1

CUPRINS

MOTIVAIA LUCRRI pag. 2

CAPITOLUL I. PARTEA SPECIAL pag. 3

1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE pag. 3

2. APENDICITA ACUTA pag. 4

2.1. FRECVENTA pag. 4

2.2. ETIOPATOGENIE pag. 5

2.3. FIZIOPATOLOGIE pag. 6

2.4. SIMPTOMATOLOGIE pag. 7

2.5. EXAMENELE PARACLINICE pag. 10

2.6. INCIDENTA pag. 17

2.7. DIAGNOSTIC -DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL- pag. 18

2.8. TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE pag. 21

2.9. DIAGNOSTICUL DE NURSING pag. 28

3. ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU APENDICITA ACUTA

pag. 28

3.1. MATERIALE SI METODA DE LUCRU pag. 29

CAPITOLUL II. PARTEA SPECIAL PLAN DE NGRIJIRE pag. 37

Caz 1 pag. 37

BIBLIOGRAFIE pag. 57

2

MOTIVAIA LUCRRI

Am abordat aceasta tema deoarece in zilele noastre leziunile inflamatorii ale

apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi

una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata

urgenta chirurgicala abdominala in copilarie, adolescenta si la adultul tanar, fapt ce ma

determinat sa imi aleg aceasta teme de studiu si pentru instruirea mea profesionala.

.Dealungul acestei teme am ingrijit bolnavi operati de aceasta afectiune si ca pe

viitor doresc sa lucrez in aceasta sectie. Consider ca este o tema interesanta, avand

bibliografie vasta pe care am studiat-o, iar cunostintele teoretice le-am putut completa cu

cele practice.

Mi-am structurat lucrarea in doua capitole, in care am caracterizat

Apendicele vermiform din punct de vedere general, detaliind pentru cazul apendicitei

acute unde am prezentat formele clinice, tabloul clinic, diagnosticul diferential, examenul

fizic si paraclinic, tratamentul si complicatiile acestei boli punand accentul pe rolul

asistentei medicale in pregatirea preoperatorie si postoperatorie a bolnavilor cu aceasta

afectiune.

Am ales un numar de 10 de pacienti pentru studiul practic, la care am avut acces la

foile de observatie, la buletinele de analize si am participat la examinarea lor. Pe baza

acestor date si din interviul cu pacientii si apartinatorii acestora, am putut realiza o analiza

statistica privind incidenta bolii ca: varsta, sex, mediu de provenienta, pregatire scolara,

forme clinice, zile de spitalizare, probleme de dependenta si diagnostice secundare la

externare.

Aceasta lucrare va reprezenta o inbunatattrii a intregii mele activitati si desfasurarea

in cadrul Corpului Asistentilor Medicali si in acelasi timp un punct de plecare spre

viitoarea mea cariera.

3

CAPITOLUL I.

PARTEA SPECIAL

1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

Apendicele vermiform uman este considerat adesea ca un organ vestigial, fara

functie cunoscuta. De fapt este prezent la om, la maimutele antropoide si la iepuri. La fat si

nou-nascut apendicele prelungeste distal cecul, asemanandu-se cu o piramida; doar dupa

cativa ani cecul devine sacular, dar cu apendicele in varf. Cresterea in continuare inegala a

cecului determina situarea postero-mediala a apendicelui la 2-3 cm sub valva ileo-cecala,

in pozitia sa definitiva, pe cand baza apendicelui se gaseste la unirea celor trei tenii cecale,

iar restul apendicelui poate fi orientat in orice directie.

Lungimea apendicelui este variabila, cu media de 8-9 cm la adult, dar cu extreme

de 3-33 cm. Diametrul exterior este de 5-8 mm iar al canalului interior de 1-3 mm.

Lumenul apendicular este inegal si comunica cu cecul in mod normal, prin ostiumul

apendicular, prevazut cu un pliu mucos, valvula Gerlach.

Structura peretelui apendicular este asemanatoare cu a cecului. n submucoasa

apare, la 2 saptamani dupa nastere, tesut limfoid. Numarul foliculilor limfoizi creste treptat

pana la aproximativ 200, situatie prezenta la 20-30 ani. Ulterior cu varsta numarul

foliculilor limfoizi se reduce. Apendicele este denumit si amigdala abdominala. Lumenul

apendicular contine mucus clar secretat de glandele sale si uneori fecale aduse de undele

antiperistaltice de la cec; normal continutul apendicelui dreneaza spre cec.

Irigatia peretelui apendicular este asigurata de o mica artera apendiculara, care

provine din artera ileo-ceco-apendiculara, ramura terminala a arterei mezenterice

superioare. Artera apendiculara se gaseste in mezoui apendicelui. Venele apendicelui

dreneaza spre vena mezenterica superioara. Drenajul limfei se face spre ganglionii

duodeno-pancreatici (conexiuni evidentiate de profesorul timisorean Dan Berceanu) sau

ovarului. Topografia apendicelui este variabila in cavitatea abdominala, fiind dependenta

in ceea ce priveste baza sa de situatia cecului. Daca baza apendicelui este de obicei in fosa

iliaca dreapta, varful poate fi orientat in orice directie (ca aratatorul pe cadranul ceasului').

Apendicele are probabil rol in maturarea limfocitelor si in productia de

imunoglobuline. Apendicele este deci util in anumite situatii; nu este insa un organ

indispensabil si prezenta sa este chiar foarte periculoasa cand este inflamat.

4

Fig. 1 Situarea apendicelui

Fig. 2 Descriere organe - 1-Esofag, 2-Stomac,

3-Duoden (parte fixa a intestinului subtire),

4-Intestin subtire, 5- Cec, 6-Apendice, 7-Colon, 8-Rec,t 9-Anus.

2. APENDICITA ACUTA

Termenul de apendicita a fost propus de R. Fitz, care a sustinut ideea de

apendicectomie (articol publicat in 1886).

2.1. FRECVENTA

Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu precadere intre

10-40 ani, perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Este

mai frecvent intalnita la populatia cu alimentatie predominant camata sau exclusiv

vegetala. Poate fi prezenta si la batrani sau adulti, dar are o frecventa foarte redusa la

nounascuti si sugari. Este cea mai frecventa urgenta abdominala (1/50-60 din locuitori

prezinta in timpul vietii apendicita acuta). Nu are predispozitie rasiala. Apendicectomia

constituie 1-2% din toate operatiile chirurgicale.

5

Frecventa pe sexe este considerata egala cel putin in ceea ce priveste numarul de

apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina sexul feminin, dar de

fapt la femei numarul de apendicectomii neconfirmate anatomopatologic este mai mare

decat la barbati; astfel incat se pare ca totusi apendicita acuta ar fi ceva mai frecventa la

barbati (raportul barbati/ femei este de 1:1 inainte de pubertate, 2:1 la pubertate, 1:1 la

adulti).

Fig. 3 Apendicele inflamat

2.2. ETIOPATOGENIE

Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana (teoria infectioasa a

lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaga in toate straturile si in

formele complicate depaseste peretele apendicelui. in apendicite pot fi identificati anumiti

germeni, de obicei cei prezenti in colon, uneori asociati. Escherichia Coli este prezenta

aproape constant, asociata uneori cu streptococ, stafilococ sau anaerobi (Clostridium

perfringens si Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani apendicita acuta

poate fi cauzata de agentii infectiosi.

Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa

lezata si infecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care

ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui (cavitatea inchisa Dieulafoy) cuduri, bride,

aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi straini (diferiti

6

samburi) prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a apendicelui, cicatrici fibroase dupa un

puseu anterior de apendicita acuta sau hipertrofia limfoida la tineri, tumori, rareori

diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice proliferarea germenilor.

Probabil coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritant asupra mucoasei.

Uneori enterocolitele, care determina inflamatia intregului intestin, dar se vindea rapid la

nivelul intestinului, determina prin edemul mucoasei si exacerbarea dezvoltarii microbilor

din lumenul apendicelui, o apendicita acuta. Leziunile mucoasei (ulceratii, edem)

reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre foliculii limfatici.

Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de

infectie. Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile infectioase. Infectia se

poate produce si de la focare din apropiere, situatie care survine mai frecvent la femeile cu

anexite.

Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza arterei

apendiculare, favorizeaza dezvoltarea infectiei.

Parazitii: in tarile tropicale 0,5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. in SUA 1-

3% din apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica.

Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi straini

inghititi (publicate 256 cazuri in ultimii 100 ani).

Citomegalovirusul este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA. Este comunicat si un

caz cu debut dupa colonoscopie.

La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica (Aschoff) determinata de prezenta

parazitilor intestinali la acest nivel. Ea explica cele 40% din apendicitele acute la care nu se

constata un obstacol evident.

2.3. FIZIOPATOLOGIE

Obstructia segmentara a lumenului apendicelui determina acumularea de mucus in

interior. Concomitent creste proportional presiunea intraluminala. Germenii virulenti

prolifereaza si transforma mucusul in puroi. Acumularea secretilor si cresterea presiunilor

in apendicele inextensibil jeneaza drenajul limfatic si venos cu aparitia edemului; ulterior

afecteaza si circulatia arteriala cu instalarea ischemiei parietale, urmata de gangrena

parcelara si perforatie, dupa ce presiunea depaseste 100 cm apa (37). Presiunea si

inflamatia irita terminatiile nervoase din peretele apendicelui. Influxul se transmite pe caile

viscerale care nu localizeaza exact durerea. Astfel se explica durerea difuza, epigastrica sau

periombilicala resimtita de multi bolnavi la debutul bolii. Distensia stimuleaza miscarile

7

peristaltice, durerea apendiculara este uneori colicativa (colica apendiculara') si reflex

determina greata, varsaturi. Cand procesul septic depaseste seroasa apendiculara si, prin

contact apendicele irita peritoneul parietal, durerea devine intensa si localizata exact in

functie de topografia organului. Astfel in faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul

sau maximum de intensitate in fosa iliaca dreapta. Iritatia peritoneului determina aparare si

apoi contractura musculara. Compromiterea vascularizatiei apendicelui prin tromboze este

urmata de aparitia unor zone ischemice cu infarctizari si necroze. Perforatia apendicelui

survine prin detasarea unei zone necrozate de obicei de pe marginea antimezenterica.

Germenii microbieni patrund in cavitatea peritoneala. In peritonitele generalizate

secundare durerea se extinde si cuprinde intreg abdomenul. Febra, tahicardia si cresterea

numarului de leucocite se explica prin actiunea toxinelor bacteriene si rezorbtia tesuturilor

necrozate.

2.4. SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in functie de sediul topografic al

organului, de stadiul evolutiv, de teren si de varsta bolnavului. Descriem initial forma cea

mai frecvent intalnita.

Forma acuta tipica

A) Semne functionale.

Durerea abdominala, semnul major al apendicitei acute, survine de obicei in plina

sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai

insidios, dar creste treptat in intensitate. Debutul brusc ca o durere paroxistica localizata

periombilical sau eventual in epigastru poate evoca debutul unui sindrom ocluziv si

reprezinta colica apendiculara'; se datoreste obliterarii lumenului apendicelui prin corp

strain. La inlaturarea spontana a obstacolului, durerile se pot remite. Frecvent durerea se

manifesta initial in epigastru sau in regiunea periombilicala, apoi se localizeaza dupa

cateva ore sau zile in fosa iliaca dreapta. Durerea creste treptat in intensitate si poate

cuprinde apoi intreg abdomenul. La multi bolnavi durerea debuteaza direct in fosa iliaca

dreapta. Durerea devine ulterior continua. Initial bolnavul este agitat si mereu isi schimba

pozitia. Dupa cateva ore, va evita miscarile si mersul, care ii accentueaza durerea. Pozitia

antalgica consta in mentinerea coapsei drepte in flexie si usoara abductie; orice miscare

determina o crispare dureroasa. Durerea determina prezentarea bolnavului la medic.

Efortul, tusea, accentueaza durerile (semnul tusei').

8

Inapetenta este un semn foarte precoce si constant, dar nespecific. Greata,

varsaturile sunt mai tardive, nu preced durerea! Bolnavul prezinta greturi si varsaturi initial

reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi in peritonite devin fecaloide. In fazele

avansate de boala, varsaturile sunt bilioase si survin in cadrul ileusului dinamic prin iritatia

peritoneala. In final poate fi si vomito negro.

Tulburarile de tranzit. Constipatia este frecventa, uneori chiar pana la oprirea

tranzitului. Administrarea de purgative este periculoasa deoarece creste secretia de mucus,

creste presiunea din lumenul apendicular si astfel creste riscul de perforatie in apendicitele

acute. Diareea survine mai rar si anume in apendicitele pelvine, sau in formele toxice si la

copii.

B) Semne generale.

Temperatura se mentine de obicei sub 38. Tahicardia este proportionala cu

gravitatea infectiei si temperatura, fiind marcata in fazele tardive ale bolii. in peritonitele

apendiculare avansate apare discordanta caracteristica dintre pulsul tahicardie de

amplitudine mica si temperatura redevenita normala sau scazuta. Frisoanele, febra peste

38, sunt semne prezente in perforatia apendicelui.

Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evita orice miscare si mentine flexia antalgica a

coapsei drepte pe abdomen, si prezinta crispare dureroasa la miscari. Limba este incarcata,

adesea saburala. Halena este fetida.

La inspectie se constata o diminuare a miscarilor respiratorii la nivelul

hemiabdomenului drept si chiar un blocaj al miscarii peretelui abdominal in inspir. in

formele avansate se constata distensia abdomenului. Daca tuseste bolnavul acuza dureri in

fosa iliaca dreapta si, reflex, bolnavul apasa si imobilizeaza cu ambele maini peretele

abdominal din regiunea fosei iliace drepte.

Caracteristic pentru apendicita acuta este exacerbarea durerii din fosa iliaca dreapta

la palpare. Palparea se face cu palma intreaga, cu blandete, incepand din fosa iliaca stanga

spre flancul stang si epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea

retrograda a gazelor din colon cu distensia cecului si miscarea peretelui abdominal pot

accentua durerea din fosa iliaca dreapta (manevra Rovsing). Palparea fosei iliace drepte

exacerbeaza durerea. In apendicita acuta, durerea nu poate fi localizata in anumite puncte

deoarece se constata zone dureroase, lacobovici a descris in apendicita acuta o zona

dureroasa triunghiulara, delimitata medial de marginea externa a muschiului drept

abdominal, inferior de linia orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare si lateral

de linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta. Punctul dureros descris de Mc

9

Burney aproximativ la jumatatea liniei ombilic-spina iliaca antero-superioara dreapta (de

fapt in original la 1,5-2 inch de spina, adica la 4-5 cm) se afla de fapt in plina zona

dureroasa. Adesea se gaseste in fosa iliaca,dreapta apararea musculara, care poate fi

invinsa prin palpare blanda.

Extinderea procesului inflamator apendicular determina aparitia semnelor de iritatie

peritoneala. Acestea alcatuiesc triada simptomatica, considerata caracteristica pentru

apendicita acuta de catre Dieulafoy:

1. durere in fosa iliaca dreapta;

2. hiperestezie cutanata;

3. aparare musculara in fosa iliaca dreapta.

Hiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace drepte se evidentiaza prin excitatii

blande (ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente), care

sunt dureroase.

Apararea musculara este proportionala cu severitatea procesului inflamator.

In apendicita acuta muschii peretelui abdominal sunt in stare de contractura tonica

permanenta si involuntara. Localizata initial in fosa iliaca dreapta, contractura se intinde in

paralel cu procesul de difuziune a infectiei in interiorul peritoneului. In peritonita

apendiculara difuza, defensa musculara este generalizata.

Se descriu urmatoarele semne:

Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace

drepte si chiar a hemiabdomenului drept in prezenta unei contracturi musculare subclinice.

Manevra Blumberg depresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare

profunda determina intensificarea brutala a durerii si este caracteristica iritatiei peritoneale.

Mandelpott (semnul clopotelului sau rezonatorului) percutia superficiala a

peretelui abdominal constata ca durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte; se

utilizeaza cand palparea blanda nu poate localiza sediul maxim al durerii din cauza

defensei musculare.

Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins determina

accentuarea durerilor din fosa iliaca dreapta in timpul compresiunii fosei de catre

examinator si la bolnavul in decubit dorsal.

Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere a zgomotelor intestinale in faza de

ileus paralitic.

Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei dureri pe fata laterala dreapta a

rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot constata colectii lichidiene

10

in fundul de sac Douglas in fazele avansate. Tuseul vaginal permite si diagnosticul

diferential cu atat de frecventele afectiuni ginecologice ale femeii.

2.5. EXAMENELE PARACLINICE

Leucocitoza in jur de 10 000/mmc cu/sau fara polinucleoza (80-90 %) si VSH-ul

marit sunt caracteristice. Cresterea leucocitelor la 12 000 in prezenta tabloului clinic de

apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic.

Perforatia se insoteste de leucocitoze pana la 20 000/mmc. Insa in 20-30 % din

apendicitele acute, numarul de leucocite este in limite normale sau doar usor crescut.

Leucocitoza nu trebuie sa influenteze negativ decizia de interventie chirurgicala la cei cu

tablou clinic clar de apendicita acuta (49). Pentru ameliorarea diagnosticului unele studii

mentioneaza ca raportul neutrofile/limfocite cu valoare mai mare de 3,5 ar indica si ar fi

mai sensibil pentru acuratetea diagnosticului in comparatie cu numarul absolut de leucocite

(23). in scop de cercetare si in cazuri speciale s-ar putea utiliza leucocite marcate cu

Tc99m care ar evidentia apendicita acuta.

Sedimentul urinar este normal in apendicita acuta si ajuta la diferentierea de o

afectiune renala. Totusi, un apendice inflamat si situat in contact cu ureterul sau cu vezica

urinara poate determina un sediment urinar patologic cu hematii, leucocite si puroi.

Prezenta excesiva a hematiilor si piuria masiva este de obicei determinata de o afectiune

urologica.

Radiografia abdominala (renala simpla), ecografia rinichilor si urografia sunt

utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferential cu colica renala. Foarte rar in

perforatiile apendiculare este prezentpneumoperitoneul (0-7%). Imagini hidro-aerice apar

in complicatiile mecano-inflamatorii ocluzive.

Ecografia permite identificarea cu usurinta a stazei reno-ureterale si deci a litiazei.

Recent s-a constatat ca ecografia are rol si in diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin

evidentierea apendicelui inflamat ca o structura nedeformabila la compresiunea gradata, cu

extremitatea distala inchisa, cu structura tubulara multistratificata si cu un diametru mai

mare de 6 mm.

Computertomografia stabileste cu o precizie de 98% diagnosticul de apendicita

acuta flegmonoasa.

Evolutie

Repausul, regimul hidric, antibioticele si punga cu gheata pot determina remisiunea

temporara a simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment a unor complicatii grave.

11

Infectia se extinde in peretele apendicular, ajungand inclusiv la seroasa pe care o depaseste

si contamineaza cavitatea peritoneala. Tabloul clinic se agraveaza si se realizeaza diferite

forme de apendicita.

A. Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizata cu plastron).

Virulenta mai scazuta a germenilor si/sau reactivitatea imunologica, initial buna a

organismului, determina propagarea lenta a infectiei si formarea unui exsudat bogat in

fibrina pe suprafata exterioara a apendicelui. Acest plastron apare de obicei la 24-72 ore de

la debutul crizei. Dupa tabloul initial clasic de apendicita acuta se constata

reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, care este inlocuita cu o zona de

impastare dureroasa,nedepresibila. Se constata pierderea supletei parietale si o rezistenta

inegala la palpare. Se deceleaza o tumora inflamatorie cu o sensibilitate dureroasa vie la

palpare, cu contur sters, nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior si uneori

aderenta chiar de peretele abdominal anterior. Percutia superficiala evidentiaza

submatitate, iar cea profunda sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul prezinta semnele

generale ale procesului septic cu febra si hiperleucocitoza. Constipatia este frecventa. Polul

inferior al blocului poate fi atins la tuseul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat si se

urmareste evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul impastarii, febra, pulsul,

leucocitoza. Sub tratament medical plastronul se poate remite, sau evolueaza spre abces

apendicular si peritonita generalizata (in doi si trei timpi). Rezolutia se obtine prin

tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro electrolitica si

mai ales prin antibioterapie masiva. Local se aplica o punga cu gheata. Se urmareste: starea

generala, evolutia durerii abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra, pulsul,

leucocitoza. in caz de remisiuni se constata scaderea febrei si a leucocitozei, starea

generala se amelioreaza, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se constata

reducerea treptata a diametrului tumorii pana la disparitie. In blocul apendicular

tratamentul chirurgical de apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa racirea' completa

obtinuta prin tratament medical.

B. Abcesul apendicular.

Este mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace. Portiunea centrala a

plastronului se ramoleste si contine puroi. La examenul local se deceleaza la palpare o zona

de fluctuenta. Clinic, starea generala se agraveaza in continuare sau dupa o perioada de

aparenta remisiune. Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei si tahicardiei se insoteste

12

de ileus dinamic cu greturi, varsaturi si reacutizarea durerilor. Limba este saburala, faciesul

bolnavului este intoxicat. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) intr-un organ

cavitar sau mai frecvent in peritoneu (peritonita in doi si trei timpi). Pana in prezent in

literatura au fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale precum si fistule cu intestinul

subtire sau colonul.

C. Peritonita generalizata.

Reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute. Durerea se exacerbeaza brusc si

apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se produce dupa un interval de cateva ore

pana la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit.

Starea generala este alterata. Este prezenta febra de tip septic si leucocitoza de 15-20

000/mmc cu neutrofile. in formele evoluate bolnavul este socat.

Peritonita acuta, secundar generalizata in 2 timpi. Dupa dureri tipice de

apendicita acuta, care constituie primul timp, se poate produce o remisiune spontana sau

prin tratament medical. Dupa un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia apare

generalizata in intreg abdomenul, datorita unei peritonite acute generalizate, care

reprezintatimpul al doilea. Tabloul clinic se poate declansa spontan sau, uneori prin

administrarea eronata si condamnabila de purgative in apendicita sau prin clisme

intempestive.

Peritonita acuta secundara generalizata in 3 timpi. Dupa o apendicita acuta

urmeaza, in timpul al doilea, plastronul apendicular, care in timpul al treilea fistulizeaza in

marea cavitate peritoneala.

Forme clinice dupa gravitate

1. Forma comuna a fost descrisa anterior. Este intalnita la tineri. Durerea

debuteaza brusc si este localizata in fosa iliaca dreapta. Este precedata de inapetenta si,

uneori, de jena sau chiar dureri in epigastru. Constipatia, greturile, varsaturile si sindromul

febril sunt prezente. Starea generala este putin alterata si se deterioreaza la aparitia

peritonitei.

2. Forma toxica a peritonitei septice difuze. Gravitatea apendicitei acute creste

odata cu intarzierea diagnosticului si cu instituirea tardiva a tratamentului chirurgical.

Infectiile cu germeni foarte virulenti determina apendicite acute grave, cu soc toxic grav de

la inceput. Sunt intalnite mai frecvent la copil si la adultii tarati. Debutul este acut si starea

generala a bolnavului se agraveaza in cateva ore. Bolnavul este socat, adinamic, cu facies

teros. Se produce o deshidratare rapida prin varsaturi abundente chiar sanghinolente si prin

13

scaune diareice frecvente. Pulsul este tahicardie si abia perceptibil, disociat de temperatura

(hipotermie). Diagnosticul este dificil datorita simptomatologiei abdominale reduse.

3. Forma subacuta. Simptomele clinice prezente sunt mai atenuate decat in

apendicita acuta, apar eventual perioade de exacerbare si remisiune a durerilor. Clinic,

constatam prezenta durerilor in punctele apendiculare, dar fara aparare musculara.

Manevra Rovsing si palparea cu coapsa in hiperextensie (atarnand la marginea patului)

produc dureri in fosa iliaca dreapta. Se va repeta examenul obiectiv dupa un scurt interval

de timp in care bolnavul nu utilizeaza absolut nici o medicatie analgetica.

4. Peritonita apendiculara primitiva

a) purulenta: este o peritonita generalizata, cu debut brutal, cu alterarea starii

generale, febra mare, varsaturi, contractura abdominala difuza, dar mai intensa in fosa

iliaca dreapta.

b) septica difuza: starea generala este alterata: varsaturile sunt mai rar prezente;

diareea este frecventa. Abdomenul este usor meteorizat, si in fosa iliaca dreapta se

deceleaza defensa musculara.

Forme dupa evolutie

Bolnavii cu apendicita acuta perforata asteapta de 2,5 ori mai mult timp pentru a se

prezenta la medic si de aceea sunt in mare parte responsabili de evolutia bolii, mai ales ca

sunt de obicei operati foarte repede, imediat dupa internare.

peritonita apendiculara localizata cu plastron (blocul apendicular);

peritonita apendiculara generalizata secundar poate avea o forma progresiv difuza

(dupa dureri si aparare localizata in fosa iliaca dreapta urmeaza contractura abdominala

generalizata) sau peritonita in doi si trei timpi la care survine o scurta faza intermediara de

liniste urmata de generalizarea durerilor.

Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele complicate si

avansate ale bolii ingreuneaza mult diagnosticul. Peritonita acuta difuza cu debut brusc

poate fi determinata si de perforatia ulceroasa, veziculara sau a unui piosalpinx.

Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este ajutat de anamneza corecta care releva

suferinta ulceroasa veche, sau un puseu recent dureros epigastric, sau debutul unei dureri

epigastrice intense (lovitura de cutit) urmata de coborarea si generalizarea durerii

abdominale, dar predominent in firida parieto-colica dreapta. Uneori diagnosticul

diferential este transat si elucidat de prezenta pneumoperitoneului, la radiografia

abdominala pe gol, care este mult mai frecvent in ulcerul perforat decat in apendicita

perforata. In incertitudinea de diagnostic etiologic al unei dureri abdominale intense cu

14

aparare (contractura musculara) se recomanda efectuarea unei interventii de celiotomie in

fosa iliaca dreapta. Prezenta lichidului bilios in peritoneu si a unui apendic normal sau usor

congestionat evoca un ulcer perforat si necesitatea unei laparotomii mediane; incizia din

fosa iliaca dreapta se va utiliza pentru plasarea unui tub de dren in Douglas care are un rol

benefic ulterior.

Complicatiile generale grave ca septicemia cu bacilus funduliformis, abcesele

hepatice multiple urmate de pilefleblita sunt diagnosticate pe baza prezentei

hepatomegaliei fara icter, cu hiperleucocitoza si a constatarii la ecografie si scintigrafie a

localizarilor hepatice.

Forme clinice dupa situatia topografica

n functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic prezinta anumite particularitati.

A. Apendicita acuta retrocecala: reprezinta 30% din cazuri. Debutul bolii este

mai insidios, durerea si semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai

sterse. Sediul durerii este predominant in lomba dreapta sau lombo-abdominal si uneori

iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul mentine pozitia antalgica cu coapsa flectata (semn

important la copii) deoarece permite relaxarea muschiului psoas, care vine in contact cu

apendicele inflamat. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior adesea

lipseste contractura abdominala. La palpare fosa iliaca dreapta este putin sensibila. Se

recomanda palparea cu doua maini plasate inter costo-iliac drept, la bolnavul in decubit

lateral stang procedeu prin care se evidentiaza durerea si apararea musculara in zona supra-

si retro-iliaca Leriche. Manevra psoasului este dureroasa: bolnavul in decubit dorsal ridica

membrul inferior drept in timp ce examinatorul comprima fosa iliaca dreapta sau se

examineaza pacientul cu membrul inferior drept coborat la marginea patului; prin acest

procedeu se comprima apendicele situat inapoia cecului de catre examinator, respectiv de

muschiul psoas contractat. Forma frusta a apendicitei retrocecale este destul de frecventa.

Uneori este prezent doar un sindrom febril si diagnosticul este dificil. Prezenta unor semne

ca disuria si polachiuria orienteaza diagnosticul in mod gresit spre o suferinta urologica.

Aceasta forma poate evolua spre un abces si ulterior spre peritonita generalizata.

B. Apendicita acuta pelvina: reprezinta 10% din cazuri. Durerea spontana si la

palpare este situata mai distal, spre hipogastru si perineu. Polachiuria, disuria, retentia

acuta de urina, tenesmele si, uneori la copii, erectiile, sunt prezente. Scaunele sunt cu

aspect de pseudoglere. La tuseul rectal si vaginal se constata dureri si o formatiune

15

dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero rectal. Este descrisa si o inflamatie comuna a

apendicelui si ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian - Dieulafoy).

Manevra obturatorului (rotatia interna a coapsei flectate pe bazin cu bolnavul in

supin) este dureroasa. Abcesul format in Douglas se poate deschide spontan in rect si mai

rar in vagin sau vezica urinara. Se impune diagnosticul diferential cu diverticuloze

sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar la femei in special cu salpingite sau

flegmoane ale ligamentului larg.

C. Apendicita mezoceliaca (a promontoriului'). Apendicele poate fi orientat pre

sau retroileal. Durerea se localizeaza periombilical. In varianta retroileala diagnosticul este

dificil, lipsind contractarea abdominala si apendicita evolueaza insidios spre un plastron

situat inapoia anselor intestinale si a mezenterului. Ansele ileale se aglutineaza in jurul

apendicelui inflamat. Fiind situat profund, blocul este dificil perceptibil la palparea

abdomenului, iar pentru tuseu este prea sus situat (prea profund pentru a fi palpat si prea

sus pentru a fi tusat'). Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal). Se poate manifesta

ca o ocluzie febrila', cu sediu enteral.

D. Apendicita subhepatica: durerile sunt localizate sub rebordul costal drept, fiind

atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt insotite chiar de un

subicter sau icter conjunctival (semn descris de romanul Poenaru-Caplescu).

E. Apendicita in stanga (0,1%). Durerile din fosa iliaca stanga determina confuzia

cu o sigmoidita acuta. Uneori se constata si situs inversus, mezenter comun sau lipsa

rotatiei intestinului primitiv.

F. Apendicita herniara: inflamatia apendicelui din sacul herniar este intalnita mai

frecvent la batrani. Se confunda usor cu o hernie strangulata.

Forme clinice dupa varsta

1. Apendicita la sugari - rara si grava; diagnosticul este dificil deoarece anamneza

este imposibila', iar datele obtinute de la parinti sunt subiective si greu de interpretat.

2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai

frecventa dupa varsta de 2 ani. La copil este mai frecventa localizarea pelvina si cea

subhepatica. Debutul durerilor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa o afectiune

infecto contagioasa. Forma toxica este obisnuita. Bolnavul prezinta febra, tahicardie,

varsaturi abundente. La copil astenia fizica si alterarea starii generale domina tabloul

clinic. Durerile sunt frecvent difuze in tot abdomenul cu posibilitatea localizarii in fosa

iliaca dreapta. La copii durerile pot ceda usor la aplicarea unei pungi cu gheata, dar atentie

ca urmeaza brusc complicatiile. Se deceleaza mai greu contractura musculara deoarece

16

plansul creste tonusul muschilor abdominali. De frica copiii mai mari nu relateaza durerea.

De aceea, in timpul examinarii abdomenului se va urmari mimica micului pacient (ceea ce

ascunde cuvantul, tradeaza fata'). Semnele de iritatie peritoneala sunt importante pentru

stabilirea diagnosticului. Leucocitoza, cresterea VSH-ului si proteina C reactiva permit

diagnosticul corect de apendicita acuta la 96% din apendicitele copiilor.

3. Apendicita la batrani - forma mai rara, deoarece se produce o regresie a

foliculilor limfoizi. Totusi bolnavii peste 60 ani reprezinta 1% din apendicectomizati

(lacobovici). Reactivitatea varstnicilor este redusa si tabloul clinic este mai estompat la

debut. La batrani durata suferintei pana la prezentarea la chirurgie este mai mare. Rareori

la interventie se constata apendici normali (48). Diagnosticul se stabileste de obicei in

momentul aparitiei complicatiilor. Starea generala a batranului este adesea buna si

bolnavul este subfebril. Durerea spontana si la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de

intensitate redusa. Leucocitele pot fi mult crescute sau normale. Chiar in peritonitele

apendiculare starea generala a batranilor poate fi initial relativ buna, iar la examinare

lipseste contractura musculaturii abdominale; doar semnul Blumberg pozitiv ne indica

prezenta unei peritonite. in final, starea generala se altereaza rapid. La peste 70 de ani se

mentioneaza ca jumatate din apendicite sunt perforate, iar acestea au mortalitate de 30%.

La batrani sunt posibile trei forme clinice:

a) ocluzia febrila: peritonita prin perforatie apendiculara cu ocluzie mecano-

inflamatorie si febra;

b) pseudotumora: plastron, abces apendicular constatat dupa o colica apendiculara

atipica sau se deceleaza la examinare direct o tumora in fosa iliaca dreapta. Tumora a

prezentat o crestere progresiva, este dureroasa spontan si la palpare si se constata o alterare

a starii generale. Frecventa acestei forme este de 5% din apendicitele acute ale varstnicului.

Stabilirea diagnosticului diferential cu cancerul de cec si de colon ascendent este dificila.

Daca situatia permite, clisma baritata evidentiaza deformarea si compresiunea extrinseca a

ceco-ascendentului in plastronl apendicular spre deosebire de imaginea lacunara tipica din

cancerul de colon. Diagnosticul de certitudine este uneori stabilit doar intraoperator si se

confirma la examinarea intraoperatorie a apendicelui si colonului. Desigur examinarea

histopatologica a apendicelui extirpat si uneori doar examinarea zonei ileocecale rezecate

poate stabili cu certitudine diagnosticul;

c) apendicita cu peritonita in doi timpi.

4. Apendicita si sarcina. Disgravidiile si contractiile uterine cu greturi, varsaturi si

dureri abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre fosa iliaca dreapta si

17

asocierea cu febra trebuie sa ridice suspiciunea de apendicita. Durerea abdominala este

cheia diagnosticului si in apendicitele acute la gravide (30). Boala este intalnita mai ales in

lunile 2-5. Dupa luna a 4-a datorita dezvoltarii uterului, durerile din apendicita sunt

localizate proximal de zona clasica din fosa iliaca dreapta. De mentionat ca durerile se

deceleaza la palparea fosei iliace drepte daca bolnava se aseaza in decubit lateral stang. in

aceasta situatie uterul gravid se deplaseaza spre stanga si apendicele este accesibil

examinarii. in ultimele luni de sarcina uneori se deceleaza doar o contractura unilaterala

dreapta a uterului datorita iritatiei in contact cu apendicele inflamat, iar contractura

musculara a peretelui abdominal este absenta.

Apendicectomia este singura solutie terapeutica, prezinta riscul de avort, dar

intarzierea operatiei determina instalarea unei peritonite foarte grave, posibil letala pentru

mama si fat. Postoperator se vor administra numai medicamente fara risc teratogen. Pentru

pastrarea sarcinii se vor administra antispastice si progesteron. in semestrul II de sarcina se

poate opera laparoscopic cu rezultate bune.

5. Apendicita si infectia bacilara. Se va preciza etiologia prin testare.

6. Apendicita si febra tifoida: exceptional apendicita reprezinta debutul unei febre

tifoide.

2.6. INCIDENTA

Incidenta maxima a apendicitei acute apare in decadele a doua si a treia de viata.

Afectiunea poate fi intalnita in orice perioada a vietii, dar este relativ rara la varste

extreme. Barbatii si femeile sunt afectati in mod egal, cu exceptia perioadei dintre

pubertate si 25 de ani, cand predomina afectarea barbatilor, in raport de 3/2. Perforatia este

relativ mult mai frecventa la copiii mici si la varstnici, perioade in care si mortalitatea este

cea mai crescuta.

Rata mortalitatii a scazut constant in Europa si Statele Unite, de la 8,1/100 000 de

locuitori in 1941, la mai putin de 1/100 000 de locuitori in 1970 si ulterior. Incidenta

absoluta a bolii a scazut, de asemenea, cu aproximativ 40% intre 1940 si 1960, dar de

atunci a ramas neschimbata. Totusi, diferiti factori, cum ar fi schimbarea obiceiurilor

alimentare, alterarea florei intestinale si o alimentatie mai echilibrata, cu aport crescut de

vitamine, ar explica incidenta redusa, dar motivele reale nu au fost elucidate. Incidenta

globala a apendicitei este mult mai scazuta in tarile subdezvoltate, in special in regiuni ale

Africii, si in regiuni cu dezvoltare socio-economica redusa.

18

2.7. DIAGNOSTIC -DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL-

Diagnosticul pozitiv se stabileste clinic pe baza triadiei simptomatice: dureri

abdominale, varsaturi, stare febrila, si este sustinut de explorarile paraclinice.

Diagnosticul ramane o problema de mare responsabilitate din cauza riscurilor la

care expune orice omisiune. Clinic este de mare utilitate triada Dieulafoy

hiperestenzie cutanata, sensibilitate la presiune si contractura musculara la bolnavii care

se prezinta pentru sindrom dispeptic instalat brusc, dureri abdominale cu intensitate

maxima in cadranul inferior drept si sindrom febril. Formele tipice, cu simptomatologie

completa, nu constituie dificultati de diagnostic. Acestea incep cu formele incomplete,

fruste, cu localizari atipice. Din acest motiv suspiciunea de apendicita acuta trebuie

formulata sistematic in prezenta oricarui semn din cele care pot surveni in evolutia bolii, la

orice bolnav neapendicectomizat, si uneori chiar la cei operati (apendice dublu, cicatrice

cutanata fara apendicectomie). Examenul obiectiv complet, inclusiv tuseul rectal sau

vaginal si urmarirea dinamica trebuie sa certifice diagnosticul in primele ore, dupa

necesitati, in consult cu chirurgul, ginecologul, infectionistul sau urologul. Totdeauna se

impun cateva investigatii simple dar decisive.

A) Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential poate include intreaga patologie abdominala si cu

deosebire toate varietatile de abdomen acut.

Afectiuni medicale. Afectiunile respiratorii cu junghi toracic drept (pneumonii,

pleurezii bazale) sunt usor de diferentiat clinic si radiologie de apendicita. La copil, in

pneumonii, se poate constata si un punct dureros in fosa iliaca dreapta. Gastroenteritele

acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul exantematic, debutul unei hepatite epidemice prin

dureri abdominale, virozele cu manifestari digestive trebuie recunoscute deoarece

interventia chirurgicala este contraindicata.

Limfadenita mezenterica se caracterizeaza prin discrepanta dintre simptomele

generale alarmante (cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze) si suferinta redusa din

fosa iliaca dreapta; numarul de leucocite este normal sau chiar scazut. In incertitudinea

diagnosticului de limfadenita la interventie se constata un apendic normal si ganglionii

mezenterici inflamati. Unele forme de pancreatita acuta, mai ales edematoasa, pot fi

confundate cu apendicita.

Infectiile cu Yersinia (enterocolitica sau pseudotuberculosis) determina sindroame

clinice diferite de adenita mezenterica, ileita, colite si apendicita acuta. Infectia poate fi

limitata sau generalizata. La suspiciunea acestui diagnostic interventia nu trebuie amanata

19

daca durerile sunt in fosa iliaca dreapta, deoarece diferentierea de alte apendicite nu se

poate face clinic. Recent, in sindromul dureros al fosei iliace drepte, de etiologie

neprecizata, se recurge la interventii laparoscopice, care precizeaza diagnosticul si permit

la nevoie sanctiunea chirurgicala pe cale laparoscopica sau prin conversiune la operatia

clasica.

Boala Crohn prin dureri, febra, aparare musculara poate fi confundata cu o

apendicita.

Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura abdominala Schonlein Henoch,

colica saturnina, crizele tabetice, porfirinuria, reactii anafilactice abdominale pot determina

tablouri clinice de fals abdomen acut si se pot confunda cu o apendicita.

Afectiuni urologice. in colica renala dreapta, durerile debuteaza in regiunea

lombara dreapta si iradierea este specifica; prezenta tulburarilor urinare si manevra

Giordano pozitiva in dreapta, sunt caracteristice. Diagnosticul clinic este mai dificil in

situatia unui calcul ureloral pelvin. Radiografia renala simpla si examenul sumar de urina

furnizeaza date utile diagnosticului diferential. Cistopielita si pielonefrita au o

simptomatologie clinica usor de diferentiat de apendicita acuta. Ecografia este foarte utila

pentru diagnosticul diferential Se cunosc pacienti litiazici care au antecedente de eliminare

a numerosi calculi din dreapta, dar la care o noua durere, eventual usor modificata fata de

cele anterioare, a fost determinata de o apendicita acuta si sub tratament antispastic

diagnosticul corect a fost stabilit tardiv in faza de peritonita cu evolutie uneori chiar

infausta (colica, colica dar sa nu perforeze').

Afectiuni ginecologice acute utero-anexiale: se vor diferentia prin tuseu vaginal.

Confuzia cu un piosalpinx, rupt sau nu, cu o anexita acuta dreapta, cu un chist de ovar

eventual torsionat, cu ruptura unui folicul De Graaf sau cu o sarcina extrauterina dreapta,

nu este grava deoarece au indicatie chirurgicala; durerile sunt prezente si la jumatatea

ciclului (Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu al autorilor germani) sau in flirt apendiculo-

anexial (Pozzi). Greata si varsaturile fara simptome abdominale clare la o femeie tanara pot

fi prezente in cadrul disgravidiei din primele luni de sarcina, dar anamneza si examenul

ginecologic clarifica diagnosticul.

Afectiuni chirurgicale. in colecistita acuta durerile sunt localizate in hipocondrul

drept si iradiaza spre umarul drept; apendicitele acute retrocecale subhepatice pot fi

confundate cu o colica biliara sau o colecistita. Inflamatiile diverticulului Meckel se

deosebesc de apendicita prin sediul centro-abdominal al durerilor; recunoasterea se face de

obicei doar in cursul operatiei. in ulcerul perforat pot fi prezente dureri in fosa iliaca

20

dreapta determinate de scurgerea continutului digestiv prin firida parieto-colica dreapta; in

ulcerul perforat durerile au debut brusc (lovitura de cutit') cu sediul epigastric insotite de

contractura abdominala, la un bolnav initial afebril, care adesea are antecedente de ulcer.

Peritonita apendiculara trebuie diferentiata de celelalte tipuri de peritonite si in

primul rand de ulcerul perforat. Formele neglijate cu ileus paralitic trebuie deosebite de

ocluziile intestinale. Alte afectiuni chirurgicale care trebuie excluse sunt infarctul entero-

mezenteric, pancreatita acuta si ocluzia intestinala

Plastronul apendicular trebuie diferentiat de neoplasmele de cec sau colon, de

tuberculoza ileo-cecala, de ileita terminala si localizarile ileale si colice ale bolii Crohn, de

invaginatiile ileocecale, de chisturile de ovar drept torsionate, de tumorile retroperitoneale,

de volvulus intestinal sau cecal, de ptoza renala dreapta, abces de psoas, torsiune de

epiploon, epiploite etc.

Anamneza atenta, mai ales la varstnici, permite decelarea unor pseudo-apendicite

proximal de un neoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a scaderii ponderale si a

tulburarilor de tranzit in ultimele luni atrage atentia asupra posibilitatii cancerului de colon.

La radiografia abdominala pe gol se deceleaza nivele hidro-aerice situate mai frecvent la

unghiurile colonului. In prezenta acestui context clinic interventia chirurgicala efectuata in

urgenta, mai ales in situatia unui sindrom ocluziv impune laparotomia mediana, care

permite explorarea corecta a cavitatii peritoneale si sanctiunea chirurgicala adecvata.

Diagnosticul diferential al apendicitei acute se va face in functie de forma

topografica.

Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai ales de afectiunile urologice.

Apendicitele descendente (pelvine) la femei trebuie diferentiate de afectiunile

ginecologice. Formele subhepatice pot mima o colecistita acuta sau un hidrops

vezicular. Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil de diagnosticat, deoarece

predomina ileusul si durerile centroabdominale. Apendicita acuta in stanga este rara si greu

de diagnosticat; daca nu se deceleaza un situs inversus, diagnosticul este orientat de obicei

catre colita, sigmoidita sau diverticulita.

La copil se impune diagnostic diferential cu peritonita primitiva pneumococica la

care febra este inalta de la inceput, iar la examenul clinic se constata un focar primitiv

pulmonar sau pleural si examenul de laborator evidentiaza o nefroza.

Incertitudinea diagnosticului poate impune o mica laparotomie prin care se verifica

aspectul apendicelui, serecolteaza lichidul sau puroiul din cavitatea peritoneala si se decide

daca trebuie efectuata sau nu apendicectomia.

21

Apendicectomiile abuzive: studii recente au evidentiat apendicectomii pe apendici

indemni la examenul histopatologic. Procentul acestora depinde de legislatia sanitara, de

nivelul economic din teritoriul respectiv. Procentajul acestor apendicectomii abuzive este

diferit. Statistica finlandeza - 12%, statistica americana 15%, statistica suedeza mai veche -

40% cu reducere remarcabila in ultimii ani. Postoperator acesti bolnavi au evoluat

favorabil, fara complicatii. Suferinta dureroasa in unele statistici a persistat, mai ales in

prezenta unui deficit de lactaza, iar in alte statistici s-a constatat o ameliorare clinica.

2.8. TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE

Gravitatea si frecventa crescuta a complicatiilor posibile din apendicita acuta

neoperata contrasteaza cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interventia efectuata in

timp util. Terapia medicala cu antibiotice, antispasticele si punga cu gheata la nivelul fosei

iliace drepte nu asigura vindecarea apendicitei acute; frecvent dupa o scurta perioada de

ameliorare urmeaza etapa complicatiilor cu risc major si interventii chirurgicale mult mai

dificile (50% din bolnavii ameliorati recidiveaza, iar la 10% din acestia survine perforatia

apendicitei acute in intervalul pana la un an). (19) in acest context se accepta astazi

practicarea ablatiei chirurgicale a apendicelui in urgenta ca metoda optima de tratament. Se

recomanda tratamentul chirurgical radical in toate cazurile de apendicite acuta.

Tratamentul chirurgical profilactic, adica apendicectomia la toti copiii, incercat de chirurgii

americani intr-o anumita perioada a fost abandonat datorita riscurilor si complicatiei unei

apendicectomii pe un apendice absolut indemn. In aceasta situatie in prezent indicatiile

apendicectomiei profilactice se fac doar la:

persoane care stau izolate un timp indelungat: marinari, exploratori, astronauti;

persoane in care se investesc fonduri mari pentru un anumit moment: sportivi de

mare performanta, care se pregatesc pentru marile concursuri internationale.

Expectativa sub tratament medical nu este acceptata in apendicitele acute cu

exceptia blocului apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea de purgative si

analgetice majore sunt contraindicate in situatia cand suspicionam o posibila apendicita

acuta. Diagnosticarea apendicitei acute in primele 48 de ore de la debut impune de urgenta

apendicectomia, la care se asociaza, cand e indicat, drenajul cavitatii peritoneale. in

peritonita apendiculara difuza interventia chirurgicala se amana cateva ore, in functie de

starea bolnavului pentru instituirea terapiei de reechilibrare hidro-electrolitica si volemica.

Aceste dezechilibre sunt rezultatul acumularii de lichide intraperitoneal si in ansele

intestinale.

22

Anestezia

Anestezia pentru apendicectomia clasica deschisa poate fi generala cu intubatie

oro-traheala, rahidiana, peridurala sau locala.

Incizia

Aperidicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere tehnic, rapida

si practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si acceptabila pentru

estetica pacientului. In formele grave de apendicita sa nu uitam insa ca este preferabila o

incizie mai mare care sa permita interventia chirurgicala la vedere in conditii optime, ceea

ce favorizeaza o evolutie postoperatorie buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale

plagii. A nu se uita unele recomandari de tipul chirurg mare, incizie mare', chiar daca

pacientii solicita o miniincizie neadecvata leziunilor lor apendiculare daca preoperator

tabloul clinic pledeaza pentru leziuni apendiculare avansate.

Inciziile pentru apendicectomie pot fi:

oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg, Finney, Morris. Aceste incizii nu

sacrifica musculatura, inervatia sau vascularizatia peretelui;

verticale: pararectala (Jalaguier - se incizeaza foita anterioara si posterioara a

tecii muschiului drept abdominal din dreapta si se tractioneaza acest muschi catre

linia mediana), transrectala (prin dreptul abdominal), mediana - verticala;

transversale (Chaput, Delageniere);

unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols).

Incizia obisnuita pentru apendicectomie (Mc Burney - 1889) este situata la 3 cm

(aproximativ 2 laturi de degete) de spina iliaca antero-superioara dreapta, perpendicular pe

linia de unire cu ombilicul si cu lungimea de 12 cm (4 cm deasupra, si 8 cm sub aceasta

linie, dupa Mc Burney), care in prezent a fost desigur mult diminuata. Dupa incizia

tegumentelor si tesutului celular se sectioneaza fascia oblicului mare si se disociaza

muschiul oblic mic si transvers abdominal. Nu se sectioneaza muschii, nu se sacrifica vase

si nervi. Incizia Mc Burney se poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal

proximal sau distal in functie de necesitate; in aceasta situatie trebuie o atentie deosebita la

refacerea peretelui abdominal, datorita caracterului unghiular al inciziei bransate in situatia

extinderii laparotomiei. Se prinde peritoneul cu pense anatomice, apoi se sectioneaza

peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala.

Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros, purulent

(inodor sau foarte fetid in peritonite), care se poate preleva si pentru antibiograma.

23

Cautarea si exteriorizarea apendicelui

Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exterioreaza; la unirea celor 3

tenii se afla baza apendicelui. Se repereaza si se exterioreaza apendicele in plaga.

Exereza apendicelui

Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica directa, retrograda sau prin

decorticare subseroasa. Se leaga mezoul apendicelui care contine artera apendiculara. Se

plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu

o pensa si apoi se leaga la acest nivel cu un fir resorbabil (catgut, Vierii). Se sectioneaza

apendicele imediat distal de ligatura cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin

badijonare cu iod. Se infunda bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a

doua bursa sau un fir in Z'. Zona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele, ceea ce

constituie mezoplastia. in peritonitele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si

spalarea cavitatii peritoneale; este obligator drenajul in focar, eventual si in Douglas sau in

alte zone declive considerate necesare. Manevrele de cautare a unui diverticul Meckel si de

inspectie a organelor genitale interne sunt recomandate si absolut necesare in situatia in

care leziunea apendiculara nu justifica suferinta.

Refacerea peretelui

in continuare se inchide peretele pe straturi anatomice.

in unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila tehnica de

infundare a apendicelui ca un deget de manusa in cec cu ajutorul unui fir in bursa dupa ce

initial s-a legat mezoul si s-a triturat baza apendicelui cu o pensa (procedeul A. Tassos).

Acest procedeu este imposibil la apendicele care prezinta zone de stenoza sau in lungimi

excesive ale apendicului, respectiv, in inflamatii cu peretele friabil.

Bontul apendicular se infunda de obicei, dar in situatia in care cecul este cartonos si

bursa ar putea leza peretele la tentativa de strangere, se lasa atunci bontul neinfundat. in

astfel de situatii ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil si evolutia este adesea

foarte buna. in apendicectomiile obisnuite bontul se poate infunda cu una, doua burse - de

obicei suficient, respectiv fir in Z'. Exceptional se pun trei burse.

Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna. In peritonitele

apendiculare este necesara postoperator reechilibrarea corecta hidroelectrolitica.

Antibioterapia energica se instituie preoperator sau intraoperator si este absolut necesara in

apendicitele gangrenoase si peritonite.

Incidentele intraoperatorii sunt relativ rare. Mentionam posibilitatea de a surveni:

lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui in blocul apendicular;

24

hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice;

hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arteriolelor cecului.

Complicatiile postoperatorii

Sunt rare la bolnavii operati la timp si frecvente, grave, la cei operati tardiv (10% la

apendicitele neperforate si 20% la apendicitele perforate). Pot surveni:

infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese reziduale

intraabdominale, peritonite generalizate;

hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta un

hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunand reinterventia de urgenta;

ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardive prin bride si

aderente; se impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica;

fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plagii apar secretii fetide specifice.

Fistulele sunt rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului apendicular, al leziunii

intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv,

sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren compresive. Fistula stercorala

postapendicectomie se trateaza initial conservator deoarece inchiderea spontana survine

adesea. in esecul tratamentului conservator se impune reinterventia, care realizeaza

inchiderea fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor drenaje in apropiere;

peritonite localizate sau difuze;

corpi straini (uitati intraperitoneal: tampoane, comprese);

apendicitele reziduale' dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o extirpare

partiala a apendicelui;

complicatii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.

Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in complicatii este de 0,2% in statisticele

recente. Morbiditatea prin complicatii dupa apendicectomie este de pana la 20%.

In plastromul apendicular mai vechi de 5 zile si in lipsa semnelor de reactie

peritoneala se interneaza pacientul la spital la chirurgie si se urmareste atent si continuu

evolutia sub tratament medical. Terapia consta in repaus la pat, regim hidric, antibiotice cu

spectrul larg si in doze mari, analgezice, reechilibrare hidro-electrolitica si comprese reci

(de obicei punga cu gheata) la nivelul fosei iliace drepte. Daca sub tratament medical

semnele obiective indica remisiunea, se temporizeaza interventia si se continua tratamentul

medical pana la disparitia blocului.

Semnele remisiunii sunt:

reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii;

25

ameliorarea starii generale si reluarea tranzitului intestinal;

remisiunea febrei;

normalizarea progresiva a rezultatelor investigatiilor paraclinice.

Semnele evolutiei nefavorabile sunt:

alterarea progresiva a starii generale a bolnavului;

febra de tip supurativ;

cresterea leucocitelor spre 20 000/mmc;

persistenta, cresterea diametrului plastronului si mai ales ramolirea sa centrala,

deci constituirea abcesului.

La 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor inflamatorii acute prin tratament medical se

recomanda efectuarea interventiei radicale, adica apendicectomia. in cazul evolutiei spre

plastron abcedat, simptomele devin alarmante si se recomanda interventia chirurgicala de

drenaj spre exterior a abcesului. In situatia blocului apendicular operatia de apendicectomie

este riscanta datorita aderentelor la nivelul viscerelor. De aceea apendicectomia va fi

efectuata daca apendicele se ofera extirparii si se renunta daca recunoasterea elementelor

anatomice si disectia este dificila si cu riscul lezarii anselor intestinale. Evidentierea

riscanta si dificila este frecventa. De aceea se recomanda sa se limiteze interventia la

evacuarea abcesului si plasarea unui tub de dren in focar. in situatia lasarii apendicelui pe

loc se va interveni dupa 6 luni si se efectueaza apendicectomia. Adesea se gaseste doar un

rest de apendice, portiunea sa distala fiind amputata spontan in procesul de abcedare a

plastronului. Se recomanda apendicectomia bontului apendicular deoarece astfel se previne

o noua apendicita cu evolutie frecvent grava.

Apendicectomia clasica', deschisa' este o interventie realizabila in anestezie

rahidiana sau locala, simpla din punct de vedere tehnic, rapida si practicabila in conditii

foarte bune chiar printr o incizie mica si acceptabila pentru estetica pacientului, in ultimii

ani a fost introdusa tehnica de apendicectomie laparoscopica [Semm (1983)]. Aceasta

tehnica este inca dezbatuta si are o raspandire redusa in prezent in comparatie cu acordul

unanim asupra colecistectomiei laparoscopice.

Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt:

evolutie postoperatorie mai buna;

reinsertia profesionala si sociala mai rapida;

prevenirea aderentelor postoperatorii.

26

Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar fi:

necesitatea, respectiv, imobilizarea si uzarea instrumentarului si echipamentului

complex de laparoscopie (argument in tarile cu posibilitate economica limitata);

necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia laparoscopica;

necesitatea anesteziei generale;

durata crescuta a operatiei;

dificultatile tehnice;

riscurile diseminarii infectiei (procentul mai mare de abcese intraperitoneale).

Indicarea apendicectomiei laparoscopice se justifica in sindromul dureros de

cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi si eventual pentru unele considerente

estetice. in prezent nu exista un consens pentru indicarea interventiei laparoscopice in

apendicita certa. Se cunosc statistici cu apendicectomii laparoscopice in ambulator.

Apendicectomie laparoscopica este in perioada de testare si dezvoltare eficace;

datele asupra fezabilitatii si sigurantei de executie provin deocamdata din centre de

referinta, supraantrenate in chirurgia laparoscopica si deci nu sunt inca un standard. Se

dezbat diferitele atitudini posibile. S-a testat laparoscopia pentru stabilirea diagnosticului

corect si in situatia prezentei leziunilor apendiculare se continua cu apendicectomie

laparoscopica. Infirmarea diagnosticului si renuntarea la interventie chirurgicala este

reprezentata de aproape 20 % din cazuri.

Tehnica laparoscopica este contraindicata in situatiile unei dotari cu echipament

neadecvat sau de experienta insuficienta a echipei de chirurgie laparoscopica si in

mucocelul apendicular.

Tehnica apendicectomiei laparoscopice consta in realizarea insuflatiei peritoneului

cu ajutorul acului Veress, in introducerea a trei trocare pentru telescop si instrumentele

chirurgicale. Initial, operatorul va examina obligatoriu scopic cavitatea peritoneala si va

aprecia pe baza bilantului lezional daca este indicata si daca se poate extirpa laparoscopic

apendicele. in situatiile mai dificile se identifica in special cecul si ileonul, apoi se

repereaza apendicele in apropierea jonctiunii acesteia. Localizarile retrocecale necesita

mobilizarea cecului si a colonului ascendent. in abcesele apendiculare si perforatiile

apendiculare debridarea se face cu blandete iar puroiul se spala prin irigatii abundente cu

ser fiziologic, urmate de aspiratie; pozitionarea bolnavului in Trendelenburg risca sa

contamineze spatiile subfrenice si sa favorizeze ulterior dezvoltarea abceselor subfrenice.

27

Mezoapendicele se diseca si se sectioneaza cu electrocauterul, iar pe artera

apendiculara se plaseaza clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica o ansa cu catgut si apoi

se sectioneaza apendicele. La nevoie se poate drena peritoneul.

Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa (peste 10%) este impusa de:

pozitia anormala a apendicelui;

imposibilitatea identificarii apendicelui;

apendicita perforata cu peritonita generalizata grava;

aderente extinse in fosa iliaca dreapta;

abcesele periapendiculare;

tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risc de rupere;

accidente hemoragice sau alte complicatii operatorii care nu pot fi rezolvate

laparoscopic.

Apendicita acuta, boala foarte cunoscuta si frecventa, determina inca decese si vina

nu este intotdeauna a bolnavului prin neprezentare la medic sau a destinului. Intarzierea

interventiei chirurgicale si dezvoltarea peritonitei apendiculare creste mult riscurile si

mortalitatea care ajunge la 3%.

In apendicita acuta greselile de diagnostic sau complicatiile interventiilor au

intotdeauna un rasunet amplu. Boala si operatia sunt considerate simple si in principiu fara

riscuri de catre familie si pacient. Chirurgul trebuie sa abordeze cu o deosebita atentie si

aceasta afectiune care face parte din abdomenul acut, deoarece surprizele intraoperatorii

sunt frecvente si uneori dificil de rezolvat pentru chirurgul incepator sau cu experienta

operatorie medie. Atentie deosebita necesita infundarea bondului apendicular in necrozele

apendiculare propagate la cec, care pot impune chiar o ileohemicolectomie in urgenta.

Viitorul poate aduce inca surprize in apendicita acuta. Dezvoltarea aparaturii medicale

permite azi efectuarea de microlaparoscopii diagnostice cu tuburi cu diametrul sub 2 mm si

stabilirea astfel cu certitudine a diagnosticului. Prin colonoscopie retrograda s-a intubat

orificiul apendicelui si s-a aspirat puroiul obtinandu-se remisiunea clinica; insa dupa cinci

luni, cand s-a efectuat apendicectomia, la respectivul pacient considerat asimptomatic,

examenul anatomopatologic a constatat pe langa portiuni fibrozate si leziuni ulcero-

flegmonoase ale apendicelui (40). De asemenea, nu este inca stabilit locul interventiei

laparoscopice in tratamentul apendicitei acute.

28

2.9. DIAGNOSTICUL DE NURSING

Pornind de la informatiile culese si de la departajarea manifestarilor de dependenta,

asistenta poate sa defineasca problemele pacientului si sa puna un diagnostic de

ingrijire (de nursing).

DEFINITIE: Diagnosticul de nursing reprezinta enuntul unei judecati clinice

asupra reactiilor la problemele de sanatate prezente sau existentiale, la evenimente de viata

ale unei persoane, familii sau unei colectivitati, altfel spus diagnosticul de ingrijire

reprezinta o forma simpla si precisa care descrie raspunsul (reactia) persoanei (grupului) la

o problema de sanatate.

Diagnosticul de nursing este format din:

problema de dependenta a persoanei;

cauza problemei de dependenta;

semne si simptome;

Sau formula PES:

probleme de dependenta;

etiologie (cauza);

semne, simptome.

Diagnosticul de ingrijire este de trei tipuri:

diagnostic actual- manifestarile de dependenta sunt prezente si observabile;

diagnostic potential- poate surveni o problema daca nu se previne aparitia ei;

diagnostic posibil- descrie o problema a carei prezenta nu este sigura (personalul

atentionat poate infirma sau confirma diagnosticul).

Formularea diagnosticului de nursing se face pornind de la informatiile culese,

analiza si interpretarea lor de nursa si exprima problema pacientului, cauza acestei

probleme si semnele prin care se manifesta.

3. ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU APENDICITA ACUTA

Rolul nursei este important si priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si

tratament. Bolnavii trebuie supravegheati permanent si orice semn nou aparut (varsaturi,

hemoragii, convulsii etc.) va fi semnalat medicului. O mare atentie trebuie acordata igienei:

spalarea bolnavului, schimbarea lenjeriei de corp si de pat, supravegherea si notarea

deranjelor operatorii, urmarirea si notarea zilnica, in grafic, a functiilor vitale (TA, puls,

temperatura, respiratie, diureza, tranzit intestinal pentru gaze si materii fecale si efectuarea

zilnica a bilantului hidric).

29

Nursa instituieste si urmareste respectarea recomandarilor dietetice pre si

postoperatorii.

Nursa trebuie sa obtina consimtamantul scris al pacientului pentru efectuarea:

investigatiile clinice si paraclinice (pentru stabilirea diagnosticului);

pregatire preoperatorii (in vederea efectuarii investigatiei chirurgicale);

sa pregateasca documentele medicale (fisa de consultatii, foaia de observatie

clinica, rezultatele examinarii);

administrarea tratamentului medicamentos si a tuturor masurilor terapeutice ce au

drept scop vindecarea/ameliorarea afectiunii pentru care pacientul s-a internat.

sa pregateasca materialele si instrumentele necesare interventie chirurgicale;

nursa trebuie sa specifice educatia sanitara.

3.1. MATERIALE SI METODA DE LUCRU

Efectuarea pansamentului

Pansamentul este actul chirurgical prin care se aseptizeaza, se trateaza si se

protejeaza o plaga cu scopul de a-I favoriza vindecarea, cicatrizarea.

Cerintele unui bun pansament sunt:

sa izoleze bine plaga de mediul exterior;

sa fie executat cu materiale sterile si in conditii de perfecta asepsie;

sa fie in functie de plaga: hemostatic in plagile sangerande, absorbant in plagile

supurante, protector;

sa nu fie dureros;

sa fie bine fixat;

sa nu fie prea strans sa nu impiedice circulatia.

Materiale necesare pentru efectuarea unui pansament;

pense anatomice si chirurgicale;

pense hemostatice Pean si Kocher;

foarfece chirurgicale;

sonda canelata;

suflet butonat;

bisturiu;

chiureta;

port-ac;

ace pentru sutura;

30

pensa de pus si scos agrafe Michel;

materiale pentru drenaj: tuburi de cauciuc, lame de cauciuc;

materiale pentru sutura: ata chirurgicala de diferite grosimi, cadgut, agrafe Michel;

materiale moi, sterile in casolete: comprese tifon de diferite marimi, tampoane de

vata, mese, vata.

Solutii degresante: benzina iodata, eter, bromocet.

Solutii antiseptice: apa oxigenata, alcool medicinal, alcool iodat, tinctura de iod,

solutie de nitrat de argint 1%, 3% solutie de permanganat de potasiu 1/5000, 1/6000,

solutie Dakin, solutie de cloramina, rivanol, ser fiziologie, nitrat de argint sub forma de

cristale sau creion, pulberi de sulfamide, acid boric.

Unguente: oxid de zinc, cu sulfamida, antibiotice, vaselina.

Spray-uri: Bioxiteracol.

Materiale si solutii de lipit: Galifix, leucoplast, Mastisol.

Alte materiale: manusi sterile, degete de manusi, ace de siguranta, tavita renala, fesi

de diferite marimi, spirtiera, chibrituri. Se mai pot adauga si alte materiale si instrumente in

functie de specificul sectiei.

Tehnica de executare

Pansamentele se fac in sala de pansamente. In fiecare sectie de chirurgie trebuie sa

existe o sala pentru pansamente aseptice si o sala pentru pansamente septice. Numai in

cazuri cu totul exceptionale pansamentele se vor efectua la pat (bolnavi cu contraindicatie

neta de transport). Sala de pansamente ofera, fata de salonul bolnavului, conditii optime de

lucru. Aici plaga operatorie poate fi curatata fara riscul de a se murdari lenjeria de pat, se

pot face manevrele necesare unui pansament corect, iar ceilalti pacienti bolnavi sunt feriti

de traumatisme psihice inutile. Deplasarea bolnavului in sala de pansamente, mai ales pe

propriile picioare, este un factor ajutator insanatosirii lui: de aceea si din acest motiv este

recomandabil ca pansamentele sa se efectueze in sala de pansamente. In cazul in care

bolnavul nu poate sa mearga la sala de pansamente , el va fi transportat pe brancarda sau pe

un scaun cu rotile. Medicul si asistenta medicala vor avea insa grija sa nu lase bolnavii sa

astepte la usa salii de pansamente in conditii incomode, ci ii vor programa in asa fel, incat

atunci cand acestia sosesc (intotdeauna adusi din camera lor de catre un cadru mediu sau

auxiliar), sa fie introdusi imediat in sala de pansamente.

31

Tot pentru a feri bolnavii de traumatisme psihice inutile, in sala de pansamente

bolnavii vor fi introdusi unul cate unul. Trebuie sa se tina seama ca bolnavii in genere au o

jena fireasca atunci cand altii din jurul lor asista la efectuarea pansamentelor lor.

In timpul efectuarii pansamentului, bolnavul va sta culcat pe masa de pansamente,

si nu pe scaun, chiar atunci cand este vorba de o plaga de minima importanta deoarece

adeseori, bolnavii cu un tonus nervos aparent bun, pot face stari lipotimice si pot cadea de

pe scaunul pe care sunt asezati. Cu atat mai mult ei trebuie sa stea in picioare.

Pansamentele se vor efectua numai cu ajutorul penselor si totdeauna cu doua pense.

Este absolut contraindicata ridicarea pansamentelor cu mana. Mai mult chiar, este indicat,

indeosebi pentru plagile infectate, cu pansamentele sa fie executate cu manusi sterile.

In timpul executarii pansamentului, asistenta medicala care efectueaza sau ajuta

medicul la executarea pansamentului trebuie sa dea dovada de foarte multa intelegere fata

de bolnav, mai ales pentru cei carora li se fac pansamente ce provoaca dureri. In timpul

unui pansament manevrele trebuie sa fie extrem de blande si sa se incerce a se indeparta

atentia bolnavului de la actul care se executa. Nu rareori medicul poate sa indice ca unele

pansamente mai ales cele care se executa la bolnavii cu plagi intinse sau arsuri sa se

faca sub anestezie generala sau dupa efectuarea prealabila a unei injectii cu mialgin sau cu

algolcamin , sau fortral. Pentru aceasta, asistenta medicala trebuie sa aiba pregatire cele

necesare, sau sa se asigure ca injectia calmanta s-a administrat cu circa 30 de minute

inainte de efectuarea pansamentului.

Pentru executare pansamentului se va proceda astfel:

se desface fasa aplicata peste pansament, cu multa blandete. Este preferabil ca

aceasta fasa sa fie taiata cu o foarfeca butonata pe partea opusa plagii, in loc de a fi

desfasurata. Daca pentru fixarea pansamentului nu s-a folosit fasa, ci o compresa

lipita cu mastisol, se va dizolva mastisolul cu un tampon inmuiat in benzina sau

eter.

Daca pansamentul a fost lipit cu leucoplast, desfacem cu blandete banda de

leucoplast de pe piele. Nu folosim benzina, pentru ca aceasta face ca stratul aderent al

leucoplastului sa ramana pe piele si curatirea acestuia este foarte anevoioasa.

se ridica vata si compresele care acopera plaga. Pentru desprinderea compreselor

de pe plaga atunci cand acestea sunt aderente, se foloseste, fie o imbibare puternica

cu ser fiziologic sau apa oxigenata, care se toarna pe plaga (dupa cateva minute de

asteptare serul sau apa oxigenata desfac compresele de pe plaga), fie o baie

calduta, indelungata, intr-un vas steril, in care s-a pus o solutie foarte diluata de

32

permanganatde potasiu sau un detergent slab. In aceasta baie se introduce

segmentul de corp pe care exista plaga;

dezinfectarea plagii si a zonelor din jurul plagii se va face conform unei tehnice

extrem de stricte. Astfel, imediat dupa ce fost ridicat pansamentul, se face o

curatire sumara a plagii daca ea este prea murdara, dupa care sunt sterse bine

tegumentele cu un tampon inbibat in neofalina sau eter pornind circular si

centrifug, din apropierea plagii catre exterior. Nu se va proceda invers, deoarece

exista riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe piele, care sunt adusi in plaga.

Apoi, se aseptizeaza tegumentele din jurul plagii cu tinctura de iod diluata cu

alcool, executandu-se badijonarea, de asemenea, dinspre plaga spre exterior. Se

revine apoi la plaga, care este tratata in functie de caracterul ei, folosindu-se

solutiile antiseptice sau alte preparate, in functie de necesitati si indicatii.

Plaga care se panseaza trebuie lasata la sfarsitul pansamentului pe cat posibil

curata, fara secretii. Pentru acesta, se va face curatirea cu tampoane uscate sau imbibate in

solutii antiseptice. La nevoie se va folosi spalarea plagii cu un curent de solutie calduta de

permanganat de potasiu si se vor extirpa sfacelurile cu foarfecele.

In caz ca plaga este drenata, se va controla daca tuburile de dren functioneaza in

perfecte conditii ( sunt plasate in locul indicat, nu sunt astupate si au un calibru suficient,

daca pe ele se scurg secretii).

Se acopera plaga cu comprese. Compresele cu care acoperim plaga trebuie sa

depaseasca plaga in toate directiile cu cel putin 5-6 cm. In orele sau zilele care urmeaza

dupa pansament, trebuie sa existe grija ca aceasta sa nu se miste de pe plaga.

Pansamentul sa fie facut cu material suficient (comprese si vata), pentru a retine

toate secretiile si a nu risca sa se imbibe rufaria bolnavului sau cea de pat cu germeni

patogeni.

Pansamentul, o data aplicat pe plaga, se fixeaza cu mastisol, leucoplast sau fasa.

Mastisolul se aplica pe piele, de jur imprejurul materialelor (comprese, vata) cu

care s-a facut pansamentul, foarte aproape de aceste comprese, intr-o pelicula fina si pe o

latime de circa 3 cm. Pielea trebuie sa fie lipsita de par, astfel compresa nu adera.

Aplicarea se face cu ajutorul unui tampon de vata care se inmoaie in mastisol. Nu se va

utiliza acelasi tampon la mai multi bolnavi, pentru a se evita transmiterea de germeni

infectiosi. Dupa aplicarea mastisolului se asteapta 20-30 secunde, pentru a se evapora cea

mai mare parte din solventul (benzenul) in care este dizolvata substanta

adeziva (colofoniul), dupa care se aplica o compresa de tifon suficient de larga ca sa

33

acopere tot pansamentul aplicat pe plaga si toata zona pe care s-a dat pelicula de mastisol.

Excesul de tifon se taie cu un foarfece special, care evita ranirea pielii bolnavului.

Unii bolnavi au o sensibilitate speciala la mastisol. De cate ori se observa reactii de

intoleranta, se va renunta la acesta.

Benzile de leucoplast se lipesc usor de piele, cu conditia ca aceasta sa fie lipsita de

par.

Ori de cate ori exista cea mai mica banuiala ca plaga va secreta atat de mult incat

secretia sa depaseasca pansamentul si totdeauna cand plaga este drenata, peste pansament

se va aplica un cearceaf mic (o aleza), indoit in patru. Asistenta medicala va reveni

frecvent la astfel de bolnavi si va cerceta daca pansamentul s-a imbibat mult, daca da,

pansamentul se va reface. In toate aceste cazuri se va aseza peste cearsaful care acopera

salteaua bolnavului o musama cauciucata, sau o foaie din material plastic, peste care se va

asterne transversal un cearsaf- aleza. Aceasta masura de precautie fereste salteaua de a se

imbiba cu secretii purulente, sange.

Materialele cu care s-au facut pansamentele si care se ridica de pe plaga, se arunca

intr-un recipient special, corect inchis, sau intr-un sac din material plastic care se inchide la

gura, pe care infirmiera il transporta la crematoriu, unde materialele sunt arse. In timpul

manevrarii recipientului cu pansamente folosite, infiermiera va purta manusi de cauciuc.

Nu este permisa aruncarea materialelor cu care s-au facut pansamentele la intamplare prin

sala de pansamente, in recipiente de gunoi, pe Sali, sau in curtea spitalului.

In cazul cand executarea pansamentului face dificila intoarcerea pe jos a bolnavului

la pat (bolnavul a fost sub narcoza sau este intr-o fizica precara), asistenta medicala se va

ingriji ca el sa fie transportat cu brancardul. Bolnavii care au secretii purulente trebuie

spitalizati separat de ceilalti bolnavi, operati sau neoperati inca. Daca in cursul spitalizarii

se constata ca plaga unui bolnav devine purulenta, el va fi mutata intr-un salon cu plagi

septice.

Perfuzie intravenoasa

Calea intravenoasa: administrarea se face prin perfuzie rapida, prin injectii masive

de lichide si prin perfuzie lenta si continua picatura cu picatura.

Scopul:

hidratarea si mineralizarea organismului;

administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit;

scop depurativ (diluand si favorizand eliminarea din organism a produsilor toxici);

completarea proteinelor sau a altor componente sangvine;

34

alimentarea pe cale parenterala;

Pregatirea materialelor.

Se vor pregati pe o masa sau o tava medicala:

perfuzor ambalat, steril, cu integritate, valabilitate si diametrul acelor potrivite,

solutia de perfuzat, un stativ, alcool iodat sau spirt pentru aseptizare, seringi si ace

de unica folosinta, tampoane de vata, musama, romplast, pensa hemostatica sterila

foarfece, garou, comprese sterile, manusi de cauciuc.

Se face pregatirea fizica si psihica a bolnavului.

Bolnavul va sta in decubit dorsal cu bratul si antebratul relaxate, sprijinite la

marginea patului, perfuzia facandu-se in una din venele vizibile si proeminente de la plica

cotului, iar in stari de soc cand venele sunt colabate, perfuzia se poate face in zona

subclaviculara sau se descopera o vena pe cale chirurgicala.

Aparatul de perfuzie montat si incarcat cu solutia de perfuzat, cu aerul evacuat de

pe tub se ataseaza la bolnav dupa punctionarea venei cu un ac steril.

Se fixeaza acul cu banda de romplast.

Se stabileste ritmul de administrare si dupa consumarea cantitatii de lichide

prescrisa de medic, se intrerupe perfuzia inainte ca rezervorul sa se goleasca complet

pentru a impiedica patrunderea aerului in vena.

Accidente, incidente, complicatii:

introducerea unor cantitati bruste de lichide in circulatie poate supraincarca inima,

dand semne de insuficienta circulatorie ca: dispnee, dureri precordiale, situatii in

care se intrerupe perfuzia si se continua mai lent dupa ce au trecut fenomenele

supraincarcarii, ceea ce numim hiperhidratare; pe toata durata perfuziei, se verifica

tensiunea arteriala;

patrunderea aerului in curentul circulator provoaca embolie gazoaza insotita de

sincopa cardiaca;

manuierea nesterila a aparatului si lichidului de perfuzat sau folosirea unor solutii

cu substante pirctogene, pot provoca frisoane si stari febrile;

revarsarea lichidului de perfuzat in tesuturile perivenoase poate da nastere la

flebite sau chiar necroze (in aceasta situatie se infiltreaza zona de jur imprejur cu

ser fiziologic);

coagularea sangelui pe ac, canula, se previne prin perfuzarea lichidului cu solutie

de heparina.

35

Sursele de contaminare a perfuziei sunt: inainte de montarea sau adaptarea la vena,

contaminarea se face prin manevre necorespunzatoare, in timpul perfuziei se face prin

schimbarea flaconului, datorita substantelor aditionale, prin aer poluat sau prin infectii

complementare.

Clisma evacuatoare.

Clisma evacuatoare simpla se face pentru a provoca scaun sau pentru a pregati

bolnavul in vederea unor interventii chirurgicale sau pentru anumite examinari

(rectoscopia).

Materiale necesare: irigator Esmarch cu tub de cauciu lung de 1,5 m cu robinet

sau clema, 1-2 canule rectale sterile, o plosca acoperita, vata, hartie absorbanta, musama si

traversa invelitoare pentru bolnav, substanta lubrefianta, tavita renala, compresa sterile,

manusi de cauciuc, stativ pentru suspendarea irigatorului.

Lichide folosite: apa fiarta si racita la temperatura de 35-37C in cantitate de 500-

1000 ml pentru adult, 250 ml pentru adolescenti, 150 ml pentru copil; in apa se poate

adauga 1-2 lingurite de sapun ras dizolvat sau 2-3 linguri de glicerina sau 3-4 lingurite de

ulei sau 1 lingurita de sare de bucatarie dizolvata si filtrata; apa destinde colonul si

provoaca senzatia de scaun, sapunul are actiune dizolvanta asupra fecalelor, uleiuri si

glicerina lubrefiaza caile de eliminare.

Se umple irigatorul cu cantitatea de apa pregatita si se suspenda pe un stativ la o

inaltime de aproximativ jumatate de metru deasupra nivelului patului. La tubul irigatorului

se fixeaza canula la robinet inchis si se suspenda pe stativ astfel incat sa nu se atinga de

obiectele din jur.

Nu este permisa introducerea canulei in irigator.

In functie de starea pacientului, se poate face intr-o incapere sau in salon, izoland

patul cu un paravan.

I se face pregatirea psihica corespunzatoare.

Il asezam in decubit lateral stang cu membrele inferioare flectate pe abdomen, se

izoleaza patul