+ All Categories
Home > Documents > 19) Apendicita - ppt

19) Apendicita - ppt

Date post: 25-Sep-2015
Category:
Upload: ioanadramboceanu
View: 580 times
Download: 97 times
Share this document with a friend
Description:
19) Apendicita - ppt
41
Patologia chirurgicala a Patologia chirurgicala a apendicelui apendicelui
Transcript
  • Patologia chirurgicala aapendicelui

  • Generalitaticea mai frecventa cauza de abdomen acut chirurgicalafectiuni in special inflamatorii, mai rar tumoraleapendicita acuta - cel mai mare numar de interventii chirurgicale in urgentaapendicita cronica - cauzeaza multe din sindroamele dispeptice atribuite altor organe

  • Apendicele cecal

    topografie: fosa iliaca dreaptaFormatiune tubulara cu baza implantata in cec, la convergenta celor trei tenii, sub valvula ileocecala.lungime de 8-9 cm putand varia intre 2,5- 20cm.diametru exterior 5-8 mmHistologic cuprinde in structura peretelui toate elementele caracteristice colonului.Este denumit amigdala abdominala datorita bogatiei tesutului limfoid.Vascularizatia apendicelui este asigurata de artera apendiculara, care provine din artera ileo-ceco-apendiculara, ramura terminala a arterei mezenterice superioare.Vena apendiculara dreneaza in vena mezenterica superioara prin intermediul venei ileocolice

  • Apendicita acutaDefinitie = sindrom abdominal acut determinat de inflamatia acuta a apendicelui cecal.

  • EtiopatogenieCea mai frecventa urgenta abdominala (1:500-600 locuitori)Distributia pe sexe este egala (apendicectomii mai frecvente la sexul feminin la pubertate si in adolescenta)etiologieactiune unitara a unui complex de factori:- infectia microbiana (teoria Aschoff) de la nivelul foliculilor limfatici inectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste peretele apendicelui (Escherichia coli asociata uneori cu steptococ, stafilococ, anaerobi)- teoria enterogena microbii din lumen strabat mucoasa si infecteaza peretele situatie favorizata de ingustarea sau obstructia lumenului apendicular- teoria hematogena microbii ajung la nivelul apendicelui pe cale sangvina de la un focar infectios

  • FiziopatologieObstructia lumenului (coprolit, corp strain, hiperplazie limfoida) acumulare de mucus cresterea presiunii intraluminalestaza - proliferare de germeni ce transforma mucusul in puroi - cresteri presionale Perturbarea circulatiei limfatice si venoase (edem) urmate de tulburari ale circulatiei arteriale (instalarea ischemiei parietale) necroza parietala gangrena - perforatiepresiunea si inflamatia - irita terminatiile nervoase din peretele apendicelui (influxul se transmite pe cai viscerale ce nu localizeaza exact durerea).distensia stimuleaza miscarile peristaltice durere cu caracter colicativ si reflex determina greata si varsaturiprocesul septic depaseste seroasa apendiculara, irita peritoneul parietal durere intensa localizata in functie de topografia organului - fosa iliaca dreaptairitatia peritoneului aparare si/sau contractura

  • MorfopatologieLeziunile sunt variabile in raport cu virulenta bacteriana:AA catarala apendice congestionat, turgescent, cu hipervascularizatie a seroasei si mezoapendice edematiat.AA flegmonoasa apendice edematiat, ingrosat, in limba de clopot, cu pete echimotice. Seroasa este acoperita de false membrane de fibrina. Mezopaendice infiltrat si friabil. In lumen exista puroi, iar intraperitoneal lichid seros, tulbure.AA gangrenoasa apendice cu aspect de frunza vesteda, negru-verzui, cu perete subtire, flasc, uneori cu una sau mai multe perforatii. Mezoul este edematiat, friabil, iar vasele sale pot fi trombozate. Intraperitoneal lichid tulbure, fetid, hiperseptic.AA perforata insoteste cel mai frecvent AA gangrenoasa. Este situata de obicei la varful apendicului si se insoteste de revarsat peritoneal fibrino-purulent initial localizat in FID si cu tendinta la generalizare.

  • DiagnosticClinicSubiectiv:- durerea debuteaza in epigastru si periombilial, ulterior localizandu-se in FID.- semne digestive: inapetenta, greata si rareori varsaturi sau tulburari de tranzit.- semne generale: febra (37.5-38.5C). Frisonul semnifica difuziunea procesului inflamatorObiectiv:- durere la palparea FID- contractura musculara - hiperestezia cutanata- TR evidentiaza durere laterorectala dreapta, colectii lichidiene in FSD, iar TV face diagnosticul diferential cu afectiuni ginecologice la femeiTriada simptomatica Dieulafoy

  • Examenul obiectivinspectiepozitie antalgicadiminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept inferior (abdomen mobil cu miscarile respitatorii, dar retinut de la orice miscare ampla tuse, stranut, etc.)palpareadurere provocatapalparea fosei iliace dreptepalparea punctelor durerose apendiculare:Mac Burney la jumatatea liniei - omb SIAS dreaptaLanz 1/3 ext - 1/3 medie bispinoasaMorris - 3-4 cm de ombilic - linia omb-SIASSonneburg - inters l bispinoase cu marg ext a dreptului abdominaltriunghiul Iacoboviciaparare musculara - contractura muscularahiperestezie cutanata

  • manevre ajutatoareRovsing palparea FIS, flanc stang cu mobilizarea gazelor si distensia ceculuiJavorski-Lapinski manevra psoasuluiBlumberg depresiunea brusca a peretelui abdominal dupa palpare profunda

    percutie poate delimita sediul maxim al dureriisemnul Mandelpott - al clopoteluluiauscultatiesilentium abdominal ileus paraliticapararea si contractura abdominala de mai mica intensitate la bolnavii tarati, varstniciTRIADA DIEULAFOY durere provocata, aparare musculara, hiperestezie cutanata, tuseul rectal si/sau vaginal

  • DiagnosticBiologic- leucocitoza peste 10 000/mm3- CRP crescuta are o buna sensibilitate si specificitate- sumar de urina (dg. Dif. - ITU/ colica renala)- test de sarcina pentru femei in perioada fertila

  • DiagnosticImagistic- Echografia utila in diagnosticul pozitiv in mana unui examinator antrenat, dar mai ales pentru eliminarea unor cauze ginecologice sau urinare- CT ul util in complicatii: abcese, peritonite

  • Diagnosticul apendicitei acute se bazeaz n mod special pe tabloul clinic, investigaiile de laborator fiind utile fie pentru confirmarea supoziiei clinice, fie pentru diagnosticul diferenial.Manifestarea clinic poate fi cea clasic, descris mai sus, sau poate mbrca forme particulare.

  • Forme cliniceIn raport cu:PozitiaEvolutiaVarstaSarcina

  • Forme clinice topograficea. a. retrocecala - 30%Durere lombara la semnul psoasului diagnostic diferential cu colica renala sau ureterala dreaptaa. a. pelviana Durere in hipogastruSemne urinare (polakiurie, disurie)Semne rectale (tenesme, diaree)pt. diagnostic - T.R., T.V. (durere laterorectala dreapta) a. a. mezoceliaca (a promontoriului)tablou clinic de ocluzie/subocluzie intestinalaBalonare, greata, varsaturi prin pareza indusa de contactul ultimei anse ileale cu pendicele inflamata. a. subhepaticaDurere in hipocondrul dreptDiagnostic diferential cu colecistita acutaEchografia stabileste diagnosticula.a herniara se poate confunda cu strangularea herniara

  • a.a. la sugari si copiiin timpul sau dupa afectiune infecto-contagioasa (gripa, angina, gastro-enterita)Greu de diagnosticat datorita examenului clinic dificil si predominentei semnelor generale toxice (agitatie, febra)a.a. la batrani Tablou clinic atenuat (datorita reactivitatii scazute)Imbraca 2 forme clinice: pseodoocluziva durere, meteorism, oprirea tranzituluipseudotumorala in caz de plastrona.a. in sarcinaOdata cu cresterea in volum a uterului pozitia cecului si a apendicelui se modifica in sens ascendentDiagnosticul diferential se face cu tulburarile dispeptice specifice sarciniiApendicectomia se impune cu precautiile specifice sarcinii (antispastice, antibioterapie selectiva)Forme clinice dupa varsta si stari fiziologice

  • Evolutia apendicitei acuteretrocedarea simptomatologiei sub tratament medical

    aparitia complicatiilor

  • Plastronul apendicular

    Definitie: peritonita plastica fibrinoasa interviscerala si epiploica ce formeaza un baraj de protectie in jurul focarului septic intraperitoneal izolandu-l de restul cavitatii peritoneale.

    germeni cu virulenta scazutareactivitate buna a organismuluilimitarea procesului inflamator printr-o peritonita circumscrisaa doua perioada in evolutie Clinicformatiune tumorala in FIDstare generala alterata, febrahiperleucocitoza

  • Plastronul apendicular

    tratamentmedical - leucocitoza, temperatura, termografie

    evolutiezolutienefavorabila: abces local, la distanta, fistulizare la tegument, in organ cavitar, ocluzie intestinala, flegmon retroperitoneal, peritonita in trei timpi

  • Abcesul apendicular

    evolutie in doua stadiiPrin ramolirea portiunii centrale a plastronuluiInaugural in evolutia unei AAtablou clinicfaza supurativa curba termica oscilantafrisoane, stare generala alteratacurba leucocitozei ascendentaexamen local - fluctuentapunctie exploratoriecomplicatii locale complicatii generale

  • Peritonitele apendiculare

    acuta generalizata demblein doi timpiI ul timp - apendicita acutaal II -lea timp perforatia apendiceluiin trei timpiI-ul timp apendicita acutaal II -lea timp abcesul sau plastronul apendicularal III-lea timp peritonita

  • Diagnosticul diferential al apendicitei acute

    depinde de trei factori majoripozitia anatomica a apendiceluistadiul procesului evolutivvarsta si sexul pacientuluiafectiuni digestivelimfadenita acuta mezentericagastro-enterita acutainflamatia diverticulului MeckelBoala Crohnneplasmul de cec/ascendentColecistita acutaUlcer duodenal perforatdiverticulitaocluzia intestinala

  • Diagnosticul diferential al apendicitei acute

    afectiuni ginecologiceboala inflamatorie pelvina (anexita, metroanexita)ruptura foliculului deGraffsarcina ectopicachistul de ovar torsionatafectiuni urologicelitiaza reno-ureteralaInfectii tract urinaralte afectiunirespiratorii: pneumonii, pleurezii, viroze

  • Tratamentul apendicitei acute necomplicate

    apendicectomia pe cale clasica sau laparoscopica in primele 24 de oreDaca intraoperator nu se confirma diagnosticul se va face o explorare intraoperatorie ce vizeaza alte diagnostice. Apendicele rezecat va fi trimis la examen anatomo-patologic

    Tratamentul apendicitei acute prin laparoscopieDei aprut de mai muli ani, acest tip de tratament nu s-a impus n practica curent.S-au selectat totui unele indicaii i anume:- pacieni, n special femei, cu obezitate la care intervenia clasic ar necesita o incizie larg cu riscul contaminrii peretelui abdominal;- femei la care diagnosticul este incert, tabloul clinic putnd fi generat i de o suferin n sfera genital;- n fine, pacieni (n special femei) care solicit n mod expres acest tip de intervenie din motive estetice.

  • Tratamentul formelor complicate ale apendicitei acute Tratamentul apendicitei acute cu peritonit difuz

    Pregtirea preoperatorie este comun, tratamentul general cu antibiotice i de reechilibrare hidro-ionic va fi atent condus, urmrindu-se corectarea deficitelor.Incizia va fi una larg, median supra i subombilical care s permit o toalet complet i minuioas a cavitii peritoneale care va fi splat abundent cu ser fiziologic. Apendicele este ndeprtat. Operaia se termin cu drenajul cavitii peritoneale.Este obligatorie recoltarea de puroi din peritoneu pentru examen bacteriologic.

  • Tratamentul formelor complicate ale apendicitei acute Tratamentul apendicitei acute perforate cu peritonit localizat

    Se face la prezentare, dup o scurt pregtire, care nu trebuie s dureze mai mult de 3-4 ore i care este identic cu cea descris mai sus. Incizia va fi de obicei cea descris de Mac Burney, mrit n funcie de necesiti. Dup izolarea i ablaia apendicelui este necesar lavajul peritoneal cu ser fiziologic cald i drenajul fundului de sac Douglas cu un tub de politen. Este important s ne convingem c peritonita este localizat numai n fosa iliac dreapt i s evitm, pe ct este posibil contaminarea peretelui abdominal la nivelul inciziei. Tratamentul cu antibiotice va fi meninut pentru urmtoarele 4-5 zile.

  • Tratamentul formelor complicate ale apendicitei acute Tratamentul apendicitei acute cu abces periapendicular

    Abcesul apendicular se dreneaz de obicei fr a se realiza i apendicectomia, prin puncie ghidat ecografic sau pe cale chirurgical. Cavitatea abcesului se evacueaz i se dreneaz. Apendicectomia se va realiza ulterior dup 2-3 luni.Atunci cnd abcesele sunt localizate pelvin ele pot fi abordate transrectal, realizndu-se pe cale trans-ano-rectal o rectotomie de drenaj.

  • Tratamentul plstronului apendicularDatorita inflamatiei locale intense ce face visceroliza dificila si riscanta este contraindicata cura chirurgicala radicala imediata. Tratamentul este conservator i const din antibioterapie, antiinflamatorii, diet i pung cu ghea aplicat pe peretele abdominal n fosa iliac dreapt. n mod obinuit evoluia este spre rezoluie, anunat de diminuarea durerilor, scderea febrei i leucocitozei i reluarea tranzitului. La palpare dimensiunile pseudotumorii scad de la o zi la alta. Tratamentul se menine 7-10 zile.Apendicectomia se va practica la rece dupa 2-3 luni de la episodul acut.Exist ns i posibilitatea evoluiei spre abcedare, anunat de febr oscilant, persistena i localizarea durerii, frisoane, creterea leucocitozei i uneori apariia fluctuenei la palparea unei zone a plastronului. Tratamentul impune drenajul chirurgical apendicectomia practicandu-se dupa racirea focarului septic. Dac nu este recunoscut i drenat la timp abcesul se poate rupe n cavitatea peritoneal genernd o peritonit difuz numit i peritonit n 3 timpi (apendicita acut plastron rupere n marea cavitate). Tratamentul peritonitei difuze apendiculare a fost deja descris.

  • Apendicita cronicaLeziuni micro si macroscopice rezultate in urma unui proces inflamator acut care a evoluat catre rezolutie Ramane un diagnostic de excludere in cadrul abdomenului cronic durerosInainte de a indica apendicectomia, in aceste situatii se impune o explorare paraclinica amanuntita (echografie, colonoscopie, CT)Se vor exclude astfel alte cauze digestive (cancere, boala Crohn) sau extradigestive (litiaza renala, neoplasm ovarian) de durere abdominaladiagnostic - retrospectivDecizia operatorie trebuie luat cu pruden, dup eliminarea altei patologii digestive sau regionale i n urma cntririi judicioase a riscurilor versus beneficiului interveniei.

  • Patologia tumorala apendicularaTumorile apendiculare extrem de rareIn general sunt descoperite intraoperator in cursul unor interventii pentru apendicita acutaUn apendice cu aspect tumoral impune un examen macroscopic al piesei (aspect solid, chistic, mucoid) si obligatoriu un examen histopatologic extemporaneu care va dicta atitudinea operatorie

  • Patologia tumorala apendiculara

    Tumori benignePseudotumori inflamatoriiEndometrioza apendicularaTumori benigne cu risc degenerativCarcinoidul apendicularTumora viloasa apendicularaMucocelul benignTumori maligneMucocelul malignAdenocarcinoameSarcoame

  • Tumori benigneapendicularePseudotumorile inflamatorii- datorate unei reactii inflamatorii hipertrofice a apendicelui,cecului si ileonului terminal- impune diagnostic diferential cu neoplasmul de cec, mai ales la varstniciEndometrioza apendiculara- asociata localizarii ileale- clinic evolueaza cu episoade subocluzive evidente in timpul menstruatiei

  • Tumori apendiculare benigne cu risc degenerativCarcinoidul apendicular- cea mai frecventa tumora apendiculara- cea mai comuna localizare a tumorilor carcinoide- clinic se poate manifesta- ca o apendicita acuta datorata obstructiei lumenului apendicular- ca un sindrom carcinoid generat de secretia de serotonina: crize congestive, hipotensiune. Sindromul carcinoid apare in cazul metastazarii hepatice sau in nodulii limfatici regionaliTumora viloasa apendiculara- leziune rara, similara histologic cu localizarile din sigmoid si rect- diagnosticul se pune retrospectiv- daca exam. histopatologic arata invazia corionului, se impune hemicolectomia dreapta ulterioaraMucocelul benign- pe locul doi ca frecventa dupa carcinoid, transformand apendicele intr-o tumora chistica- riscul evolutiv este de rupere in cavitatea peritoneala, generand boala gelatinoasa a peritoneului

  • Tumori apendiculare maligneMucocelul malign- aspect macroscopic identic cu cel benign- prezinta in interior vegetatii papilifere, iar la examenul microscopic se evidentiaza celule mucipare- tumora nu metastazeaza- malignitatea este data de posibilitatea grefarii pe serasa peritoneala realizand pseudomixomul peritoneal- aceasta conduce in timp la casexie cu aspect neoplazic- dpdv terapeutic in cazul integritatii membranei apendiculare este suficienta apendicectomia, iar in cazul rupturii chistului lavaj si aspiratie peritonealaAdenocarcinoame- asemanatoare ca evolutie si tratament cu tumorile de la nivelul colonuluiSarcoame- tumori foarte rare cu evolutie grava datorita diseminarii rapide pa cale venoasa

  • Subiecte Morfopatologie Diagnostic clinic Diagnostic paraclinic Forme particulare de apendicit acut Dignostic diferenial Evoluie i complicaii Tratament Apendicita cronic Tumori benigne apendiculareTumori apendiculare benigne cu risc degenerativTumori apendiculare maligne


Recommended