Date post: | 04-Jun-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | ioana-muntianu |
View: | 230 times |
Download: | 0 times |
of 68
8/14/2019 come 1 2013
1/68
TERAPIA INTENSIV A
STRILOR DE COMCONF.DR. ELENA COPACIU
CLINICA ATI- SUUB
8/14/2019 come 1 2013
2/68
PPC= MAP- PICPPC- presiunea de perfuzie cerebrala
MAP- presiunea arteriala sistemicamedie
PIC- presiunea intracraniana
8/14/2019 come 1 2013
3/68
Obiectiv terapeutic principal in
urgetne neurologice Mentinerea PPC
Mentinerea presiunii arteriale sistemice
Reducerea presiunii intracraniene
8/14/2019 come 1 2013
4/68
8/14/2019 come 1 2013
5/68
8/14/2019 come 1 2013
6/68
8/14/2019 come 1 2013
7/68
NIVELUL ISCHEMIC REVERSIBIL /
IREVERSIBIL (date experimentale)
infarct
cerebral
2nd Qtr
3rd Qtr
4th Qtr
infarct
cerebral
2nd Qtr
3rd Qtr
4th Qtr
infarct
cerebral
2nd Qtr
3rd Qtr
infarct
cerebral
penlucida
penumbra
ischemic
infarct
cerebral
02
4
6
8
10
1214
16
18
20
ore
fluxs
g.cerebral
8/14/2019 come 1 2013
8/68
8/14/2019 come 1 2013
9/68
8/14/2019 come 1 2013
10/68
8/14/2019 come 1 2013
11/68
Evaluarea starii de constienta
Constient ( treaz, reactioneaza )
somnolent ( se trezeste la stimulare)
stuporos ( se trezeste cu dificultate,
reactioneaza necoordonat)
comatos( nu se trezeste, reactii
necoordonate)
stare vegetativa - vigil, nu reactioneaza
8/14/2019 come 1 2013
12/68
* LB. GREAC- STARE DE SOMN- KOMA* Hippocrate- descrie nivelul cel mai redus al
activitii cerebrale
* n limba englez-"the state of sleep is a sleep-like state
Ce este coma?
8/14/2019 come 1 2013
13/68
EVALUAREA BOLNAVULUI
COMATOS
EXAMEN CLINIC COMPLET
EXAMEN NEUROLOGIC
AMNUNIT
GCS
+ scor de trunchi cerebral
teste paraclinice
8/14/2019 come 1 2013
14/68
EX.NEUROLOGICBLS
EX. rapid de orientare: senzorial, motor,semne de lateralitate, refl. oculare de trunchiCerebral, BabinskiPostur de decorticare- sugereaz leziune sever de trunchi cerebralPostur de decerebrare- sugereaz leziune TC sau diencefal
Micri involuntare asimetrice- leziuni structuraleClonii persistente ale extremitior- status epilepticus
8/14/2019 come 1 2013
15/68
GLASGOW COMA SCALEE : Eye Opening
V : Best Verbal ResponseM : Best Motor Response
total scoring
8/14/2019 come 1 2013
16/68
8/14/2019 come 1 2013
17/68
8/14/2019 come 1 2013
18/68
IMAGISTICA- DECISIVAPENTRU DIAGNOSTIC SI
TRATAMENT INPATOLOGIA
INTRACRANIANA ACUTAObligatorie in leziuni cu semne de
focar
8/14/2019 come 1 2013
19/68
8/14/2019 come 1 2013
20/68
8/14/2019 come 1 2013
21/68
8/14/2019 come 1 2013
22/68
8/14/2019 come 1 2013
23/68
8/14/2019 come 1 2013
24/68
8/14/2019 come 1 2013
25/68
S f i l i
8/14/2019 come 1 2013
26/68
Suferinta neurologica acutinstalata
Cu semne de focar CT urgent
1. AVC ischemic-neurologie- protocol
stroke2. AVC hemoragic-
protocol hemoragii
cerebrale
3. Anevrism, malformatierupta- neurochirurgie
4. TCC
5. Tumora- risc herniere
Fara semne de focar Protocol
encefalopatii
metabolice
Come diabetice Uremica, hepatica,
hipercapnica, hipoxica,diselectrolitemii
8/14/2019 come 1 2013
27/68
PROTOCOL STROKE1. Terapie acuta si optimizarea status/ului
neurologic
2. Diagnostic etiologic in vederea preventiei
secundare
3. Preventia deteriorarii neurologice si a
complicatiilor medicale
4. Recuperare si reabilitare functionala.
8/14/2019 come 1 2013
28/68
1. Terapia acuta si optimizarea
status-ului neurologic- Repermeabilizarea arterei cu restabilirea
fluxului sanguin in zonele de ischemie
- Tromboliza- TIME IS BRAIN!!!
THERAPEUTIC TIME
8/14/2019 come 1 2013
29/68
THERAPEUTIC TIMEWINDOWIN TRATAMENTUL AVC ACUTE;
EFECTELE REDUCERII FLUXULUI SANGUINCEREBRAL
> 25 ML/100 G/MIN: ISCHEMIE( EDEM,ACUMULARE DE LACTAT)
> 15- 20- ZONA DE PENUMBRA-PIERDEREAACTIVITATII ELECTRICE
SUB 15- INSUFICIENTA POMPELOR MB. Na/ Kdependente, infarct, moartea celulei
20
20
20 15 8
8/14/2019 come 1 2013
30/68
Modificari posibile la restabilirea
presiunii de perfuzie Dupa depasirea ferestrei
de siguranta( safety window) > 6 ore,
restabilirea presiunii deperfuzie cerebrale poateinduce leziunineurologicesuplimentare
safety window pentruterapia trombolitica estede 3 ore
Safetysafety window< 6 ore
> 6 ore- lezarea BHE sivaselor sanguine cu
edem vasogen si
hemoragie
8/14/2019 come 1 2013
31/68
LEZIUNE OCLUZIV DE A. CAROTID DR. ICEREBRAL MEDIE DR. TROMBOLIZ INEFICIENT
8/14/2019 come 1 2013
32/68
TROMBOLIZ INTRAARTERIAL- rtPA
8/14/2019 come 1 2013
33/68
TROMBOLIZ INTRAARTERIAL-
PROUROKINAZA
8/14/2019 come 1 2013
34/68
Teste diagnostice/ stabilirea
etiologiei Tromboza
Embolie
StenozaCT cerebral
Doppler transcranian
angioCT cerebralAngio RMN
angiografie
8/14/2019 come 1 2013
35/68
Mentinerea presiunii de perfuzie
cerebrala Mentinerea volemiei/ solutie salina/ coloid
Sustinerea presiunii arteriale sistemice
Tratament hipotensor:Atentie:
Tromboliza
ICC, IMA, disectie de aorta, encefalopatie HTAModalitati de tratament
8/14/2019 come 1 2013
36/68
8/14/2019 come 1 2013
37/68
Tratament antiagregant/ anticoagulant labolnavul cu stroke
AspirinaIncarcare cu clopidogrel
Dipiridamol
Anticoagulare- la recomandarea specialistuluineurolog/ cardiologeficacitate discutabila
Obligatoriu control imagistic inainte deinitierea terapiei
8/14/2019 come 1 2013
38/68
Algoritm investigatii etiologice
Ateromatoza
Cardioembolic
Vase mici- lacune Disectii, tromboza venoasa,
medicamentoasa
Evaluare cardiaca> Ecg, echocordtranstoracic, transesofagian
Identificare factori de risc: fumat, TA,diabet screenin trombofilii
8/14/2019 come 1 2013
39/68
8/14/2019 come 1 2013
40/68
8/14/2019 come 1 2013
41/68
EDEM CEREBRAL-
HIPETENSIUNE INTRACRANIAN
8/14/2019 come 1 2013
42/68
Extremitatea cefalic la 30 Analgezie/ control agitaie motorie Controlul alterrilor de homeostazie extracranian
PPC= PAM- PIC Redus PIC
Osmoterapie: Manitol, sol. saline hipertone Bolus barbituric- monitorizare hemodinamic invaziv,
EEG THAM Drenaj ventricularMeninere PPC- cretere PAM: ncrcare volemic +
vasopresor( STI, monitorizare invaziv, inclusiv PIC)
EDEM CEREBRAL- HIPERTENSIUNE
INTRACRANIAN
8/14/2019 come 1 2013
43/68
CRANIECTOMIA
DECOMPRESIV Permite expansiunea esutului edemaiat,
scade PIC, crete PPC
n infarctele de emisfer pot reduce ratamortalitii : 80 30%, fr a crete %supravieuitori cu sechele invalidante
Decompresiune precoce( < 24 de ore)-poate crete mai mult % supravieuitori
Studii n derulare
8/14/2019 come 1 2013
44/68
Tratament n urgen
8/14/2019 come 1 2013
45/68
Stabilizare iniial
A - AirwayB BreathingC Circulation
8/14/2019 come 1 2013
46/68
IMPACTUL ALTERARI LOR DE
HOMEOSTAZIEEXTRACRANIANA ASUPRA
PROGNOSTICULUI LEZIUNI I
NEUROLOGICE PRIMARE LA
BOLNAVUL CRITIC
8/14/2019 come 1 2013
47/68
ACSOS ( AGRESIUNI CEREBRALE
SECUNDARE DE ORIGINE SISTEM ICA)
ACSOS
INTRACRANIENE
hipertensiuneaintracraniana
convulsii
vasospasm
hiperemie
edem peritumoral
ACSOSEXTRACRANIENE
hipotensiunea arteriala
hipoxemie, hipercapnie hipertensiunea arteriala bradicardie/ tahicardie anemie hipertermie
hiperglicemie variatii de osmolaritate
plasmatica
8/14/2019 come 1 2013
48/68
ACSOS DE ORIGINE CIRCULATORIE
HIPOTENSIUNEA ARTERIALA
Incidenta: 11- 33% la internare
72% la marii politraumatizati
81%din bolnavii cu TCC + hta la internare -prognostic nefavorabil 82%- mortalitatea la TCC+ hta intraoperator
! Elementul independent cel mai deter iorant
pentru prognosticul TCC !! Hipotensiunea arteriala severa la bolnavul cu TCC
multiplica de doua ori rata mortalitatii!!
8/14/2019 come 1 2013
49/68
ACSOS DE ORIGINE RESPIRATORIE
HIPERCAPNIA
Miller si col- 4% din bolnavii cu Tcc severe prezinta
hipercapnie la internare Exista o relatie l ineara intre GCS- paCO2
HIPOCAPNIA
1992- Sheiberg si col- 1/3 din episoadele de desaturare asingelui din vena jugulara ( SjO2< 50%)- atribuite uneihipocapnii profunde ( PaCO2< 20 mmHg)-
8/14/2019 come 1 2013
50/68
ACSOS DE ORIGINE RESPIRATORIE
HIPOXEMIA 1980- Miller si col- > 30% TCC severe au hipoxemie la
internare
1990- TCDB- cca 15% Tcc severe au hipoxemie lainternare! In principal prin neprotejarea cailor aer ienepe durata transportului de la locul accidentu lui
! Cca 39% TCC - cel putin un episod de
hipoxemie prelungita in STI ( > 15 minute)! ! Nivelul mortalitatii la bolnavul cu TCC este dublat de
un episod de hipoxemie izolata!
8/14/2019 come 1 2013
51/68
ACSOS DE ORIGINE CIRCULATORIE
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
20%- pe durata transportului intraspitalicesc
peste 90% din episoade apar in sectiile de TerapieIntensiva
ANEMIA
scaderea de Ht este compensata prin reducerea
viscozitatii sanguine, cu vasodilatatie cerebrala sicresterea DSC- in TCC grave - creste PIC
Ht> 30%
8/14/2019 come 1 2013
52/68
ALTE ACSOS
GLICEMIA HIPOGLICEMIA( episoadele prelungite> 10-20
minute - crestere de DSC,necroza celulara, convulsii)
HIPERGLICEMIA(> 180 mg/dl agraveaza ischemia
cerebrala si prognosticul vital ;creste talia infarctului cerebral)
OSMOLARITATE PL
Obiectiv terapeutic Osm pl 6 ore: edem vasogen i citotoxic, cu alterarea
barierei hematoencefalicemoartea neuronal n parenchim perihematom: tipnecroz, exist i component apoptotic
8/14/2019 come 1 2013
64/68
Hematom cerebral cu expansiune rapid
8/14/2019 come 1 2013
65/68
8/14/2019 come 1 2013
66/68
Hemoragii cerebrale-
tratament chirurgical Hemoragie ventricular- risc major de mortalitate! Drenaj ventricular- risc colmatare, infecii
Tromboliz intraventricular
TERAPIE CHIRURGICAL CRANIECTOMIE DESCHIS- rata mare a mortalitii,
dependen>, resngerare
Hematoame cerebeloase- intervenie rapid
Aspiraie stereotactic, lichefiere hematom prin instilare detrombolitice
8/14/2019 come 1 2013
67/68
8/14/2019 come 1 2013
68/68