Tratamentul diabetului zaharat

• DZ este o boală cronică

• Obiectivul principal: menţinerea parametrilor clinici şi biochimici specifici cât mai aproape de normal

• Tratamentul trebuie privit în perspectiva speranţei de viaţă

Prevenţia primară a DZ tip 1

• Promovarea alimentării copilului la sân• Evitarea bolilor infecţioase cu potenţial diabetogen• Evitarea substanţelor toxice pancreatotrope• Măsuri farmacologice

Prevenţia primară a DZ tip 2• Controlul greutăţii• Promovarea activităţii fizice• Diete bogate în fibre şi sărace în grăsimi• Măsuri farmacologice

Prevenţia secundară – prevenirea apariţiei complicaţiilor

• Diagnostic precoce• Controlul glicemiei (HbA1c)• Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate,

dislipidemie, hipertensiune)• Evitarea fumatului• Detectarea complicaţiilor cronice în stadiul subclinic

Prevenţia terţiară

• Tratamentul activ al complicaţiilor cronice• Evitarea complicării complicaţiilor

Criteriile unui bun control metabolic

• Glicemia preprandială: 80-110 mg/dl

• Glicemia postprandială: 100-145 mg/dl

• HbA1c: < 6,5 %

• Colesterol total: < 200 mg/dl

• Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl

• TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)

• IMC < 25 kg/m2 (B);

< 24 kg/m2 (F)

Metode de tratament

• Tratamentul dietetic

• Exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos (insulină şi/sau ADO)

• Educaţia specifică

Tratamentul dietetic

• Locul dietoterapiei în tratamentul DZ

• Obiectivele tratamentului nutriţional:

- menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de valorile normale

- normalizarea profilului lipidic

- asigurarea unui aport caloric adecvat

- prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute şi cronice

- creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată

Recomandările nutriţionale generale pentru pacientul diabetic

• Calorii• Glucide: 55-60 % din aportul caloric• Fibre alimentare: 30-40 g/zi• Lipide: sub 30 % din calorii • Colesterol: < 300 mg/zi• Proteine: 12-15 % din aportul caloric• Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi• Alcoolul• Edulcorantele• Vitamine şi minerale

Etapele alcătuirii unei diete

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei• Calculul aportului caloric• Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice

- 55-60 % glucide

- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)

- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)• Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat

- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%• Alegerea alimentelor• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Efortul fizic terapeutic - beneficii

• Scade glicemia şi HbA1c

• Ameliorează profilul lipidic

- TG

- LDL-colesterolul

- HDL-colesterolul

• Ameliorează HTA uşoară şi moderată

• Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală

• Ameliorează factorii de risc cardio-vascular

• Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii

Efortul fizic terapeutic - riscuri

• Hipoglicemie• Hiperglicemie după eforturi fizice foarte intense• Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi• Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină

pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită)• Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ

- retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, deslipiri de retină

- nefropatie: proteinuria

- neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi

- neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatică

Tratamentul insulinic

• Istoric

Nicolae Paulescu

1869 - 1931

F.F.G. Banting

C.H. Best

J.B. Collip J.R. MacLeod

Leonard Thompson

PPrincipalele etape în dezvoltarea rincipalele etape în dezvoltarea insulinoterapieiinsulinoterapiei

• Descoperirea insulinei (1921)

• Insuline "clasice" (convenţionale) (1922)

• Insuline cu acţiune prelungită (1936)

• Insuline NPH (1950)

• Insuline înalt purificate (monocomponent) (1978)

• Insuline umane (1982)

• Analogi de insulină (1996)

Clasificarea insulinelor

• După provenienţă - animale - de tip uman

• După durata de acţiune

- cu durată scurtă de acţiune

- cu acţiune intermediară

- cu durată lungă de acţiune

- insuline premixate

Insulinemia plasmatică la persoane cu diabet Insulinemia plasmatică la persoane cu diabet zaharat tip 1 şi subiecţi sănătoşizaharat tip 1 şi subiecţi sănătoşi

Momentul zilei

pmol/L

N=24 DZ1

Insulină umană regular

Analog rapid de insulină

480

400

320

240

160

80

007:00 06:00 h24:0018:0012:00

N=8 Subiecţi sănătoşi

Vârf de acţiuneVârf de acţiune1 hr1 hr

Vârf de acţiuneVârf de acţiune1 hr1 hr

Vârf de acţiuneVârf de acţiune2-4 hr2-4 hr

Vârf de acţiuneVârf de acţiune2-4 hr2-4 hr

Disocierea insulinelor

Insulină umană regular

Analog rapid de insulină

B28B28LYSLYSB28B28LYSLYS

B29B29PROPROB29B29PROPRO

SS

SS

SS

SS

S SS SS SS S

SSSS

SSSS

A-chainA-chainA-chainA-chain

B-chainB-chainB-chainB-chain

1111

1111

21212121

30303030

Insulina LISPRO Humalog®

Analogii rapizi de insulină

Glulisine

Analogii de insulină cu acţiune lungă

Insulina glargine (lantus)

Insulina detemir (levemir)

Preparate de insulină

• Cu acţiune scurtă

- Actrapid HM

- Humulin R

- Insuman Rapid• Cu acţiune intermediară

- Insulatard HM

- Humulin N (NPH)

- Insuman Bazal• Cu acţiune lungă

- Monotard HM

- Humulin L

Analogi de insulină

• Analogi de insulină cu acţiune (ultra)rapidă

- NovoRapid

- Humalog

- Apidra

• Analogi de insulină cu acţiune lungă

- Lantus

- Levemir

• Insuline premixate

- Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM)

- Humulin M1 – 5 (Humulin M3)

- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50

• Analogi premixaţi

- NovoMix 30

- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

Profil de acţiune

0

20

40

60

80

100

120

140

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Durată scurtă (Regular)

Acţiune rapidă (lispro, aspart, glulisine)

Niv

elu

l ins

ulin

ei (

U/m

l)

Ore

Intermediare (NPH)Acţiune lungă

(glargine, levemir)

Scheme de insulinoterapie

• Convenţională

• Intensificată

Insulinoterapia intensificată

• Insuline prandiale• Insuline bazale

Administrarea insulinei

• Căile de administrare

• Dispozitivele de administrare

• Autocontrolul şi ajustarea dozelor

• Pompa de insulină

• Indicaţiile insulinoterapiei

Indicaţiile insulinoterapieiîn diabetul zaharat tip 2

• Menţinerea dezechilibrului glicemic în ciuda dozelor maxime de agenţi

orali combinaţi

• Hiperglicemie cu cetonemie şi cetonurie

• Decompensarea generată de evenimente intercurente

• Managementul perioperator

• Sarcina şi lactaţia

• Hepatopatii şi/sau nefropatii

• Alergia sau alte reacţii adverse serioase la ADO

• Hiperglicemii importante în momentul prezentării

Efectele secundare ale insulinoterapiei

• Hipoglicemia• Hipovolemia indusă de insulină• Creşterea în greutate• Reacţii induse de anticorpii antiinsulină • Lipodistrofia• Abcesele la locul injecţiei• Edemul insulinic• Neuropatia indusă de insulină• “Înceţoşarea vederii”• Agravarea retinopatiei diabetice• Efecte adverse ale insulinei inhalatorii

Hiperglicemiile matinale

• Subinsulinizarea

• Fenomenul Somogyi

• Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Tratamentul cu preparate non-insulinice

• Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină - sulfonilureice - reglatori prandiali ai glicemiei

• Medicamente care scad rezistenţa la insulină - biguanide - tiazolidindione

• Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză - inhibitori de alfa-glucozidază

• Incretinele

Canalul KATP cu cele două componente: receptorul sulfonilureic (SUR 1) şi canalul rectificator de K (Kir 6.2)

Ansamblul canalului

Componenta SUR

Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină (secretagoge)

Componenta Kir 6.2

Închiderea canalului KÎnchiderea canalului KATPATP prin prin

legarea unei molecule de ATP la legarea unei molecule de ATP la unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1

Preparatele sulfonilureice

Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maximă

Generaţia I

- tolbutamid

- clorpropamid

Tolbutamid; 500 mg

Diabinese; 250 mg

3000 mg

500 mg

Generaţia a II-a

- glibenclamid

- glipizid

- gliclazid

- gliquidona

Glibenclamid; 5 mg

Maninil; 1,75; 3,5 mg

Glucotrol; 5 şi 10 mg

Diaprel MR; 60 mg

Glurenorm; 30 mg

15 mg

10,5 mg

10 mg

120 mg

90 mg

Generaţia a III-a

- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 mg 6 mg

Reglatorii prandiali ai glicemiei

• Acelaşi mecanism de acţiune ca al sulfonilureicelor

• Durată scurtă de acţiune

• Risc hipoglicemic redus

• “O masă o doză, nici o masă nici o doză”

• Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 – 1 – 2 mg)

- Nateglinida (Starlix)

Medicamente care scad rezistenţa la insulină

Biguanidele

• Mecanism de acţiune• Efecte adverse• Contraindicaţii• Preparate: - fenformin - metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp = 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza maximă = 3000 mg) - buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza maximă = 300 mg)

Tiazolidindionele (glitazonele)

• Mecanism de acţiune: PPAR (peroxisome proliferator activated receptors)

• Efecte adverse

• Preparate:

- troglitazona

- pioglitazona (Actos)

(1 cp = 15; 30; 45 mg)

- rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maximă = 8 mg)

Medicamente care scad absorbţia intestinală

de glucoză

Inhibitorii de alfa-glucozidază

• Mecanism de acţiune

• Efecte adverse

• Preparate

- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă = 300 mg)

- miglitolul

Incretinele

-30

-10

10

30

50

70

90

0 15 30 45 60 75 90

TIME (min)

0

50

100

150

200

0 15 30 45 60 75 90

TIME (min)

McIntyre N. Lancet 1964; 2: 20-21

G

LU

CO

ZĂ

(m

g/d

l)

IN

SU

LIN

Ă (

mU

/L)

oralintravenos

Secreţia de insulină după administrarea de glucoză oral / intravenos

Efectul incretinic

“Ingestia de glucoză determină un răspuns insulinic mai

pronunţat decât glucoza administrată intravenos, indicând

prezenţa unor substanţe secretate de tractul

gastrointestinal care stimulează eliberarea de insulină

printr-un mecanism glucodependent.”

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

Definiţia incretinelor

“Gut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretion”

In ● cret

● in

Intestine Secretion Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

OralIV

Insu

lină

(m

U/l)

Insu

lină

(m

U/l)

Persoane sănătoase Pacienţi cu DZ tip 2

Timp (min) Timp (min)

OralIV

Efectul incretinic la persoanele sănătoaseşi la pacienţii cu diabet zaharat tip 2

Incretinele

Y A E GT

FI S D Y

SI

A M D KI

HQ

QDFVNWLLAQKGKKNDW

KH N QTI

GIP: Gastric Inhibitory PolypeptideGlucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide

H A E GT F T S D V

SS Y L E G

Q AA

KEFIAWLVKGRG

GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1

Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

GIP“Gastric inhibitory polypeptide”

“Glucose-mediated insulinotropic polypeptide”

GM: 4984

Eliberare: duoden, jejun, ileonul proximal

Acţiuni: - inhibarea secreţiei gastrice acide - stimularea secreţiei de insulină - acţiuni insulin-like asupra metabolismului lipidic

GLP-1“Glucagon-like peptide-1”

GM: aprox. 4000

Eliberare: intestinul subţire distal, colon

Acţiuni: - stimularea secreţiei de insulină - inhibarea golirii gastrice - acţiuni insulin-like extrapancreatice - inhibarea apetitului

GLP-1

Celula L

GLP-1

GlucoGlucozaza

EnterocEnterociitt

Pancreas: Pancreas: InsulinInsulinaa GlucagonGlucagonulul

Stomac: Stomac: MotilitMotilitateaatea

HHiipotalamus: potalamus: Apetit Apetitulul

Celulele L → GLP-1

• stimulează secreţia insulinică

indusă de glucoză

• inhibă secreţia de glucagon

• inhibă golirea gastrică

În studii experimentale…

• creşte masa β-celulară

• ameliorează insulinosensibilitatea

• inhibă apetitul

Alimente…

Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171

GLP-1

Celula

Glucide alimentare

GIP GLP-1+ +

↑ secreţia de insulină euglicemie

Metabolism glucidic normal

digestieabsorbţie

Celula

GIP GLP-1

Diabet zaharat tip 2

Glucide alimentare

Secreţie ↓ de insulină hiperglicemie

GIP vs. GLP-1

GIP GLP-142 aa 30-31 aa

Celulele K → duoden Celulele L → ileon + colon

↑ Secreţia de insulină ↑ Secreţia de insulină

Efect minim asupra golirii gastrice ↓ Golirea gastrică

Efect nesemnificativ asupra secreţiei de glucagon

↓ Secreţia de glucagon

Efect nesemnificativ asupra saţietăţii şi greutăţii corporale

↓ Apetitul şi greutatea corporală

↑ Masa -celulară ↑ Masa -celulară

Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

IntestinalGLP-1release

GLP-1 inactive

Meal

ActiveGLP-1

DPP-4

Eliberare deGLP-1

intestinal

GLP-1 inactiv

Masă

GLP-1 activ

DPP-4

.

GLP-1

Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39

Soluţii farmacologice

• GLP-1 uman recombinant – infuzie s.c. continuă

• Agonişti de receptor GLP-1

- Exenatida (Byetta)

- Liraglutida

• Inhibitori de DPP-4

Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

Exenatida (Byetta)

• Gila monster (Heloderma

suspectum)

• Aprobat de FDA (2005) şi de

EMEA (2006) pt. trat. DZ 2

• Capăt C-terminal bogat în

reziduuri de prolină

• Acţiune de 10 ori mai intensă

decât a GLP-1 nativ

• T1/2 mai lung

GLP-1 şi Exenatida

HAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGRHGEGTFTSDLSKQMEEEAVRLFIEWLKNGGPSSGAPPPS

Exenatida

GLP-1

Eng L et al. J Biol Chem. 1992; 267: 7402

Exenatida (Byetta, Bydureon)

• Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice

metformin + TZD

• Byetta

– Doza iniţială: 5 g x 2/zi

– Adm. sc cu (până la) 60 min. înaintea meselor principale

– După o lună, doza se poate creşte la 10 g x 2/zi

• Bydureon – administrare o dată pe săptămână

Liraglutida

• Derivat acil al GLP-1

• Adăugarea unei grupări de acizi graşi activează legarea de albuminele plasmatice întârzie eliminarea renală

• T1/2 ~ 12 ore

• Administrare injectabilă o singură dată pe zi

Knudsen L et al. J Med Chem 2000; 43: 1664-1669

Soluţii farmacologice

• GLP-1 uman recombinant – infuzie s.c. continuă

• Agonişti de receptor GLP-1

- Exenatida (Byetta)

- Liraglutida

• Inhibitori de DPP-IV

Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

IntestinalGLP-1release

GLP-1 inactive

Meal

ActiveGLP-1

DPP-4

GLP-1 inactiv

Masă

GLP-1 activ

DPP-4

GLP-1

Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl. 1): A39

Inhibitor deDPP-4

Eliberare deGLP-1

intestinal

Inhibitori de DPP-4

• Sitagliptina (Januvia)

- inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP-4

- aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2

• Vildagliptina (Glavus)

- se leagă de DPP-4 complex inactiv

Sitagliptina (Januvia)

• Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice

• Doza recomandată: 100 mg/zi (doză unică), indiferent de orarul meselor

Efecte non-glicemice ale incretinelor

• Analogii de GLP-1

- scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză

- uşoară reducere a LDL-colesterolului

- ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM

• Inhibitorii de DPP-4

- efecte neutre asupra greutăţii

- uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-colesterolului

Efecte adverse ale incretinelor

• Analogii de GLP-1

- greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi)

- dependente de doză

- se ameliorează pe parcursul tratamentului

- diaree

- hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU)

• Inhibitorii de DPP-4

- cefalee

- susceptibilitate pentru infecţii de căi aeriene superioare

Algoritmul de tratament în DZ 2

• Dieta şi exerciţiul fizic

• Antidiabetice orale

• Asocieri de antidiabetice orale

• Insulină ± antidiabetice orale

ADA/EASD Ghid (2006)

Bailey C et al. Br J Diabetes Vas Dis 2006; 6: 147–148.

Lifestyle + metformin

Add sulphonylurea

Add basal insulin

Add glitazone

If HbA1c 7%

Add sulphonylurea

Add basal insulin

If HbA1c 7%

Further intensify insulin or add basal insulin + metformin ± insulin sensitiser

Add basal insulin

Intensify insulin

If HbA1c 7%

Add glitazone

Preparate combinate de ADO

• Preparate combinate glibenclamid + metformin

Glibomet 2,5 mg/400 mg

Glucovance 2,5 mg/500 mg

5 mg/500 mg

• Preparate combinate TZD + metformin

Competact 15 mg/850 mg

• Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin

Janumet 50 mg/850 mg

50 mg/1000 mg

Dislipidemiile

Definirea termenilor

• Dislipidemii

• Hiperlipidemii

• Valorile normale - colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l) - trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l) - colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l) - colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

• Obiectivele terapeutice

Importanţa dislipidemiilor

• Impactul epidemiologic

- boli populaţionale

- în România: 55% din populaţia între 20 şi 60 ani

• Impactul biologic: risc cardio-vascular

risc de pancreatită acută

• Impactul economic

Lipoproteinele

• Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi proteinele circulante

• Constituite din: - partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi

esteri de colesterol - transportorul: apoproteine• Rolul apoproteinelor: - structural - funcţional: legarea de receptori activarea sau inhibarea unor enzime (LPL, LCAT)

Clase majore lipoproteice

• Chilomicronii – 90% TG

• VLDL – 60% TG, 12% colesterol

• IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

• LDL – 60% colesterol - fenotip A - fenotip B - fenotip intermediar

• HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

• Tipul I – chilomicronemie bazală• Tipul IIa – hiper - LDL• Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL• Tipul III – cu IDL în condiţii bazale• Tipul IV – hiper VLDL• Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL

• Tipul VI – hiper - HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Asociaţia Europeană de ateroscleroză)

Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride Hipercolesterolemie

- de graniţă

- moderată

- severă

190-249

250-300

> 300

< 180

< 180

< 180

Hipertrigliceridemie

- moderată

- severă

< 190

< 190

180-400

> 400

Hiperlipidemie mixtă

- moderată

- severă

190-300

> 300

180-400

> 400

Etiopatogenia dislipidemiilor

• Factori genetici - defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa) - defect cromozomial poligenic

• Factori câştigaţi - excesele alimentare - abuzul de alcool - fumatul - sedentarismul - stress-ul - obezitatea - diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic - unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

Mecanisme patogenetice

• Creşterea sintezei sau producţiei lipoproteice - dietă hipercalorică, hiperlipidică, hipercolesterolică,

bogată în glucide simple fluxul de AGL spre ficat VLDL IDL şi LDL

• Diminuarea catabolismului lipoproteic - activităţii LPL hiperchilomicronemie şi/sau VLDL - absenţa receptorilor LDL sau activităţii lor LDL - anomalii ale Apo E IDL nu mai sunt recunoscute de

receptorii LDL hiperlipidemia mixtă severă

• Combinarea mai multor factori şi mecanisme de producere

Tablou clinic

• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

• Xantelasma

• Arc cornean

• Lipemia retinalis

• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită

• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice

• Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaţii paraclinice

• Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 40C)

• Dozarea colesterolului total şi a TG• Dozarea HDL-colesterolului• Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):

LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl)

LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l)

Condiţie: TG < 400 mg/dl • Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea

apoproteinelor)

Depistarea dislipidemiilor

• Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu vârsta > 20 ani

• Practic: la grupele cu risc crescut

Grupele cu risc crescut la care se recomandă depistarea dislipidemiilor

1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

2. Persoane cu factori de risc cardiovascular

3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoză

4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2

• Depistarea completă

- determinarea CT, TG, HDL-col

- recoltare dimineaţa, după 8-12 ore de post

- recomandată la persoane cu boli cardio - vasculare ATS

DZ

xantomatoză

• Depistarea parţială

- determinarea doar a colesterolului total

- recoltare în orice moment al zilei

- recomandată la persoanele care au şi alţi factori de risc

rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS

alte persoane care se prezintă la consultaţie

Dislipidemiile aterogene

• Hipercolesterolemie de graniţă (190-249 mg/dl)

• Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

• Scăderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la bărbaţi

< 50 mg/dl la femei

• Modificarea LDL care devin mici şi dense

Dislipidemiile secundare

• Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron

• Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, insuficienţă renală cronică, paraproteinemie

• Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

Complicaţii şi asocieri morbide

• Patologia cardio-vasculară aterosclerotică

• Pancreatita acută

• Diabetul zaharat

• Obezitatea

• Hipertensiunea arterială

• Sindromul X metabolic

Management-ul dislipidemiilor

• Stabilirea obiectivelor

• Optimizarea stilului de viaţă

- dieta hipolipidică

- exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos

Principiile dietei hipolipidice

• Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi greutatea corporală

• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”)

vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi• Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%)• Fibrele alimentare – 20-30 g/zi• Glucidele simple – 10% din necesarul caloric• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat• Evitarea fumatului

• Dieta trebuie “negociată” cu pacientul• Control la 3 luni• Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciţiul fizic

• Scade trigliceridele• Creşte HDL-colesterolul

Tratamentul medicamentos

Rezinele (Colestiramina)

• Mecanism de acţiune

- blochează circuitul enterohepatic al acizilor biliari

- activează transformarea colesterolului în acizi biliari

- stimulează captarea LDL pe calea receptorilor LDL• Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaţie,

diaree, creşterea TG, absorbţiei altor medicamente• Contraindicaţii - obstrucţie biliară completă, ulcer peptic,

sarcină• Monitorizare - leucocite

Acidul nicotinic şi derivaţii (Acipimox)• Mecanism de acţiune

- inhibă eliberarea AG din depozite

- sinteza şi secreţia de VLDL• Efecte secundare - prurit, greţuri, congestia feţei, vărsături• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, infarct miocardic

recent, cardiopatie congestivă, gută, sarcină, ulcer gastric• Monitorizare - glicemie, teste funcţionale hepatice, acid uric

Uleiul de peşte• Conţine AG polinesaturaţi omega 3• Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL

Fibraţii

• Mecanism de acţiune

- PPAR exprimarea genei LPL

exprimarea genei Apo A I şi Apo A II

diminuarea genei Apo C

activează LPL

stimulează catabolismul LDL şi VLDL

inhibă lipoliza TG din adipocite

concentraţia LDL mici şi dense

HDL de volum crescut

hiperlipemia postprandială

fibrinogenul efect antitrombogen

• Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii,

mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor

• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom

nefrotic, sarcină, alăptare

• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

• Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

Statinele

• Mecanism de acţiune

- inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului

- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia

- procentul de LDL mici şi dense

- oxidabilitatea LDL

- fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe sistemul de coagulare-fibrinoliză

• Efecte secundare – flatulenţă, enzimelor hepatice şi

musculare, erupţii

• Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare

• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

• Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,

pravastatin, lovastatin, fluvastatin

Indicaţii de utilizare a claselor de hipolipemiante

Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativă

Hipercolesterolemie Statine Rezine, acid nicotinic, fibraţi

Hipertrigliceridemie Fibraţi Acid nicotinic, ulei de peşte

Hiperlipidemie mixtă Fibraţi, statine Acid nicotinic

Asocieri medicamentoase recomandate

• Colestiramină + statine

• Fibraţi + statine

Obezitatea

• Definiţie - obezitatea este o boală caracterizată prin creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului adipos

• Etimologie - “obedo-obedere” (lat) = “a mânca în exces”, “a mânca mult şi lacom”

• Prevalenţă - în lume > 250 milioane obezi

- în 2025 > 300 milioane obezi

Prevalenţa supraponderii şi a obezităţii în ţările europene

Obezitatea problemă majoră de sănătate publică

• Prevalenţă crescută la nivel populaţional

• Costuri directe şi indirecte ridicate implicate de îngrijirea obezităţii

• Complicaţii multiple

Formule de calcul a greutăţii ideale

• Formula lui Broca: GI = I – 100

• Formula lui Lorentz: GI = (I – 100) – (I – 150)/4 (B)

GI = (I - 100) – (I – 150)/2 (F)

• Formula Societăţii Asigurărilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I – 150) + (V – 20)/4 (B)

F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezităţii

• Indicele de masă corporală:

IMC = G/I2 (n = 18,5 – 24,9 kg/m2)• Indicele abdomino-fesier:

IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)• Indicele abdominal:

IA = CA / I (n < 0,5)• Grosimea paniculului adipos în regiunea tricipitală:

n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)• CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutăţii în funcţie de valorile IMC (Kg/m2)

Subponderal < 18,5

Normal 18,5 - 24,9

Supraponderal 25 – 29,9

Obezitate gradul I 30 – 34,9

Obezitate gradul II 35 – 39,9

Obezitate gradul III ≥ 40

Clasificarea obezităţii în funcţie de distribuţia ţesutului adipos

Tipul obezităţii Talia (cm) B Talia (cm) F

Abdominal

Gluteo-femural

≥ 94

< 94

≥ 80

< 80

Riscul cardiovascular în funcţie de talie şi sex

Risc scăzut Risc probabil Risc cert

Bărbaţi < 94 94 – 101 ≥ 102

Femei < 80 80 – 87 ≥ 88

Clasificarea obezităţii

• Criteriul etiopatogenic - obezitate primară - obezitate secundară

• Criteriul histologic - obezitate hiperplazică - obezitate hipertrofică - obezitate mixtă

• Criteriul evolutiv - obezitate dinamică (faza de acumulare) - obezitate statică (de regulă când a atins maximul ponderal)

Schema generală de producere a obezităţii

Factori genetici Factori câştigaţi

Dezechilibru energetic:

Aportul energetic > cheltuiala energetică

Acumulare de trigliceride în adipocite

- Creştere în greutate: obezitate

- Acumulare selectivă intraabdominală

de ţesut adipos: obezitate abdominală

• Organismul normoponderal adult

EA = EC (MB + TM + TR + ADS)

• Organismul obez

EA = EC + ED

EA = energie de aport

EC = energie de consum

MB = energie consumată pentru nevoile bazale

TM = travaliu muscular

TR = energie de termoreglare

ADS = acţiunea dinamică specifică a alimentelor

Principalii factori de risc obezogen (1)

• Factori genetici – istoric familial de obezitate

• Subnutriţia mamei gestante, greutate mică la naştere a fătului

• Stil de viaţă nesănătos – alimentaţie hipercalorică, alcool, sedentarism, stress

• Factori psihologici, sociali şi culturali - depresia, anxietatea tulburări de comportament alimentar - urbanizarea - obiceiuri alimentare nesănătoase - lipsa acţiunilor de educaţie şi prevenire la nivel populaţional - mentalităţi greşite

Principalii factori de risc obezogen (2)

• Tulburări de comportament alimentar – gustări interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, binge eating, night eating, carbohydrate-craving

• Factori fiziologici – sarcină, lactaţie, menopauză

• Factori endocrini şi hipotalamici

• Medicamente

• Alţi factori – întreruperea fumatului în absenţa unei diete

corespunzătoare

Mortalitatea

• Riscul cel mai mic: IMC = 20 – 25 27 Kg/m2

excesiv la IMC > 30 Kg/m2

• IMC scăzut neoplasme

• IMC crescut boli cardio-vasculare

• Durata medie de supravieţuire cu 10 ani mai mică

• Efectul fluctuaţiilor greutăţii

Complicaţiile cardio-vasculare ale obezităţii

• Boala coronariană

• Insuficienţa cardiacă

• Aritmiile şi moartea subită

• Hipertensiunea arterială

• Varicele membrelor inferioare

Complicaţiile respiratorii ale obezităţii

• Hipoventilaţie hipoxie şi hipercapnie tulburări nervoase centrale (somnolenţă, convulsii)

• Hipoxemia poliglobulie secundară volumul sanguin HTP CPC IVD ICCG

• 1956, Burnwell – “Sdr. Pickwick” – obezitate marcată, hipoventilaţie, somnolenţă, uneori convulsii, cianoză, respiraţie periodică, policitemie secundară, HVD, CPC decompensat

• Pneumopatii acute şi bronşite• Dispnee, chiar în lipsa insuficienţei cardiace• Sindromul apneei în timpul somnului

Complicaţiile digestive ale obezităţii

• Litiaza biliară• Angiocolecistite• Herniile – hiatală, inghinală, ombilicală• Steatoza hepatică• Hemoroizi

Tulburări endocrine• Distrofie ovariană (ovare polichistice)• Tulburări ale ciclului menstrual• Hiperestrogenism şi hiperandrogenism la femei• Hipogonadism la bărbaţi

Cancerele• La B: prostată, colorectal• La F: endometru, sân, căi biliare, col uterin, ovar

Complicaţiile metabolice ale obezităţii• Diabetul zaharat• Hiperlipidemia• Hiperuricemia•

Complicaţiile la nivelul aparatului locomotor• Reumatism cronic degenerativ• Osteoartrite de şold şi de genunchi• Boli periarticulare – tendinite

Complicaţiile neurologice şi psihice• Cefalee, vertij, astenie fizică• Tulburări psihice

Complicaţiile chirurgicale ale obezităţii• Risc chirurgical şi anestezic mai mare• Risc de insuficienţă respiratorie, infecţii ale plăgilor,

dehiscenţa plăgilor, tromboflebite postoperatorii

Complicaţiile obstetricale ale obezităţii• Eclampsie, varice, tromboflebite, infecţii urinare, diabet

gestaţional, mortalitate fetală crescută• Distocii • Retracţie uterină întârziată hemoragii, şoc; endometrite,

accidente mamare, pielonefrite

Complicaţiile cutanate• Infecţii microbiene şi fungice (intertrigo inghinal, axilar)• Eczeme

Tratamentul obezităţii în funcţie de IMC

IMC (kg/m2) Co-morbidităţi Tratament

> 27 Da sau nu

Educaţie privind schimbarea stilului de viaţă

> 30 Nu Educaţie şi program de modificare a obiceiurilor

> 30 Da

Educaţie, program de modificare a obiceiurilor şi medicamente

> 35

Da sau nu Dietă hipocalorică, medicamente

> 40 Da Toate cele enumerate anterior şi metode chirurgicale

Principiile tratamentului dietetic în obezitate

• Glucide: 55-58%

• Proteine: 15-17%

• Lipide: 27-28%

• NaCl: < 6 g

• Fibre alimentare: 20-30 g

• Colesterol: < 300 mg

• Lichide: > 2 litri

• 5 mese pe zi

• Mic dejun: 20%

• Gustare: 15%

• Prânz: 30%

• Gustare: 15%

• Cina: 20%

Tipuri de diete utilizate în obezitate

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

• Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi

• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior

• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive – sub 800 kcal/zi

Rolul efortului fizic în tratamentul obezităţii

• Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină

• Determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită

• Scade riscul cardiovascular

• Scade necesarul de agenţi farmacologici

• Creşte capacitatea de efort

• Creşte calitatea vieţii

Tratamentul medicamentos al obezităţii

Orlistat (Xenical)• Inhibă selectiv lipaza gastrointestinală absorbţia

grăsimilor cu 30% (TG şi colesterol)

• Acţiuni şi efecte

- reducerea greutăţii pe seama masei grase

- reducerea taliei şi a IMC

- reducerea RCV prin reducerea celorlalţi FR ( col total, LDL, TG, ameliorarea toleranţei la glucoză, a TA)

• Reacţii adverse

- digestive (în condiţiile unui aport lipidic crescut)

- nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile

• Contraindicaţii – sindrom de malabsorbţie

• Posologie – 3 x 120 mg / zi la mesele principale

Tratamentul chirurgical al obezităţii

Indicaţii

• IMC ≥ 40 kg/m2

• IMC ≥ 35 kg/m2 cu comorbidităţi

• Vârsta între 18 şi 60 ani

• Eşecul tratamentului conservator aplicat cel puţin un an

• Pacient care va coopera pe termen lung după operaţie

Tratamentul chirurgical al obezităţii

Contraindicaţii

• IMC < 35 kg/m2

• Vârsta sub 18 ani sau peste 60 de ani

• Obezitate de cauză endocrină

• Dependenţa de droguri sau alcool

• Risc operator inacceptabil

• Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie

digestivă

Tehnici chirurgicale

• Tehnici restrictive

- gastroplastia orizontală

- gastroplastia verticală

- bandingul gastric

• Tehnici de malabsorbţie - by-pass-ul jejunoileal

- by-pass-ul bilio-intestinal

- by-pass-ul bilio-pancreatic

Hiperuricemiile

Definirea termenilor

• Hiperuricemia

• Artrita acută urică

• Artrita gutoasă cronică şi tofii gutoşi

(guta cronică tofacee)

• Nefropatia urică

• Litiaza renală urică

Epidemiologie

• Prevalenţa hiperuricemiilor - 2 – 18%

- în România 4,2% la adulţi

• Prevalenţa gutei - 0,13 – 0,37%

- 2 – 5% din totalul artropatiilor

• Sexotropism masculin

• Vârf de incidenţă - decada a 5-a de vârstă

Clasificarea hiperuricemiilor

• Primare

- Idiopatică (> 99%)

- Defecte metabolice specifice moştenite (<1%)• Secundare

- Deficitul de glucozo-6-fosfatază (boala von Gierke)

- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame

- Mecanisme renale

- insuficienţă renală familială progresivă

- insuficienţă renală cronică dobândită

- medicamente (diuretice, citostatice)

- produşi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)

Tratamentul dietetic în hiperuricemii

• Dietă săracă în purine• Tratamentul obezităţii• Reducerea consumului de alcool• Dietă lacto-fructo-zaharată

Tratamentul atacului acut de gută

• Colchicina

• AINS

• Glucocorticoizii (po sau intraarticular)

• NU hipouricemiante

• Profilaxia recurenţelor

Prevenirea formării depozitelor tisulare de uraţi şi diminuarea sau dispariţia celor constituite

• Inhibitorii biosintezei acidului uric

- allopurinol, oxipurinol, tiopurinol

• Medicaţia uricoeliminatoare

- probenecidul

- benziodarona

- sulfinpirazona

• Indicaţiile uricofrenatoarelor

- litiaza renală certă sau colici nefretice ± eliminare de calculi în antecedente

- uraturie > 700 mg/24 ore

- coexistenţa unor afecţiuni care contraindică aportul excesiv de lichide (IR severă, sdr. nefrotic, HTA)

• Indicaţiile uricoeliminatoarelor

- uraturie < 700 mg/24 ore

- absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în antecedente

- când hiperuricemia e datorată tratamentului diuretic al HTA

- cînd e posibilă cura de diureză şi alcalinizarea urinei

Sindromul X metabolic

Definiţia sindromului X metabolic (IDF, 2005)

Obezitate abdominală (CA ≥ 94 cm la B / ≥ 80 cm la F)

+Oricare 2 din următoarele 4 elemente:

• TG ≥ 150 mg/dl• HDL < 40 mg/dl la B şi < 50 mg/dl la F• TAs ≥ 130 mm Hg sau TAd ≥ 85 mm Hg• Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl