Coma - definitie

• Insuficienta cerebrala acuta

• Absenta constientei de sine sau a mediului inconjurator

• Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi

Fiziopatologie

• Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului (lez. anatomice structurale)

• Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica) – alterarea substratului energetic, modificarea potentialelor de repaus ale membranelor neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor

Neuroanatomie simplificata

• Trezirea : unde este localizata?– Sistemul reticulat activator ascendent ‘miezul

trunchiului cerebral’– Input de la numeroase aferente somatice– Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu

structurile corticale) si sistemul limbic

Sistemul reticulat activator ascendent

• Este o poarta, ce creste sau scade influentele inhibitaorii ale talamusului asupra cortexului cerebral – Modifica efectele stimulilor senzoriali

ascendenti – Modifica stimulii corticali descendenti

• Gravitatea depinde de profunzimea si de durata ei

• Coma nu este o stare permanenta – pacientii fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de disfunctie nervos centrala

• “Coma cronica” = stare vegetativa persistenta

Evaluarea comei – scara Glasgow

• Permite o examinare neurologica simpla si reproductibila

• Evaluare rapida a starii neurologice

• Urmarirea in dinamica a evolutiei neurologice in timp

• Compararea la mai multe examinarii sau de mai multi examinatori

Spontana 4Zgomote puternice 3Durere 2Fara raspuns 1Orientat 5Confuz 4Cuvinte incoerente 3Sunete fara sens 2Fara raspuns 1Executa ordine 6Localizeaza durerea 5Se apara adecvat 4Flexie 3Hiperextensie 2Fara raspuns 1

Deschiderea ochilor

Reactii verbale

Reactii motorii

Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave

Diagnostic diferential

• Sindrom de “locked in”• Areactivitate psihogena• Mutism akinetic• Moarte cerebrala

Mutism akinetic

• Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic) dar vigil

• Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor frontali sau leziuni bilaterale talamice

• Ex: boala Creutzfeld-Jakob

Catatonia

• Simptom complex asociat unor boli psihice grave:– stupor, mutism, modificari posturale– Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale

organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa medicamentos

Sindromul “Locked-In”

• Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii descendente)

• Poate cruta miscarea ochilor

• Poate cruta deschiderea ochilor

• EEG normal sau cu activitate alfa

Sindromul Locked-in

Infarct Pontin

“Amintirile unui mort despre viata”Carte publicata in 1997

de un ziarist francez care a avut un atac cerebral

urmat de sindromul de “locked in”

Cauze• Neurologice

– Traumatisme craniocerebrale– Accidente vasculare cerebrale – Tumori

• Metabolice– Hipo/hiperglicemie– Hiposodemie– Encefalopatie hepatica

• Endocrine– Panhipopituitarism– mixedem

• Toxice

Hematom subdural

Hematom epidural

Abces cerebral

Evaluare

• Ancheta (contextul instalarii comei)– + evolutia tulburarilor de constienta

• Examen clinic initial– Functii vitale– Neurologic

Indicii din istoric

• Instalarea simptomelor– Instalare brusca– Prodrom, fluctuatii

• Siptome neurologice asociate preexistente

• Medicatie cronica

Obiective terapeutice

• A – libertatea cailor aeriene

• B – asigurarea respiratiei

• C – asigurarea circulatiei• Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc

vital imediat (hipoglicemia)• Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene

crescute si masuri terapeutice imediate

• Bilant biologic– Glicemie– Ionograma– Gaze sanguine– Ex. toxicologic

• Explorari paraclinice– CT– Punctie lombara

Coma postresuscitare

• Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul!

• In mod evident daca nu resuscitam nu va exista supravietuire, dar daca nu paraseste spitalul nu exista castig real

De ce mor pacientii?

• Circa 1/3 leziuni SNC

• Circa 1/3 leziuni miocardice

• Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc…

Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433

Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)

• Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to attempted resuscitation, and less than 60 minutes from collapse to restoration of spontaneous circulation

• 275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)

• 137 patients received hypothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia for Coma After Cardiac ArrestHypothermia for Coma After Cardiac Arrest

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia

Normothermia

““Cuget, deci exist.”Cuget, deci exist.”

Rene DescartesRene Descartes

Junko SuzukiMachida City Museum

Tokyo

Ce este moartea si cum se poate defini?

Care sunt semnele mortii?

• Moartea este o certitudine……si totusi!!!!!!!!!!!!!

• Putem oare sa ne mai bazam pe standardele traditionale de absenta a miscarilor respiratorii sau a circulatiei in conditiile metodelor moderne de sustinere a functiilor vitale din TI ?

Semnele mortiiSemnele mortii• Pierderea ireversibila a respiratiei• Pierderea ireversibila a functiei cardio-circulatorii• Algor mortis (racire postmortem)• Livor mortis (lividitate postmortem)• Rigor mortis (rigiditate postmortem)• Cadaveric spasm• Pierdereacontractilitatii musculare• Putrefactie • Pierderea ireversibila a functiilor creierului

Vremea respiratiei !

Moartea coincide cu incetarea miscarilor respiratorii

“Memnon pieta”: Eos ridicand corpul fiului ei Memnon. ca. 490 ﾐ 480

IC Capua, Italy.

Moartea in Grecia antica

Statuia lui Maimonides din Cordoba

• Moses Maimonides (1135-1204) nascut in Cordoba; rabin, filozof si medic care constata ca unui decapitat pentru cateva zeci de secunde ii mai bate inima

Vremea palpitatiei !

Absenta activitatii cardiace este semn de moarte

• W Harvey descrie circulatia

• Bataile cardiace sunt stabilite stiintific ca celalalt semn de viata

• • “He first revealed his findings at the College of Physicians in 1616, and in

1628 he published his theories in a book entitled 'Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus' ('An Anatomical Study of the Motion of the Heart and of the Blood in Animals'), where he explained how the heart propelled the blood in a circular course through the body. His discovery was received with great interest in England, although it was greeted with some scepticism on the Continent.” http://www.bbc.co.uk/history/historic_figures/harvey_william.shtml

• Laennec – inventeaza 1819 stetoscopul

• Imbunatatirea tehnicii de auscultatie si acuratetea diagnosticului

Vremea incertitudinilor !

• Jaques Benigne Winslow (1669-1760) – medic francez de origine daneza

• Dissertation sur l'incertitude des signes de la mort et l'abus des enterremens et embaumemens précipités (1742).

• Terrible supplice et cruel désespoir des personnes enterrées vivantes et qui sont présumées mortes. À la fin, on trouvera les épreuves les plus assurées pour connoître si une personne malade est encore vivante ou morte (1752)

• De teama inmormantarii de viu au aparut si au fost dezvoltate in secolele 18 si 19 sicriele cu clopotel

• De aici si expresia: “saved by the bell”

Have me decently buried, but do not let my body be put into a vault in less than two days after I am dead. Dying request of George Washington

De ce redefinirea mortii pe alte criterii?

Din cauza dezvoltarii tehnologiei si mijloacelor specifice de terapie intensiva!

• 1956 Lofstedt si von Reis - 6 pacienti ventilati cu absenta reflexelor de trunchi, hipotermie si poliurie - la autopsie au necroza cerebrala

• 1959 Wertheimer, Jouvet si Descotes vorbesc de moartea sistemului nervos

Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. [Diagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory arrest treated by artificial respiration]. Presse Med 1959;67:87–88.

1959 Mollaret si Goulon publica in Revue Neurologique “le coma depasse”

absenta respiratiei spontane (suport ventilator)

absenta reflexelor de trunchi colaps circulator

Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé. Rev Neurol (Paris). 1959; 101:

“Brain dead” and “live body”

• 1963: – Notiunea de ‘brain dead’ a fost folosita de

catre Guy Alexander, un chirurg belgian, pt a descrie un pacient cu cord batand de la care s-a luat un rinichi care a fost transplantat unui pacient ne-inrudit

Powner DJ, Ackerman BM, Grenvik A. Medical diagnosis of death in adults: historical contributions to current controversies. Lancet 1996; 348: 1219–23.

• Cand Dr. Alexandre si echipa sa au efectuat transplantul de rinichi in 1963, ei nu au intrerupt ventilatia mecanica si nu au asteptat ca inima donatorului sa se opreasca, asa cum era practica printre pionierii transplantului la sf anilor 1950 si inceputul anilor 1960.

CRITERIILE HARVARD DE CRITERIILE HARVARD DE MOARTE CEREBRALAMOARTE CEREBRALA

• Areactivitate• Absenta miscarilor spontane• Absenta respiratiei spontane• Areflectivitate• EEG cu traseu isoelectriccele de mai sus se reevalueaza la 24 orese exclude hipotermia sau depresoarele SNC

concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de Medicina Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968

CRITERIILE MINESOTA (1971)

• leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila

• eliminarea factorilor metabolici

• absenta miscarilor spontane

• apnee (4min)

• absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean, oculovestibular, deglutitie

• persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare

CODUL MARII BRITANII (1976)• coma profunda

– fara medicamente depresoare– fara hipotermie– fara modificari metabolice remediabile

• ventilatie spontana absenta– fara medicamente depresoare sau curare

• cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile• teste diagnostice

– absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular– stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central– absenta deglutitiei sau reflexului de tuse– absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si cresterea

PaCO2 mai mare de 50mmHg

CRITERIILE SOCIETATII AMERICANE DE NEUROLOGIE

(1995)• demonstrare comei

• evidentierea cauzei

• absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari metabolice sau electrolitice

• absenta reflexelor de trunchi

• absenta raspunsului motor

• apnee

• reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar

• teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert

MOARTE CEREBRALAMOARTE CEREBRALA =

Pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale integrative,

moartea intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral

MECANISMUL MORTII CEREBRALE

traumahipoxie

ischemiehemoragie

tumora toxicitate

reabsorbtie LCR

herniere

insuficienta resp

congestie venoasa

ischemie arteriala

oprire circulatorie

efect de masaedem

Autoliza creier Silentium EEG

PIC

Leestma, Brain Death, 2001

Angiografie cerebrala normala

Angiografie cerebrala in moarte cerebrala

STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE MOARTE CEREBRALAMOARTE CEREBRALA

• cauza neurologica clara si ireversibila

• absenta functiei neurologice

• apneea

• teste aditionale confirmatorii

IREVERSIBILITATEA

cauza neurologica

excluderea cauzelor

reversibile: hipotermie, soc,

tulb. metab. endocrine, droguri

absenta ameliorarii la 6 ore

ABSENTA FUNCTIEI NEUROLOGICE

incetarea functiei intregului creier,

inclusiv a trunchiului cerebral

- coma profunda, areactiva

- pupile fixe, areactive

- absenta reflex. de trunchi cerebral

Anatomia creierului

Cortex Cerebral

Trunchi cerebral

Sistem Reticulat Activator

Trunchi cerebral

mezencefal

Nerv cranian III

reflex pupilar

miscarea ochilor

Trunchi cerebral

Punte

nervi cranieni IV, V, VI

miscari conjugate globi oculari

reflex cornean

Trunchi cerebral

bulb

nervi cranieni IX, X

reflex de inghitire

reflex de tuse

Respiration

TEST DE APNEE

• Testul de apnee este componenta cheie a diagnosticului de moarte cerebrala

• Nu se poate ajunge la efectuarea testului de apnee daca oricare din etapele anterioare nu au fost parcurse sau nu sunt in concordanta cu diagnosticul de moarte cerebrala

• Testul de apnee este ultima etapa in determinarea mortii cerebrale

TEST DE APNEE

• Logica testului de apnee se bazeaza pe faptul ca hipercpnia este un puternic stimulent al centrului respirator

• Astfel in prezenta unei hipercapnii semnificative ( > 60 mm Hg), daca nu apare effort respirator, diagnosticul de moarte cerebrala se impune

TEST DE APNEE

• Conditii preexistente– Temperatura centrala normala– Presiunea arteriala sistolica > 90 mm Hg– Normal PaCO2 (~35-45 mm Hg)

• Proba sanguina pt gaze de recoltat

– Absenta oricarei conditii care ar putea mima moartea cerebrala sau suprima efortul respirator

APNEEA(TEST DE APNEE)

• absenta miscarilor respiratorii dupa deconectarea de ventilator pina la PaCO2 = 60 mm Hg

• prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%

• administrare de O2 100% pe sonda IOT

• sub controlul SpO2

Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umaneMonitorul Oficial, ianuarie 1998

Interpretarea testului

• Testul de apnee este pozitiv (deci in concordanta cu diagnosticul de moarte cerebrala) daca:– Nu exista efort respirator in timpul testului– Gazele sanguine arata PCO2 > 60 mm Hg.

Interpretarea testului

• Testul de apnee este neconcludent daca:– Dupa 10 minute, nu schiteaza efort respirator,

dar PCO2 este < 60 mm Hg.

• Testul de apnee este negativ (nu sustine diagnosticul de moarte cerebrala) daca:– Pacientul schiteaza effort respirator in orice

moment al testului • Pacientul va fi reconectat la ventilator imediat

TEST DE APNEE

• Daca apare instabilitate hemodinamica – Scaderea TA cu mai mult de 20%– Tulburari de ritm

• sau desaturare semnificativa– SpO2 <90%

• Testul trebuie intrerupt

TESTE DE CONFIRMARE

• EEG• potentiale evocate

• Doppler transcranial

• scintigrafie

• angiografie cerebrala

Teste confirmatorii

EEG

Normal Electrocerebral Silence

Metabolism cerebral

Laureys et al. In Machado & Shewmon (eds): Brain Death and Disorders of Consciousness. Kluwer, 2004

CRITERIILE DE MOARTE CEREBRALA LA COPII

• cauza neurologica clara• coma si apnee; absenta reflexelor de

trunchi cerebral• absenta conditiilor reversibile• perioada de obs. dependenta de varsta

7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore 2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore > 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore

Recomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale Societatii de Neurologie Infantila (1987)

CAND TREBUIE LUAT IN CONSIDERARE DIAGNOSTICUL

DE MOARTE CEREBRALA ?

• potential donator

• incetarea protezarii functiilor respiratorie, cardio-vasculara si a terapiei intensive

Nevoia de transplantdonatori VS. lista de asteptare

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080

10,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000

100,000

Deceased Donors Transplants - Living and Deceased Donors Wait List

*Based on OPTN data through March 31, 2008 www.OPTN.org

*organ procurement and transplantation network

Corneas (1905)

Heart/Heart Valves (first fresh valve – 1955) (first heart – 1967)Lungs (1963)

Liver (1963)

Pancreas (1969)

Kidneys (1954)

Intestines (1987)

Skin (1822)

Bone/Connective Tissues (1668)

Blood Vessels (1955)

Donarea de organe

CINE STABILESTE DIAGNOSTICUL DE MOARTE

CEREBRALA?

• 2 medici anestezisti - reanimatorisau

• un medic anestezist - reanimator si un medic neurolog (neurochirurg)

Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umaneMonitorul Oficial, ianuarie 1998

Acceptarea notiunii de moarte cerebrala:

• imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin diviziune celulara cand au fost distrusi

• inexistenta unei metode extracorporeale de suplinire a functiilor sistemului nervos central odata ce acesta a fost distrus

• neputinta transplantarii acestui organ

“Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death.”

Washington, DC, US Government Printing Office, 1981

“Un individ care prezinta:

(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si respiratorie

sau

(2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier, incluzand trunchiul cerebral

este mort”

Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu standardele medicale acceptate.

ASPECTE LEGALE ALE MORTII CEREBRALE

• 80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o lege privind redefinirea mortii si transplantul de organe

• EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii

• prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda (1971)

• RO - legislatie in domeniu din 1998

• Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste aditionale - Japonia 1998, China 2002

ASPECTE RELIGIOASE LEGATE DE MOARTEA CEREBRALA

Toate religiile monoteiste (crestinismul, iudaismul, islamul) s-au pronuntat in favoarea donarii de organe

Moartea cerebrala nu este “un alt fel de moarte” ci o alta modalitate de

diagnosticare si definire a mortii ce are la baza criterii neurologice.

Donarea de organe inseamna viata:

“Transplantul de organe este precum invierea lui Isus Cristos care dupa moarte

continua sa ofere viata”

Papa Ioan Paul II