datorat unei leziuni isc,emice cerebrale ireversibile# Aspectulclinic poate *% 7egresiv este aspectul cel mai obinuit# Simptomatologia se instalează brutal-

apoi regresează progresiv încă din primele momente# $rogresiv este un aspect mai rar- exprimă aa/numitul ictus în progresie%

simptomatologie se instalează în manieră rapid progresivă% semnele seagravează în minte/ore#

Stabil pacientul prezintă simptomatologie stabilă zile în ir imediat dupăinstalare#

S/"R-3A S#HE+#4 #R-#4 #EREBRA04 apare în condiţii cronicede isc,emie# Substratul moropatologic este reprezentat de numeroaseinarcte de tip lacunar care au ost asimptomatice sau leucoaraioză#Aspectul clinic este de demenţă vasculară- sindrom pseudobular#



!narctul cerebral ona de in*arct- care reprezintă centru regiunii

supusă isc,emiei i cuprinde celulele care au sueritenomene de necroză

ona de su*erin'ă isc!emică este situată în +urulzonei de necroză# Celulele acestei zone suerăenomene de isc,emie de mai mică intensitate- nunecroză#

ona de isc!emie simplă cuprinde regiunea

perierică a zonei supusă isc,emiei# Celulele suerăenomene bioc,imice reversibile# Aceste zone- desuerinţă i isc,emie simplă sunt cele care răspundla tratament i care reprezintă ţinta tuturortratamentelor#



Simptomatologia AVC !nstalare brusca Simptome care corespund unor regiuni

cerebrale irigate de anumite vase cerebrale% 9n numar de semne neurologice EFG motorii-

senzitive- senzoriale- corticale- cerebeloase-suerinte de nervi cranieni

Care situeaza leziunea cerebrala intr/o anumitazona

ona respectiva este vascularizata de o artera 7evenire treptata 2actori de risc vascular



Sindroame vasculare

cerebrale AVC carotidiene sunt cele mai recvente

AVC silviene

Super*ciale $rounde =otale

AVC in teritoriul ACA

AVC vertebrobazilare AVC de tip !:



AVC silvian super*cial Controlateral apar%

1emipareza cu predominanta aciobra,iala 1ipoestezie cu aceeasi dispozitie 1emianopsie omonima

?aca este aectat emiserul dominant Aazie

.otorie- nonfuenta daca inarctul este anterior- aectand piciorulcircumvolutiunii premotorii (zona 3roca)

Senzoriala daca inarctul este posterior- aectand regiunea temporalaHerniBe i

?aca este aectat emiserul nedominant Sindromul Anton/3abinsBi %

Anosognozie I nerecunoasterea de*citelor 1emiasomatognosie I nerecunoasterea ,emicorpului controlateral-

paralizat I tulburarea sc,emei corporale ,eminegli+enta%

.otorie Senzitiva

Vizuala



AVC silviene

AVC silvian pround 1emipareza egal repartizata controlateral

Cu8ara tulburari de sensibilitate AVC silvian total I sever (silvian malign)

1emiplegie masiva 1emianestezie severa

Aazie completa daca este emiserul ma+or 2recvent devierea con+ugata a globilor oculari si

capului spre leziune 2recvent tulburari ale starii de constienta



AVC in teritoriul ACA

1emipareza cu predominanta crurala =ulburari de sensibilitate cu aceeasi

dispozitie Apraxie ideomotorie a mainii =ulburari psi,ice% adinamie8agitatie-

tulburari de memorie- tulburari de

comportament .utism aBinetic daca leziunea este

bilaterala



AVC in teritoriul AC$ =eritoriul super*cial

,emianopsie omonimă contralaterală :eziunea în emiserul dominant apar i semne de

disconexie interemiserică% alexie ără agra*e i aazie =eritoriul pround Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate- ,iperpatie

talamică 1emibalism Ataxie 1emipareză

:eziuni bilaterale Cecitate corticala =ulburari de memorie



Sindromul Hallenberg

!psilateral% paralizie de !J-J (paralizie de valului

palatinItulburari de deglutitie- disartrie) sindrom Claude/3ernard 1orner ataxie cerebeloasă anestezie la nivelul eţei#

Contralateral % ,ipoestezie termoalgică la nivelul

trunc,iului



Sindromul .illard Kubler

!psilateral% $aralizie acială perierică ( uneori i

paralizie de V!) Cotrolateral%

,emipareză8plegie contralaterală 9neori paralizii ale privirii con+ugate



Sindromul Heber

!psilateral% paralizie oculomotorcomun

Controlateral% ,emipareza



Simptomatologia AVC Aectarea emiserului cerebral stng (dominant) %

,emipareză8plegie dreaptă ,ipo8anestezie pe ,emicorpul drept ,emianopsie omonimă dreaptă devierea capului i globilor oculari spre stnga aazie- alexie- agra*e

Aectarea emiserului cerebral drept (nedominant)% ,emipareză8plegie stngă ,ipo8anestezie pe ,emicorpul stng negli+area ,emicorpului stng anosognozie- ,emiasomatognozie- tulburari de sc,ema

corporala ,emianopsie omonimă stngă devierea capului i globilor oculari spre dreapta#



Simptomatologia AVC & :eziunile de la nivelul trunc,iului cerebral%

sindroame alterne% paralizia nervilor cranieni pe partealeziunii i ,emipareză controlateral

:eziunile la nivelul cerebelului% tulburări de ec,ilibrui coordonare

!ctusurile lacunare au simptomatologie speci*ca% ,emipareză pur motorie sau ,emi,ipoestezie egal

repartizate la membrul superior i inerior- ,emipareză ataxică

disartrie/mnă stngace- etc Simptome nespeci*ce% =ulburari ale constientei =ulburari de memorie Stare conuzionala



$rincipii de diagnostic

!nstalarea brutală a unor semne desuerinţă ocală neurologică ce pot * încadrate într/o zonă cerebrală irigată deun vas anume

Simptome sugestive%0# de*cit motor

&#

tulburări de vedere;# tulburări de ec,ilibru i coordonare

@# tulburări de vorbire

'# cealee# (se reeră la ,emoragiile cerebrale)#



Simptime care nu sugereazaAVC

Crizele de pierderea cunostintei =ulburarile izolate%

.emorie ?eglutie Verti+ ?iplopie

Ameteala



Analize de laborator "xaminările neuroimagistice% C= i .7!

C= este obligatorie în urgenţă# $oate ace diagnosticul pozitiv idierenţial cu % AVC ,emoragice- tumori- encealite- boli infamatoriicerebrale#

Analizale de laborator% urmăresc actorii de risc (nivelul colesterolului- trigliceridelor-

glicemiei- actorii infamaţiei)- actorii coagulării- adezivitatea plac,etară ec,ilbrul ,idroelectrolitic- acidobazic- metabolic al organismului ?e la caz la caz se urmăresc elemente speciale% reacţii

imunologice- evidenţierea unor de*cite metabolice- elementetoxice- etc

"xaminarea vaselor cerebrale prin ultrasonogra*e ?opplerextra i intracraniană# "LK este obligatorie la toţi pacienţii#

$: este- practic contraindicată la orice pacient cu semne desuerinţă ocală neurologică- iar examinarea :C7 nu aduce dateesenţiale diagnosticului dect în cazuri speciale#



?iagnostic dierential

?iagnosticul dierenţial AVC ,emoragic / isc,emiceste esenţial i se ace cu certitudine prin examen

C= Alte boli%

=umori cerebrale 3oli infamatorii cerebrale (scleroza multiplă) 3oli inecţioase (encealite- encealomielite) .igrenă Crize epileptice 1ipoglicemie =ulburari metabolice



=ratament

Mbiectivele tratamentului sunt% diminuarea zonei de inarct recuperarea de*citelor neurologice realizarea unei pro*laxii secundare#



.asuri nespeci*ce detratament !denti*carea de urgenţă a simptomelor i transportul pacientului într/o

unitate specializată în urgenţe vasculare- ără iniţierea unor tratamentespeci*ce pnă la realizarea diagnosticului

.onitorizarea% =ensiunii arteriale% se tratează doar dacă iese din intervalul în care este

posibilă autoreglarea circulaţiei cerebrale- respectiv =A sistolică sub N5 mm 1gsau peste &&5 mm 1g- nu se scad brusc valorile =A uncţiei respiratorii% dega+area căilor respiratorii- aspiraţie- intubare-

oxigenoterapie la nevoie temperaturii% antipiretice la temperatură peste ;<-'O C glicemiei% se administrează insulină la valori peste 045mg ale glicemiei- se

administrează glucoză în cazul ,ipoglicemiei "LK% se urmărete asocierea cu tulburări de ritm sau8i inarct miocardic "c,ilibrului ,idroelectrolitic i acidobazic% analiza de laborator i corectarea

de*citelor S*ncterelor% retenţie- incontinenţă urinară- constipaţie

.obilizarea precoce% importantă pentru prevenirea complicaţiilor ipentru reducerea de*citelor neurologice- prin programe adaptate*ecărui pacient# $entru AVC isc,emice este recomandată mobilizareac,iar din prima zi



=ratament speci*c

=ratament trombolitic vizează reluarea circulaţie prin recanalizarea

arterială# tromboliza intravenoasă cu derivaţi de

plasminogen tisular# 2ereastra terapeuticăpentru tromboliticele actuale este de ; ore

=romboliza prin administrare intraarterială se

ace prin administrarea unor cantităţi mai micide substanţe trombolitice prin cateterism#2ereastra terapeutică este mai mare% P ore# Celedouă metode pot * complementare#



=ratamentul antitrombotic Anticoagulantele

sunt recomandate în cazul emboliilor cardiogene- ictus în progresie-trombofebite cerebrale

se începe cu 1eparină !V @/P doze pe zi- sau în peruzie continuă#Se pot olosi ,eparine racţionate(2raxiparine- Clexan- Vessel ?ue 2)

Se continuă apoi cu anticumarinice (Sintrom- =rombostop) subcontrolul timpului de protrombină- !67#

6oi anticoagulante care nu necesita control de laborator%?abigatran &x0'5 mg8zi

Antiagregantele (antiplac,etare) recomandate în cazurile care nu bene*ciază de tromboliză i nu au

indicaţie de anticoagulare medicamente antiagregante%

Aspirină <'/;55 mg8zi Clopidogrel ($lavix) doza de icarcare ;55/P55 mg- apoi <' mg8zi =rifusal (Afen) <' mg8zi- de 0/; ori pe zi =iclopidina



Alte tratamente =ratamentul actorilor de risc% diabet-

,iperlipemie =ratament ,emoreologic% pentoxi*lin =ratament neuroprotector% Cerebrolsine-

extracte de KinBo/3iloba- Mxbral- $iracetam Corectarea tulburarilor metabolice "c,ilibrare ,emodinamica

=ratamentul complicaţiilor acute% crizeepileptice- inectii- trombofebite- tulburari dedeglutitie- tulburari s*ncteriene- tulburaripsi,ice



$ro*laxia AVC

$ro*laxie primaraI tratareaactorilor de risc

$ro*laxie secundara actori de risc =ratament antiagrgant- anticoagulant



7ecuperarea

7eeducarea are o e*cacitate demonstrată asupratulburărilor motorii i cognitive după AVC c,iar i în cazul unor distrucţii neuronale severe- extinse-cu att mai mult cu ct este mai intensă- maiprecoce i mai prelungită#

Are eect c,iar i dacă este tardivă# Ar trebui să înceapă la spital- în aza acută- să *e

continuată în secţii specializate- apoi înambulatoriu i în cele din urmă la domiciliu cuec,ipe mobile specializate#

>n absenţa unui tratament capabil să reacăneuronii- reeducarea rămne singurul mi+loc decompensare- de ameliorare a uncţiilor alterate#



7ecuperarea Activitatea motorie i uncţiile intelectuale nu pot *

disociate# $e partea controlaterală unei leziuni cerebralesunt manieste tulburările motorii- dar poate să apară osubutilizare prin apragmatism- negli+are sau prin

anosognozie# 7estrngerea activităţii motorii sau imobilizarea prelungitădetermină alterări în reprezentarea corticală motorie isenzorială# ( de ex#% imobilizarea gambei unei persoanepentru @/P săptămni scade semni*cativ reprezentareacorticală a musculaturii gambei D :iepert 0NN')

leziune cerebrală determină modi*cări psi,ologice-armacologice- anatomice i în +ur- dar i la distanţă% deexemplu- o leziune la nivelul AC. determină modi*cări ila nivelul emiserului controlateral- i la nivelultalamusului dar i la nivelul cerebelului#



$lasticitatea cerebrala adaptarea unor arii omologe% dezvoltarea

unui proces într/o regiune simetrică aemiserului controlateral

reorientarea uncţională% reorientarea uneiarii uncţionale de la o modalitate senzorialăla alta

extindere uncţională% creterea unei ariiuncţionale sau extinderea acesteia spre ariile învecinate#

compensare% transerul spre o altă strategie#



Mbiectivele recuperarii

stimularea enomenelor de neuroplasticitate limitarea sec,elelor i prevenirea

numeroaselor complicaţii care riscă săagraveze prognosticul uncţional# redobndirea celei mai mari autonomii

posibile pe care o permit sec,elele# $entru

redobndirea autonomiei se pot utilizaorteze- otolii rulante- se recuege laadaptarea domiciliului#



$erspective >n principiu mersul se recuperează la <5 din pacienţi#

$rognosticul se poate ace după primele ; săptămni# Ceamai mare parte a pacienţilor recupaerează mersul cu sauără a+utor în ;/P luni- dar la '/05 din pacienţi în P/0& luni#Cea mai mare parte a pacienţilor se stabilizează în N/0& lunii Binetoterapia nu mai este necesară dect dacă existăanestezie completă sau spasticitate marcată#

7ecupararea pre,ensiunii se ace în ;/P luni- dar existăpotenţial de ameliorare uncţională care depăete 0 an icare poate +usti*ca prelungirea recuperării pnă la & ani#.na rămne neuncţională la '0 din pacienţi# :a 0@ din

pacienţi există o recuperare bună- dar activitatea este +enată de micari involuntare i doar la ;' din pacienţiexistă o bună recuperare a orţei musculare iuncţionalităţii minii# Spasticitatea marcată poate constituimotivaţia de contiuare a Binetoterapiei i8saubalneo*zioterapiei toată viaţa#



"lemente de gravitate

paralizie severă iniţială i persistenţa

acesteia peste două săptămni tulburări de contienţă persistenţa tulburărilor s*ncteriene

persistenţa tulburărilor de deglutiţie prezenţa ,eminegli+enţei absenţa controlului postural



"valuarea pacientilor cuAVC Scale de evaluare% indicele 3art,el- scala 7anBin-

2!. "valuarea tulburarilor asociate

tulburări de tonus muscular% ,ipotonie- ,ipertonie/spasticitate tulburări ortopedice%

Subluxaţie scapulo/,umerală A6? 7etracţii musculo/tendinoase cu *xări vicioase ale segmentelor

( fexie la membrul superior i extensie cu varus eQuin lamembrul inerior dureri neurologice% ,iperpatie- ,iperestezii- sindrom talamic tulburări ale dispoziţiei ( depresie- anxietate) tulburări s*ncteriene

!ndicele 3art,el



!ndicele 3art,el!nterpretare% RN' I pacient independent

P5/N' I independent- necesita a+utor minim ,andicapminim

T P5 I ,andicap sever- pacient dependent

Realizarea Fără ajutor Cu ajutor

Alimentaţia (tăierea mâncării=ajutor) 10 5

Baia 5 0

Ingrijirea corpului (pălarea !eţei" pieptănatul părului" pălatul #inţilor) 5 0

$m%răcatul 10 5

Controlul intetinelor 10 5

Controlul &ezicii 10 5

A%ilitatea #e a utiliza toaleta 10 5

'ran!erul cauncaun cu rotilepat (ajutor minimal10 poate e#ea #ar are ne&oie #e ajutorma*im la mutat = 5) 15 105

+eplaarea ( #acă nu ete capa%il ă meargă e e&aluează a%ilitatea #e a mane&ra caunul curotile)

15 10

,rcatul cărilor (in#epen#ent" #ar cu o%iecte #e ajutor=10) 10 5



Scala Ran5in

5 D niciun simptom0 D simptome severe- dar ără ,andicap semni*cativ-

poate să/i desăoare toate activităţile i sarcinile& D ,andicap uor% nu mai poate desăura toate

activităţile- dar poate trăi independent; D ,andicap mediu% are nevoie de ceva a+utor- dar

poate merge singur

@ D ,andicap mediu pnă la sever% nu poate merge ărăa+utor i are nevoie de a+utor pentru nevoile curente' D ,andicap sever% imobilizat la pat- cu incontinenţă-

are nevoie permanentă de a+utor i supraveg,ere



Supraveg,erea si ingri+irearolul asistentilor medicali

$acientii cu AVC sunt urmariti permanent inprimele &@ ore

saloane adecvate- dotate cu% pat cu posibilităţi de reglare i ridicare a pacientului o saltea adecvată (cel mai bine saltea antiescare) $osibilitatea de aspirare a secreţiilor $osibilitatea de administrare a oxigenului pe mască- $osibilitatea de monitorizare pentru supraveg,ere

cardiacă (=A- puls)- posibilităţi de oximetrie temperatură constantă- calde- posibilitate de aerisire

i- niciodată nu se recomandă întuneric total#



$ozitia pacientului

pacientul în decubit dorsal cu trunc,iul ridicat la aproximativ;5O- poziţie recomandată pentru că% asigură cea mai bună irigare cerebrală

cel mai bun drena+ venos cerebral scade ,ipertensiunea intracraniană dacă pacientul prezintă vărsături va * aezat în decubit

lateral 7idicarea marginilor protectoare ale patului se ace la

recomandarea medicului

ridicarea pacientului în eznd sau în ortostatism este oarteriscantă la pacientul care se afă la debutul unui AVC- pentrucă poate agrava semnele neurologice

C,iar i la pacienţii cu A!= ridicarea se ace doar dupăexaminarea pacientului de către medic i la recomandareaacestuia (cel mai bine după eectuarea unui examen ?oppleral vaselor precerebrale- sau măcar auscultaţia acestora)



$ozitia pacientului în pat pacientul este aezat în decubit dorsal- cu o pernă sub cap- cu

trunc,iul ridicat la aproximativ ;5O .embrul superior aectat este aezat pe o pernă- cu braţul în

abducţie la P5O- ;5O în antepulsie- cotul în fexie la @5O .na este în semipronaţie- cu degetele întinse- policele în

abducţie# >n cazul ,emiplegiilor- se prote+ează în mod special articulaţia

scapulo/,umerală- unde din cauza laxităţii ligamentare existăriscul luxaţiei% se evită manoperele brutale- mobilizarea extremă-

în timpul automobilizării nu se depăete orizontala- iar în timpulmutării pacientului articulaţia este imobilizată cu o eară

.embrul inerior nu este rotat- genunc,iul este în extensie iplanta este în ung,i drept aţă de gambă

Se sc,imbă periodic (la &/; ore) poziţia pacientului- acesta esteaezat i în decubit lateral pe partea sănătoasă- cu membrulsuperior aectat aezat pe o penă# Se impune sc,imbareapoziţiei pentru evitarea pneumoniei de stază#



$ozitionarea in otoliu

umărul este în antepulsie cotul în fexie mna pe genunc,i (sau pe o

planetă) cu degetele întinse sau se pune membrul superior într/

o eară#



"valuarea unctiilor vitale aprecierea nivelului vigilenţei% pacientul este contient-

somnolent- obnubilat- comatosU >n cazul comei- evaluareaacesteia se ace după scala Klasgo#

aprecierea coloraţiei tegumentelor% cianozăU identi*carea crizelor epileptice notează% ritmul i recvenţa cardiacă- ritmul i recvenţa

respiratorie- =A- saturaţia de oxigen- temperatura# 2ace "LK 7ecoltează snge pentru analizele de urgenţă# >n cazul tulburărilor de contienţă- aplică principiile de

bază ale reanimării% asigură permeabilitatea căilorrespiratorii (scoate proteza dentară- eventuale corpuristrăine- aspiră secreţiile nazale)- supraveg,eazăpermanent saturaţia de oxigen (i-la nevoie asigurăoxigenarea prin mască sau sondă nazală)-



"valuarea neurologicainitiala sunt inventariate de*citele neurologice sunt evaluate tulburările de contienţă în momentul sosirii# Se

utilizează scale de evaluare agreate de unitatea sanitară încare se desăoară asistarea pacientului# (6!1SS- Mrgogozo-etc)

sunt identi*cate tulburările de limba+ / se adresează întrebărisimple- se dau ordine simple clar i tare pronunţate% cum tec,eamă- înc,ide oc,ii- ridică mna dreaptă- etc

se apreciază orientarea în timp i spaţiu- uncţiile intelectuale(la pacienţii ără tulburări de vigilenţă i limba+)

se ace evaluarea de*citul motor# Acesta poate aecta egal

întregul ,emicorp (inclusiv aţa) sau poate avea predominanţăacio/bra,ială (accidentele în teritoriul super*cial al AC.) saucrurală (teritoriul super*cial al ACA)# >n leziuni ale trunc,iuluicerebral poate să apară de*cit la nivelul tuturor membrelor-respectiv tetrapareză8tetraplegie sau ,emipareză alternă (aprsuccesiv ,emipareză pe o parte- apoi pe cealaltă)#



"valuarea neurologicainitala

Se caută tulburările de sensibilitate# ?e*citul senzitiv poate* izolat sau asociat de*citului motor# $acientul poate aveatulburări corticale de sensibilitate care realizează tablouriclinice particulare% nerecunoaerea de*citului motor

(anosognozie)- tulburări de sc,emă corporală- uneori,alucinaţii (de exemplu nu/i recunoate propriul membru-crede că e un membru străin)

Sunt evaluate tulburările de coordonare i de ec,ilibru#$acienţii care prezintă acest gen de tulburări nu pot * lăsaţisă se deplaseze singuri# Adeseori ei nu se pot alimenta#

Se apreciază existenţa tulburărilor de vedere Se urmărete existenţa tulburărilor de deglutiţie# $rezenţalor impune urmărire atentă- prudenţă la administrareaalimentelor- medicamentelor i- la nevoie- introducereaunei sonde naso/gastrice#



7eexaminare periodica Cel mai recvent evoluţia simptomatologiei este regresivă ?acă există tendinţa de agravare- pacientul este examinat la

interval de o oră- cel mult două- pnă la stabilizarea stăriineurologice% se cere pacientului să desc,idă oc,ii- să

răspundă la întrebări- să ridice pe rnd membrele 7ezultatele sunt notate i raportate medicului i la predareaserviciului# >ntre examinări este recomandată trecerea laintervale regulate prin salon att în timpul zilei ct inoaptea- pentru a urmări starea pacientului- pentru a sesizaeventualele crize epileptice (aproximativ @/05 din pacienţiprezintă crize epileptice în aza acută)#

:a pacienţii obnubilaţi i comatoi se urmăresc dimensiunilepupilelor i reacţiile pupilare% prezenţa anizocoriei aratăexistenţa conurilor de presiune i a enomenelor de anga+are

,



Se supraveg,eazapermanent

=A- ritmul cardiac (aritmii- bradicardie-ta,icardie)

7espiraţia% recvenţă- amplitudine-prezenţa tusei- secreţiilor- capacitateapacientului de a elimina secreţiile- lanevoie aspirarea acestora#

=emperatura (WW,ipertermia determină oevoluţie neavorabilă a pacienţilor cuAVC)

S i



Se urmareste unctiarenala se măsoară diureza- se ace bilanţ ,idric(notarea tuturor lic,idelor

ingerate i a celor eliminate)- se realizează un orar micţional# se propune în cazul pacienţilor cu tulburări de comunicare i a

celor cu incontinenţă parţială# un orar regulat al micţiunilor- unmi+loc comod (ploscă- pioar) sau transportul la toaletă cu otoliu

rulant adaptat pentru pacienţii la care este permisă ridicarea# în cazul retenţiei de urină- se pune sondă vezicală doar la

recomandarea medicului# Se urmărete comportamentulpacientului- în cazul celor cu tulburări de comunicare- pentru că ostare de agitaţie poate * determinată de prezenţa unui globvezical# Se ace ,idratare adecvată- se urmărete aspectul urinei-se ace sc,imbarea periodică a sacului colector- se monitorizează

cantitatea de urină# în cazul incontinenţei urinare% se utilizează scutece- se ace igienaregiunii perineale- tamponare cu pudră- creme care activeazăcirculaţia- prote+ează tegumentele- pentru evitarea leziunilor dedecubit#



!ng,ititul =ulburările de deglutiţie pot îmbrăca mai multe aspecte%

imposibilitatea iniţierii îng,iţirii(apraxie buco/acio/linguală)- existenţa unei lipse de coordonare reducerea peristaltismului aringian cu in,alarea alimentelor în

căile respiratorii# $acienţii tuesc recvent în timpul meselor ?acă este vorba de paralizia completă a musculaturii

aringiene- îng,iţitul este imposibil- pacientul necesităintroducerea unei sonde naso/gastrice pentrualimentare

Complicaţiile rezultate ca urmare a tulburarilor dedeglutitie sunt% bron,opneumoniile de aspiraţie-denutriţia#

Se urmărete aportul caloric- ,idric#

9 i i l i



9rmarirea tranzituluiintestinal

se notează numărul i aspectulscaunelor- se creează un mediu intim

(paravane- sau pacientul este dus latoaletă cu un otoliu rulant)- un orarregulat al deecaţiei

în cazul unei constipaţii se urmăreteprezenţa *brelor în alimentaţie (decomun acord cu medicul)- ,idratarea#



Alimentatia Se urmărete alimentaţia tuturor pacienţilor sub aspect

caloric- al principiilor alimentare- ,idric# $acienţii pot prezenta tulburări ale alimentaţiei *e prin

reducerea *e prin creterea exagerată a cantităţii de

alimente# Se poate a+unge *e la denutriţie severă *e laobezitate# Se recomandă%

7ealizarea unei raţii zilnice care să ţină seama de necesităţilecalorice- dietetice i preerinţele alimentare ale pacientului icare să *e administrată racţionat#

Adaptarea consistenţei alimentelor la posibilităţile pacienţilor

i realizarea mărunţirii alimentelor pentru pacienţii care nu potutiliza ambele membre superioare# Se urmăresc eventualele tulburări de comportament

alimentar (reuzul sau dimpotrivă bulimia)- a unor suerinţeale cavităţii bucale (candidoză- gingivită- inecţii dentare)



Alimentarea se urmărete instalarea comodă a pacientului- realizarea

unor condiţii de concentrare optimală în timpul mesei# $ersoana care supraveg,ează pacientul în timpul mesei

este recomandat să stea lateral- pentru ca pacientul săutilizeze întregul cmp vizual

se evită alimentarea în pat- vizionarea emisiunilor deteleviziune în timpul mesei

se urmărete modul în care îng,ite pacientul i persoanacare îl supraveg,ează se asigură că a îng,iţit primul bolalimentar înainte de a se lua o nouă îmbucătură#

Se recomandă utilizarea unor materiale a+utătoareadecvate% erveţele antiderapante sub arurii- pa,are cumarginea decupată nazal- olosirea aparatelor dentare-etc



>ngri+irea tegumentelor

este importantă pentru prevenirea leziunilorde decubit

=egumentele trebuie să *e curate i uscate Se ace o curăţare meticuloasă cu apă-

săpun- apoi se terg cu un prosop- se aplicăo cremă protectoare sau se pudrează

Se au în vedere în mod special plicile(ing,inal- submamar- axilele) i zonele despri+in#



9rmarirea durerilor

$rezenţa durerilor neurogene- sau celesecundare aectează în mod negativ

activitatea de recuperare $ro*laxia se ace prin pro*laxia

complicaţiilor ortopedice-Binetoterapie- susţinere psi,ologică

=ratamentul constă în administrarea deantialgice- antiepileptice- antidepresive



=ulburarile psi,ice Apariţia tulburărilor psi,oaective% anxietate-

labilitate emoţională- apatie- depresie-tulburări de somn trebuie identi*cate precoce

.ai rare sunt euoria- ,iperactivitatea $acienţii au nevoie de susţinere- încura+are

din partea amiliei- personalului medical "i trebuie ascultaţi- înţelei- au nevoie de

compasiune Administrarea medicamentelor este

recomandată de psi,iatru#



Aparitia complicatiilor

Se urmărete apariţia eventualelorcomplicaţii intercurente- iar

aparitia primelor semne estesemnalata medicului inecţii pulmonare

inecţii urinare escare de decubit trombofebite- etc%



"valuarea independenteipacientului

Se ace o evaluare a capacităţilor pacientuluide desăurare a activităţilor cotidiene% independenţa în realizarea activităţilor personale >mbrăcarea !giena mersul la toaletă posibilitatea de alimentare#

Se asigură asistenţă pacientului pnă cndacesta este capabil să se servească singur



9rmarirea necesitatilor Se încura+ează mobilizarea tuturor segmentelor corpului Se ace mobilizarea pasivă a acestora în cazul de*citelor

motorii severe i masa+ uor al maselor muscularepentru a evita redorile- durerile articulare i

complicaţiile tromboembolice# $acientul este încura+at să acă- pe măsuraposibilităţilor- ct mai multe activităţi- iar antura+ulacestuia este educat să încura+eze acest lucru#

Se evită realizarea tuturor nevoilor pacientului de cătreo altă persoană- pentru că acest lucru determină- mai

ales în cazul pacienţilor vrstnici pierderea autonomiei Se evită i excluderea apropiaţilor de la îngri+ireapacienţilor sau limitarea implicării acestora (nici măcarprin orarul de vizită)



9rmarirea necesitatilor $rogresele sunt scoase în evidenţă- se subliniază

evoluţia avorabilă 6u se recomandă realizarea unor gesturi (îngri+ire-

igienă- alimentaţie- etc) contra voinţei pacientuluisau dacă obiceiurile cotidiene ale acestuia nuimplică aptul respectiv (nici măcar du- deexemplu- dacă acesta nu vrea)

>n cazul pacienţilor cu ,eminegli+enţă- estestimulată îndreptarea privirii spre partea unde are

negli+enţă pe parcursul întregii zile Se stabilete un program de odi,nă- lucru-alimentaţie- mers la toaletă care să respecte ritmulcircadian normal i să ţină seama i de obiceiurileanterioare ale pacientului



Complicatii neurologice 7ecurenţele reprezintă unul din principalele riscuri

i prevenţia secundară acestora li se adresează# "pilepsia este o altă complicaţie posibilă- cu crize

ocalizate sau secundar generalizate# =ratamentulpro*lactic al crizelor se impune doar după apariţiaprimei crize în aza cronică a AVC# Mpţiunileterapeutice au ost de+a exprimate# :or li se adaugănoile anticonvulsivante indicate în situaţii speciale#Amintim =opiramatul pentru lipsa lui de toxicitate ieectele de scădere ponderală- Kabapentinulpentru eectele salutare antialgice e*ciente i încazul sindroamelor dureroase radiculare italamice#



Complicatii inectioase

complicaţii inecţioase urinare dupămanoperele de sonda+ urinar c,iar

corect realizate sau datoritătulburărilor de micţiune# inecţii respiratorii

Complicaţiile inecţioase necesitătratament antibiotic incisiv iprecoce#



Complicatii locomotorii escare de decubit

$ro*laxia escarelor se ace prin realizarea unei igieneriguroase a pacientului- masa+ul zonelor expusepresiunii- sc,imbarea poziţiei pacientului la intervale

de timp nu prea lungi (paturile din secţiilespecializate în îngri+irea acestor pacienţi întorcpacienţii la *ecare & ore)#

Supraaţa pe care este aezat pacientul trebuie să nuaibă neregularităţi- cearceaul să *e bine întins-salteaua să nu *e rigidă (eventual saltele cu apă) sau

să *e utilizaţi colaci de plastic umfaţi cu aer care săpermită împrătierea presiunii pe o supraaţăcorporală mai mare i cruţarea zonelor de+a aectate#



Complicatii locomotorii căderile

mi+loace de spri+in sigure (bastoane cusupraaţa mare de susţinere pentru a evita

alunecarea- cadre reglabile în cazul în carepacienţii au su*cientă orţă la nivelulmembrelor superioare pentru a le utiliza)

realizarea unor supraeţe netede inealunecoase în zonele unde se deplasează

pacienţii% renunţarea la covoare- la praguri-tratamentul supraeţelor pentru a realiza obună aderenţă în mers (nu ceară pe parc,et)#

Complicatii



Complicatiitromboembolice mobilizarea precoce a pacienţilor $entru perioade scurte de timp se pot administra

,eparine cu molecule racţionate =ratamentul curativ impune administrarea ,eparinei

clasice în doze e*ciente sub controlul $=== i apoicontinuarea cu anticumarinice (trombostop) subcontrolul timpului de protrombină

?e asemenea se impune tratament antiinfamatornesteroidian (dicloenac- indometacin- iboproen) i

antibiotic ($enicilină &D@ mil 9!8zi- Ampicilină &D@g8zi)# concomitent se practică imobilizareamembrului aectat în trendelenburg- 05D0& zile-pentru realizarea unui bun drena+ venos i pro*laxiaemboliilor pulmonare#



?ureri articulare ?atorită spasticităţii i micărilor voluntare limitate apar recvent

dureri i redori articulare# "le pot * prevenite prin masa+- eectuarea de micări pasive# =ratamentul se ace cu A!6S prin aplicaţii locale i doar în situaţii

presante pe cale generală ($M sau !.) Sunt utile de asemenea procedurile de *zioterapie i

balneoterapie# M situaţie aparte este cea a algoneurodistro*ei (sindromul umăr/

mnă) în care pare să +oace un rol important o componentăcorticală parietală Apar dureri intense la nivelul umărului- cu limitarea micărilor la

nivelul articulaţiei scapulo/,umerale i modi*cări tro*ce al nivelul

minii% edem- cianoza Suerinţa are evoluţie cronică (0D& ani)- autolimitată =ratamentul este destul de puţin e*cient# S/au încercat A!6S- doze

mici de betablocante- derivaţi de corn de secară- proceduri de*zioterapie- Binetoterapie (pnă la limita durerii)- acupunctură-,omeopatie#



Complicatii psi,iatrice 2recvenţa tulburărilor emoţionale i a depresiei după un

AVC este oarte mare# Adeseori pacienţii necesitătratament antidepresiv sub observaţie psi,iatrică

insomnie nocturnă i atigabilitate i somnolenţă diurnă#

>nainte de introducerea tratamentului medicamentossomnier care este grevat de numeroase eecte adversei de reacţii paradoxale la pacienţii vrstnici i cusuerinţe cerebralesunt recomandate te,nici derelaxare- ritualuri de inducerea somnului (pregătireapatului- aerisire- linite- o cină uoară- ceaiuri relaxante-etc#)#

demenţa vasculara- *e prin prezenţa a numeroase AVC isumarea eectelor lor *e prin prezenţa unor localizăristrategice în structuri implicate în circuitele memoriei sau

în talamus# M altă situaţie este cea a demenţei3insanger cu leziuni ale substanţei albe emiserice#

= lb i t i t ti l i



=ulburari gastrointestinale siale alimentatiei

scăderea apetitului ca urmare a depresiei i tulburăriloremoţionale#

!mposibilitatea de alimentare datorită tulburărilor de

deglutiţie i uneori este necesară montarea sondei naso/gastrice# Ambele situaţii pot determina slăbirea exagerată apacienţilor care pot a+unge la caexie#

$acienţii demenţi pot prezenta alterări ale simţului alimentarcu bulimie- perversiuni alimentare#

=ulburările de tranzit intestinal sunt recvente sub ormaconstipaţiei care necesită regim alimentar i la nevoie

laxative i clisme evacuatorii# Apare adeseori sindromulcolonului iritabil# 1?S la pacienţii trataţi cu ASA# $rezenţa suerinţelor

gastrice în antecedente este i o contraindicaţie relativă atratamentului anticoagulant#



Complicatii

#omplica'ii cardio&asculare tulburări de ritm insu*cienţă cardiacă evenimente isc,emice coronariene valori ridicate ale =A- rezistente la tratament#

ulburări ale mic'iunii retenţie urinara incontinenţă urinară Adeseori este necesar sonda+ul vezical#

$regatirea pentru



$regatirea pentruexternare "ste greu de realizat un prognostic exact de la început# >n

principiu- există recuperare spontană în primele ; săptămni#?acă pacientul nu a recuperat nimic în această perioadă- înperioada următoare prognosticul este rezervat#

=oţi specialitii implicaţi în asistenţa medicală contribuie i la

inormare- dar rolul cel mai important revine asistentelor# 2recventinormarea pacienţilor8amiliilor este incompletă i contradictorie# $acientul trebuie inormat despre boala sa- despre tratament $acientul trebuie instruit în ceea ce privete posibilele eecte

adverse ale medicamentelor- modul de viaţă- regimul alimentar-posibilităţile i limitele eortului#

"ducaţia pacientului i apropiaţilor acestuia- dezvoltarea unor

programe de educaţie urmărete subiecte ca% eectul umatului-consumului de alcool- alimentaţia- importanţa tratamentuluirecuperator- posibilităţile de reinserţie amilială- socială iproesională- prevenirea recidivelor# Se pot utiliza brouri-materiale *lmate#

Date post:	22-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	ioana
View:	231 times
Download:	2 times

16. Avc Ischemice

Documents