Patologia chirurgicala aapendicelui

Generalitati

• cea mai frecventa cauza de suferinta abdominala chirurgicala

• afectiuni in deosebi inflamatorii, mai rar tumorale

• apendicita acuta - cel mai mare numar de interventii chirurgicale in urgenta

• apendicita cronica - cauzeaza multe din sindroamele dispeptice atribuite altor organe

Apendicele cecal

• Berangario de Carpi (1521), Leonardo da Vinci (1492) - reprezentare in planse anatomice

• considerat organ vestigial, fara functie cunoscuta, astazi: organ imunologic – prod. de IgA, dar neesential

• topografie: fosa iliaca dreapta, dependenta de baza cecului• lungime 8-9 cm, extreme 3-33 cm• diametru exterior 5-8 mm• structura peretelui identica cu a cecului (2 sapt dupa

nastere - tesut limfoid, foliculi limfoizi = 200 la 20-30 ani, dupa care regreseaza, “ amigdala abdominala”)

• a. apendiculara ramura a A.M.S.• drenajul limfatic - ggl duodeno-pancreatici sau ovar !?

Apendicita acuta

• Definitie = sd abdominal acut determinat de inflamatia acuta a apendicelui (Reginald Fitz - 1886)

• 1889 – Charles McBurney – importanta interventiei chirurgicale– punctul de maxima sensibilitate

Etiopatogenie• Incidenta 1/500 - 1/600, max la copil si adultul tanar• M = F, apendicectomii mai frecvente la femei• etiologie

– actiune unitara a unui complex de factori• determinanti - ag microbieni (Escherichia coli asociata uneori cu

steptococ, stafilococ , anaerobi)– teoria enterogena– teoria hematogena

• favorizanti – anatomic– traumatic– vasculari

• factorii etiopatogenici imprima in functie de diversi parametrii evolutie variabila a procesului patogen - forme clinice diverse

NB - apendicita din neoplasmul de colon, sau herniara

Fiziopatologie

• obstructie acumulare de mucus cresterea presiunii intraluminale

• staza - proliferare de germeni - cresteri presiune - jena drenaj limfatic si venos = edem

• presiunea si inflamatia - irita terminatiunile nervoase• distensia stimuleaza miscarile peristaltice• procesul septic apendicular in totalitate irita peritoneul

parietal durere fosa iliaca dreapta• iritatia peritoneului aparare si/sau contractura• febra, tahicardie, leucocite crescute datorita resorbtiei si

tesuturilor necrozate

Anatomie-patologica

• forme endogene, in ordinea gravitatii (Abricosoff)

• catarala sau congestiva• flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular)• gangrenoasa

• forme exogene • peritonita localizata• plastron apendicular• peritonita generalizata

Simptomatologie

• Tablou clinic variat in functie de• topografie,• stadiu evolutiv• teren

• poate nimic mai potrivit pentru aforismul ca nu exista boala ci bolnav decat modul variat de manifestare a numeroaselor forme clinice de suferinta apendiculara in raport cu multiplii factori etiopatogenici si reactivitatea bolnavului

Forme clinice

• dupa gravitate– a.a. forma tipica– a.a. forma subacuta– a.a. forma toxica– a.a. cu peritonita

• dupa topografie– in functie de localizarea apendicelui

• dupa varsta si anumite stari fiziologice (sarcina)

Forme clinice dupa gravitate

• debut de regula brusc• semne functionale:

– durere abdominala– inapetenta, semn precoce, precede durerea– greturi si varsaturi– tulburari de tranzit– succesiunea simptomelor

• ANOREXIE – DURERE – GRETURI, VARSATURI• esentiala pentru diagnosticul pozitiv si diferential

• semne generale– temperatura sub 38 grade Celsius– tahicardie– frison

1. Forma acuta tipica

• Examenul obiectiv– inspectie

• pozitie antalgica• diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept inferior

(abdomen mobil cu miscarile respitatorii, dar retinut de la orice miscare ampla – tuse, stranut, etc.)

– palparea• durere provocata

– palparea fosei iliace drepte– palparea punctelor apendiculare:

» Mac Burney 1/3 ext –2/3 int linia omb - SIAS» Lanz 1/3 ext - 1/3 medie bispinoasa» Morris - 3-4 cm de omb linia omb-SIAS» Sonneburg - inters l bispinoase cu marg ext a dreptului abdominal» manevra contravine recomandarii clasice de a nu folosi palparea unidigitala (Mondor)

» triunghiul Iacobovici

• aparare musculara - contractura musculara• hiperestezie cutanata

• manevre ajutatoare– Rowsing– Javorski-Lapinski – manevra psoasului– Blumberg

• percutie – poate delimita sediul maxim al durerii– semnul Mandel - Pott - al “clopotelului”

• auscultatie– silentium abdominal

• apararea si contractura abdominala de mai mica intensitate la bolnavii tarati, varstnici, multipare sau apendicele situat la distanta de peritoneul parietal

TRIADA DIEULAFOY

durere provocata, aparare musculara, hiperestezie cutanata,

• tuseul rectal si/sau vaginal

• Examene paraclinice– leucocitoza - 10 000 / mmc (cu sau fara polinucleoza– cresterea L peste 15 000 - ! perforatie– ! Nu exista paralelism intre forma anatomo-clinica si leucocitoza – VSH crescut– sediment urinar - normal dar poate fi modificat insa nu ca intr-o

afectiune renala– rx abdominala simpla – ecografia – tomografia computerizata– laparoscopia

2. Forma subacuta

• semne clinice de intensitate mai mica

• virulenta microbiana este scazuta• obstructia lumenului apendicular

nu este totala• tratamente prealabile cu

antibiotice

3. Forma toxica

• evolutia rapida data de virulenta excesiva a germenilor microbieni

• sindrom toxic grav– predomina fenomenele generale

• adinamie, somnolenta

– se accentueaza rapid• hipotensiune, puls accelerat, afebrilitate, varsaturi,

diaree, deshidratare

– semne abdominale reduse: lipseste apararea musculara

• laparoscopia: de mare importanta

3. Forma cu peritonita d’emblee

• peritonita localizata sau generalizata

• dupa debutul de apendicita• instalare a fenomenelor clinice de

peritonita acuta generalizata sau localizata– diagnosticul trebuie diferentiat de alte

peritonite secundare

Forme clinice topografice

• a. a. retrocecala - 30%– simptomatologie lombara sa lombo-abdominala cu

accent de colica renala sau ureterala

• a. a. pelviana – simuleaza afectiuni vezicale, urinare, rectale, genitale– pt. diagnostic - T.R., T.V.

• a. a. mezoceliaca (a promontoriului)– tablou clinic de ocluzie intestinala febrila– dureri subombilicale clinic si la palpare

• a. a. subhepatica• a.a. pe stanga• a.a herniara

• a.a. la sugari– rara si grava

• a.a. la copil– in timpul sau dupa afectiune infecto-contagioasa– de obicei toxica– semne obiective neclare - atentie mimica fetei

• a.a. la batrani – ocluzie febrila– pseudotumorala– in doi timpi

• a.a. in sarcina– survine dupa luna a IV-a– examinare in decubit lateral stang

• consensul unanim - mai bine sa se opereze un apendice indemn decat sa se lase un apendice bolnav

Forme clinice dupa varsta si stari fiziologice

Evolutia apendicitei acute

• retrocedarea simptomatologiei sub tratament medical

• aparitia complicatiilor

Plastronul apendicular

Definitie: peritonita plastica fibrinoasa interviscerala si epiploica ce formeaza un baraj de protectie in jurul focarului septic intraperitoneal izolandu-l de restul cavitatii peritoneale

• germeni cu virulenta scazuta• reactivitate buna a organismului• limitarea procesului inflamator printr-o peritonita circumscrisa• a doua perioada in evolutie

– ex obiectiv• formatiune tumorala in FID• TR - polul inferior al tumorii• stare generala alterata• hiperleucocitoza• febra• rx abdominala simpla - nivele hidroaerice FID

Plastronul apendicular

– tratament• medical - leucocitoza, temperatura, termografie

– evolutie• remisiune • nefavorabila: abces local, la distanta, fistulizare la tegument, in

organ cavitar, ocluzie intestinala, flegmon retroperitoneal, peritonita in “trei timpi”

Abcesul apendicular

– evolutie in doua stadii• presupurativ - urmeaza perforatiei apendiculare• colectie delimitata de organele vecine

– tablou clinic• faza presupurativa - apendicita acuta• faza supurativa

– curba termica oscilanta– frisoane, stare generala alterata– curba leucocitozei ascendenta

• examen local - fluctuenta• punctie exploratorie• complicatii locale • complicatii generale

• Forme clinice de abces apendicular– fosei iliace drepte– pelvin– retrocecal– mezoceliac– suhepatic

Peritonitele apendiculare

• acuta generalizata d’emble• hipertoxica• in doi timpi

– I ul timp - apendicita acuta– al II -lea timp perforatia apendicelui

• in trei timpi– I-ul timp apendicita acuta– al II -lea timp abcesul sau plastronul apendicular– al III-lea timp peritonita

Diagnosticul diferential al apendicitei acute

• depinde de trei factori majori– pozitia anatomica a apendicelui– stadiul procesului evolutiv– varsta si sexul pacientului

• afectiuni digestive– limfadenita acuta mezenterica– gastro-enterita acuta– inflamatia diverticulului Meckel– neplasmul de cec/ascendent– ocluzia intestinala

Diagnosticul diferential al apendicitei acute

• afectiuni ginecologice– boala inflamatorie pelvina (anexita, metroanexita)– ruptura foliculului deGraff– sarcina ectopica– chistul de ovar torsionat

• afectiuni urologice– litiaza reno-ureterala– pielonefrita acuta dreapta

• alte afectiuni– respiratorii: pneumonii, pleurezii, viroze

Tratamentul apendicitei acute

– apendicectomia profilactica - Ledeard • nu a fost acceptata ca principiu• actual - nici in indicatiile ei de electie (persoane in izolari

indelungate: submarine, statii orbitale)

– tehnica• clasica

– anterograda– retrograda– subseroasa– aseptica

• laparoscopica

– tratamentul peritonitei• apendicectomie, drenaj, antibioterapie

Complicatii postoperatorii

• infectii

• hemoragie

• ocluzii

• fistule

• mortalitate 0,2%

Apendicita cronica

• Leziuni micro si macroscopice rezultate in urma unui proces inflamator acut care a evoluat catre rezolutie

• Anatomie patologica– sclero-atrofica– sclero-hipertrofica

• Limfangita regionala - retractii ale epiplonului si mezenterului, aderente, membrane Jackson, bride = leziuni de peritonita adeziva pericecala

• leziuni de vecinatate prin interesare limfatica - periduodenite, pericolecistita

• Semne clinice de imprumut• Forme clinice: digestiva, extradigestiva, claudicanta, nervoasa• diagnostic - “retrospectiv”