+ All Categories
Home > Documents > Apendicita Acuta Si Cronica

Apendicita Acuta Si Cronica

Date post: 19-Nov-2015
Category:
Upload: andrei-lereniu
View: 469 times
Download: 33 times
Share this document with a friend
Description:
APENDICITA
63
APENDICITA APENDICITA ACUTA ACUTA
Transcript
  • APENDICITA ACUTA

  • ISTORIC Cea mai frecventa cauza de suferinta abdominala chirurgicala

    1521 - Berengario Da Carpi (chirurg din Bologna) descrie pentru prima data apendicele cecal;

    1736 Amyand prima apendicectomie (apendicita perforata printr-un ac situat intr-un sac herniar strangulat cu fistula)

    Georges Dieulafoy (1839-1911) apendicita acuta

  • Reginald Fitz introduce termenul de apendicita (de asemenea demonstreaza anatomopatologic infectia apendiculara)

    McBurney (York) (1845-1913) simptomotologia; punctul dureros; incizia oblica

    1889 Senn primul caz de apendicita acuta operat si rezolvat favorabil

  • ANATOMIESegment al tractului digestiv situat la unirea celor 3 bandelete (tenii) cecale;

    sec. XVI BERANGARIO din Bologna apendice cecal

    Structura peretelui: similara cu cea a colonului dar cu musculatura mai slab dezvoltata submucoasa contine foliculi limfatici (amigdala abdominala)

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 Pozitia cecului: fosa iliaca dreaptaMedianSubhepaticPe partea stanga

    Pozitia apendicelui fata de cec:- Laterocecal- Mediocecal- Retrocecal - Mezoceliac- Subhepatic- PelvianPozitia in cavitatea peritoneala:intramural intraparietal retroperitoneal

  • DEFINITIEAfectiune chirurgicala acuta caracterizata prin inflamatia apendicelui cecal.

    (R. FITZ 1886)

  • FRECVENTA Reprezinta una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala (40% din cazurile de abdomen acut chirurgical) BOALA a tineretii (10-40 ani) Prezenta si la batrani si copii (imbracand forme clinice aparte) Nu are predispozitie rasiala Apendicectomia reprezinta 1-2% din toate operatiile chirurgicale In functie de sex :

    Barbati/femei1/1Inainte de pubertate2/1Pubertate 1/1Adulti

  • ETIOPATOGENIECauza determinanta este infectia microbiana (teoria infectioasa a lui ASCHOFF) de la nivelul foliculilor limfatici infectia se propaga in toate straturile si apoi depaseste peretele apendicelui;Germenii flora polimorfa

    E. Coli constant +/- AEROBI

    +/- ANAEROBI

    Mai ales la tinerii < 15 ani apendicita cauta poate fi cauzata de agentii infectiosi.Clostridium Perfringens Baccilus funduliformis Cl. Welchiistreptococ stafilococ B. Friedlander

  • 2 TEORII (IPOTEZE)Incearca sa explice mecanismul prin care germenii patrund in peretele apendicular:

    TEORIA ENTEROGENA

    TEORIA HEMATOGENA

  • TEORIA ENTEROGENA ASCHOFFMicrobii provin din lumenul apendicular, strabat mucoasa lezata si infecteaza peretele. (calea obisnuita de infectie)Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicular: (Teoria Dieulafoy a cavitatii inchise)cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti (30-50%), corpi straini (20-30%), lungimea excesiva, cicatrici fibroaseHipertrofia limfoida la tineriTumori, diverticuli

    STAZAProliferarea germenilord. Enterocolitelee. Leziunile mucoasei (edem, ulceratii)cresc virulentaPorti de patrundere a germenilor

  • TEORIA HEMATOGENAMicrobii ajung la apendice pe cale sanguina de la un focar de infectie

    Mai ales la copii dupa bolile infectioase

    Prin contiguitate (din apropiere) mai frecvent la femeile cu anexite

  • Factori predispozantiInfectii generale: (gripa, angina, scarlatina, rujeola cale hematogena)Tulburari digestive: enterite, enterocolite (modificarea virulentei florei microbiene saprofite intestinale)Inflamatia organelor vecine: anexite, salpingite, parametrite (prin contiguitate)Factori ocazionali:

    mecanici (oxiuri, ascarizi, corpi straini, coproliti, uneori veritabili calculi apendiculari, samburi de fructe)alimentari (alimentatie bogata in carnuri, abuzuri alimentare, hipovitaminoze, influentele climatului)staza cecocolica (tumori)scaderea rezistentei organismului (surmenaj, boli infectioase, SIDA, etc.)

  • FIZIOPATOLOGIEOBSTRUCTIA SEGMENTARA

    ACUMULARE DE MUCUS

    CRESTEREA PRESIUNII INTRALUMINALE

    PROLIFERAREA GERMENILOR

    MUCUS PUROI

    EDEM PARIETAL

    PERTURBAREA DRENAJULUI VENOS

    PERTURBAREA CIRCULATIEI ARTERIALE

    GANGRENA PARCELARA

    PERFORATIE ( p > 100 cm. H2O)

  • FIZIOPATOLOGIE Iritarea terminatiilor nervoase durere difuza epigastrica, periombilicala

    Durerea

    Iritatia peritoneului durere in fosa iliaca dreapta aparare; contractura Febra tahicardia cresterea leucocitelor datorita toxinelor si resorbtiei tesutului necrozat TEORIA R. VESTIGIALE (ELLANSKY, WEDENSKY): apendicita acuta gangrenoasa cu manifestare toxica ca o reactie inversa in cursul apendicitei recidivate; FIECARE PUSEU INFLAMATOR LASA UN VESTIGIU

    greata (reflex) varsaturi Miscari peristaltice accentuate (COLICA APENDICULARA)

  • ANATOMIE PATOLOGICAIndiferent de unde provine infectia, aceasta se extinde in suprafata si profunzime

    CLASIFICAREA IACOBOVICI

    FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)

    FORME EXOGENE (depasesc peretele)

  • FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)APENDICITA CATARALA (congestiva):

    Cea mai benigna reprezentand o inflamatie difuza a mucoasei si submucoasei, uneori revesibila (Caloghera)

    Apendicele si mezoul sunt congestionate, tumefiate cu edem si hipervascularizatie a seroasei.

    Mucoasa de asemenea este congestionata.

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)APENDICITA CATARALA (congestiva):

  • FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)2. APENDICITA FLEGMONOASA (purulenta, supurata, empiem apendicular)Apendice crescut in volum, turgescent, friabilMezou infiltrat, friabilSeroasa acoperita cu false membrane de fibrinaMucoasa cu ulceratii si necrozeIn cavitatea peritoneala se constata prezenta unui exudat clar sau tulbure (seropurulent sau purulent, inodor sau fetid)Coproliti erectil, limba de clopot EMPIEM APENDICULARAcolarea mare epiploon ileon cec bloc apendicular

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)2. APENDICITA FLEGMONOASA (purulenta, supurata, empiem apendicular)

  • FORME ENDOGENE (limitate la nivelul peretelui)3. APENDICITA GANGRENOASA reprezinta rezultatul grevarii infecctiei anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau generalizate; Leziunea poate fi limitata ca o pata Sau globala (forma hemoragica si necrozata) aspectul de FRUNZA VESTEDA APENDICELE tumefiat cu abcese si zone de necroza parietala; mucoasa cu ulceratii intinse Seroasa cu false membrane de fibrina Vasele apendiculare trombozate Revarsat abundent purulent, fetid, hiperseptic (anaerobic) Edemul la baza

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 Peritonita generalizataApendice flegmonosLigatura mezoapendicelui

  • FORME EXOGENEPropagarea infectiei in afara apendicelui

    limfaticaDiseminarea : difuzie transparietalaperforatii

    Perforatia peritonita acuta secundara:- 2 timpi ( bloc, perforatia blocului)- 3 timpi ( bloc, abcesul blocului, perforatia abcesului)

  • SIMPTOMATOLOGIEDIVERSA IN FUNCTIE DE :

    Sediul topograficStadiul evolutivComorbiditatiVarsta

  • Semne functionaleDUREREA ABDOMINALA semnul majorIn plina sanatate sau pe fondul unui disconfort digestivDebut brusc/insidios creste in intensitate

    colica apendiculara obliterarea prin corp strainLocalizare epigastru (ROUX)/periombilical (RAVE), suprapubian (KUMMEL) fosa iliaca dreaptaUneori debuteaza direct in fosa iliaca dreaptaDurerea e continuaBolnavul initial agitat, isi schimba pozitia, apoi pozitie antalgica (flexia-abductia coapsei drepte)Accentuata de efort, tuse

  • 2. INAPETENTA precoce, constant dar nespecific Greata, varsaturile NU PRECED DUREREA ! INITIAL reflexe iritative apoi alimentare bilioase apoi fecaloide (peritonita) In faze avansate (ileus dinamic) bilioase In final VOMITO NEGRO

    3. TULBURARI DE TRANZIT: Constipatia frecvent Administrarea de purgative e contraindicata (creste secretia de mucus, creste presiunea in lumen, creste riscul perforatiei Diareea rar (apendicitele pelvine, formele toxice, copii)

  • Semne generale:Subfebrilitate , t < 38 0 CTahicardia este proportionala cu gravitatea infectiei si temperatura

    - In formele grave (peritonite) exista o dicordanta P/T

    FrisoaneFebra > 38 0 C

    perforatia apendiculara

  • Examen obiectiv Bolnavul este linistit, evita orice miscare, pozitie antalgica Limba incarcata (saburala), halena fetida Durere spontana:diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept (inspir)distensie addominala (formele avansate)accentuata la tuse (KUSNIRENKO) Durere provocata: exarcerbarea durerii la palpare in FIDpuncte dureroase: McBurney, Morris, Sonnenburg, Lantz, triunghiul Iacoboviciaparare musculara (act voluntar)

    TRIADA DIEULAFOYdurere in FIDDUPLAYhiperestezie cutanata (VOSKRESENSKI)aparare musculara

  • Semnul LANZ scaderea sau absenta reflexelor cutanate la nivelul FID si hemiabdomenului drept in prezenta unei contracturi musculare subcliniceManevra BLUMBERG decompresia brusca a peretelui abdominal dupa o palpare profundaSemnul MANDEL (clopotel, rezonator, Mandelpott) percutie blanda cu 2-3 degeteSemnul Psoasului (IAVORSKI LAPINSKI) durere accentuata la ridicarea membrului inferior drep extins concomitent cu palparea FIDSemnul COSACESCU CAPLESCU subicterul conjunctival (apendicita subhepatica)Manevra MONDOR decubit lateral stang (durerea ramane in FID) diag. diferential cu adenita mezenterica

  • Auscultatia diminuarea sau absenta zgomotelor intestinale (ileus paralitic)

    TR durere in fundul de sac postero-drept sau rectal drept (tipatul Douglasului PROUST)

    TV diag. dif. cu afectiunile ginecologice

  • Explorari paraclinice L crescute 10.000 (cu/fara polinucleoza 80-90%) VSH crescut Perforatia L > 20.000 20-30% L normale sau scazute Sumar de urina normal (uneori modificat) Rx abdominala simpla, ecografia, urografia diag. dif. colica renala CT (98% apendicita flegmonoasa)

  • Evolutie RepausRegim hidric AntibioterapiaPunga cu gheata

    Remisiune temporara

    Complicatii

  • Forme evolutivePLASTRONUL APENDICULAR (BLOC APENDICULAR, PERITONITA LOCALIZATA CU PLASTRON)Arhitectonica perfectaVirulenta scazuta si/sau reactivare imunologica propagare lenta a infectiei 24 72 ore de la debut crizei acalmie impastarea dureroasa in FID (tumora sensibila, contur sters, nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior si uneori anterior, pierderea supletei peretelui abdominal)Percutia - submatitate (superficial)

    - sonoritate (profund)Fenomene septice (febra, hiperleucocitoza)ConstipatiePolul inferior (atins la TV sau TR)

  • Forme evolutiveB. ABCESUL APENDICULAR (frecvent retrocecal, mezoceliac) Local fluctuenta centrata Agravarea starii clinice Cresterea T, P , ileus dinamic Limba saburala, greturi, varsaturi, facies septic Fistulizare (rar) intr-un organ cavitar (vezica, intestin subtire, colon) Frecvent peritonita in 2/3 timpi

  • C. PERITONITA GENERALIZATA complicatie grava

    Ore 1-2 zile oprirea tranzitului intestinal Febra de tip septic Alterarea starii generale, bolnav socat Leucocitoza 15.000 20.000

    Peritonita generalizata in 2 timpi: dureri tipice de apendicita acutaperforatie in MC (spontan/purgative, clisme)Peritonita generalizata in 3 timpi:dureri tipice de apendicita acutaplastron apendicular (PA)perforatia (PA) in MC

    Forme evolutive

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 Aspect intraoperator: lichid purulent n toat cavitatea peritoneal, fr depozite fibrinoase (difuziune recent -timpul 2- n peritoneul liber prin ruptura unui abces periapendicular. n mezogastru, abces delimitat de anse intestinale subiri i bucla sigmoidian cu hiperemie, depuneri fibrinoase abundente, aderente la viscere). Forme evolutiven partea dreapt a abcesului, apendicele cecal gangrenosApendice rezecat fr nfundare

  • Forme clinice dupa gravitateF. COMUNA descrisa

    F. TOXICA absenta semnelor locale, grave s. generale

    F. SUBACUTA absenta apararii musculare (necesita reevaluare)

    Peritonita apendiculara primitiva

    purulenta septica difuza

  • Forme clinice dupa situatia topograficaA. AC. RETROCECALA 30%A. AC. PELVINA 10%A. AC. MEZOCELIACA (apendicita promontorului) -20% ocluzie febrilaA. AC. SUBHEPATICA s. Poenaru- CaplescuA. AC. IN STANGA 0,1% (situs inversus, mezenter comun, lipsa rotatiei intestinului primitiv)A. AC. HERNIARA confundata cu hernia strangulata (barbati)

  • Forme clinice dupa varstaAP. LA SUGARI rara, grava, greu de diagnosticatAP. LA COPIL 2% < 2 ani

    - mai frecventa > 2 ani- de obicei dupa o boala infectio-contagioasa- forma toxica e obisnuita3. AP. LA BATRANI - ocluziva ocluzia febrila - pseudotumorala (plastron)4. AP. LA GRAVIDE - greu de diagnosticat < 4 luni - mai frecventa in lunile 2-5 - discordanta puls/temperatura5.AP. SI INFECTIA BACILARA testare IDR6. AP. SI FEBRA TIFOIDA poate fi debutul febrei tifoide

  • Diagnostic diferential I. AFECTIUNI MEDICALE:

    af. respiratoriile cu junghi toracic drept (pneumonii, pleurezii bazale)gastroenterite acutefebra tifoidadizenteriatifos exantematicdebutul hepatitei epidemiceviroze cu debut digestivlimfadenita mezentericapancreatita acuta edematoasaInfectii cu Yersenia (enterocolita sau pseudoTBC)Boala CrohnPurpura Schonlein- HenochColica saturninaPorfinuriaCrize tabeticeReactii anafilactice abdominale

  • II. AFECTIUNI UROLOGICE :1. Colica renala dreapta2. Cistopielita si pielonefrita

    III. AFECTIUNI GINECOLOGICE ACUTE UTERO-ANEXIALE1. Piosalpinx rupt sau nu2. Anexita acuta dreapta3. Chist ovarian (torsionat)4. Ruptura foliculului de graaf5. Sarcina extrauterina dreapta

  • IV. AFECTIUNI CHIRURGICALE:

    1. Colecistita acuta (colica biliara)2. Diverticuloza Meckel3. Ulcer perforat4. Ocluzia intestinala5. Alte peritonite6. Infarctul enteromezenteric7. Pancreatita acuta8. Anevrismul Ao. abdominale

  • Diagnostic diferential al plastronuluiNeo cecal sau colonTbc ileo-cecalaIleita terminalaBoala CrohnInvaginatia ileo-cecalaChist ovarian torsionatTu. Retroperitoneala

    Volvulus intestinal/cecal

    Ptoza renala dreapta

    Abces de psoas

    Torsiune de epiploon

    Epiplooite

    Anevrisme de iliaca dreapta

  • TRATAMENTIndicatie chirurgicala ABSOLUTA - Apendicectomii abuzive (12-40%) histologic normal- Apendicectomii profilactice :1. persoane care stau izolate mult timp (marinari, exploratori, astronauti)2. persoane in care se investesc fonduri mari pentru un anumit moment (sportivi de mare performanta)- Apendicectomii tactice (plastia esofagiana cu ileocolon drept)- Expectativa doar in BPAClismaPurgativeAnalgetice majoreCONTRAINDICATE

  • ANESTEZIA :generala IOTrahianestezieperiduralalocala

  • Variante tehnice: anterogradaretrogradaabord clasiclaparoscopicTipul incizeiOBLICE (NU sacrifica musculatura, inervatia, vascularizatia)McBURNEYROUXSONNENBOURGFINNEYMORRISTRANSVERSALE:CHAPUTDELANGENIEREUNGHIULARE:WILLY-MEYEREDELBOSVERTICALE:Pararectala JALAGUIERTransrectalaMediana verticalaMcBURNEY

  • Obiective: reperarea apendicelui extirparea dupa sectiunea si ligatura la baza ligatura mezoului infundarea bontului in bursa refacerea peretelui

    Varianta : apendicectomia laparoscopica (Semm 1983)indicatii: - obezi- sindrom dureros FID la femei- estetic- ambulatorIn plastron abcedat ONCOTOMIA

  • Incidente intraoperatorii:

    - lezarea intestinului sau a cecului

    - hemoragie prin deraparea ligaturii de pe mezou

    - hemoragie la plasarea firului in bursa

  • COMPLICATII POSTOPERATORII: Infectii:

    - abcese parietale (suprafascial, subfascial)- abcese reziduale intraperitoneale- peritonite generalizate Hemoragia deraparea ligaturii arterei apendiculare hemoperitoneu Ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (>5-6 zile) tardive (bride, aderente) dinamice Fistule digestive: cecale

    ileale

  • COMPLICATII POSTOPERATORII:

    Peritonite: - localizate

    - difuze Corpi straini intraperitoneali (comprese, tampoane) Apendicite reziduale (dupa drenajul blocului sau apendicectomii incomplete) Medicale: pneumonie, tromboflebite, embolie

    MORTALITATE0,2%MORBIDITATE20%

  • TRATAMENTBLOCUL APENDICULAR: INTERNAREPalpare: formatiune tumorala inpastata, dureroasa, nedepresibilaUrmarirea in evolutie - semne clinice generale - semne locale (cresc sau scad) - numarul leucocitelor, pulsul, temperatura,Repaus la pat cu punga cu gheata pe abdomen sub protectie antibiotica per oralaEVOLUTIEFavorabila resorbtia blocului (scade febra, scad leucocitele, dispare plastronul in 4-6sapt.) revine pt. apendicectomie la rece la 3-6 luni de la externare sau operat ca in cadrul apendicitei acute obisnuite la un nou puseuAbcedarea plastronului peritonita localizata periapendiculara +/- peritonita in 3 timpi incizia si drenajul (ONCOTOMIA) apoi apendicectomie la 3-6 LUNI

  • APENDICITA CRONICA afectiune inflamatorie cronica a apendicelui cecal; de obicei diagnosticul pozitiv se pune prin excluderea altor diagnostice radiologic Ba. Pasaj/irigografie proba CZEPPA clinic semnul BINNET pozitiv (distensie cecala) tratamentul chirurgical in conditii de programare uneori afectiune de vecinatate (ginecologice, urologice)

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 INCIZIA McBURNEY

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 SECTIONAREA TESUTULUI SUBCUTANAT SI A FASCIEI SCARPA

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 SECTIONAREA APONEVROZEI M. OBLIC EXTERN

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 DISOCIEREA MUSCULATURII

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 EVIDENTIEREA SI SECTIONAREA PERITONEULUI

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 EVIDENTIEREA APENDICULUI

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 DISECTIA MEZOAPENDICELUILIGATURA MEZOAPENDICELUI

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 SECTIONAREA APENDICELUILIGATURA BAZEI APENDICULUI

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 ASPECT FINALINFUNDAREA BONTULUI APENDICULAR CU O BURSA

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 EXPLORAREA INTESTINULUI SUBTIRE

  • SUTURA MUSCULATURIISUTURA PERITONEULUISUTURA APONEVROZEI

  • Copyright Clinica I Chirurgie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 2006 ASPECT FINAL


Recommended