Date post: | 02-Jun-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | tatiana-jalba |
View: | 275 times |
Download: | 4 times |
of 72
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
1/72
PATOLOGIAVEZICII
BILIARENICOLAE PROCAdoctor n medicin,
confereniar universitar
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
2/72
Anatomia vezicii biliareVezica biliaresteun organ cavitar,
localizat de-a lungul scizurii transversedrepte hepatice.Dimensiunile i forma vezicii biliare
sunt variabile: n 62-65% cazuri are form cilindric sau aunei pere (prsade) n 28-30% cazuri are form elipsoid sauverttenoobraznoe n 8-10% cazuri are forma unui crlig n 2-3% cazuri are forma ceasului de nisip
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
3/72
Anatomia vezicii biliareVezica biliar este compus:
Fundul, corpul, colul vezicii biliarentre corp i col se gsete infundibulul vezicii
biliare.Colul vezicii biliare se finiseaz n buzunarul
Hartmann col este un pliu spiraleform (Heister), care
ngreuiaz evacuare sladjului biliar i calculilorbiliari mici.
Volumul vezicii biliare este 30-70 ml, m=41.22.0ml.ns n unele cazuri poate atinge 200 ml.
Presiunea n vezica biliar agunge la 120-180
mmH2O
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
4/72
Anatomia ducturilor biliare
Tractul biliar reprezint un complex de excreiebiliar compus din ducturile biliareintrahepatice, extrahepatice.
Ducturile intrahepatice:
Canaliculii biliari intercelulari
Canaliculii biliari intralobulari
Canaliculii biliari intralobulari de gradul I, II
Ei ulterior formeaz ducturile intrahepatice:- drept
- stng
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
5/72
Anatomia ducturilor biliare
Ducturile biliare extrahepatice suntcompuse dintr-un sistem ductular ivezica biliar
Ductul hepatic drept i stng formeazductul hepatic comun (2,5 cm, d=7 mm)care conflueaz cu ductul vezical (1,0-7,0 cm, d=0,2-0,5 cm)
Formnd coledocul (8,5 cm, d=4,0-9,0mm) care se deschide de pereteleposterior a 1/3 medii a duodenului n
regiunea papilei mari.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
6/72
Sfincterele sistemului biliar
Sf incterul Oddi este compus d in trei structur i muscu lare:
1. Sf incterul coledocu lu i,ce regleaz fluxul bilei in ampula duodenal,
2. Sfincterul ductu lui pancreat ic pr incipal,care regleaz eliminareasucului pancreatic
3. Sfincterul Vestfal,care asigur controlul elibirrii bilei i sucului
pancreatic n duoden i previne refluxul coninutului duodenal ncoledoc i ductul principal pancreatic.
n unele cazuri se ntlnete un duct accesoriu n capul pancreasului(ductus Santorini), careuneori, se deschide separat n regiuneapapilei mici duodenale.
SfincterulLiutkenslocul trecerii
ductului biliar ncolul vezicii biliare.
SfincterulOddisegsete n
poriunea terminala coledocului.
SfincterulMirizzilocul confluieriicoledocului cu
ductul vezicii biliare.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
7/72
Vascularizarea i inervareavezic i i b i l iare
Vascularizarea vezici i bi l iareartera vezical (ramura a.hepatica, cu localizareanatomic divers).
sistemul venos al vezicii
biliare se formeaz din reelevenoase intramurale, formndvena vezical, care confluiaz
n vena portae.
Sistemu l limfat icn vezica biliar se gsesc treireele de capilare limfatice(subepiteliale, musculare iseroase), care formeaz o reea
limfatic subseroas. Fluxullimfaticn ganglionii limfatici,localizai n jurul colului veziciibiliare.
Inerv area vezici i bi l iarese realizeaz din plexul nervos hepatic (format din ramurileplexului celiac, vagului, n.diafragmali i plexului gastric).Inervaia senzitiveste asigurat de fibrele nervoase asegmentelor V-XII toracale i I-II lombare a mduvei spinale
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
8/72
Funciile vezicii biliare i cilorbiliare externe
Funciile de baz:
Concentrarea i depozitarea bileiEvacuarea bilei, ca rezultat a contractrii veziciibiliareMeninerea presiunii hidrostatice n ducturilebiliare
Reglarea activitii motoriia sistemului biliar esteasigurat de:
care favorizeaz contraciile i relaxrile sincrone
a vezicii biliare i a sfincterelor
sistemul nervos(simpatic i parasimpatic)
sistemul endocrini
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
9/72
Hormonii intestinali i motricitateavezicii biliare
Peptidele Aciunecontractare relaxare
Colecistochin ina Pronunat
Nu seobserv
Glucagonul Accelereaz efectulcolecistochininei
Secretina Accelereaz efectul
colecistochinineiHistamina Nu este dovedit
Peptidul
vasointest inal
Nu este dovedit
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
10/72
Importana
fiziologica bilei
NeutralizareaHCl i
pepsinei
Accelerareaabsorbiei
vitamineiA, D, E, K
Activareaenzimelor pe
vilozitileintestinuluiMajorareaperistalticii
intestinalei creterea
tonusuluiintestinal
Fixareaenzimelor
pe vilozitileintestinului
Emulgarea
grsimilorn duodenMicorareamultiplicriibacteriilor n
intestin
Excreia toxinelor,medicamentelor
.a. cu bila
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
11/72
Caracteristica bilei
Bi laeste o soluie
electrolitic izoosmoticsi reprezit produsul final a unui proces
biologic complex (formarea bilei).
Bi lasecretat de hepatocite are fraciaaciddependent(1/2 in debitul diurnbiliar) i acidindependent(1/3 in debitul
diurn biliar), restul bilei este secretat decelulele ducturilor biliare.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
12/72
Caracteristica bileiComponenii biliari Bila hepatic Bila
vezicalApa, % 98 84
Srurile acizilorbiliari, g%
0.65-1.40 11.5
Colesterolul, g% 0.08-0.20 0.3-1.6
Fosfolipidele, g% 0.25 0.35
Biblirubina, g% 12-140 36-630Bila hepaticare o culoare aurie-galben, PH-7.3-8.0, densitateade 1008-1015.Bila vezical- culoare roietic cu amestec - verzuii, PH-6.2-6.8,
densitatea de 1026-1048.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
13/72
Componenii bilei i funciile lor
Componenii biliari Funciile componenilor biliari n TGI
Acizi i bi l iar i
(colic ideoxicol ic)
Solubilizarea lipidelor, activareafunciei motorii a tractului GI,eliberare de hormoni GI, stimulareasecreiei mucusului
Glutat ionul Inductor al formrii bilei,independent de acizii biliari
Fosfol ip idele Solubilizarea colesterolului,
protecia epiteliului cilor biliareMucusu l Previne adghezia bacteriilor ctre
mucoasa cilor biliare
Imunog lobu l ina A Efect bacteriostatic
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
14/72
Punctele dureroase n colepatiiSimptome segm entar-ref lecto r i i (vis cero -cu tanate)
Boas- doloritate la presiune digital la dreapta de
vertebrele toracale VIIX.Mak-Kenzidurere la locul de intersecie a margineidrepte externe a muchiului drept abdominal curebordul costal drept.Zonele Zahari in -Ghedhiperestezie n hipocondriul
drept i regiunea subscapular dreapt ce includesegmentele cutanate C3-C4, D7, D10, poate fihiperestezie n regiunea humeral dreapt i regiuneasupraclavicular dreapt.Aliev- mai este numit ca sindrom dureros cu iradiere
antidromic i reprezint aparaia durerii profunde nregiunea vezicii biliare la presiunea n punctele Boas iMakKenziAizenbergIla percuia cu rebordul palmar n regiuneasubscapular pe dreapt, pe lng durerea local apare
o doloritate n regiunea proeciei vezicii biliare.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
15/72
Punctele dureroase n colepatiiPuncte dureroase legate cu inflamaia vezicii biliareMerphy
accentuarea durerii n hipocondriul drept la
presiunea peretelui abdominal pe dreapta n proieciavezicii biliare n timpul inspirului profund (de obiceibolnavul ntrerupe expirul din cauza durerii).
Kerhrapariia sau intensificarea durerilor n inspir lapalpare n punctul vezicii biliare.
Lepehnedurere la percuia esuturilor moi din regiuneahipocondriului drept.
Ortnerdurere la percuia pe rebordul costal drept.AizenbergIIapare durere n regiunea hipocondriului drept
dac bolnavul ridicndu-se n degete brusc se ls petalp.
Volski idoloritate, care apare la o plitur uoar curebordul mnii de sus n jos pe rebordul costal drept
Krmovdoloritate la presiune zonei ptratului dreptsuperior a regiunii ombilicale
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
16/72
Punctele dureroase n colepatiiPunctele i zonele dureroase reflectorii n
partea dreapt a corpuluiSindromul vegetativ reactiv drept(iritativ)durerea apare la palparea punctelorvasculare i nervoase:
punctul orbital(simptomul Bergman),punctul occipital(simptomul Ionash),punctul cervical(simptomul Mussy),
punctul interscapular(simptomulHaritonov),punctul femoral(simptomul Lapinskii),
punctul plantar(dorsul piciorului drept)
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
17/72
Explorri de diagnostic n colepatiiSondajul duodenal tradiional cu trei fracii: A, B, C
Afracia coledocoduodenal,Bfracia vezical,Cfracia hepatic
Actualmente, aceast metod nu este suficient pentrucerinele clinicitilor.
Se recomand de a utiliza sondaju l duodenalpolifracional:
I. Faza co ledoculu ieliminarea unei cantitinensemnate de bil din coledoc (circa 14-45 ml) n
prezena sf. Oddi relaxat (secreia bazal a bilei).Aceast faz dureaz 40-50 min;
II. nch iderea sfinc teru lu i Odd iprezint faza latent deevacuare a bilei. n aceast faz bila nu se elibereaz.
Dureaz n norm circa 2-6 minute.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
18/72
Explorri de diagnostic n colepatii
III. Etapa sfincterului vezical i coledoculuicuprinde
timpul din momentul deschiderii sf. Oddi i apariieibilei galben-deschise pn n momentul apariiei bileiconcentrate de culoare mslinie (bila vezical).Aceast faz dureaz 2-4 min cu eliminarea a 3-5 ml de
bil duodenal. Etapele I, II, III se includ n poria A;Faza bilei vezicale Bse ncepe din momentul deschiderii
sf Liutkins pn la sfritul eliminrii bilei vezicale.Aceast faz dureaz 20-40 min cu eliminarea a 30-60
ml de bil;
Faza b ilei hepatice Cse elimin bil de culoare galbenaurie. Durata acestei faze este n jurul a 10-15 min cu
eliminarea a circa 7,5 ml de bil la 5 min.
C t bil i
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
19/72
Cercetarea bileiAnaliza microscopicculoarea, consistena (prezenamucusului, precipitatului, cristaloizilor de colesterol,
bilirubinat de calciu, leucocite (norma 1-2 n c.v. n toatefraciile), epiteliu, parazii)Anal izabacteriologicnsmnarea bilei n mediulspecial, determinarea sensibilitii ctre preparatele
antimicrobieneAnaliza bioch im ica a bi lein poria B i C se determinconcentraia total a colesterolului, acizilor biliari liberi iconjugailor lor, bilirubinei, acizilor sialici, proteinei C-
reactive, lizocimului, proteinei generale, lipidelor,enzimelor (LDH, fosfataza alcalin, creatinchinaza .a.)Cristalograf ia b i lei(poria B i C) se cerceteaz cu scopuldeterminrii n aceste porii a elementelor inflamatorii.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
20/72
Metodele instrumentale de cercetare avezicii biliare i cilor biliare extrahepatice
USGvezicii biliare i cilor biliare extrahepatice
Avantajele acestei metodeNeinvazivInofensivSpecificitate nalt
Nu necesit o pregtire specialPrimirea rapid a rezultatelorPermite aprecierea structurii, volumului i funcieiorganului
Indicaii:- sindromul dolor abdominal,- icterul,- formaiuni palpabile n regiunea superioar a
abdomenului,- hepatosplenomegalia.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
21/72
Metode instrumentaleMetodelerentghenologiceutilizate sunt:
colecistografia i colecistocolangiografiaintravenoas excretorie, care ilustreaz imaginea decontrast a sistemului biliar.colecisto- i colecistocolangiografia peroralexcretorie, permite studierea capacitii motorii, deconcentrare i de dilatare a vezicii biliare.colangiografia intraoperatoriecolangiografia postoperatorie
Contraindicaiilecolegraf iei: maladiileparenchimatoase ale ficatului, hipertireoz, viciilecardiace decompensate, nefrite, hipersensibilitate laiod, icter, colangitele acute i cronice bacteriene.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
22/72
MetodeinstrumentaleColangiopancreatografia retrograd
endoscopic i transhepatic
Indicaii:schimbri a papilei mari duodenale,suspecie la vicii de dezvoltare, la calculi
biliari, icter de genez neclar, pancreatitcronic cu recidive frecvente.
Contraindicaii:pancreatita acut, acutizareapancreatitei cronice, inflamaii nasofaringelui,laringelui, amigdalelor, arboreluitraheobronhial, afectare organic a SNC.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
23/72
Metode instrumentaleTomografia computerizata vezicii biliare.
Se indic cu scop de depistare a calculilorbiliari calcificai, precizarea strii pereteluibiliar, depistarea abceselor n fosa
vezical, depistarea fistulelor ce ptrundn capul pancreasului
Scintigrafia biliar,se indic cu scopul de
estimare a capacitii funcionalehepatocitare, estimarea calitativ acapacitii evacuatorii a vezicii biliare,
depistarea dereglrilor fluxului
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
24/72
Clasificarea maladiilior vezicii biliare i cilorbiliare extrahepatice (revizia a X-a OMS)
K 80 Litiaza biliarK 81 ColecistitaK 81.0 Colecistita acutK 81.1 Colecistita cronic
K 81.8 Alte colecistiteK 81.9 Colecistita, fr precizareK 82 Alte boli ale vezicii biliareK 82.8 Alte boli precizate ale vezicii biliare
(dischinezia)K 83 Alte boli ale cilor biliareK 83.0 AngiocolitaK 83.1 Obstrucia cilor biliare
K 91.5 Sindromul postcolecistectomic
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
25/72
Colecistita cronic alitiazic (CHA)CHA este o boal necroinflamatorie a peretelui vezicii biliare, ce
apare n absena litiazei biliare i are patogenie plurifactorial(Iacovenco E.P, 2000)
DezvoltareaCHA este
favorizatde:
Procesele infecioase(bacterii, virusuri): E.Coli, Streptoccocus faecalis,Streptococus epidermalis, Enterococus pseudomonas, Klebsiela, Bacteroidesfragilis i mai rar Staphilococus, Proteus mirabilis, Salmonella typhi, Baccilituberculosis, Viruii hepatitici A, B, C, D, E, F, G citomegalovirusul.
Diverse tipuri dedisfunctii ale vezicii
biliare i cilor biliareextrahepatice
(sistemului
sfincterial), carepot aprea n copilrie,
n cazuri rare, se poate dezvoltacolecistita fermentativ(chimic),
determinat de refluxulduodenobiliar cu ptrunderean vezica biliar a fermenilor
activi de pancreas
Alergiaalimentar
Invaziile cu helmini(opistorhoza, clonorhoza .a)
Fungiile patogene(candidomicoza, actinomicoza .a.),
Cl ifi l i tit i i
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
26/72
Clasificarea colecistitei cronice Etiologie i patogenez Bacterian (E.coli, Proteus, Streptococ,
Stafilococ .a) Viral (viruii hepatitici A-E, F, G .a) Parazitar (opistorhoza, clonorhoza .a.)
Neinfecioas (aseptic, immunogen) Fermentativ (datorit refluxului pancreato-
biliovezical) Etiologie neidentificat
Particulariti clinice:1) colecistit cronic acalculoas;
2) colecistita cronic calculoas
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
27/72
Clasificarea colecistitei cronicen dependen de faza mbolvvirii:
1) faza de acutizare (decompensare),2) faza de remisie incomplet (subcompensat),3) faza de remisie complet
n funcie de complicaii:
1) pericolecistita,2) colecistopancreatita,3) hepatita reactiv,4) duodenita cronic, periduodenita,5) duodenopatia cronic (staza duodenal)6) alte complicaii
Dup severitate:gravitate uoar, medie i grav
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
28/72
Dup caracterul evoluie clinice:cu recidive rare (evoluie uoar)cu recidive frecvente (evoluie grav)cu evoluie monotoncu evoluie atipiccu evoluie latent
Sindroamele clinice de baz:dureros, dispeptic,psihovegetativ, reactiv din dreapta (iritativ),celiac, la femei ncordare premenstrual,cardialgic, nevrotic, alergic
Exemplu de formulare a diagnost icu lu iColecistita cronic acalculoas, evoluie
monoton, n faza de acutizare. Sindrom
psihovegetativ, gravitate uoar.
Clasificarea colecistitei cronice
T t t l l i tit i i
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
29/72
Tratamentul colecistitei croniceacalculoase
Preparate antibacteriale se administreaz dup rezultatelebiliculturii.
Un antibiotic ideal
ar trebui s posede:
s sterilizezesuficient bilai intestinul
s posede un spectrunalt de aciune.
la administrares fie eliminat
cu bila
s nu fie metabolizatde ficat i s nu
posede hepatoxicitate
Se recomand de efectuat probele funcionale hepatice pn laadm inis trarea antib iot icu lui, deoarece unele preparate sunt
hepatotoxice.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
30/72
Tratamentul antibacteriann colecistita cronic acalculoas de gravitate uoara i
moderat, cu recidive rare tratamentul se iniiaz cuderivaii 8-ox ich inol in ic i (Nitroxolina):
o se absorb rapid n intestinul subire, asigurndconcentraia nalt n vezica biliar i cile biliare.
o
posed aciune bacteriostatic i bactericid asuprabacteriilor gram pozitive (Stafilococ, Streptococ,Enterococ) i gram negative (E.coli, Proteus, Clebsiela,Slamonela .a), deasemenea i efect antifungic (Candida.a).
o efectele adverse sunt rare: greuri, vom, scdereapoftei de mncare, reacii alergice.
o Contraindicaii:insuficiena hepatic, renal, trimestrultrei al sarcinii, hipersensibilitate ctre preparat.
T t t l tib t i
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
31/72
Tratamentul antibacterian
Derivaii 5-n i t rofuranulu i(Furazolidona, Furadonina)
o Posed aciune bacteriostatic i bactericid pebacteriilor gram pozitive i gram negative.
o Posed efect antiprotozoic, antilamblic,
antitrihomonadic. Sunt eliminate pe cale renal.o Posologie:50-100 mg (1-2 tablete) 2-3 ori pe zi
dup luarea mesei, timp de 5-7 zile.
o Efecte adverse:scderea poftei de mncare,greuri, reacii alergice.
o Contraindicaii:insuficiena renal, sarcina,
hipersensebilitate ctre preparat
T t t l tib t i
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
32/72
Tratamentul antibacterian
Preparatele acidu lui nal idix ic: Negram, Nevigramon.
Efect bactericid i bacteriostatic ctre bacteriilegram negative
Slab efective ctre microorganismele gram
pozitive. Posologie:500 mg de 4 ori n zi, dup luarea
mesei, timp de 7 zile.
Efecte adverse:greuri, voma, diaree, reaciialergice, fotodermatoze, creterea temperaturiicorporale.
Contraindicaii:insuficiena hepatic i renal,
primele trei luni de sarcin.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
33/72
Tratamentul antibacterian
n caz de neeficacitate a preparatelordescrise mai sus se pot utiliza antibioticedin diverse grupe:
ftuorchinolonele (ciprofloxacina,ofloxacina),
penicilinele semisintetice(ampicilina iamoxacilina trihidrat),
tetraciclinele(tetraciclina, metociclina).
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
34/72
Tratamentul antibacterian
n colecistita parazitar (opistorhoza, clonorhoza,fasciloza) se recomand Biltricid (Prazicvantel).
Doza diurn este de 75 mg/kg corp, administratn trei prize n decursul unei zile.
Preparatul se absoarbe rapid n intestin, semetabolizeaz i se elimin preponderent pecale renal timp de 4 zile.
Reacii adverse:greuri, dureri abdominale,cefalee, vertij, somnolen, reacii alergice.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
35/72
Terapia simptomaticM-colinolitice
naturale (Atropina, Platifilina, Scopolamina)sintetice: centrale (Aprofen, Adifenina, Ciclozil)periferice (Buscopan, Metacina,Gastrocepina)
Spasmolitice miotropeBlocatorii canalelor de sodiu: MebeverinaBlocatorii canalelor de calciu: Papaverina bromid
Inhibitorii fosfodiesterazei:Drotaverina, SpasmolNitraii (nltur spasmul sfincterului Oddi)Ali spasmolitici:Meteospasmil, Odeston, Diprofen,
Gangleron .a
C t i ti ti
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
36/72
Caracteristica comparativ aspasmoliticilor miotrope
Spasmolitecele istemice(M-co l inol i t ic ele, dro taverina)
Spasmoliticele selective(Duspatal in)
Selectivitatectre TGI
Neselectivi, reduc tonusulmusculaturii netede aorganelor interne, dilatareavascular
Acioneaz numai pemusculatura neted a TGI
Tropism ctresfincterul Oddi
Nu posed tropism selectivctre sfincterul Oddi
De 20-30 de ori mai efectivca papaverina, n ceea ceprivete capacitatea derelaxare a sfincterului Oddi
Efecte adverse Tahicardie, palpitaii, blocada
A-V, aritmie, hipotonie, vertij,atonie intestinal, i altele
Rare
Contraindicaii Glaucoma, adenoma prostatei,graviditate, hipersensibilitatectre preparat
hipersensibilitate ctrepreparat
C l ti i l hi ti
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
37/72
Coleretice si colechinetice.Clasificare (imerman Ia. 2002)
I. Preparatele ce stimuleaz funcia hepatic de formare abilei (coleretice-colesecretice)
preparatele, ce majoreaz secreia bilei de hepatocitei formarea acizilor biliari (coleretice adevrate)
preparatele ce conin n compoziia lor acizi biliari(Alohol, Holenzim, Flaton, Holagol, Liobil)
preparate de origine sintetic (Nicodina, Odeston,Acidul ursodeoxicolic)
preparate de origine natural (Flamina, Holosas,
Extractul lichid din trea de porumb, Hofitol,Convaflavin, Holagol, Holaflux, Galstena) preparatele, care sporesc secreia bilei din contul
componentului hidric (hidrocoleretice)apele
minerale, extractul rdcinii de valerian .a.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
38/72
Coleretice si colechinetice. Clasificare (cont.)II. Preparatele ce stimuleaz eliminarea bilei n duoden preparatele ce majoreaztonusul vezicii biliare i lichideaz
spasmul sfincterelor cilor biliare extrahepatice(colecinetice): Colecistochinina, Sorbit, Xilit, Sulfat denagneziu, Pituitrina
preparatele care micoreaztonusul vezicii biliare ilichideaz spasmul sfincterelor cilor biliare extrahepatice(colespasmolitice):
a) M - colinoblocatorii periferici (Atropin sulfat, Metacina,Platifilina hidrotartrat, Gastrocepina)
b) Spasmoliticele miotrope (Papaverin hidrochlorid, No-pa,Eufilina, Mebeverina),
c) colinoliticele de origine vegetal (preparatele de barbaris)III. Preparatele care asigur dizolvarea chimic a calculilor
colesterinici preparatele acizilor biliariacidul ursodeoxicolic (ursofalk,
ursosan)
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
39/72
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
40/72
Disfunciile vezicii biliareDisfuncia vezicii biliare reprezint afectarea motilitii
vezicii biliare, ce apare ca consecin a dereglrilormetabolice (bila suprasaturat cu colesterol) sau nurma alterrii primare a motilitii vezicii biliare (nabsena dereglrilor de compoziie a bilei) i semanifest simptomatic prin durerea biliar cu duratmai mare de 3 luni.
Prevalena disfunciilor vezicii biliare nu suntcunoscute, dar totui unele studii demonstreaz c
durerea biliar este prezent la circa 7.6% (brbai)-20.7% (femei) dintre pacienii USG negativi (la careexamenul sonografic nu a depistat carevaafeciune organic a vezicii biliare).
Di f iil i ii bili
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
41/72
Disfunciile vezicii biliarePacienii diagnosticai cu disfuncia vezicii biliare
trebuie urmrii cel puin un an dupcolecistectomie i evaluai dup urmtoarelecriterii:
absena calculilor biliari, sladjului biliar saumicrolitiazei;
fracia de ejecie a vezicii biliare mai mic de40% la utilizarea infuziei intravenoase de
colecistochinin timp de 30 min; rspunsul terapeutic pozitiv apreciat prin
absena durerii biliare recurente mai mult de 12luni dup colecistectomie.
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
42/72
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALDISFUNCIILOR
VEZICII BILIARE (Roma, 2006)
Includ:
Criteriile pentru disfunciile vezicii
biliare i sfincterului OddiPrezena vezicii biliare;Testele biochimice hepatice(ALT,AST, bilirubina conjugat)i/sau enzimele pancreatice
normale. Criteriile de diagnostic pentru
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
43/72
Criteriile de diagnostic pentrudisfunctiile tractului biliar (Roma 2006)Diagnosticul disfunciilor vezicii biliare i sfincteruluiOddiinclude episoade de durere localizate n epigastrui/sau hipocondriul drept care se manifest prin:episoade dureroase cu durata de 30 min i mai mult;simptome recurente cu diferite intervale (nu neaprat
zilnice);durerea crete pn la un nivel stabil i rezistent;durerea este sever astfel, nct poate ntrerupe
activitatea zilnic a pacientului sau pacientul apeleazla serviciul de urgen;
durerea nu este provocat de peristaltica intestinal;durerea nu este influenat de modificarea poziieiposturale;
durerea nu este influenat de antiacide;excluderea altor patologii structurale, care vor explica
originea siptomelor.
Criteriile de diagnostic pentru
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
44/72
Criteriile de diagnostic pentrudisfunctiile tractului biliar (Roma
2006). Continuare.
Criteriile de suport:
Durerea se poate asocia cu unul sau maimulte simptome ca:
nausea i/sau voma;durerea iradiaz n spate, n regiunea
infrasubscapular dreapt;din cauza durerii pacientul se trezetela mijlocul nopii.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
45/72
Disfunciile sfincterului OddiDisfunciile sfincterului Oddi se divizeaz n
disfuncii de tip biliar i de tip pancreatic.Disfunciile de tip biliarse clasific n 3 grupe:
disfuncia sfincterului Oddi de tip I(biliarveridic): durere biliar tipic, coledoc dilatat > 12
mm, reinerea contrastului n coledoc > 45 min. idevieri ale indicilor biochimici (ALT, AST, FA);
disfuncia sfincterului Oddi de tip II(biliarposibil): durere tipic, plus unul sau dou criteriisusnumite;disfuncia sfincterului Oddi de tip III(biliarsuspect): durere tipic, dar fr anumite semneobiective.
Disfunciile sfincterului Oddi
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
46/72
Disfunciile sfincterului OddiRespectnd acelai algoritm, s-a realizat si o
clasificare a disfunciei de sfincter Oddi
pancreatic,cu meniunea c durerea de tippancreatic nu a fost formal definit (este echivalatcu durerea din pancreatita cronic):tip I - durere de tip pancreatic,valoarea amilazei
sau lipazei serice este de 1,5-2 ori mai mare cavaloarea normal, diametrul canalului pancreaticeste de peste 6 mm (cap) sau 5 mm (corp);tip II - durere de tip pancreatici unul din urmtorii
indici: valoarea amilazei sau lipazei serice este de1,5-2 ori mai mare ca normalul sau diametrulcanalului pancreatic este de peste 6 mm (cap) sau5 mm (corp);
tip III - durere de tip pancreatic.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
47/72
Diagnosticul disfunciei sf. OddiMetodele indirecte
determinarea n snge a nivelului de bilirubin, a
activitii fosfatazei alcaline, aminotransferazelor,amilazei i lipazei.Investigaiile se recomand s se efectuieze n timpul sau
nu mai mult de 6 ore de la accesul dureros (cel puin dedou ori).determinarea diametrului ductului pancreatic prin USGpe nemncate sau dup probele funcionale(dejunbogat n grsimi, proba cu secretina). n norm dup stimularea secreiei pancreatice cu
secretin, iniial timp de 30 min ductul pancreatic sedilat, ulterior normalizndu - se dimensiunile.
Dac ductul rmne dilatat mai mult de 30 min,aceasta ne vorbete despre dereglareapermeabilitii lui.
bilioscintigrafiane ofer de asemenea informaii despredisfunciile sfincterului Oddi: se majoreaz timpul de
tranzit a radiofarmpreparatului din regiunea hiluluihepatic la duoden.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
48/72
Diagnosticul disfunciei sf. OddiMetode invazive
colangiopancreatografia retrogradendoscopicmanometria sfincterului Oddi
Semne indirecte pentru creterea tonusuluisfincterului sunt: diam. coledoc > 12 mm, reinereacontrastului n coledoc > 45 min.
Despre disfuncia ductului pancreatic principal nemrturisete dilatarea ductului mai mult de 5 mm i
ncetinirea evacurii contrastului din lumenulductului.
Ca metod sigur n diagnosticarea disfuncieisfincterului Oddi este manometriacu utilizareasondei n form de T, care se introduce prinintermediul colangiopancreatografiei retrogradeendoscopice (standardul de aur).
Tratamentul disfunciilor sfincterului Oddi
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
49/72
Tratamentul disfunciilor sfincterului Oddi
La bolnavii cu disfuncii ale sfincterului Oddi se recomand
regimul dietet ic- alimentarea fracionat (de 5 - 6 ori pe zi)cu limitarea grsimilor animaliere, bulionului de carne ipete (n dischineziile hipechinetice).
n cazul colicii biliare se administreaz spasmoliticedin
oricare clas farmacologic, dar care ajung n concentraiaactiv plasmatic ntr-o perioad scurt de timp (Nitrai,Colinoblocatori, Spasmolitice miotrope).
Unul din preparatele indicate n disfuncia sfincterului Oddieste Flatoncombinaie dintre enzime digestive iantiflatulente. Doza este de 1-2 drajeuri n timpul mesei.Amelioreaz rapid greaa, meteorismul.
n tipul biliar de disfuncie a sfincterului Oddi, se capt oameliorare clinico-biochimic numai prin sfincterectomia
endoscopic.
T t t l di f iil fi t l i Oddi
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
50/72
Tratamentul disfunciilor sfincterului OddiHimecromon (Odeston),posed aciune spasmoliticselectiv asupra sf.Oddi i sfincterului ductului
pancreatic, amelioreaz fluxul bilei n duoden, reducepresiunea n sistemul biliar, nu acioneaz pe miocitele dealt localizare.Colecistochinina- preparat sintetic cu aciunespasmolitica, n form de picturi nazale, cte 2 picturi n
fiecare nar de 2-3 ori pe zi (1 pictur conine 1 mg desubstan activ).Efect relaxant asupra sfincterului Oddi posedpreparatele sedative, psihotrope, n special la pacienii cusimptome neurologice.
Clorpromazinaantagonist al calmodulinei, posedaciune spasmolitic asupra sfincterului Oddi.
Administrarea ndelungat a preparatele enumerate (cu 30min naintea mesei) poate preveni dezvoltarea stenozei
sfincterului Oddi.
COLANGITA
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
51/72
COLANGITANoiune Colangi tareprezint inflamaie acut saucronic, nespecific, frecvent recidivant a ducturilor
biliare intra- sau extrahepatice, tratamentul tardiv alcreia poate induce la sfritul letal (LeinerU.,2001).
Colangita se ntlnete mai frecvent la maturi
(prevalena circa 40%), la copii mai rar. Vrsta maiafectat este 50-60 ani. Sexul, rasa nu influeneazprevalena acestei boli.
PATOGENIA COLANGITEIApariia colangitei presupune obstrucia parial saucomplet ai cii biliare asociat cu infectarea bilei istazei biliare, urmat de creterea presiuniiintraluminale bilare i multiplicarea germenilor ncile biliare Bacteriemie oc Septic Deces.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
52/72
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
53/72
Patogenia colangitei (continuare).
Obstrucia biliar asociat cu diminuareafactorilor de aprare antiinfecioas,
favorizeaz ptrunderea bacteriilor n bilprin cile:ascendente (ref luxu l duodenal),
sistemul venos po rt ,
secreie hepatic,
sis temul l im fat ice.
Agenii infecioi mai frecvent ntlnii n
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
54/72
Agenii infecioi mai frecvent ntlnii ncolangite
Cel mai frecveni ageni infecioi n colangite
sunt:- bacteri i le- fungi i le- paraziii
- viruiiDintre bacterii ser ntlnesc: Enterobacteriile: E.coli (50-60%), Klebsiela spp.
(8-20%),
Microorganismele gram-pozitive: Streptococcus,Enterococcus (2-30%) Anaerobii:Bacteroides spp., Clostridium,
Fusobacterii (20%)
Pseudomonas spp(2-4%)
Infecia parazitar
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
55/72
Infecia parazitarMigratia populaiei condiioneaz sporirea evident a
colangitei. Invazia parazitar mai frecvent poate fi
ntlnit n America de Sud, Africa, Emiratele Arabe,China, India, Asia i n Moldova.
Paraziii Localizarea Complicaii
Ascarida Ducturile biliare,parenchimul hepatic,
ductul pancreatic
Calculi biliari,pancreatit, ciroz
hepatic biliar
Clonorhoza Ducturile biliare, rarductul pancreatic
Calculi biliari,colangiocarcinom
Fasciolahepatica
Parenchim hepatic,epiteliul ductular
Anemie, tumorimaligne?
Opistorhoza Ducturile biliare Colangiocarcinom
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
56/72
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
57/72
Boala Caroli rar intrahepatic, ereditar
Corpi strini rar extrahepatic, anastomoze
biliodigestive, papilotomiaCarcinom rar mai frecvent extrahepatic,
posibil i intrahepatic
Duodenite,dischineziasfincteruluiOddi
rar extrahepatic
Cancerulcapului depancreas
rar regiunea distal a ductuluibiliar comun
M f l i l i i
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
58/72
Morfologia colangitei
Colangita acutDuctul biliar ductul biliar
principal este ngroat idilatat, cu infiltratinflamator cu o mucoasdesquamat sau ulcerat.
Colangita se poate extindela cile biliareintrahepatice, fiindasociat cu abcese
hepatice n infeciilesevere i prelungite.
Colangita cronicSe observ dilatarea i
proliferarea ducturilorperiferici, ce conin bilconcentrat cu coninut deepiteliu degenerat
n peretele i lumenulducturilor se gsescinfiltrate cupolimorfonucleare, care
invadeaz parenchimulhepatic;
Progreseaz fibrozaperiductal, cu formare de
stricturi biliare.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
59/72
Tabloul clinic n colangita infecioas
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
60/72
Tabloul clinic n colangita infecioasClinica poate fi variat: simptomatica sau asimptomatic
Dureri n hipocondrul drept (90%) Febra cu frison (95%) Icter (70%) Hipotensiune arterial Dereglri neurologiceManifestri nespecifice Greuri Vom Oligur ie
La examenul fizic: Icter intensitate variat Hepatomegalie moderat (60%) Semne peritoneale pozitive (15%)
Cli i l it i it
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
61/72
Clinica colangitei parazitareInvaziile parazitare provoac n special dilatarea
ducturilor biliare i nu inflamarea, stenoza saustrictura lor.Posibil numai superinfecia bacterian impunedezvoltarea modificrilor inflamatorii.
Colangita parazitarse presupune n cazurile: Cltorii recente n rile cu prevalen mare ale
bolilor parazitare;
Dureri n hipocondriul drept sau sub apendicelexifoid, mai frecvent episodice;
Greuri, vom; scdere ponderal; Anemie progresiv.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
62/72
Colangita toxic
Colangita toxic(afectarea primar atractului biliar) apare n rezultatuladministrrii:aminelor aromatice sau acidului
litocolic.unor medicamente: alopurinol,carbamazepine, tolbutamida,
dehidralazina, fenilbutazona,administrarea intraarterial acitostaticelor.
Sindromul Carolli, deseori se complic cu colangita
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
63/72
, p gbacterian. Sindromul Carolli reprezint dilatareachistic ereditar a ducturilor intrahepatice, culocalizare mai frecvent pe stnga.
Clinica acestui sindromeste dominat de febr,urmat ulterior de dureri n hipocondriul drept iicter.
Semnele USG a sindromului Carolli:
1. ducturi biliare intrahepatice dilatate, localizatecentral n funcie de v.porta;
2. sludge biliar, calculi biliari n chisturi;3. aerobilia.Complicaiile frecvente:abces hepatic, sepsis, oc,
insuficiena renal, colangiocarcinom, amiloidoza.Tratamentul,dup principiile terapiei colangitei
bacteriene.
Diagnosticul paraclinic n colangita
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
64/72
g p ginfecioas.
n analiza general a sngelui-
leucocitoz,devierea formulei spre stnga. n forma septicpoate fi leucopenie, anemie (n colangitaparazitar), trombocitopenie.
Analiza biochimicsanguin relev:sporireaactivitii ALT, AST, FA, bilirubinei totale (nspecial, fraciei directe), gama-GTP,trigliceridelor, b-lipoproteidelor, gama-globulinelor.
n caz de colangit septic estemodificat i coagulograma (sindromul decoagulare intravascular diseminat).
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
65/72
Hemocultura(necesar de a fi dubluefectuat) este pozitiv n 20-30%.
La 1/3 dintre pacieni se constatsporirea amilazei serice.
Testarea maselor fecale la ou de
helmini.n urinurobilina, pigmeni biliari.Sondajul duodenal: n fracia B,C
aglomerri de leucocite, sruri biliare.Biliculturapozitiv.
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
66/72
Diagnosticul diferenial al colangitei
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
67/72
g gbacteriene
Diferenierea colangitei bacteriene se face cu
maladiile Colecistita (acut,
cronic n acutizare)
Abcesul hepatic sausubdiafragmal
Pancreatita (acutsau cronic n
acutizare) Ulcerul duodenal
Ciroza biliarsecundar
Apendicita acut Pneumoniile de lob
inferior drept Colica renal dreapt,
patologie renal cronicn acutizare (pielonefrit,
paranefrit) Malarie
Sepsis
Limfogranulomatoz
Tratamentul colangitei infecioase
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
68/72
Tratamentul colangitei infecioase
Obiectivele tratamentului:nlturarea obstrucieiducturilor biliare(nlturarea endoscopic sau chirurgical acalculilor, stricturilor, tumorilor, chisturilor,papilotomia, litoliza de contact a calculior,litotripsia extracorporal cu unde, cu laser)drenarea ducturilor biliare(papilotomiatransduodenal, coledocoduodenostomia),
ntroducerea endoprotezelor n ductul biliarcomunterapia medicamentoas
Tratamentul conservativ se iniiaz cu un
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
69/72
Tratamentul conservativ se iniiaz cu unrepaos funcional biliar regim la pat,foame (1-2 zile), terapia de dezintoxicare(infuzii cu soluie NaCl, Glucoza 5%,Aminoplasmal N Hepa, Hepasol,electrolii, vitaminoterapie, la necesitate
plasmaferez, transfuzii cu plasmproaspt congelat).Un rol important n tratamentul
conservativ l au preparatele cu aciuneetiotrop (antibioticoterapia) ipatogenetic (analgetice, spasmolitice,
colinolitice).
Antibioticele de rezerv:
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
70/72
Eficacitatea tratamentului se observ,de obicei la 6-12 ore,iar la a 2-3 zi se reduce leucocitoza.
Tratamentul antibacterial dureaz circa 14-21 zile. Se asociaz cu analgetice, spazmolitice, colinolitice i cu
terapia infuzional de substituie (infuzii cu Glucoz de 5%,
Reopoliglucin).
Antibioticele de rezerv:Carbapeneme:Meropenem 1 g de 3 ori/zi, i/v (se utilizeaz ncazul prezenei E.coli, Klebsiela spp. Acinobacter spp.,
Pseudomonas aeruginosa).Ftorchinolonele:Ofloxacina, Pefloxacina, Mefloxacina cte 0.4g de 2 ori/zi, i/v. Se administreaz n cazul prezeneimicroorganismelor rezistente ctre alte antibiotice.Derivaii de nitrofurane:Furazolidon, Furadonin 0.1 de 4 ori/zi.
Preparatele administrate n colangita parazitar:Vermox(ascaridoz) 100 mg de 2 ori/zi, 3 zileBiltricid(clonorhoz, opistorhoz) 25 mg/kg de 3 ori/zi, 1-3 zileBitional(fascioloz) 1 g/3 ori pe zi, 2 sptmni
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
71/72
Astfel, tratamentul medicamentos aldiverselor forme de colangit necesits fie n interrelaie cu etiologia,patogenia i sindroamele clinicecaracteristice.
Evoluia prognosticul colangitei
8/10/2019 Patologia v.biliare Proca
72/72
Evoluia, prognosticul colangiteibacteriene.
Evoluia i prognosticul colangitei bacterienedepinde de factorul etiologic, forma clinic irspunsul la tratament.
Formele autolimitate, subclinice laadministrarea unei terapii adecvate i precoceau prognostic favorabil.
Formele acute, purulente, severe prezintpericol pentru viaa bolnavului. Dezobstrucia
endoscopic sau chirurgical rapid cuadministrarea unui tratament antibacterialadecvat determin rezoluia semnelor clinice.Fr intervenia precoce aceste forme
l f it l t l