Coma - definitieInsuficienta cerebrala acutaAbsenta constientei de sine sau a mediului inconjuratorNu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi

FiziopatologieLeziuni la nivelul sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului (lez. anatomice structurale)

Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica) alterarea substratului energetic, modificarea potentialelor de repaus ale membranelor neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor

Neuroanatomie simplificataTrezirea : unde este localizata?Sistemul reticulat activator ascendent miezul trunchiului cerebralInput de la numeroase aferente somaticeOutput catre nucleii talamici (sunt in circuit cu structurile corticale) si sistemul limbic

Sistemul reticulat activator ascendentEste o poarta, ce creste sau scade influentele inhibitaorii ale talamusului asupra cortexului cerebral Modifica efectele stimulilor senzoriali ascendenti Modifica stimulii corticali descendenti

Gravitatea depinde de profunzimea si de durata eiComa nu este o stare permanenta pacientii fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de disfunctie nervos centralaComa cronica = stare vegetativa persistenta

Evaluarea comei scara GlasgowPermite o examinare neurologica simpla si reproductibila Evaluare rapida a starii neurologiceUrmarirea in dinamica a evolutiei neurologice in timpCompararea la mai multe examinarii sau de mai multi examinatori

Scor Glasgow

Diagnostic diferentialSindrom de locked inAreactivitate psihogenaMutism akineticMoarte cerebrala

Mutism akineticPacient silentios (mutism), imobil (akinetic) dar vigil Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor frontali sau leziuni bilaterale talamiceEx: boala Creutzfeld-Jakob

CatatoniaSimptom complex asociat unor boli psihice grave:stupor, mutism, modificari posturalePoate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa medicamentos

Sindromul Locked-InInfarct pontin (afectate toate fibrele motorii descendente)Poate cruta miscarea ochilor Poate cruta deschiderea ochilorEEG normal sau cu activitate alfa

Sindromul Locked-inInfarct Pontin

Amintirile unui mort despre viataCarte publicata in 1997 de un ziarist francez care a avut un atac cerebral urmat de sindromul de locked in

CauzeNeurologiceTraumatisme craniocerebraleAccidente vasculare cerebrale TumoriMetaboliceHipo/hiperglicemieHiposodemieEncefalopatie hepaticaEndocrinePanhipopituitarismmixedemToxice

Hematom subdural

Hematom epidural

Abces cerebral

EvaluareAncheta (contextul instalarii comei)+ evolutia tulburarilor de constientaExamen clinic initialFunctii vitaleNeurologic

Indicii din istoricInstalarea simptomelorInstalare bruscaProdrom, fluctuatiiSiptome neurologice asociate preexistenteMedicatie cronica

Obiective terapeuticeA libertatea cailor aerieneB asigurarea respiratieiC asigurarea circulatieiTratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc vital imediat (hipoglicemia)Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene crescute si masuri terapeutice imediate

Bilant biologicGlicemieIonogramaGaze sanguineEx. toxicologicExplorari paracliniceCTPunctie lombara

Coma postresuscitareNumai 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul!

In mod evident daca nu resuscitam nu va exista supravietuire, dar daca nu paraseste spitalul nu exista castig real

De ce mor pacientii?Circa 1/3 leziuni SNC

Circa 1/3 leziuni miocardice

Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc

Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433

Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to attempted resuscitation, and less than 60 minutes from collapse to restoration of spontaneous circulation275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)137 patients received hypothermiaDr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia for Coma After Cardiac ArrestDr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

HypothermiaNormothermia

Cuget, deci exist. Rene DescartesJunko SuzukiMachida City MuseumTokyo

Ce este moartea si cum se poate defini?

Care sunt semnele mortii?

Moartea este o certitudinesi totusi!!!!!!!!!!!!!

Putem oare sa ne mai bazam pe standardele traditionale de absenta a miscarilor respiratorii sau a circulatiei in conditiile metodelor moderne de sustinere a functiilor vitale din TI ?

Semnele mortii

Pierderea ireversibila a respiratieiPierderea ireversibila a functiei cardio-circulatoriiAlgor mortis (racire postmortem)Livor mortis (lividitate postmortem)Rigor mortis (rigiditate postmortem)Cadaveric spasmPierdereacontractilitatii muscularePutrefactie Pierderea ireversibila a functiilor creierului

Vremea respiratiei !

Moartea coincide cu incetarea miscarilor respiratorii

Memnon pieta: Eos ridicand corpul fiului ei Memnon. ca. 490480 IC Capua, Italy.Moartea in Grecia antica

Statuia lui Maimonides din CordobaMoses Maimonides (1135-1204) nascut in Cordoba; rabin, filozof si medic care constata ca unui decapitat pentru cateva zeci de secunde ii mai bate inima

Vremea palpitatiei !

Absenta activitatii cardiace este semn de moarte

W Harvey descrie circulatiaBataile cardiace sunt stabilite stiintific ca celalalt semn de viata He first revealed his findings at the College of Physicians in 1616, and in 1628 he published his theories in a book entitled 'Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus' ('An Anatomical Study of the Motion of the Heart and of the Blood in Animals'), where he explained how the heart propelled the blood in a circular course through the body. His discovery was received with great interest in England, although it was greeted with some scepticism on the Continent. http://www.bbc.co.uk/history/historic_figures/harvey_william.shtml

Laennec inventeaza 1819 stetoscopul

Imbunatatirea tehnicii de auscultatie si acuratetea diagnosticului

Vremea incertitudinilor !

Jaques Benigne Winslow (1669-1760) medic francez de origine danezaDissertation sur l'incertitude des signes de la mort et l'abus des enterremens et embaumemens prcipits (1742). Terrible supplice et cruel dsespoir des personnes enterres vivantes et qui sont prsumes mortes. la fin, on trouvera les preuves les plus assures pour connotre si une personne malade est encore vivante ou morte (1752)

De teama inmormantarii de viu au aparut si au fost dezvoltate in secolele 18 si 19 sicriele cu clopotel

De aici si expresia: saved by the bellHave me decently buried, but do not let my body be put into a vault in less than two days after I am dead. Dying request of George Washington

De ce redefinirea mortii pe alte criterii?

Din cauza dezvoltarii tehnologiei si mijloacelor specifice de terapie intensiva!

1956 Lofstedt si von Reis - 6 pacienti ventilati cu absenta reflexelor de trunchi, hipotermie si poliurie - la autopsie au necroza cerebrala

1959 Wertheimer, Jouvet si Descotes vorbesc de moartea sistemului nervos

Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. [Diagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory arrest treated by artificial respiration]. Presse Med 1959;67:8788.

1959 Mollaret si Goulon publica in Revue Neurologique le coma depasseabsenta respiratiei spontane (suport ventilator)absenta reflexelor de trunchi colaps circulator

Mollaret P, Goulon M. Le coma dpass. Rev Neurol (Paris). 1959; 101:

Brain dead and live body

1963: Notiunea de brain dead a fost folosita de catre Guy Alexander, un chirurg belgian, pt a descrie un pacient cu cord batand de la care s-a luat un rinichi care a fost transplantat unui pacient ne-inrudit

Powner DJ, Ackerman BM, Grenvik A. Medical diagnosis of death in adults: historical contributions to current controversies. Lancet 1996; 348: 121923.

Cand Dr. Alexandre si echipa sa au efectuat transplantul de rinichi in 1963, ei nu au intrerupt ventilatia mecanica si nu au asteptat ca inima donatorului sa se opreasca, asa cum era practica printre pionierii transplantului la sf anilor 1950 si inceputul anilor 1960.

CRITERIILE HARVARD DE MOARTE CEREBRALAAreactivitateAbsenta miscarilor spontaneAbsenta respiratiei spontaneAreflectivitateEEG cu traseu isoelectriccele de mai sus se reevalueaza la 24 orese exclude hipotermia sau depresoarele SNC

concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de Medicina Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968

CRITERIILE MINESOTA (1971)leziune cerebrala cunoscuta si ireversibilaeliminarea factorilor metaboliciabsenta miscarilor spontaneapnee (4min)absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean, oculovestibular, deglutitiepersistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare

CODUL MARII BRITANII (1976)coma profundafara medicamente depresoarefara hipotermiefara modificari metabolice remediabileventilatie spontana absentafara medicamente depresoare sau curarecauza determinata de leziuni cerebrale ireversibileteste diagnosticeabsenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibularstimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central