Post on 29-Jul-2015
transcript
Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului
Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova
Teză de doctorat
Criterii de evaluare a capacităţii
de muncă în patologia hipofizară
REZUMAT
Conducător ştiinţific: Prof. Dr. Marian Bistriceanu
DOCTORAND
Asistent universitar dr Elena Ionescu
Craiova 2011
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE…………………………………….3
ANALIZA LOTURILOR DE STUDIU…………….6
CERCETĂRI PERSONALE
REZULTATE OBŢINUTE………………………...10
HORMONOLOGIE…………………………………10
IMAGISTICA……………………………………….11
EXAMEN OFTALMOLOGIC……………………..12
EKG DE REPAUS…………………………………..13
TEST DE EFORT EKG……………………………14
SPIROMETRIE…………………………………….15
EXPLORARE EEG…………………………………15
TESTARE PSIHOLOGICĂ………………………..16
ANAMNEZĂ PROFESIONALĂ ŞI DE BOALĂ….18
CONCLUZII…………………………………………30
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ……………………..32
INTRODUCERE
Hipofiza este un teren obişnuit pentru apariţia modificărilor tumorale,
reprezentând originea a circa 15% din totalul tumorilor intracraniene. Aceste tumori sunt,
în marea majoritate, benigne din punct de vedere histologic, ele apărând din celulele
secretoare de hormoni aflate în lobul anterior (8,17). Deşi multe tumori hipofizare
prezintă o proliferare locală de intensitate diferită, extrem de puţine degenerează în forme
maligne şi nu se pot diagnostica sub denumirea de carcinom hipofizar. Aşa stând
lucrurile, histologia adenoamelor este o caracteristică destul de înşelătoare a biologiei lor;
regularitatea cu care ele invadează structurile neurale critice alături de endocrinopatiile
supărătoare pe care ele le antrenează fac să se considere că tumorile hipofizare sunt o
sursă importantă şi frecventă de morbiditate (11), invaliditate şi uneori de mortalitate.
De aceea scopul lucrării este de a preciza particularităţile clinice şi paraclinice de
debut clinic, particularităţile evolutive, dar şi complicaţiile secundare patologiei
hipofizare (adenoamelor secretante sau nesecretante precum şi a insuficienţei hipofizare
apărute în cursul evoluţiei acestor adenoame sau a insuficienţei hipofizare
postadenectomie), precum şi stabilirea modului prin care această patologie influenţează
desfăşurarea unei vieţi normale, respectiv impactul asupra capacităţii de muncă.
Studiul efectuat îşi propune următoarele obiective:
1. analiza criteriilor clinice şi de debut ale adenoamelor hipofizare;
2. evidenţierea multiplelor aspecte paraclinice: imagistice, hormonale, oftalmologice,
neurologice, anatomopatologice;
3. evaluarea complicaţiilor secundare patologiei hipofizare ;
4. încadrarea pacientului într-un anumit grad de invaliditate, încadrare realizată pe baza
evaluării complexe a acestuia, prin însumarea complicaţiilor apărute la nivelul
diferitelor aparate şi sisteme.
Studiul a fost efectuat în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova,
având o componentă retrospectivă (după foile de observaţie), dar şi una prospectivă (prin
supraveghere directă), pe o perioadă de 6 ani (2004-2009).
Cazuistica prezentată se bazează pe un număr de 105 bolnavi cu adenoame
hipofizare internaţi în Clinica de Endocrinologie şi monitorizaţi ulterior.
Cazurile au fost investigate prin anamneză, prin examen clinic desfăşurat pe baza
unei fişe-tip şi prin examen paraclinic (de laborator, examene radiologice şi imagistice în
dinamică de apreciere a complicaţiilor neurologice, psihologice, oftalmologice, cardio-
vasculare, dismetabolice, respiratorii) pentru aprecierea capacităţii de muncă.
Capacitatea de muncă reprezintă posibilitatea organismului uman de a menţine
aceeaşi intensitate a efortului, necesar activităţii optime profesionale, timp cât mai
îndelungat, fără a modifica calitatea şi cantitatea produsului profesional şi fără a influenţa
negativ, imediat sau îndepărtat, starea de sănătate.
Principalele elemente care influenţează capacitatea de muncă sunt: factorii care
ţin de organismul uman (factorii biologici, psihologici şi de pregătire profesională),
factorii profesionali, ţinând de organizarea muncii (regimul de muncă, mediul de muncă,
micro şi macroclimat, relaţia om-maşină, relaţii interumane) şi factorii sociali,
extraprofesionali (condiţii de trai, alimentaţie, habitat, relaţii interfamiliale etc.).
Pentru a putea cuantifica capacitatea de muncă este nevoie de un sistem de
referinţă în 5 trepte, care ierarhizează pe de o parte aptitudinile psiho-fizice ale
individului, iar pe de altă parte solicitările muncii profesionale (43).
Pentru a avea o imagine de ansamblu asupra patologiei hipofizare, lucrarea de faţă
prezintă o investigaţie epidemiologică privind morbiditatea şi invaliditatea prin patologie
tumorală hipofizară, respectiv prin insuficienţă hipofizară, studiul cuprizând analiza
aspectelor medicale dar şi sociale la această categorie de bolnavi.
Datele pentru analiză au fost obţinute din Secţia de Endocrinologie – Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, dar şi de la oficiile de expertiză din judeţul Dolj.
În vederea efectuării anamnezei profesionale am grupat cei 105 pacienţi studiaţi
în: pacienţi pensionaţi medical şi pacienţi neîncadraţi în grad de invaliditate (elevi,
pacienţi pensionaţi la limită de vârstă şi pacienţi fără venituri).
Din cei 34 pacienţi pensionaţi medical, 64,7% au desfăşurat activităţi cu solicitare
energetică medie, 32,35% au desfăşurat activitate cu consum energetic mare (în această
categorie au intrat pacienţii cu un nivel scăzut de pregătire, care nu au avut liceul
terminat) şi doar 2,9% (1 pacient) a avut activitate cu solicitare energetică mică, dar cu
solicitare psihică mare fiind pacient cu studii superioare.
Tot pentru această subgrupă, locurile de muncă au prezentat în 56,62% din cazuri
solicitări psihice medii (2 puncte), iar 20,69% din cazuri au reprezentat, în mod egal,
locurile de muncă cu solicitări psihice mici (1 punct) şi mari (3 puncte).
Privind solicitarea ambientală, majoritatea pacienţilor pensionaţi (76,21%) aveau
solicitări ambientale reduse la locul de muncă (1 punct) şi doar 23,79% lucrau la o
solicitare ambientală medie (2 puncte). Nici un pacient nu a avut un loc de muncă cu
solicitare ambientală mare.
În cazul pacienţilor pensionaţi de invaliditate, se observă că majoritatea s-au
pensionat de la locuri de muncă cu solicitare energetică medie – între 1.000 – 1.400
kcal/8 ore – (64,7%%), urmaţi de cei provenind de la locuri de muncă cu solicitare
energetică mare (32,35%%). Astfel, un total de 97,05% din pacienţii pensionaţi medical
nu au reuşit să-şi continue activitatea profesională în condiţii de solicitări energetice
medii şi mari. Numai 2,95% au fost pensionaţi din activităţi cu solicitare energetică mică.
CERCETĂRI PERSONALE
ANALIZA LOTURILOR DE STUDIU
În vederea criteriilor de diagnostic şi de evaluare a complicaţiilor, respectiv de
încadrare sau nu în grad de invaliditate a pacienţilor cu tumorilor hipofizare şi a
pacienţilor cu insuficienţă hipofizară, am studiat 2 loturi de pacienţi:
- lotul pacienţilor cu adenoame hipofizare (80) – lotul A – internaţi în Clinica de
Endocrinologie a Spitalului nr 1 Craiova şi urmăriţi şi în cadrul Oficiilor de Expertiză
din judeţul Dolj în perioada 2004-2009;
- lotul pacienţilor cu insuficienţă hipofizară, care în mare parte provin din rândul
pacienţilor cu adenoame hipofizare în urma tratării acestora prin hipofizectomie,
radioterapie şi sau chimiotreapie, reprezentând lotul B (urmăriţi de asemenea în Clinica
de Endocrinologie dar şi la Oficiile de Expertiză în aceeaşi perioadă).
Lotul de adenoame (lotul A) a fost reprezentat de 80 pacienţi cu vârste cuprinse între
15 ani (elev cu adenom nesecretant) şi 73 ani.
Se constată o incidenţă mai mare a adenoamelor la grupele de vârstă cuprinse între 30-39,
un vârf la 40-49 ani şi un altul la 50-59 ani, aspect descris şi în literatura de specialitate
(8,17) (fig 7.2).
Figura 7.2 Distribuţia adenoamelor pe grupe de vârstă
0
1 1
0
5
2
3
10
7
4
7
10
7
3
9
2
1
2
3
0
3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nr.
pacie
nţi
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
Distribuţia pe grupe de vârstă a lotului cu tumori
GH PRL T.nesecr.
Repartiţia pe grupe de vârstă a adenoamelor secretante de PRL a relevant o
incidenţă mai mare la persoanele tinere: 20-29 ani - 5 cazuri (6,25%), 30-39 ani 10 cazuri
(12,5%), 40-49 ani 7 cazuri (8,75%) (fig nr 7.2). Vârsta minimă în lotul studiat a fost de
18 ani pentru tumorile secretante de PRL, cea maximă de 60 ani iar vârsta medie a fost de
37,93 la o deviaţie standard de 10,11.
Repartiţia pe grupe de vârstă a adenoamelor secretante de GH a relevat o
incidenţă mai mare la vârste peste 40 ani: 4 cazuri (5%) la grupa de vârstă 40-49 ani, 7
cazuri(8,75%) la 50-59 ani, numai 3 cazuri (3,75%) între 30-39 ani şi nici un caz sub 30
ani (restul de cazuri până la 19 apărând peste 60 ani). Vârsta minimă la pacienţii cu
acromegalie a fost 30 ani, cea maximă 73 ani iar media 52,16 la o deviaţie standard de
12,53.
Adenoamele nesecretante au avut o incidenţă mai mare la grupa de vârstă 40-49
ani - 10 cazuri (12,5%), urmată de grupa de vârstă 50-59 ani - 9 cazuri (11,25%), 7 cazuri
(8,75%) au apărut între 30-39 ani iar restul de 5 cazuri au apărut peste 60 ani ( fig 7.2).
În lotul B, constituit din 25 pacienţi cu insuficienţă hipofizară posthipofizectomie,
limitele de vârstă au fost cuprinse între 15 ani (elev cu adenom hipofizar nesecretant) şi
69 ani (1 pacient - 4%), între 20-30 ani am avut 5 pacienţi (20%), 30-39 ani 3 pacienţi
(12%), 40-49 ani 6 pacienţi (24%), 50-59 ani 8 pacienţi, respectiv 32%, iar între 60-69
ani am avut 2 pacienţi (8%).
Figura 7.7 Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu insuficienţă
hipofizară
4
8
12
4
8 8
16 16 16
4 4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
%
<20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69
Distribuţia pe grupe de varsta a lotului cu insuficienţă hipofizară
Incidenţa maximă a insuficienţei hipofizare posthipofizectomie a avut un vârf
între 45 -59 ani (fig 7.7).
În funcţie de repartiţia pe sexe a pacienţilor cu adenoame hipofizare studiate, în
studiu au fost cuprinşi 56 femei şi 24 bărbaţi, ceea ce corespunde la 70%, respectiv 30%
din numărul de pacienţi.
În lotul A am avut următoarea distribuţie pe sexe: 1) 23 (28,75%) femei cu
prolactinom şi 4 (5%) bărbaţi cu adenom secretant de PRL. În literatura de specialitate
este menţionat un raport de 20 /1 în favoarea femeilor pentru microprolactinoame şi de
1/1 pentru macroprolactinoame. Şi în studiul nostru avem 6 macroprolactinoame (3 femei
şi 3 bărbaţi), 1 microprolactinom la bărbaţi şi 20 microprolactinoame la femei ! (39)
2) Acromegali avem: 11 femei (13,5%) şi 8 bărbaţi (10%). În literatura de specialitate
(37) este menţionat un raport de 1/1 femei /bărbaţi (în studiul meu am avut o mică
diferenţă în favoarea femeilor cu acromegalie).
3) Adenoamele nesecretante au fost reprezentate de 22 femei (27,5%) şi 12 bărbaţi
(15%).
În lotul B al pacienţilor cu insuficienţă hipofizară am avut 10 femei (40%),
respectiv 15 bărbaţi (60%). Proporţia mai mare a pacienţilor bărbaţi cu insuficienţă
hipofizară se datorează probabil incidenţei crescute a macroadenoamelor la aceştia.
Bărbaţii cu tumori hipofizare se prezintă adesea tardiv la medic, datorită simptomelor
date de mărimea tumorii, mai degrabă decât datorită apariţiei impotenţei, pierderii
libidoului sau infertilităţii.
REZULTATE OBŢINUTE
Elaborarea unui diagnostic complet se bazează pe stabilirea unui diagnostic clinic
şi a unui diagnostic funcţional în vederea evaluării capacităţii de muncă, respectiv a
gradului de invaliditate. Stabilirea gradului de invaliditate se face pe seama examenului
clinic general, a examenului endocrinologic, precum şi pe seama anamnezei socio-
profesionale, respectând criteriile de încadrare în grad de invaliditate conform
Monitorului Oficial –HG 400/2001 (116).
HORMONOLOGIE
Prima etapă a diagnosticului de adenom hipofizar a fost reprezentată de dozări ale
hormonilor hipofizari: PRL, GH, TSH şi testosteronul (ultimele două dozări hormonale s-
au făcut în cazul adenoamelor nesecretante).
Tabel 8.1 Valorile minime, medii şi maxime ale hormonilor la adenoamele
studiate
Tumori PRL GH TSH TESTOSTERON
Numar 27 19 34 11
Minim 386 6.8 0.1 0.16
Maxim 9360 72.7 4.15 6.2
Medie 2229.19 20.96 1.41 3.33
St.Dev. 2202.38 14.25 1.34 2.01
C.V. 98.80 67.99 95.41 60.17
Maxim prolactina - 124200
În cazul lotului B am investigat din punct de vedere hormonal funcţia tiroidiană şi pe
cea corticosuprarenală (tabel 8.2).
Tabel 8.2 Valorile minime, medii şi maxime ale hormonilor în lotul
pacienţilor cu insuficienţă hipofizară
Ins.hip. TSH FT4 ACTH CORTIZOL
Numar 25 25 25 25
Minim 0.14 5.2 4.5 1.15
Maxim 3 15.6 20.1 20
Medie 0.73 11.29 9.54 5.72
St.Dev. 0.80 2.73 3.85 4.98
C.V. 109.36 24.18 40.32 87.06
IMAGISTICA
Patologia hipotalamo-hipofizară necesită aproape întodeauna aportul imagisticii
pentru stabilirea diagnosticului şi urmărirea eficienţei tratamentului aplicat.
În mod obişnuit se utilizează explorarea radiologică, începând cu tehnici comune
şi terminând cu cele mai perfomante.
Radiologia clasică permite diagnosticarea proceselor tumorale hipofizare când
acestea au dimensiuni mari şi când se produc calcificări în interiorul procesului
proliferativ, dar are dezavantajul confuziei între numeroasele varietăţi anatomice, ca şi al
limitelor metodei.
Explorarea morfologică a pacienţilor luaţi în studiu a început cu radiografia de
craniu profil. Este o metodă de screening morfologic şi reprezintă investigaţia de rutină în
cazul suspiciunii de adenom hipofizar.
Am întâlnit în lotul A:
- şa normală la 33 (41,25%) pacienţi;
- şa mărită în toate diametrele, balonizată, fără distrucţia dorsului selar la 34 (42,5%)
pacienţi;
- şa mare cu distrucţia dorsumului selar la 10 pacienţi;
- şa distrusă difuz, cu întreruperea conturului osos (semn de invazie) la 3 pacienţi.
Evaluarea adenoamelor hipofizare şi a gradului de extensie a fost efectuată prin
metoda computer tomografică, folosind tehnicile de reconstrucţie în plan sagital şi
coronar prin protocoale standard de examinare. S-a evidenţiat astfel atât prezenţa tumorii,
extensiile supraselară, paraselară, frontală, retroselară şi s-au obţinut informaţii despre
structura tumorii. Adenomul hipofizar este identificat ca o masă hipodensă, care apare
hiperdensă după injectarea substanţei de contrast.
Rezonanţa magnetică nucleară a fost folosită în cazurile la care examenul CT nu a
fost concludent, oferind informaţii superioare privind afectarea chiasmei optice, a
sinusului cavernos, sinusului sfenoidal, orbitei, afectarea carotidelor şi în evidenţierea
marginilor tumorale. În lotul A din cele 27 prolactinoame studiate, 21 sunt
microprolactinoame (27,5%) (probabil datorită diagnosticului precoce al semnelor şi
simptomelor specifice) şi doar 6 (6,25%) macroprolactinoame. Deşi în studiul de faţă (ca
şi în literatura de specialitate ) 23 dintre prolactinoame au fost întâlnite la femei (28,75%
din totalul adenoamelor) şi doar 4 prolactinoame la bărbaţi (5% din totalul adenoamelor),
observăm incidenţa mai mare a macroprolactinoamelor în rândul acestora din urmă (3 din
totalul de 6 macroprolactinoame). Acest fapt îl putem explica prin faptul că bărbaţii nu se
prezintă la medic pentru simptomele determinate de hipersecreţia de PRL (impotenţă,
scăderea libidoului, galactoree/ginecomastie, adipozitate, dureri de cap) ci se prezintă cu
întârziere când apar complicaţiile determinate de creşterea volumului tumoral. În cazul
adenoamelor secretante de GH, 11 au fost macro- şi 8 microadenoame, iar în cazul celor
nesecretante 22 macroadenome şi 12 microadenoame. În acest studiu sunt frecvente
macroadenoamele în rândul tumorilor nesecretante, o posibilă explicaţie fiind aceea că
diagnosticarea acestora se face de multe ori târziu, când apar semnele date de sindromul
tumoral.
EXAMEN OFTALMOLOGIC
În adenoamele hipofizare tulburările vizuale apar frecvent şi depind de cele mai
multe ori de mărimea tumorii.
În studiul de faţă, din cei 80 pacienţi cu tumori hipofizare, 22 de pacienţi (27,5%)
au avut afectarea câmpului vizual (tabel 8.29).
Tabel 8.29 Prevalenţa modificărilor CV la pacienţii cu adenoame hipofizare
CÂMP VIZUAL
LOT Anormal Normal Neefectuat Total
GH 7 8 4 19
PRL 4 18 5 27
TSH 11 23 0 34
Total 22 49 9 80
În lotul A scăderea acuităţii vizuale s-a înregistrat la 16,25% din pacienţii cu
acromegalie, la 13,75% din pacienţii cu tumori hipofizare nesecretante şi doar la 5% din
pacienţii cu tumori secretante de PRl, în strânsă legatură cu dimensiunile reduse ale
acestora din urmă (predominenţa microprolactinoamelor).
În lotul B al pacienţilor cu insuficienţă hipofizară, pacienţi care în mare parte
provin din pacienţii studiaţi în lotul A, după ce au fost trataţi prin hipofizectomie,
radioterapie, chimioterapie şi sau combinaţii între acestea, am avut un procent de 52% de
pacienţi fără amputare de câmp vizual, 44% cu modificare de CV, respectiv 4% (1
pacient) cu atrofie optică bilaterală (cecitate) instalată post hipofizectomie asociată cu
radioterapie.
EKG DE REPAUS
Din cei 19 pacienţi diagnosticaţi cu acromegalie, 1 pacient nu a avut înregistrarea
EKG, 4 pacienţi (5%) au avut cardiomegalie cu cardiopatie ischemică asociată, 5 pacienţi
(6,25%) au avut semne de cardiopatie ischemică, iar 9 pacienţi (11,25%) au avut traseu
EKG de repaus normal ( fig 8.35).
În cazul pacienţilor cu adenoame secretante de PRL doar 4 pacienţi (5%) au
prezentat semne de ischemie. Restul pacienţilor au avut EKG de repaus normal sau nu au
prezentat simptome de ischemie cardiacă, motiv pentru care am considerat că nu este
necesar să explorăm funcţia cardiacă a acestora ţinând cont şi de vârsta tânără a acestor
pacienţi.
La pacienţii cu adenoame nesecretante, la EKG de repaus am întâlnit: un pacient
(1,25%) cu cardiopatie ischemică şi HVS –pacientul fiind mare hipertensiv şi 8(10%)
pacienţi cu cardiopatie ischemică; restul de 25 pacienţi (31,25%) au avut traseul EKG
normal (neprezentând nici simptomatologie specifică afectării cardiace) ( fig 8.35).
5 6.25
11.25
1.250
5
21.25
7.5
1.25
10
31.25
00
5
10
15
20
25
30
35
%
GH PRL T.nesecr.
Lotul
Rezultatele ECG de repaus
CM+ischemie
Ischemie
Nomal
Neefectuat
Figura 8.35 Prevalenţa modificărilor ischemice cardiace la pacienţii cu adenoame
Din cei 25 pacienţi din lotul B, 14 pacienţi (56%) nu au prezentat semne de
ischemie cardiacă, 8 pacienţi (32%)au avut modificări ale fazei de repolarizare, iar 3
pacienţi (12%) au avut semne de HVS şi modificări ale fazei de repolarizare .
TEST DE EFORT EKG (43)
Dintre pacienţii cu acromegalie: 1 pacient (1,25%) a avut testul submaximal
negativ, la 6 pacienţi (7,5%) testul submaximal a fost pozitiv, pacienţii fiind îndrumaţi
spre coronarografie, la 3 pacienţi (3,75%) testul a fost neconcludent (nu a atins 85% din
frecvenţa maximă prezisă) deoarece pacienţii au acuzat astenie fizică marcată şi dureri
osoase mari, 4 pacienţi (5%) au atins frecvenţa maximă prezisă, iar 5 pacienţi (6,25%) nu
au efectuat testul de efort.
Dintre pacienţii cu adenoame secretante de PRL, 18 pacienţi (22,5%) nu au
efectuat testul de efort fiind pacienţi tineri, fără acuze subiective; 1 pacient (1.25%) a
avut test submaximal negativ, 1 pacient (1,25%) a atins frecvenţa maximă prezisă, iar 4
pacienţi au avut testul submaximal pozitiv fiind îndrumaţi către coronarografie.
În cazul adenoamelor nesecretante, în contextul dislipidemiei asociate
hipotiroidiei şi a patologiei hipertensive, 6 pacienţi (7,5%) au avut testul submaximal
pozitiv, fiind îndrumaţi către coronarografie; la 8 pacienţi (10%) testul nu a fost efectuat,
în timp ce la 2 pacienţi testul nu a fost concludent, pacienţii acuzând astenie fizică
marcată - secundară insuficienţei corticosuprarenale.
La pacienţii cu insuficienţă hipofizară evaluarea cardiovasculară a fost făcută doar
prin efectuarea EKG de repaus şi pe seama simptomatologiei clinice neconsiderându-se a
fi necesară efectuarea testului EKG de efort datorită complicaţiilor prezente la aceşti
pacienţi şi în special a insuficienţei corticosuprarenale.
SPIROMETRIE
A fost efectuată la pacienţii cu acromegalie, complicaţiile pulmonare fiind un
factor de creştere al mortalităţii. În studiul lui Wright şi al colaboratorilor săi apare o
creştere de trei ori a mortalităţii la acromegali din cauze respiratorii.
Testele funcţionale respiratorii sunt anormale atât la femei cât şi la bărbaţi.
Capacitatea pulmonară totală creşte la 81% la bărbaţi şi 56% la femei, 36% prezintă o
îngustare a căilor respiratorii mici, iar 26% au îngustate bronhiile mari (37, 155).
În studiul de faţă din cei 19 pacienţi cu acromegalie, 18 au efectuat testul de
explorare funcţională respiratorie. Pacienţii au fost testaţi prin metoda spirografică,
măsurându-se volumul expirator maxim pe secundă (VEMS).
În urma măsurării VEMS-ului a rezultat: 10 pacienţi (52% dintre acromegali) nu
au avut disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv, 6 pacienţi (32%) au avut disfuncţie
ventilatorie de tip obstructiv uşoară şi 2 pacienţi (11%) au avut disfuncţie ventilatorie
medie.
Pacienţii cu disfuncţie ventilatorie obstructivă uşoară au avut o scădere a VEMS-
ului cu 20 - până la 40% în timp ce pacienţii cu disfuncţie ventilatorie obstructivă medie
au avut o scădere a VEMS-ului cu 40-până la 60%.
EXPLORARE EEG
În lotul A, înregistrarea EEG a fost efectuată doar la pacienţii cu macroadenoame
cu expansiune supraselară.
Din lotul de 80 adenoame hipofizare, 3 pacienţi (3,75%) au prezentat modificări la
înregistrarea EEG. Dintre aceştia, 2 pacienţi (2,5%) au avut traseu EEG de tip iritativ, iar
un pacient cu tumoră hipofizară nesecretantă voluminoasă (de 60 mm în diametru cel
mai mare), cu extensie supraselară şi cu hipertensiune intracraniană (HIC) a avut traseu
EEG de tip iritativ dar şi lezional.
Din cei 25 pacienţi cu insuficienţă hipofizară, 2 (8%) pacienţi operaţi prin abord
transcranian au dezvoltat epilepsie obiectivată atât clinic, cât şi prin înregistrarea
traseeului EEG care a prezentat modificări de tip iritativ dar şi modificări de tip lezional.
TESTARE PSIHOLOGICĂ
Pentru realizarea examenului psihologic am folosit scala de evaluare pentru
depresie a lui Hamilton (Minulescu M -2000).
4 5
8
23
20
22
64
0
24
0
5
10
15
20
25
Nr.
GH PRL T.nesecr.
Lotul
Rezultatele testării psihologice
DU
DM
DS
Fara depresie
Figura 8.45 Rezultatele testării psihologice la pacienţii cu adenoame hipofizare
În urma testării psihologice a pacienţilor cu tumori hipofizare din lotul A, am
obţinut un procent de 3,75% de pacienţi cu prolactinom care au prezentat semne de
depresie uşoară, 2,5% au prezentat depresie medie şi un procent de 27,5% dintre pacienţii
cu prolactinom nu au prezentat semne de depresie. Nici un pacient cu hipersecreţie de
PRL din lotul studiat nu a avut depresie severă.
Manifestările psihice în hiperprolactinemie, atât la femei cât şi la bărbaţi, au fost:
cefalee, plâns facil, stări disforice, tulburări depresive, labilitate emoţională.
În cazul tumorilor nesecretante 7,5% dintre pacienţi au avut depresie uşoară şi 5%
depresie medie în timp ce 30% dintre pacienţii cu tumori nesecretante nu au prezentat
semne de depresie. Semnele de depresie au apărut la pacienţii cu adenoame nesecretante
mari, care au evoluat cu complicaţii neurologice şi oftalmologice şi de asemenea cu
semne de hipotiroidie. Expresia psihică de bază a bolnavului cu hipotiroidie poate fi
caracterizată sintetic prin bradipsihie şi hipokinezie; la adult scade capacitatea
intelectuală (bradipsihie), diminuă memoria recentă, apar defecte de vorbire (bradilalie),
predomină somnolenţa şi letargia. Pacienţii cu hipotiroidie au mai prezentat: astenie
fizică şi psihică, vertij, scăderea tonusului vital, halucinaţii, dificultăţi mnezice şi
prosexice (figura 8.45).
Tulburări depresive şi alte tulburări asociate acromegaliei: 10% din pacienţii cu
tumoră hipofizară secretantă de GH au avut depresie severă (în strânsă legătură cu
dismorfismul prezent la aceşti pacienţi), 6,25% au avut depresie medie, 5% depresie
uşoară şi numai 2,5% dintre acromegali nu au prezentat simptome de tip depresiv. Riscul
apariţiei depresiei la pacienţii acromegali este mai mare faţă de riscul apariţiei acestei
manifestări psihice în celelalte afecţiuni hipofizare.
Alte simptome notate la pacienţii cu acromegalie au fost: labilitatea
psihoemoţională, astenia fizică şi psihică, scăderea iniţiativei, inhibiţie, TENDINŢĂ LA
IZOLARE SOCIALĂ, dificultăţi mnezice şi prosexice, insomnii/vise terifiante,
iritabilitate, plâns facil, ideaţie depresivă, atac de panică, fatigabilitate, anxietate,
halucinaţii.
5 5
3
12
0
2
4
6
8
10
12
Nr.
DU DM DS Neefectuat
Rezultatele testării psihologice
Figura 8.47 Rezultatele testării psihologice la pacienţii cu insuficienţă hipofizară
Din lotul B, al pacienţilor cu insuficienţă hipofizară, un procent de 52% au fost
evaluaţi prin testarea psihologică, restul de 48% (fig 8.47) neefectând testarea psihologică
–studiul acestor pacienţi fiind în mare parte retrospectiv, după foile de observaţie.
Dintre pacienţii testaţi 12% au avut depresie severă, 20% depresie medie şi ceilalţ i
20% au avut depresie uşoară.
Pacienţii cu depresie severă provin în mare parte din rândul pacienţilor
acromegali, cu complicaţii neurologice, vizuale şi viscerale multiple.
Sub aspect psihic se constată o astenie accentuată progresivă, o repliere spre sine
şi retragerea investiţiilor afective faţă de alţii ca şi faţă de propria persoană, scăderea
fluxului ideativ şi uneori fatigabilitate ideativă. Pe această stare de introversie marcată,
care evoluează până la indiferentism şi pe fondul bradipsihiei, ce aminteşte de o stare
depresivă, pot apare reacţii de intensitate psihotică cu agresivitate, confuzie şi manifestări
halucinato-delirante.
ANAMNEZĂ PROFESIONALĂ ŞI DE BOALĂ
Din totalul de 80 adenoame hipofizare, 2 pacienţi (2,5%) au fost elevi, 19
(23,75%) au avut pregătire profesională simplă - muncitori necalificaţi (10 clase sau mai
puţin), 39 au avut studii medii (48,75%), iar 20 (25%) au avut studii superioare ( fig
8.49).
Distribuţia lotului cu tumori în funcţie de
pregătirea profesională
M, 39,
48%
S, 20,
25% I, 19, 24%
ELEV, 2,
3%
Figura 8.49 Distribuţia în funcţie de pregătirea profesională
a pacienţilor cu tumori hipofizare
În lotul B al pacienţilor cu insuficienţă hipofizară am avut: 1 elev (4%), 3
muncitori necalificaţi (12%), 15 pacienţi cu studii medii (60%) şi 6 pacienţi cu studii
superioare (24%) ( fig 8.50).
Anamneza profesională mi-a permis să observ că în ambele loturi predomină un
nivel de pregătire profesională medie (muncitori calificaţi).
Distribuţia lotului cu insuficienţă
hipofizară în funcţie de pregătirea
profesională
M, 15,
60%
S, 6, 24% I, 3, 12%
ELEV, 1,
4%
Figura 8.50 Distribuţia în funcţie de pregătirea profesională
a pacienţilor cu insuficienţă hipofizară
Am studiat împărţirea pe medii de provenienţă rural/urban în vederea utilizării
acesteia la realizarea anamnezei profesionale, ştiut fiind faptul că pacienţii din mediul
rural au şansă mai scăzută de încadrare în muncă datorită unei disponibilităţi scăzute a
locurilor de muncă în mediul rural.
În lotul A am avut 31 pacienţi (38,75%) din mediul rural, respectiv 49 (61,25%)
din mediul urban.
Dintre pacienţii din mediul rural, 22 au fost femei (27,5%), iar 9 au fost bărbaţi
(11,25%). În sublotul din mediul urban 34 au fost femei (31,25%), iar 15 au fost bărbaţi
(18,5%).
Nu poate fi stabilită o legătură de cauzalitate mediu rural/urban—tumoră hipofizară.
În lotul B am avut 3 femei (12%) din mediul rural, respectiv 8 bărbaţi (32%) din mediul
rural, în timp ce în mediul urban avem un procent egal femei bărbaţi =28%.
În urma efectuării anamnezei socio-profesionale, în lotul A am avut:
- 3 pacienţi cu prolactinom pensionaţi cu gradul III de invaliditate (3,75%), tot 3
pacienţi cu macroprolactinom pensionaţi cu gradul II de invaliditate (3,75%), 13 pacienţi
angajaţi (16,25%), 8 (10%) pacienţi fără venituri deoarece nu au îndeplinit criteriile
medicale sau criteriile administrative – respectiv stagiul minim de cotizare –pentru
încadrarea în grad de invaliditate. În sublotul pacienţilor cu prolactinom nu am avut nici
un pacient cu pensie la limită de vârstă datorită vârstei tinere a acestor pacienţi;
- un număr egal de pacienţi cu adenom secretant de GH pensionaţi cu gradul III
respectiv cu gradul II de invaliditate (4 pacienţi -5%), 4 pacienţi (5%) pensionaţi la limită
de vârstă –datorită vârstei mai mari a acestor pacienţi –şi 7 pacienţi (8,75%) încadraţi în
muncă;
- 5 pacienţi (6,25%) cu adenom nesecretant pensionaţi cu gradul III de
invaliditate, 4 pacienţi (5%) pensionaţi cu gradul II de invaliditate, 4 pacienţi (5%)
pensionaţi la limită de vârstă, 17 pacienţi (21,25%) încadraţi în muncă şi 4 pacienţi (5%)
fără venituri (tabel 8.54).
Tabelul 8.54 Repartiţia pacienţilor cu tumori hipofizare în funcţie de statutul social
STATUT SOCIAL
LOT
pens.gr.
II
pens.gr.
III pens.vârstă angajat
fără
venit Total
GH 4 4 4 7 0 19
PRL 3 3 0 13 8 27
T.nesecr 4 5 4 17 4 34
Total 11 12 8 37 12 80
În lotul B, am avut următoarele categorii socio-profesionale (tabel 8.56):
- 7 pacienţi (28%) pensionaţi cu gradul III de invaliditate;
- 3 pacienţi (12%) pensionaţi cu gradul II de invaliditate;
- 1 pacient (4%) pensionat cu gradul I de invaliditate –pacient cu cecitate
postradioterapie;
- 3 pacienţi (12%) pensionaţi la limită de vârstă;
- 8 pacienţi (32%) încadraţi în muncă;
- 3 pacienţi (12%) fără venituri, nu au îndeplinit criteriile medicale sau criteriile
administrative (stagiul minim de cotizare) de încadrare în grad de invaliditate.
Tabelul 8.56 Repartiţia în funcţie de statutul social
a pacienţilor cu insuficienţă hipofizară
STATUT SOC.
LOT
pens.gr.
I
pens.gr.
II
pens.gr.
III pens.vârstă angajat
fără
venit Total
Nr. 1 3 7 3 8 3 25
Procente 4 12 28 12 32 12 100
Din acest studiu, reiese că în cazul pacienţilor cu adenoame hipofizare, ponderea
pacienţilor cu studii superioare pensionaţi a fost mult redusă faţă de a pacienţilor cu studii
medii sau a celor cu studii inferioare (10 clase sau mai puţin). Un singur pacient cu studii
superioare s-a pensionat medical, 6 pacienţi cu studii medii au avut gradul II, 7 pacienţi
cu studii medii au avut gradul III, 4 cu studii inferioare gradul II şi 5 pacienţii cu studii
inferioare au avut gradul III de invaliditate. Cei 37 de pacienţi cu tumori hipofizare fără
venituri nu au îndeplinit criteriile medicale sau criteriile administrative de pensionare
medicală (nu au avut stagiul minim de cotizare).
În lotul B, nu am avut nici un pacient cu studii superioare pensionat medical, am
avut un pacient cu studii medii pensionat cu gradul I de invaliditate (pacientul a prezentat
cecitate bilaterală postadenectomie şi postradioterapie), 3 pacienţi cu studii medii au avut
gradul II de invaliditate, 5 pacienţi cu studii medii au avut gradul III în timp ce 2 pacienţi
cu studii inferioare au avut gradul II de invaliditate. Fără venituri au fost un elev şi 2
pacienţi care nu au îndeplinit criteriile de pensionare medicală.
0 1 2 5 6 7
angajat
fără venit
grad II
grad III
21
27
19
2 1 1
0123456789
Nr.
cazu
ri
Nr.afecţiuni
Relaţia dintre gradul de invaliditate şi numărul
afecţiunilor la pacienţii cu tumori secretante de PRL
angajat fără venit grad II grad III
Figura 8.62 Prevalenţa afecţiunilor în sublotul pacienţilor cu prolactinoame
În acest grafic (fig 8.62), observăm că din sublotul prolactinoamelor:
- 13,75% din pacienţi au avut maxim o complicaţie secundară patologiei
hipofizare, pacienţii fiind încadraţi în muncă;
- 2,5% (2 pacienţi) au avut între 5 şi 6 complicaţi dar aceşti pacienţi şi-au păstrat
locul de muncă fiind pacienţi cu studii superioare, care desfăşoară activitate cu consum
energetic redus;
- 3,75% din pacienţi au avut maxim 2 complicaţii şi au fost pensionaţi cu gradul
III de invaliditate;
- 2,5% (2 pacienţi) au avut 7 complicaţii fiind pensionaţi cu gradul II de
invaliditate ;
- 10% (8 pacienţi) nu obţineau venituri din muncă în momentul realizării
studiului.
0 3 4 5 6 7 8
angajat
grad II
grad III
pens.vârstă
1 12
1
2
12
1
1
1 1
3
2Nr.
cazu
ri
Nr.afecţiuni
Relaţia dintre gradul de invaliditate şi numărul
afecţiunilor la pacienţii cu tumori secretante de GH
angajat grad II grad III pens.vârstă
Figura 8.63 Prevalenţa afecţiunilor asociate tumorilor secretante de GH
În sublotul pacienţilor cu acromegalie observăm (fig 8.63):
- 8,75% (7 pacienţi) au avut până la 6 complicaţii, dar şi-au păstrat locul de muncă
–o parte din ei având locuri de muncă cu solicitări energetice şi psihice reduse;
- 5% (4 pacienţi) au avut între 4 şi 7 complicaţii, dar acestea au fost uşoare
(exemplu: HTA grd ½, disfuncţie ventilatorie uşoară, depresie uşoară, amputare a
câmpului vizual cu până la 20 grade), fiind pensionaţi cu gradul III de invaliditate;
- 5% (4 pacienţi) au avut între 5 şi 8 complicaţii fiind pensionaţi cu gradul II de
invaliditate;
- 5% (4 pacienţi) aveau stagiul complet de cotizare fiind pensionaţi la limită de
vârstă (au avut între 3 şi 5 afecţiuni).
0 1 2 3 4 5 6
angajat
fără venit
grad II
grad III
pens.vârstă1 1 2
3 1 1
1 1 2
3 1
8
3
5
1
Nr.
cazu
ri
Nr.afecţiuni
Relaţia dintre gradul de invaliditate şi numărul
afecţiunilor la pacienţii cu tumori nesecretante
angajat fără venit grad II grad III pens.vârstă
Figura 8.64 Prevalenţa afecţiunilor asociate adenoamelor nesecretante
În cazul sublotului adenoamelor nesecretante am întâlnit (fig 8.64):
- 21,25% (17 pacienţi) au avut între 1 şi 4 complicaţii, dar şi-au păstrat locul de
muncă;
- 6,25% (5 pacienţi) au avut între 4 şi 6 complicaţii fiind pensionaţi cu gradul III
de invaliditate;
- 5% (4 pacienţi) au avut între 3 şi 6 complicaţii fiind pensionaţi cu gradul II de
invaliditate;
- 5% (4 pacienţi) care au avut între 2 şi 4 complicaţii au avut stagiul întreg de
cotizare şi vârsta corespunzătoare pentru pensionarea la limită de vârstă;
- 5% (4 pacienţi) au avut maxim 1 complicaţie şi nu au avut venituri din muncă.
0 1 2 3 4 5
angajat
fără venit
grad I
grad II
grad III
pens.vârstă
1 1 1
1
2 2
2
1
2
1
1
1
13 3
1 1
Nr.
cazu
ri
Nr.afecţiuni
Relaţia dintre gradul de invaliditate şi numărul
afecţiunilor la pacienţii cu insuficienţă hipofizară
angajat fără venit grad I grad II grad III pens.vârstă
Figura 8.65 Prevalenţa afecţiunilor asociate insuficienţei hipofizare
În lotul B am avut (fig 8.65):
- 32% din pacienţii cu insuficienţă hipofizară angajaţi au avut între 1 şi 4
complicaţii, dar au avut locuri de muncă cu consum energetic redus sau complicaţiile
apărute secundar patologiei hipofizare nu au fost grave;
- 28% din pacienţi au fost pensionaţi cu gradul III de invaliditate, având între 2 şi
5 complicaţii;
- 12% din pacienţi au avut între 2 şi 5 complicaţii, fiind pensionaţi cu gradul II de
invaliditate (complicaţiile pacienţilor din acest sublot au fost mai grave decât la pacienţii
cu gradul III de invaliditate);
- 4% (1 pacient) a avut 4 complicaţii, dintre ele cea mai importantă fiind
cecitatea, fiind pensionat cu gradul I de invaliditate;
- 12% din pacienţi au fost fără venituri, deoarece nu au îndeplinit criteriile
administrative pentru pensionarea medicală (vechimea în muncă);
-12% din pacienţi au fost pensionaţi la limită de vârstă.
Tabelul 8.59 Caracteristicile clinice şi paraclinice ale pacienţilor studiaţi
l27 pac -
r>±0.381 TS
mm/
Hg
TD
mm/
Hg
Av
b/min
GLICEM
IE
COLEST
E-ROL
TRIG
LI-
CERI
DE
RMN/C
T
TD m/Hg 0.862
Av b/min
-
0.308
-
0.181
GLICEMIE 0.362 0.359
-
0.063
COLESTERO
L 0.327 0.196
-
0.260 0.278
TRIGLICERI
DE 0.239 0.210 0.049 0.139 0.133
RMN/CT 0.522 0.589
-
0.100 0.285 0.117 -0.075
PRL 0.466 0.523
-
0.187 0.142 0.180 0.005 0.923
19 pac -
r>±0.456
TS
mm/
Hg
TD
mm/
Hg
Av
b/min
GLICEM
IE
COLEST
E-ROL
TRIG
LI-
CERI
DE
RMN/C
T
TD mm/Hg
-
0.079
Av b/min
-
0.115
-
0.174
GLICEMIE 0.462 0.149 -
0.097
COLESTERO
L 0.151
-
0.135 0.285 0.157
TRIGLICERI
DE
-
0.130 0.238 0.347 0.306 0.616
RMN/CT
-
0.142 0.351
-
0.156 -0.171 -0.021 -0.033
GH
-
0.132 0.154 0.069 -0.311 -0.154 -0.171 0.752
34 pac -
r>±0.337
TS
mm/
Hg
TD
mm/
Hg
Av
b/min GLIC COL
TRIG
LI-
CERI
DE
RMN/C
T
TD mm/Hg 0.813
Av b/min
-
0.339
-
0.376
GLICEMIE 0.390 0.221
-
0.264
COLESTERO
L 0.316 0.501 0.027 0.088
TRIGLICERI
DE 0.158 0.311
-
0.053 0.072 0.586
RMN/CT 0.240 0.255
-
0.024 0.100 0.428 0.414
TSH
-
0.243
-
0.317 0.069 -0.027 -0.502 -0.480 -0.375
26 pac -
r>±0.388
TS
mm/
Hg
TD
mm/
Hg
Av
b/min GLIC COL
TRIG
LI- RMN TSH
FT
4
ACT
H
CERI
DE
TD mm/Hg 0.873
Av b/min
-
0.311
-
0.277
GLICEMIE 0.472 0.471 -0460
COLESTERO
L 0.650 0.517
-
0.202 0.408
TRIGLICERI
DE 0.169 0.159
-
0.341 0.098 0.419
RMN/CT 0.058 0.087
-
0.450 0.056 -0.123 -0.151
TSH
-
0.230
-
0.150
-
0.148 -0.098 -0.284 -0.244 0.355
FT4
-
0.101
-
0.156 0.295 -0.208 0.028 -0.081 -0.239
0.38
1
ACTH
-
0.518 0.586 0.421 0.265 -0.019
-
0.13
5
0.0
10
CORTIZOL 0.452 0.232
-
0.413 0.468 0.496 0.305 -0.182
-
0.24
2
0.0
07
0.87
6
CONCLUZII
1. Tumorile hipofizare reprezintă o pondere mare a tumorilor intracraniene, iar
studierea particularităţilor clinice, patogenice şi terapeutice reprezintă o problemă de
interes ştiinţific dar şi practic, pentru găsirea de noi metode de diagnostic şi terapie
eficiente.
2. Prevalenţa adenoamelor hipofizare la adult este mai mare la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin (70% femei faţă de 30% bărbaţi) şi are un vârf al incidenţei
situat între 30-40 ani pentru prolactinoame, respectiv 40-60 ani pentru tumorile secretante
de GH şi pentru tumorile nesecretante.
3. Din punct de vedere clinic, tumorile hipofizare au manifestări legate de secreţia
hormonală crescută sau deficitară, dar şi manifestări legate de compresiunea exercitată de
tumoră pe structurile vecine. Semnele şi simptomele clinice cu cea mai înaltă specificitate
diagnostică au fost: dismorfismul prezent la cei 19 pacienţi cu acromegalie (18%),
tulburările de dinamică sexuală- prezente la 80,1% dintre bărbaţi, galactoreea prezentă la
14,28% din paciente, tulburările de ciclu menstrual prezente la 26,6% din paciente,
tulburările vizuale şi cefaleea care a fost prezentă la 31,4% din pacienţi.
4. Efectuarea dozărilor hormonale este utilă atât în stabilirea diagnosticului, cât şi
în aprecierea eficienţei tratamentului, a stabilirii ratei de remisie tumorală şi a depistării
recidivelor, dar şi a evaluării insuficienţei hipofizare posthipofizectomie.
5. Pentru stabilirea diagnosticului radiologic al leziunilor selare, în prezent se
folosesc investigaţii mai puţin invazive şi mai precise precum CT şi RMN. RMN-ul a
devenit investigaţia de bază a patologiei tumorale selare şi paraselare. 47,5% au avut
macroadenom (cu diametru tumoral peste 10 mm) şi 52,5% au avut microadenom
(diametru tumoral sub 10 mm).
6. Explorarea EEG realizată la pacienţii cu macroadenom cu expansiune
supraselară, respectiv la pacienţii cu insuficienţă hipofizară posthipofizectomie a
evidenţiat modificări de tip iritativ pe traseul EEG la 3,75% din pacienţii cu
macroadenom, iar 8% din pacienţii operaţi transcranian au prezentat epilepsie obiectivată
clinic dar şi pe EEG care a avut modificări de tip iritativ dar şi lezional.
7. Proba de efort la cicloergometru, care testează în condiţii de laborator un
moment al zilei de lucru şi care ne-a permis evaluarea capacităţii de muncă, a fost
efectuat la 61,25% dintre pacienţii cu adenoame hipofizare. Dintre acromegali 7,5% au
avut test de efort submaximal pozitiv şi tot 7,5% din paienţii cu tumori nesecretante au
avut test de efort submaximal pozitiv, fiind îndrumaţi către coronarografie.
8. Pentru evaluarea capacităţii de muncă a pacienţilor cu patologie hipofizară am
studiat complicaţiile determinate de patologia hipofizară şi stadiul lor de evoluţie, iar pe
de altă parte, solicitările fizice, psihice şi ambientale ale locului de muncă.
9. Încadrarea în grad de invaliditate presupune respectarea unui algoritm: stabilirea
diagnosticului clinic, urmat de evaluarea funcţională exprimată prin elaborarea
diagnosticului funcţional şi în final, după cunoaşterea restantului morfofuncţional,
aprecierea capacităţii de muncă.
10. În lotul cu tumori hipofizare 28,75% dintre pacienţi au fost pensionaţi medical
(15% din pacienţi au avut gradul III şi 13,75% din pacienţi au avut gradul II), cei mai
mulţi fiind din rândul pacienţilor cu acromegalie datorită numărului crescut de
complicaţii întâlnit la aceştia, iar din lotul pacienţilor cu insuficienţă hipofizară 44%
dintre pacienţi au beneficiat de pensie medicală (28% au avut gradul III, 12% au avut
gradul II şi 4% au avut gradul I-datorită cecităţii postradioterapie).
11. În ambele loturi ponderea pacienţilor pensionaţi medical cu studii medii sau
inferioare a fost net superioară celor cu studii superioare, iar un procent crescut din
rândul pacienţilor cu tumori hipofizare (46,25%) respectiv un procent de 8% din rândul
celor cu insuficienţă hipofizară nu au îndeplinit condiţiile medicale sau administrative de
pensionare medicală – stagiul minim de cotizare.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
8. Asa SL, Ezzat S. The pathogenesis of pituitary tumours. Nat Rev Cancer 2002;
2(11):836-849.
11. Becker K.L.: Priciples and Practice of Endocrinology and Metabolism. Editor-
Lipincott Williams & Wilkins, 2002
17. Bistriceanu M.-Endocrinologie clinică, Ed. de Sud, Craiova, 2000.
37. Colao A, Pivonello R, Auriemma RS, et al. Efficacy of 12-month treatment
with the GH receptor antagonist pegvisomant in patients with acromegaly resistant to
long-term , high-dose somatostatin analog treatment: effect on IGF-1 levels, tumor mass,
hypertension and glucose tolerance. Eur J Endocrinol 2006; 154:467-477.
39. Cook DM. Long-term management of prolactinomas-use of longacting
dopamine agonists. Rev Endocr Metab Disord 2005;6:15-21.
43. Căpraru Rodica Simona, Căpraru Petre: Testul de efort în bolile
cardiovasculare, Bucureşti, Editura Niculescu, 2008.
116. Monitorul Oficial –HG 400/2001 –Hotărâre pentru aprobarea Criteriilor şi
normelor de diagnostic clinic, funcţional şi de evaluare a capacităţii de muncă pe baza
cărora se face încadrarea în gradul 1/2/3 de invaliditate.
155. Tanito M, Itai N, Goto T, Ohira A, Chihara E.- Abnormalities of scanning
laser polarimetry associated with pituitary adenoma. American Journal of ophthalmology.
135(4):565-7, 2003 Apr.