Tratamentul diabetului zaharatDZ este o boal cronic

Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici ct mai aproape de normal

Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de via

Prevenia primar a DZ tip 1Promovarea alimentrii copilului la snEvitarea bolilor infecioase cu potenial diabetogenEvitarea substanelor toxice pancreatotropeMsuri farmacologice

Prevenia primar a DZ tip 2Controlul greutiiPromovarea activitii fiziceDiete bogate n fibre i srace n grsimiMsuri farmacologice

Prevenia secundar prevenirea apariiei complicaiilorDiagnostic precoceControlul glicemiei (HbA1c)Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune)Evitarea fumatuluiDetectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic

Prevenia teriarTratamentul activ al complicaiilor croniceEvitarea complicrii complicaiilor

Criteriile unui bun control metabolicGlicemia preprandial: 80-110 mg/dlGlicemia postprandial: 100-145 mg/dlHbA1c: < 6,5 %Colesterol total: < 200 mg/dlTrigliceride a jeun: < 150 mg/dlTA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)IMC < 25 kg/m2 (B); < 24 kg/m2 (F)

Metode de tratament Tratamentul dietetic

Exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)

Educaia specific

Tratamentul dieteticLocul dietoterapiei n tratamentul DZ

Obiectivele tratamentului nutriional: - meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale - normalizarea profilului lipidic - asigurarea unui aport caloric adecvat - prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice - creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

Recomandrile nutriionale generale pentru pacientul diabeticCaloriiGlucide: 55-60 % din aportul caloricFibre alimentare: 30-40 g/ziLipide: sub 30 % din calorii Colesterol: < 300 mg/ziProteine: 12-15 % din aportul caloricSodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / ziAlcoolulEdulcoranteleVitamine i minerale

Etapele alctuirii unei dietePrecizarea caracteristicilor generale ale dieteiCalculul aportului caloricDistribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice - 55-60 % glucide - 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) - 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat - 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%Alegerea alimentelorPregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Efortul fizic terapeutic - beneficiiScade glicemia i HbA1cAmelioreaz profilul lipidic - TG - LDL-colesterolul - HDL-colesterolulAmelioreaz HTA uoar i moderatAdjuvant al dietei pentru scderea ponderalAmelioreaz factorii de risc cardio-vascularCrete tonusul psihic i calitatea vieii

Efortul fizic terapeutic - riscuriHipoglicemieHiperglicemie dup eforturi fizice foarte intenseHiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieniPrecipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)Agravarea complicaiilor cronice ale DZ - retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin - nefropatie: proteinuria - neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi - neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatic

Tratamentul insulinic

Istoric

Nicolae Paulescu1869 - 1931

F.F.G. BantingC.H. Best

J.B. CollipJ.R. MacLeod

Leonard Thompson

Principalele etape n dezvoltarea insulinoterapiei Descoperirea insulinei (1921) Insuline "clasice" (convenionale) (1922) Insuline cu aciune prelungit (1936) Insuline NPH (1950) Insuline nalt purificate (monocomponent) (1978) Insuline umane (1982) Analogi de insulin (1996)

Clasificarea insulinelorDup provenien - animale - de tip uman

Dup durata de aciune - cu durat scurt de aciune - cu aciune intermediar - cu durat lung de aciune - insuline premixate

Insulinemia plasmatic la persoane cu diabet zaharat tip 1 i subieci sntoi

Disocierea insulinelorInsulin uman regularAnalog rapid de insulin

Insulina LISPRO Humalog

Analogii rapizi de insulinGlulisine

Analogii de insulin cu aciune lungInsulina glargine (lantus)Insulina detemir (levemir)

Preparate de insulinCu aciune scurt - Actrapid HM - Humulin R - Insuman RapidCu aciune intermediar - Insulatard HM - Humulin N (NPH) - Insuman BazalCu aciune lung - Monotard HM - Humulin L

Analogi de insulinAnalogi de insulin cu aciune (ultra)rapid - NovoRapid - Humalog - Apidra

Analogi de insulin cu aciune lung - Lantus - Levemir

Insuline premixate - Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM) - Humulin M1 5 (Humulin M3) - Insuman Comb 25; Insuman Comb 50

Analogi premixai - NovoMix 30 - Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

Profil de aciune0204060801001201400246810121416Durat scurt (Regular)Aciune rapid (lispro, aspart, glulisine)Nivelul insulinei (U/ml)OreIntermediare (NPH)Aciune lung(glargine, levemir)

Scheme de insulinoterapieConvenional

Intensificat

Insulinoterapia intensificatInsuline prandialeInsuline bazale

Administrarea insulineiCile de administrareDispozitivele de administrareAutocontrolul i ajustarea dozelorPompa de insulinIndicaiile insulinoterapiei

Indicaiile insulinoterapiein diabetul zaharat tip 2Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor maxime de ageni orali combinaiHiperglicemie cu cetonemie i cetonurieDecompensarea generat de evenimente intercurenteManagementul perioperatorSarcina i lactaiaHepatopatii i/sau nefropatiiAlergia sau alte reacii adverse serioase la ADOHiperglicemii importante n momentul prezentrii

Efectele secundare ale insulinoterapieiHipoglicemiaHipovolemia indus de insulinCreterea n greutateReacii induse de anticorpii antiinsulin LipodistrofiaAbcesele la locul injecieiEdemul insulinicNeuropatia indus de insulinnceoarea vederiiAgravarea retinopatiei diabeticeEfecte adverse ale insulinei inhalatorii

Hiperglicemiile matinaleSubinsulinizarea

Fenomenul Somogyi

Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin - sulfonilureice - reglatori prandiali ai glicemiei

Medicamente care scad rezistena la insulin - biguanide - tiazolidindione

Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz - inhibitori de alfa-glucozidaz

IncretineleTratamentul cu preparate non-insulinice

Canalul KATP cu cele dou componente: receptorul sulfonilureic (SUR 1) i canalul rectificator de K (Kir 6.2)Ansamblul canaluluiComponenta SURMedicamente care cresc secreia pancreatic de insulin (secretagoge)Componenta Kir 6.2

nchiderea canalului KATP prin legarea unei molecule de ATP la unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1

Preparatele sulfonilureice

Reglatorii prandiali ai glicemiei

Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelorDurat scurt de aciuneRisc hipoglicemic redusO mas o doz, nici o mas nici o dozPreparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg) - Nateglinida (Starlix)

Medicamente care scad rezistena la insulin

Biguanidele

Mecanism de aciuneEfecte adverseContraindicaiiPreparate: - fenformin - metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp = 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza maxim = 3000 mg) - buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza maxim = 300 mg)

Tiazolidindionele (glitazonele)Mecanism de aciune: PPAR (peroxisome proliferator activated receptors)

Efecte adverse

Preparate: - troglitazona - pioglitazona (Actos) (1 cp = 15; 30; 45 mg) - rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maxim = 8 mg)

Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz

Inhibitorii de alfa-glucozidaz

Mecanism de aciune

Efecte adverse

Preparate - acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300 mg) - miglitolul

Incretinele

McIntyre N. Lancet 1964; 2: 20-21D GLUCOZ (mg/dl)D INSULIN (mU/L) Secreia de insulin dup administrarea de glucoz oral / intravenos

Efectul incretinicIngestia de glucoz determin un rspuns insulinic mai pronunat dect glucoza administrat intravenos, indicnd prezena unor substane secretate de tractul gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin printr-un mecanism glucodependent.Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

Definiia incretinelorGut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion

In cret in Intestine Secretion Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

OralIVInsulin (mU/l)Insulin (mU/l)Persoane sntoasePacieni cu DZ tip 2Timp (min)Timp (min)OralIVEfectul incretinic la persoanele sntoasei la pacienii cu diabet zaharat tip 2

IncretineleYAEGTFISDYSIAMDKIHQQDFVNWLLAQKGKKNDWKHNQTIGIP: Gastric Inhibitory PolypeptideGlucose-Dependent Insulinotropic PolypeptideHAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGRGGLP-1: Glucagon-Like Peptide 1Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

GIPGastric inhibitory polypeptideGlucose-mediated insulinotropic polypeptideGM: 4984

Eliberare: duoden, jejun, ileonul proximal

Aciuni: - inhibarea secreiei gastrice acide - stimularea secreiei de insulin - aciuni insulin-like asupra metabolism