Lucrare de Diploma Apendicita Acuta

8/13/2019 Lucrare de Diploma Apendicita Acuta

1/134

Universitatea deMedicina si Farmacie CRAIOVA

COLEGIUL UNIVERSITAR DE MEDICINA

LUCRARE DE DIPLOM

Apendicita acuta - principii denursing chirurgical

Coordonator stiintific:

Absolventa:

-2008-


2/134

CUPRINS

I. Partea generala 1.Introducere

2. Anatomia si fiziologia apendicelui

3. Apendicita acuta

- definitie - etiologie

- patogenie

- anatomie patologica

- clasificare

- manifestari clinice - diagnostic pozitiv si diferential

- evolutie si complicatii - prognostic

II. Partea speciala 1.Material si metoda

2. Ingrijirea si tratarea bolnavilor cu apendicita 3. Concluzii si discutii

III. Bibliografie


3/134

I. PARTEA GENERAL

1. INTRODUCERE Desi nca la sfrsitul erei premergatoare secolului 1, n lucrarea De artemedica, Cornelius Celsus a mentionat "suferinte ale regiunii cecale'', apendicele

nu este cunoscutca entitate anatomica dect n secolul XVI, cnd, n lucrarileanatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal"; nsecolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, att apendicele ct sivalvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca nca un secol pentru a fi izolate dincadrul asa ziselor "supuratii pericecale" sau "peritiflite" inflamatii proprii aleapendicelui si sa se ntrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prinextirparea apendicului.

In anul 1886 chirurgulamerican Reginald Fitz, bazat peconstatari anatomo-patologice si clinice statueaza filiatia "inflamatieapendiculara -peritonita localizata" si foloseste prima oara pentru definireaacestei leziuni notiunea de apendicita, termen care va fi adoptat de catre toatescolile medicale din lume.

Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte deevolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze desuferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala ncopilarie, adolescenta si la adultul tnar.

Mai putin de 2% din cazuri se gasesc la copii sub 2 ani, vrful incidenteise situeaz 424i86e ; n a doua si a treia decada de viata. Dupa aceasta scade,mai putin de 5% din cazuri fiind ntlnite la pacientii de peste 60 de ani.


4/134

CONSIDERATII GENERALE ASUPRA APENDICELUIVERMIFORM

2. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui

Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu "apendicele"este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat n organ limfoid. Eleste implantat n cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tubcilindroido-conic sau fuziform.

Rareori are directia rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansacu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos. Are o lungime variabila ntre 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm.

La fat si nou-nascuti, apendicele prelungeste n jos fundul cecului si abia

pe la vrsta de 5 ani dobndeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra si la adult(2-3% din cazuri).

Situatie: apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta,n loja cecala, mpreuna cu cecul. El l va urma pe acesta n diferitele lui pozitii(normala, nalta, joasa, ectopica). In afara nsa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec, dar, oricare ar fidirectia lui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3 cm subdeschiderea ileonul n cec si este marcat la exterior prin ntlnirea celor trei teniimusculare (acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului lareperarea bazei apendicelui).

Situarea apendicelui


5/134


6/134

Mijloace de fixare:apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El estelegat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care i permite omobilitate destul de mare, nct uneori poate chiar sa se angajeze ntr-un sac herniar.Alteori peritoneul l fixeaza de organele din jur. Deseori el este imobilizat prin

aderente secundare unor procese patologice (inflamatii s.a.). Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea pozitiilor apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut estedupa Testut-Jacob. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern siascendent.

Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Segaseste n partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful sau -cnd apendicele are o lungime obisnuita - poate ajunge pna la strmtoareasuperioara a pelvisului.

Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoiavrfului cecului, pna n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cufosa iliaca interna. Vine napoi n raport cu muschiul iliac si fascia sa; nainte - cufundul cecului si cu peretele abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - culigamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara).

Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se ndreapta spre interiorulcavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cuultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care creeaza dificultati tehnice chirurgului. Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) seinsinueaza retrograd, napoia cecului si chiar a colonului ascendent.

Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe10.000 de cazuri a obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal0,4%. Referirile manualelor de chirurgie accepta tot mai mult aceasta clasificare.

Conformatia interioara a apendicelui.La interior, apendicele are ocavitate canaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa continemucus, chim intestinal, detrirusuri celulare, iar la fat meconiu.

Structura apendicelui: prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului:

- Tunica musculara: fibrele longitudinale grupate n cele trei tenii alececului, se prelungesc n peretele apendicelui formnd un stratcontinuu. La vrful apendicelui musculatura este mai subtire, de aceeacele mai frecvente perforatii sunt cele apicale;

- Tunica submucoasa;


7/134

- Tunica mucoasa: prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici pe lnga glandele Lieberkuhn si numeroase celule argintafineendocrine;

- Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa

ce rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor initial si a fenomenelor de coalescenta care se produc n aceasta regiune.

Peritoneul cecal: n marea majoritate a cazurilor peritoneul nveleste nntregime cecul.

Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca pe o ansa intestinala, l nveleste complet si apoi formeaza un mezo-apendice, care sefixeaza pe cec si pe ileon.

Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie de plice sirecesuri, cu o mare variabilitate individuala. Ele au o mare importanta chirurgicala. Sedescrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecala vasculara; un recesileo-cecal inferior determinat de mezoapendice si plica ileocecala; unul sau mai multerecesuri retrocecale, determinate de plicele retrocecale.

Vase si nervi

Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite:

1.artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului; 2.artera cecala posterioara mai voluminoasa, trece napoia varsarii ileonului ncec;

3.artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara napoia ileonului, apoin marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica n peretii apendicelui.

Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculara nsoteste n mod constantartera omonima. Cnd cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atuncivenele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace.

Limfaticele: la nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste strnse

comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice: - cele anterioare converg spre cteva noduri cecale anterioare situate n plica cecala vasculara;

- cele posterioare se ndreapta spre un grup de noduri cecale posterioare;

- vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc n nodurile situate n baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicari cu retelele subseroasenu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiunimai ndepartate. Din cele trei grupe de noduri limfa e colectata n grupulde noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici nnodurile mezenterice superioare. n cazul unui ceco-apendice


8/134

retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal posterior.

3. Apendicita acuta -DEFINIIE

Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatiaacuta a apendicului ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze desuferinta abdominala si de interventie chirurgicala de urgenta.

Apendicita acuta este o boala frecventa n tarile civilizate.Inflamatia apendicului ileo-cecal se poate nsoti de complicatii grave locale saula distanta. De aceea precizarea diagnosticului si a momentului operator optim prezintao mare importanta pentru vindecarea bolnavului fara risc sau cu risc minim.

ETIOLOGIE

Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; n primii 20 de ani apendicitase ntlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani.

Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentuluiceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui, pozitia retrocecala care favorizeaza "autoinfectia" prin exaltarea virulentei floreimicrobiene.

Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri potastupa complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagernd virulentamicrobilor aflati ntr-o cavitate nchisa, adevarat "tub de cultura".

Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate n fosa iliaca dreapta (latmplari) este determinata prin excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileo-ceco-apendiculara deja inflamati.

Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-uldigestiv, determinnd tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare.

Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola),febra tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute "epidemice" ncursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista ntre amigdalesi apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorita bogatiei sale n foliculilimfoizi.

Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, potdetermina prin "propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dndnastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.


9/134

Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate:anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita.

Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica

sau prin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale. Sindromul gonado-apendicular se ntlneste la fetele tinerehiperfoliculinice n perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemieicare prin hiperacetilcolinogeneza determina o diskinezie si congestie apendicular puternica.

Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfaalcatuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander,n care domina colibacilul.

In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilulfunduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

PATOGENIE

Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa,factorii fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant ntlniti.Apendicita acuta nsotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata.

De asemenea se ntlneste frecvent apendicita acuta faraapendicita (apendicalgia) nensotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic prin dureri, leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui ntimpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilorapendiculari. Apendicita acuta fara leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi produsa de un diverticul apendicular inflamat.

El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventa cauza aapendicitei este nsa infectia microbiana.

Infectia n apendicita acuta se poate produce:

- pe cale hematogena;

- pe cale mucoasa;

- prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin ischemie si supuratie;

- prin spasm neuromuscular (diskinezie).

Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar ntlnita.Ea apare n timpul anginelor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.


10/134

Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care potdetermina consecutiv o cangrena apendiculara.

Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza n cursul

unui proces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatiamucoasei apendicului si prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuitea intestinului n urma transformarii n "cavitate nchisa" a lumenului apendicularastupat de stercoliti sau diferiti corpi straini (viermi intestinali).

Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutivairitatiei interoreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici,sau prin modificari ale pH-ului. Cnd flora microbina intraapendicularaeste virulenta, spasmul vascular determina imediat microtromboze urmatede micronecroze si supuratia peretelui apendicular n segmentul ischemiattardiv. Spasmul vaselor determina tulburari trofice n peretele apendicular cefavorizeaza dezvoltarea infectiei prin mecanism neurotrofic.

Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nuse nsoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita"fara apendicita" este determinata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ulalcalin, acetilcolina, foliculina) si caracterizata fizio-patologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri.

Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile

sau palpabile. In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argenticase constata evidente leziuni nervoase.

ANATOMIE PATOLOGIC

In ordinea gravitatii leziunilor morfopatologice deosebim: - Apendicita acuta congestiva sau catarala n care apendicele apare

usor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafata seroasei apendiculare,mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benigna de

leziuneapendiculara acuta, o inflamatie difuza sau localizata a mucoasei sisubmucoasei;

- Apendicita acuta flegmonoasa (empiemul apendicular). Apendicele aparetumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale sters. Se caracterizeaza prinleziuni nete, marcate de marirea de volum a organului, ce este turgescent, subtensiune, friabil (sta sa crape) si de obicei de calibru inegal, avnd vrful maigros n "limba de clopot". Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactieinflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta germenilor ncultura. Cavitatea apendicelui. nchisa, contine puroi. Apendicele poate fi liber,dar cel


11/134

mai adesea este aderent la organele din vecinatate, datorita falselormembrane ce se formeaza n jurul leziunii. Mucoasa prezinta zonede ulceratie, microabcese n submucoasa si perete, rezultate din distinctiafoliculilor limfatici;

- Apendicita acuta gangrenoasa - reprezinta rezultatul grefarii infectieianaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate saugeneralizate. Poate fi localizata cu perforatie pe orice segmentapendicular sau generalizata, putrida, cnd apendicele este tumefiat, deculoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunza vesteda, este flasca sise nsoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala si de prezentade lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic siextrem de fetid. Poate apare peritonita generalizata, daca evolutia a fostrapida. Daca evolutia a fost lenta, progresiva, ultimele anse ileale, mareleepiplon, anexele se pot acola prin false membrane ntre ele si blocareafocarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular siulterior producerea unei peritonite n doi timpi.

CLASIFICARE - FORME CLINICE

Forme clinice topografice: - Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie,

transfera ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal, imprimnd accese de colica renala si mai ales ureterala. Palparea pune n evidenta att durerea ct si apararea musculara.

- Apendicita pelvina - exista situatii cnd pozitia pelvina a apendicelui sa fiemai marcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe ceanormala a apendicelui. ntr -o astfel de situatie procesul inflamator va afectao data cu apendicele si organele cu care acesta are rapoarte, n speta cu peretele rectal, cu vezica urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta.Legat de aceasta situatie topografica, la simptomatologia clasica se potadauga cteva elemente semiologice orientate n plus; este vorba detenesmele rectale sau/si vezicale generate de contactul dintre vrful inflamatal apendicelui cu peretii organelor respective, ca si de unele fenomenedisurice.

- Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine peun apendice n pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unuimezoapendice scurt. Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie nsituarea mezoceliaca, corespunde direct bazei mezenterului si. data fiind profunzimea apendicelui al carui vrf poate veni n contact cu promontoriul,

prezinta putina accesibilitate palparii.


12/134

- Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit peorgan n ectopie nalta, situatie n care simptomatologia este netmodificata, lund caracterul unei suferinte de hipocondru drept, greu dediferentiat de o suferinta a veziculei biliare.Forme clinice simptomatice:

- Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatieiapendiculare ca leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca,violenta, asemuita cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzeaza rapid prin fosailiaca dreapta catre tot abdomenul, prezentnd paroxisme la orice miscare.Imediat dupa producerea perforatiei, datorita septicitatii continutuluiapendicular, se produce ascensiunea termica marcata si,n cteva ore, se potconstata semnele peritonitei grave.

- Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare,n care formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel nctsemnele locale sunt moderate si contractura abia se contureaza.

- Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorataunor germeni foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleazasocul toxico-septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensa carecontrasteaza cu cianoza buzelor si a extremitatilor. Durerile locale suntminime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta varsaturi abundente, uneorisanghinolente si diaree fetida, toate acestea ducnd la o deshidratarecare agraveaza mai mult tabloul clinic.

Forme clinice n functie de vrsta - Apendicita acuta la sugari - este ntlnita extrem de rar dar, atunci cnd se

produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii lasugari este rapida, peritonita la aceasta vrsta frageda poate duce n ctevaore la exitus.

- Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite.Prezinta tulburari locale discrete si tulburari generale toxice grave;varsaturi abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls micfiliform, tahicardie cu temperatura normala, oligurie prin varsaturi,hepatonefrita. Alteori se ntlnesc perioade de "acalmie nselatoare" ce pot figenerate de un tratament antispastic, antibiotic si care, nerecunoscute, potagrava starea generala a copilului.

- Apendicita acuta la batrni - datorita reactivitatii mai reduse a organismului,tabloul clinic este la nceput atenuat si boala ramne neidentificata urmnd afi recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confundacu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un elementclinic valoros care orienteaza mai mult catre o leziune benigna inflamatorieeste. n aceasta situatie, absenta scaunelor sanghinolente.

-

Apendicita acuta la gravida - se ntlneste mai rar si este de un diagnosticmai dificil datorita mascarii simptomelor. mai ales n primele luni de sarcina,


13/134

de durerile abdominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si degreturile si varsaturile prezente deseori n sarcina. Leucocitoza crescuta,temperatura ridicata si prezenta unui puls mai frecvent vor conduce sprediagnosticul de apendicita acuta.

MANIFESTRI CLINICE

Simptomatologia clinica a apendicitei acute este polimorfa, putndu-sedescrie o forma obisnuita a mbolnavirii caracterizata prin simptome subiectivesi obiective.

Simptomatologie:

. Durerea - este ntotdeauna prezenta spontana sau provocata.

Durerea spontana survine de obicei n stare de plina sanatate aparenta, sau pefondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este localizata nmajoritatea cazurilor n fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuzcuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) n functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui.

Violenta durerii sileste adeseori pe bolnav sa stea culcat, lund o pozitie

oarecum antalgica (coapse flectate pe bazin). Durerea provocata local prin palpare si gaseste sediul n marea majoritate

a cazurilor, n fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctulMc.Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris,mai important fiind nsa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o liniedusa de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala iliacaanterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal.

Intensitatea durerii este variabila fiind n functie de evolutia apendicitei si de tipul de reactie al bolnavului.

. Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul deapendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturilecare sunt initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prinfrecventa apendicita.

. Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptulca bolnavul nu are apendicita acuta.


14/134

. Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie.Sunt prezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului.

Diareea poate fi prezenta la copii sau n caz de apendicita acuta cu localizare

pelvina avnd uneori semnificatia unei forme grave. Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38 numai ncomplicatiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective:

- generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ bunan majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios,relevnd o discreta paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte peabdomen. Limba este ncarcata, saburala.

- locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si suntrelevate n special de palpare. Aceasta pune n evidenta triada simptomaticace caracterizeaza apendicita acuta: durere;

(Dieulafoy) aparare musculara;

hiperestezie cutanata.

- inspectia:

atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor;

crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei;

peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda;

efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de aduce minile n fosa iliaca dreapta;

- palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy

- percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul deintensitate n fosa iliaca dreapta.

Apararea musculara: mna care palpeaza n fosa iliaca dreapta percepe ocontractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidentala adultul tnar putnd sa fie mai stearsa la copil si la bolnavul vrstnic, fiind nrelatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. n localizarile apendiceluin afara fosei iliace drepte, durerea si apararea musculara pot fi percepute n altesedii, putnd duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii peritoneale. Situarea apendicelui n pozitie pelvina determina ca durerea siapararea musculara sa fie localizata n micul bazin. In apendicita subhepatica


15/134

cele doua semne pot fi evidente n hipocondrul drept. In apendicita mezoceliacadurerea si apararea musculara pot fi localizate paraombilical.

Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat

prin aparitia durerii la o excitatie blnda care se evidentiaza prinmanevra Voskresenski. Examinatorul asezat n partea dreapta a bolnavuluintinde cu mna stnga camasa tragnd de partea ei inferioara, iar cu pulpeledegetelor II-III-IV ale minii drepte pornind de pe rebordul costal drept sprefosa iliaca dreapta abdomenul fiind relaxat n expiratie, constatareactia bolnavului la durere cnd degetele ajung n dreptul fosei iliace drepte.


16/134

MANEVRE care provoaca durerea:

. semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu undeget peretele abdominal dinspre fosa iliaca stnga. Cnd se ajunge la nivelul

fosei iliace drepte bolnavul acuza durere. . manevra lui Rowfing se realizeaza apasnd blnd din fosa iliaca stnga sprehipocondrul stng, comprimnd continutul gazos al colonului descendent de jos n sus. Datorita distensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere nfosa iliaca dreapta.

. semnul psoasului - folosit n localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavul n decubit dorsal, ridicnd membrul inferior drept extins, prezintadurere datorita contractiei muschiului psoas care irita apendicele inflamat dinvecinatate.

.

manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale:apagnd cu vrful degetelor progresiv nspre profunzimea fosei iliace dreptdupa decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata.

. semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca

Tuseul rectal - poate fi de mare folos, n special n apendicita cu sediul pelvin, cnd se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales n partea dreapta.

Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauzeginecologice a durerii abdominale.

DIAGNOSTIC POZITIV - este n primul rnd un diagnostic clinic al carui element esential sunt

durerea spontana si provocata n fosa iliaca dreapta asociata cu aparareamusculara localizata, hiperestezie cutanata, constipatie si leucocitoza cu polinucleoza.

Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, crestereafiind nsa moderata (). Cnd este peste 30.000/mm3 pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinicsprijina supozitia clinica dar adesea sunt nesemnificative.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL APENDICITEI ACUTE Diagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele

afectiuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu: . Afectiuni digestive:

a) Durerea cu localizare centro-abdominala. n stadiile precoceale apendicitei poate sugera o gastroenterit. Cheia diagnosticului

de gastroenterita este ca greturile, varsaturile si diareea de


17/134

obicei preced durerea. Sensibilitate abdominala este slab localizata. Pacientul mai poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee,mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute.

b) Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal,flancul drept, cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura. c) Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome si

semne de nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii. d) Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales

cnd continutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin santul parietocolic drept si da nastere la durere si sensibilitate dureroasa nfosa iliaca dreapta.

e) Ocluzia intestinala nalta - este caracterizata prin varsaturi incoercibile

si distensie abdominala relativ mica n timp ce ocluzia intestinala joasa produce o distensie marcata si o instalare mai tardiva avarsaturilor.

f) Peritonita difuza

g) Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociazacu varsaturi abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior n bara, hiperamilazemie, hiperamilazurie.

h) Masa palpabila n fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatiiintestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn lacopii mai mari si adulti, unui chist de ovar la femei, unui neoplasmintestinal la pacientii n vrsta.

. Afectiuni ginecologice:

a) Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome sisemne nediferentiabile de apendicita acuta. Dar pot fi deosebite totusi pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea lamobilizarea cervixului, leucoreea ntaresc suspiciunea de boalainflamatorie a pelvisului.

b) Sarcina ectopica

c) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura. d) Torsiunea de ovar - inflamatia ce nsoteste un ovar poate fi palpata

adesea prin examinare pelviana bimanuala.

e) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poatesimula toate stadiile apendicitei acute, ncepnd cu durere colicativa n


18/134

fosa iliaca, cu raspndirea durerii si sensibilitatii dureroase pe masurace sngele disemineaza n cavitatea peritoneala.

. Afectiuni urologice:

a) Pielonefrita - produce febra nalta, durere si sensibilitate n unghiulcostovertebral. Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar deurina.

b) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere n flanc, cuiradiere catre radacina coapsei dar sensibilitatea este putin localizata.Hematuria sugereaza diagnosticul care este confirmat de pielografiaintravenoasa.

Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite,neoplasm de colon perforat. Diferentierea ntre aceste afectiuni colonicesi apendicita este greu de realizat mai ales n cazul unei bucle sigmoidiene lungicare ajunge pna n fosa iliaca dreapta.

Ca o regula generala, n dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuzasi colonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic.

Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situatamai nalt si mai posterior dect n mod obisnuit si poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acuta, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acuta.

Febra mare si frisoanele sunt mai caracteristice primelor doua din afectiunileenumerate dect apendicitei, iar piuria si durerea n unghiul costovertebral suntde asemenea prezente.

Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecisticsi pozitivarea manevrei lui Murphy n majoritatea cazurilor. Un usor icter si omasa palpabila n regiunea vezicii biliare sugereaza de asemenea o colecistitaacuta.

EXPLORRI PARACLINICE

. Hemoleucograma - evidentiaza o hiperleucocitoza globala ntre 10.000-15.000/mm cu preponderenta P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereazaformarea de abcese periapendicular sau perforatie cu peritonita. Leucocitozanu este esentiala pentru diagnosticul de apendicita ci doar semnificativa, ea putnd fi ntlnita n multe situatii de abdomen acut. Leucocitoza normala sentlneste la 20-30% din pacienti si drept urmare ea nu autorizeazaexpectativa daca semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicita acuta.

. Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematica. Cnd apendicele

inflamat este n contact cu ureterul sau vezica urinara se ntlneste piurie sauhematurie microscopica discreta. Daca sunt abundente, originea durerilor


19/134

este sigur urinara. In sediment pot fi gasiti un numar semnificativ de germenin caz de infectii urinare sau genitale.

. Radiografia abdominala simpla poate pune n evidenta un apendicolit la 1/3din copii si 1/5 din adultii cu apendicita. Asocierea dintre durerea

abdominala localizata si apendicolit este factor predictiv pentru apendicitaacuta la peste 90% din pacienti. n apendicita acuta avansata, datele radiologice de ileus localizat se pun n

evidenta la nivelul cecului si intestinului subtire adiacent. n plus, apendicele poate produce un efect de masa, deplasnd cecul,

iar edemul tisular poate duce la stergerea grasimii peritoneale prerenal sila nivelul psoasului.

Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu.

. Ecografia abdominala este de mare importanta la femeile de vrstaconceptiei si la copii, deoarece poate pune n evidenta alte cauze aledurerii abdominale.

Datele asociate cu apendicita acuta includ:

- ngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm;

- distensia lumenului;

- lipsa compresibilitatii;

- formarea abcesului;

- lichid liber intraperitoneal.

Calitatea si acuratetea examenului ultrasonografic depinde de examinator. . Tomografia computerizata trebuie luata n considerare la pacientii

atipici la care ecografia nu este disponibila sau este neconcludenta.Datele tomografice de apendicita sunt reprezentate de: - distensia apendicelui;

- ngrosarea peretelui;

- desinficarea inflamatorie a tesuturilor nconjuratoare;

- flegmon sau abces pericecal;

- colectie aerica n cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia.


20/134

. Clisma baritata trebuie considerata cnd tomografia sau ecografia nu sunt deajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitata la pacientii cu colite toxice.Permite evaluarea prezentei lumenului apendicular, examinarea pereteluicolonului pentru efect de masa, diagnosticul afectiunilor colonului drept si

ileonului terminal care pot simula apendicita acuta. Daca substanta decontrast umple apendicele este putin probabila apendicita acuta. . Laparoscopia diagnostica este utila la femeie n ovulatie cu examen clinic

echivoc pentru apendicita acuta. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc aavea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorullaparascopului desi avantajele acestei metode fata de cea clasica nu sunt clardefinite.

EVOLUIA sI COMPLICAIILE

Sub actiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar nformele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecndntr-o forma cronica, n celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are oevolutie progresiva, dnd o serie de complicatii: plastron, abces, peritonita siocluzie.

A) Plastronul apendicular - reprezinta reactia peritoneala locala, blocnd extinderea infectiei n cavitatea peritoneala. In fosa iliaca dreaptaapare o tumora care creste relativ n dimensiuni, ajungnd de marimea unui pumn, aceasta tumora da senzatia ca dubleaza peretele abdominal, facndcorp comun cu el, alungita vertical, este dura, dureroasa, neta cu limite nete.Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaza prindebut de colica apendiculara care cedeaza spontan sau trece neobservata de bolnav, n special la batrni, varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad,fosa iliaca dreapta redevine nedureroasa. Dupa 4-7 zile de la colica initiala,reapare suferinta n fosa iliaca dreapta iar la palpare se evidentiaza otumora. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgenta sub influentatratamentului medical local si general, blocul apendicular poate sa dispara n15-20 zile. n aceasta situatie bolnavul se externeaza cu indicatia deapendicectomie dupa 6-8 saptamni. B) Abcesul apendicular - este complicatia unei apendicite perforate,este o peritonita localizata. Construirea abcesului trece prin doua stadii:

Stadiul presupurativ- este pur inflamator caracterizat prin aparitia puroiului,cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

- prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare;

- caracterul subacut al infectiei;

- sediul retrocecal al apendicelui;


21/134

- diagnosticul tardiv;

Abcesul apendicular poate fi descoperit n doua cazuri:

- dupa o criza de apendicita acuta atipica urmata de o faza de acalmie, iar la 3-4zile se formeaza o supuratie localizata;

- dupa o criza de apendicita acuta aparent banala si se constata intraoperatorun apendice perforat cu puroi.

In stadiul supurativ tabloul clinic este diferit:

- semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termica oscilanta,transpiratii, frisoane, stare generala alterata, curba leucocitelor ascendenta;

- semne locale - durere vie n fosa iliaca dreapta.

n lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicatii: - complicatii locale: abcesul sa adere la peretele abdominal determinnd

o fistula, poate sa fistulizeze n rect sau vezica biliara, n cavitatea peritoneala si determina peritonita generala;

- complicatii generale: septicemie, septicopiemie cu multiplemetastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.

Abcesul descris cu localizare n fosa iliaca dreapta are o frecventa micacomparativ cu abcesele apendiculare secundare infectiei apendicelui care prin


22/134

localizarea lor, evolueaza fara semne abdominale obiective, ntrzie diagnosticulsi favorizeaza formarea abcesului.

In functie de topografie abcesul apendicular prezinta o seriede particularitati chimice.

Abcesul apendicular pelvin este localizat n fundul de sac Douglas. Lasemnele de supuratie profunda se asociaza semne vezicale (retentie de urina). La barbat este mai usor de diagnosticat deoarece prin tuseul rectal

se percepe colectia n sacul Douglas.

La femei se palpeaza o mpastare a fundului de sac vaginaldrept. Absenta leucoreei si unilateralitatea leziunii permit de regulastabilirea diagnosticului.

Abcesul retrocecal este situat n regiunea retrocecala. Aceasta forma deapendicita e adeseori recunoscuta abia n stadiul de abces, cnd. la semnele desupuratie profunda se adauga si semne de localizare ca: durerelombara joasa,nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stnd n decubit lateralstng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere si o colectie profunda.

Cteva forme etiologice prezinta aspecte clinice particulare:

- la batrni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumoracolica.

- la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent laabcesare.

Diagnosticul diferential al abceselor apendiculare ridica probleme. Diagnosticul diferential se face cu:

- cancerul de cec si abces perineoplazic. Antecedentele trebuie sa sugerezenecesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul;

- flegmon pionefritic.

C) Peritonitele apendiculare

Peritonita apendiculara poate constitui modul de debut al unei apendiciteacute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicatie a uneiapendicite acute (peritonita secundara n doi timpi) sau a unui abces apendicular(peritonita secundara n trei timpi).

Peritonita n doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforatia

apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezinta urmatorul tablou clinic:


23/134

Bolnavul a avut n urma cu mai multe zile o colica apendiculara (primultimp) a carei simptomatologie s-a agravat nsotita de varsaturi frecvente, febrase ridica, tranzitul intestinal ntrziat, pulsul n discordanta cu temperatura,leucocitoza. La inspectie abdomenul meteorizat.

Timpul doi corespunde perforatiei apendicelui n peritoneul liber, adeseadeclansata de o clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri n fosailiaca dreapta si alterarea starii generale.

Peritonita n trei timpi

Primul timp este reprezentat de colica apendiculara care nu atrageatentia, pentru ca evolueaza subacut.

In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular.

n al treilea timp, abcesul perforeaza n cavitatea peritoneala si produce peritonita generalizata.

In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de doua categorii de semne:

- aparitia semnelor generate de supuratie profunda, febra oscilanta cu frisoanesi transpiratii;

- transformarea locala a plastronului care devine dureros central si uneori

fluctuant. Forme clinice

Exista mai multe forme de peritonita apendiculara n functie de unele particularitati simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Formasimptomatica: forma ocluziva mai frecventa la batrni;

Forma topografica: peritonita generalizata este frecventa ca ocomplicatie a apendicitei acute din fosa iliaca dreapta si mezencetalica peritonitalocalizata este mai frecvent complicatia apendicitei pelvine si retrocecala;

Forma evolutiva: n prezent domina formele mascate, forme ncare peritonita nu mai poate fi rezolvata dect chirurgical.

Forma etiologica:

- peritonitele la copil sunt mai frecvente si mai grave din cauzarapiditatii leziunilor la vrste mici;

- peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabilestefoarte greu deoarece lipseste contractura abdominala.


24/134

Diagnosticul ntr-o peritonita generalizata la adult: se urmareste etiologia peritonitei cu apendicita acuta perforata. Se face diagnosticul cu perforatia unei piocolecistite, cu perforatia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot apareamanifestari (gastroduodenale) abdominale n cursul pneumoniei, febrei tifoide,

reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele. Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforatia diverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitivegonococice, streptococice, pneumococice. In cazul unei peritonite generalizatesecundare sunt importante doua aspecte:

- recunoasterea difuzarii unui proces inflamator peritoneal;

- recunoasterea la timp a formarii abcesului apendicular din anamneza.

D) Ocluziile apendiculare Apendicita este o cauza destul de frecventa de ocluzie

intestinala. Mecanismul ocluziei este foarte variat:

- mecanic - prin strangularea unei anse intestinale,

- mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subtire n jurul focaruluiapendicular.

Cauza ocluziei este de asemenea variata: - apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vrful este fixat;

- leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzatoare de brideinflamatorii precoce, abces apendicular, care determina ocluzia prinaglutinarea anselor.

Apendicita acuta mezocolica este tipul apendicitei ocluzive. Exista maimulte forme clinice n functie de particularitatile simptomatice, topografice,etiologice:

- forme simptomatice: n unele cazuri apendicita acuta determina ocluzia,care poate fi mecanica sau paralitica (apendicita mezocolica). n altecazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei;

- forme topografice: ocluzie complicata mai frecventa datorita rapiditatiidifuziunii leziunilor la peritoneu. La batrni frecventa acestor complicatii seexplica prin ntrzierea diagnosticului, ajungndu-se la stadiul de abces.

Prognostic


25/134

Aceasta depinde de stabilirea corecta a diagnosticului, de stadiulevolutiv al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul interventiei

chirurgicale si corectitudinea tehnicii chirurgicale. Apendicectomia efectuata n primele ore de la debutul crizei este usor

suportata de bolnav si are o evolutie buna.


26/134

MATERIAL SI METODA

Din totalul de 227 de cazuri de apendicita acuta internate n perioada 1

iunie 2001 - 1 iunie 2002 n sectia de Chirurgie a Spitalului judetean nr. 1 amconstatat urmatoarele:

- pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 7-10 ani au fost n numar de 17, din care 8de sex feminin si 9 de sex masculin;

- pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 10-20 ani au fost n numar de 92, din care59 femei si 33 barbati;



- pacientii peste 60 ani au fost n numar de 9, din care 5 femei si 4 barbati.

Se constata o incidenta mai crescuta la sexul feminin iar pe categoriile devrsta, incidenta crescuta este ntre 10-20 ani. Limita de vrsta este cuprinsantre 7-70 ani.


27/134


28/134

Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuride apendicita am constatat prezenta a:

159 apendicite acute congestive; 31apendicite acute flegmonoase; 25apendicite acute catarale; 12 apendicite

acute gangrenoase.


29/134

Din totalul de 227 de apendicite s-au complicat cu Peritonita Generalizata3 cazuri, un caz cu plastron apendicular si 3 cazuri cu abcese periapendiculare.


30/134

2. NGRIJIREA SI TRATAREA BOLNAVILOR CUAPENDICITA

Apendicita acuta beneficiaza att de tratament chirurgical ctsi medicamentos.

Tratamentul chirurgical consta n apendicectomie(extirparea apendicelui) si se executa cu caracter de urgenta imediat dupastabilirea diagnosticului de apendicita acuta.

n caz de plastron apendicular se iau masuri dietetice restrictive (regimhidric 2-3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca dreapta. Bolnavul estetinut n repaus la pat si se va relua alimentatia obisnuita numai daca evolutialocala si generala este buna. Se vor administra calmante si antibiotice. Foarteutila este vaccinoterapia: vaccin DELBET si POLIDIN. Daca procesul s-aresorbit clinic (nu se mai palpeaza formatiunea tumorala caracteristica plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu si va reveni laspital pentru apendicectomie "la rece" dupa 60-90 zile interval variabil nfunctie de ritmul n care a evoluat procesul de resorbtie.

Daca formatiunea tumorala creste n volum si devine fluctuenta, suntsemne de abcedare si n acest caz se va interveni chirurgical de urgenta.

PREGTIREAPREOPERATORIEA BOLNAVULUI

Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au ntr-o masura mai maresau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta medicala vatrebui sa-i faca bolnavului o primire calda si sa arate de la nceput bolnavului ca

are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui si caacestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos. Asistenta medicala va conduce bolnavul la patul ce urmeaza sa-1 ocupe,

va avea grija sa amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu covalescenti, carenu au avut complicatii postoperatorii, optimisti, care nu necesita tratamentemedicale multiple.

Asistenta medicala va discuta cu bolnavul n mod foartencurajator asigurndu-1 ca totul se va desfasura n conditii perfecte, ca echipa

operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul ca interventia sa sedesfasoare bine.


31/134

Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fitransportat la sala de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul.De altfel si echipa din blocul operator va face acelasi lucru cnd preia bolnavul,ca totul se va desfasura normal, sa explice fiecare gest pe care urmeaza sa-1

faca, faptul ca se va trezi la salonul de terapie intensiva sau la pat, operat custare generala buna. Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoara

asupra lui, este de o mare importanta pentru a ndeparta teama de necunoscut sisurprizele neplacute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important,care poate determina accidente grave.

Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se vangriji sa-i faca bolnavului toate investigatiile preoperatorii si sa introduca nfoaia de observatie, documentele n legatura cu examenele efectuate.

Actul chirurgical si cel anestezic produc unele modificari organismuluioperat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro si postoperator se vor remediaaceste modificari, astfel ca organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamnii,ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult n timpul uneiinterventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vorraspunde interventiei chirurgicale se vor executa cteva examene obligatorii sianume:

- daca bolnavul tuseste, se va efectua o radiografie a plamnilor pentrua depista o eventuala boala pulmonara care necunoscuta si netratata n prealabil poate complica interventia operatorie;

- se va executa EKG si se va masura tensiunea arteriala, se va numarafrecventa pulsului si cerceta calitatea acestuia;

- analiza simpla de urina va da informatii asupra starii functionale arinichilor;

- examinarea sngelui - hemoleucograma - ajuta la slabilireadiagnosticului: . determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenta unei ureicrescute cu peste 0,50g %o releva tulburari renale sau hepatice. n aceastasituatie mersul postoperator va fi ngreunat urmat chiar de riscuri grave,motiv pentru care n afara cazurilor de extrema urgenta, cnd se facecorectarea intraoperator se va amna operatia pna la remedierea functiilorrenale hepatice.

Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata ca bolnavul are un diabetzaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei interventii chirurgicale, n afaracazului de maxima urgenta, atunci cnd s-a realizat o reducere a glicemiei lanormal sau cel putin la valori superioare normalului. Acesta se obtine prinadministrarea de insulina si printr-un regim hipoglucidic. Tratamentul se vacontinua si intro si postoperator.


32/134

. tulburarile de sngerare si coagulare se vor remedia prin administrareade vitamine si vitamina K n caz ca se depisteaza o prelungire a timpului desngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute).

Tuturor persoanelor trecute de 50 ani si fostilor suferinzi hepatici li se vor faceobligatoriu probele hepatice;

. determinarea grupei sanguine si a factorului R.H este obligatoriu

naintea oricarei interventii care pune ct de ct problema administrariiintraoperatorii de snge;

- de mare importanta este de asemenea, sa se cunoasca si sa se tratezedaca bolnavul are alergie la unele medicamente;

- bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, detip Hipozin, pot sa faca scaderi tensionale intraoperatorii care adeseori foartegreu se remediaza si de aceea interventia operatorie la acesti bolnavitrebuiefacuta la 5-8 zile dupa ce au fost luate ultima oara aceste medicamente.

Starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna naintea operatiei. Un bolnav deshidratat si denutrit face importante complicatii postoperatorii.

Femeile trebuie ntrebate n legatura cu data la care trebuie sa apara ciclulmenstrual pentru ca pe de o parte nu este recomandabil a se face interventiechirurgicala n timpul menstruatiei, iar pe de alta parte pentru catulburarile deciclu releva stari patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini.

In cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prnzul si cina nmod normal, si nu n cantitati crescute pentru ca tractul digestiv sa fie ct mailiber. El va bea o cantitate normala de lichide. Pentru asigurarea unui somn bunsi nlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara nainte deculcare, cte o tableta de Luminai si Romergan.

naintea operatiei se va efectua:

- raderea pilozitatii din regiunea nvecinata cu zona unde urmeaza a se practica incizia;

- efectuarea unei clisme foarte necesara pentru bolnavii operati pe tractuldigestiv.

Femeile si vor lega strns parul. Bolnavii nu vor avea la gt lantisoare,obiecte de podoaba la mini, la gt. Unghiile vor fi taiate scurt si nu vor fi lacuite pentru a se putea observa capilarele extremitatilor degetelor. Protezele dentarevor fi scoase pentru ca acestea sa nu se deplaseze n timpul anesteziei si sa astupecaile respiratorii.

Bolnavii batrni cu varice este bine sa li se aplice bandaj elastic pe gambasi treimea interioara a coapsei, cu scopul de a evita staza si o acumulare preamare de snge n aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine,


33/134

motiv de producere a unui soc ntra sau postoperator precum si pentrumpiedicarea aparitiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute nainteca bolnavul sa fie introdus n sala de operatie i se va administra o fiola deMialgin intramuscular, iar cu 30 minute nainte o fiola de Atropina, medicatie

asa numita preanestezica. n toata aceasta perioada preoperatorie asistenta medicala de anestezie si

cea din blocul operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurndu-1 catotul se va desfasura n conditii normale.

ANESTEZIA sI ACTUL CHIRURGICAL

n general este bine ca interventia chirurgicala pentru apendicita acuta, datefiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitatii peritoneale, sa sedesfasoare sub anestezie generala, obtinuta fie pe cale respiratorie prin intubatietraheala, fie prin introducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 pna la 3ml de anestezic n functie de greutatea bolnavului si de durata presupusainterventiei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheati n permanenta si perfuzati cel putin cu ser glucozat n timpul operatiei pentru a mentinela normal constantele biologice care au tendinta de a se altera ca urmare aefectuarii rahianesteziei.

n timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arteriala, pulsul, numarul respiratiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor si stareagenerala a pacientului. Se administreaza permanent oxigen pe sonda nazala. Ori decte ori se face anestezie generala cu intubatie traheala, pentru ca bolnavii sa suporte bine sonda, se administreaza miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul,Floxedilul.

ACTUL CHIRURGICAL

Consta n apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosita pentruabordarea apendicelui, fiind convenabila pentru rezolvarea celor mai multe situatii.

Este o incizie oblica n flancul si regiunea inghinala dreapta, lunga de 6-8cm.Lungimea inciziei cutanate trebuie sa fie proportionala cu gradul de adipozitate alindividului, ca si cu leziunea presupusa a fi gasita deoarece prelungirea acesteia, dupadeschiderea cavitatii peritoneale si dupa efectuarea manevrelor infructuase de gasire aapendicului este greoaie ca executie, necesitnd modificarea cmpurilor de izolare,ridicarea penselor de reper, executia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicatca la bolnavii cu adipozitate marcata sau la cei care se banuieste existenta unei leziuniapendiculare mai complexe sa se efectueze nca de la nceput o incizie cutanata mailunga, de circa 10-15cm. Dupa ce apendicele a fost extirpat, se face sutura "plan cu

plan'' a peretelui abdominal si pansamentul steril.


34/134

NGRIJIRI POSTOPERATORII

Odata adus bolnavul n salonul sau, sau n cel de terapieintensiva, asistentei medicale i revine sarcina de a-i acorda atentie deosebita. Ea

trebuie sa nu uite ca orice operatie poate fi marcata de complicatii grave si saacorde oricarui semn de alarma pe care l da bolnavul sau oricarui semn patologic pe care-1 constata n starea generala a bolnavului maximum de atentie.

Daca bolnavul trebuie sa continue o perfuzie de snge sau solutiide electroliti, asistenta medicala va informa asupra cantitatii pe care o arede administrat si o va administra. Deasemenea, va da medicatia prescrisademedic postoperator de cte ori este necesar va administramedicamentatia calmanta n limita prescrisa de medic. Asistenta medicala nu va parasi nici un moment bolnavul, atta timp ct el este sub influenta substantelornarcotice. Actiunea acestora poate sa revina cu toate ca bolnavul a plecat dinsala de operatie trezit, cu reflexele capatate, poate sa recada sub actiuneadrogurilor administrate si daca nu este supravegheat limba poate sa-i cadan fundul laringelui, sa astupe glota si bolnavul sa moara asfixiat. In caz ca bolnavul a transpirat i va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai buna pozitie n pat asezndu-i perna, ridicndu-i spatarul patului, ajutndu-1 sa semiste pe o parte si pe alta, facndu-i masaje si frectii pe piept si pe spate. Copiiioperati ca si adultii care nu sunt constienti au tendinta sa-si smulga pansamentele si de aceea trebuie imobilizati la pat si supravegheati foartendeaproape.

Majoritatea bolnavilor care au fost operati, sunt transportati n saloane deterapie intensiva unde ramn un timp. Aici se trezesc n prezenta unui personalnecunoscut, ntr-un pat si ntr-un spatiu deasemenea strain. Aceasta situatie poatesa le creeze neliniste, anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarealor ntr-un salon de terapie intensiva este un procedeu obisnuit dupa narcoza siun procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arata ca n terapiaintensiva lucreaza cadre de aceeasi calitate cu cele din saloanele obisnuite si li se

va vorbi n oarece masura familiarizat cu noul loc n care se afla. Ramne apoisarcina asistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este ndeplina securitate. Acelasi lucru i se va explica si familiei care poate sa fiealarmata ca bolnavul respectiv a fost retinut ntr-un salon de terapie intensiva.

Asistenta medicala trebuie sa stie ca imediat ce pacientul este n situatiede a pune ntrebari n legatura cu evolutia operatiei, o va face si ca majoritatea pacientilor se vor interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava.

Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nua fost nimic grav, si prin raspunsurile clare si simple, pe care le da bolnavului,nu trebuie sa dea acestuia impresia ca i ascunde ceva ci pur sisimplu ca ea stie


35/134

ca nu a fost nimic deosebit, ca totul s-a desfasurat normal, ca totul a evoluat bine.

NGRIJIREA PLGII OPERATORII

n obligatiile asistentei medicale intra si ngrijirea plagii operatorii. De lasala de operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril.Asistenta medicala trebuie sa examineze acest pansament, sa-1 schimbe zilnic sisa observe daca acest pansament nu este mbibat cu snge sau cu puroi. Dacaeste mbibat, ea trebuie sa anunte imediat medicul, care va examina pansamentul bolnavului si va da instructiuni necesare suplimentare n functie de caz.

Scoaterea firelor

Firele de sutura se scot n general ntre a IV-a si a V-a zi de la operatie,iar bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operatie, daca nu arecomplicatii.

COMPLICAIILE POST-OPERATORII sIPREVENIREA LOR

Complicatiile post-operatorii care pot aparea:

- complicatii hemoragice; - complicatii bronsice;

- complicatii supurative;

- tromboembolii.

a) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defectiuni sub o formasau alta n modul de executie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesitareinterventie, printr-o cale de acces larga pentru identificarea artereiileocecoapendiculare si ligaturarea ei n mod corect.

b) Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatii postoperatorii. Complicatiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonara, bronsita, pneumonia.

Atelectazia se datoreste unei bronhii mai mult sau mai putin importantesi imposibilitatea de circulatie a aerului, n zona de sub acel segment.Pneumonia este de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauzaneventilarii zonei respective, germenii microbienii existenti aici se dezvolta sidau nastere unei pneumonii, care poate cuprinde si zone mai largi.


36/134

De obicei complicatia apare la 24-48 ore de la operatie, semanifesta printr-un puls mai frecvent, respiratii mai numeroase, tuse. dureritoracice, cianoza si stare de agitatie, n scurt timp apare expectoratia mai multsau mai putin abundenta. Aceste complicatii apar de obicei la cei n vrsta,

la fumatori sau cei care varsa n timpul interventiei operatorii si au aspirat o parte din continutul vomat. Intubatia traheala si substantele narcotice administrate pe cale

respiratorie favorizeaza complicatiile pulmonare ca si unele infectii ale arboreluirespirator, preexistente operatiei. Complicatiile respiratorii apar la bolnavii careau stat mult n decubit dorsal dupa operatie.

Terapia acestei complicatii consta n primul rnd n prevenirea aparitieiei n timpul operatiei, apoi n aranjarea corecta a pozitiei bolnavului n pat,evitarea ca acesta sa stea pe un cearceaf mbibat cu transpiratii sau secretii, plasarea sa ntr-o camera bine aerisita si lipsita de germeni infectiosi. Cudeosebire bolnavii mai n vrsta vor fi asezati imediat dupa operatie alternativcte o jumatate de ora n decubit dorsal, n decubit lateral stng, n decubit lateraldrept.

Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistenta la bolnavii ncainconstienti. Iar dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri si ct maicomplex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sa facamiscari ct mai lente, mai ales miscari respiratorii iar ori de cte ori se constata caare arbore bronsic ncarcat va fi invitat sa tuseasca si sa expectoreze.

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei uneiastfel de complicatii, adeseori grava si sa ajute bolnavul sa execute o respiratie profunda sa-1 sfatuiasca sa expectoreze, sa-i administreze medicatia ajutatoare pe care o prescrie medicul.

c) Complicatii supurative. Marea majoritate a operatiilor sevindeca "perprimam" fara sa supureze. Uneori nsa plaga se infecteaza dindiferite motive (de obicei intraoperator) si catre a V-a si a VI-a zi apare unsindromperitoneal nsotit de toate semnele peritonitei localizate. In acest caz esteindicata reinterventie chirurgicala de urgenta, cu drenajul colectiei purulente, prin introducere de tuburi de dren n fundul de sac Douglas.

d) Complicatii circulatorii. Cea mai frecventa si cea mai gravadin complicatiile circulatorii este boala tromboembolica. Formarea de cheagurin venele bazinului si ale membrelor inferioare prezinta un pericol postoperatorfrecvent. Aceste cheaguri se datoresc ncetinirii circulatiei venoase, unortraumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune cencetineste circulatia venoasa postoperatorie.

Anestezia si actul chirurgical orict de novice pot fi ele, pot determinauneori aparitia acestui accident.

Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor maiales a color inferioare, chiar imediat dupa operatie sunt factori determinanti ai


37/134

operatiei cheagurilor n venele membrelor inferioare si ale micului bazin. Laaparitia acestui accident, participa adesea depresiunea respiratorie (amplitudineafoarte scazuta a miscarilor toracice) cauzata de decubitul dorsal prelungit. Dincauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii, circulatia sngelui

venos catre inima, mai ales n vena cava inferioara, este mult ncetinita cauzafrecventa pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozanti se numaraobezitatea, vrsta naintata, afectiuni cardio-vasculare, debilitate, starile denutritie defectuoase, focarele de infectie, prezenta de vene varicoase. Trombiiformati n venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot sa se dezvoltednd tulburari locale (situatia cea mai frecventa) sau pot sa porneasca de aicicatre plamni dnd nastere unei embolii pulmonare, urmata deseori de moartea bolnavului. Afectiunea embolica poate depasi plamnul, ajungnd la creier, unde poate da nastere unei embolii cerebrale urmata de tulburari grave nervoase sauchiar de moarte.

Boala trombolitica (feblotromboza sau trombofeblite) debuteazade obicei prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fiecnd merge, fie chiar cnd sta n pat. De multe ori acesti bolnavi pot fi surprinside asistenta medicala masndu-si pulpa, cu intentia de a-si calma durerea. Esteun gest inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru ca prin masaj, bolnavul poate sa-si mobilizeze cheagului prins nca de endoane care pornind apoi de-alungul venei poate da o emboliza grava, chiar mortala. Tratamentul preventivconsta n mobilizarea foarte precoce n pat si imediat ce este posibil, miscarea pe propriile picioare. Tratamentul curativ consta n administrarea de Heparina,urmata de Trombostop sub controlul examenelor de laborator (timp Quick, timpHawell, coagulograma) a starii generale si locale a bolnavului.

Aceste complicatii nu au nimic specific pentru interventia n sine, ele putnd surveni dupa orice act operator. In ceea ce priveste frecventa cu caresurvin dupa apendicectomie, ca si gravitatea lor, acestea depind de multipliifactori care este modul de solutionare operatorie, urmarirea si tratamentul postoperator.


38/134

DOSAR DE NGRIJIRE

Spitalul Clinic judetean nr. 1 Sectia Chirurgie

Surse: - foaia de observatie;

- pacientul;

- echipa de ngrijire;

- apartinatori. Datede identificare:

Nume: Sandoiu

Prenume: Mariana

Data nasterii: 16 august 1977

Vrsta: 25 ani

Nationalitate: romna

Religie: ortodoxa Date despre spitalizare: Datainternarii 27.05.2002 Data externarii 02.06.2002 Diagnosticul lainternare: Apendicita acuta Diagnosticul la externare: Apendicita acutaflegmonoasa. Motivele internarii: - dureri n epigastru si n fosa iliacadreapta;

- greturi;

- varsaturi;

- insomnie.

Istoricul bolii: Pacienta n vrsta de 25 ani prezinta de aproximativ 5 ziledureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvindrept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somninsuficient,cu treziri repetate.

Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciulde urgenta.


39/134

Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptomede apendicita acuta. Antecedente:

- heredo-colaterale: fara importanta;

- personale-patologice: neaga alteafectiuni. Situatia familiara si sociala Situatie familiara: -necasatorita Numar de copii: -

Situatie sociala: vnzatoare magazin alimentar. Conditii de viata: - bune. Locuieste mpreuna cu parintii ntr-un apartament de 3 camere.

Persoane cu care se ia legatura. - mama: Sandoiu Maria

- tata: Sandoiu Valentin Aspecte psihologice Stare de constienta: constienta, comunicaverbal Comportament: normal Examenul clinic general:

Stare generala alterata. Tegumente si mucoase normal colorate. esut subcutanatnormal reprezentat.esut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: -integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabil Sistemrespirator: - cai respiratorii superioare permeabile;

- torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egale;

- percutie - sonoritate pulmonara;

- auscultatie - murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;

- zgomote cardiace normale;

- soc apexian n spatiul V intercostal stng pelinia medioclaviculara;

- artere pulsatile;

- TA 120/70 mmHg;


40/134

- puls 65 b/min;

- A.V. 65 b/min.Aparat digestiv: - abdomen normal conformat;

- durere n fosa iliaca dreapta cu manevra Blumberg pozitiva;

- greturi, varsaturi;

- tranzit intestinal absent; - aparare musculara discreta n etajul abdominal

inferior.

Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili; - mictiuni fiziologice;

- semnul Giordanonegativ. Sistemul nervos: - ROT - prezente bilateral

- RFM - prezente bilateral Sistemendocrin - normal.

Educatie sanitara

Asistenta trebuie sa instruiasca bolnava n legatura cuinterventia chirurgicala si cu pregatirea preoperatorie necesara. Asistenta pune lacurent bolnava n legatura cu regimul alimentar pe care trebuie sa-1 respecte sicuconsecintele nerespectarii acestuia. Asistenta trebuie sa aduca lacunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie sa fumeze, sa consume alcool si cafeadeoarece dauneaza organismului si eventual interactioneaza cu medicamenteleutilizate pre-, intra- si post-operator. ncaperea trebuie aerisita zilnic si bolnavatrebuie sa respecte orarul meselor si regulile de igiena personala. Apartinatoriitrebuie sa respecte programul de vizite.

Anamneza asistentei medicale Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

1) A respira.


41/134

Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrulrespirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna, centrii careregleaza respiratia functioneaza bine - are o respiratie normala, frecventarespiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas,

miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine n pozitiile ortostatism, seznd,culcat. Respiratia este de tip costal superior.

2) A se alimenta si hidra ta (a bea si a manca).

Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si umeda,limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este usoara,eficace, cu gura nchisa. Refluxul de deglutitie este prezent, programul meselorconsta n: 3 mese si 2 gustari urmate de 10 ore de repaus nocturn, consuma lichiden functie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De cteva zile nevoiaeste deficitara - pacienta prezinta o dificultate n digestia si absorbtiamedicamentelor, prezinta greturi si varsaturi, alimentare ocazionala, pierde ngreutate.

3) A elimina.

Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml n 24ore datorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este foarteconcentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi.

Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzitintestinal deficitar, pierznd astfel orarul obisnuit al eliminarii (1 scaun/zi).

Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor sia imposibilitatii de a defeca.

4) A se misca, a pastra o buna postura.

Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de abductie,

adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executaexercitii fizice cu scopul de a mbunatati randamentul muschilor si circulatia.

Pacienta prezinta o postura inadecvata ("cocos de pusca")datorita disconfortului abdominal (dureri n epigastru) si dureri localizaten regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si n membrul pelvindrept, genernd dificultate de deplasare.

5) A dormi si a se odihni. Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi dupa ce

a servit masa de prnz, sa se culce la aceeasi ora; uneori nainte de culcare face cu


42/134

placere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citestereviste de moda(ultimele aparitii).

Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara ntreruperi, adoarmecu usurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute.

In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn dinultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor dinepigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie.

6) Ase mbraca si dezbraca. Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie, este

ordonata, i place sa poarte haine curate tot timpul, n orice activitate estefunctionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

7) A-si mentine temperatura corpului n limite normale. Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limite

normale (are 376 C); culoarea tegumentelor se mentine normalaconform temperaturii; seara temperatura pacientei, n urma efortului fizic dintimpul zilei, nu depaseste limitele normale (378oC).

8) A fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele.

Nevoia nu este alterata. Pacienta si face dus zilnic, are obiceiuri de igiena

si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentrumentinere si nfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratienormala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, auculoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; si spala dintiide 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; si spala parul de doua ori pesaptamna.

9) A evita pericolele. Nevoia este deficitara.

a. Pacienta acuza durere n epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prinfacies crispat.

b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor,traieste ntr-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa ntre 30-60 %,fara poluare fonica.

c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul bolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare.

d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa,amigdalita).


43/134

10) A comunica.

Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o starede buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si

olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal usor cu ritmmoderat, foloseste un limbaj clar, precis. si exprima clar gndurile, are oimagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de ncredere n altii, stabilesterelatii armonioase n familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

11) A actiona conform propriilor convingeri si valori, de apractica religia.

Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa, asistala slujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine posturilemari si pe cele de miercurea si vinerea de peste an; si face timp pentrurugaciune si meditatii, participa la fapte de umanitate. Uneori doneaza lucruri nscopuri caritabile.

12) Nevoia de a fi util.

Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere fizic si psihic, functiile fiziologice ndeplinesc o activitate optima; uneori are tendinta laautocritica (atitudine critica fata de ideile si actiunile proprii) si este receptivafata de opiniile celor din jur, ncearca sa ia hotarri pe baza chibzuintei proprii (ca

o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente starile de stima desine si imagine de sine pozitiva. 13) A se recrea.

Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de relaxare,organizeaza activitati recreative individuale sau n grup (jocuri distractive, deechilibrare si tonificare, auditii muzicale, vizionari de filme), citeste cu placereorice tip de carti, reviste, ele.

14)A nvata cum sa-si pastreze sanatatea Nevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre boala

sa, si doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este dornica de aacumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni infectiile respiratorii lacare este predispusa.


44/134

Nevoile afectate

Obiective globale:

- pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate;

- pacienta sa aiba stabilita cauza si ntinderea leziunii;

- pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatareaindependentei functionale;

- pacienta sa nteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale.

Obiective intermediare: - pacienta sa nteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru

stabilirea diagnosticului;

- sa fie capabila pna la sfrsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata denevoile afectate si sa aiba ncredere n personalul medico-sanitar;

- sa nteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si totodata sa-1respecte.

Obiective specifice:

- sa-si mentina n limite optime balanta hidro-electrolitica;

- sa aiba un somn odihnitor;

- sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta; - sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile

acestei interventii, a tratamentului medicamentos. Dat

a

Nevoi

fundamentale

Diagnostic de

nursingactual

Obiecti

ve

Interv

entii

Evaluare

27.

05.

2008

A se

alimenta

sihidrata

Alimentatie

inadecvata

prin

a) Pacientasa

nu prezinte

greturi si

a) Asistenta ajuta pacienta ntimpul varsaturilor,

sprijinind-o;

- protejeaza lenjeria cu musama

si o aseaza n functie de

Pacienta

este

echilibrata

nutritional,


45/134

deficit din

cauza

greturilorsi

varsaturilor

manifestata

prin

constipatie.

varsaturi,sa

fie

echilibrata hidroelectroMc

sinutritional

n 24 ore.

b) Pacientasa

fieechilibrata

psihic, saaiba ostare de bine.

pozitia pacientei;

- aseaza pacienta n decubitlateral cu capul la marginea

patului;

- face bilantul lichideloringerate si eliminate;

- reduce sau opreste raportul delichide, eventual o serveste

cu putin ceai rece de musetel

(nendulcit); - administreaza substanteacidulate cu lamie (reci), faraa

fi dulci la 2-3 ore n portii mici(lOOml);

- alimenteaza pacienta parenteral substituind perfuziicu

glucoza 5% (500ml/zi) si serfiziologic (1500 ml/zi),hidrolizate de proteine siamestecuri de aminoacizisielectroliti (4g Na. 3g K. 2gCa, 0,15mg Mg, 18mg Fe,

6g Cl);

- aplica tratamentulmedicamentos la indicatiamedicului:

antibiotice, vitamine, saruriminerale;

- administreaza la indicatie

Greutatea

corporala

se mentine

constanta. Pacienta

prezinta o

starede bine

siconfort.


46/134

laxative;

- efectueaza lanevoie clisma

evacuatoare simpla(sanuleioasa).


47/134

Data

Nevoifundamen-tale

Diagnostic denursingactual

Obiective

Interventii

Evaluare

b)- asigura unclimat cald,confortabil, bineaerisit; -ncurajeaza pacienta sa-siexprime emotiilesi sentimentele nlegatura cu stareasa; -i explicascopulinterventiilor.

-asistenta supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala,

apetitul, semnele dedeshidratare, scaunul sigreutatea

corporala;

- pregateste pacienta preo perator;-face bilantul

zilnic

Deficit de

volum

lichidian din

cauzavarsaturilor

manifestatprinscadereponderala

Pacientasa fie

echilibr ata

volumicsi

nutritional n

24 ore

Pacienta

este

echilibrata

nutritional, nu prezinta

semne dedeshidra-tare.


48/134

hidr oelectrolitic;

-administreaza solutiile perfuzabile prescrise demedic.

Asemisca, a pastraobuna postura

Disconfortabdominaldincauza procesu-luiinflamatorintestinalmani-festat prin du-reri nepigastrusifosa iliacadreapta sigreturi.

Pacienta sanuprezintedurerinepigastr u sifosailiacadreaptan 2zile.

- asistenta asigurarepaosul la pat fizic si psihic n perioadele evolutive;

- administreazamedicatia prescrisa demedic(antiinflamatoare,antiinfectioasa,antialgice) si urmaresteefectele medicatiei;

- administreazamedicamentatiaantispastica (la indicatiamedicului).

Durerileabdominales-auredus.


49/134

Data

Nevoi

fundamentale

Diagnosticde

nursingactual

Obiective

Interventii

Evaluare

A evita

pericolele

Anxietatedin

cauza

incertitudinii

fata de 5 prognosticul

bolii

manifestata

prininsomnie,

ngrijorare,

iritabilitate.

Sadiminueze

anxietatea

pacientei,sa i

se atrasa

atentiaasupra

normelor

medicale side

viata ce

trebuie respectaten

24 ore.Pacientasabeneficieze deunmediu desiguranta,tarainfectii.

-furnizeaza pacienteicunostintele necesare despre boala,

despre tratamentul dentretinere;

-asistenta ajuta pacienta saidentifice factorii care-i

altereaza capacitatea de a-siconserva sanatatea;

-face cu pacienta un bilant alfortelor si deficientelor sale;

-asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte

personale aduse de acasa, etc; -ia masuri de evitare areceptivitatii la infectii

intraspitalicesti;

-informeaza si stabilestempreuna cu pacienta planul de recuperare a stariide sanatate si cresterearezistentei organismului.


50/134

A-si

mentine

tempera-

tura

constanta

Risc de

hipertermie

datorita

procesului

inflamator

manifestat

prin

transpiratii

abundente

Pacienta sa-si

mentina

temperatura

corpului n

limite

fiziologice.

Pacienta sa

aiba o starede

binefizic si psihic.

-asistenta aplica comprese reci,mpachetari reci, pungacu gheata, frictiuni; aerisestencaperea;

-asigura mbracaminte lejera;

-administreaza medicatiarecomandata de doctor

(antibiotice);

-asistenta calculeaza bilantulingesta-excreta pe 24 ore;

-serveste pacienta cu cantitatimari de lichide (parenteral);

-asistenta schimba des lenjeriade pat si de corp;

-mentine igiena tegumentelor;


51/134

Data

Nevoi

fundamentale

Diagnosticde

nursingactual

Obiective Interventii

Evaluare

-pregateste psihic pacientanaintea tehnicilor derecoltare si examinare.

-asistenta dezinfecteaza plagaoperatorie cu alcool

medicinal 70 si aplica un pansament steril;

Plaga

operatorie

are o

evolutie buna

28.

05.

2008

A ficurat,

a-si pro-

teja

tegu- mentelesimucoasele

Alterarea

integritatii

tegumentelor

datorita

plagii.

Regulile de

igiena sa fie

respectate cu

strictete

A evita

pericolele

Durerea

manifestata prin

fatacrispatadatoritaspasmelormusculare

Sa-si

diminueze

semneledurerii n24ore

-asistenta asigura tratament cuantialgice si antiseptice

(masura de prevenire acomplicatiilor septice) laindicatia

medicului

Durerileau

scazut n

intensitate

A se

alimenta

sihidrata

Incapacitatede

alimentare

cauzata decontra-

indicatiilefizice

manifestate prin dificultate de digerare

Pacienta safie

echilibrata

hidroelectrolitic

-la indicatia mediculuiasistenta asigura regimulhidric,

alimentnd pacienta parenteral, prin perfuzii cuglucoza

5% l00ml, electroliti;

-calculeaza necesarul decalorii;

-face bilant

Pacienta

este

echilibrata

hidroelec-

trolitic


52/134

ulhidroelectr olitic;

-asigur a unclimat cald,confortabil.

29.

05. 2008

A ficurat,

a-si

proteja

tegumen-

Alterarea

integritatii tegumentelor

datorita plagii.

Regulile de

igiena sa fie respectate cu

strictete

-asistenta curata plagaoperatorie cu alcool 70 si

apoi aplica un pansament steril;

Plaga

operatorie

are o

evolutie


53/134

Data

Nevoifundamentale

Diagnostic denursingactual

Obiective Interven

tii

Evaluare

buna

A se

misca

Imobilitate

datoritacontra-

indicatiilor

s fizicemanifes-

tata prindificultatea dea merge

-pacienta sa se

deplaseze

putin cu ajutor

n decurs de

24 ore

-asistenta ajuta bolnava sase ridice din pat o sprijina,o

ajuta sa faca primii pasi postoperator;

-asistenta o ncurajeaza psihic felicitndu-o, dupa primele

progrese facute.

Pacientaa

mers

ajutata,

ncepesa

seadapteze.

A se

mbraca

Dificultate na

se mbraca casi

dezbraca dato-

rita diminuarii

mobilitatii

manifestata prin

miscarilimitate

(insuficiente),lipsa fortei.

-pacienta sa se

mbrace,

dezbrace

singura, n

termen de 32

ore;

-sa se mbrace

cu ajutor,ntermen de24ore.

-asistenta identificacapacitatea si limitelefizice ale

pacientei;

-i acorda timp suficient pentru a se mbraca sidezbraca, i

recomanda, daca ameteste,

sa se mbrace n fotoliu, seznd;

-sugereaza apartinatorilorsa-i procure pacienteihaine

largi, usor de mbracat, cunod de ncheiere simplu.

ncaltaminte fara siret.

Pacientase

mbracacu

ajutor

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	karla-dana
View:	805 times
Download:	10 times

Lucrare de Diploma Apendicita Acuta

Documents