of 40
8/9/2019 curs 19 come
1/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
CURSCURSDEDE
NEUROLOGIENEUROLOGIE
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIEUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE
CAROL DAVILACAROL DAVILA
BUCURESTIBUCURESTI
8/9/2019 curs 19 come
2/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
ALTERAREA STARII DE CONSTIENTAALTERAREA STARII DE CONSTIENTA
CONSTIENTACONSTIENTA = capacitatea individului aflat in= capacitatea individului aflat instare vigila de a-si realiza propria existenta sistare vigila de a-si realiza propria existenta sipe cea a mediului inconjurator si de a avea ope cea a mediului inconjurator si de a avea operceptie si reactivitate adecvataperceptie si reactivitate adecvata
diferita dediferita de cunostintacunostinta sisi constiintaconstiinta > legata> legatade activitatea creierului = functie complexa dede activitatea creierului = functie complexa desinteza a individului ce da nastere la normesinteza a individului ce da nastere la normevalorice in baza carora se comportavalorice in baza carora se comportaContiina se refer la coninutul funciilorContiina se refer la coninutul funciilor
superioaresuperioare: totalitatea proceselor psihologice: totalitatea proceselor psihologicecare constituie coninutul activitii mentale.care constituie coninutul activitii mentale.
8/9/2019 curs 19 come
3/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
s CCnd apare :nd apare :
- alterarea strii de contien- alterarea strii de contien =>=> afeciuneafeciune
neurologic,neurologic,- alterarea strii de contiin- alterarea strii de contiin =>=> afeciuneafeciune
psihiatric.psihiatric.
- alterarea parial a contienei poate- alterarea parial a contienei poate
determina tulburrii ale strii dedetermina tulburrii ale strii decontiin.contiin.
Contiina se formeaz dup natere de-aContiina se formeaz dup natere de-alungul timpuluilungul timpului,, pe cnd copilul se natepe cnd copilul se nate
cu contien.cu contien.- pierderea contienei voluntare = somn.- pierderea contienei voluntare = somn.
8/9/2019 curs 19 come
4/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
s STAREA DE CONSTIENTASTAREA DE CONSTIENTA conectarii cu conectarii cu
mediul inconjuratormediul inconjurators Informatiile din mediuInformatiile din mediu cai specifice dincai specifice din
care pleaca fibre spre SRAAcare pleaca fibre spre SRAAs
SR > nuclei localizati in trunchi cerebralSR > nuclei localizati in trunchi cerebral diencefaldiencefals SRAASRAA talamus (nc reticulari talamus)talamus (nc reticulari talamus)
proiectie difuza scoarta cerebrala =>proiectie difuza scoarta cerebrala =>
activarea scoartei => starea de vegheactivarea scoartei => starea de veghe
8/9/2019 curs 19 come
5/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
6/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
7/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
8/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
9/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
10/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
11/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
12/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
13/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Substanta reticulata functiiSubstanta reticulata functii
s Control activitate mentala, emotionalaControl activitate mentala, emotionalas Control tonus muscular (antigravitationaliControl tonus muscular (antigravitationali ))s Control sensibilitate viscerala + somaticaControl sensibilitate viscerala + somaticas Control sisteme autonome + endocrineControl sisteme autonome + endocrines Control ciclu circadian veghe - somnControl ciclu circadian veghe - somn
8/9/2019 curs 19 come
14/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
SOMNULSOMNUL
stare fiziologica in care se realizeaza:stare fiziologica in care se realizeaza:- refacerea rezervelor energetice, metabolice ale- refacerea rezervelor energetice, metabolice aleorganismuluiorganismului- reorganizarea informatiilor la nivel cerebral =>reorganizarea informatiilor la nivel cerebral =>memoria de lunga durata si stergerea altoramemoria de lunga durata si stergerea altora-- in faza REM scoarta e activata, dar decuplata dein faza REM scoarta e activata, dar decuplata dela informatiile externe si de la caile corticospinalela informatiile externe si de la caile corticospinale
in faza non REM = dezactivare corticala =in faza non REM = dezactivare corticala =dezinhibitie.dezinhibitie.Intr-o noapte = 4 - 5 cicluri de somn (1 ciclu = 90-Intr-o noapte = 4 - 5 cicluri de somn (1 ciclu = 90-100)100)- faza REM creste progresiv spre dimineatafaza REM creste progresiv spre dimineata
8/9/2019 curs 19 come
15/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
s Locus coeruleusLocus coeruleus cai informative cai informativespecifice => modularea atentiei, starii despecifice => modularea atentiei, starii deveghe, invatarii, memoriei, anxietateveghe, invatarii, memoriei, anxietate
s blocat periferic in somnblocat periferic in somn
s
In faza REM exista un maxim de activitateIn faza REM exista un maxim de activitatecolinergica si o scadere a altorcolinergica si o scadere a altorneurotransmitatori !neurotransmitatori !
s Evaluarea starii de constienta treaz Evaluarea starii de constienta treaz raspunde la stimuliraspunde la stimuli
8/9/2019 curs 19 come
16/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DESCHIDEREADESCHIDEREAOCHILOROCHILOR
1.1. absentaabsenta2.2. la durerela durere3.3. la stimuli verbalila stimuli verbali4.4. spontanspontan
RASPUNSUL MOTORRASPUNSUL MOTOR1.1. absentabsent
2.2. in extensiein extensie3.3. in flexiein flexie4.4. de retragerede retragere5.5. localizatlocalizat6.6. voluntarvoluntar
RASPUNSULRASPUNSULVERBALVERBAL
1.1. absentabsent2.2. neinteligibilneinteligibil3.3. inadecvatinadecvat4.4. confuzconfuz5.5. orientatorientat
SINDROM CONFUZIONALSINDROM CONFUZIONAL 4:6:44:6:4
DELIRIUMDELIRIUM 4:5:44:5:4
STUPORSTUPOR 3:5:33:5:3
COMACOMA 2:4:2 sau mai putin2:4:2 sau mai putin
STARE VEGETATIVASTARE VEGETATIVA 4:4:2 sau mai putin4:4:2 sau mai putinMUTISM AKINETICMUTISM AKINETIC 4:1:1 sau mai putin4:1:1 sau mai putin
SINDROM LOCKED-INSINDROM LOCKED-IN 4:2:1 sau mai putin4:2:1 sau mai putin
SCALA GLASGOWSCALA GLASGOW
8/9/2019 curs 19 come
17/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Sindrom confuzional: 4:6:4.
Comportamentul motor relativ normal,dictat de alterarea percepiei mediului
Elementul fundamental alterareasenzorului (percepie incorect).
Dezorientare in T, S, PTulburari de memorie
- RO normal 4
- RM normal 6- RV 4, d rspunsuri confuze.
8/9/2019 curs 19 come
18/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DELIR (DELUSION)DELIR (DELUSION)
presupune normalitatea starii de constientapresupune normalitatea starii de constienta
= dezvoltarea unui proces de gandire neadecvat pornind de= dezvoltarea unui proces de gandire neadecvat pornind dela o premisa falsa;la o premisa falsa; ex. paranoiaex. paranoiaDELIRIUMDELIRIUM alterarea starii de constienta datorita unor alterarea starii de constienta datorita unorperceptii false determinate de limitarea campuluiperceptii false determinate de limitarea campuluiconstientei la care pacientul reactioneaza inadecvat.constientei la care pacientul reactioneaza inadecvat.Este agravat de intricarea cu fenomene halucinatoriiEste agravat de intricarea cu fenomene halucinatoriiex. deliriumex. delirium tremenstremens
febrilfebril e agitat!e agitat!
medicamentosmedicamentosintoxicatiiintoxicatiiHICHIC
STUPORSTUPOR - alterare mai mare a starii de constienta, e linistit.- alterare mai mare a starii de constienta, e linistit.Raspunde uneori la stimuli nociceptivi Raspunde uneori la stimuli nociceptivi
8/9/2019 curs 19 come
19/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Starea vegetativaStarea vegetativa pacient fost in coma, reia pacient fost in coma, reiaactivitatea vegetativa, prezinta stare de veghe somn,activitatea vegetativa, prezinta stare de veghe somn,are activitate sfincteriana, activitate mentala 0. SVPare activitate sfincteriana, activitate mentala 0. SVP
Mutism akineticMutism akinetic leziune de dezaferentare: leziune de dezaferentare:-Leziuni frontale bilateraleLeziuni frontale bilaterale-Encefalita letargicaEncefalita letargica-Creutzfeldt - JakobCreutzfeldt - Jakob- motor si verbal nimic- motor si verbal nimic
Sindrom locked-inSindrom locked-in - in AVC centropontine- in AVC centropontine- mielinoliza centropontina- mielinoliza centropontina- TCC- TCC
- e constient- e constient
- caile descendente afectate cvadriplegic (extensie?)- caile descendente afectate cvadriplegic (extensie?)nu vorbeste, mobilizeaza GO nu vorbeste, mobilizeaza GO
8/9/2019 curs 19 come
20/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
ComaComa intreruperea activitatii corticale intreruperea activitatii corticale- leziune bilaterala scoarta cerebrala- leziune bilaterala scoarta cerebrala
- intreruperea SRAA- intreruperea SRAA
- procese expansive supratentoriale ce comprima- procese expansive supratentoriale ce comprimacapatul rostral al mezencefaluluicapatul rostral al mezencefalului
- procese expansive la nivelul cerebelului- procese expansive la nivelul cerebelului
- leziuni mezencefalice si pontine superioare- leziuni mezencefalice si pontine superioare
8/9/2019 curs 19 come
21/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b7/Illu_tentorium.jpg8/9/2019 curs 19 come
22/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
23/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
STADIILE COMEI clasificare anat-clinica ArseneStadiul I coma mezencefalic
- reflex motor prezent, bolnavul are micri delocalizare sau nociceptive- alterarea contienei, parial reversibil,- diminuarea sau alterarea reflexului fotomotor,- timpii deglutiiei =N,
- fr tulburri vegetative importante,- reflex corneean prezent.
Stadiul II coma pontin superioar- bolnavul nu poate fi trezit (incontient),
- REM absente,- reflexul corneean diminuat sau abolit,- timpul labial al deglutiiei 0.
8/9/2019 curs 19 come
24/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Stadiul IIIStadiul III coma pontin inferioar coma pontin inferioar- reflexul fotomotor abolit,- reflexul fotomotor abolit,- reflexul corneean abolit,- reflexul corneean abolit,
- timpul faringian ntrziat (2),- timpul faringian ntrziat (2),- apar tulburri de patern respirator,- apar tulburri de patern respirator,- tulburri vegetative grave : hipersudoraie, tulburri- tulburri vegetative grave : hipersudoraie, tulburri
de ritm cardiac, tensiune arterial oscilant.de ritm cardiac, tensiune arterial oscilant.
Stadiul IVStadiul IV coma bulbar superioar coma bulbar superioar- midriaz fix cu reflexe pupilare abolite,- midriaz fix cu reflexe pupilare abolite,- timpul farigian al deglutiiei abolit,- timpul farigian al deglutiiei abolit,- hipotonie muscular generalizat,- hipotonie muscular generalizat,- areflexie osteo-tendinoas,- areflexie osteo-tendinoas,
- areflexie cutanat,- areflexie cutanat,- patern respirator sever alterat- patern respirator sever alterat,, dar poate respiradar poate respira
spontan,spontan,- Babinscki bilateral.- Babinscki bilateral.
8/9/2019 curs 19 come
25/40
8/9/2019 curs 19 come
26/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Pentru comele de etiologie toxic i metebolicPentru comele de etiologie toxic i metebolic(come profunde reversibile), diagnosticul clinic(come profunde reversibile), diagnosticul clinici electric poate fi de moarte cerebral.i electric poate fi de moarte cerebral.
IIntoxicntoxicaarree =>=> inhibiie revinhibiie reversibilersibil a trunchiului a trunchiuluicerebralcerebral..
SSub tratament corespunztor evoluiub tratament corespunztor evoluiee favorabilfavorabil,,bolnavul i revine n mai puin de 24 de ore.bolnavul i revine n mai puin de 24 de ore.
8/9/2019 curs 19 come
27/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
s IstoricIstorics
Examen clinic generalExamen clinic generals Examen neurologicExamen neurologics Teste de laboratorTeste de laborators NeuroimagisticaNeuroimagisticas EEG/PLEEG/PL
8/9/2019 curs 19 come
28/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
29/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICUL NEUROLOGIC AL COMEIDIAGNOSTICUL NEUROLOGIC AL COMEI
-- Scor GlasgowScor Glasgow
- Functia trunchiului cerebralFunctia trunchiului cerebral- reactii pupilare- reactii pupilare- reflex cornean- reflex cornean- miscari oculare spontane- miscari oculare spontane
- ex. FO- ex. FO- raspuns oculocefalic- raspuns oculocefalic- raspuns oculo-vestibular- raspuns oculo-vestibular- pattern respirator- pattern respirator
Functia motorieFunctia motorie
- raspuns motor- raspuns motor- tonus muscular- tonus muscular- ROT- ROT- crize epileptice- crize epileptice
8/9/2019 curs 19 come
30/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Midriaza > 5mm intoxicatii:- atropina
- botulism- etilism- cloroform
Mioza < 2mm intoxicatii:
- opiacee- nicotina- paration
come uremice hemoragii pontine
Anizocoria TCC angajari lob temporal hemoragii cerebrale
8/9/2019 curs 19 come
31/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
32/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
33/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
8/9/2019 curs 19 come
34/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Pattern respiratorPattern respirator
Pattern nelocalizat:- Cheyne-Stokes- Hiperventilatie neurogenica centrala (acidoza
metabolica, centrala)- Hipoventilatie (opiacee)
Pattern localizat:
- Respiratie apneustica (pontina)- Respiratie cluster (ponto-cerebeloasa)- Respiratie ataxica (bulbo-cerebeloasa)
8/9/2019 curs 19 come
35/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
s DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:
s I. fara semne neurologice de focar si fara sindromI. fara semne neurologice de focar si fara sindrom
meningealmeningeal
1. anoxia1. anoxia
2. boli metabolice2. boli metabolice
3. intoxicatii3. intoxicatii
4. infectii sistemice4. infectii sistemice
5. hiper/hipotermie5. hiper/hipotermie
6. epilepsie6. epilepsie
7. cauze endocrine: Adison, tireotoxicoza,7. cauze endocrine: Adison, tireotoxicoza,
hipotiroidism la varstnicihipotiroidism la varstnici
8/9/2019 curs 19 come
36/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:
II. fara semne neurologice de focar, dar cuII. fara semne neurologice de focar, dar cusindrom meningealsindrom meningeal
1.1. hemoragie subarahnoidianahemoragie subarahnoidiana2.2. meningitemeningite3.3. encefaliteencefalite
III. cu semne neurologice de focar si cuIII. cu semne neurologice de focar si cusindrom meningealsindrom meningeal1.1. procese expansive intracranieneprocese expansive intracraniene2.2. hemoragie cerebralahemoragie cerebrala3.3. infarct cerebralinfarct cerebral4.4. abces cerebralabces cerebral
obligatoriu teste de laborator, testeobligatoriu teste de laborator, testetoxicologice, CT, EEG/PLtoxicologice, CT, EEG/PL
8/9/2019 curs 19 come
37/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
TRATAMENTTRATAMENT
s Asigurarea suportului cardio-respiratorAsigurarea suportului cardio-respirators Tratament etiologic, daca nu, coma coktailTratament etiologic, daca nu, coma coktail
tiamina, glucoza, naloxon (0,01mg/Kg)tiamina, glucoza, naloxon (0,01mg/Kg)s Corectarea tulburarilor hidro-electroliticeCorectarea tulburarilor hidro-electrolitices
presiunii intracraniene: hiperventilatie (PCO2presiunii intracraniene: hiperventilatie (PCO2-30-35; < 28mm Hg vasoconstrictie) , diuretice,-30-35; < 28mm Hg vasoconstrictie) , diuretice,antiedematoase(manitol- 0,5-1g/Kg), chirurgicalantiedematoase(manitol- 0,5-1g/Kg), chirurgical
s Antiepileptice, antibiotice, hidratareAntiepileptice, antibiotice, hidratares
TA medii 130 mmHgTA medii 130 mmHg
(Labetololul
(antagonist 1, 1, 2), 10 mg in bolus i. v. in 10 minute, panala doza maxima de 80 mg
8/9/2019 curs 19 come
38/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
s Complicatii:Complicatii:- complicatii neurologice: inundatie ventriculara- complicatii neurologice: inundatie ventricularasau a spatiului subarahnoidian, hemoragiisau a spatiului subarahnoidian, hemoragii
secundare in trunchi, resangerare, edem cerebelossecundare in trunchi, resangerare, edem cerebelosacut cu angajare, vasospasmacut cu angajare, vasospasm- complicatii pulmonare: sindrom de- complicatii pulmonare: sindrom debronhoaspiratie, pneumonii, hipoventilatiebronhoaspiratie, pneumonii, hipoventilatie- complicatii cardiovasculare: ischemie- complicatii cardiovasculare: ischemie
miocardica, aritmii, tromboze venoase profunde,miocardica, aritmii, tromboze venoase profunde,tromboembolism pulmonartromboembolism pulmonar- complicatii urinare: infectii- complicatii urinare: infectii- complicatii trofice: ulcere de decubit, malnutritie,- complicatii trofice: ulcere de decubit, malnutritie,anchilozeanchilozePrezenta altor comorbiditati afecteaza negativPrezenta altor comorbiditati afecteaza negativprognosticulprognosticul..
8/9/2019 curs 19 come
39/40
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
PROGNOSTICPROGNOSTIC
Etiologie toxic/metabolica > structurala;traumatica > anoxica
Semne clinice componenta motorie a GCS
durata
semne de trunchi cerebral
EEG izoelectric sau supresia pattern-ului
Neuroimagistica leziuni de trunchi
angajare
leziune axonala difuza
Valoare predictiva < electrofiziologia, semne clinice
8/9/2019 curs 19 come
40/40
C f D I B C N l i
DESTUL ?!DESTUL ?!