APENDICITA ACUTADRAGOS SERBAN

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICALPATOLOGIA APENDICELUI CECAL

2

GENERALITATI Definitie: inflamatia acuta a apendicelui cecal Cea mai frecventa cauza de: - abdomen acut chirurgical - interventie chirurgicala in urgenta Incidenta: 1 la 500 -600 locuitori

Regimul alimentar hiperproteic i srac n celuloz : factor favorizant

3

NOTIUNI DE ANATOMIE Organ vestigial, aspect tubular

Perete cu structura similara cu a colonului

Tesut limfoid bine reprezentat in submucoasa (amigdala abdominala)

Presupus rol in maturarea limfocitelor si producerea de Ig

4

NOTIUNI DE ANATOMIE Localizare: fosa iliaca

dreapta, loja cecala

Origine: la 2-3 cm sub valvula ileocecala, la unirea celor 3 tenii

Comunicare cu cecul: ostium apendicular (valvula Gerlach)

Lungime: medie 8-9 cm (3-33cm)

Diametre: extern 5-8 cm, intern 1-3 cm

Orientare: extrem de variabila, cu implicatii clinice

5

NOTIUNI DE ANATOMIE Aspect normal la tranzit baritat

Artera apendiculara ram terminal al arterei ileocolice

6

NOTIUNI DE ANATOMIE

7

TIPURI DE LOCALIZARI

Descendent, pelvin Retrocecal Subhepatic Mezoceliac In stanga ( situs

inversus, mezenter comun, lipsa rotatiei intestinului primitiv)

8

GENERALITATI Nu are predispozitie

rasiala Boala tineretii: incidenta

maxima la copil, adolescent, adultul tanar

- explicatie: perioada de dezvoltare maxima a tesutului limfoid la aceasta varsta

Distributie pe sexe: egala, dar cu usoara predomin. la sexul feminin in adolescenta

9

ETIOPATOGENIE

Cauza determinanta: factorul infectios (teoria infectioasa Aschoff)

Staza si infectia joaca un rol central Nu exista un germene specific apendicitei

Cel mai frecvent: colibacilul, izolat sau asociat cu alti germeni intestinali

Aerobi: streptococ, pneumococ, bacil tificFacultativ aerobi: peptostreptococ, stafilococ fecalAnaerobi: Bacillus funduliformis, clostridii, fuzospirili

10

ETIOPATOGENIE

Mecanismul de patrundere al infectiei

1. Ipoteza endogena (enterogena): local, pe cale mucoasa, din lumenul intestinal1. Ipoteza hematogena: pe cale sangvina foliculi limfatici perete apendicular (manifestare locala a unei infectii generalizate)

11

ETIOPATOGENIE

OBSTRUCTIA:

Factor major (cavitatea inchisa Dieulafoy) Debutul tipic de colica abdominala Cauze:

- hiperplazia limfoida, adenita mezenterica la tineri

- stercoliti intraluminali la varstnici

- cuduri, bride, aderente, cicatrici fibroase dupa un

puseu anterior, corpi straini (samburi)

12

ETIOPATOGENIE

Coprolit in lumenul apendicular

13

ETIOPATOGENIE

Coprolit in lumenul apendicular

14

ETIOPATOGENIE

Corp strain in lumenul apendicular

Obstructia Staza Exacerbarea virulentei microbiene Cresterea presiunii intraluminale Edem parietal, tromboza vasc. Necroza parietala, invazie bacteriana Gangrena, perforatii

15

ETIOPATOGENIEALTI FACT. FAVORIZANTI: Particularitati anatomice ale regiunii ceco-

apendiculare

Infectii generale si locale

Parazitoze intestinale Constipatia (staza)

1. Generale: gripa, angina,amigdalita (determina adenita mezenterica)2. Locale: enterite, colite (exacerbarea florei microbiene)

Fund de sacFlora microbiana bogataTesut limfoid

16

MORFOPATOLOGIEClasificarea Iacobovici dupa gravitate:

1. Apendicita acuta endogena (enterogena): proces patologic limitat la peretele apendicelui

2. Apendicita acuta exogena: procesul patologic a depasit peretii apendicelui

Plastronul apendicular Apendicita cu peritonita generalizata in 2 timpiApendicita cu peritonita generalizata

Apendicita acuta catarala (congestiva)Apendicita acuta supurata (flegmonoasa,empiem apendicular)Apendicita acuta gangrenoasa (necrotica)

17

APENDICITA ACUTA ENDOGENA

Evolutia apendicelui normal spre apendicita catarala

Apendicita catarala flegmonoasa gangrenoasa

18

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta catarala:

Apendice turgescent, congestionat

Mucoasa cu pete echimotice, ulceratii superficiale

Microscopic: infiltrate leucocitare, foliculi hipertrofici, invadati de PMN

19

MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta catarala:

Desen vascular accentuat si sinuos

Mezou edematiat, hiperemic

+/- lichid seros in peritoneu

20

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta

flegmonoasa:

Apendice tumefiat, in tensiune

Luciul seroasei pierdut, mezou infiltrat

Pereti cartonati, friabili Microscopic: microabcese

parietale

21

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta

flegmonoasa: Revarsat seros

tulbure (peritonita exudativa)

In lumen: puroi, coproliti

Pe seroasa: false membrane, depozite de fibrina (aderente)

22

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta

gangrenoasa:

Apendice flasc, culoare verde-negricioasa

Mezou infiltrat, edematiat

Vase apendiculare trombozate

Ischemie asociata cu infectie

23

MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta gangrenoasa:

Zone de necroza parietala, +/- perforatii

Lichid purulent, fetid, hiperseptic in cavitatea peritoneala

24

MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta gangrenoasa

25

MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta gangrenoasa

26

TABLOUL CLINICSemne subiective: Durerea abdominala: simptom major

marea

maladie abdominala

Greturi, varsaturi

Cel mai constant si precoce Posibil debut epigastric / subombilical Aspect de colica sau discomfort abdominal Localizare in fosa iliaca dreapta cu tendintala generalizare Explicatie: sensibilitatea viscerala nu localizeaza durerea; cand apendicele inflamat irita peritoneul parietal, durerea apare intensa si localizata Accentuata de tuse, miscari, mers

Semne precoceInitial refexe, iritativeAlimentare sau bilioaseTardiv: fecaloide, prin peritonita si ileus paralitic

27

TABLOUL CLINICSemne subiective:

Tulburari de tranzit: constipatie, diaree Inapetenta: semn precoce si constant, dar

nespecific Febra: constanta, sub 38 -39 grade +/- frison: semnifica agravarea si difuziunea

procesului inflamator

28

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE

I. Inspectia:

Bolnav linistit, evita miscarile Limba saburala, halena fetida Pozitie antalgica: semiflexia coapsei drepte

pe abdomen Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei Tusea amplifica durerea Limitarea miscarilor respiratorii la nivelul

hemiabdomenului drept

29

I. Palparea: Durerea provocata in fosa iliaca dreapta -

localizat pe o suprafa care de obicei corespunde triunghiului lui Iacobovici (proiecia parietal a regiunii ceco-apendiculare delimitat astfel : linia bispinoas, linia spino-ombilical dreapt i marginea lateral a muschiului drept abdominal de partea dreapt)

Abolirea reflexelor cutanate abdominale

Aparare musculara in FID

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE

Efectul contracturii muscularePrimul dispare refl. cut.abd.inf. dreptGeneralizare ulterioara

Proportionala cu extensia procesului inflamator Este rezistenta musculara ce poate fi invinsa la palparea sistematica

30

I. Palparea: Contractura musculara

Hiperestezie cutanata

Este o contractura tonica, permanenta, involuntara Nu poate fi invinsa la palpare Semn cert de peritonita Creste progresiv in intensitate si se generalizeaza (abdomen de lemn) Impune interventia chirurgicala de urgenta

Localizata la nivelul FID Se cauta prin excitatii blande Se incepe la distanta fata de zona presupus dureroasa pentru a aprecia diferenta

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE

31

TREPIEDUL CLASIC DIEULAFOY:

DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTA

CONTRACTURA MUSCULARA

HIPERESTEZIE CUTANATA

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE

32

TABLOUL CLINIC PUNCTELE APENDICULARE Punctul Mc. Burney: la 4 -5 cm

de spina, pe linia spino-ombilicala (aprox.1/3 de spina)

Punctul Lanz: la unirea 1/3 externe cu 1/3 medii a liniei bispinoase

Punctul Morris: la 3-4 cm de ombilic, pe linia spinoombilicala

Punctul Sonnenburg: la intersectia liniei bispinoase cu marginea ext. a m. drept abdominal de partea dreapta

33

Semne de provocare a durerii:

Semnul tusei (Kusnirenko)

Manevra psoasului (Yavorski Lapinski)

Semnul Blumberg

Semnul Rowsing

TABLOUL CLINIC SEMNE OBIECTIVE

Accentuarea durerii in FID la tuse

Pacient in decubit dorsal, mb. inf. drept intins Durere la compresiunea intre 2 planuri dure: mana care palpeaza si m. ilio psoas contractat

Durere la decompresiunea brusca in fosa iliaca dreapta

Durere in FID la palparea retrograda a cadrului colic Explicatii: - distensia cecului inflamat prin mobilizarea retrograda a gazelor - mobilizarea apendicelui inflamat in raport cu peretele abdominal anterior

34

Semne de provocare a