PATOLOGIA HEMOSTAZEI TROMBOCITARE

Tulburri cantitative - scderea numrului de trombocite = TROMBOCITOPENII- creterea numrului de trombocite = TROMBOCITOZE Tulburri calitative ale trombocitelor = TROMBOPATII

PURPURELE TROMBOCITOPENICE TROMBOCITOPENIA (TROMBOPENIA) =scderea numrului de trombocite sub 150.000 - 100.000/mmc CLINIC - SINDROM HEMORAGIPAR CUTANEO-MUCOS post-traumatic > 30.000/mmc spontan la un numr mai mic de trombocite i n funcie de tolerana bolnavului.

CARACTERISTICILE SINDROMULUI HEMORAGIPAR IN PURPURELE TROMBOCITOPENICE

sngerri la nivelul mucoaselor (epistaxis, gingivoragii, meno-metroragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurie)la nivelul tegumentelor (echimoze, peteii)

PARACLINICTimp de sngerare, Testul fragilitii capilare =alterateNumrul de trombocite este sczutFuncia trombocitar este normalTimpul Howell este prelungitRetracia cheagului este deficitarRestul testelor de explorare a hemostazei sunt normale.

CLASIFICAREA PATOGENICA A TROMBOCITOPENIILORDEFICIT DE PRODUCTIEScaderea numarului de megakariocite din MOTrombocitopoeza ineficaceDeficit de trombopoetinaDISTRUCTIE ACCELERATAMecanism imun (autoanticorpi, alloanticorpi, medicamente)Consum (PTT, SHU,CID, vasculite, proteze vasculare)

CLASIFICAREA PATOGENICA A TROMBOCITOPENIILORDISTRIBUTIE ANORMALASplenomegalie (congestiva, neoplazica, infiltrativa, infectioasa)Anestezie hipotermicaDILUTIE/PIERDERI NEINLOCUITETransfuzii masiveCirculatie extracorporeala

DEFICIT DE PRODUCTIE- SCADEREA NUMARULUI DE MEGAKARIOCITE DIN MADUVA OSOASA

APLAZII MEDULARE (radiatii ionizante, substante chimice, medicamente, infectii,idiopatice)INFILTRAREA MADUVEI (leucemii, limfoame, MMM, metastaze carcinomatoase, granuloame)CONGENITALA (pancitopenia Fanconi, trombocitopenia amegakariocitara cu absenta radiusului, trombocitopenia autosomala recesiva, rubeola neonatala, etc)

DEFICIT DE PRODUCTIE -TROMBOCITOPOEZA INEFICACE

Deficit de vitamina B12, acid folicSindroame mielodisplaziceHemoglobinuria paroxistica nocturnaEreditare (trombocitopenia autosomal dominanta (sindrom Alport), anomalia May- Hegglin, sindromul Wiskott Aldrich)

TROMBOCITOPENIILE IMUNEAUTOANTICORPI Purpura autoimuna idiopatica Purpura autoimuna secundaraALLOANTICORPIPurpura posttransfuzionalaPurpura neonatala alloimuna

COMPLEXE IMUNE CIRCULANTEPurpura trombocitopenica medicamentoasa

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN IDIOPATIC (PTI)

trombocitopenie imuna produsa prin prezenta de autoanticorpi antitrombocitari ( de tip IgG, mai rar IgM) care sunt responsabili de distrugerea trombocitelor la nivelul sistemului monocito-macrofagic splenic/hepaticabsena unei afeciuni cunoscute , a expunerii la toxice /consumului de medicamente ( diagnostic de excludere)doua forme clinice : PTI acut si PTI cronic

TABLOUL CLINIC

PTI acut mai frecvent la copii (inciden maxim 2 - 6 ani)ambele sexe sunt afectate in mod egalin 90% din cazuri, exista in antecedente istoric de infecii virale respiratorii/ vaccinri recente Perioada de latenta intre infectie si debutul purpurei= 1-2 saptamani debutul brutal cu sangerari grave ce se instaleaza in cateva ore

PTI acut caracteristice : bule hemoragipare ale cavitatii bucal, epistaxis,gingivoragii, hematurie sau hemoragii digestiv prognosticul este bun, n 85% din cazuri aprnd remisiune spontan n 3-6 sptmni cnd numrul de trombocite revine la normal

PTI cronic mai frecvent la adult (incidena max 20 - 40 ani )incidenta usor crescuta la femei (2-3:1) debutul insidios, cu sindrom hemoragipar de intensitate mai mic, caracterizat prin peteii, echimoze, epistaxis repetitiv, gingivoragii, metroragii i mai rar hemoragii digestiveevoluie cronica,de-a lungul mai multor ani, cu exacerbri periodice

PARACLINICNumrul de trombocite - n jur de 20.000/mmc pentru PTI-ul acut i n jur de 40.000/mmc pentru cel cronicFrotiului medular cu seria megakariocitar bogat Durata de supravieuire a trombocitelor - 1-2 zileTimpul de sngerare este prelungitTestele de coagulare i fibrinoliz - n limite normale Anticorpii antitrombocitari pot fi pui n eviden prin diferite metode imunologice sau citometrie de flux

TRATAMENTPTI acutTratament simptomatic (repaus la pat, evitarea traumatismelor)Tratament paleativ - ngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul mucoaselor (igien bucal, antibiotice, antimicotice) Corticoterapia de scurta durata( Prednison 1-2 mg/kgc) in cazuri grave; raspuns bun la tratamentSubstituie - mas trombocitar aleas in hemoragii graveGama-globulin (400 mg/kgv,iv, 5 zile)- hem.cerebraleSplenectomia prezint un risc crescut i nu se practic dect ca i msur de urgen pentru cazurile care nu rspund la tratament.Plasmafereza- in cazuri grave, care nu raspund la tratamentele anterioare

PTI cronicCorticoterapia :Prednison1.5-2mg/kgc per os , 3-6 luni sau Dexametazona (40 mg/zi, 4 zile)n cazurile grave Splenectomia - indicat n cazurile care nu rspund sau au contraindicaii pentru corticoterapie; rspuns bun la 70-80% cazuri Terapia imunosupresiv : Imuran sau Vincristin (0.02 mg/kgv/zi la 7 zile, 4-6 saptamani) la bolnavii refractari la corticoterapie/splenectomieTerapia cu anticorpi monoclonali anti CD20 (Rituximab 375 mg/mp, o data/saptamana, 4 saptamani

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN DOBANDITDezechilibru imunologic=>aparitia anticorpi specifici indreptati impotriva structurilor trombocitare=>CIC=>trombocitopenie ,purpuraBoli autoimune : AHAI (Sd. Evans), LES, PR, Tiroidite, SAFLBoli limfoproliferative: LLC, LNHInfectii: EBV, HIV

PURPURA TROMBOCITOPENIC ALLOIMUN Purpura trombocitopenic alloimun neonatal incompatibilitatea determinanilor antigenici trombocitari ntre mam i ftPurpura trombocitopenic post-transfuzional dezvoltarea de anticorpi specifici mpotriva antigenelor trombocitare

PURPURA TROMBOCITOPENIC POSTMEDICAMENTOASA

Mecanism central (citostatice, etanol, diuretice tiazidice, cloramfenicol, estrogeni)Mecanism toxic direct (heparina, ristocetina) Mecanism imunologic (unele antibiotice, chinina,chinidina, sedativele, anticonvulsivantele, digoxinul, metil-dopa, srurile de aur, heparina)

DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINICCLINIC: sindrom hemoragipar cutaneo-mucos mai sever pentru mecanismul central PARACLINIC: Trombocite = 0-20.000/mmc pentru mecanismul central, 10.000-20.000/mmc pentru mecanismul perifericMduva osoasa - srac n megakariocite pentru mecanismul central i bogat n megakariocite, stimulat pentru cel perifericDurata de supravieuire a trombocitelor este normal pentru mecanismul central i sczut pentru cel periferic

TRATAMENTcortizon n doz mare (Dexametazon i.v.) pentru mecanismul central - numrul de trombocite nu revine niciodat la normalcorticoterapie n doz mic, pentru mecanismul periferic - numrul de trombocite revine la normal n 3-6 sptplasmaferez i substituie cu mas trombocitar aleas sau snge integral

CONSUM PERIFERIC EXAGERAT AL TROMBOCITELORPURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (PTT)SINDROM HEMOLITIC UREMIC (SHU)COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA (CID)HEMANGIOM CAVERNOS

PURPURA TROMBOTIC TROMBOCITOPENIC

= sindrom de agregare intravasculara a trombocitelor care se caracterizeaza prin urmatoarea constelatie de manifestari:Purpura trombocitopenicaAnemie hemolitica microangiopaticaAfectare neurologicaAfectare renalaFebra

Boala asociata cu prezenta in APP recente cu:Infecii respiratorii superioare (Mycoplasme, Cocksakie)Consumul unor medicamente (ticlopidina, ciclosporina, contraceptive orale, chinina, antibiotice sau citostatice)Lupus eritematos sistemicIntervenii chirurgicaleSarcinaNeoplazii, Pancreatita

FIZIOPATOLOGIEleziuni ale endoteliilor vasculare prin mecanisme (mediate imun/toxic direct) => eliberare crescut de multimeri cu GM mare devWF => hiperagregabilitate tulburri ale proteolizei vWF prin deficien congenital/dobndit a metaloproteazei serice (ADAMTS 13) responsabil de proteoliza multimerilor cu greuti moleculare foarte mari=>microtrombi diseminati incirculatie=>tulburari ale circulatiei in organele vitale

CLINICsindrom neurologic : cefalee, vertij, convulsii, pareze, afazie pn la comafectare renala: hematurie, proteinurie, retenie azotat pn la insuficien renal acutsindrom hemoragipar (peteii, echimoze, hematurie, hemoragii gastro-intestinale) Febr

PARACLINICTrombocitopenie sub 50.000/mmcMegakariocite - normale sau chiar crescute n mduvDurata de supravieuire a trombocitelor - 24 oreAnemia hemolitic microangiopatic (Hb

TRATAMENTTratament substitutiv cu PPC 30 ml/kgc Plasmafereza cu schimb de plasma- a mbuntit prognosticul bolii i rata de supravieuireExangvinotransfuzia ndeprtarea a 40ml/kg corp de snge i nlocuirea cu un volum egal de plasm proaspt congelat (PPC)Transfuzie de masa eritrocitara (ME) Transfuzia de MT-numai in situatii exceptionale (hemoragii cerebrale)Terapii aditionale PTT refractar:Vincristin, criosupernatant (PPC minus vWF), splenectomie ,Imuran

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC

afeciune asemntoare PTT-uluimai frecvent la copii predomin n tabloul clinic manifestrile renale.

CRETERI ALE NUMRULUI DE TROMBOCITE

Trombocitoz = cretere reactiv a numrului de trombociteTrombocitemie = cretere cu caracter malign a numrului de trombocite (NMP, unele SMD)

TROMBOCITOZA REACTIVACreteri fiziologice a numrului de trombocite: descrcri masive de catecolamine, efortul fizic intens, ovulaia, luziaCreteri patologice al numrului de trombocite:infecii, inflamaii cronice, neoplaziiDeficienta de fier, regenerri ale mduvei osoase n terapia cu Fe i acid folicanemii post sngerri masive, postchirurgicalsplenectomie

Criteriile de diagnostic diferenial TR TE (Tefferi, Mayo Clin Proc, 1994)

Criteriul de diagnostic paraclinicTrombocitemia esenialTrombocitoza reactivTrombocite>1 milion

TROMBOPATII CONGENITALEAnomalii ale glicoproteinelor de membran trombocitarTrombastenia GlanzmannSindromul Bernard SoulierDeficitul de aderare la colagenAnomalii ale glicoproteinelor IV, VI

Anomalii ale granulelor trombocitareBoala rezervorului de stocareSindromul placuelor cenuiiAnomalii ale metabolismului trombocitarDefecte ale metabolismului acidului arahidonicDefecte ale mobilizrii calciului

TROMBOPATII DOBANDITESindroame mieloproliferative croniceSindroame mielodisplazice, Leucemii acuteGamapatii monoclonaleUremie, Boli hepaticeCoagularea intravascular diseminatMedicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, agenii antiagregani, analgezice, unele antihipertensive, unele antibiotice, antidepresive triciclice, etc.)